Intervenção Coronária Percutânea

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Intervenção coronária percutânea (Angioplastia coronária) Enfª R2 Rebeka Belo Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco Profº Luiz Tavares Programa de Especialização em Cardiologia Modalidade Residência Maio 2015

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  1. 1. Interveno coronria percutnea (Angioplastia coronria) Enf R2 Rebeka Belo Pronto Socorro Cardiolgico de Pernambuco Prof Luiz Tavares Programa de Especializao em Cardiologia Modalidade Residncia Maio 2015
  2. 2. Objetivos Conhecer as principais caractersticas anatmicas da artrias coronrias ; Entender como funciona o fluxo sanguneo do miocrdio; Abordar sobre a Interveno coronria percutnea (ICP) ; Compreender os principais cuidados de enfermagem a pacientes que sero submetido a uma ICP;
  3. 3. Anatomia das coronrias GOMES, 2005
  4. 4. Coronria direita O 1 ramo a art. do cone: prossegue centralmente para a esquerda da valva pulmonar longo nutre a via de sada do VD. 2 ramo art. n sinusal (60% origina-se da CD e 38% da Cx), rodeia a veia cava superior, apresenta 2 ramos (n sinusal e AE) 4 ramo art. marginal agudo : superfcies inferiores, diafragmtica do VD, poro apical posterior do septo IV DP: poro pstero superior do septo IV; RIBEIRO, et al.; 2008
  5. 5. Coronria Esquerda Origina-se entre o apndice atrial esquerdo e a art. pulmonar. Em 20 a 40% dos indivduos, o tronco da CE origina 3 ramos sendo o intermedius (art. diagonalis) o que origina a DA e CX; DA percorre sulco interventricular anterior em direo ao pex (irrigam 2/3 superiores do septo IV); CX cursa atravs da juno IV posterior, origina ramos obtusos que irrigam as paredes laterais e posteriores de VE. RIBEIRO, et al.; 2008
  6. 6. Fluxo sanguneo coronrio normal O fluxo coronrio de aproximadamente 250 a 300ml por minuto, equivalente a 5% de dbito cardaco total; O consumo de oxignio do miocrdio de 8 a 10ml por 100g de VE/min.; Fornecimento de O2 fluxo extrao; GOMES, 2005
  7. 7. Fluxo sanguneo coronrio normal GOMES, 2005 PERODO SISTLICO EJEO VENTRICULAR RELAXAMENTO ISOVOLUMTRICA PERODO DIASTLICO CONTRAO ISOVOLUMTRICA ENCHIMENTO VENTRICULAR
  8. 8. Fluxo sanguneo miocrdico RIBEIRO, et al.; 2008 ISQUEMIA DESEQUILBRIO ENTRE OFERTA E CONSUMO ALTERAM A DEMANDA METABLICA DFICIT NA OFERTA OU EXTRAO DE OXIGNIO
  9. 9. Angiografia coronria o registro radiolgico da luz coronria atravs da injeo endovenosa e contraste radiopaco. As imagens so obtidas a uma taxa de aquisio de 7,5 a 60 quadros por segundo. RIBEIRO, et al.; 2008
  10. 10. Coronrias GRAY, Atlas de Anatomia RAMO MARGINAL RAMO VENTRICULAR POSTERIOR RAMO MARGINAL RAMO CIRCUNFLEXO RAMO INTERVENTRICULAR ANTERIOR
  11. 11. Interveno coronria percutnea (ICP) Finalidade: remodelar a placa aterosclertica de maneira que a leso obstrutiva se transforme em leso no obstrutiva estvel. Sucesso angiogrfico: obteno de leso residual menor que 20% em relao ao dimetro dos stents e menor do que 30% para bales, associadas presena de fluxo coronariano normal. Sucesso clnico: alvio dos sinais e sintomas de isquemia miocrdica (curto prazo); deve permanecer por pelo menos seis meses aps o procedimento (longo prazo). MATTOS, et al.; 2008
  12. 12. Trombo intraluminal Interrupo abrupta no fluxo do vaso, com reteno de contraste ou falha de enchimento do vaso patente ou adjacente a uma regio estentica. Nossa radiologia.blogspot.com (Tero mdio de ADA, imagem negativa em artria patente)
  13. 13. Classificao funcional recomendada pelo TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) TIMI O: no h enchimento antergrado da artria tratada. TIMI 1: o contraste ultrapassa discretamente a ocluso porm no h opacificao do leito distal. TIMI 2 : atinge o leito distal mas demora a aparecer ou fica retido no interior da artria tratada. TIMI 3: a velocidade do fluxo igual quando comparada artrias no comprometidas.
  14. 14. LIMA, 2012
  15. 15. ICP: Indicaes Urgncia: instabilidade hemodinmica, eltrica ou sinais e sintomas de isquemia miocrdica persistente. Imediata < 12h ou 12 - 72h: Pacientes submetidos a estratificao de risco inicial e que por determinao clnica se submetem a cinecoronariografia com brevidade. MATTOS, et al.; 2008
  16. 16. ICP: Indicaes Deve-se considerar IAM relacionado com ICP quando houver aumento de pelo menos cinco vezes acima do valor da troponina I (< 2,6 ng/ml); no caso de IAM associado a CRM, este valor deve ultrapassar 10 vezes. Na ausncia do choque, a interveno em vasos coronrios no relacionados ao evento agudo no recomendada e promove maiores taxas de complicaes. MATTOS, et al.; 2008
  17. 17. MATTOS, et al.; 2008
  18. 18. Contra indicaes Relativas - Infeco - Hb < 8,0mg/dl - Sangramento ativo - HAS no controlada - AVC (no momento do exame) - INR > 2 Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.
  19. 19. ICP: No recomendado implantar stent coronrio na vigncia de IAM Estenose em ramo secundrio calibroso ( 3,0 mm); Tortuosidade e/ou calcificao de grau elevado, que impeam a progresso da endoprtese at a leso-alvo. MATTOS, et al.; 2008
  20. 20. ICP: Stents Estruturas metlicas (cromo, cobalto, tntalum) implantadas em um segmento da artria coronria lesada, com o objetivo de manter o maior dimetro luminal e a patncia do vaso; Os stents farmacolgicos reduzem ainda mais a proliferao neointimal; agem pela liberao local de drogas antiproliferativas (sirolimus e pacitaxel) por um polmero que envolve a estrutura metlica. MATTOS, et al.; 2008
  21. 21. LIMA, 2012
  22. 22. ICP: materiais utilizados - Introdutores (bainha, dilatador e fio guia) ; - Cateter guia; - Cateter balo: dimetro: 1,5 a 4 mm; comp.:8,9,10,15 mm (curtos); 20mm (standard); 30 a 40mm (longos). - Torneira de 5 vias (manifold); - Seringa; - Manmetro de presso; - Rotor; - Vlvula hemosttica em Y; - Stent; - SF 0,9% + heparina CUNHA, 2007
  23. 23. ICP: Vias de acesso Braquial a menos utilizada. Femoral e a mais comumente empregada. Radial a mais recente tcnica
  24. 24. ICP: Fatores de risco para complicaes vasculares 1. Elevao da presso arterial sistlica no momento da retirada do introdutor; 2. Insuficincia artica; 3. Baixo ndice de massa corprea; 4. Longevidade; 5. Presena de coagulopatias, anticoagulao intensa, emprego de fibrinolticos, utilizao de inibidores do complexo IIb/IIIa; 6. Introdutores de maior calibre; 7. Doena vascular perifrica preexistente. MATTOS, et al.; 2008
  25. 25. ICP: Reestenose causada pela proliferao neointimal (proliferao de clulas musculares lisas e sntese de matriz extracelular no local da leso). Fatores preditores: - Vasos de dimetro reduzido e leses longas; - Comprimento do stent; - Dimetro luminal mnimo (2,6 3mm) ps ATC, leses ostiais, em ponte safena e ocluses totais; - Sexo feminino, DAC multiarterial, SCA, DM e reestenose prvia. MATTOS, et al.; 2008
  26. 26. ICP: Reestenose
  27. 27. ICP: Cuidados de enfermagem na preparao para o exame Confirmar o jejum de no mnimo 6 horas antes do exame; Assinatura do formulrio de consentimento. Investigar hipersensibilidade a mariscos, iodo ou contrastes. Orientar o paciente e esclarecer as dvidas; Checar os exames do paciente; Realizar tricotomia; Puncionar um acesso venoso calibroso; Lee Abramo et al, 2007
  28. 28. CUIDADOS ANTICOAGULANTES ORAIS CUMARNICOS suspender de 2 a 5 dias INR= 1,5 ALERGIAS PREDNISONA 20mg 3x/dia DIFENIDRAMINA 25mg 2x/dia + RANITIDINA 150mg 2x/dia DIABETES MELLITUS METFORMINA - suspender 48h antes INSUFICINCIA RENAL ACETILCISTENA* 600mg 2x/dia 24h antes e 48h aps SF 0,9% 100 a 150ml/h 6h antes Cr >/= 1,5mg/dL CUNHA, 2007
  29. 29. ANTIAGREGANTE Stent convencional SC Stent farmacolgico - ST Rapamicina (R) Taxol (T) AAS - 200 a 500mg (ataque) 200mg 1x/dia 24h antes (incio), uso contnuo TICLOPIDINA 500mg (ataque) 250mg 2x/dia 72h antes e 30 dias de uso; 90 dias ( R), 180 dias (T) CLOPIDOGREL 300mg (ataque) 75mg 1x/dia. 30 dias de uso (SC); 90 a 180 dias ( R), 180 dias (T) CUNHA, 2007
  30. 30. Protocolo de anticoagulao com heparina durante o procedimento 100UI/kg de heparina Sem inibidores de glicoprotena IIb IIIa 70 UI/kg de heparina Com inibidores de glicoprotena IIb IIIa CUNHA, 2007
  31. 31. Cuidados de enfermagem com os inibidores da glicoprotena IIb IIIa Abciximab (Reopr) - Mantido na geladeira (2 a 8 C); No agitar a droga; - Bolus endovenoso : 0,25mg/kg/peso; - Infuso contnua: 0,125microg./kg/min por 12h - Utilizao de filtros durante a administrao (menos de 1min.); Tirofiban (Agrastat) - 50ml de tirofiban (1 frasco) + 200ml SF0,9% - Administrao em 3 min. CUNHA, 2007
  32. 32. ICP: contraste inico A. Alta osmolaridade : Varivel ( 5-8 x osmolaridade plasmtica); Concentrao de sdio 1-7x maior que a plasmtica; ph entre 6,0 e 7,0; Contm aditivos que quelam o clcio inico; Propriedades antitrombticas expressivas; B. Isosmolares: Semelhante plasmtica, com significativa reduo dos efeitos atribudos hiperosmolaridade. DREDTH; 2004
  33. 33. ICP: contraste inico C. Baixa osmolaridade Inicos: Reduo da osmolaridade superior a 60%, reduo dos efeitos relacionados hipertonicidade; no quelam o clcio inico e mantm as propriedades antitrombticas; No inicos: reduo da osmolaridade superior a 50%. No quelam o clcio inico e possuem propriedades antitrombticas reduzidas; DREDTH; 2004
  34. 34. ICP: contraste inico Efeitos colaterais - Urticria, prurido, nusea, vmito e sensao de calor (mais frequentes); - Menor frequncia I. Efeitos eletrofisiolgicos II.Efeitos hemodinmicos III.Nefrotoxicidade IV.Reaes alrgicas V.Efeitos trombticos DREDTH; 2004
  35. 35. ICP: Complicaes DUTRA, 2007
  36. 36. Cuidados de enfermagem aps a ICP Curativo oclusivo na insero do cateter; Transporte do paciente para a sala de recuperao; Orientar o paciente; Verificar PA Checar pulso Retirar o introdutor; Realizar o curativo Compressivo Manter hidratao Fornecer dieta leve Alta do repouso aps 4/6h Lee Abramo et al/ CUNHA, 2007
  37. 37. Referncias Hemodinmica e cardiologia intervencionista: Abordagem clinica /editores Eulgio Emlio Martinez Filho, Expedito E. Ribeiro; co-editores Carlos A. H.M. Campos, Joo Luiz A.A. Falco .- Barueri, SP: Manole, 2008 Exames diagnsticos: Finalidade, procedimento e interpretao / [Lee Abramo et al]; traduo Carlos Henrique Cosendey; reviso tcnica Maria de Ftima Azevedo Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. Mattos LA, Lemos Neto PA, Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Sousa AGMR, Devito FS, et al. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Interveno Coronria Percutnea e Mtodos Adjuntos Diagnsticos em Cardiologia Intervencionista (II Edio 2008). Arq Bras Cardiol.2008;91(4 supl.1):1-58 Diretriz para Realizao de Exames Diagnsticos e Teraputicos em Hemodinmica Arq Bras Cardiol volume 82, (suplemento I), 2004
  38. 38. Referncias CUNHA, Aparecida Irian Guidugli. A enfermagem na cardiologia invasiva/Aparecida Irian Guidugli Cunha, Jane Fischer Vital dos Santos, Viviane da Conceio Balbieris, Edna Valria da Silva So Paulo: Atheneu, 2007. http://www.rbci.org.br/detalhe_artigo.asp?id=705 http://www.medicinaintensiva.com.br/stent.htm
  39. 39. OBRIGADA!