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À Sociedade Brasileira de Diabetes, SOLICITAÇÃO DE DEVOLUÇÃO DA TAXA DE INSCRIÇÃO Prezado(a) Senhor (a), Solicito a devolução do valor R$ ( ) referente a taxa de inscrição no evento: Este pedido se dá devido POR DUPLICIDADE DE PAGAMENTO (devolução de 100%), DADOS DO PARTICIPANTE Nome Completo: __________________________________________________________ RG:___________________________ CPF: ____________________________________ Endereço: ________________________________________________________________ Complemento:_____________________________ Bairro: ________________________ Cidade/Estado: _______________________________ CEP: ______________________ Telefone: ( ) _____________________ Celular: ( ) ________________________ E-mail:_____________________________________ DADOS BANCÁRIOS Banco: ________________________________ Agência: __________________ Conta Corrente ou Poupança: ___________________ Operação / Variação: _____________ OBS: ANEXAR O(S) COMPROVANTE(S) DE PAGAMENTO(S). A ficha preenchida com todos os dados e anexos deve ser encaminhados para o email:
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À Sociedade Brasileira de Diabetes,
SOLICITAÇÃO DE DEVOLUÇÃO DA TAXA DE INSCRIÇÃO
Prezado(a) Senhor (a),
Solicito a devolução do valor R$ ( ) referente a taxa de inscrição no evento:
Este pedido se dá devido POR DUPLICIDADE DE PAGAMENTO (devolução de 100%),
DADOS DO PARTICIPANTE
Nome Completo: __________________________________________________________ RG:___________________________ CPF: ____________________________________ Endereço: ________________________________________________________________ Complemento:_____________________________ Bairro: ________________________ Cidade/Estado: _______________________________ CEP: ______________________ Telefone: ( ) _____________________ Celular: ( ) ________________________ E-mail:_____________________________________
DADOS BANCÁRIOS
Banco: ________________________________Agência: __________________ Conta Corrente ou Poupança: ___________________ Operação / Variação: _____________
OBS: ANEXAR O(S) COMPROVANTE(S) DE PAGAMENTO(S).
A ficha preenchida com todos os dados e anexos deve ser encaminhados para o email: [email protected] Data da solicitação: _____/ _____/ _____
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Assinatura
