será feita rapidamente, dispensando-se medidas de assepsia,sendo no entanto obrigatória a intubação adequada. A aber-tura do tórax feita sem atender a este último requisito estaráfadada ao insucesso.

PARADA CARDÍACA E FIBRll-AÇÃOVENTRICULAR

o diagnóstico do tipo de parada circulatória, se por as-sistolia ou por fibrilação, só será possível através do eletro-cardiograma, quando o tórax estiver fechado, ou pela visãodireta, quando o coração estiver ao alcance do cirurgião.

Embora a feitura do diagnóstico diferencial seja indis-pensável para a conduta terapêutica definitiva, a massagemcardíaca e a ventilação pulmonar realizadas precocementepermitirão que estas providências diagnósticas sejam toma-das oportunamente e sem maior dano para o paciente.

a) Parada cardíaca - Se a parada circulatória for devi-da a uma parada cardíaca, a massagem e a ventilação serãocontinuadas até voltarem os batimentos cardíacos, utilizan-do-se outras medidas complementares nos casos em que arecuperação não ocorre em tempo curto.

b) Fibrilação ventricular - Por outro lado, se a paradacirculatória for devida à fibrilação ventricular, pouca opor-tunidade existe para que se dê a recuperação espontânea,indicando-se neste caso a desfibrilação elétrica do coração.O paciente deverá ser mantido à custa da massagem e deventilação adequada até que se providenciem a aparelha-gem e os recursos necessários para a desfibrilação.

O encurtamento do período refratário da fibra miocárdi-ca aumenta a excitabilidade cardíaca, que, associando-se adistúrbios da condução, cria condições para contrações de-sordenadas de grupos musculares; estes, contraindo assin-cronicamente, impedem a manutenção do débito cardíaco.

Para se conseguir a desfibrilação, utiliza-se a correnteelétrica, que tanto poderá ser contínua como alternada, istona dependência do aparelho utilizado. O estímulo elétricocriado pelo choque leva a uma contração abrupta de todasas fibras cardíacas, permitindo daí a conversão a ritmo maisadequado ao funcionamento do coração.

A desfibrilação externa, única possível quando o tóraxse encontra fechado, exige instrumental adequado. Os ele-trodos são colocados na face anterior do precórdio, utilizan-do-se corrente contínua.

A desfibrilação direta deverá ser feita após abertura dotórax, recorrendo-se à aparelhagem menos dispendiosa,acessível e obrigatória em todo hospital. Nestes casos, usa-se uma intensidade de corrente fixada mais ou menos demaneira empírica em 2 a 7 ampêres, estando a voltagem nadependência do tamanho do coração a ser desfibrilado. Em

corações maiores, cuja resistência é maior, haverá necessi-dade de maior voltagem. A resistência será avaliada gros-seiramente, sabendo-se que a resistência do coração huma-no normal varia em tomo de 40 ohms. Nos menores, aresistência será menor ao passo que nos corações hipertro-fiados esta resistência ultrapassa 100 ohms.

Aspecto colateral a ser considerado é o que se refere àpossibilidade de ocorrerem queimaduras no miocárdio;isto se deve não só à superfície dos eletrodos aplicadossobre o coração (os eletrodos maiores desprendem menoscalor) como também à duração do choque empregado.Será útil, portanto, recobrir os eletrodos com gaze molha-da em solução salina e não prolongar o choque além de0,20 de segundo.

TRATAMENTO COMPLEMENTAR

Em casos tanto de parada como de fibrilação ventricularem que se consegue o objetivo prontamente, existe a neces-sidade da utilização de medidas complementares represen-tadas fundamentalmente pelo uso de drogas, sendo as prin-cipais, do ponto de vista prático, o cloreto de cálcio, aadrenalina e o bicarbonato de sódio.. O cloreto de cálcio na concentração de 2,5%, injetado

na cavidade ventricular no volume de 5 a 10 ml, melhora acontratibilidade e o tônus miocárdico. A adrenalina, na so-lução de I:10.000 injetada da mesma forma no volume de 5miou mais, melhora as propriedades da fibra cardíaca, àcusta de melhor circulação coronária. Em casos de paradacardíaca, por vezes o simples estímulo criado pela agulhano miocárdio é suficiente para recuperação dos batimentosnormais.

Naqueles casos em que a parada ocorre por tempomaior, mais de 10 minutos, impõe-se a correção da acidoseque certamente estará presente, injetando na veia 50 ml desolução de bicarbonato de sódio a 10% e repetindo a dose acada 10 minutos desde que a parada persista.

Quando a recuperação do coração se der rapidamente,poucos serão os cuidados a serem tomados, além da óbviavigilância devida aos doentes.

Nos casos em que a parada foi longa haverá necessida-de de se manter o paciente em sala de recuperação, aten-dendo às possíveis complicações que ocorrerem. Dentreestas, as mais freqüentes são representadas por alteraçõesdo sistema nervoso devidas ao edema cerebral conseqüenteà anoxia; alterações na função renal com insuficiência renalaguda; distúrbios hidreletrolíticos e, finalmente, complica-ções pulmonares decorrentes de processo infeccioso. Para otratamento destas complicações deverão ser consultados oscapítulos correspondentes.

Alvaro N. Atallah

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS E IATROGENIA POR DROGAS

Duilio Ramos SustovichOrsine Valente

À medida que a medicina progride, descobrem-se dro-gas cada vez mais eficazes, que ao mesmo tempo aumen-tam o potencial de efeitos tóxicos. Desta maneira, se en-tendermos a medicina como "a arte de diminuir os riscos

dos pacientes", o médico que não estiver ciente sobre afarmacodinâmica, as interações e possíveis efeitos colate-rais das drogas poderá incorrer na possibilidade de estaraumentando os riscos de seu paciente a níveis, possivel-

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mente, maiores do que aqueles inerentes à própria doençatratada.

Para que seja avaliado o risco da terapêutica com rela-ção ao da doença em si, é necessário que se tenha à dispo-sição informações sobre as vias de administração, absor-ção, metabolização e excreção dos medicamentos e aindasobre as possíveis interações entre duas ou mais drogasprescritas. Isto se toma mais importante quando se verifi-ca que os pacientes internados, em geral, estão recebendomais de seis medicamentos simultaneamente e nos consul-tórios, o número médio de drogas prescritas é de três.

Neste capítulo não temos a pretensão de citar as inte-rações medicamentosas de todas as drogas, nem que oleitor decore todas aquelas aqui apresentadas. Pretende-mos apenas chamar a atenção para a existência destas pos-sibilidades e orientar como obter as informações quandonecessárias. Além de estabelecermos alguns princípiosgerais, daremos ênfase a aspectos farmacocinéticos e inte-rações entre os medicamentos mais comumente utilizadosna prática diária.

As interações medicamentosas podem ocorrer tanto au-mentando quanto diminuindo os efeitos desejados das dro-gas em questão. Estas interações portanto podem ser admi-nistradas pelo médico no sentido de aumento de efeitosbenéficos ou de prevenção das interações maléficas dasprescrições simultâneas.

As interações podem ocorrer de diversas maneiras, po-dendo já se iniciarem antes mesmo da administração comono caso das soluções glicosadas, cujo pH, por ser ácido,inativa as penicilinas e cefalosporinas, ou no caso das inati-vações das penicilinas, tetraciclinas e aminoglicosídeos porsolutos cálcicos (quelação).

A interação pode ocorrer ainda:I) A nível da absorção digestiva. Ex.: antiácidos diminuem

absorção de prednisona e digitálicos.2) Por competição nos locais de fixação de proteínas.3) Por competição a nível de receptores, podendo ocorrer

potencialização, antagonismo ou aumento da toxicidade.4) Por aceleração ou inibição da metabolização.

ANTICOAGULANTES ORAIS

Geralmente são utilizados por períodos longos, aumen-tando as probabilidades de associação inadvertida com dro-gas que podem aumentar seu efeito e causar hemorragiasou diminuir sua ação terapêutica.

Os anticoagulantes orais, que são ácidos, têm por isso asua absorção digestiva diminuída pelo uso dos antiácidos.Os barbitúricos aumentam a sua metabolização hepática re-duzindo a ação. Desta forma, as doses devem ser reavalia-das com a prescrição de barbitúricos (aumentando-se) e,quando retirado o barbitúrico, o anticoagulante deve serdiminuído. Os salicilatos e os antiinflamatórios não-horrno-nais aumentam seu efeito competindo e liberando-o dasproteínas plasmáticas.

Os antibióticos, por destruírem a flora intestinal e porconseqüência a absorção de vitamina K, potencializam osefeitos dos anticoagulantes orais.

Os digitálicos podem diminuir o efeito dos anticoagu-lantes orais, enquanto a quinidina pode potencializar suaação. Os corticóides, o ACTH e os anticoncepcionais oraistêm ação inibitória dos anticoagulantes orais, requerendoreajustes das dosagens na presença destas drogas.

Os anticoagulantes orais e as sulfamidas antidiabéticasse potencializam mutuamente requerendo doses menores deambos quando associados.

Antiinflamatórios não-hormonais têm também sua ab-sorção digestiva diminuída pelos antiácidos. A aspirina au-menta o risco de sangramento em pacientes em uso de anti-coagulantes orais. A cimetidina também aumenta a açãodestas drogas.

ÁLCOOL

Alguns medicamentos inibem a oxidação do metabólitodo álcool, o acetaldeído, provocando efeito "Antabuse"(náuseas, vômitos, cefaléia etc.). São eles: metronidazol,sulfas antidiabéticas, principalmente a clorpropamida, a fu-razolidina e o cloranfenicol.

O uso prolongado do álcool por indução enzimáticaacelera o metabolismo e reduz o efeito terapêutico das sul-fas antidiabéticas, dos anticoagulantes orais, da difenil-hi-dantoína e da isoniazida.

O uso ocasional pode potencializar o efeito depressivosobre o sistema nervoso central dos benzodiazepínicos ebarbitúricos, podendo ocasionar coma e parada respiratória.

A aspirina aumenta o poder tóxico do álcool sobre amucosa gástrica.

ANTIBIÓTICOS

As tetraciclinas têm sua absorção digestiva diminuídapela ação do sulfato ferroso (quelação) e dos antiácidos. Aneomicina diminui a absorção digestiva da digitoxina. Aspenicilinas têm sua absorção digestiva diminuída pela me-toclopramida, pela neomicina e pelos antiácidos. Os amino-glicosídeos têm seu efeito ototóxico potencializado peloácido etacrínico. Os diuréticos e as cefalosporinas aumen-tam o efeito nefrotóxico dos aminoglicosídeos.

PENICILINAS

Inibem o efeito anticoagulante da heparina, sendo ne-cessário aumentar a dose de heparina quando do uso conco-mitante com a penicilina e diminuição da dosagem da hepa-rina quando da retirada da penicilina.

A rifampicina utilizada por longos períodos aumenta ometabolismo dos digitálicos e diminui o efeito dos anticoa-gulantes orais. O efeito da rifampicina é aumentado pelaprobenecida. A probenecida por competição ao nível tubu-lar renal aumenta a vida média das penicilinas.

Os aminoglicosídeos, a polimixina e colistina potenci-alizam os curarizantes, podendo causar parada respiratória,complicação que pode ser controlada com uso de cálcioendovenoso e anticolinesterásicos.

Quanto à penicilina, ainda é importante enfatizar os ris-cos de hiperpotassemia e morte, quando do uso de altasdoses de penicilina cristalina potássica. Esse produto con-tém 1,7 mEq de potássio por milhão de unidades. De formaque tanto a administração rápida endovenosa de pequenasquantidades quanto a administração lenta de grandes quan-tidades podem acarretar hipercalemia e parada cardíaca.

As penicilinas e cefalosporinas são inativadas em solu-ções glicosadas.

A anfotericina B deve de preferência ser injetada isola-damente em solução glicosada. Precipita-se com anti-hista-mínicos, turva-se com gentamicina, inativa-se com penicili-na G, com soro fisiológico e água.

Existem tabelas que orientam quanto às compatibilidadesdas misturas de antibióticos em soluções com outras drogas.

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DROGAS HIPOTENSORAS

Inúmeras são as interações entre as drogas utilizadas notratamento da hipertensão arterial e outras drogas. Gostarí-amos de ressaltar as seguintes:

1) Os beta-bloqueadores, particularmente o propranolol,diminuem a secreção de insulina pela célula beta do pân-creas. Não raramente estão associados a diuréticos, que têmefeito semelhante, de tal maneira que podem desencadear odiabetes tipo II e precipitar o coma hiperosmolar ou, ainda,piorar o diabetes. Por bloquearem as respostas simpáticas ea glicogenólise, prolongam as hipoglicemias e mascaramseus sintomas.

Os beta-bloqueadores potencializam ainda os anestési-cos gerais e os depressores do sistema nervoso central. Têmo efeito braquicardizante potencializado pelos digitálicos.O efeito hipotensor do propranolol é antagonizado pela in-dometacina.

2) O captopril, bloqueador da enzima conversora daangiotensina I para angiotensina 11, diminui os níveis plas-máticos de aldosterona e portanto pode aumentar o potás-sio, plasmático. O risco é muito maior, se for associadocom diuréticos retentores de potássio como o triantereno, oamiloride ou a espironolactona.

AMIODARONA

É um antiarrítmico muito usado na prática clínica queinterage com muitas outras drogas aumentando as suasconcentrações plasmáticas. Os mais importantes são: di-goxina, fenantoína, procainamida, quinidina e o wafarin.O exato mecanismo responsável por esta interação é des-conhecido.

Em pacientes que fazem uso de digoxina e iniciamterapêutica com amiodarona, a dose de digoxina terá queser diminuída e monitorizada principalmente até que se al-cance a dose de manutenção de amiodarona. Isto ocorreprovavelmente por diminuição do "clearance" renal e não-renal da digoxina na presença de amiodarona.

O efeito anticoagulante de wafarin é potencializadoquando o paciente faz uso de amiodarona. Fortes evidênci-as mostram que isto ocorre por bloqueio direto dos fatoresde coagulação dependentes de vitamina K.

SULFANILURÉIAS

As sulfaniluréias são medicamentos muito usados paracontrolar as alterações glicêmicas em pacientes portadoresde diabetes do tipo Il, fundamentalmente aumentando a li-beração de insulina pelo pâncreas. Uma das sulfaniluréiasmais usadas é a c1orpropamida, que tem uma duração de

ação muito prolongada podendo causar graves hipoglicemi-as principalmente em pacientes idosos ou com disfunçãorenal.

Existem muitas drogas que podem interagir com as sul-faniluréias aumentando o seu efeito hipoglicemiante pelosseguintes mecanismos:

I) Drogas que deslocam os hipoglicemiantes da proteí-na Iigadora: c1ofibrato, fenilbutazona, salicilatos e sulfona-midas.

2) Drogas que reduzem o metabolismo hepático das sul-faniluréias: dicumarínicos, cloranfenicol, fenilbutazona,inibidores da MAO e sulfafenazol.

3) Drogas que diminuem a excreção renal das sulfani-luréias ou seus metabólitos: c1opurinol, probenecida, fenil-butazona, salicilatos e sulfonamidas.

4) Drogas que têm atividade hipoglicêmica: insulina,álcool, antagonistas beta-adrenérgicos, salicilatos, inibido-res da MAO, guanetidina.

CIMETIDINA (TAGAMET)

Interage com muitos medicamentos. Entre eles, tem suaabsorção diminuída pela ação dos antiácidos, diminui ometabolismo hepático e aumenta a vida média da aminofili-na e dos antidepressivos tricíclicos. Interage também comos anticoagulantes orais diminuindo seu metabolismo e po-tencializando a ação anticoagulante.

ANTICONCEPCIONAIS ORAIS

Têm seu efeito reduzido por ampicilina, barbitúricos,carbamazepina, rifampicina e tetraciclina. Drogas estas quepor indução enzimática aumentam o metabolismo dos es-trógenos, reduzindo a eficácia dos anticoncepcionais orais,com risco de gravidez não-planejada.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Há diversas maneiras práticas de se obter informaçõessobre o uso seguro de drogas. M. Neuman em seu "Guiadas Interações Medicamentosas" apresenta o disco farma-cêutico que mostra de maneira simples as possíveis intera-ções entre di versas drogas. Programas de computadores jádisponíveis, como o P.D.R., Physicians Desk Referencemostram a farmacodinâmica, os efeitos colaterais e as pos-síveis interações entre as drogas, e, no nosso entender, de-vem entrar em uso rotineiro nos consultórios e nas enfer-marias. Consideramos também altamente recomendável ouso do livro AMA Drug Evaluations, editado pela Ameri-can Medical Association - Chicago - lIIinois.

José Carlos Fernandes Galduróz

AVALIAÇÃO CLÍNICA E TRATAMENTO DA DEPENDÊNCIA DE DROGAS

E. A. Carlini

O homem considerado em sua totalidade constitui umser biopsicossocial. Talvez em nenhum outro campo damedicina estes três fatores interajam tão fortemente como

no campo da dependência por drogas, somando-se, aqui,uma quarta vertente - a droga em si - e todas as suaspeculiaridades farmacológicas.

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