interpretación gasometria

Sequência de interpretação e estratificação de risco 08/01/2013

Como interpretar a Gasometria de

Sangue Arterial

Daniela Carvalho

Objectivos da Tertúlia

Sequência de interpretação da GSA - Método dos 3 passos

Valorização do contexto clínico e antecipação das alterações

Reconhecimento de situações de perigo iminente de vida

Análise estruturada – 3 avaliações: oxigenação, ácido-base, ionograma

Revisão de conceitos fisiopatológicos

Análise de casos clínicos modelo

Como interpretar a Gasometria de Sangue Arterial

Método dos 3 passos


I - Avaliação CLÍNICA

Informação clínica relevante

Avaliação da volémia e hidratação

Antecipação dos desvios

esperados

II – Identificação de situações de

PERIGO IMINENTE

Choque

PaO2 < 50mmHg

Acidemia grave (pH < 7,1)

Potássio < 2,5 ou > 7mmol/L

Na+ < 115 ou > 160mmol/L, sintomático

Ca++ ionizado >1,5mmol/L

III – Análise da GASOMETRIA arterial e do IONOGRAMA

1. Oxigenação 2. Ácido-Base

1. CO2

2. Gradiente A-a

3. Resposta ao

da FiO2

1. Desvio

primário

2.Compensações

3. Gap Aniónico

1. Sódio

2. Potássio

3. Cálcio

ionizado

3. Iões

I- Avaliação Clínica






esperados • Situação clínica actual

• Comorbilidades

• Medicação actual/ recente







esperados Volémia

Janela Arterial

Janela Venosa

Hidratação

Intracelular

Sinais cutâneo-

mucosos e

Neurológicos



Pulmonar

• Ortopneia

• DPN

• Estase pulmonar

Arterial

• Pressão arterial

• Taquicardia

• Hipotensão ortostática

• Preenchimento capilar

• Estado de consciência

•Oligúria

Venosa

• Preenchimento jugular

• Refluxo hepato-jugular

• Congestão hepática

• Edemas periféricos Pulmonar

Arterial

Venosa







esperados

Volémia

Sistema Renina-

Angiotensina-Aldosterona

Sódio (Na+)

Hidratação

Sistema Hormona Anti-

diurética

Água







esperados

Situação AlteraçãoprevisívelSépsis Alcaloserespiratóriaenquantoreagiràhipóxiacomhiperventilação

AcidosemetabólicasecomprometeaeficáciahemodinâmicaVómitos

Alcalosemetabólicaseeliminasobretudosucogástrico(perdadeH+)

Acidosemetabólicaseaperdaéessencialmentedebicarbonatointestinal(obstruçãodistalà2ªporçãododuodeno)

Diuréticos AlcalosemetabólicaporperdarenaldeH+eK

+

Taquipneia/polipneia AlcaloserespiratóriaComadiabético AcidosemetabólicaParagemcardio-respiratória Associaçãodeacidoserespiratóriaeacidosemetabólica

Intoxicaçãomedicamentosa

Dependedotóxicomasnamaioriadoscasosprovocaacidosemetabólicaacidoserespiratóriaseotóxicoprovocardepressãorespiratória

alcaloserespiratóriaporhiperventilaçãoseaintoxicaçãoforporsalicilatosIngestãocrónicadealcalinos Alcalosemetabólica

“Overdose”deopiáceos AcidoserespiratóriaagudaHemorragiagrave Acidosemetabólicasecomprometeaeficáciahemodinâmica

AlcaloserespiratóriaenquantoreagiràhipóxiacomhiperventilaçãoDPOC Acidoserespiratóriacrónica

II – Identificação de Perigo Iminente



PERIGO IMINENTE

Choque

PaO2 < 50mmHg








PERIGO IMINENTE

Choque

PaO2 < 50mmHg





Lactatos




PERIGO IMINENTE

Choque

PaO2 < 50mmHg











esperados


PERIGO IMINENTE

Choque

PaO2 < 50mmHg







1. CO2

2. Gradiente A-a

3. Resposta ao

da FiO2

1. Desvio

primário

2.Compensações

3. Gap Aniónico

1. Sódio

2. Potássio

3. Cálcio

ionizado

3. Iões

III Análise da Gasometria




1. CO2

2. Gradiente A-a

3. Resposta ao

da FiO2

1. Desvio primário

2.Compensações

3. Gap Aniónico

1. Sódio

2. Potássio

3. Cálcio ionizado

3. Iões

1. Oxigenação


PaCO2 aumentada?

Sim

G(A-a) aumentado? G(A-a) aumentado?

Não

Não Sim Sim

Boa resposta ao O2?

Não Sim

Hipoventilação isolada

Hipoventilação

Desequilíbrio V/Q Shunt

Não

FiO2

1. Oxigenação


• Ventilação

– Processo de renovação quantitativa e qualitativa do

ar alveolar

• Respiração

– Processos envolvidos nas trocas gasosas entre o

organismo e o meio ambiente

– Mecanismo celular de utilização de O2

1. Oxigenação


• Hipóxia

– Incapacidade de utilização celular de O2

• Hipoxémia

– Diminuição da PaO2

1. Oxigenação


1. Oxigenação


PaCO2 aumentada?

Sim Não Hipoventilação

1. Oxigenação


1. Oxigenação


• Concentração – Gases

– Percentagem (%) – 0 a 100%

– Fracção inspirada (Fi) – 0 a 1

– Pressão parcial – soma da pressão que todas as moléculas desse gás exercem num recipiente

1. Oxigenação


• Pressão atmosférica O2 (PO2)

0,21 x 760mmHg = 159,6mmHg

• Pressão alveolar O2 (PAO2)

PAO2 = FiO2 x (PB – PH2O) – PaCO2/R

PAO2 = 0.21 x (760 – 47) – PaCO2/0,8

PAO2 = 150 – 1,25 x PaCO2

1. Oxigenação


• Gradiente Alvéolo-arterial O2

G (A-a) O2 = PAO2 – PaO2

G (A-a) é ~ metade da idade com FiO2 0.21 aumenta 7 por cada aumento de 0.1 na FiO2

1. Oxigenação



Sim Sim

Boa resposta ao O2?

Não Sim


PaO2/FiO2

1. Oxigenação


1. Oxigenação


PaO2/FiO2

Estratificação de gravidade

Insuficiência Respiratória

Tipo 1 – hipoxemia

PaO2 ≤ 60mmHg (FiO2 0.21)

PaO2/FiO2 ≤ 300

Tipo 2 – hipercápnia





1. CO2

2. Gradiente A-a

3. Resposta ao

da FiO2

1. Desvio primário

2.Compensações

3. Gap Aniónico

1. Sódio

2. Potássio

3. Cálcio ionizado

3. Iões

2. Ácido-Base


• Concentração H+ - “acidez”

• pH – inverso da concentração logarítmica de H+

• Ácido – substância capaz de fornecer H+

• Base – substância capaz de aceitar H+

2. Ácido-Base


7,35 7,45

Acidémia Alcalémia Sem perturbação

Perturbação mista

ACIDOSES

- Respiratória: PaCO2 > 45mmHg

- Metabólica: HCO3 < 22mmol/L

ALCALOSES

- Respiratória: PaCO2 < 35mmHg

- Metabólica: HCO3 > 24mmol/L

2. Ácido-Base


7,35 7,45


Perturbação mista

• Sistemas-tampão: mantêm o pH em limites fisiológicos

• ¾ intracelular: proteínas e fosfatos

• ¼ extracelular: proteínas e sistema ácido carbónico

(regenerável)

2. Ácido-Base


H+ + HCO3- <> H2CO3 <> H2O + CO2

2. Ácido-Base


Compensações

2. Ácido-Base


7,35 7,45


Perturbação mista

ACIDOSES

- Respiratória: PaCO2 > 45mmHg

- Metabólica: HCO3 < 22mmol/L

ALCALOSES

- Respiratória: PaCO2 < 35mmHg

- Metabólica: HCO3 > 24mmol/L

2. Ácido-Base


Na+

Outros

Catiões

=

Outros

Aniões

Cl-

HCO3-

Gap

Aniões não

medidos:

Albumina

Ácidos

(10 2)

2. Ácido-Base


2. Ácido-Base


Cl- Cl- Cl-

Cl-

Outros

aniões

Outros

aniões

Outros

aniões

Outros

aniões

Gap

Δ Gap 7 Δ Gap 7 Δ Gap 7

HCO3-

ΔHCO3- 7 ΔHCO3- 12

ΔHCO3- 2

Δ Gap < Δ HCO3

Acidose metabólica com GA

aumentado +


normal

Δ Gap > Δ HCO3


aumentado +

Alacalose metabólica





1. CO2

2. Gradiente A-a

3. Resposta ao

da FiO2

1. Desvio primário

2.Compensações

3. Gap Aniónico

1. Sódio

2. Potássio

3. Cálcio ionizado

3. Iões

3. Iões



PERIGO IMINENTE

Choque

PaO2 < 50mmHg





pH

3. Iões



PERIGO IMINENTE

Choque

PaO2 < 50mmHg





Volémia

3. Iões



PERIGO IMINENTE

Choque

PaO2 < 50mmHg











esperados


PERIGO IMINENTE

Choque

PaO2 < 50mmHg







1. CO2

2. Gradiente A-a

3. Resposta ao

da FiO2

1. Desvio

primário

2.Compensações

3. Gap Aniónico

1. Sódio

2. Potássio

3. Cálcio

ionizado

3. Iões

CASO CLÍNICO 1


Homem, 50 anos, com diarreia há 4 dias. Desidratado.




Antecipação dos desvios esperados

CASO CLÍNICO 1


Homem, 50 anos, com diarreia há 4 dias. Desidratado.

Que desvios são antecipáveis?

1- Acidose metabólica

2- Alcalose metabólica

3- Hipocalémia

4- 1+3





3- Hipocalémia

4- 1+3

CASO CLÍNICO 1


GSA (FiO2 0.21): pH 7.18, PaCO2 20, PaO2 75mmHg, HCO3 6,

Na+ 130, K+ 2.6, Cl- 114, Ca++ 1.10, lactatos 1.8mmol/L


PERIGO IMINENTE

Choque

PaO2 < 50mmHg



Na+ < 115 ou > 160mmol/L,

sintomático


CASO CLÍNICO 1





PERIGO IMINENTE

Choque

PaO2 < 50mmHg



Na+ < 115 ou > 160mmol/L,

sintomático


NÃO

CASO CLÍNICO 1





PERIGO IMINENTE

Choque

PaO2 < 50mmHg



Na+ < 115 ou > 160mmol/L,

sintomático


NÃO?

CASO CLÍNICO 1






1. CO2

2. Gradiente A-a

3. Resposta ao

da FiO2

1. Desvio primário

2.Compensações

3. Gap Aniónico

1. Sódio

2. Potássio

3. Cálcio ionizado

3. Iões

CASO CLÍNICO 1




Quanto à avaliação da Oxigenação:

1- Não tem qualquer distúrbio

2- Tem Insuficiência Respiratória tipo 1

3- Tem um compromisso das trocas gasosas

4- 2+3


Quanto à avaliação da Oxigenação:

1- Não tem qualquer distúrbio

2- Tem Insuficiência Respiratória tipo 1

3- Tem um compromisso das trocas gasosas

4- 2+3

CASO CLÍNICO 1






1. CO2

2. Gradiente A-a

3. Resposta ao

da FiO2

1. Desvio primário

2.Compensações

3. Gap Aniónico

1. Sódio

2. Potássio

3. Cálcio ionizado

3. Iões

CASO CLÍNICO 1


PaCO2 aumentada?

Sim


Não

Não Sim Sim

Boa resposta ao O2?

Não Sim


Hipoventilação


CASO CLÍNICO 1




Gradiente A-a

G (A-a) = PAO2 – PaO2

PAO2 = 150 – 1,25 x PaCO2

PAO2 = 125

GA-a = 125 – 75 = 50

CASO CLÍNICO 1


PaCO2 aumentada?

Sim


Não

Não Sim Sim

Boa resposta ao O2?

Não Sim


Hipoventilação


CASO CLÍNICO 1


GSA (FiO2 0.21): PaCO2 20, PaO2 75 pO2/FiO2 357

GSA (FiO2 0.4):PaCO2 30, PaO2 170 pO2/FiO2 425

CASO CLÍNICO 1


PaCO2 aumentada?

Sim


Não

Não Sim Sim

Boa resposta ao O2?

Não Sim


Hipoventilação


CASO CLÍNICO 1






1. CO2

2. Gradiente A-a

3. Resposta ao

da FiO2

1. Desvio primário

2.Compensações

3. Gap Aniónico

1. Sódio

2. Potássio

3. Cálcio ionizado

3. Iões

CASO CLÍNICO 1




Quanto à avaliação ácido-base

1- Tem uma acidose metabólica compensada

2- Tem uma acidose metabólica + alcalose respiratória

3- Tem uma alcalose respiratória compensada

4- Nenhuma das anteriores


Quanto à avaliação ácido-base

1- Tem uma acidose metabólica compensada

2- Tem uma acidose metabólica + alcalose respiratória

3- Tem uma alcalose respiratória compensada

4- Nenhuma das anteriores

CASO CLÍNICO 1




Acidose metabólica primária

CASO CLÍNICO 1




HCO3 desceu 18 >> CO2 desceu 22?

Acidose metabólica compensada

CASO CLÍNICO 1




GA = 130 – (6 + 114) = 10

Acidose metabólica com GA normal

CASO CLÍNICO 1






1. CO2

2. Gradiente A-a

3. Resposta ao

da FiO2

1. Desvio primário

2.Compensações

3. Gap Aniónico

1. Sódio

2. Potássio

3. Cálcio ionizado

3. Iões

CASO CLÍNICO 1




Hiponatrémia hipovolémica

Hipocalémia grave

Soro fisiológico

KCl (40mEq/L; 10mEq/h)

CASO CLÍNICO 2


Homem, 72 anos, DPOC. Pneumonia com hipotensão e oligúria.





CASO CLÍNICO 2


Homem, 72 anos, DPOC. Pneumonia com hipotensão e oligúria.


1- Insuficiência Respiratória tipo 2

2- Acidose respiratória


4- Todas as anteriores



1- Insuficiência Respiratória tipo 2

2- Acidose respiratória



CASO CLÍNICO 2



Na+ 125, K+ 5.5, Cl- 80, Ca++ 1.10, lactatos 5mmol/L


PERIGO IMINENTE

Choque

PaO2 < 50mmHg





CASO CLÍNICO 2





PERIGO IMINENTE

Choque

PaO2 < 50mmHg





SIM

CASO CLÍNICO 2




1. CO2

2. Gradiente A-a

3. Resposta ao

da FiO2

1. Desvio primário

2.Compensações

3. Gap Aniónico

1. Sódio

2. Potássio

3. Cálcio ionizado

3. Iões



CASO CLÍNICO 2


PaCO2 aumentada?

Sim


Não

Não Sim Sim

Boa resposta ao O2?

Não Sim


Hipoventilação


CASO CLÍNICO 2


PAO2 = 356 – 1,25 x 100 = 240

G (A-a) = 240 – 40 = 200



Gradiente A-a

PAO2 = FiO2 x (PB – PH2O) – PaCO2/R

PAO2 = 0.5 x (760 – 47) – PaCO2/0,8

PAO2 = 356 – 1,25 x PaCO2

CASO CLÍNICO 2


PaCO2 aumentada?

Sim


Não

Não Sim Sim

Boa resposta ao O2?

Não Sim


Hipoventilação


CASO CLÍNICO 2






1. CO2

2. Gradiente A-a

3. Resposta ao

da FiO2

1. Desvio primário

2.Compensações

3. Gap Aniónico

1. Sódio

2. Potássio

3. Cálcio ionizado

3. Iões

CASO CLÍNICO 2




Quanto ao equilíbrio ácido-base:

1- O distúrbio primário é uma acidose metabólica

2- O distúrbio primário é uma acidose respiratória

3- Trata-se de um distúrbio simples

4- 2+3


Quanto ao equilíbrio ácido-base:

1- O distúrbio primário é uma acidose metabólica

2- O distúrbio primário é uma acidose respiratória

3- Trata-se de um distúrbio simples

4- 2+3

CASO CLÍNICO 2




CO2 subiu 60 >> HCO3 subiu 6?

Acidose respiratória + Acidose metabólica

CASO CLÍNICO 2




Gap Aniónico: Na - (HCO3 + Cl)

GA = 125 – (24 + 80) = 21

Acidose metabólica GA aumentado

Acidose láctica

CASO CLÍNICO 2






1. CO2

2. Gradiente A-a

3. Resposta ao

da FiO2

1. Desvio primário

2.Compensações

3. Gap Aniónico

1. Sódio

2. Potássio

3. Cálcio ionizado

3. Iões

CASO CLÍNICO 2




Hiponatrémia

Hipercalémia (acidemia)

CASO CLÍNICO 3


Mulher, 68 anos, com dor torácica intensa, dispneia e vómitos –

Síndrome Coronário Agudo.





CASO CLÍNICO 3


Mulher, 68 anos, com dor torácica intensa, dispneia e vómitos –

Síndrome Coronário Agudo.


1- Alcalose respiratória






1- Alcalose respiratória




CASO CLÍNICO 3



PERIGO IMINENTE

Choque

PaO2 < 50mmHg







CASO CLÍNICO 3



PERIGO IMINENTE

Choque

PaO2 < 50mmHg




Ca++ ionizado >1,5mmol/L SIM



CASO CLÍNICO 3




1. CO2

2. Gradiente A-a

3. Resposta ao

da FiO2

1. Desvio primário

2.Compensações

3. Gap Aniónico

1. Sódio

2. Potássio

3. Cálcio ionizado

3. Iões



CASO CLÍNICO 3




Sem hipoventilação

PaO2/FiO2 130

Distúrbio V/Q ou Shunt?

CASO CLÍNICO 3






1. CO2

2. Gradiente A-a

3. Resposta ao

da FiO2

1. Desvio primário

2.Compensações

3. Gap Aniónico

1. Sódio

2. Potássio

3. Cálcio ionizado

3. Iões

CASO CLÍNICO 3




CO2 desceu 15 >> HCO3 desceu 3?

Alcalose respiratória compensada



CASO CLÍNICO 3


Gap Aniónico 29 – aumentado

Acidose metabólica com GA aumentado



GA subiu 19; HCO3 desceu 3

Alcalose metabólica

CASO CLÍNICO 3






1. CO2

2. Gradiente A-a

3. Resposta ao

da FiO2

1. Desvio primário

2.Compensações

3. Gap Aniónico

1. Sódio

2. Potássio

3. Cálcio ionizado

3. Iões

CASO CLÍNICO 3




Hiponatrémia







esperados


PERIGO IMINENTE

Choque

PaO2 < 50mmHg







1. CO2

2. Gradiente A-a

3. Resposta ao

da FiO2

1. Desvio

primário

2.Compensações

3. Gap Aniónico

1. Sódio

2. Potássio

3. Cálcio

ionizado

3. Iões

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