INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL...
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ATUALIZA CURSOS PÓS GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM EM NEFROLOGIA ENEIDA BACELAR DE MORAES INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA DURANTE AS SESSÕES DE HEMODIÁLISE Salvador - BA 2011
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ATUALIZA CURSOS PÓS GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM EM NEFROLOGIA
ENEIDA BACELAR DE MORAES
INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA
RENAL CRÔNICA DURANTE AS SESSÕES DE HEMODIÁLISE
Salvador - BA 2011
ENEIDA BACELAR DE MORAES
INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA DURANTE AS SESSÕES DE
HEMODIÁLISE
Salvador - BA 2011
Monografia apresentada a atualiza Associação cultural, como requisito parcial para obtenção do titulo de especialista em enfermagem em nefrologia, sob orientação do prof. Fernando Reis do Espírito Santo.
Dedico aos meus filhos Leonardo de Moraes Bacelar e Felipe de Moraes Bacelar que contribuíram para a minha determinação e luta na finalização de mais uma importante etapa conquistada.
AGRADECIMENTOS
Ao Senhor Jesus que nos momentos de grandes dificuldades me deu força para seguir nesta caminhada tão incessante.
Aos meus filhos Léo e Felipe por terem me encorajado nos momentos mais difíceis.
A minha mãe por estar sempre presente em minha vida, me incentivando e confiando na minha vitória.
A meu primo Rubenildo pela paciência e por sempre estar pronto a me ajudar.
Aos meus colegas de trabalho pela colaboração e motivação para conclusão deste trabalho.
A todos os professores do curso de Enfermagem da Atualiza, pelo ensinamento, crescimento pessoal e profissional no decorrer da pós-graduação.
“Nunca deixe que lhe digam que não vale a pena acreditar em um sonho que se tem, ou que seus planos nunca vão dar certo, ou que você nunca vai ser alguém. Quem acredita sempre alcança”.
(Renato Russo)
RESUMO
Este estudo trata sobre a Insuficiência Renal Crônica que é caracterizada pela perda irreversível do poder excretório renal que provoca elevações séricas de todos os catabólitos, principalmente uréia e creatinina, levando o paciente a um quadro de toxemia. A hemodiálise é um método que consiste na filtração das escórias sanguíneas por meio de uma depuração artificial extracorpórea, através de uma máquina dialisadora especial que usa uma membrana semipermeável. Teve como objetivo conhecer as principais intercorrências ocorridas em pacientes com insuficiência renal crônica durante as sessões de hemodiálise. Trata-se de um estudo quantitativo, descritivo, com base em dados secundários para identificação do percentual de intercorrências durante as sessões de hemodiálise em pacientes portadores de IRC. Os resultados demonstraram que as intercorrências mais comum encontrada entre os pacientes portadores de IRC durante as sessões de HD foi à cefaléia (19,10%) e em segundo lugar a hipotensão (17,97%) e que o maior percentual de intercorrências durante as sessões de HD ocorreu entre pacientes do sexo feminino (53,20%) e na faixa etária de 46 a 55 anos (34,04%) dos pacientes pesquisados. A principal doença de base ou co-morbidade associada à IRC encontrada entre os pacientes pesquisados foi a HAS encontrada em 82,97% dos casos. Palavras-chave: Insuficiência Renal Crônica, Hemodiálise, Intercorrências.
ABSTRACT
This study deals with chronic renal failure is characterized by the irreversible loss of renal excretory power which causes elevations of serum all catabolites, mainly urea and creatinine, leading the patient to a picture of toxemia. Hemodialysis is a method of filtration of blood through the slag an artificial extracorporeal clearance through a special dialysis machine that uses a semipermeable membrane. This study aimed at knowing the major complications occurred in patients with chronic renal failure during hemodialysis sessions. It is a quantitative, descriptive, based on secondary data to identify the percentage of complications during hemodialysis in patients with CRF. The results showed that the most common complications found in patients with CRF during the HD sessions was headaches (19.10%) and secondly hypotension (17.97%) and the highest percentage of complications during HD sessions occurred between female patients (53.20%) and aged 46 to 55 years (34.04%) of patients surveyed. The main underlying disease or co-morbidity associated with the IRC found among SAH patients studied was found in 82.97% of cases. Keywords: Chronic Renal Failure, Hemodialysis, Complications.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 08
2 REVISÃO DE LITERATURA 11
2.1 Anatomia e fisiologia renal 11
2.2 Insuficiência renal aguda 16
2.3 Insuficiência renal crônica 16
2.3.1 Estadiamento da doença renal 17
2.4 Hemodiálise 18
2.5 Intercorrências 24
3 METODOLOGIA 34
3.1 Tipo da pesquisa 34
3.2 Local da pesquisa 34
3.3 População/Amostra 34
3.4 Coleta de dados/Instrumento de coleta de dados 35
3.5 Apresentação e Discussão dos dados 35
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS 46
REFERÊNCIAS 48
APÊNDICE A 50
1 INTRODUÇÃO
Apresentação do objeto de estudo
O paciente portador de Insuficiência Renal Crônica (IRC) apresenta uma
deterioração progressiva dos rins resultando em rins incapazes de filtrar e excretar
os produtos de degradação urêmicos do corpo. À medida que a função renal diminui,
os produtos finais do metabolismo protéico acumulam-se no sangue dando início a
um processo gradativo de desequilíbrio metabólico e hidroeletrolítico levando o
paciente à morte ou a dependência de uma máquina dialisadora e a fila de espera
de um transplante renal. (SMELTZER; BARE, 2002).
O número de pacientes com IRC está aumentando em todo o mundo. A magnitude
do problema é tão grande que tem levado autoridades médicas a considerá-lo como
um problema de saúde pública. Verificam-se ainda altas taxas de mortalidades,
apesar da maior disponibilidade e avanços tecnológicos na área da Terapia Renal
Substitutiva (TRS). A evolução desfavorável da IRC deve-se, principalmente à
associação freqüente das co-morbidades cardiovasculares e a ocorrência precoce
de complicações próprias da doença renal. (BATISTA et al., 2004).
Os pacientes portadores de IRC têm um prognóstico ruim, pois ficarão dependentes
o resto de suas vidas de métodos dialíticos ou terão que sofrer um transplante renal
se conseguirem um doador em tempo hábil, tarefa não muito fácil em um país como
o Brasil, onde a fila de transplante renal cresce a cada dia. No Brasil não há dados
fidedignos sobre a incidência e prevalência da IRC. Sabe-se que em 1996
aproximadamente 25.000 pacientes encontravam-se em tratamento dialítico no país.
(RIELLA, 1996).
A hemodiálise é um processo que consiste na remoção de líquidos dos produtos de
degradação urêmicos do corpo quando os rins são incapazes de fazê-los. Ela pode
ser usada para pacientes que estão agudamente doentes e que necessitam de
diálise por curto prazo, bem como para pacientes com doença renal em estágio
terminal que necessitam de terapia em longo prazo ou permanente. (SMELTZER;
BARE, 2002).
8
Nas últimas décadas importantes avanços médicos no aprimoramento da
assistência dialítica oferecidas aos pacientes com IRC culminou em progressivo
aumento no número de pacientes submetidos a esses procedimentos,
principalmente a hemodiálise. Apesar dos diversos avanços tecnológicos, as
máquinas dialisadoras continuam expoliando muito o doente e muitas são as
intercorrências que podem acontecer durante o processo de hemodiálise, como:
cefaléia, hipotensão, arritmias, entre outros. (ANTONIAZZI et al., 2002; SMELTZER;
BARE, 2002).
O estudo apresenta a IRC como um problema de saúde pública mundial com alta
taxa de mortalidade e um número enorme de pacientes dependentes de uma
máquina dialisadora e suas possíveis complicações, das menos graves como uma
simples hipotensão a mais grave como uma parada cárdio-respiratória.
Justificativa
Pelo fato de já trabalhar em um serviço de hemodiálise, surgiu o interesse em
identificar e descrever as principais intercorrências apresentadas pelos pacientes
durante as sessões de HD em uma instituição privada hospitalar referência para
tratamento de pacientes portadores de insuficiência renal crônica que funciona na
cidade de Salvador Ba, visto que existem poucos estudos que abordem tema tão
importante e por se tratar de um assunto na área da nefrologia.
Problema
Quais as intercorrências ocorridas em pacientes com insuficiência renal crônica
durante as sessões de hemodiálise?
Objetivo
Teve como objetivo conhecer as principais intercorrências ocorridas em pacientes
com insuficiência renal crônica durante as sessões de hemodiálise.
8
9
Estrutura do Trabalho
Para atingir os objetivos descritos será desenvolvida inicialmente uma revisão de literatura, exposta na segunda sessão do trabalho, que será composta de seis momentos, buscando embasamento teórico para identificar quais as intercorrências em pacientes com insuficiência renal crônica durante as sessões de hemodiálise. No primeiro momento será feita uma abordagem sobre a anatomia e fisiologia renal. No segundo e terceiro momento será descrita as definições e causas da insuficiência renal aguda e crônica respectivamente. No quarto momento serão mostrados os estágios funcionais da doença renal e a gravidade dos sinais e sintomas. No quinto momento será apresentado um método de depuração extracorpórea do sangue chamado de hemodiálise. No sexto momento da fundamentação teórica serão exibidas as principais intercorrências e complicações que podem acontecer nas sessões de hemodiálise. Na terceira sessão deste trabalho, será exibida a metodologia utilizada para a pesquisa e a apresentação e discussão dos dados. O trabalho é encerrado com as considerações finais em relação aos achados.
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2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Anatomia e fisiologia renal
Os rins em número de dois, são órgãos de coloração marrom avermelhada,
localizados no espaço retroperitoneal de cada lado da coluna vertebral. Em decúbito
dorsal o pólo superior fica no nível da décima segunda vértebra torácica, e o inferior
no nível da terceira lombar. (TORTORA; GRABOWSKI, 2002).
Cada rim é envolvido por três camadas de tecidos. A mais interna cobre a superfície
do rim que é a cápsula fibrosa do rim, sendo envolvida por uma massa de gordura
perirrenal denominada cápsula adiposa. A terceira camada é uma faixa de paredes
duplas, a faixa renal, que envolve o rim e a cápsula adiposa e ancora o rim na
parede posterior do abdome. Existe ainda, externamente à faixa renal, um acúmulo
adicional de gordura conhecido como corpo adiposo pararrenal. (SPENCE, 1991).
Segundo Guyton; Hall (2002) quando o rim é seccionado em duas partes do alto
para baixo, as principais regiões que podem ser observadas são o córtex externo e a
região interna, denominada medula. A medula é dividida em múltiplas massas de
tecido em forma de cones denominadas pirâmides renais. As pirâmides estão
orientadas de maneira que suas bases amplas se encontram revestidas pelo córtex
e termina na papila que se projeta no espaço da pelve renal, que é a continuação
em forma de funil, da extremidade superior do ureter.
O córtex contém os glomérulos, os túbulos proximais e distais, e os dutos coletores
corticais e seus capilares peritubulares adjacentes. A medula assemelha-se a uma
pirâmide por causa de suas longas alças de Henle e dos dutos coletores medulares
e seus capilares correspondentes denominados vasa reta. (SPENCE, 1991).
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Os vasos sanguíneos destinados ao córtex se projetam para o interior de uma
câmara em forma de funil denominada de cálice renal menor que vão se unir para
formar os cálices renais maiores que também se unem formando a pelve renal.
(SPENCE, 1991).
Guyton; Hall (2002) afirmam que a borda medial de cada rim contém uma região
escavada, denominada hilo renal, através da qual passam a artéria renal e a veia
renal, os vasos linfáticos, o suprimento nervoso e o ureter, este último transporta a
urina final do rim para a bexiga, onde é armazenada até ser eliminada.
Logo após penetrar no hilo renal, a artéria renal se divide em vasos cada vez
menores formando eventualmente as arteríolas aferentes, cada uma delas irrigando
um corpúsculo renal e formando uma rede capilar responsável pela filtração
glomerular. O sangue deixa o glomérulo através da arteríola eferente e flui de volta
para a veia cava inferior por meio de uma rede de capilares e veias. (SMELTZER;
BARE, 2002).
Cada rim é composto por cerca de 1 milhão de néfrons, que corresponde à unidade
funcional do rim. O néfron consiste em um glomérulo, que contém arteríolas
aferentes e eferentes, cápsula de Bowman, túbulo proximal, alça de Henle, túbulo
distal e dutos coletores. Os dutos coletores convergem para dentro das papilas, que
se esvaziam para dentro dos cálices secundários, estes drenam para dentro de três
cálices secundários, os quais se abrem diretamente para dentro da pelve renal.
(SMELTZER; BARE, 2002).
Segundo Tortora; Grabowski (2002) cada néfron é formado pelo corpúsculo renal,
onde o plasma é filtrado, e o túbulo renal, pelo qual passa o líquido filtrado. Cada
corpúsculo renal tem dois componentes: o glomérulo e a cápsula de Bowman, uma
escavação epitelial de parede dupla que circunda o glomérulo. Da cápsula de
Bowman, o líquido filtrado do plasma passa para o túbulo renal que consiste em um
túbulo contorcido proximal, alças de Henle e túbulo contorcido distal. Os túbulos
contorcidos distais de diversos néfrons desembocam em um mesmo duto coletor
que se unem e convergem até que existam várias centenas de grandes dutos
papilares, que drenam para os cálices menores.
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Cerca de 80 a 85% dos néfrons são denominados de néfrons corticais; seus
corpúsculos renais situam-se na parte externa do córtex renal e têm alças de Henle
curtas, que ficam, principalmente, no córtex e penetram apenas na região superficial
da medula renal. As alças de Henle curtas recebem seu suprimento sangüíneo dos
capilares peritubulares que se originam das arteríolas eferentes. E 15 – 20% dos
outros néfrons são chamados néfrons justamedulares; seus corpúsculos renais
estão situados profundamente no córtex, próximos da medula e tem alça de Henle
longa, que se estende até a região mais profunda da medula. As alças de Henle
longas recebem seu suprimento sangüíneo dos capilares peritubulares e vasos
retos, que se originam das arteríolas eferentes. (TORTORA; GRABOWSKI, 2002).
Para Smeltzer; Bare (2002), Guyton; Hall (2002) os rins e o sistema urinário realizam
várias funções excretoras, reguladoras e secretoras. Essas funções incluem a
formação de urina, excreção de produtos de degradação, regulação da excreção de
eletrólitos, regulação da excreção de ácidos, regulação da excreção de água e ante-
regulação da pressão arterial.
O néfron é a unidade funcional do rim, cada rim possui aproximadamente 1 milhão
de néfrons, cada um com capacidade de formar urina. O néfron é constituído por
tufo de capilares glomerulares, denominado glomérulo, através do qual grande
quantidade de líquidos são filtrados do sangue e por um túbulo longo, no qual o
líquido filtrado é convertido, durante o seu trajeto até a pelve renal, em urina.
(GUYTON; HALL, 2002).
A primeira fase da produção da urina ocorre na filtração glomerular, onde a água e a
maioria dos solutos, no plasma, passaram do sangue, através da parede dos
capilares glomerulares, para a cápsula glomerular, que desemboca no túbulo renal.
Durante a reabsorção tubular o líquido filtrado flui ao longo do túbulo renal e pelo
ducto coletor, a maior parte da água filtrada e muitos solutos úteis são reabsorvidos
e levados de volta ao sangue. Á medida que o líquido flui ao longo do túbulo e pelo
ducto coletor, o túbulo e as células do ducto secretam substâncias adicionais.
(TORTORA; GRABOWSKI 2002).
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A filtração glomerular eficiente depende de um fluxo sangüíneo adequado. O fluxo
sangüíneo normal através dos rins é de cerca de 1.200 ml/min. À medida que o
sangue flui para dentro do glomérulo a partir de uma arteríola aferente, ocorre à
filtração. O líquido filtrado é chamado de “filtrado ou ultrafiltrado”. (SMELTZER;
BARE, 2002).
Quando os rins estão funcionando normalmente desempenha o papel de principal
órgão excretor do corpo, eliminando os produtos de degradação metabólica do
organismo. O principal produto de degradação do metabolismo protéico é a uréia.
Os outros produtos que devem ser excretados são a creatinina, os fosfatos e os
sulfatos. A filtração glomerular é determinada pelo equilíbrio entre as forças
hidrostáticas e coloidosmática que atuam através da membrana capilar, e pelo
coeficiente de filtração glomerular. (SMELTZER; BARE, 2002; GUYTON; HALL,
2002)
Guyton; Hall (2002) afirmam que o processo de filtração glomerular permite a
formação de cerca de 180 litros de filtrado glomerular a cada dia, mas menos de 1%
dessa quantidade, cerca de 1,5 litros por dia é eliminado na urina. Apesar disso,
esse pequeno volume ainda contém a maior parte dos produtos finais do
metabolismo, altamente concentrados.
Smeltzer; Bare (2002), Guyton; Hall (2002) afirmam que os rins tem importante
participação na regulação da excreção de eletrólitos, o volume de eletrólitos
excretados por dia é exatamente igual à quantidade ingerida. O rim regula a
quantidade de água, sódio e potássio. A água do filtrado segue e sódio reabsorvido
para manter o equilíbrio osmótico.
A regulação da quantidade de sódio, eletrólitos mais abundante no meio extra
celular, excretado depende da aldosterona, um hormônio sintetizado e liberado a
partir da córtex da supra renal. A aldosterona provoca a excreção de potássio pelo
rim. O potássio é o íon intracelular mais abundante, com cerca de 98% do potássio
corporal total e o equilíbrio normal de potássio no corpo é mantido pela excreção de
mais de 90% da ingestão diária pelos rins. (Ibid.).
14
O processo de filtração glomerular, reabsorção tubular e secreção tubular, está
relacionado principalmente à pressão do sangue no interior do glomérulo, não é
muito seletivo, e alguns dos componentes do plasma podem penetrar nos túbulos
renais. (SPENCE, 1991).
A urina é cerca de 1000 vezes mais ácida do que o sangue, isto porque os rins são
capazes de excretar parte dos ácidos produzidos diariamente a partir do
metabolismo de proteínas. Sendo assim, os rins participam da regulação da
excreção de ácido através de tampões químicos ligados aos ácidos eliminados na
urina. (SMELTZER; BARE, 2002).
A urina consiste de água e substâncias que foram filtradas ou secretadas para os
túbulos renais, mas não foram reabsorvidas. Como resultado da filtração,
reabsorção e secreção, os túbulos renais mantêm a composição, volume e pH do
plasma sangüíneo em limites estreitos. Através de seus efeitos no plasma, os
túbulos renais também regulam a composição, volume e pH dos líquidos teciduais.
(SPENCE, 1991).
Para Smeltzer; Bare (2002) a regulação da excreção de água também é uma
importante função dos rins, onde o volume de urina produzido diariamente é
diretamente proporcional à quantidade de água ingerida. A regulação da excreção
da água e da concentração da urina é realizada no túbulo ao variar a quantidade de
água que é reabsorvida e a quantidade de água reabsorvida é controlada pelo ADH
– Hormônio Antidiurético ou Vasopressina.
O acúmulo de substâncias ácidas no organismo altera o pH sangüíneo,
desenvolvendo acidose metabólica. Enquanto que a creatinina, produto do
metabolismo muscular, deve ser totalmente excretada, já que é um produto
exclusivamente endógeno, sendo utilizada como referência para avaliar a função
renal. Essa regulação é entendida como uma função homeostática, onde uma
parada súbita da função renal coloca o indivíduo em perigo de vida, pois logo as
funções de outros órgãos e sistemas (cardíaco, nervoso, respiratório, etc) tem seu
funcionamento prejudicado. (Ibid.).
15
Os rins também tem uma importante função no controle da presssão arterial através
da renina, um hormônio secretado por células justaglomerulares especializadas,
situadas próximos à arteríola aferente, túbulo distal e arteríola eferente. Uma enzima
converte a renina em angiotensina I, que é convertida em angiotensina II, o mais
potente vasoconstrictor conhecido. A vasoconstricção faz com que a pressão arterial
aumente. (SMELTZER; BARE, 2002).
2.2 Insuficiência Renal Aguda
A insuficiência renal aguda (IRA) define-se como a rápida deterioração da função
renal com acúmulo de resíduos nitrogenados, acompanhados por inúmeras
anormalidades metabólicas que se mantém por períodos variáveis, impossibilitando
os rins de exercerem suas funções básicas de excreção e manutenção do meio
interno. (THOMÉ et al., 1999).
As causas da IRA podem ser de origem renal, pré-renal ou pós-renal . A IRA pré-
renal resulta principalmente de uma redução da perfusão renal e é rapidamente
reversível quando corrigido sua causa. A IRA renal é causada por fatores intrínsecos
ao rim, como o dano tubular de origem isquêmica ou tóxica, é classificada de acordo
com o local afetado: túbulos, interstício, vasos ou glomérulo e a IRA pós-renal ocorre
por obstrução do fluxo das vias urinárias, pode ser conseqüência de hipertrofia
prostática câncer de próstata ou cervical, entre outros distúrbios.(BOIM; SANTOS;
SCHOR, 2005).
2.3 Insuficiência Renal Crônica
A insuficiência renal crônica (IRC) é conceituada como uma síndrome complexa
conseqüente à perda, geralmente lenta, progressiva e irreversível da capacidade
excretória renal, caracterizada pela redução da filtração glomerular e acúmulo de
solutos tóxicos gerados pelo organismo, que provocam elevações das
concentrações séricas ou plasmáticas de todos os catabólitos, principalmente a
uréia e creatinina. (DRAIBI; AJZEN, 2005).
16
2.3.1 Estadiamento da Doença Renal
Segundo Romão Júnior. (2004), a doença renal crônica (DRC) é dividida em
estágios funcionais, de acordo com o grau da função renal do paciente, estes
estágios são: 0- Fase de função renal normal sem lesão renal - inclui pessoas
integrantes dos chamados grupos de risco para o desenvolvimento da IRC
(hipertensos, diabéticos e parentes de portadores de DRC), que ainda não
desenvolveram lesão; 1- Fase de lesão com função renal normal - corresponde ao
inicio da lesão renal com filtração glomerular preservada; 2- Fase de insuficiência
renal funcional ou leve - os níveis de uréia e creatinina plasmáticos ainda são
normais e não há sinais e sintomas clínicos importantes da doença; 3- Fase da
insuficiência renal laboratorial ou moderada - a avaliação laboratorial já mostra
níveis elevados de uréia e creatinina, o paciente pode apresentar sinais e sintomas
discretos da uremia, mas mantém-se clinicamente bem; 4- Fase da insuficiência
renal clínica ou grave - o paciente apresenta sinais e sintomas marcados da uremia,
como hipertensão arterial, anemia, edema e fraqueza; 5-fase terminal de
insuficiência renal crônica- os rins perdem o controle do meio interno e o paciente
encontra-se intensamente sintomático, necessitando de um dos métodos de terapia
renal substitutiva.
Para Smeltzer; Bare (2002), a gravidade dos sinais e sintomas depende, em parte,
do grau de comprometimento renal, distúrbios subjacentes e da idade do paciente.
Os principais sinais e sintomas são hipertensão arterial, edema, noctúria, poliúria,
oligúria, fraqueza, fadiga, adinamia, cãibras musculares, perda da força muscular,
prurido, palidez cutânea, anorexia, náuseas, vômito, hálito urêmico, amenorréia,
diminuição da libido, déficit de atenção, déficit cognitivo, desorientação, arterixe,
obnulação e coma.
Entre as diversas causas que levam a IRC, as mais comuns são a hipertensão
arterial (HAS), diabetes mellitus (DM) e as glomerulopatias. Os rins são os principais
responsáveis pelo controle da pressão arterial, quando estes não estão com
funcionamento adequado, há elevação da PA, se houver uma constância no
aumento dos níveis pressóricos ocorrerá a piora da disfunção renal, fechando assim
um ciclo de agressão ao rim. O diabetes é uma das mais importantes causas da
17
falência renal, após cerca de 15 anos de diabete, um número relevante de pacientes
apresentam nefropatia diabética como complicação da doença. As glomerulopatias
são distúrbios que afetam a integridade funcional e morfológica dos glomérulos, são
síndromes limitadas ao rim. (ROMÃO JÚNIOR, 2004).
Soares (1998 apud WETZEL; SILVEIRA, 2005), conceitua a hipertensão arterial
como uma síndrome de origem multifatorial, caracterizada pelo aumento dos níveis
pressóricos arteriais, possibilitando anormalidades cardiovasculares e metabólicas
que podem levar a alterações funcionais e/ou estruturais de vários órgãos,
especialmente os rins. Entre os fatores de riscos primordiais encontram-se o
aumento do peso corporal, o excesso de ingestão de bebida alcoólica e o consumo
excessivo de sal. A doença hipertensiva não controlada causa lesão renal e a IRC
ocorre por agravamento de suas complicações. A falta de adesão ao tratamento
anti-hipertensivo é um dos maiores problemas da área, como a hipertensão é uma
doença multifatorial, seu tratamento requer a participação da equipe multiprofissional
de saúde no atendimento ao hipertenso, com o objetivo de reduzir a morbidade e
mortalidade das doenças associadas à hipertensão.
2.4 Hemodiálise
Segundo Smeltzer; Bare (2002) a hemodiálise é um processo que consiste na
remoção de líquidos e dos produtos de degradação urêmicos do corpo quando os
rins são incapazes de fazê-lo. Os objetivos da hemodiálise são extrair as
substâncias nitrogenadas tóxicas do sangue e restaurar o volume e a composição
dos líquidos corporais aos seus valores normais. O sangue, carregado de toxinas e
resíduos nitrogenados, é desviado do paciente para uma máquina no qual é limpo e
devolvido ao paciente.
A hemodiálise é um método de depuração extracorpórea pelo qual o sangue obtido
por um acesso vascular (cateteres, shunts ou fístulas) é colocado em contato com
uma solução de diálise em um filtro especial que usa uma membrana semi-
permeável artificial. (VERONESE; MANFRO; THOMÉ, 1999).
18
O sangue pode ser retirado, limpo e devolvido ao corpo em velocidades entre 200 e
800 ml/min. O acesso à circulação do paciente deve ser estabelecido, já que existem
diversos tipos de acessos disponíveis. O acesso imediato à circulação do paciente
para hemodiálise aguda é feito ao se inserir um cateter de luz dupla ou de múltiplas
luzes na veia subclávia, jugular interna ou femoral. Esse acesso vascular pode ser
utilizado por várias semanas apesar de não estar isento de riscos como: hematoma,
infecção, fluxo inadequado, etc. Os cateteres de luz dupla com balão também
podem ser inseridos por meios cirúrgicos na veia subclávia dos pacientes que
necessitam de um cateter venoso central para a diálise durante um período mais
prolongado. Um outro acesso mais permanente, denominado fístula, é criado por
meios cirúrgicos, geralmente no antebraço, ao se unir uma artéria em uma veia,
tanto látero-lateral quanto término-lateral. O segmento arterial da fístula é
empregado para o fluxo arterial e o segmento venoso para a reinfusão do sangue
dialisado. (SMELTZER; BARE, 2002).
A hemodiálise consiste em uma técnica de filtração do sangue utilizando dois
processos físicos: difusão e ultrafiltração. O transporte por difusão é o mecanismo
primário para remoção de toxinas pela hemodiálise que ocorre quando um gradiente
de concentração de um soluto é estabelecido através de uma membrana
semipermeável; então, o soluto se difunde pela membrana do lado mais concentrado
para o lado menos concentrado. O outro processo é a ultrafiltração no qual a
remoção de fluídos é feita por meio da aplicação de um gradiente de pressão
hidrostática ou osmótica através da membrana; dessa forma, o fluído atravessa a
membrana do local de maior pressão para o de menor. (KESHAVIAH, 1991; VAN
STONE, 1996 apud SOARES; OCHIRO; SANNOMIYA, 2001).
Guyton; Hall (2002) afirma que na operação normal do rim artificial, o sangue flui
contínua ou intermitentemente de volta à veia. A quantidade total do sangue no rim
artificial a qualquer momento é inferior a 500 mililitros, a intensidade do fluxo pode
ser várias centenas de mililitros por minuto e a área de superfície total de difusão é
entre 0,6 a 2,5 metros quadrados. Para evitar a coagulação do sangue no rim
artificial uma pequena quantidade de heparina é infundida no sangue à medida que
ela penetra no rim artificial.
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O circuito extracorpóreo tem um equipamento de complexidade variável, que
prepara, aquece, avalia e fornece a solução de diálise; impulsiona o sangue com
uma bomba e monitora uma série de parâmetros do processo (pressão do sangue,
pressão do dialisato, fluxo do sangue, fluxo do dialisato, concentração do dialisato,
temperatura, presença de ar no compartimento sangüíneo, presença de sangue no
dialisato e volume de ultrafiltração). Uma série de alarmes ligados ao sistema de
monitorização evita acidentes, tornando o processo mais seguro. (VERONESE;
MANFRO; THOMÉ, 1999).
Segundo Thomé et al. (1999) o filtro dialisador é constituído por uma carcaça rígida
que engloba dois compartimentos, um por onde circula o sangue e outro por onde
circula o dialisato e a comunicação entre esses dois compartimentos ocorrem por
uma membrana semipermeável que amplia ao máximo a área de contato entre os
dois líquidos. Cada compartimento tem um ponto de entrada e outro de saída, e a
circulação faz-se no sentido de contracorrente. A membrana dialisadora pode estar
disposta em paralelo ou então constituir finos tubos capilares dispostos em feixe. O
sangue entra por uma ponta, distribuindo-se por dentro desses inúmeros capilares
até sair na outra extremidade. Externamente a essas fibras, circula o dialisato.
Segundo Smeltzer; Bare (2002) muitos rins artificiais são dialisadores de placas
planas ou de fibras ocas, contendo milhares de diminutos túbulos de celofane que
atuam como membranas semipermeáveis. O sangue de uma artéria é bombeado
para dentro de um dialisador, onde flui através de tubos de celofane e o dialisato que
apresenta a mesma composição química do sangue, exceto pela uréia e produtos de
degradação do sangue para o dialisato acontece por meio da membrana
semipermeável dos túbulos.
O celofane é poroso o suficiente para permitir a difusão dos componentes do
plasma, exceto as proteínas plasmáticas tanto do plasma para o líquido de diálise
quanto do líquido de diálise de volta ao plasma. A velocidade de movimento do
soluto através da membrana de diálise depende do gradiente de concentração do
soluto entre as duas soluções, da permeabilidade da membrana ao soluto, da área
de superfície da membrana e do tempo durante o qual o sangue e o líquido
permanecem em contato com a membrana. Então, a intensidade máxima de
20
transferência de solutos ocorre inicialmente quando o gradiente de concentração e
maior, quando a diálise é iniciada, e torna-se lenta à medida que o gradiente de
concentração é dissipado. (GUYTON; HALL, 2002).
O material usado para confecção das membranas semipermeáveis dos túbulos pode
provocar reações no paciente, com ativação do complemento e liberação de
substâncias mediadoras da inflamação. Essas reações variam conforme a
biocompatibilidade do material da membrana. Em geral, membranas derivadas da
celulose são menos biocompatíveis do que membranas sintéticas. (VERONESE;
MANFRO; THOMÉ, 1999).
Alguns dialisadores removem as moléculas de peso médio com uma velocidade
mais rápida e ultrafiltragem em velocidades mais elevadas. Outros dializadores
possuem um alto fluxo, que emprega membranas mais modernas, altamente
permeáveis, capazes de aumentar a depuração de moléculas de baixo e médio
pesos moleculares. Essas membranas especiais são empregadas com velocidades
de fluxo mais elevadas que as tradicionais, para que o sangue entre no dialisador e
dele saia. A diálise de alto fluxo exige o uso de sistemas exatos de controle
volumétrico de ultrafiltração, e nem todas as unidades de diálise possuem a
capacidade de realizar esse tipo de diálise. Por conseguinte, esse processo de
diálise aumenta a eficiência dos tratamentos, enquanto encurta-lhes a duração e
reduz a necessidade de heparina. (SMELTZER; BARE, 2002).
O fornecimento do líquido de diálise pressupõe a mistura de uma solução
concentrada de eletrólitos e uma quantidade de água purificada que a dilui. Essa
mistura pode ser feita manualmente (sistema de “banho de diálise”) ou
automaticamente por máquinas proporcionadoras que é aquecida e deaerada.
(THOMÉ et al., 1999).
As concentrações de íons e de outras substâncias no líquido da diálise diferem das
do plasma normal, ou do plasma urêmico. Por conseguinte, elas são ajustadas para
os níveis necessários para produzir o deslocamento apropriado de água e de solutos
através da membrana durante a diálise. Não existe fosfato, uréia, urato, sulfato ou
creatinina no líquido de diálise, mas estes estão presentes, em altas concentrações,
21
no sangue urêmico. Então, quando o paciente urêmico é submetido à diálise, estas
substâncias são perdidas, em grande quantidade, para o líquido de diálise.
(GUYTON; HALL, 2002).
A maioria dos rins artificiais pode depurar a uréia do plasma com intensidade de 100
a 225ml/min, o que mostra que, pelo menos para excreção da uréia, o rim artificial
pode funcionar quase duas vezes mais rapidamente do que os dois rins normais em
conjunto, cuja intensidade de depuração da uréia é de apenas 70ml/min. Ainda
assim, o rim artificial é utilizado apenas 4 a 6 horas por dia, três vezes por semana.
Mas a depuração global do plasma é ainda limitada quando o rim artificial substitui
os rins normais. Além disso, é importante ter em mente que o rim artificial não pode
substituir algumas outras funções dos rins, como a secreção de eritropoietina, que é
necessária para a produção de eritrócitos. (Ibid.).
Para dar início à sessão de hemodiálise é necessário ter preparado o ambiente, o
sistema de tratamento da água, os equipamentos e o material a ser utilizado, assim
como certificar-se do seu bom funcionamento, individualizando o preparo para cada
paciente. É importante também ao admitir o paciente na unidade realizar breve
anamnese e exame físico, com o intuito de adequar a prescrição da diálise do
paciente às condições do mesmo. (SANTOS et al., 1999).
As sessões de hemodiálise devem ser prescritas para que se possa suprir as
necessidades individuais de cada paciente no que se refere à manutenção do
equilíbrio hidroeletrolítico, ácido-básico e metabólico. Devem ser considerados
alguns aspectos importantes para a prescrição da hemodiálise como: a presença de
co-morbidades (diabete, hipertensão, insuficiência cardíaca, idade), o reuso dos
dializadores, o estado nutricional do paciente e sua reabilitação. A duração e a
freqüência das sessões de hemodiálise serão estabelecidas de acordo com a
quantidade de diálise necessária para que o paciente obtenha a maior depuração
possível de soluto, a manutenção do equilíbrio hidroeletrrolítico e ácido-básico, o
controle da pressão arterial e um estado nutricional adequado com o mínimo de
efeitos adversos e inconvenientes. A monitoração clínica do paciente deve ser
sempre verificada para que a diálise possa ser considerada adequada e essa
verificação periódica inclui alguns parâmetros como peso, pressão arterial, alguns
22
testes laboratoriais e a mensuração da quantidade de solutos depurada durante o
processo dialítico. (THOMÉ et al., 1999).
Um dos mais importantes avanços médicos observados nas décadas passadas diz
respeito ao aprimoramento da assistência dialítica oferecida a pacientes com IRC,
que culminou em progressivamente crescente número de pacientes submetidos a
esses procedimentos. Dados de 1997 revelaram que para uma população de 167,05
milhões, 25.468 pacientes com IRC estavam sendo submetidos a procedimentos
dialíticos, em especial hemodiálise. (CEAN, 2000 apud ANTONIAZZI et al., 2002).
A prevalência no Brasil, em 1996, era de 166 pacientes em tratamento dialítico por
milhão de pessoas. A incidência é de 70 novos pacientes por ano em tratamento por
milhão de habitantes. Nos Estados Unidos a incidência em 1992 foi de 214
pacientes por milhão e a prevalência de 791 pacientes por milhão. As principais
causas nos Estados Unidos que levam à insuficiência renal crônica e conseqüente
tratamento hemodialítico é o diabetes mellitus (36,2%) seguida de hipertensão
arterial (30,1%) e glomerulonefrites (12,9%). No Brasil é indicado como principal
causa a glomerulonefrite crônica (23%), seguida de nefroesclerose hipertensiva
(22%) e diabetes mellitus (17%). (RIELLA, 1996 apud SOARES; OCHIRO;
SANNOMIYA, 2001).
A hemodiálise é responsável, diretamente, pela manutenção da vida de mais de
100.000 pessoas nos EUA. Vários anos foram adicionados à vida dessas pessoas
que, sem esta importante intervenção médica, teriam morrido pela IRC. A
hemodiálise é uma terapia segura, com risco estimado de uma morte para cada
75.000 tratamentos nos EUA. Além da discussão sobre as complicações dessa
modalidade terapêutica, deve-se considerar para a morbidade e mortalidade desses
indivíduos em tratamento hemodialítico as condições clínicas básicas do paciente,
como idade, diabetes mellitus, insuficiência coronariana, insuficiência cardíaca,
doença hepática, desnutrição, entre outros. (SCHULMAN, 1991 apud SOARES;
OCHIRO; SANNOMIYA, 2001).
Submeter-se a um tratamento como hemodiálise e permanecer durante horas preso
a uma máquina é sem dúvida, penoso. Qualquer possibilidade de reduzir este tempo
23
será bem recebida por pacientes. Economicamente, também é vantajoso para quem
opera equipamento de alto custo ocupá-lo com mais pacientes por unidade de
tempo. O progresso de desenvolvimento de novos materiais para composição de
membranas levou a introdução de dialisadores, de um lado, mais biocompatíveis e,
de outro, com características de permeabilidade à água e a moléculas pequenas e
médias extremamente altas. Com o advento de máquinas automáticas, com controle
de ultrafiltração, é possível determinar precisamente, limites de perdas de volume, e
com a reintrodução de bicarbonato como alcalinizante não existe o risco de rápido
acúmulo de acetato ou perda de bicarbonato pelo paciente. (D’ÁVILA;
FIGUEIREDO, 1996).
Para Guyton; Hall (2002) a perda da função renal, seja ela aguda ou crônica,
representa ameaça à vida. Em certos tipos de insuficiência renal aguda, pode se
utilizar o rim artificial para que o paciente possa vencer essas dificuldades até que
os rins reassumam sua função. Se a perda da função renal for irreversível, é
necessário submeter o paciente a diálise crônica, para manter a vida. Milhares de
pessoas com insuficiência renal ou, até mesmo, com remoção total dos rins estão
sendo mantidas há 15 a 20 anos pela diálise com rins artificiais. Como a diálise é
incapaz de manter a composição totalmente normal dos líquidos corporais e não
pode substituir todas as múltiplas funções desempenhadas pelo rim, a saúde dos
pacientes mantidos com rins artificiais geralmente permanece significativamente
prejudicada num tratamento melhor para a perda permanente da função renal
consiste em restaurar o tecido renal funcionante pelo transplante renal.
2.5 Intercorrências
Apesar da hemodiálise fornecer uma dramática reversão da toxidade urêmica
prolongando indefinidamente a vida, ela não altera a evolução natural da doença
renal subjacente nem substitui por completo a função renal. Então o paciente fica
sujeito a inúmeras intercorrências e complicações. (SMELTZER; BARE, 2002).
A susbstituição da função renal por uma máquina é imperfeita e sujeita a problemas
agudos, decorrentes do uso de circuito extracorpóreo, e também ao aparecimento
24
de sinais e sintomas por alterações metabólicas não corrigidas no processo.
(D’ÁVILA; FIGUEIREDO, 1996).
O contato de sangue heparinizado com membranas sintéticas pode ativar,
adequadamente, rotas metabólicas e induzir modificações hemodinâmicas
significativas. A inadequada retirada de metabólitos, ou a introdução de substâncias
potencialmente tóxicas, pode induzir profundas alterações funcionais, traduzidas por
manifestações clínicas graves e por vezes irreversíveis, do paciente. (D’ÁVILA;
FIGUEIREDO, 1996).
Embora os benefícios da hemodiálise sejam inquestionáveis, muitas intercorrências
podem ocorrer durante o processo de hemodiálise. As intercorrências mais comuns
são febre e calafrios, prurido, dor lombar, dor torácica, cefaléia, náuseas e vômitos,
cãibras e a hipotensão arterial. Entre as intercorrências menos comuns, porém mais
sérias, estão à síndrome do desequilíbrio, reações de hipersensibilidade, arritmia
cardíaca, tamponamento cardíaco, hemorragia intracraniana, convulsão, hemólise e
embolia gasosa. (BREGMAN, 1996 apud SOARES; OCHIRO; SANNOMIYA, 2001).
A retirada de solutos e água, com queda de osmolaridade plasmática, se associa a
instabilidade vascular, hipotensão arterial, cefaléia, náusea e vômito cãibras e em
pacientes adequadamente urêmios, crises convulsivas. Estes sintomas parecem
ocorrer mais freqüentemente no primeiro uso de dialisadores. (D’ÁVILA;
FIGUEIREDO, 1996).
Existe quadro clínico tipicamente associado ao primeiro uso de dialisadores,
caracterizado por surgimento, no início da hemodiálise, de dor precordial e lombar.
Quadros mais graves, acompanhados por sintomas e sinais cardiopulmonares,
mucocutâneos e gastrointestinais, sugerem alguma forma de anafilaxia. Os sintomas
são grandemente atenuados ou desaparecem, pela lavagem prévia do dialisador.
(Ibid.).
Dialisadores novos podem provocar dor lombar intensa (Síndrome do primeiro uso).
As reações ao dialisador são classificadas em dois tipos. A do tipo A é uma reação
anafilática, mais rara, que ocorre nos primeiros minutos da hemodiálise, provocando
25
dispnéia intensa, hipotensão, dores abdominais, sensação de calor, edema, prurido
e outras manifestações. É atribuída a uma reação alérgica a algum elemento do
sistema, como óxido de etileno, contaminação bacteriana e heparina. A do tipo B é
mais comum, menos grave, ocorre na primeira hora de diálise e provoca dor
torácica, dor abdominal e desconforto. Pode ser causada por ativação do
complemento. (THOMÉ et al., 1999).
A cefaléia é o sintoma doloroso mais comum, com prevalência anual da ordem de
53% e prevalência mensal de cerca de 63%. (EDMEADS, 1998 apud ANTONIAZZI
et al., 2002).
A cefaléia é sintoma freqüente em pacientes com IRC em regime de hemodiálise. A
identificação dos fatores possivelmente relacionados com a etiogênese de cefaléia
nesses pacientes, bem como o tratamento oferecido são tópicos de grande
interesse. Analisar fatores etiológicos envolvidos no desencadeamento de cefaléia
relacionada à hemodiálise certamente envolve dificuldades e baseia-se em grande
parte em inferências. Diversas variáveis estão envolvidas no procedimento dialítico e
a gênese da cefaléia provavelmente é multifatorial em muitos casos. (ANTONIAZZI
et al., 2002).
As causas da cefaléia são múltiplas desde hipovolemia, ansiedade, abstinência à
cafeína, até crise hipertensiva e síndrome do desequilíbrio. Geralmente requer
apenas tratamento sintomático. (THOMÉ et al., 1999).
No que concerne à terapia utilizada nos casos da cefaléia, a dipirona é o
medicamento parenteral mais freqüentemente prescrito para o tratamento da
cefaléia no Brasil. Mas esse tratamento medicamentoso em pacientes com IRC, seja
profilático ou de uso agudo, torna-se um dilema para o médico, não somente pelas
alterações metabólicas e excretórias dos pacientes, mas também pela ausência de
estudos controlados sobre a eficácia das drogas utilizadas em pacientes com ambas
as patologias. (FRAGOSO, 1998; BIGAL, 1999 apud ANTONIAZZI et al., 2002).
A despeito de ser a cefaléia muito comum em pacientes com IRC é pobremente
estudada. Existem dificuldades em sua classificação, caracterização clínica,
26
entendimento de seus mecanismos fisiopatológicos e poucas evidências suportando
as condutas atualmente realizadas. Torna-se necessário fundamentais estudos que
aprofundem o tema e que possam redundar em alívio para pessoas que, além de
conviverem praticamente em dias alternados com procedimentos dolorosos,
entediante e que implica riscos, porém estritamente necessário para sua
sobrevivência, tem que suportar o impacto e desconforto causado pela cefaléia.
(ANTONIAZZI et al., 2002).
Geralmente a hemodiálise é um método de tratamento sem complicações, mas às
vezes, observa-se ocorrências agudas negativas principalmente na área cárdio-
respiratória durante os primeiros trinta minutos de hemodiálise. Entre elas, pode-se
citar hipoxemia e leucopenia. (CANAVARROS et al., 1985).
A hipoxemia arterial ocorre cerca de 15 minutos após o início da hemodiálise, às
vezes causando sintomas respiratórios ou cardíacos em pacientes com doença
pulmonar subjacente. A ativação do complemento por componente da membrana
causa sequestração de leucócitos na vasculatura pulmonar, com leucopenia,
aumento do gradiente alvéolo capilar e diminuição da capacidade de difusão
pulmonar. (THOMÉ et al., 1999).
A observação da hipoxemia em pacientes com função cardiopulmonar pode não
trazer conseqüências de maior importância. Entretanto, naqueles com outras
condições clínicas associadas, como doença coronariana, insuficiência cardíaca
importante, podemos observar o desenvolvimento ou agravamento de dispnéia,
confusão, arritmias cardíacas, dor precordial. (GARELLA, 1984 apud CANAVARROS
et al., 1995).
A hipoxemia depende da biocompatibilidade da membrana utilizada; membranas
sintéticas, como as de poliacrilonitrila, são melhores toleradas. A hipoventilação
alveolar também é descrita e resulta da formação de bicarbonato em pacientes
dialisados com acetato ou de alcalose metabólica intradialítica em pacientes
dialisados com doses altas de bicarbonato. (THOMÉ et al., 1999).
27
A hemodiálise se acompanha por algum grau de hipoxemia, independente do uso de
acetato ou bicarbonato, como alcalinizante. Provavelmente, este é um fenômeno de
causa múltipla. De um lado, parece haver redução significativa do número de
polimorfonucleares, após o início da hemodiálise. O fato pode dever-se a leucostase
intrapulmonar, por ativação da rota alternativa do complemento, gerando radicais
vasoativos e bronco-constritores. De outro lado, há hipoventilação alveolar,
subseqüente à perda de CO2 para o líquido de diálise. O tipo de membrana em uso
também é importante. Os efeitos são mais intensos se são usadas membranas de
cuprofane e acetato. Há menor alteração com o uso de membranas biocompatíveis
(polissulfona ou poliacrilonitrila) e bicarbonato. (D’ÁVILA; FIGUEIREDO, 1996).
Segundo Canavarros et al. (1996) a possibilidade de formação de microagregados,
durante a HD favoreceu pesquisas procurando observar métodos de filtração do
sangue. Assim, Bischel et al. observaram que restos celulares do sangue estocado
ou heparinizados durante a diálise seriam formadores em potencial de
microêmbolos, os quais poderiam ser introduzidos na circulação dos pacientes caso
não fossem mantidos métodos adequados de filtração e desviados ao nível
pulmonar. Observam também anormalidades na função pulmonar com alteração da
relação ventilação / perfusão, sendo atribuídas a microembolização dos pequenos
vasos pulmonares. Entretanto, Aurigemma et al. após utilização de diversos
microfiltros, não observam hipoxemia atribuindo a esta a "perda" de CO2 para o
banho de diálise à hipoventilação.
O fenômeno da leucopenia foi inicialmente descrito por Kaplow et al., em 1968,
quando observaram profunda neutropenia ocorrendo entre o segundo e o décimo
quinto minutos após o início da sessão de hemodiálise. A leucopenia inicialmente
não foi atribuída à remoção física por parte da membrana dos dialisadores, embora
se saiba hoje que existe importante participação da mesma nesse fenômeno. Em
1970, Toren e cols. Também descreveram a neutropenia nos primeiros minutos da
sessão de hemodiálise e postularam a existência de um fator femoral que seria
formado no dialisador e produziria acentuada leucopenia, tão logo fosse introduzido
nos pacientes. A neutropenia inicial seria conseqüente ao seqüestro celular por
determinados órgãos, principalmente os pulmões. (Ibid.).
28
Avaliando a dinâmica dos leucócitos durante a hemodiálise, Gral e cols. supõe que
existiria uma substância liberada pelo dialisador e designada fator leucocinético
devido a sua possível ação enzimática, que ativaria ou seria ativada por um
constituinte do sangue e agiria ao nível dos neutrófilos circulantes, produzindo
neutropenia através do seqüestro celular. Entretanto, o dano à célula
temporariamente seqüestrada é mínimo ou nenhum, e que, logo após o período de
leucopenia inicial por seqüestro pulmonar celular, há retorno do número de células
seqüestradas acrescidas por células provenientes da medula óssea, provavelmente
como resposta a neutropenia. (CANAVARROS et al., 1996).
De acordo com as informações atuais, parece que a leucopenia observada nos
primeiros minutos de uma sessão de hemodiálise depende do contato do sangue
com a membrana do dialisador no seu primeiro uso. Diferentes tipos de membranas
produzem diferentes alterações na contagem dos leucócitos. A partir do contato
inicial poderia haver ativação dos componentes do complemento com seqüestro
leucocitário passageiro em diversos órgãos, principalmente os pulmões. Quanto à
hipoxemia, que igualmente se constata no início da hemodiálise, vários fatores
parecem estar em causa. Entretanto os mais importantes seriam: a hipoventilação
devido à "perda" de CO2 pela membrana do dialisador para o banho de diálise e
possível alteração na relação ventilação/perfusão pela leucotaxia pulmonar. (Ibid.).
Tem sido observado quadro neurológico grave em pacientes que estejam com níveis
sanguíneos de uréia muito elevados, vigorosamente dialisados pela primeira vez,
denominado de síndrome de desequilíbrio. Esta síndrome é causada por uma
demora na transferência de uréia do cérebro para o sangue, causando um gradiente
de concentração e levando ao edema cerebral. As manifestações incluem cefaléia,
náuseas, vômitos, hipertensão, astenia e até convulsões e coma. Pode ocorrer
durante e após a hemodiálise. (D’ÁVILA; FIGUEIREDO, 1996; THOMÉ et al., 1999).
Segundo Thomé et al. (1999) existem algumas intercorrências relacionadas ao
acesso vascular. A instalação de cateteres em qualquer sítio pode provocar reação
alérgica ao óxido de etileno usado na esterilização ou embolia aérea no
procedimento. Os cateteres podem ficar obstruídos por coágulos ou apresentar
dificuldades para fluxo venoso (mais freqüente na jugular ou na subclávia). Para
29
evitar obstrução do cateter, deve-se heparinizá-lo quando não esta sendo usado.
Pode ocorrer também desconexão acidental com sangramento e saída espontânea
do cateter sendo estas intercorrências mais raras.
As fístulas arteriovenosas (F A V) é o acesso mais seguro e com maior duração,
mas também pode apresentar fluxo ruim que geralmente é causado por obstrução
parcial. O mau fluxo ocasiona pressão negativa excessiva no lado arterial do circuito
extracorpóreo e aumenta a probabilidade de recirculação e má diálise. A obstrução
parcial da F A V também acarreta resistência venosa excessiva, o que pode
provocar recirculação e diálise inadequada. Em ambas as situações, é necessário
investigar-se a fistula para que uma correção seja tentada, já que a história natural
dessas obstruções é de evoluir para obstrução total por trombose. (THOMÉ et al.,
1999).
Cãibras acontecem quando há perda rápida, intensa ou hipoosmolar de líquidos.
Episódios de hipertensão provocados por liberação de renina ocorrem e respondem
à infusão de volume. Outros sintomas inespecíficos são náuseas, vômitos, cefaléia,
dor torácica, dor lombar ou dorsal, prurido, inquietude e diarréia. Reações
pirogênicas podem ocorrer por contaminação bacteriana no filtro, das linhas ou do
líquido de diálise. Se a contaminação atinge o compartimento sangüíneo do sistema,
haverá bacteremia, que é bem menos freqüente. Episódios febris menos intensos
são comuns durante e logo após a hemodiálise, especialmente se há foco infeccioso
no paciente. Distúrbios metabólicos, tais como hipocalemia, hipernatremia,
hipercalcemia e hipoglicemia, também podem ocorrer na hemodiálise. (Ibid.).
Há alta prevalência de eosinofilia em hemodiálise. Como eosinófilos parecem
modular a reação local de hipersenbilidade, a eosinofilia poderia ser interpretada
como resposta alérgica a antígeno específico da diálise. Entre várias substâncias
implicadas, a principal parece ser a membrana de cuprofane. (D’ÁVILA;
FIGUEIREDO, 1996).
A hipotensão arterial sintomática observada durante a hemodiálise é a causa mais
freqüente de morbidade em pacientes com IRC, nessa forma de tratamento. Esta
intercorrência ocorre em cerca de 20 a 30% dos procedimentos realizados e mais
30
comum em mulheres e em idosos. A hipotensão arterial sintomática é definida como
pressão arterial sistólica abaixo de 90 mmHg ou queda em 25% desse valor quando
o paciente apresentar uma pressão sistólica basal de 90-100 mmHg e associados a
sintomas como zumbido, bocejos, fraqueza muscular, náuseas e vômitos, cãibras,
sudorese, taquicardia, dor precordial e confusão mental. (MARCÉN, 1988;
ZOCCALI, 1997 apud SOARES; OCHIRO; SANNOMIYA, 2001).
Durante a hemodiálise há redução de peso, de osmolaridade e volume plasmático e
de potássio. Estas alterações, mais o uso crônico de drogas vaso ativas e os
possíveis efeitos negativos da membrana e do alcalinizante em uso, sobre o sistema
circulatório, produzem instabilidade cardiovascular manifesta por hipotensão, em
cerca de 30% a 50% dos pacientes. (D’ÁVILA; FIGUEIREDO, 1996).
Existem dois tipos de hipotensão arterial relacionada à diálise; um tipo episódico que
ocorre tipicamente ao final do tratamento e um segundo, que é uma forma crônica e
persistente, que ocorre em um grupo de pacientes que tem pressão sangüínea
sistólica pré-diálise menor que 90-100 mmHg e que freqüentemente diminui mais
durante a diálise. As causas desse segundo tipo de hipotensão têm sido
relacionadas a uma disfunção autonômica ou a uma diminuição da reatividade de
vasos constritores. O primeiro tipo de hipotensão, que surge após transcorrido
metade do tempo da diálise, pode estar relacionado à decréscimos excessivos e
rápidos no volume sangüíneo resultando em uma diminuição do débito cardíaco. O
ideal para evitar a hipotensão relacionada a esta causa seria a utilização de
máquinas com dispositivo de ultrafiltração. (LIN, 1996 apud SOARES; OCHIRO;
SANNOMIYA, 2001).
Algumas intercorrências da hemodiálise podem ocorrer devido a erro humano ou
defeito do equipamento. Contaminação do sistema, ruptura das linhas venosas do
dialisador, coagulação do sistema, erros na formulação ou na diluição do líquido de
diálise são exemplos infelizmente comuns. A entrada de ar nas linhas a ponto de
ultrapassar o cata-bolhas venoso e chegar ao paciente pode ocorrer
desclampeamento espontâneo de pinças, ruptura das linhas e infusão inadvertida
em lugar da solução provocando dispnéia, dor torácica, convulsões e coma. O
tratamento consiste em posição de Trendelemburg e ventilação mecânica. O uso de
31
detectores de bolha acoplados à bomba de sangue previne esses episódios, mas é
importante não mantê-los desativados, o que, apesar de incorreto, é muito comum.
A formação de microbolhas de ar no compartimento sanguíneo do dialisador ou de
bolhas no compartimento do dialisato pode prejudicar a difusão e a eficácia do
procedimento. (THOMÉ et al., 1999).
Vários insultos podem provocar hemólise durante a hemodiálise: agentes oxidantes
(metemoglobinemia), agentes redutores como o formaldeido, trauma mecânico
(cateteres, pinças de resistência, obstruções no sistema, bombas de sangue muito
apertadas), hipoosmolaridade do dialisato e temperatura do dialisato superior a
470C. (Ibid.).
A tecnologia moderna fornece aos profissionais da unidade de hemodiálise
instrumentos que analisam com precisão, a composição do dialisato, a taxa de
ultrafiltração, permitindo ajustes de acordo com as necessidades individuais de cada
paciente; a temperatura do dialisato, no entanto, é regra geral aceitar que seja igual
a do interior do organismo, entre 37°C e 38°C. É sabido que variações térmicas
provocam grandes efeitos sobre a função cardiovascular; assim, indivíduos normais
expostos a um ambiente com temperatura de 40°C reagem com aumento do débito
cardíaco chegando a 15 litros/minuto, sendo que o normal é de 3 a 7 litros/minuto, e
aumentam em sete vezes o fluxo sangüíneo cutâneo, que é o instrumento para
dissipar calor do organismo. (MAGGIORE, 1995 apud SOARES; OCHIRO;
SANNOMIYA, 2001).
Embora as modificações ocorridas durante a hemodiálise sejam muito complexas e
com vários fatores atenuantes, as condições térmicas em que o tratamento é
executado podem melhorar o equilíbrio hemodinâmico do organismo e assim tornar
o tratamento mais tolerável para o paciente. (SCHNEDITZ, 1997; MAGGIORE, 1995
apud SOARES; OCHIRO; SANNOMIYA, 2001).
Atualmente, é possível reduzir a ocorrência de sintomas durante a hemodiálise com
máquinas que permitem modular a concentração de sódio no líquido e controlar o
volume de ultrafiltração, com membranas biocompatíveis e usando bicarbonato com
alcalinizante. Erros de formulação (concentrações inadequadas de sódio ou
32
potássio) ou temperatura errada do líquido podem ser evitados com estes
equipamentos. Cuidado com contaminação bacteriana da água e da solução de
bicarbonato, bem como adequado reprocessamento de dialisadores, evitarão
incidente desagradável durante hemodiálise. (D’ÁVILA; FIGUEIREDO, 1996).
33
3 METODOLOGIA
3.1 Tipo da pesquisa
Trata-se de um estudo quantitativo, descritivo, com base em dados secundários para
identificação do percentual de intercorrências durante as sessões de hemodiálise em
pacientes portadores de IRC. Segundo Chizotti,1998 o estudo quantitativo “prevê a
mensuração de variáveis preestabelecidas, procurando verificar e explicar sua
influência sob outras variáveis, mediante análise da freqüência e incidência e da
correlação estatística. O pesquisador descreve, explica e prediz”.
3.2 Local da pesquisa
O estudo insere-se na área da nefrologia. A pesquisa foi realizada em uma unidade
privada de saúde referência para tratamento de pacientes portadores de
insuficiência renal crônica que funciona na cidade de Salvador.
3.3 População / amostra
A população de estudo foi composta pelos prontuários dos pacientes portadores de
IRC que realizaram hemodiálise ou que estavam em terapia renal substitutiva na
unidade na data da realização da pesquisa e que tenham apresentado alguma
intercorrências durante a sessão de hemodiálise. Foram excluídos da pesquisa
prontuários de pacientes que não possuíam diagnóstico de IRC.
34
3.4 Coleta de dados/Instrumento de coleta de dados
O instrumento de pesquisa utilizado foi um formulário estruturado, onde constaram
as seguintes variáveis: idade, sexo, tipos de intercorrências, tempo de tratamento,
causas, condutas adotadas, doença predisponente e tipo de acesso vascular.
Utilizou-se como fonte de dados os prontuários dos pacientes que realizaram
hemodiálise na data da realização da pesquisa e que se encontravam em tratamento
no período da pesquisa. Os dados foram coletados no período de outubro e
novembro de 2010 após a autorização e assinatura do termo de consentimento livre
e esclarecido pela instituição. Coletaram-se dados de 47 prontuários.
3.5 Apresentação e discussão dos dados
Os resultados serão analisados, sistematizados e apresentados em forma de tabelas
destacando-se as variáveis definidas para a pesquisa. As variáveis serão
agrupadas, analisadas à luz do referencial teórico, a partir dos cálculos em
percentual simples, apresentados em forma de tabelas trabalhadas no Excel.
Os resultados foram analisados, sistematizados e apresentados sob a forma
descritiva, destacando-se as variáveis definidas para a pesquisa. As variáveis foram
agrupadas, analisadas à luz do referencial teórico, a partir dos cálculos em
percentual simples, apresentados em forma de gráficos e tabelas trabalhadas no
Word e Excel.
A análise a seguir teve como fonte de dados as informações obtidas através da
pesquisa em 47 prontuários de pacientes portadores de IRC.
Os dados analisados serão apresentados sob a forma de tabelas, calculados em
percentual simples como se segue.
35
Figura 1 – Faixa etária dos pacientes que mais apresentaram intercorrências
durante as sessões de HD. Salvador-Ba, 2010
A figura 1 mostra que o maior percentual de intercorrências durante as sessões de
hemodiálise ocorreu entre os pacientes com idade entre 46 e 55 anos (34,04%) e,
que o menor percentual delas ocorreu entre pacientes na faixa etária de 76 a 85
anos (2,12%) dos pacientes pesquisados. A análise da figura 2 revela que as
principais intercorrências durante as sessões de HD em portadores de IRC
ocorreram em pacientes do sexo feminino (53,20%).
A hipotensão arterial sintomática observada durante a hemodiálise e a cefaléia, são
as causas mais freqüente de morbidade em pacientes com IRC, nessa forma de
tratamento. Esta intercorrência ocorre em cerca de 20 a 30% dos procedimentos
realizados e mais comuns em mulheres e em idosos. (MARCÉN, 1988; ZOCCALI,
1997 apud SOARES; OCHIRO; SANNOMIYA, 2001).
As principais intercorrências observadas durante as sessões de HD entre os
pesquisados ocorreram em pacientes do sexo feminino, o que também foi
evidenciado no estudo de Soares (2001).
0
5
10
15
20
25
30
35
15 a 25 anos 26 a 35 anos 36 a 45 anos 46 a 55 anos 56 a 65 anos 66 a 75 anos
36
Já a faixa etária dos pacientes que apresentaram intercorrencias se apresentou
diferente neste estudo, onde a idade variou de 46 a 55 anos e não predominou entre
os idosos como no estudo citado.
Figura 2 - Sexo dos pacientes que mais apresentaram intercorrências durante as sessões de HD. Salvador Ba, 2010
46,80%53,20%
masculino - 22 feminino - 25
.
8,51%
6,38% 21,28%
63,83%
FAV
J
F
SC
37
Figura – 3 Distribuição dos principais tipos de acessos venosos utilizados pelos pacientes durante as sessões de HD. Salvador-Ba,2010
A análise da figura 3 evidencia que o principal o principal tipo de acesso venoso
utilizado para realização de HD entre os portadores de IRC pesquisados, foi o
acesso venoso central (AVC) em veia Jugular (63,83%) e, o tipo menos utilizado foi
a FAV (6,38%).
A hemodiálise é um método de depuração extracorpórea pelo qual o sangue obtido
por um acesso vascular (cateteres, shunts ou fístulas) é colocado em contato com
uma solução de diálise em um filtro especial que usa uma membrana semi-
permeável artificial. (VERONESE; MANFRO; THOMÉ, 1999).
O sangue pode ser retirado, limpo e devolvido ao corpo em velocidades entre 200 e
800 ml/min. O acesso à circulação do paciente deve ser estabelecido, já que existem
diversos tipos de acessos disponíveis. O acesso imediato à circulação do paciente
para hemodiálise aguda é feito ao se inserir um cateter de luz dupla ou de múltiplas
luzes na veia subclávia, jugular interna ou femoral. (SMELTZER; BARE, 2002).
As fístulas arteriovenosas (F A V) é o acesso mais seguro e com maior duração,
mas também pode apresentar fluxo ruim que geralmente é causado por obstrução
parcial. O mau fluxo ocasiona pressão negativa excessiva no lado arterial do circuito
extracorpóreo e aumenta a probabilidade de recirculação e má diálise. A obstrução
parcial da F A V também acarreta resistência venosa excessiva, o que pode
provocar recirculação e diálise inadequada. Em ambas as situações, é necessário
investigar-se a fistula para que uma correção seja tentada, já que a história natural
dessas obstruções é de evoluir para obstrução total por trombose. (THOMÉ et al.,
1999).
O principal acesso venoso utilizado para realização da HD entre os pacientes
pesquisados foi o Acesso Venoso central (AVC) com cateter duplo lúmen (CDL) em
Veia Jugular, que é recomendado para sessões de hemodiálise segundo Smeltzer
(2002).
38
A FAV é o acesso mais seguro e com maior duração, mas segundo abordagem dos
autores citados acima pode apresentar obstruções freqüentes, talvez por isso tenha
sido pouco observado entre os pacientes pesquisados.
Figura – 4 Distribuição do percentual de intercorrências havidas durante as sessões
de HD entre pacientes portadores de IRC. Salvador-Ba, 2010
Ao se observar a figura 4, percebe-se que 78,73% dos pacientes portadores de IRC
apresentaram algum tipo de intercorrência durante as sessões de HD.
Tabela 1 – Distribuição do percentual das principais intercorrências apresentadas pelos pacientes portadores de IRC durante as sessões de HD. Salvador, Ba, 2010.
Variáveis n = 89 % = 100
n %
Cefaléia 17 19,10%
Náusea 03 3,70%
Vomito 10 11,23%
Hipotensão 16 17,97%
Febre 07 7,86%
Calafrio 12 13,48%
Prurido 0 0%
Variáveis n = 89 % = 100
21,27%
78,73%
não - 10
sim - 37
39
Dor lombar 0 0%
Dor torácica 03 3,70%
Câimbra 05 5,61%
Parada Cardiorespiratória 0 0%
Dor abdominal 03 3,70%
Crise convulsiva 0 0%
Síndrome do desequilíbrio 0 0%
Outros 13 14,61%
Total 89 100%
A cefaléia e a hipotensão são apontadas através da análise da tabela 1 como as
intercorrências mais comuns, 19,10 e 17,97% respectivamente, entre os pacientes
analisados durante as sessões de HD e, as intercorrências menos evidenciadas
foram náuseas e dor torácica (3,70%).
Apesar de a hemodiálise fornecer uma dramática reversão da toxidade urêmica
prolongando indefinidamente a vida, ela não altera a evolução natural da doença
renal subjacente nem substitui por completo a função renal. Então o paciente fica
sujeito a inúmeras intercorrências e complicações. (SMELTZER; BARE, 2002).
Embora os benefícios da hemodiálise sejam inquestionáveis, muitas intercorrências
podem ocorrer durante o processo de hemodiálise. As intercorrências mais comuns
são febre e calafrios, prurido, dor lombar, dor torácica, cefaléia, náuseas e vômitos,
cãibras e a hipotensão arterial. Entre as intercorrências menos comuns, porém mais
sérias, estão à síndrome do desequilíbrio, reações de hipersensibilidade, arritmia
cardíaca, tamponamento cardíaco, hemorragia intracraniana, convulsão, hemólise e
embolia gasosa. (BREGMAN, 1996 apud SOARES; OCHIRO; SANNOMIYA, 2001).
As reações ao dialisador são classificadas em dois tipos. A do tipo A é uma reação
anafilática, mais rara, que ocorre nos primeiros minutos da hemodiálise, provocando
dispnéia intensa, hipotensão, dores abdominais, sensação de calor, edema, prurido
e outras manifestações. É atribuída a uma reação alérgica a algum elemento do
sistema, como óxido de etileno, contaminação bacteriana e heparina. A do tipo B é
mais comum, menos grave, ocorre na primeira hora de diálise e provoca dor
9
9
40
torácica, dor abdominal e desconforto. Pode ser causada por ativação do
complemento. (THOMÉ et al., 1999).
A cefaléia é o sintoma doloroso mais comum, com prevalência anual da ordem de
53% e prevalência mensal de cerca de 63%. (EDMEADS, 1998 apud ANTONIAZZI
et al., 2002).
A despeito de ser a cefaléia muito comum em pacientes com IRC é pobremente
estudada. Existem dificuldades em sua classificação, caracterização clínica,
entendimento de seus mecanismos fisiopatológicos e poucas evidências suportando
as condutas atualmente realizadas. Torna-se necessário fundamentais estudos que
aprofundem o tema e que possam redundar em alívio para pessoas que, além de
conviverem praticamente em dias alternados com procedimentos dolorosos,
entediante e que implica riscos, porém estritamente necessário para sua
sobrevivência, tem que suportar o impacto e desconforto causado pela cefaléia.
(ANTONIAZZI et al., 2002).
O primeiro tipo de hipotensão, que surge após transcorrido metade do tempo da
diálise, pode estar relacionado à decréscimos excessivos e rápidos no volume
sangüíneo resultando em uma diminuição do débito cardíaco. O ideal para evitar a
hipotensão relacionada a esta causa seria a utilização de máquinas com dispositivo
de ultrafiltração. (LIN, 1996 apud SOARES; OCHIRO; SANNOMIYA, 2001).
As principais intercorrências apresentadas pelos pacientes portadores de IRC
durante as sessões de HD evidenciadas nesse estudo também foram a cefaléia em
primeiro lugar, e em segundo a hipotensão, como foram relatados nos trabalhos dos
autores abordados anteriormente.
Tomando-se como base o referencial teórico deste estudo, pode-se afirmar que a
cefaléia é um sintoma comum em pacientes durante as sessões de HD.
Como afirma Smeltizer (2002), as causas da cefaléia podem ser diversas,
normalmente associadas a hipovolemia, ansiedade do paciente, abstinência à
cafeína, crise hipertensiva e síndrome do desequilíbrio.
41
Tabela 2 – Distribuição do percentual das principais condutas adotadas frente às
intercorrências durante as sessões de HD. Salvador-Ba,2010
Variáveis n = 51 % = 100
n %
Administração de medicação 35 68,62%
Suspensão da HD 04 7,84%
Suspensão da medicação 01 1,96%
Diminuição do fluxo da HD 01 1,96%
Não houve intercorrência 10 19,60%
Total 51 100%
A análise da tabela 2 mostra que as principais condutas adotadas frente às
intercorrências (cefaléia, náuseas, vômito, câimbra e calafrio) é a administração de
medicações (68,62%) e, as condutas menos utilizadas foram a suspensão da
medicação e a diminuição do fluxo da HD (1,96%)
No que concerne à terapia utilizada nos casos da cefaléia, a dipirona é o
medicamento parenteral mais freqüentemente prescrito para o tratamento da
cefaléia no Brasil. Mas esse tratamento medicamentoso em pacientes com IRC, seja
profilático ou de uso agudo, torna-se um dilema para o médico, não somente pelas
alterações metabólicas e excretórias dos pacientes, mas também pela ausência de
estudos controlados sobre a eficácia das drogas utilizadas em pacientes com ambas
as patologias. (FRAGOSO, 1998; BIGAL, 1999 apud ANTONIAZZI et al., 2002).
A administração de medicações para controlar intercorrências como a cefaléia é
amplamente utilizada nos centros de HD assim como no tratamento de outras
complicações que podem ser sanadas com o uso de alguma droga.
Tabela 3 – Percentual das principais co-morbidades associadas à IRC identificadas entre os pacientes pesquisados. Salvador, Ba, 2010.
42
Variáveis n = 62 % = 100
n %
HAS 39 62,90%
DM 15 24,19%
ICC 04 6,45%
ITU 01 1,61%
Bexiga neurogênica 01 1,61%
Uropatias 01 1,61%
Sem doença 01 1,61%
Total 62 100%
A tabela 3 evidencia que a principal doença de base associada à IRC identificada
nos pacientes pesquisados em uso de HD é a HAS (62,90%). As comorbidades
menos identificadas entre os pesquisados foram ITU, Bexiga neurogênica e
uropatias (2,12%).
As principais causas nos Estados Unidos que levam à insuficiência renal crônica e
conseqüente tratamento hemodialítico é o diabetes mellitus (36,2%) seguida de
hipertensão arterial (30,1%) e glomerulonefrites (12,9%). No Brasil é indicado como
principal causa a glomerulonefrite crônica (23%), seguida de nefroesclerose
hipertensiva (22%) e diabetes mellitus (17%). (RIELLA, 1996 apud SOARES;
OCHIRO; SANNOMIYA, 2001).
Soares (1998 apud WETZEL; SILVEIRA, 2005), conceitua a hipertensão arterial
como uma síndrome de origem multifatorial, caracterizada pelo aumento dos níveis
pressóricos arteriais, possibilitando anormalidades cardiovasculares e metabólicas
que podem levar a alterações funcionais e/ou estruturais de vários órgãos,
especialmente os rins.
Entre as diversas causas que levam a IRC, as mais comuns são a hipertensão
arterial (HAS), diabete mellitus (DM) e as glomerulopatias. Os rins são os principais
responsáveis pelo controle da pressão arterial, quando estes não estão com
funcionamento adequado, há elevação da PA, se houver uma constância no
9 43
aumento dos níveis pressóricos ocorrerá a piora da disfunção renal, fechando assim
um ciclo de agressão ao rim. O diabetes é uma das mais importantes causas da
falência renal, após cerca de 15 anos de diabete, um número relevante de pacientes
apresentam nefropatia diabética como complicação da doença. As glomerulopatias
são distúrbios que afetam a integridade funcional e morfológica dos glomérulos, são
síndromes limitadas ao rim. (ROMÃO JÚNIOR, 2004).
Levando se em consideração as observações dos autores descritos acima, foi
evidenciado neste estudo um percentual bastante elevado (62,90%) de pacientes
portadores de HAS em tratamento hemodialítico.
Isso reflete a necessidade de um trabalho multidisciplinar da equipe de saúde para
aumentar a adesão dos pacientes ao tratamento anti-hipertensivo, reduzindo dessa
forma a morbimortalidade por doenças associadas à hipertensão.
Tabela 4 – Distribuição do tempo de tratamento hemodialítico dos pacientes portadores de IRC pesquisados. Salvador, Ba, 2010.
Variáveis n = 47 % = 100
n %
1º sessão de HD 03 6,38%
01 a 03 semanas 09 19,15%
01 a 03 meses 18 38,30%
04 a 06 meses 8 17,21%
07 a 09 meses 04 8,51%
10 a 12 meses 01 2,12%
Mais de 01 ano 04 8,51%
Total 47 100%
A tabela 4 mostra que 38,30% dos pacientes portadores de IRC pesquisados
estavam realizando HD entre 01 e 03 meses e que 2,12% estavam em tratamento
há mais de 10 meses.
44
Para Guyton; Hall (2002) a perda da função renal, seja ela aguda ou crônica,
representa ameaça à vida. Em certos tipos de insuficiência renal aguda, pode-se
utilizar o rim artificial para que o paciente possa vencer essas dificuldades até que
os rins reassumam sua função. Se a perda da função renal for irreversível, é
necessário submeter o paciente a diálise crônica, para manter a vida. Milhares de
pessoas com insuficiência renal ou, até mesmo, com remoção total dos rins estão
sendo mantidas há 15 a 20 anos pela diálise com rins artificiais.
Os pacientes portadores de IRC, em sua grande maioria, ficam dependentes de uma
máquina dialisadora durante meses, ou muitas vezes, até durante anos, enquanto
esperam na fila por um transplante renal. Pode-se perceber, neste estudo, que
muitos dos pacientes portadores de IRC, que fizeram parte desta pesquisa, realizam
HD há muitos meses ou mais de um ano.
Esse resultado retrata a triste realidade dos portadores de uma doença crônica,
lenta e progressiva que são submetidos a sessões de HD periódicas para se
manterem vivos.
45
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo constata que a partir das analises dos dados a intercorrência mais
comum encontrada entre os pacientes portadores de IRC durante as sessões de HD
foi a cefaléia (19,10%) e em segundo lugar a hipotensão (17,97%).
O maior percentual de intercorrências durante as sessões de HD ocorreu entre
pacientes do sexo feminino (53,20%) e na faixa etária de 46 a 55 anos (34,04%) dos
pacientes pesquisados.
A principal doença de base ou comorbidade associada à IRC encontrada entre os
pacientes pesquisados foi a HAS encontrada em 82,97% dos casos.
Não foi possível fazer uma análise das possíveis causas das principais
intercorrências apresentadas pelos pacientes pesquisados por falta de registro nos
prontuários dos doentes.
É possível afirmar que com base no referencial teórico, a realização dessa pesquisa
permitiu identificar as principais intercorrências ocorridas durante as sessões de HD,
suas causas e as principais formas de evitá-las ou minimiza-las. Contudo, torna-se
necessário a realização de novos estudos que aprofundem sobre o tema, visto que
foram encontrados poucos trabalhos na literatura pesquisada.
Através deste estudo foi possível identificar e descrever o quanto é difícil e doloroso
para os pacientes se submeterem as sessões de HD. As pessoas que, além de
conviverem praticamente, em dias alternados, ligados a uma máquina, passam por
momentos conflitantes, entediantes e que implicam riscos, porém estritamente
necessário para sua sobrevivência, tendo que suportar o impacto e desconforto
causado por certas intercorrências.
É possível constatar também que o número de doentes portadores de IRC é
alarmante e está em crescimento acelerado, principalmente entre os portadores de
46
HAS, o que torna o percentual de pacientes dependentes de uma máquina
dialisadora ainda maior elevando dessa forma, a morbimortalidade entre doentes
renais.
Este estudo conclui que se faz necessário um esforço conjunto para uma maior
atenção nas políticas de saúde que contemplem os programas de controle de
Diabetes e Hipertensão para elevar a adesão dos pacientes ao tratamento anti-
hipertensivo, à profilaxia da hipertensão, ao controle e tratamento do diabetes que
estão entre as principais causas de IRC.
Diante do que foi exposto nesta pesquisa percebe-se que o treinamento e a
capacitação dos profissionais de saúde envolvidos na área da nefrologia também
são importantes para aumentar o número de profissionais qualificados
proporcionando um melhor atendimento e tratamento à população atingida pela IRC.
47
REFERÊNCIAS
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49
APÊNDICE A - PLANILHA
Pacientes Idade Sexo
Doença Tempo Tipo Intercorrências
M F FAV cateter sim não quantas causa tipos condutas
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Doença predisponente da IRC: DM = diabete mellitus, HS = hipertensão arterial sistólica, G = Glomerolupatias, O = outras
Tempo de tratamento = Tempo
Tipo de acesso venoso (Tipo)
Cateter: sc = subclávia, j = jugular, f = femoral
Que causa levou a intercorrências durante o processo dialítico: 1- tipo de membrana do dialisador, 2- compenentes do dialisato, 3- falha do equipamento, 4-
falha na técnica da hemodiálise, 5- bolhas de ar no sistema, 6- variações térmicas do dialisato, 7- ganho de peso interdialítico, 8- ingestão de alimento durante a
hemodiálise, 9- “perda” de CO2 pela membrana do dialisador, 10- uso excessivo de anti-hipertensivos, 11- outro.
Quais os tipos de intercorrências ocorreram: 1- náuseas e vômitos, 2- cefaléia, 3- hipotensão arterial, 4- febre e calafrios, 5- prurido, 6- dor lombar, 7- dor
torácica, 8- cãibras, 9- parada cardio respiratória, 10- crises convulsivas, 11- síndrome do desequilíbrio, 12- outras.
Quais as condutas adotadas frente às intercorrências: 1- administração de medicamentos, 2- suspensão da hemodiálise, 3- pausa da hemodiálise, 4- outras.
50
