Intoxicações comunsem Clínica Médica

Viviane I. C. CustodioCCI-HCFMRP-USP

01/06/2010

Epidemiologia• CCI - HCRP 2009: 1273 casos

• 979 casos intoxicação em adultos (77%):• picadas por animais peçonhentos: 243

– HCRP: 146– Outros serviços: 97

• tentativas de suicídio: 319– ♀: 59,5%; 15 – 29 anos: 49,8%– HCRP: 109– Outros serviços: 210

Atendimentos 2009:

• Atendimentos adultos HCRP: • Tempo médio de internação: • Agrotóxicos: 6,78 dias• Medicamentos: 6,25 dias • Raticidas: 2 dias• Domissanitários: 8,25 dias

Carbamatos, Organofosforados

• Intencional, acidental, ocupacional. Vias.• Ação: Inibe Colinesterase: enzima

responsável pela degradação da acetilcolina: Síndrome colinérgica:

• miose, sudorese, broncoespasmo, ↓FC, ↓PA ATROPINA DA: 1,8 - 3 mg.

• Dobrar dose a cada 3 – 5 min.

Dúvida Diagnóstica: atropina 0,6–1 mg:FC > 20 - 25 bpm e rubor cutâneo:

sem síndrome colinérgica

ATROPINIZAÇÃO

• Ausculta normal• PAS > 80 mmHg• Axilas secas• FC > 80 bpm• Pupilas não puntiformes

• Manutenção: 10 – 20% DA• Se DA > 30 mg: doses menores

(geralmente 3 – 5 mg/h)

ATROPINIZAÇÃO

• Armadilha:• Taquicardia não é contra-indicação de

atropina;• balanço nicotínico e muscarínico,

pneumonia, hipovolemia, hipóxia, agitação, abstinência alcoólica.

Infusão de atropina

• Recorrência dos sintomas muscarínicos: bolus de Atropina e aumentar taxa de infusão.

Infusão de atropina

• Intoxicação: agitação, confusão, rubor facial, retenção urinária, hipertermia, ↓RHA, ↑ FC:

• 3 sintomas: suspender infusão.• Revisão do paciente a cada 30 min.• Remissão dos sintomas: reiniciar

atropina 70 – 80% da dose anterior.• Observar surgimento de sintomas

colinérgicos.

Praguicidas:Carbamatos, Organofosforados

• Diagnóstico laboratorial:• ↓ colinesterase (gravidez, hepatite,

tuberculose, TEP, distrofia muscular, infecções agudas, pos-operatórios, uremia, ICC, policitemias, artrite reumatoide, hipoproteinemia)

• meia-vida.

Praguicidas:Carbamatos, Organofosforados

• Resumindo: Tratamento • Medidas iniciais / descontaminação;• Atropina;• Controle hidro-eletrolítico;• Diazepan: espasmos musculares,

convulsões, hipertermia, agitação;– 10 mg lento, repetir até 30 – 40 mg/dia

• Pralidoxima: organofosforados

Diazepínicos• Síndrome depressora SNC• Laboratório: urina (qualitativo)

Depresão respiratória, super-sedação

Benzodiazepínicos

DZP+ADT;

Anticonvulsivantes;Hidrato de cloral;

Cocaína

Flumazenil

Flumazenil

ArritmiasArritmiasConvulsõesConvulsões

Intoxicações medicamentosas

• Antidepressivos tricíclicos: efeito anticolinérgico, alfa-bloqueador, inibição da recaptação de serotonina, norepinefrina e dopamina, bloqueio canais sódio e potássio, depressão respiratória e de SNC.

• Diagnóstico: falso-positivos;• Tratamento: Suporte, LG, CA 1 dose

Intoxicações medicamentosas

• Carvão Ativado Múltiplas Doses: Intoxicações agudas x crônicas – 0,5 a 1g/kg 4/4h (diluir a 10% em água ou suco)– Fenobarbital (Esquema de Briggs:

Mudança de pH da urina ) está em desuso.

– Carbamazepina;– Dapsona;– Aminofilina;– Quinina– Difenilhidantoína, AAS, ácido valproico.

Intoxicações por PARACETAMOL

• PARACETAMOL: Quadro clínico• Inicial: náuseas, vômitos e dor

abdominal. • A partir do 2º dia: Hepatomegalia. • 3º - 5º dias: Icterícia, encefalopatia e

insuficiência renal.

Intoxicação por PARACETAMOL

• DIAGNÓSTICO:• História: Ingestão superior a 7,5 gramas

(casos descritos de intoxicação com 5 g).• NOMOGRAMA: 4 horas da ingestão e

repetir nova dosagem 4 horas após instituição da terapia com n-acetilcisteína (NAC).

• Monitorizar diariamente os níveis séricos de acetaminofen.

Nomograma de Rumack-Matthew

Intoxicação por PARACETAMOL

• TRATAMENTO:• Carvão ativado: dose única, precoce, benéfico.• NAC x CA: evitar uso concomitante• NAC: tem melhor efeito se instituída nas

primeiras 24 horas da intoxicação. • Oral: iniciar nas primeiras 8-10 horas de

ingestão: 140 mg/kg DA. DM: 70mg/kg 4/4h, 72h (controverso: trabalhos mais recentes duração do tratamento individualizado: suspensão quando queda dos níveis do nomograma < 10 e normalização de TGO e TGP).

Intoxicação por Rodenticidas

• Cumarínicos: Compostos sólidos, coloridos, granulados, iscas, tabletes, blocos parafinados (Denatônio);

• Carbamatos: chumbinho, líquidos.

Fotos: Afrânio Gomes Pinto JúniorFotos: Afrânio Gomes Pinto Júnior

Rodenticidas Cumarínicos

Coagulopatia:• brodifacum: 1 to 2 mg; • difenacum: 25 mg; • bromadiolone: 100 to 250 mg

Bromadiolone 0,005%. Envelope: 25 gramas: 1,25 mg por envelope

KLERAT®: concentração 0,005% de Brodifacum = 0,05 mg por grama.

BLOCO PARAFINADO de cor azul escura, com 20 gramas (= 1 mg de brodifacum) ou mini-bloco de 5 gramas (= 0,25 mg de brodifacum).

RATAK® iscas de cor verde, concentração 0,001% de brodifacum = 0,01 mg por grama, envelopes de 75 gramas ( = 0,75 mg de brodifacum).

Rodenticidas Cumarínicos

• Estudo retrospectivo em 10733 casos de ingestão aguda de brodifacum, não intencional em crianças < 7 anos, sem mortes ou efeitos colaterais importantes.

• Estudo retrospectivo CCI - Ribeirão Preto de 1995 – 2010: 900 casos adultos e crianças: nenhum caso de sangramento relacionado ao uso de raticidas cumarínicos.

Rodenticidas Cumarínicos

• Doses tóxicas superiores às ingeridas habitualmente;

• TP: alteração tardia (> 48h);• Não necessidade de Vitamina K

“profilática”;• Vitamina K: INR > 4.

Obrigada!Perguntas...

Dosis sola facit venenum

• Paracelsus (1493-1541):• Todo medicamento é

potencialmente um veneno: o que distingue um medicamento de um veneno é tão somente a dose.