INTERNATIONAL STUDENT CERTIFICADO DE SAÚDE … · 2019-09-27 · Convidamos você a visitar o...

INTERNATIONAL STUDENT CERTIFICADO DE SAÚDE COBERTURA INDIVIDUAL

Bem-vindo ao Global Benefits Group (GBG)! Esta é uma Apólice de curta duração que se destina a fornecer cobertura contra Acidente e Doença enquanto estiver temporariamente fora do seu país de origem estudando no exterior. Se o programa de estudo no exterior obriga que você resida temporariamente nos Estados Unidos, existem requisitos e instruções sobre como maximizar os benefícios e receber reembolsos por Medicamentos de Prescrição, solicitações Médicas e outros benefícios cobertos por este plano. Existem também exigências de autorização prévia para cuidados médicos específicos. O pessoal dedicado da GBG Assist está disponível para ajudá-lo. • Um provedor de assistência médica da rede dos EUA fornece total reembolso de despesas médicas

elegíveis após a Franquia. Consulte a seção intitulada “Rede de Provedor Preferencial” para ajudar a localizar um provedor.

• Autorização prévia é um processo para obter aprovação para tratamentos ou procedimentos médicos não emergenciais especificados. A não obtenção de autorização prévia quando exigida resulta na redução de pagamento pela Empresa Seguradora. Consulte a seção intitulada, “Exigências e Procedimentos para Autorização Prévia” para mais detalhes.

• Medicamentos de Prescrição podem ser obtidos em qualquer farmácia CVS/Caremark. Apresente o seu cartão de Identificação Médica ao farmacêutico para receber um desconto. O pagamento é efetuado no momento da compra. Siga os procedimentos para enviar solicitações de reembolso de acordo com os benefícios mostrados no Programa de Benefícios. Consulte a seção intitulada, “Como Protocolar uma Solicitação” para ver as instruções para reembolso. Consulte a lista de farmácias da rede no www.gbg.com.

• Salas de Emergência em Hospital devem ser usadas somente em situações de emergência médica. Uma situação de emergência médica é quando a vida ou a saúde estão em perigo. O uso de sala de emergência é muito caro. Se você usar uma sala de emergência por conveniência ou por qualquer outro motivo que não seja uma emergência médica séria, você será responsável por grande parte do pagamento.

Se você está estudando em um país que não seja os Estados Unidos, a GBG Assist está disponível para guiá-lo no processo de obtenção de assistência médica em um país estrangeiro. Contato Atendimento ao Cliente, Autorização Prévia e Ajuda para Localizar um Provedor (24/7)

Ligação a Cobrar de Todo o Mundo +1.905.669.4920 EUA/Canadá Ligação Gratuita +1.866.914.5333 E-mail: [email protected] http//www.gbg.com

Convidamos você a visitar o nosso Portal de Serviços do Segurado em www.gbg.com, e se registrar como um Novo Segurado. O Portal de Serviços ao Segurado permite que você acesse nosso Diretório de Provedores, faça download Formulários, envie Solicitações e use outras ferramentas e serviços valiosos. Esperamos poder fornecer a você esta valiosa proteção e excelente serviço durante o período do seu estudo.

OBRIGADO POR ESCOLHER GLOBAL BENEFITS GROUP

STUDENT HEALTH INSURANCE

PROGRAMA DE BENEFÍCIOS .................................................................................................................................................................... 5

MORTE E DESMEMBRAMENTO ACIDENTAL ..................................................................................................................................... 9

1.0 DISPOSIÇÕES GERAIS ..................................................................................................................................................................... 9

2.0 ELEGIBILIDADE .................................................................................................................................................................................10

3.0 PRÊMIO, CANCELAMENTO E DISPOSIÇÕES DA APÓLICE .............................................................................................12

4.0 ÁREAS GEOGRÁFICAS DE COBERTURA .................................................................................................................................13

5.0 EXIGÊNCIAS E PROCEDIMENTOS DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA .....................................................................................14

6.0 BENEFÍCIOS DE HOSPITALIZAÇÃO E INTERNAÇÃO .........................................................................................................15

7.0 SERVIÇOS AMBULATORIAIS.......................................................................................................................................................16

8.0 BENEFÍCIOS DE CIRURGIA ..........................................................................................................................................................17

9.0 EMERGÊNCIAS .................................................................................................................................................................................17

10.0 MATERNIDADE ................................................................................................................................................................................17

11.0 OUTROS BENEFÍCIOS MÉDICOS...............................................................................................................................................18

12.0 BENEFÍCIOS ADICIONAIS ............................................................................................................................................................21

13.0 COMO PROTOCOLAR UMA SOLICITAÇÃO ..........................................................................................................................24

14.0 PROCEDIMENTO PARA RECLAMAÇÕES ...............................................................................................................................26

15.0 POLÍTICA DE PRIVACIDADE........................................................................................................................................................28

16.0 EXCLUSÕES E LIMITAÇÕES .........................................................................................................................................................30

17.0 DEFINIÇÕES ......................................................................................................................................................................................35

18.0 CONTRATO DE SUBSCRIÇÃO ....................................................................................................................................................40

19.0 APÊNDICE DE ESPORTES RADICAIS E PERIGOSOS ...........................................................................................................41

Global Student Access Individual Inbound & Outbound Trust 28JUN2017_POR Página | 5

PROGRAMA DE BENEFÍCIOS

O Programa de Benefícios é um resumo dos benefícios cobertos sob o plano do seguro. Todos os benefícios descritos estão sujeitos às definições, exclusões e disposições. Os seguintes benefícios estão sujeitos aos valores da Franquia e Cosseguro do Participante do Plano. Após a satisfação da Franquia, a Empresa Seguradora pagará os benefícios elegíveis estabelecidos neste Programa no Nível específico de Cosseguro e Reembolso do Plano.

CARACTERÍSTICAS GERAIS E ESPECIFICAÇÕES DO PLANO

Rede de Provedores dos EUA Aetna

Área de Cobertura Em todo o mundo

Cobertura no País de Origem Até $1.000 por período do seguro

Benefício Máximo Pagável por Período do Seguro $1.000.000

Máximo Vitalício Ilimitado

Franquia Individual • A Franquia da Família é 2 vezes a Individual $0

Copagamento para Visita no Consultório, inclusive Centro de Saúde do Estudante $25

Franquia de Sala de Emergência (Dispensada se internado) $250 por Ocorrência

Valor máximo desembolsado pelo segurado Ilimitado

Condições Pré-Existentes Período de Carência de 180 dias


Serviços Cobertos e Níveis de Benefícios Sujeito à Franquia, Cosseguro e Benefício Máximo por Período

do Seguro

O QUE O PLANO DE SEGURO COBRE O cosseguro a seguir é aplicado aos Provedores dentro da Rede nos EUA ou para despesas incorridas for a dos EUA. O cosseguro é reduzido para 60% quando Provedores Dentro da Rede nos EUA são usados.

BENEFÍCIOS DE HOSPITALIZAÇÃO E INTERNAÇÃO

Acomodação, inclusive quarto semi-particular 100%

Cuidados Intensivos/Cuidados Cardiológicos 100%

Consulta de Internado por um Clínico Geral ou Especialista 100%

Despesas Diversas de Hospital 100%

Exame de Pré-Admissão 100%

Cuidados de Internação Prolongada/Reabilitação • Benefício Máximo Pagável por Período do

Seguro: 45 dias • Paciente deve estar confinado na instalação

imediatamente após a estadia hospitalar

100%

BENEFÍCIOS DO AMBULATÓRIO

Visita Médica/Consulta com Especialista • Clínico Geral ou Especialista • Centro de Atendimento de Urgência • Benefício Máximo Pagável por Período do

Seguro: 30 visitar por lesão ou doença

100% a até $80 por visita

Teste de Diagnóstico • Raios-x e laboratório • MRI, PET e Tomografias • Internação e Ambulatório

100% até $15.000

Serviços Terapêuticos, Fisioterapia, Quiropraxia, Terapia Ocupacional, Vocacional e Fonoaudiologia

• Benefício Máximo Pagável por Período do Seguro: 12 visitar por lesão ou doença

100% a até $50 por visita


BENEFÍCIOS CIRÚRGICOS (AMBULATÓRIO/INTERNAÇÃO)

Cirurgia com Internação, Ambulatório Incluso;

• Despesa de Cirurgião • Cirurgião Assistente e Anestesista • Taxas do local • Exames de laboratório • Medicamentos e curativos • Outros serviços e suprimentos médicos

100% até $50.000

EMERGÊNCIAS

Sala de Emergência e Serviços Médicos • Franquia de $250 dispensada se internado • Cosseguro de 50% para uso de não emergência

100% após a Franquia

Serviços de Ambulância • Ambulância Terrestre Local para Emergência 100% até $2.500

Emergência Odontológica • Limitado à lesão acidental de dentes naturais

sãos sofrida enquanto a cobertura estiver vigente

100% até $200 por dente

MATERNIDADE

Parto normal ou cesariana clinicamente necessária: incluindo cuidados pré-natal, pós-parto e complicações da gravidez

Benefício Máximo de $7.500 por parto normal; $10.000 por cesariana medicamente necessária

OUTROS BENEFÍCIOS

Internação de Saúde Mental • Para tratar um diagnóstico coberto 100% até $25.000

Saúde Mental Ambulatorial • Benefício Máximo Pagável por Período do

Seguro: 30 consultas 100% até $3.000

Cuidados Preventivos e Exames Anuais • 0-12 meses: Máximo de 5 consultas • Criança/Adulto: Exames anuais, imunizações

100% até $100

Atendimento Odontológico Paliativo • Dor súbita 100% até $600

Cuidados de Homeopatia e Acupuntura 100% até $500

Quimioterapia, Radioterapia • Internação e Ambulatório 100% até $15.000

Assistência Médica em Casa • Benefício Máximo Pagável por Período do

Seguro: 120 dias 100%

Suprimentos Médicos Diabéticos • Inclui Bombas de Insulina e suprimentos

associados Coberta sob Medicamentos de Prescrição


Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (HIV +), Complexo Relacionado à AIDS (ARC), doenças sexualmente transmissíveis e todas as condições relacionadas

• O benefício não é coberto se foi diagnosticada uma condição pré-existente.

100%

Equipamento Médico Durável • Reembolso do aluguel até o preço de compra 100% até $5.000

Abuso de Álcool e Drogas • Apenas tratamento de reabilitação 100% até $5.000

Medicamentos de Prescrição • Suprimento de até 31 dias por prescrição • Inclui Anticoncepcionais • Obrigatório uso da rede da Farmácia CVS

Caremark

100% até $10.000

Acidente com Veículo Motorizado • Lesões causadas por acidentes 100% até $10.000

Atividades Esportivas • Lesões decorrentes de atividades interescolares,

intramurais ou clube desportivo 100% até $15.000

BENEFÍCIOS ADICIONAIS

Perda de Bagagem • Reembolso de despesas por atrasos de voo • Aplica-se Franquia de $100

$150 por Item $500 Benefício Máximo por Período do Seguro

Recuperação de Passaporte $750 Benefício Máximo por Período do Seguro

Consulta de Cuidado Humanitário $1.000 Benefício Máximo por Período do Seguro

Caixa Eletrônico Seguro • Reposição de dinheiro roubado em um caixa

eletrônico. $500 por Ocorrência

Evacuação Médica e Repatriação $250.000 Benefício Máximo por Período do Seguro

Retorno de Restos Mortais Benefício máximo de $50.000

Morte e Desmembramento Acidental Benefício máximo de $25.000


MORTE E DESMEMBRAMENTO ACIDENTAL

Morte e Desmembramento Acidental

Valor Principal para o Participante do Plano Primário $25.000

Período de Tempo da Perda 90 dias

Perda de: Benefício: Porcentagem do Valor Principal

Morte Acidental 100%

Perda das Duas Mãos ou dos Dois Pés, ou Perda Total da Visão dos Dois Olhos 100%

Perda de Uma das Mãos e de Um Pé 100%

Perda de Uma das Mãos ou Um Pé e da Visão Total de Um Olho 100%

Perda de Uma das Mãos ou de Um Pé 50%

Perda da Visão de Um Olho 50%

1.0 DISPOSIÇÕES GERAIS

O Titular da Apólice é o International Benefit Trust, neste documento, indicado como o Trust”. Empresa Seguradora; Segunda parte, GBG Insurance Limited, neste documento serão mencionadas, algumas vezes coletivamente, como a “Empresa Seguradora”, “Nós” ou a “Empresa”. As declarações do Participante do Plano e dos Dependentes elegíveis na inscrição servem de base para a participação no Trust. Se alguma informação estiver incorreta ou incompleta, ou se alguma informação tiver sido omitida, a cobertura do seguro pode ser rescindida ou terminada. Quaisquer referências neste Certificado ao Participante do Plano nesta Apólice e aos seus Dependentes mencionados no gênero masculino deverão ser interpretadas como incluindo o gênero feminino sempre que apropriado. Nenhuma alteração pode ser feita neste Certificado, a menos que seja aprovada por um Funcionário da Empresa Seguradora. Uma mudança será válida somente quando realizada por um Rider assinado por um Funcionário da Empresa Seguradora. Nenhum agente ou outra pessoa pode modificar este Certificado ou renunciar a qualquer das suas disposições. Este plano GBG Insurance Limited é uma apólice internacional de seguro de saúde emitida para o Trust. Esse seguro será regido pelas Leis da Inglaterra e do País de Gales e sujeito à Jurisdição exclusiva dos tribunais da Inglaterra e do País de Gales, e o Participante do Plano deve estar ciente de que as leis que regem os termos, condições, benefícios e limitações das apólices de seguro de saúde emitidas e entregues em outros países, incluindo os Estados Unidos, não são aplicáveis. Se surgir alguma controvérsia quanto à interpretação deste documento, a versão em inglês será considerada conclusiva e terá precedência sobre qualquer outra versão em idioma deste documento. A GBG Insurance Limited é uma companhia de seguros constituída em Guernsey com o número de registro 42729 e licenciada pela Guernsey Financial Services Commission para conduzir negócios de seguros sob a Lei de Negócios de Seguros (Bailiwick de Guernsey), 2002, conforme alterada.


Em caso de qualquer conflito entre a Apólice Mestre e o Programa de Benefícios, o Programa de Benefícios deve prevalecer.

2.0 ELEGIBILIDADE

2.1 Classes Elegíveis Todos os estudantes internacionais matriculados em tempo integral e frequentando uma instituição de ensino superior reconhecida fora do seu País de Origem. Os Estudantes devem frequentar as aulas. Estudo em casa, cursos por correspondência e online não atendem ao requisito do estudante frequentar as aulas ativamente. A Empresa Seguradora se reserva o direito de investigar a elegibilidade ou o status do estudante, e os registros de frequência para verificar se atendem ao requisito. Se for descoberto que os requisitos de elegibilidade não foram cumpridos, a cobertura do seguro será terminada. 2.2 Pessoas Elegíveis para ser um Participante do Plano Os participantes são as pessoas descritas como uma Classe Elegível.

• A idade mínima é 12 anos; e a idade máxima é 64 anos. • O estudante deve viajar para fora do seu País de Origem.

Os estudantes que são cidadãos dos Estados Unidos e vivem nos Estados Unidos não são elegíveis para cobertura. 2.3 Dependentes Elegíveis A cobertura pode ser estendida para os seguintes membros da família que estejam viajando com o estudante. Os Dependentes do Segurado podem incluir:

• O cônjuge ou companheiro com até 40 anos de idade, • Filhos dependentes com até 19 anos de idade, se solteiros. Filhos dependentes incluem os filhos naturais,

os filhos adotados legalmente e os enteados do Participante do Plano. Os dependentes que são cidadãos dos Estados Unidos e vivem nos Estados Unidos não são elegíveis para cobertura. 2.4 Inscrição e Data Efetiva A cobertura do Participante do Plano entra em vigor na data efetiva mostrada na Página de Rosto. A cobertura nos termos do plano termina na data que ocorrer primeiro:

• Na data da expiração da cobertura do seguro. No entanto, se o retorno de um Participante do Plano atrasar devido a circunstâncias imprevisíveis alheias à sua vontade, a cobertura do seguro será estendida até que a viagem possa ser concluída, porém não mais do que sete dias a contar da data de expiração original da cobertura do seguro, ou

• Se for necessária evacuação médica, mediante evacuação do Participante do Plano para o País de Origem. • O término da cobertura do Participante do Plano também encerra a cobertura dos Dependentes.

Nota: O período mínimo do seguro deve ser todo o tempo em que o Participante do Plano frequenta as aulas. Indivíduos elegíveis podem se inscrever no plano no mínimo 30 dias antes do início das aulas, e terminar a cobertura no máximo 30 dias após o término das aulas (Veja Cobertura Estendida 2.7). 2.5 Acréscimo de um Bebê Recém-nascido ou Filho Adotado Legalmente Nascimento de uma Gravidez Coberta pelo Benefício de Maternidade ou Adotado na Data de Nascimento: Tais bebês são cobertos automaticamente durante os primeiros 31 dias, com um máximo de $5.000. Todas as


franquias, cosseguro e copagamentos regulares do plano são aplicáveis. Para continuar a receber os benefícios do bebê após os primeiros 31 dias, o Participantes do Plano deve:

• Fornecer uma notificação por escrito para a Empresa Seguradora dentro de 31 dias da data do nascimento. Fornecer obrigatoriamente uma cópia dos papéis de adoção da criança. A criança recém-nascida deverá ser aceita a partir da data do seu nascimento para cobertura total de acordo com os termos do plano, independentemente da sua condição de saúde,

• A criança recém-nascida será inscrita na mesma cobertura do Participantes do Plano. Qualquer solicitação recebida após o período de notificação de 31 dias resultará na cobertura passando a vigorar a partir da data da notificação. A cobertura não é garantida e está sujeita ao envio de uma Declaração de Saúde. Nascimento quando um Participante do Plano não tem Cobertura de Benefício de Maternidade: Os bebês recém-nascidos quando um Participante do Plano não tem cobertura do benefício de maternidade podem estar sujeitos ao seguinte:

• O Participante do Plano deve fornecer uma notificação por escrito para a Empresa Seguradora (Cópia Oficial da Certidão de Nascimento), e

• Uma Declaração de Saúde com detalhes do histórico médico da criança deve ser fornecida, • A cobertura passará a vigorar na data da notificação, desde que a Empresa Seguradora aprove a

Declaração de Saúde. A cobertura não é garantida e será baseada na saúde do bebê recém-nascido, • Qualquer limite de condições Pré-existentes aplicáveis será aplicado.

2.6 Acréscimo de uma Criança Adotada Legalmente Após a Data do Nascimento Uma criança adotada após a data do nascimento pode ser coberta desde que o seguinte seja aplicável:

• A criança adotada deve ter menos de 19 anos de idade, e • O Participante do Plano deve fornecer uma notificação por escrito à Empresa Seguradora (uma cópia

oficial da documentação de adoção legal é exigida juntamente com a notificação), e • Uma Declaração de Saúde com detalhes do histórico médico da criança.

A cobertura estará subordinada aos termos e condições do plano. Além disso,

• A cobertura passa a vigorar na data da notificação, e • Por um período de 12 meses a partir da data efetiva da cobertura, as condições pré-existentes não serão cobertas.

2.7 Cobertura Estendida O benefício de Cobertura Estendida está disponível para alunos recém-matriculados que chegam aos Estados Unidos antes do início do primeiro termo de estudo nos Estados Unidos, ou os Participantes do Plano que tenham terminado os estudos nos Estados Unidos e estejam se preparando para voltar para o seu País de Origem. O benefício de Cobertura Estendida é válido por até 30 dias de cobertura adicional. A Cobertura Estendida não é aplicável aos Participantes do Plano que continuem os estudos ou que voltem a estudar nos Estados Unidos, tanto na mesma quanto em instituição diferente. Estudantes Recém-Matriculados e Recém-Chegados Para ser elegível para o Benefício de Cobertura Estendida, e antes que qualquer benefício seja pago:

1. Um recém-matriculado e recém-chegado deve estar matriculado como Aluno em Tempo Integral na instituição de nível superior, e

2. Todos os prêmios devem estar pagos. A cobertura sob o Benefício de Cobertura Estendida passará a vigorar no mais tardar:

1. 30 dias antes do início das aulas, ou, se depois,


2. No primeiro dia que o estudante recém-matriculado e recém-chegado que qualifica chega nos Estados Unidos.

Estudantes Concluindo os Estudos Um Participantes do Plano pode estender sua cobertura por um máximo de 30 dias enquanto permanecer nos Estados Unidos após a sua graduação ou conclusão de um programa educacional. Para ser elegível para o Benefício de Cobertura Estendida, e antes que qualquer benefício seja pago:

1. A Empresa Seguradora deve receber a solicitação de Cobertura Estendida antes do término da cobertura do Participante do Plano, e

2. Todos os prêmios devem estar pagos. A cobertura sob o Benefício de Cobertura Estendida terminará no mínimo:

1. 30 dias após o Participante do Plano se graduar ou concluir um programa educacional, ou 2. A data da partida dos Estados Unidos.

Os Dependentes dos Participantes do Plano cobertos sob o Benefício de Cobertura Estendida podem continuar a receber cobertura sob os mesmos termos e condições do Participante do Plano. Cobertura Estendida para Programas de Curta Duração Caso todo o programa de estudo do Participante do Plano dure menos de 60 dias, o Benefício da Cobertura Estendida aplicável terá um limite de sete dias. Todas as outras disposições do Benefício da Cobertura Estendida são aplicáveis de acordo com este documento.

3.0 PRÊMIO, CANCELAMENTO E DISPOSIÇÕES DA APÓLICE

3.1 Pagamento de Prêmio Todos os prêmios devem ser pagos antes que a cobertura seja fornecida. 3.2 Cancelamento Embora a Empresa Seguradora não possa cancelar este plano por solicitações de reembolso elegíveis feitas por qualquer Participante do Plano, a Empresa Seguradora pode a qualquer tempo cancelar um Participante do Plano ou modificar a cobertura para diferentes termos se o Participante do Plano tiver a qualquer tempo:

• Enganado a Empresa Seguradora por erro ou ocultação; • Solicitado benefícios de qualquer outra finalidade não prevista nos termos deste plano; • Concordado com qualquer tentativa por terceiros de obter uma vantagem pecuniária não razoável em

detrimento da Empresa Seguradora; • Não cumprir termos e condições deste plano ou deixar de se comportar com o máximo de boa-fé.

Se o Participante do Plano cancelar a cobertura do seguro depois dela ter sido emitida ou restabelecida, a Empresa Seguradora não reembolsará a parte não utilizada do Prêmio. 3.3 Mudanças nas Taxas O termo da cobertura do seguro entra em vigor na Data Efetiva mostrada na Página de Rosto e termina à meia-noite da data mostrada, mas no máximo 365 dias depois. A cobertura não está sujeita à emissão ou renovação garantida. 3.4 Duração da Cobertura Os benefícios são pagos na medida em que um Participante do Plano recebe qualquer um dos tratamentos cobertos de acordo com o Programa de Benefícios após a data efetiva, incluindo qualquer período de carência


adicional e até a data quando tal indivíduo já não satisfaz a definição de Participante do Plano ou a última data de cobertura conforme listada na Página de Rosto. 3.5 Conformidade com os Termos do Plano A responsabilidade da Empresa Seguradora estará subordinada à conformidade do Participante do Plano com os termos e condições. 3.6 Solicitações Fraudulentas/Infundadas Se qualquer solicitação for considerada em qualquer aspecto fraudulenta ou infundada, todos os benefícios pagos e/ou pagáveis com relação a essa solicitação serão cancelados e, se for o caso, recuperáveis. 3.7 Renúncia A renúncia por parte da Empresa Seguradora de qualquer termo ou condição não nos impedirá de adotar tal termo ou condição posteriormente. 3.8 Negação de Responsabilidade Nem a Empresa Seguradora nem o Titular da Apólice é responsável pela qualidade dos cuidados recebidos por qualquer instituição ou indivíduo. Esta cobertura de seguro não dá ao Participante do Plano nenhuma solicitação, direito ou causa de ação contra a Empresa Seguradora ou Titular da Apólice com base em um ato de omissão ou comissão de um Hospital, Médico ou outro Provedor de assistência ou serviços médicos.

4.0 ÁREAS GEOGRÁFICAS DE COBERTURA

4.1 Áreas de Cobertura O plano é redigido em termos Mundiais. 4.2 Rede Preferencial de Provedores A Empresa Seguradora mantém uma Rede Preferencial de Provedores dentro e fora dos Estados Unidos. Estados Unidos somente:

• Rede Local de Provedores Preferenciais: Esta lista contém todos os Provedores, bem como outros Provedores preferenciais designados pela Empresa Seguradora e listados no site. Os Provedores da Rede Local concordaram em aceitar um desconto negociado pelos serviços. O Cartão de Identificação Médica contém o logotipo da rede. Apresente o cartão ao Médico ou Hospital.

• Provedor Fora da Rede: Usar Provedores que estão fora da rede é uma opção financeira mais cara para o Participante do Plano. A Empresa Seguradora reembolsa tais Provedores até uma Taxa Permitida determinada pela Empresa Seguradora. O Provedor pode cobrar do Participante do Plano a diferença entre os valores reembolsados pela Empresa Seguradora e a taxa cobrada pelo Provedor. Além disso, o Participante do Plano pagará um valor de Cosseguro mais alto do que se usasse um Provedor da Rede Local.

Todos os outros países: O Participante do Plano pode utilizar qualquer Provedor licenciado. No entanto, sugerimos que o Participante do Plano contate a GBG Assist para localizar um Provedor com acordo de faturamento direto com a Empresa Seguradora. A Empresa Seguradora se reserva o direito de limitar ou proibir a utilização de Provedores que excedam significativamente as Taxas Permitidas.


5.0 EXIGÊNCIAS E PROCEDIMENTOS DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA

Autorização prévia é um processo pelo qual um Participante do Plano obtém aprovação para certos tratamentos ou procedimentos médicos antes do início do tratamento médico proposto. Isto exige o envio de um formulário de Pedido de Autorização Prévia preenchido para a GBG Assist com um mínimo de 5 dias antes da data do tratamento ou procedimento agendado. Os seguintes serviços requerem Autorização Prévia:

• Qualquer Internação; • Cirurgia Ambulatorial; • Assistência Médica Residencial, inclusive Serviços de Enfermagem; • Cuidados Paliativos; • Todo tratamento de câncer (inclusive Quimioterapia e Radiação); • Toda prescrição superior a $3.000 por refill; e • Ambulância Aérea – O serviço de ambulância aérea é coordenado pelo provedor de ambulâncias da

Empresa Seguradora • Qualquer condição, que não satisfaça os critérios acima, mas que deva acumular mais de $10.000 de

tratamento médico por ano de apólice. Você, seu médico ou representante devem ligar para o número listado no verso do Cartão de identificação Médica para obter uma Autorização Prévia e para verificar a utilização da Rede. Antes da prestação dos serviços será fornecida uma carta de autorização. Autorizações Médicas Prévias de Emergência devem ser recebidas no prazo de 48 horas da Internação ou procedimento. Em casos de emergência médica, você ou o Participante do Plano deve se dirigir ao hospital ou provedor mais próximo mesmo que o hospital ou provedor não façam parte da Rede. A não obtenção de autorização prévia resulta na redução de 30% do pagamento das despesas cobertas. Tal penalidade deverá ser aplicada a todo o período do cuidado recebido e não se aplica ao máximo de Despesa Reembolsável. Quando o tratamento não recebe uma autorização prévia, todas as solicitações relacionadas com o episódio são negadas. A aprovação da autorização prévia não garante o pagamento de uma solicitação na íntegra, e Copagamentos e Despesas Reembolsáveis adicionais podem ser aplicados. Os benefícios pagáveis sob o plano estão ainda sujeitos à elegibilidade no momento em que as taxas forem efetivamente aplicadas e a todos os outros termos, limitações e exclusões do plano. Em caso de emergência que exija evacuação médica, entre em contato com a GBG Assist antecipadamente para aprovar e providenciar o Transporte Aéreo Médico de Emergência. A GBG Assist, em nome da Empresa Seguradora, se reserva o direito de decidir para qual instalação médica o Participante do Plano deve ser transportado. As evacuações médicas aprovadas serão somente para a instalação médica mais próxima com capacidade de fornecer o tratamento médico necessário. Se o Participante do Plano preferir não ser tratado na instalação e localidade providenciada pela GBG Assist, as despesas de transporte serão de responsabilidade do Participante do Plano. O custo do que não tenha sido providenciado de acordo com as instruções não será reembolsado.

A SEGUIR, UMA EXPLICAÇÃO DOS BENEFÍCIOS OFERECIDOS PELA SEGURADORA. CONSULTE NO PROGRAMA DE BENEFÍCIOS OS BENEFÍCIOS ESPECÍFICOS COBERTOS SOB ESTE PLANO DE SEGURO.


6.0 BENEFÍCIOS DE HOSPITALIZAÇÃO E INTERNAÇÃO

6.1 Acomodações Cobertura de quarto e alimentação, dietas especiais e atendimento de enfermagem em geral. Todas as despesas de valor acima da taxa permitida do quarto semiprivado são de responsabilidade do Participante do Plano. Os benefícios de Cuidado Intensivo serão fornecidos de acordo com a Taxa Permitida para os serviços de Tratamento Intensivo Clinicamente Necessários.

Os alojamentos hospitalares de internação, onde uma acomodação por noite, ala, ou cama é cobrada, só será coberto durante o tempo que o paciente atender aos seguintes critérios:

• A internação no hospital foi autorizada previamente ou foi considerada uma emergência médica elegível pela GBG Assist; ou

• O Estado de saúde do paciente continua a exigir níveis de tratamento médico curativo agudos ou subagudos, enfermagem especializada, fisioterapia ou serviços de reabilitação. A GBG Assist é responsável pela avaliação do status médico do paciente.

Alojamentos hospitalares de internação, principalmente para fins de recebimento de cuidados de custódia de longo prazo não agudos ou assistência, cuidado temporário, cuidado de manutenção crônica, ou assistência com Atividades da Vida Diária (ADL), não são despesas elegíveis. 6.2 Tratamento Médico, medicamentos, laboratório, testes de diagnóstico e serviços auxiliares Se Clinicamente Necessário para o diagnóstico e tratamento de doença ou lesão de um Participante do Plano que está internado, os seguintes serviços auxiliares também estão cobertos:

• Transfusões de sangue, plasma sanguíneo, expansores de plasma sanguíneo, e todos os testes, componentes, equipamento e serviços afins,

• Teste de laboratório, • Equipamento médico durável, • Exames de raios-X para diagnóstico, • Terapia de radiação, • Terapia respiratória, • Quimioterapia.

Fisioterapia e Terapia Ocupacional devem ser realizadas por um Médico ou fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional registrado e relacionadas especificamente a um plano de tratamento prescrito por um médico. A terapia deve:

• Resultar em melhoria significativa na condição do Participante do Plano em um período de tempo previsível e razoável, e

• Fornecer um nível de complexidade e sofisticação, e/ou a condição do paciente deve permitir que a terapia necessária possa ser executada com segurança e eficácia apenas por um fisioterapeuta ocupacional registrado, ou

• Dar suporte ao estabelecimento de um programa de manutenção eficaz. 6.3 Consulta de Internado por um Clínico Geral ou Especialista A Empresa Seguradora reembolsará uma visita de Médico por dia enquanto o Participante do Plano estiver em um Hospital ou Unidade de Terapia Intensiva aprovada. As visitas fazem parte dos cuidados pré e pós-operatórios normais e estão cobertas sob a taxa cirúrgica e a Empresa Seguradora não pagará taxas separadas para esses cuidados. Se clinicamente necessário, a Empresa Seguradora pode optar por pagar mais do que uma visita de médicos diferentes no mesmo dia se os médicos forem de diferentes especialidades. A Empresa Seguradora exigirá o envio de registros e outros documentos de necessidade médica para os serviços intensivistas.


6.4 Serviços de Instalação de Cuidados Estendidos, Enfermagem Especializada e Reabilitação em Regime de Internação

Benefícios disponíveis para um alojamento de internação e serviços fornecidos em uma instalação aprovada de cuidados estendidos após ou em lugar de uma internação em um Hospital em consequência de uma doença, deficiência ou lesão coberta. Os cuidados fornecidos devem ser em nível qualificado e são pagáveis de acordo com o Programa de Benefícios atual. Serviços de cuidados intermediário, de custódia, descanso e doméstico não são considerados qualificados e não estão cobertos. A cobertura de confinamento está sujeita à aprovação da Empresa Seguradora. Os serviços cobertos incluem o seguinte:

• Enfermagem especializada e serviços relacionados em base de internação para pacientes que necessitam de cuidados médicos ou de enfermagem para uma doença coberta. Um confinamento inclui todas as internações em instalações de cuidados estendidos por no mínimo 180 dias.

• Reabilitação para pacientes que necessitam de tais cuidados por causa de uma doença, deficiência ou lesão coberta.

7.0 SERVIÇOS AMBULATORIAIS

Quando um Participante do Plano é tratado no ambulatório de um Hospital ou outra instalação aprovada, os benefícios pagos conforme as taxas da instalação e serviços auxiliares para:

• Tratamento de lesão acidental no prazo de 48 horas do acidente; • Procedimentos cirúrgicos menores; • Serviços de emergência clinicamente necessários cobertos conforme definidos aqui.

7.1 Visitas Médicas A Empresa Seguradora fornece benefícios de visitas médicas em consultório Médico, se clinicamente necessário. Os benefícios estão limitados a uma visita por dia por Participante do Plano. A Empresa Seguradora pode optar por pagar mais do que uma visita de médicos diferentes no mesmo dia se os médicos forem de diferentes especialidades. 7.2 Teste de Diagnóstico Ambulatorial A Empresa Seguradora fornece benefícios de testes de diagnóstico, inclusive ecocardiograma, ultrassom, Ressonância Magnética e outros exames especializados para o diagnóstico de uma doença ou lesão. 7.3 Serviços Terapêuticos A Empresa Seguradora fornecerá benefícios de serviços terapêuticos Clinicamente Necessários prestados para um Participante do Plano no Ambulatório de um Hospital, no consultório de um Provedor, ou outra instalação independente aprovada. Os serviços devem estar em conformidade com o plano de tratamento prescrito pelo Médico, que contém metas de curto e longo prazo e que seja fornecido para a Empresa Seguradora para análise. Os seguintes serviços devem:

• Resultar em melhoria significativa na condição do Participante do Plano em um período de tempo previsível e razoável, e

• Ser de tal nível de complexidade e sofisticação, e a condição do paciente deve permitir que a terapia necessária possa ser executada com segurança e eficácia, ou

• Ser necessário para o estabelecimento de um programa de manutenção eficaz.


8.0 BENEFÍCIOS DE CIRURGIA

8.1 Serviços Cirúrgicos A Empresa Seguradora fornecerá benefícios de serviço cirúrgico em um Hospital, no consultório de um Médico ou outra instalação aprovada. Serviços cirúrgicos incluem o uso da sala de cirurgia e da sala de recuperação, procedimentos operatórios e de corte, tratamento de fraturas e luxações, curativos cirúrgicos e outros serviços clinicamente necessários. 8.2 Serviços de Anestesia Benefícios de serviço de um anestesista, que não seja o cirurgião ou seu assistente, para aplicar a anestesia em um procedimento obstétrico ou cirúrgico coberto. 8.3 Cirurgia Reconstrutiva Cirurgia reconstrutiva como consequência de um acidente ou doença é coberta desde que seja determinada como clinicamente necessária.

9.0 EMERGÊNCIAS

9.1 Sala de Emergência Benefícios de serviços de emergência com risco de morte quando incorridos em uma sala de emergência de um Hospital. Não é necessária internação no Hospital para a obtenção do benefício. Nos Estados Unidos, o uso de sala de emergência para serviços de não emergência é um custo alternativo e nem todos os serviços fornecidos podem ser elegíveis para o pagamento do benefício. 9.2 Serviços Emergenciais de Ambulância Terrestre Benefícios de transporte de ambulância terrestre de emergência para o Hospital mais próximo com capacidade de proporcionar o nível de cuidado necessário. O uso do serviço de ambulância para a conveniência do Participante do Plano não é considerado um serviço coberto.

9.3 Emergência Odontológica Inclui Tratamento Odontológico de Emergência e restauração de dentes naturais sadios exigidos como resultado de um acidente. Todo o tratamento deve ser concluído no prazo de 120 dias do Acidente ou antes da data de expiração do Plano. Tratamento odontológico de rotina não está coberta por este benefício.

10.0 MATERNIDADE

Os seguintes benefícios de maternidade são cobertos e são aplicáveis a qualquer condição relacionada com a gravidez, incluindo, mas não limitado ao parto, pré-natal, aborto espontâneo, parto prematuro, e complicações da gravidez. Para uma gravidez relacionada a um cônjuge dependente, a concepção deve ter ocorrido pelo menos 10 meses após a data de adesão para que a gravidez seja coberta. Serviços de exames, tratamentos, medicamentos e/ou procedimentos de fertilidade/infertilidade, complicações da gravidez, parto e cuidados pós-parto estão excluídos da cobertura. Os seguintes benefícios estão apenas disponíveis para o Participante do Plano ou Cônjuge. 10.1 Serviços Médicos e Obstétricos A Empresa Seguradora oferece os seguintes benefícios de maternidade:

• Serviços de obstetrícia e outros serviços prestados em Hospital licenciado ou maternidade aprovada, incluindo anestesia, parto, cesariana clinicamente necessária, assistência pré-natal e pós-natal para


qualquer condição relacionada a gravidez, incluindo, mas não limitado a parto e aborto espontâneo. Cesarianas eletivas não estão cobertas;

• Todas as consultas pré e pós-natal no consultório do Médico, exames de laboratório e testes de diagnóstico

• Vitaminas pré-natal estão cobertas somente durante o prazo da gravidez, se prescritas por um médico. 10.2 Serviços de Assistência ao Recém-Nascido Os serviços de berçário de Hospital e assistência médica fornecidos pelo Médico responsável pelo recém-nascido no Hospital estão cobertos. As taxas de serviços de berçário de Hospital e serviços profissionais para o recém-nascido são cobertas separadamente dos benefícios da maternidade da mãe e estão sujeitas ao cumprimento dos montantes da Franquia Anual da Apólice e do Cosseguro. Consulte a seção 2.6 Acréscimo de um Bebê Recém-nascido. 10.3 Complicações da Gravidez e Condições Congênitas Complicações da saúde como consequência da gravidez estão sujeitas ao Benefício Máximo por Período do Seguro e não ao Benefício Máximo de Maternidade.

11.0 OUTROS BENEFÍCIOS MÉDICOS

11.1 Benefícios de Saúde Mental Os benefícios são fornecidos para tratamento psicoterapêutico e tratamento e aconselhamento psiquiátrico para um diagnóstico psiquiátrico aprovado. Os benefícios são tanto para Internação para tratamento de saúde mental em Hospital ou instalação aprovada como também para tratamento de saúde mental em Ambulatório. Um Médico ou um psicólogo clínico licenciado deve fornecer todos os serviços de saúde mental. Os serviços incluem tratamento de Bulimia, Anorexia, Luto, Insônia sem causas médicas, Transtorno de Déficit de Atenção (ADD) e Transtorno de Hiperatividade de Déficit de Atenção (ADHA). Os serviços a seguir não atendem ao critério estabelecido pela Empresa Seguradora para consideração sob este benefício:

1. Serviços para condições não determinadas pela Empresa Seguradora como sendo doenças emocionais ou de personalidade;

2. Serviços psiquiátricos que se estendem para além do período necessário para avaliação e diagnóstico de deficiência mental ou retardo;

3. Serviços para transtornos ou doenças mentais que não sejam passíveis de modificação favorável. 11.2 Medicina Alternativa A Empresa Seguradora irá fornecer os benefícios com os seguintes limites:

• Acupuntura e homeopatia como tratamento de uma doença coberta por este plano; • Tratamento coberto somente por especialistas certificados em acupuntura e homeopatia.

11.3 Atendimento Odontológico Paliativo Uma condição de Atendimento Odontológico paliativo elegível significa tratamento de emergência para alívio da dor de dentes naturais ou gengiva e os benefícios são pagos de acordo com o Programa de Benefícios.


11.4 Cuidado Preventivo Bem-Estar da Criança: Inclui exames médicos de rotina da criança, histórico de saúde, avaliação de desenvolvimento, vacinações, e testes de diagnóstico apropriados para a idade da criança até 12 meses de idade. Bem-Estar da Criança Inclui exames físicos de rotina, vacinações contra doenças infecciosas recomendadas pelo Center for Disease Control e atenção médica preventiva. Exames de Mulheres Adultas Os seguintes exames estão incluídos:

• Mamografia de rotina o 35-39 anos: Um exame de linha base o 40-49 anos: Um exame a cada um ou dois anos o 50 anos e mais: Um exame anual o Qualquer idade: Quando Necessário

• Exame Papanicolau (PAP): Um exame anual

Exames de Homens Adultos Os seguintes exames estão incluídos:

• Teste de PSA: 50 e mais, um exame anual 11.5 Assistência Médica Residencial, inclusive Serviços de Enfermagem A Empresa Seguradora fornece benefícios de Enfermagem Residencial e outros serviços de Assistência Médica Residencial. Atendimento de enfermagem é definido como um cuidado prescrito que somente pode ser fornecido por uma Enfermeira Registrada (RN) ou Enfermeira Prática Licenciada (LPN), que seja clinicamente necessário para o tratamento das condições médicas, e temporário e limitado. Esses serviços precisam atender critérios médicos específicos para cobertura. Atendimento de Enfermagem Residencial é fornecido imediatamente depois do tratamento do paciente internado e com a recomendação do médico. Atendimento de Enfermagem Residencial é exclusivamente para a conveniência do cuidador familiar. 11.6 Serviço de cuidados paliativos O serviço de cuidados paliativo é um programa aprovado pela Empresa Seguradora para fornecer um programa central de serviços paliativos e de apoio a doentes terminais e seus familiares. Doente terminal significa um paciente com um prognóstico de sobrevivência de menos de 240 dias. Os serviços cobertos estão disponíveis em casa, no ambulatório e no hospital. As diretrizes para o Serviço de Cuidados Paliativos são:

• Deve estar relacionado a uma condição médica cujo reembolso já tenha sido solicitado anteriormente à Empresa Seguradora, com diagnóstico de doença terminal de um médico;

• O benefício é pago somente em relação aos cuidados recebidos por uma clínica reconhecida. 11.7 Suprimentos Médicos Diabéticos A Empresa Seguradora fornece benefícios de determinados suprimentos diabéticos incluindo Bombas de Insulina e suprimentos associados.


11.8 HIV/AIDS Benefícios estão disponíveis para serviços não-experimentais Clinicamente Necessários, suprimentos e medicamentos para o tratamento do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), Vírus de Imunodeficiência Humana (HIV +) Complexo Relacionado a AIDS (ARC), doenças transmitidas sexualmente, desde que as condições não sejam consideradas Condições Pré-Existentes. 11.9 Equipamento Médico Durável A Empresa Seguradora oferece benefícios de próteses (dispositivos artificiais que substituem partes do corpo), aparelhos e equipamento ortopédicos, incluindo cadeiras de rodas e camas de hospital. O Equipamento Médico Durável (EMD) deve ser:

• Prescrito por um Médico, e • Normalmente útil para uma pessoa apenas durante uma doença ou lesão, e • Determinado pela Empresa Seguradora como clinicamente necessário e apropriado.

A taxa permitida de aluguel do Equipamento Médico Durável não deve exceder o preço de Compra. Cobranças de consertos ou substituição de dispositivos artificiais ou outro Equipamento Médico Durável originalmente obtidos nos termos deste Plano serão pagas em 50% do montante admissível costumeiro e razoável. Alguns itens não cobertos sob Equipamento Médico Durável incluem, mas não estão limitados ao seguinte:

• Itens de conforto como braços telefônicos e bandejas para cama; • Itens usados para alterar a qualidade do ar como ar condicionado, umidificadores, desumidificador e

purificador; • Itens diversos, tais como equipamento para exercício, lâmpadas para aquecimento, almofadas para

aquecimento, assento para vaso sanitário, assento para banheira, • Personalização de qualquer veículo, banheiro ou residência.

11.10 Abuso de Álcool e Drogas O benefício inclui serviços em hospital e ambulatório, incluindo diagnóstico, aconselhamento e outros tratamentos médicos prestados em um consultório Médico ou por um departamento de tratamento Ambulatorial de um Hospital, instalação de tratamento mental da comunidade ou instalação para tratamento de alcoolismo, desde que a instalação seja aprovada pela Comissão Conjunta de Credenciamento de Hospitais ou certificada pelo Ministério da Saúde. Os serviços devem ser realizados legalmente por ou sob a supervisão clínica de um Médico licenciado ou psicólogo licenciado que certifica que um Participante do Plano precisa continuar tal tratamento. 11.11 Medicamentos de Prescrição Medicamentos de prescrição são medicamentos prescritos por um Médico e que não estão disponíveis sem prescrição. Certos tratamentos e medicamentos tais como vitaminas, ervas, aspirina e remédios para resfriados, medicamentos ou suprimentos experimentais ou de investigação, mesmo quando recomendados por um Médico, não qualificam como medicamento controlado com exigência de Prescrição. Qualquer medicamento que não seja científica ou clinicamente indicado para um diagnóstico específico ou que seja considerado de uso indevido, Experimental, ou que não seja geralmente aceito para uso não será coberto, mesmo sob a prescrição de um Médico. 11.12 Veículo Motorizado O Plano cobre lesões sofridas em acidente com veículo motorizado de acordo com os benefícios mostrados no Programa de Benefícios.


11.13 Atividades Esportivas e Outras Atividades Perigosas O Plano cobre atividades esportivas e de lazer, o que significa que tais atividades são para relaxamento ou diversão, não exigem nenhum treinamento especial, e não aumentam o risco de lesão ou morte de um indivíduo. Exemplos de atividades cobertas são, mas não estão limitados a: caiaque, snorkeling, paddle boarding, barco à vela, white water rafting branco de níveis 1-3, e scuba diving de até 15 metros. Este plano não cobre esportes e atividades perigosas ou radicais, nem esportes e atividades profissionais. Esportes interescolares, intercolegiais, intramurais e de clubes são cobertos de acordo com o Programa de Benefícios.

12.0 BENEFÍCIOS ADICIONAIS

12.1 Recuperação de Passaporte A Empresa Seguradora pagará até o máximo definido no Programa de Benefícios pelas despesas razoáveis necessariamente incorridas no exterior para a obtenção da substituição do passaporte roubado ou perdido do Participante do Plano. Despesas adicionais pela perda de voo e acomodações estendidas não são cobertas por este benefício. 12.2 Perda de Bagagem Cobertura secundária de indenização com a Transportadora Comum com reembolso máximo especificado no Programa de Benefícios. Nenhuma solicitação será aceita até depois que o Participante do Plano tenha protocolado e recebido o pagamento da Transportadora Comum. A cobertura de roubo ou perda acidental de bagagem, vestuário e objetos pessoais do Participante do Plano, está sujeita a tabelas de depreciação selecionadas pela Empresa Seguradora para o pagamento máximo de:

a. Consulte o Máximo Permitido no Programa de Benefícios para cada artigo, par ou conjunto de artigos. b. Consulte o Máximo permitido no Programa de Benefícios global relativo Objetos de Valor/Eletrônicos. c. Consulte Definições, Condições e Exclusões.

Condições:

1. O Participante do Plano deve tomar o cuidado adequado com os bens segurados e em todos os casos de perda;

2. As solicitações são avaliadas apenas com “base de indenização” – e não “novo por velho”. Isto significa o valor de mercado do artigo menos a dedução pela idade, desgaste e depreciação, ou o custo de reparo; o que for menor.

3. As solicitações não são consideradas a menos que prova da propriedade e evidência de valor sejam fornecidas;

4. Qualquer montante pago pela perda temporária da bagagem é deduzido da indenização final da solicitação se a bagagem ficar perdida permanentemente;

5. A prova de um Relatório de Perda de Bagagem deve ser protocolada junto à Transportadora Comum; 6. Qualquer valor pago pela Transportadora Comum por indenização da perda é deduzido da solicitação

final; 7. A Empresa Seguradora pode solicitar qualquer informação do Participante do Plano que considerar

necessária para o pagamento de uma solicitação. Não fornecer informação adicional pode resultar na negação da solicitação;

8. Em caso de uma solicitação de um par ou conjunto de artigos, a Empresa Seguradora só é responsável pelo valor dessa parte do par ou conjunto perdido, roubado ou danificado.

A Empresa Seguradora não é responsável por: 1. Danos à bagagem de qualquer tipo e/ou o seu conteúdo;


2. Qualquer perda ou roubo, ou suspeita de roubo não relatadas à polícia no prazo de 24 horas da descoberta e sem obtenção de um boletim de ocorrência;

3. Qualquer dano, perda ou roubo dos bens em trânsito, que não tenha sido reportado à Transportadora Comum e sem obtenção de um relatório escrito. No caso de uma empresa aérea é exigido um relatório de irregularidade de propriedade;

4. Perda ou roubo de qualquer propriedade deixada abandonada em um lugar público; 5. Qualquer roubo de um veículo a motor deixado sem vigilância a menos que a propriedade esteja em uma

área de bagagem trancada/coberta, e haja evidência de arrombamento verificado pelo boletim de ocorrência;

6. Perda, danos ou roubo de Objetos de Valor/Eletrônicos e dinheiro embalado em bagagem ou outros recipientes despachados durante a viagem;

7. Perda ou danos causados por apodrecimento, uso, traça, vermes ou condições atmosféricas; 8. Deterioração ou problema mecânico de qualquer tipo; 9. Perda devido ao confisco ou detenção por parte da alfândega ou outra autoridade; 10. Danos ao equipamento esportivo durante o uso; 11. Perdas de joias durante a natação; 12. Quebra ou danos de artigos frágeis e suas consequências; 13. Qualquer perda ou roubo de telefones, smartphones, equipamentos de informática, incluindo tablets e

computadores pessoais; 14. Pedras preciosas brutas, lentes corneais ou de contato, óculos ou acessórios; 15. Selos, documentos, escrituras, manuscritos ou papéis negociáveis de qualquer tipo; 16. Itens de natureza perecível; 17. Mercadorias, amostras, ferramentas ou acessórios a motor; 18. Bens domésticos e artigos para casa.

12.3 ATMSafe Este é um programa exclusivo que fornece ao Participante do Plano proteção contra roubo ao retirar dinheiro de um caixa eletrônico em qualquer lugar do mundo. Em caso de perda, o Participante do Plano é reembolsado até o limite de retirada diária especificado no Programa de Benefícios. Todas as solicitações exigem o envio um boletim de ocorrência. 12.4 Evacuação Médica/Repatriação Reembolso de Ambulância Aérea de Emergência (Evacuação médica): O custo de um acompanhante de um Participante do Plano é coberto por este plano com as despesas sujeitas à aprovação prévia da GBG Assist. A GBG Assis se reserva o direito de decidir para qual instalação médica o Participante do Plano deverá ser transportado e o meio de transporte. As evacuações médicas aprovadas serão para a instalação médica mais próxima com capacidade de fornecer o tratamento médico necessário. O Participante do Plano deve contatar a GBG Assist para obter uma Autorização Prévia antes que o Participante do Plano incorra em qualquer custo de evacuação e de assistência com qualquer meio de transporte. Se o Participante do Plano não seguir essas instruções, ele passa a ser responsável por todos os custos de qualquer transporte. No prazo de noventa dias da evacuação médica, o voo de retorno do Participante do Plano e do acompanhante será reembolsado até o custo de um bilhete aéreo em classe econômica apenas para o País de Residência do Participante do Plano.

Evacuação Marítima e Offshore: Se um Participante do Plano se machucar ou ficar doente no mar (i.e cruzeiros iate, etc.), a Empresa Seguradora não considerará nenhum benefício até que o Participante do Plano esteja de volta em terra. Isto significa que nenhum custo referente à uma evacuação do mar para terra considerada sob este plano. Quando em terra, este plano cobrirá os custos médicos e outra evacuação, de acordo com a cobertura e termos do seguro. Se o Participante do Plano estiver no mar, a Empresa Seguradora deve solicitar que o


Participante do Plano seja evacuado por meio de salvamento marítimo dentro da Área de Cobertura comprada, dentro das seguintes circunstâncias.

Repatriação Médica: Se um Participante do Plano não pode cumprir as exigências por motivos médicos, a GBG Assist avaliará se a Repatriação Médica para o País de Origem é necessária. A GBG Assist coordenará o retorno para o País de Origem. Se o Participante do Plano recusar a Repatriação, o plano será encerrado por falta de requisitos de Elegibilidade. 12.5 Retorno de Restos Mortais Um benefício para repatriação de restos mortais ou enterro local está incluso. Este benefício exclui taxas de retorno de bens pessoais, serviços religiosos ou seculares, clérigos, flores, música, anúncios, despesas com convidados e preferências pessoais de enterro. As autorizações necessárias para o retorno dos restos mortais de um Participante do Plano por transporte aéreo para o País de Origem serão coordenadas pela GBG Assist. 12.6 Benefícios para Desmembramento e Morte Acidental O Participante do Plano deve receber tratamento médico inicial no prazo de 30 dias da data do Acidente. O seguro não cobre ferimentos causados por salto de paraquedas (a menos que seja para salvar uma vida). O valor máximo pago para esse benefício é o Montante Principal indicado no Programa de Benefícios. Se o Participante do Plano incorrer em uma perda coberta, a Empresa Seguradora pagará a porcentagem do Montante Principal mostrada na tabela. Se o Participante do Plano tiver mais de uma perda como consequência de um acidente, a Empresa Seguradora pagará somente uma quantia, a maior a que o Participante do Plano tiver direito. A perda deve acontecer no prazo de 90 dias do acidente. Sua cobertura nos termos do plano deve estar em vigor.

• Perda de uma das Mãos ou de um Pé significa separação total ou acima do pulso ou do tornozelo. • Perda da Visão significa a perda total e permanente da visão do olho. A perda da visão deve ser

irrecuperável por meios naturais, cirúrgicos ou artificiais. • Separação significa a separação e desmembramento completo da parte do corpo.

12.7 Consulta de Cuidado Humanitário A Empresa Seguradora repatriará o Participante do Plano para o seu País de Origem em caso de doença, lesão grave ou morte de um cônjuge, parceiro doméstico, pai/mãe, sogro/sogra, filho/filha, neto/neta, irmão, irmã ou noivo/noiva. O Membro da Família deve residir no mesmo País de Origem do Participante do Plano. Em todos os casos, a decisão fica a cargo unicamente dos representantes médicos da empresa de seguros, que farão a avaliação final e vinculativa. Em caso de morte, deve ser fornecido um atestado de óbito. 12.8 Guerra e Terrorismo Este plano cobre lesões corporais direta ou indiretamente causadas por, ou resultantes de certos atos de Guerra e Terrorismo, desde que o Participante do Plano não seja um participante ativo ou esteja em treinamento para tais atividades. Este benefício leva em consideração as seguintes atividades, excluindo o uso de armas nucleares, químicas ou biológicas de destruição em massa.

1. Guerra, hostilidades ou operações bélicas (em guerra declarada ou não), 2. Invasão, 3. Ato de um inimigo de nacionalidade diferente da do Participante do Plano ou do país, ou onde, o ato

ocorra, 4. Guerra civil, revolta, tumulto, destituição de governo legalmente constituído, 5. Militar ou de poder usurpado, 6. Explosões de armas bélicas, 7. Assassinato ou Agressão posteriormente comprovado sem dúvida ter sido causado por atos de agentes

de um país de nacionalidade diferente da nacionalidade do Participante do Plano, em caso de guerra declarada ou não,


8. Atividade terrorista.

13.0 COMO PROTOCOLAR UMA SOLICITAÇÃO

As solicitações de reembolso devem ser protocoladas dentro de 180 dias do tratamento para qualificar para reembolso das despesas cobertas. O formulário de solicitação é para ser usado apenas quando um provedor não cobrar diretamente da Empresa Seguradora e para solicitar o reembolso de despesas não cobertas. Todas as solicitações em todo o mundo estão sujeitas às taxas Usuais, Costumeiras e Razoáveis conforme determinado pela GBG e são processadas na ordem em que são recebidas. Para que os pagamentos de solicitações sejam efetuados, as solicitações devem ser enviadas em formulário aceitável para a Empresa Seguradora. 13.1 Solicitações Médicas e de Prescrições Acesse www.gbg.com para protocolar uma solicitação. Faça o login na Área do Membro e selecione Enviar Solicitação, e siga as instruções para preencher o formulário online. Se não puder enviar sua solicitação eletronicamente, envie por correio ou fax o formulário devidamente preenchido e as cópias da documentação de suporte. Após enviar a solicitação, você receberá um número de referência da solicitação e um recibo eletrônico da solicitação será enviado para você por e-mail. As solicitações podem ser enviadas diretamente para a Empresa Seguradora pelo Provedor ou Instalação. A Empresa Seguradora irá processar a solicitação de acordo com o Programa de Benefícios e termos do plano, e enviar o pagamento para o provedor de atendimento de saúde. Todas as taxas inelegíveis ou de valor acima da Taxa Permitida são de responsabilidade do Participante do Plano. Se o Participante do Plano já tiver pago o provedor, o Participante do Plano deve enviar a solicitação com os recibos originais pagos diretamente para a Empresa Seguradora. Fotocópias não serão aceitas a menos que a Solicitação seja enviada eletronicamente. A Empresa Seguradora irá reembolsar o Participante do Plano diretamente, de acordo com o Programa de Benefícios e termos do plano. 13.2 Solicitações para Morte e Desmembramento Acidental Para fundamentar uma solicitação de benefícios cobertos nos termos deste plano, os seguintes documentos iniciais devem ser enviados:

• Um atestado de óbito oficial, indicando a data de nascimento do Participante do Plano; • Um laudo médico detalhado do início e o curso da doença, lesão corporal ou Acidente que resultou na

morte ou desmembramento. No caso de não haver tratamento médico, um atestado médico ou oficial indicando a causa e circunstâncias da morte;

• A Empresa Seguradora pagará o benefício tão logo a validade da solicitação por benefícios tenha sido razoavelmente satisfeita. Despesas incorridas em relação a fundamentação de uma solicitação não são de responsabilidade da Empresa Seguradora.

13.3 Solicitações ATMSafe Este benefício será pago desde que o roubo seja comunicado à polícia dentro de 48 horas da ocorrência e a documentação abaixo seja enviada durante a entrada da solicitação:

• Uma cópia do boletim de ocorrência; • Um formulário de solicitação devidamente preenchido e datado (pelo Participante do Plano); • Uma cópia do recibo da transação no caixa eletrônico mostrando a quantia retirada, horário, data e

localização do caixa eletrônico, e; • Confirmação dos registros da instituição bancária confirmando que a transação ocorreu na hora, data e

dita localidade. O Benefício contra Roubo é limitado a dois benefícios por Período do Seguro.


Todas as solicitações devem ser apresentadas à empresa de seguros dentro de 10 dias da data do roubo. Envio ou recurso de Solicitações por: Web: Correio: Fax: E-mail: www.gbg.com

GBG Administrative Services, Inc. 27422 Portola Parkway Suite 110 Foothill Ranch, CA 92610 USA

+1 949 271 2330

[email protected]

13.4 Opções de Reembolso As solicitações de reembolso também podem ser feitas:

• Por meio de Depósito Eletrônico Direto para o Participante do Plano que use bancos nos Estados Unidos, • Por meio de Transferência Bancária para membros e provedores no exterior onde o banco recebedor

esteja localizado fora dos Estados Unidos, ou • Enviamos cheques para membros ou provedores que não tenham disponibilidade de pagamento

eletrônico. 13.5 Pagamento de Solicitações Quando as solicitações são enviadas à Empresa Seguradora, as Taxas Permitidas serão aplicadas à Franquia. Uma vez que a Franquia tenha sido satisfeita, todas as Taxas Permitidas serão pagas em uma porcentagem listada no Programa de Benefícios, até o valor máximo do benefício. Observe que o valor das Taxas Permitidas aplicadas à Franquia também reduz o benefício máximo aplicável no mesmo valor. Se o plano tem um valor máximo de Despesas Não Cobertas, quando são alcançadas o plano começa a pagar 100% das Taxas Permitidas do restante da cobertura do seguro, dentro do máximo do benefício. O máximo de Despesas Não Cobertas não é aplicado à nenhuma despesa coberta pelo Benefício de Prescrição. 13.6 Status das Solicitações Para se informar sobre o status de uma solicitação ou fazer uma pergunta sobre um reembolso recebido, o Participante do Plano deve enviar o formulário de pedido de informação do status no nosso website em www.gbg.com ou por e-mail para o serviço de atendimento ao cliente [email protected]. Consultas sobre o status de solicitações passadas devem ser recebidas no prazo de 12 meses a partir da data do serviço a ser considerado para revisão. 13.7 Liberação da Informação Necessária Pode ser necessário que a Empresa Seguradora solicite o prontuário médico completo de um Participante do Plano para poder analisar a solicitação ou administrar o plano. Também pode ser necessário compartilhar tal informação com o comitê médico ou de revisão, ou com uma resseguradora. A liberação de tal informação médica confidencial será realizada somente mediante o consentimento por escrito do Participantes do Plano. 13.8 Coordenação de Benefícios É dever do Participante do Plano informar à Empresa Seguradora sobre todas as outras coberturas. Em nenhuma hipótese será efetuado o pagamento de mais de 100% da Taxa Permitida e/ou benefício máximo será pago pelos serviços pagos ou reembolsados. Quando um Participante do Plano tem cobertura em outro contrato de seguro, incluindo, mas não limitado a seguro saúde, seguro de compensação do trabalhador, seguro de automóvel (direto ou de terceiros), e cobertura de doença ocupacional, e um serviço recebido é coberto por tais contratos, os benefícios serão reduzidos nos termos deste plano para evitar duplicidade de benefícios disponíveis sob outro contrato. Inclui benefícios que


deveriam ser pagos caso o Participante do Plano tenha solicitado. As seguintes diretrizes serão usadas para determinar o plano principal:

• O Plano é Principal quando cobre o solicitante como um Segurado Ativo. • Se dois Planos cobrem o requerente como Segurado, o Plano que deu cobertura por um período de

tempo mais longo é o Plano Principal. • Se um Participante do Plano é coberto como um Segurado Ativo sob o Plano e como Segurado

aposentado ou demitido sob outro Plano, o Plano que o cobre como Segurado Ativo é o Plano Principal. O Plano que o cobre como Segurado aposentado ou demitido é o Plano Secundário.

13.9 Sub-rogação Quando o plano paga as despesas resultantes de suposta negligência, ou de qualquer solicitação ou causa de ação que possa ser acumulada contra qualquer terceiro responsável pela lesão ou morte do Participante do Plano por motivo de elegibilidade aos benefícios do plano, o plano de o direito à uma restituição igual.

14.0 PROCEDIMENTO PARA RECLAMAÇÕES

A GBG é comprometida em oferecer ao Segurado um nível excepcional de serviço e atendimento ao cliente. Às vezes, as coisas podem dar errado ou haver ocasiões em que o serviço prestado não foi adequado. Quando isso acontecer, entre em contato com a GBG e nos dê a oportunidade de corrigir a situação e recuperar sua confiança. Quem contatar Os fatores mais importantes para que sua reclamação seja processada da maneira mais rápida e eficiente possível são: • Certifique-se de estar falando com a pessoa certa; • Que está fornecendo as informações necessárias. Quando nos contatar Por favor, forneça as seguintes informações: • Seu nome, número de telefone e endereço de e-mail; • Número de apólice e / ou número de reclamação e o tipo de Produto (médico, viagem, invalidez) para o qual você está segurado; • Por favor, explique de forma clara e resumida o motivo da sua reclamação. Primeiro passo: Fazer uma queixa Se a sua reclamação estiver relacionada com: 1. A venda do Plano que você comprou ou qualquer informação que recebeu durante o processo de vendas; a. Se comprou o Plano através de um consultor ou outro intermediário, por favor primeiramente entrar em contato com eles. b. Se adquiriu o Plano através da GBG, por meio de um representante local, usando o site ou através de um Plano de benefícios de grupo, entre em contato diretamente conosco: Ligação gratuita +1.866.914.5333 (dentro dos EUA e do Canadá) Ligação gratuita +1.905.669.4920


(fora dos EUA e do Canadá) E-mail [email protected] 2. Pedido de reembolso, termos e condições do plano ou outras informação relacionada a benefícios; a. Reclamações relacionadas a uma negativa de reembolso devem ser enviadas o mais rápido possível. A GBG analisará as informações e responderá em até quatro semanas, se necessário, solicitaremos mais tempo. b. Reclamações relacionadas a benefícios devem ser encaminhadas ao Departamento de Reclamações da GBG: Correio Departamento de Reclamações-Global Benefits Group 7600 Corporate Center Dr. Suite 500 Miami, FL 33126 Ligação Grátis EUA +1.877.916.7920 (dentro dos EUA e Canadá) Ligação Grátis +1.949.916.7941 (fora dos EUA e do Canadá) E-mail [email protected] Segundo Passo: Informações de contatos alternativos A GBG Insurance Limited é licenciada e regulamentada pela Comissão de Serviços Financeiros de Guernsey para conduzir negócios de seguros sob a Lei de Seguros (Bailiwick of Guernsey), 2002 conforme emenda. Se estiver insatisfeito, também pode enviar as informações para:

Departamento de Reclamações - GBG Insurance Limited P.O. Box 68, Albert House

South Esplanade, St Peter Port Guernsey GY1 3BY

Email: [email protected]

Nosso objetivo é resolver e finalizar sua queixa em até quatro semanas, se necessário, solicitaremos mais tempo, informando o motivo do atraso e o manteremos atualizado durante o processo. Terceiro Passo: Além da sua Seguradora Se não conseguirmos finalizar totalmente à sua reclamação no período de três meses, você poderá entrar em contato conosco ou se estiver insatisfeito com nossa resposta final, poderá encaminhar sua reclamação para a Ouvidoria das Ilhas do Canal (CIFO). Você deve entrar em contato com a CIFO no prazo de até seis meses a contar da data da nossa resposta final para que revise sua reclamação. Também poderá entrar em contato com a CIFO dentro do prazo de seis anos do evento reclamado ou em até dois anos de quando deveria ter ciência que tinha um motivo para reclamar.

mailto:[email protected]


Como entrar em contato com o CIFO: Endereço Channel Islands Financial Ombudsman P.O. Box 114 Jersey, Channel Islands JE4 9QG E-mail [email protected] Página na Internet www.ci-fo.org Telefone em Guernsey 01481 722218 Telefone para número internacional +44 1534 748610

15.0 POLÍTICA DE PRIVACIDADE

Este aviso descreve como suas informações pessoais podem ser usadas e divulgadas e como pode obter acesso a essas informações. Por favor, revise-o com cuidado. A confidencialidade de suas informações pessoais é uma preocupação primordial para nós. Mantemos registros dos serviços que cobrimos (reembolsos) e também as informações que usamos para esse processamento. Usamos essas informações para administrar os benefícios e cobertura de apólice. Também podemos usar esses registros para garantir a qualidade adequada e melhorar a qualidade geral de nossos serviços , como também para cumprir nossas obrigações legais. Consideramos essas informações e os registros que mantemos como informações pessoais protegidas. Somos obrigados por lei a manter a privacidade das informações pessoais e a fornecer aos nossos segurados uma notificação de nossos deveres legais e práticas de privacidade em relação às informações pessoais. Este aviso descreve como podemos usar e divulgar essas informações. Descreve também seus direitos e obrigações legais em relação às suas informações pessoais. Referências a "nós" ou "nosso" neste documento são relacionados à companhia de seguros que emitiu sua cobertura, à GBG Insurance Limited ou a qualquer uma de suas subsidiárias ou afiliadas (coletivamente, o Grupo GBG). A lista dessas empresas pode ser encontrada em nossa política de privacidade completa, disponível em: https://www.gbg.com/#/AboutGBG/PrivacyPolicy. Se quiser, uma cópia impressa é disponibilizada mediante solicitação. Como podemos usar ou divulgar suas informações pessoais Coletamos e processamos suas informações pessoais conforme necessário para o desempenho de acordo com sua apólice de seguro e em conformidade com nossas obrigações legais. Também em interesses legítimos em administrar nossos negócios e fornecer produtos e serviços. Essas atividades podem incluir: 1. Uso de informações confidenciais sobre sua saúde ou de outras pessoas envolvidas em suas garantias de assistência, a fim de fornecer os serviços descritos em sua apólice de seguro; 2. Divulgação de informações pessoais e de sua cobertura de seguro para empresas do grupo GBG, para nossos prestadores de serviços e consultores para administrar e atender sua cobertura de seguro, para prevenção de fraudes, para receber pagamentos e, conforme necessário ou permitido pela lei aplicável;

http://www.ci-fo.org/


3. Monitoramento e / ou gravação de suas ligações telefônicas em relação à cobertura para fins de manutenção de registros, treinamento e controle de qualidade; 4. Estudos técnicos para análise de sinistros e prêmios, adequação de preços, suporte a processos de subscrição e consolidação de relatórios financeiros (incluindo regulatórios); análises detalhadas sobre reclamações / chamadas para monitorar melhor os provedores e as operações; análises de satisfação do cliente e construção de segmentos de clientes para melhor adequar os produtos às necessidades do mercado; 5. Obtenção e armazenamento de qualquer evidência de apoio relevante e apropriada para sua reivindicação, com a finalidade de fornecer serviços da sua apólice de seguro e validar seus reembolsos; 6. Enviar solicitações de opiniões ou pesquisas relacionadas aos nossos serviços e outras comunicações de atendimento ao cliente. Essas atividades são realizadas no Reino Unido, dentro e fora do Espaço Econômico Europeu (EEE) . As leis de proteção de dados e / ou os contratos firmados com as partes envolvidas em relação ao processamento de dados, fornecem um nível similar de proteção às leis e / ou acordos que celebramos dentro e fora da EEE. Mediante solicitação, você tem direito a cópia de suas informações pessoais e em relação à forma como usamos seus dados (conforme estabelecido na política de privacidade do nosso site). Por favor, nos informar, qualquer erro de informação, para que possamos corrigí-lo. Se tiver alguma dúvida sobre a Política de Privacidade ou o uso de suas informações pessoais, entre em contato com o Departamento de Proteção de Dados. Detalhes de contato abaixo:

Para GBG Insurance Limited Departamento de Proteção de Dados: GBG Insurance Limited P.O. Box 68, Albert House South Esplanade, St Peter Port Guernsey, GY1 3BY E-mail: [email protected]

Para Global Benefits Europe B.V. Departamento de Proteção de Dados: Global Benefits Europe B.V. Penningkruid 20, 3984 BK Odijk Netherlands E-mail: [email protected]

Para a GBG Insurance Limited Departamento de Proteção de Dados: Global Benefits Group 27422 Portola Parkway, Suite 110 Foothill Ranch, CA 92610 USA E-mail: [email protected]

Para Global Benefits Group Gesellschaft m.b.H. Departamento de Proteção de Dados: Global Benefits Group Gesellschaft m.b.H. Fillgradergasse 7/8, 1060, Vienna, Austria E-mail: [email protected]

Para Global Benefits Group (UK) Limited Departamento de Proteção de Dados: Global Benefits Group (UK) Limited Suite 102, 7th Floor Spice Building 8 Devonshire Square, London, EC2M 4PL United Kingdom E-mail: [email protected]

Para outras empresas do Grupo GBG Para entrar em contato com o Departamento Proteção de Dados de qualquer outra empresa Grupo GBG, favor enviar e-mail p [email protected]


16.0 EXCLUSÕES E LIMITAÇÕES

Todos os serviços e benefícios descritos abaixo estão excluídos de cobertura ou limitados no plano de Seguro. # Referência Exclusão

1 Aborto Qualquer interrupção da gravidez voluntariamente induzida e suas complicações, a menos que a vida da mãe esteja em perigo iminente

2 AIDS/HIV Condições Pré-existentes da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), Síndrome Complexa relacionada à AIDS (ARCS), HIV positivo, todas as doenças secundárias e transmissíveis sexualmente.

3 Viagem Aérea Viagem aérea de um passageiro pagante em uma aeronave comercial ou em um jato ou helicóptero alugado ou de propriedade do empregador para transporte de funcionários.

4 Abuso de Álcool e Drogas

Tratamento de quaisquer doenças ou lesões causadas direta ou indiretamente pelo abuso de álcool ou drogas ilegais ou outro tipo de adição, ou quaisquer drogas ou medicamentos não tomados na dosagem ou maneira prescrita.

5 Redução de Seio Todos os serviços e tratamento.

6 Taxas em Excesso das

Taxas Usuais e Costumeiras

Qualquer parte de uma taxa acima da UCR para o serviço ou tratamento em particular na área geográfica específica.

7 Taxas Incorridas antes da Data Efetiva e Após

a Data do Término

Solicitações e custos de tratamento médico ocorridos antes da data efetiva de cobertura (incluindo os períodos de carência) ou após a data de expiração do plano. Isto inclui qualquer parte de uma prescrição a ser usada após a expiração do ano atual do plano.

8 Taxas Reembolsáveis por Outra Entidade

Serviços, suprimentos ou tratamento fornecidos por ou mediante pagamento de: a. Lei de Compensação dos Trabalhadores, Lei de Doença Ocupacional

ou lei similar relacionada com condições de emprego de qualquer país; ou

b. Outra Empresa Seguradora ou governo; ou c. Outra empresa de seguro ou governo; ou.

9 Circuncisão Exceto quando por motivos médicos subjacentes.

11 Consultas Consultas por telefone, e-mail e Internet, telemedicina, falta à consulta e despesas após o horário normal e taxas cobradas por um provedor que seja membro da sua família ou família do seu dependente.

12 Cirurgias Cosméticas e Eletivas por Motivos

Não Médicos

Tratamentos, procedimentos ou drogas que sejam principalmente para aprimoramento, melhora ou alteração da aparência, exceto quando necessários devido à uma lesão não ocupacional, enquanto segurado sob este plano. Complicações resultantes de tais tratamentos e procedimentos não são cobertas.

13 Serviços de

Aconselhamento e de Testes

Serviços de aconselhamento não médico, inclusive, mas não limitado a, terapia de casais e de família, terapia ocupacional, testes de aptidão, testes e serviços educacionais.


14 Serviço Odontológico

a. Exames de diagnóstico em geral, limpeza, restauração básica, tratamento periodontal, cirurgia oral, coroas, pontes, endodontia, extração de dente do sizo, ortodontia e todos os outros serviços de prevenção, básicos ou grandes serviços odontológicos.

b. Serviços Odontológicos em hospital, inclusive anestesia geral não são cobertos pelo plano médico.

c. Incrustações, dentaduras ou dentes falsos, e substituição de coroas, pontes ou dentaduras perdidas

d. Implantes e todos os serviços afins e. Distúrbios das Articulações Temporomandibulares (DAT) ou

Distúrbios de Articulação de Má Oclusão Temporomandibular e Protetores de boca para ranger de dentes.

15 Equipamento Médico Durável

incluindo, mas não limitado a: a. Itens de conforto como braços telefônicos e bandejas para cama; b. Itens usados para alterar a qualidade do ar como ar condicionado,

umidificadores, desumidificador e purificador; c. Itens diversos, tais como equipamento para exercício, lâmpadas para

aquecimento, almofadas para aquecimento, assento para vaso sanitário, assento para banheira,

d. Personalização de qualquer veículo, banheiro ou residência.

16 Epidemia

Tratamento e serviços relacionados a doenças infecciosas declaradas como surto, epidemia ou emergência pública pela Organização Mundial da Saúde (OMS), Centro de Prevenção e Controle de Doenças (CDPC), ou qualquer outro Governo ou Agência Governamental ou governo onde o surto ou epidemia tenha ocorrido. Além disso, tal cobertura também é excluída caso um aviso oficial tenha sido emitido contra a viagem para a área pelo Departamento de Estado, Embaixada, Empresa Aérea ou outra Agência Governamental, antes da viagem ao país afetado. Esta exclusão não é aplicada se a exposição ocorrer acidentalmente ou inconscientemente durante uma viagem para ou de áreas não declaradas em risco, ou se a exposição ocorrer como resultado de residência ou trabalho na área antes do surto.

17 Riscos Excepcionais

Tratamento relacionado com: a. Lesões ocorridas durante a prática de atividade ou treinamento

perigosos de qualquer esporte ou atividade profissional ou intercolegial.

b. Lesões ocorridas durante a prática de atividade, treinamento ou de espectador de guerra (declarada ou não) ou de atos de terrorismo;

c. Contaminação química; d. O uso malicioso de Armas ou guerras Nucleares, Químicas ou

Biológicas; e. Contaminação por radioatividade de qualquer material nuclear ou de

explosão de combustível nuclear.

18 Serviços Experimentais ou Sem Indicação

Serviços, suprimentos ou tratamentos, inclusive drogas, considerados experimentais ou de pesquisa, ou que não sejam clinicamente reconhecidos para um diagnóstico específico.


19

Tratamento de Fertilidade/Infertilidade

e Controle de Natalidade

Quaisquer serviços, procedimentos ou tratamento, inclusive drogas, usados para: a. Tratar infertilidade, inclusive fertilização invito, transferência

intrafalopiana de gameta (GIFT), transferência intrafalopiana de zigoto (ZIFT), e quaisquer variações destes procedimentos e quaisquer custos associados com o preparo ou armazenamento de esperma para inseminação artificial. Todas as despesas relacionadas com o uso de mãe de aluguel também estão excluídas.

b. Vasectomias e esterilização, e quaisquer despesas para reversão de esterilização de homem ou mulher.

c. Dispositivos anticoncepcionais, inclusive a inserção ou remoção de tais dispositivos. Anticoncepcionais orais são cobertos por este plano.

20 Avaliação Genética Aconselhamento, avaliação, teste ou tratamento sem a presença de um sintoma ou quaisquer fatores de risco comprovadamente significantes para conexão genética com doença hereditária.

21 Hormônios de Crescimento

Excluídos, exceto quando usados como parte integral dos planos de tratamento de uma doença coberta por este plano.

22 Tratamento Capilar

Tratamento de alopecia ou perda de cabelo, inclusive, mas não limitado a, Hairplasty, transplante de cabelo ou qualquer outro procedimento para estimular o crescimento do cabelo; a remoção temporária do cabelo com laser; depilação ou outros métodos.

23 Audiologia Exames de rotina, aparelhos ou dispositivos auditivos, e o implante cirúrgico de, ou remoção de dispositivos auditivos presos nos ossos.

24 Hérnia Tratamento de hérnia, inclusive hérnia de esporte causada ou não por um Acidente coberto.

25 Cuidados Paliativos Despesas com cuidados paliativos por meio de internação ou ambulatório.

26 Atividades Ilegais Lesões e doenças resultantes ou decorrentes de ou que ocorrem durante a prática ou perpetração de um ato de violação da lei.

27 Maternidade

a. Gravidez e condições afins de uma criança dependente, b. Aulas de preparação para maternidade ou parto, c. Cesariana eletiva, d. Cuidado ou tratamento de uma pessoa que esteja agindo como mãe

de aluguel.

28 Exames ou Certificados Médicos

Qualquer exame, vacina ou teste necessário para a emissão de certificados médicos ou para determinar empregabilidade ou adequação para a escola, atividades esportivas, viagem ou para determinar a segurabilidade.


29 Tratamentos Não Cobertos

Tratamento de qualquer doença ou lesão, ou taxas decorrentes que:

a. Não sejam solicitados ou recomendados por um Médico; ou b. Não necessários clinicamente; ou c. Não fornecidas sob a supervisão de um Médico licenciado; ou d. Não reconhecido profissionalmente ou que a Empresa Seguradora

considere desnecessário para o tratamento adequado. e. Cuja a inscrição tenha sido feita unicamente com a finalidade de

obter tratamento médico, enquanto estiver em uma lista de espera de um tratamento específico, ou em viagem contra a opinião do Médico.

30 Cuidados Não Médicos

Serviços de cuidado de custódia, cuidado de repouso, cuidado doméstico, assistência com Atividades da Vida Diária (ADL) ou Terapia de Milieu. Qualquer internação em uma casa para idosos, asilos, instalações de cuidado de longo termo, sanatório, spa, hydro clinic, ou locais semelhantes. Qualquer internação total ou parcial por razões familiares, onde o hospital se torne ou possa ser tratado como a casa ou residência permanente do Participante do Plano.

31 Transplante de Órgão Transplante de órgão ou procedimentos e despesas afins.

32 Medicamentos Sem Prescrição Médica

Medicamentos ou dispositivos médicos sem prescrição, mesmo quando recomendado pelo Médico, inclusive, mas não limitado a:

a. Dependência de tabaco b. Redução de peso ou perda de apetite c. Drogas cosméticas, mesmo quando indicadas para fins não

cosméticos d. Drogas e tratamento para acne e rosácea (inclusive hormônios e

Retin-A), exceto para acne cística e pustular, e. Vitaminas, suplementos ou ervas.

33 Itens de Conforto e Conveniência Pessoal

Despesas com itens fornecidos exclusivamente para o conforto ou conveniência pessoal, tais como televisão, quartos particulares, serviço de limpeza, refeições e acomodações para hóspedes, dietas especiais, despesas com telefone, e suprimentos para levar para casa.

34 Podiatria

Cuidado de rotina dos pés, inclusive aparar e remover calos ou outras lesões, ou aparar unhas ou outros serviços semelhantes. Calçados ortopédicos ou outros dispositivos de apoio, tais como: apoio de arco e aparelhos ortopédicos ou quaisquer outros serviços ou suprimentos preventivos para o tratamento de diagnóstico de pés chatos ou instáveis ou arcos caídos.

35 Prótese

Próteses para alta performance esportiva ou melhoria da performance atlética, e dispositivos elétricos de aprimoramento ou controlado à energia, estimuladores de nervos e outros dispositivos de prótese de aprimoramento semelhante. Membros artificiais e outros dispositivos que substituam a função da parte do corpo sendo substituída, e o reparo e troca de tais dispositivos não estão cobertas.


Exclusões por Morte e Desmembramento Acidental: Além das Exclusões e Limitações descritas acima, as seguintes exclusões também pertencem ao Benefício de Morte e Desmembramento Acidental: 1. Qualquer perda causada direta ou indiretamente por extorsão, sequestro e resgate ou detenção ilegal do

Participante do Plano ou sequestro de qualquer aeronave, veículo a motor, trem ou navio fluvial no qual o Participante do Plano esteja viajando.

2. Qualquer perda resultante como um passageiro pagante em uma aeronave agendada ou em um jato ou helicóptero alugado ou do empregador para transporte de funcionários.


17.0 DEFINIÇÕES

Certas palavras e frases usadas neste plano são definidas abaixo. Outras palavras e frases são definidas onde são usadas.

Acidente: Qualquer evento súbito e imprevisto ocorrido durante o ano de cobertura do seguro resultando lesão corporal, que seja a causa ou uma das causas de danos externos ao corpo do Participante do Plano e ocorra fora do controle do Participante do Plano.

Atividades da Vida Diária (ADL): Atividades da vida diária são as atividades normalmente associadas com os cuidados pessoais fundamentais, incluindo, mas não limitado a: andar, fazer higiene pessoal, dormir, ir ao banheiro/continência, se vestir, cozinhar/alimentar, tomar medicamentos e deitar e levantar da cama.

Cuidado Agudo: Cuidado de curto prazo clinicamente necessário relativo à uma doença ou lesão caracterizada por início rápido, sintomas graves e breve duração, incluindo sintomas intensos tais como dor aguda.

Internação: O período entre a hora que um Participante do Plano entra em um Hospital, uma Instalação de Cuidado Prolongado ou outra instituição de saúde aprovada para internação e até a alta.

Ambulância Aérea: Uma aeronave especialmente equipada com o pessoal médico necessário, suprimentos e equipamento hospitalar para tratamento de doenças e/ou lesões fatais dos Participantes do Plano cujas condições físicas não possam ser tratadas localmente e que precisam ser transportadas por via aérea ao centro médico mais próximo onde possam ser tratadas adequadamente. Este serviço exige autorização prévia. Um avião comercial de passageiros não se qualifica como ambulância aérea.

Taxa Permitida: A taxa ou o preço que a Empresa Seguradora determina como sendo Usual, Costumeira e Razoável para serviços de saúde prestados aos Participantes do Plano. O Participante do Plano é responsável pelo pagamento de qualquer saldo da Taxa Permitida (exceto nos EUA quando um Provedor Preferencial forneceu serviço, então não há saldo devedor). Todos os serviços devem ser clinicamente necessários. Após o estabelecimento da taxa permitida, o pagamento da franquia, dos copagamentos e quaisquer taxas adicionais devem ser efetuados pelo Participante do Plano. Centro de Cirurgia Ambulatorial: Uma instalação que (a) tenha como objetivo principal a prestação de cuidados cirúrgicos eletivos; e (b) receba e libere um paciente no mesmo dia; e (c) não faça parte de um Hospital. Centro Cirúrgico Ambulatorial não inclui: (1) qualquer instalação cujo objetivo principal seja a interrupção da gravidez; (2) um consultório de um Médico para atendimento médico; ou (3) ou um consultório de um Dentista para atendimento odontológico.

Caixa Eletrônico (ATM): caixa eletrônico projetado para permitir que o Participante do Plano interaja com a instituição financeira usando um Cartão Registrado sem assistência de outra pessoa.

Centro de Nascimento: Uma instalação que: a) é um lugar destinado a realização de parto no final de uma gravidez normal; b) e satisfaz uma ou as duas seguintes condições: (1) é licenciado como um Centro de Nascimento sob as leis da jurisdição onde está localizado; e/ou (2) satisfaz os seguintes requisitos: (I) é operado em conformidade com as leis da jurisdição onde está localizado; (ii) é equipado para realizar todos os exames laboratoriais de diagnóstico de rotina necessários; (iii) tem pessoal treinado e equipamento exigido para tratar corretamente as potenciais situações de emergência da mãe e da criança; (iv) é operado sob a supervisão em tempo integral de um Médico ou uma Enfermeira Registrada (E.R.); (v) tem sempre um contrato com pelo menos um Hospital na área para aceitação imediata de um paciente no caso de uma complicação; (vi) mantém registros médicos para cada paciente; (vii) e espera-se que dê alta ou transfira o paciente no prazo de 48 horas após o parto.

Certificados: O documento fornecido para o Participante do Plano que contém o Programa de Benefícios e termos da Apólice Mestre emitida para o Trust.


Cosseguro: Internação em uma instalação de cuidados prolongados aprovados para tratamento ou reabilitação especializados necessários em conformidade com o contrato.

Transportadora Comum: Um indivíduo, uma empresa ou utilidade pública que trabalha no ramo regular de transporte de pessoas e para a qual foi pago um valor justo.

Complicações da Gravidez: Uma condição; • Causada pela gravidez; e • Que requer tratamento médico anterior ou após o final da gravidez; e • O diagnóstico é distinto da gravidez; e • Constitui uma complicação realmente distinta da gravidez.

Uma condição simplesmente associada com uma gravidez difícil não é considerada uma complicação da gravidez.

Confinamento: Internação em uma instalação de cuidados prolongados aprovados para tratamento ou reabilitação especializados necessários em conformidade com o contrato.

Condições Congênitas: Qualquer doença hereditária, defeito de nascença, anomalia física e/ou qualquer outro desvio do desenvolvimento normal que esteja presente no nascimento, que pode ou não ser aparente na ocasião do nascimento. Esses desvios, físicos ou mentais, incluem, mas não estão limitados a fatores genéticos e não-genéticos ou erros inatos do metabolismo.

Cirurgia Cosmética: Uma cirurgia ou terapia realizada para melhorar ou alterar a aparência para elevar a autoestima ou para tratar a sintomatologia psicológica ou queixas psicossociais relacionadas com a aparência.

Cuidados de Custódia: Incluem: (1) fornecimento de alojamento e alimentação, cuidados de enfermagem, ou outro cuidado de um indivíduo que é mental ou fisicamente deficiente e que, de acordo com a indicação do Médico Responsável tenha atingido o nível máximo de recuperação; e (2) no caso de uma pessoa institucionalizada, alojamento e alimentação, cuidados de enfermagem ou outro cuidado fornecido para um indivíduo que não possa viver razoavelmente fora de uma instituição por não existir tratamento médico ou cirúrgico que proporcione cura; e (3) curas de repouso, cuidados de repouso e atendimento domiciliar fornecidos pela família dos Segurados. Após o recebimento e avaliação de uma solicitação, a Empresa Seguradora ou uma avaliação médica independente determinará se um serviço ou tratamento deve ser de Cuidado de Custódia.

Franquia: O montante das Taxas Permitidas cobertas pagas pelo Participante do Plano durante cada ano da apólice antes que os benefícios do plano sejam aplicados. Essa quantia não será reembolsada nos termos deste plano. A Franquia não é considerada parte do Máximo de Despesas Não Cobertas.

Dependente: Um membro da família do Participante do Plano que esteja inscrito no plano de Empresa Seguradora após atender todas as exigências e a elegibilidade e de quem os prêmios foram recebidos.

Equipamento Médico Durável: Aparelhos ortopédicos, dispositivos artificiais que substituam partes do corpo e outro equipamento normalmente útil para uma pessoa durante uma doença ou lesão e determinado pela Empresa Seguradora como clinicamente necessários, inclusive cadeiras de roda e leitos hospitalares. Consulte a Seção EMD para obter mais detalhes e serviços que não são considerados como benefícios elegíveis.

Elegibilidade: As exigências que um Participante do Plano, incluindo as que o Participante do Plano principal e seus dependentes devem atender a qualquer momento para que recebam cobertura sob este plano.

Tratamento Odontológico de Emergência: Tratamento de emergência necessário para restaurar ou substituir dentes naturais sadios danificados como resultado de um acidente. Dentes sadios não incluem os dentes com coroas, obturações ou rachaduras anteriores. Danos aos dentes causados por mastigação de alimentos não qualificam para cobertura de emergência odontológica.

Experimental e/ou Investigativo: Qualquer tratamento, procedimento, tecnologia, instalação, equipamento, droga, uso de drogas, dispositivo, ou suprimentos não reconhecidos como prática médica aceita pela Empresa Seguradora.


Instalação de Cuidado Prolongado: Um centro de enfermagem e/ou reabilitação aprovado pela Empresa Seguradora que forneça serviços de reabilitação qualificados para pacientes após a alta de um Hospital ou que sejam internados em lugar de um Hospital. A frase Instalação de Cuidados Estendidos não inclui casas de repouso, asilo, balneários, lares para idosos, enfermarias ou estabelecimentos de cuidados domiciliar, cuidados de custódia, cuidados de viciados em drogas ou álcool, ou instituições similares.

HIV: Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) e todas as doenças causadas por e/ou relacionadas com o vírus HIV.

País de Origem: O país do passaporte do Participante do Plano. Caso um cidadão dos Estados Unidos tenha mais de um passaporte, os Estados Unidos serão considerados o País de Origem. Agência de Assistência Médica em Casa: Uma agência ou organização ou subdivisão, que; a) dedica-se principalmente à prestação de serviços qualificados de enfermagem e outros serviços terapêuticos na casa do Participante do Plano; b) seja devidamente licenciada, se exigido, pela instalação de licenciamento adequada; c) tenha normas estabelecidas por um grupo profissional associado com a agência ou organização, incluindo pelo menos um Médico e uma enfermeira graduada registrada (R.N.) para supervisionar os serviços prestados; d) forneça supervisão dos tais serviços em tempo integral por um Médico ou por uma Enfermeira Registrada (R.N.), e) mantenha um registro médico completo de cada paciente; e f) e tenha um administrador em tempo integral.

Plano de Assistência Médica em Casa: Um programa: Um programa: 1) para o cuidado e o tratamento de um Participante do Plano na sua casa; 2) estabelecido e aprovado por escrito pelo Médico Responsável; e 3) certificado pelo Médico Responsável, conforme exigido para o tratamento adequado da lesão ou doença, em lugar de tratamento hospitalar em um Hospital ou Instalação de Cuidados Prolongados.

Serviços de Cuidados Paliativos: Uma agência que fornece um plano coordenado domiciliar e em regime de internamento para um doente terminal que atenda aos seguintes critérios: 1) tenha obtido qualquer licença governamental ou estadual exigida ou Certificado de Necessidade; 2) forneça serviço 24 horas; 3) esteja sob supervisão direta de um Médico; 4) tenha uma enfermeira coordenadora que seja uma Enfermeira Registrada (R.N.) ou uma Enfermeira Prática Licenciada (L.P.N.); 5) tenha um coordenador de serviço social devidamente licenciado; 6) tenha como principal objetivo a prestação de serviços de cuidados paliativos; 7) tenha um administrador em tempo integral; e 8) mantenha registros escritos dos serviços prestados ao paciente.

Hospital: Inclui apenas instalações de cuidados agudos, licenciadas ou aprovadas pela agência reguladora apropriada como hospital, e cujos serviços estejam sob a supervisão de, ou sejam prestados por uma equipe de médicos devidamente licenciados para exercer a medicina, e que forneça serviços de enfermagem 24 horas sob a direção ou supervisão de enfermeiras profissionais registradas. O termo Hospital não inclui casas de repouso, asilo, balneários, lares para idosos, enfermarias ou estabelecimentos de cuidados domiciliar, cuidados de custódia, cuidados de viciados em drogas ou álcool, ou instituições similares.

Doença: Uma doença física, gravidez e complicações da gravidez de um Participante do Plano. Não inclui Doença Mental.

Internação: Um Participante do Plano internado em um Hospital ou outra instalação de saúde aprovada para uma estadia clinicamente necessária com pernoite.

Máximo Vitalício: Os pagamentos de benefícios estão sujeitos a um máximo vitalício agregado por Participante do Plano individual tal como indicado no Programa de Benefícios, enquanto o plano estiver vigente. O Máximo Vitalício inclui todos os Benefícios Máximos especificados no plano, inclusive os especificados no Programa de Benefícios.

Apólice Mestre: Contrato entre a Empresa Seguradora e o International Benefit Trust.

Benefício Máximo: O pagamento de serviços especificados no Programa de Benefícios, que constitui o valor máximo pagável pela Empresa Seguradora por pessoa, independentemente da taxa permitida ou real. Depois que


o Participante do Plano cumprir suas obrigações de franquia, cosseguro, copagamento e quaisquer outros custos aplicáveis.

Serviço Médica de Emergência: Serviços prestados em conexão com uma “Emergência”, definida como surgimento súbito ou inesperado de uma condição que exija cuidados médicos ou cirúrgicos que protejam o Participante do Plano após o início de tal condição (ou assim que os cuidados possam estar disponíveis, mas em qualquer caso, nunca além das primeiras 24 horas) que sem esse cuidado o Participante do Plano deve sofrer lesões corporais graves ou morte.

Clinicamente Necessário: Serviços ou suprimentos fornecidos pelo Hospital, Médico ou outros provedores médicos aprovados e que sejam necessários para identificar ou tratar uma doença ou lesão e que, conforme determinado pela Empresa Seguradora, que:

• Sejam consistentes com o sintoma, diagnóstico e tratamento da condição, doença ou lesão; • Sejam adequados em relação aos padrões aceitos da prática profissional; • Não sejam apenas para a conveniência do Segurado, do Médico ou de outro provedor, e • Sejam o suprimento ou nível de serviço mais adequado, que possa ser fornecido. Quando aplicado a um

paciente internado, isto significa que os sintomas ou a condição médica exigem que os serviços ou suprimentos não podem ser fornecidos com segurança em ambulatório;

• Não façam parte ou sejam associados com a educação escolar ou treinamento vocacional do paciente; • Não seja Experimental ou Investigativo.

Enfermeira: Uma Enfermeira Registrada, (R.N.) ou Enfermeira Prática Licenciada, (L.P.N.) pela autoridade de licenciamento apropriada nas áreas onde a enfermagem seja praticada.

Ambulatório: Serviços, suprimentos ou equipamento recebidos sem a internação do paciente em um hospital, em outras instalações de cuidados de saúde, ou com pernoite.

Período do Seguro: A data do início e a data do término da cobertura em vigor mostradas na Página de Rosto. Quando múltiplos Certificados são emitidos durante o Ano Letivo, o Benefício Máximo é o total de todos os Certificados emitidos durante o Ano Letivo.

Médico: Qualquer pessoa devidamente licenciada que atenda todas as leis, regulamentos e exigências nas jurisdições nas quais pratique a medicina, osteopatia ou podologia e atue dentro do escopo da licença. Este termo não inclui; (1) um estagiário; ou (2) uma pessoa em treinamento.

Autorização Prévia: Um processo pelo qual um Participante do Plano obtém aprovação por escrito para certos tratamentos ou procedimentos médicos da Empresa Seguradora antes do início do tratamento médico proposto. Certos procedimentos médicos exigirão o processo de Autorização Prévia para que o serviço seja coberto e para maximizar os benefícios do Participante do Plano.

Condições Pré-existentes: Definidas como qualquer doença ou lesão, condição física ou mental, onde o Participante do Plano tenha recebido qualquer diagnóstico, conselho médico ou tratamento ou tenha tomado qualquer medicamento prescrito, ou onde sintomas distintos estavam evidentes a qualquer momento anterior à data de início da vigência.

Organização de Provedores Preferenciais (PPO): Um provedor participante, tal como Hospital, clínica ou Médico que tenha celebrado um contrato de prestação de serviços de saúde para os Participantes do Plano.

Prêmio: A quantia devida pelo Participante do Plano à Empresa Seguradora para garantir os benefícios aos seus Participantes do Plano sob este plano.

Medicamentos de Prescrição: Medicamentos de prescrição são medicamentos prescritos por um médico e que não estão disponíveis sem prescrição. Certos tratamentos e medicamentos tais como vitaminas, ervas, aspirina e remédios para resfriados, medicamentos experimentais ou de investigação, ou suprimentos mesmo quando recomendados por um médico, não qualificam como medicamento controlado com exigência de prescrição.


Esportes Profissionais: Atividades nas quais os participantes sejam pagos para participar.

Provedor: A organização ou pessoa que executa ou fornece tratamento, serviços, suprimentos ou medicamentos.

Reabilitação: Serviços terapêuticos destinados a melhorar a condição do paciente durante um período de tempo predeterminado através do estabelecimento de um programa de manutenção projetado para manter a condição atual do paciente, prevenir a deterioração e ajudar na recuperação.

Repatriação ou Enterro Local: A despesa com o preparo e o transporte aéreo dos restos mortais do Participante do Plano do local onde ocorreu a morte até o seu país de origem, ou com o preparo e o local de sepultamento dos restos mortais do Participante do Plano que morre fora do seu país de origem. Este benefício é excluído quando a morte ocorre no País de Origem.

Programa de Benefícios: A descrição resumida dos benefícios disponíveis, dos níveis de pagamentos e benefícios máximos fornecidos sob este plano.

Ano Letivo: O período de 12 meses durante a institucional dá as aulas, normalmente a partir do final do verão, cujas aulas podem ser ministradas por trimestre, semestre ou outro programa regular Sub-rogação: Circunstâncias nas quais a Empresa Seguradora pode recuperar suas despesas de uma solicitação paga quando outra parte deveria ser responsável por todo ou parte do pagamento de tal solicitação.

Terrorismo: Atividade terrorista significa um ato, ou atos, de qualquer pessoa, ou grupos de pessoas, cometida por razões políticas, religiosas, ideológicas ou semelhantes com a intenção de influenciar qualquer governo e/ou colocar o público ou parte do público em pânico. A atividade terrorista pode incluir, mas não está limitada a, o uso real da força ou violência e/ou a ameaça de tal uso. Além disso, os autores da atividade terrorista podem estar agindo sozinhos ou em nome de, ou em conexão com alguma organização ou governo.

Taxas Usuais, Costumeiras e Razoáveis: O valor mais baixo de: 1) taxa usual do provedor para fornecer o tratamento, serviço ou suprimento; ou 2) a taxa determinada pela Empresa Seguradora como a taxa geral cobrada por terceiros que prestam ou fornecem tais tratamentos, serviços ou suprimentos a pessoas: 1) que residam na mesma área geográfica; e 2) cuja Lesão ou Doença sejam comparáveis em natureza e gravidade. A Taxa Usual, Costumeira e Razoável para um tratamento, serviço ou suprimento não usual, ou que frequentemente não seja fornecido na área, ou que seja fornecido apenas por um pequeno número de provedores na área, é determinada pela Empresa Seguradora. A Empresa Seguradora considera fatores como: (1) complexidade; (2) grau de habilidade necessária; (3) tipo de especialista exigido; (4) gama de serviços ou suprimentos fornecidos por uma instalação; 5) a taxa prevalecente em outras áreas. Período de Carência: O período de tempo que tem início na Data Efetiva do Participante do Plano, na qual benefícios limitados ou nenhum benefício estejam disponíveis para determinados serviços. Após o Período de Carência os benefícios dos serviços tornam-se disponíveis em conformidade com este plano.


18.0 CONTRATO DE SUBSCRIÇÃO

Por meio deste documento me candidato para ser um Participante do Plano da International Benefit Trust das Ilhas Cayman (o "Trust") e para participar na cobertura de seguro oferecida pela GBG Insurance Limited (a "Empresa Seguradora") para Participantes do Plano sob o Trust (a "Cobertura"). Entendo que a Cobertura não é um produto de seguro de saúde geral, e sim para ser usado no caso de um evento inesperado quando estiver de viagem fora do meu País de Origem (Neste Contrato, País de Origem significa o país do qual o Participante do Plano tenha um passaporte. Caso um cidadão dos Estados Unidos tenha mais de um passaporte, os Estados Unidos serão considerados o País de Origem). Entendo que a Cobertura oferecida terminará quando do meu retorno ao meu País de Origem, exceto se eu qualificar para um benefício de cobertura durante um período ou no País de Origem. Entendo que eu posso obter detalhes completos sobre a Cobertura mediante a solicitação de uma cópia da apólice mestre para a Global Benefits Group, Inc. (o “Gerente do Plano”). Entendo que a responsabilidade do Segurado como subscritora da Cobertura está descrita na apólice mestre.

Ao aceitar a Cobertura e/ou envio de qualquer solicitação de benefícios, o Participante do Plano ratifica a autoridade do abaixo assinado de agir e vincular o Participante do Plano.

O Participante do Plano é responsável pelo pagamento de todos os prêmios devidos em relação à Cobertura oferecida. ITA Global Trust Ltd (o “Administrador”) não é responsável pela administração de tais pagamentos.

Se o Participante do Plano deixar de efetuar o pagamento de qualquer prêmio devido em relação à Cobertura, a Empresa Seguradora, por sua exclusiva decisão, pode terminar a Cobertura.

Por meio deste documento, o Participante do Plano confirma a veracidade de todas as informações, declarações e garantias fornecidas para o Administrador do Plano em conexão com a sua participação no plano e/ou subscrição para cobertura do seguro, de qualquer forma fornecido, inclusive os termos deste Contrato de Subscrição, (em conjunto, "Declarações e Garantias"). O Participante do Plano declara que certas informações serão usadas pela Empresa Seguradora para o fornecimento da Cobertura e que qualquer erro pode resultar na invalidade de tal Cobertura, resultando no Participante do Plano perder a Cobertura e todo o dinheiro pago com relação a ela. Por meio deste documento, o Participante do Plano informa ao Administrador de qualquer mudança de qualquer natureza em relação a quaisquer Declarações e Garantias. Por meio deste documento, o Participante do Plano irá indenizar e isentar o Administrador de qualquer perda ou danos (inclusive honorários advocatícios) resultantes de qualquer incorreção em quaisquer Declarações e Garantias, ou não notificação do Administração sobre qualquer mudança de qualquer natureza em relação ao objeto de quaisquer Declarações e Garantias. O Participante do Plano concorda que os Administradores têm o direito de contar com e de agir de acordo com qualquer instrução por escrito a ser fornecida pelo Participante do Plano e o Participante do Plano irá indenizar e isentar o Administrador de qualquer perda ou danos (inclusive honorários advocatícios) do Administrador que age de acordo com tal instrução.

Os Pagamentos sob os termos da Cobertura devem ser pagos à Empresa Seguradora em nome do Participante do Plano ou diretamente para um provedor quando atribuições de benefícios tenham sido autorizadas. O Administrador não é responsável pela administração de tais pagamentos.

Declaro que estou satisfeito com a Cobertura que me foi oferecida e que estou em conformidade com o critério de elegibilidade.


19.0 APÊNDICE DE ESPORTES RADICAIS E PERIGOSOS

Atividades e Esportes Cobertos Os seguintes esportes e atividades estão cobertos desde que o Participante do Plano atenda ao Critério de Elegibilidade e participe nesses esportes como parte da atividade escolar sancionada.

Atividades e Esportes Radicais e Perigosos Excluídos

Rapel Futebol Americano

Aeróbica Ciclismo BMX

Arco e Flecha Base Jumping

Atletismo Boxe

Badminton Bungee Jumping

Basebol Canoagem/Caiaque (água branca)

Basquetebol Canoagem

Boliche Espeleologia/Exploração de Cavernas

Calistenia Cheerleading

Montar Camelo/Elefante/Trekking Cruzamento de canal a nado

Canoagem/Caiaque (interior/litoral) Futebol Gaélico (não competitivo)

Tiro ao prato Planador

Críquete Asa delta

Corrida cross country Heptatlon

Ginástica Mergulho de altura

Ciclismo Salto a Cavalo

Curling Corrida de Cavalo

Esqui Caça a cavalo

Esgrima Hóquei de Gelo

Corrida de montanha Kite surf/Landboarding/Buggying

Hóquei em Campo Lacrosse

Pesca (água doce e mar profundo) Artes Marciais (Competição)

Passageiro de voo (aeronaves pequenas/particulares) Artes Marciais (Apenas Treinamento)

Go Karting (uso recreativo) Microlighting

Golfe Automobilismo (todos os tipos)

Hóquei no Gelo – Apenas Escolar Motociclismo (qualquer)

Handball Mountain Boarding

Heptatlon Alpinismo

Equitação (não Polo, Caça, Salto ou Adestramento) Mountain Biking

Balonismo Orientação

Hurling Paraquedismo

Jet Boating Parapente


Jet Ski Parapente (sobre a terra)

Jogging Parapente (sobre a água)

Kickball Parkour

Lacrosse Point-to-point

Netball Polo

Paintball Espeleologia

Patinação em Linha (Skateboarding) Esportes profissionais

Hóquei de Rua/Hóquei em Patins Quad Biking

Rounder’s Rambling

Remo (interior/litoral) Escalada

Rugby – Toque Apenas Scrambling

Corrida, Sprint/Longa Distância Rugby - Contato

Safari (organizado - sem armas) Sandboard

Velejar Scuba Diving (com mais de 15 metros))

Iatismo na Areia Alimentação de tubarão/mergulho em gaiola

Scuba Diving (profundidade máxima de 15 metros) Sky Diving

Skateboarding Corrida de Obstáculos

Snorkeling Tombstoning

Squash Trekking/Trilha (acima de 3.500 metros de altitude)

Surfe Esqui/Snowboarding

Tênis Windsurfe

Trekking/Trilha (abaixo de 3.500 metros de altitude) Water Rafting Preto/Branco (Grau 4 a 6)

Triatlo Halterofilismo

Voleibol Iatismo (velejar) - fora de águas territoriais

Wakeboarding Iatismo (corrida)

Polo Aquático Zorbing/Hydrozorbing

Wrestling

Esqui Aquático

Water Rafting Preto/Branco (Grau 1 a 3)

Iatismo (velejar) - dentro de águas territoriais

Qualquer esporte não listado que não exija um alto nível de risco ou treinamento será avaliado a critério da Empresa Seguradora cuja decisão é final.

Qualquer esporte que exija um conjunto maior de habilidades e um nível mais alto de treinamento para a participação segura de uma atividade que, quando não executada corretamente pode resultar em danos substanciais ou morte. A determinação e atribuição de esportes dentro desta categoria é avaliada pela Empresa Seguradora cuja decisão é final.

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