Intervenção Coronária em Lesão Com Trombo: Qual a

Melhor Abordagem Técnica?

Lino Gonçalves

Serviço de Cardiologia, Hospitais da Universidade de CoimbraClínica Universitária de Cardiologia, Faculdade de Medicina da Universidade

de Coimbra

Introdução

• A angioplastia primária é a melhor forma de reperfusão em doentes com EAM c/ supra ST.

• Apesar dos avanços da tecnologia e da terapêutica farmacológica adjuvante, uma percentagem importante de doentes não obtêm uma perfusão miocárdica adequada, apesar da abertura do vaso epicárdico relacionado com o EAM.

• A embolização atero-trombótica é considerada como uma das principais promotoras do fenómeno do “low/no reflow”.

* Hori M, et.al. Circulation 1991; 84:828-40.** Dorge H, et.al. Eur Heart J Aug/Sep 1999:409 (P2158).

Desenvolvimento da PlacaAterosclerótica

++

L Gonçalves 2001

Ruptura da PlacaAterosclerótica

++

L Gonçalves 2001

Embolização Distal Expontânea do Trombo

++

L Gonçalves 2001

MicroembolizaçãoDurante a intervenção

Embolia Pequenos vasos distais

Obstrução MicrovascularObstrução Microvascular

Obstrução microvascularFisiopatologia

Êmbolo de Ateroma

Tromboembolo

Hori M, et.al. Am J Physiol 1986; 250:H509-18.

Êmbolo microvascular

Espasmo/edemaMicrovascular

Agregação plaquetária/leucócitos

VasodilataçãoShunt

Obstrução microvascularFisiopatologia

Região de micro enfartes

Embolização distal conduz à obstrução microvascular, resultando em microenfartes

Hori M, et.al. Am J Physiol 1986; 250:H509-18.

Obstrução microvascularFisiopatologia - Animais

• Estudos animais têm demonstrado o impacto da embolização de pequenas partículas.

• Um destes estudos demonstrou disfunção contráctil quando partículas de 15-100 µ foram introduzidas em artérias coronárias de caninos *

• Outro estudo mostrou que microenfartes causados por microesferas de 42 µ colocam o miocárdio canino em disfunção mecânica significativa**

• Pequenas partículas podem causar grandes problemas!

* Hori M, et.al. Circulation 1991; 84:828-40.** Dorge H, et.al. Eur Heart J Aug/Sep 1999:409 (P2158).

Obstrução microvascularFisiopatologia - Humanos

• A embolização distal é comum na angioplastia primária do EAM com supra ST.

• 15% dos doentes sofrem embolização de > 2 mm3 e 5% de > 6 mm3.*

• O estudo EMERALD mostrou que 78% dos doentes apresentam histologicamente embolização**

• A embolização distal e o no-reflow pode ocorrer angiograficamente em 15-30% das ICPs primárias e associa-se a um mau resultado angiográfico e a um mau prognóstico.***

* Limbruno U et al. Am Heart J. 2005;150:102-8.** Stone GW, et al. J Am Med Assoc. 2005;293:1063-72.*** Cohen R et al. J Interven Cardiol 2007;20:136-142.

Será Possível Prevenir/Reduzir Esta

Embolização ?

Dispositivos de Prevenção da Embolização

• Dispositivos de Trombectomia– Reolíticos - Angiojet– Trombo/Aterectomia – X-Sizer– Laser - Spectranetics– Aspiração – Pronto/Export/Probing/Rescue/Diver

• Dispositivos de Protecção Embólica– Proximal – Proxis– Distal – Guard Wire/Spider/Triactiv/Rubicon/Interceptor– Filterwires – Filterwire/Angioguard

Burzotta F et al. Int J Cardiol 2007, in press

Características Gerais dos Estudos

Burzotta F et al. Int J Cardiol 2007, in press

Características Gerais das Populações dos Estudos

Evidência Angiográfica de Embolização Distal

Burzotta F et al. Int J Cardiol 2007, in press

Burzotta F et al. Int J Cardiol 2007, in press

TIMI<3 Após Procedimento

Burzotta F et al. Int J Cardiol 2007, in press

MBG Após Procedimento

Resolução do Segmento ST Após Procedimento

Burzotta F et al. Int J Cardiol 2007, in press

Re-EAM ou Morte aos 30 Dias

Burzotta F et al. Int J Cardiol 2007, in press

Qual é a Minha Estratégia Para Tratar Lesões com Trombos?

Doente

Inibidores GP IIb/IIIaDurante 24-48h

ICP DIFERIDAStenting directo?Trombectomia ?

Protecção distal ?

Reopro

ICP URGENTETrombectomia ?Stenting directo?Protecção distal ?

Estável Instável

Conclusões• Os resultados dos estudos apresentados até ao

momento sugerem que a utilização de dispositivos de aspiração de trombos, no contexto da angioplastia primária se associa a uma:

– Redução da embolização distal (angiografia).

– Melhoria da perfusão miocárdica.

– Melhoria da resolução do supra ST.

– Ausência de melhoria da sobrevida/re-enfarte 30 dias.

• Mais estudos de larga escala e seguimentos mais prolongados são necessários para se obter uma conclusão definitiva.

• Até lá, o uso rotineiro destes dispositivos para prevenir a embolização distal no contexto do EAM com supra ST, não pode ser recomendado.

• No entanto, o seu uso selectivo em doentes com grande carga trombótica pode ser útil.

Conclusões

Caso Clínico

Antecedentes

• Doente sexo masculino de 76 anos.

• EAM inferior em Junho de 2003.

• Antecedentes de ICP :– ICP primária - 3 BMS (3,0mm) na CD (Junho 2003)– ICP programada – 1 BMS (3,5mm) na DA (Julho de 2003)

• Factores de risco: HTA, dislipidemia, tabagismo e Diabetes tipo II.

• Apresenta-se em (9 Abril 2007) com EAM c/ Supra ST inferolateral, com 1 hora de evolução.

Electrocardiograma

Terapêutica Prévia

• Ambulatório: AAS, antidiabéticos orais, carvedilol, captopril.

• Pré-hospitalar: AAS, morfina, metoclopramida.

• Hospitalar: morfina, enoxaparina, Reopro, clopidogrel (600 mg).

ICP Primária

Ventriculografia

Coronariografia Esquerda

Coronariografia Direita

Que Material Usar?

• Launcher JR 4 (6F).• Guia Pilot 50.

Aspirador de Trombos ?

Export

Resultado Após Trombectomia

Impossibilidade de Passar Balão

Sprinter 1,5 / 15 mm

Guia Rentrough

Segunda Guia Passou…

Ryujin plus 1,5 / 20 mm

Balão Finalmente Passou …

Taxus 3,5 / 23 mm

Implantação de Stent

Taxus 3,5 / 28 mm

Implantação de Stent Proximal

Sobredilatação e Resultado Final

Terapêutica na Alta

• AAS 100 mg id.

• Carvedilol 6,25 mg 2id.

• Perindopril 5 mg id.

• Clopidogrel 75 mg id durante 1 ano.

• Ezetimibe 20 mg id.

• Pravastatina 40 mg id.

• ADO.

Muito Obrigado Pela Vossa Atenção !