Intoxicao Exgena

ConceitoIntoxicao exgena pode ser definida como a consequncia clnica e/ou bioqumicas da exposio a substncias qumicas encontradas no ambiente ou isoladas. Como exemplo, dessas substncias intoxicantes ambientais, podemos citar o ar, gua, alimentos, plantas, animais peonhentos ou venenosos. Por sua vez, os principais representantes de substncias isoladas so os pesticidas, os medicamentos, produtos qumicos industriais ou de uso domiciliar. Como a intoxicao um processo patolgico causado por substncias endgenas ou exgenas, caracterizado por desequilbrio fisiolgico, importante entender o conceito de intoxicao exgena para diferenci-la da intoxicao endgena, que ocorre por meio de substncias produzidas no prprio organismo, seja pelas toxinas de microrganismos infecciosos ou por perturbao metablica / glandular (autointoxicao).

IntoxicaesDentro deste contexto, temos ainda definies mais especficas, como a intoxicao exgena por drogas de abuso, como exemplo a definio das Organizaes das Naes Unidas para intoxicao por drogas de abuso:

Intoxicao uma condio seguida da administrao de substncias psicoativas e resultante em distrbios no nvel de conscincia, cognio, percepo, julgamento, afeto ou comportamento, ou outra resposta ou funo psicofisiolgica. Os distrbios so relatados aos efeitos farmacolgicos e respostas substncias e os efeitos desaparecem com o decorrer do tempo, at a recuperao completa, exceto quando h leses teciduais ou outras complicaes.

O tratamento de intoxicao exgena, via de regra segue o procedimento, de afastamento do paciente ao agente intoxicante, observao clnica para verificar a involuo ou no dos sintomas, e terapia de suporte. Para intoxicaes por ingesto, acrescenta-se a lavagem gstrica, somente se realizado em at uma hora aps a ingesto, e a administrao de carvo ativado. Provocar vmito totalmente contraindicado em qualquer caso.Abordagem InicialExames complementares

Maioria: no necessita!HemogramaGlicemiaEletrlitosGasometria arterialUrinaScreening toxicolgico

QualitativoQuantitativo

Anamnese dirigidaSinais vitaisNvel de conscinciaTamanho da pupilaOximetria de pulsoMonitorizao cardaca contnuaEletrocardiogramaAcesso perifrico calibrosoGlicemia capilarSuporte de oxignio (inclui IOT)

Antdotos

Casos

Drogas simpaticomimticas: So substncias que imitam os efeitos do hormnio epinefrina (adrenalina) e do hormnio/neurotransmissor norepinefrina (noradrenalina). Estas drogas aumentam a presso sangunea e so bases fracas. Diversas substncias podem causar estimulao do sistema nervoso central (SNC), como a cafena e a estricnina. Na prtica clnica, as drogas usadas para se obter tal efeito so as chamadas aminas simpaticomimticas, que so definidas como as catecolaminas endgenas e drogas que reproduzem seus efeitos.Agentes simpatomimticosAnfetaminasEfedrinaCocana e anlogos (crack...)Hormnio tireoidianoInibidores da MAODerivados da ergotamina

Sndrome simpatomimtica (hiperadrenrgica)TratamentoTratamentoBoa hidratao e suporte cardiovascularNo usar anti-hipertensivos de longa ao!No usar beta-bloqueadores (piora da vasoconstrio)BenzodiazepnicosAnsiedade e agitaoConvulsesSCA e emergncias hipertensivasNitroglicerina/nitroprussiato

CasosSndrome anticolinrgica

Drogas Anticolinrgicas: So substncias antagonistas da ao de fibras nervosas parassimpticas que liberam acetilcolina. Ou seja, que inibem a produo da acetilcolina. Absorvido em quantidades maiores do que a dose teraputica, o produto provoca alteraes mentais como alucinaes e delrios, com durao de 48 horas. Consumido junto com outras drogas, como inalantes e maconha, o efeito pode durar mais tempo ainda, iniciando pela sensao de "barato" na cabea ou no corpo todo, seguida de alteraes na percepo de cores/sons, terminando com sensaes de estranheza, medo, confuso mental, ideias de perseguio, dificuldades de memria - sndrome que adota a forma de um surto psictico agudo. O potencial de dependncia parece elevado, com alta toxicidade, evoluindo para alteraes crnicas.

Possveis txicosAnti-histamnicos H1Atropina, hioscina, escopolamina e ipratrpio.Antiparkinsonianos: biperideno e benztropina.Relaxantes musculares: orfenadrina, ciclobenzaprina e isomeptenoNeurolpticos: clozapina, olanzapina e fenotiazinas.Antidepressivos tricclicos.

Casos Sndrome anticolinrgica

Antidepressivos tricclicos e tetracclicos: Em populao com alta chance de suicdio.

Tricclicos: amitriptilina, imipramina, clomipramina e nortriptilina.Tetracclicos: bupropiona, maprotilina e mirtazapina.Picos sricos aps 2-6 horas e altssima ligao protica (>95%)Complicaes graves: hipotenso e arritmiasbito tardio: complicaes pulmonares e de mltiplos rgos.

Neurolpticos: Quadro clnico especfico

Distonia, acatisia e parkinsonismo.Depresso respiratria e do SNC.Efeitos anticolinrgicos.Sndrome neurolptica maligna.Diazepam, bromocriptina, L-DOPA...

TratamentoTratamentoLavagem gstrica na primeira hora da ingestoCarvo ativado aps a lavagemBenzodiazepnicos (agitao)AntdotoFisostigmina: 1-2 mg EV durante 2-5 minutos (a dose pode ser repetida).No deve ser usada para convulses ou coma.Contraindicada se distrbios de conduo cardaca.Casos

Sndrome colinrgicaInseticidas organofosforados: Inibio irreversvel da acetilcolinesteraseMalathion, parathion e gs sarin.Extensa distribuio no organismo e lento metabolismo hepticoEfeitos podem durar semanas a meses

Inseticidas carbamatos:Inibio reversvel da acetilcolinesteraseVeneno para ratoMetabolizao pelo fgado e soro em 12-24 horasAo mais curta que a dos organofosforados (raramente ultrapassam 48 horas)

TratamentoTratamentoRetirar as roupas do paciente e exaustiva lavagemIntoxicao oral: lavagem gstrica na primeira hora seguida de carvo ativadoTratamento de suporteAntdotosAtropina: 2 mg-EV para casos leves a moderados e 2-5 mg-EV para os casos mais graves. Repetir a cada 5-15 minutos.PralidoximaRegenera a acetilcolinesteraseDose: 1-2 g em 250 mL de SF em infuso lenta (30 minutos). Pode ser mantida a cada 6 horas ou em BIC (500 mg/hora).

CasosIntoxicao por benzodiazepnicosQuanto durao:Longa: dizepam, flurazepam e clonazepam.Curta: lorazepam, flunitrazepam e alprazolam.Ultracurta: midazolam.

Quadro clnico:Depresso respiratriaHipotensoHipotermiaComaDanger: associao de depressores do SNClcool, antidepressivos, barbitricos e opioides.TratametoTratamentoSuporte clnicoLavagem gstrica na primeira hora seguida de carvo ativadoAteno: intuba primeiro se necessrio!Antdoto: flumazenilDose: 0,1 mg em 1 minuto com diversas repeties at o efeito desejado.Dose mxima: 3 mg.Efeito esperado: adequado reflexo de deglutio (no deixar o paciente acordado).Pode causar sndrome de abstinncia e convulses (crnicos)Casos Intoxicao por opioidesRepresentantes:MorfinaCodenaMeperidinaFentanilAlfentanilSufentanilHeronaDestilao da morfina2-5x a potncia analgsicaOverdose: edema pulmonar em at 67% dos casos.

TratamentoTratamentoSuporte clnicoLavagem gstrica na primeira hora seguida de carvo ativadoO carvo pode ser usado mais tardiamenteAquecimento ativo ou passivoReposio volmicaDanger: EAP!RNC + hipoventilao + bradipneia (trado do mal)Antdoto: NALOXONE!Dose: 1-4 mg EV, IM ou intratraqueal. Repeties a cada 20-60 minutos. CasosIntoxicao por cumarnicosCumarnicos: So substncias de cunho sinttico, ou natural, que esto relacionadas cumarina (delta-lactona do cido cumarnico). Tem ao anti-coagulante, farmacutica, anti-neoplsica etc. Pode ser encontrados em raticidas e em alguns frmacos. Na maioria dos casos, so pessoas saudveis, que desenvolvem sintomas e sinais decorrentes do contato com substncias exter- nas e dos efeitos sistmicos delas. As substncias po- dem ser de uso industrial, domstico, agrcola, auto- motivo, etc. Outras, so de uso humano, mdico, na maioria, resultando em efeitos txicos pelo mau uso ou pelo abuso.

TratamentoRNI < 5.0 e ausncia de sangramento (ou leve)Reduzir a dose de varfarina ouPular 1 dose e reiniciar a varfarina em dose menor quando o RNI estiverna faixa teraputica ouNo reduzir a dose da varfarina se o RNI estiver levemente alterado.RNI entre 5.0 e 9.0 sem sangramento (ou leve)Pular 1 ou 2 doses, monitorizar o RNI de 6/6 horas e reiniciar a varfarina em dose menor quando o RNI atingir a faixa teraputica ouPular 1 dose e administrar 1-2,5 mg de vitamina K1 oral.RNI > 9.0 sem sangramento (ou leve)Suspender a varfarina e administrar 2,5-5 mg de vitamina K1 oral. Solicitar RNI de 6/6 horas.Administrar mais vitamina K1 se necessrio.Reduzir a dose da varfarina quando o RNI atingir a faixa teraputica.Qualquer RNI com sangramento importanteSuspender a varfarinaAdministrar vitamina K1 10 mg-EV em infuso lentaAdministrar plasma fresco congelado ou concentrado de complexo protrombnicoSolicitar RNI de 6/6 horasRepetir as doses se necessrioRNI: medida laboratorial, para avaliar a via extrnseca da coagulao.CasosIntoxicao por anticonvulsivantes

Depresso do SNC e cardiovascular, coma. SNC: sonolncia, letargia, confuso, delrio, dificuldade de fala, diminuio ou perda dos reflexos, ataxia, nistagmo, hipotermia, depresso respiratria. SCV: hipotenso, taquicardia, choque. Gastrointestinal: diminuio do tnus e motilidade, pode compactar comprimidos. bito por insuficincia cardiorespiratria ou secundria a depresso de centros medulares vitais.TratamentoTratamentoCarvo ativado (pode ser usado em mltiplas doses)Medidas de suporteConvulses: interrupo do agente e emprego de benzodiazepnicosApesar de serem ANTI convulsivantes, se usados em doses extremas podem induzir convulses.Dilise! Fenobarbital, cido valproico e carbamazepina.CasosIntoxicao por ltio

A intoxicao pelo ltio um problema grave e se no se reconhece/diagnostica e no se trata, pode ter graves consequncias que podem ir at ao coma, leso cerebral e mesmo morte. Por causa da gravidade potencial da intoxicao pelo ltio, o Mdico deve ser avisado imediatamente se sintomas, como os mencionados atrs, ocorrerem. Se os doentes e os seus familiares estiverem a par destes sintomas e os reconhecerem logo, situaes potencialmente graves podem ser resolvidas com segurana e rapidamente.TratamentoTratamentoLavagem gstrica na primeira horaNo adianta carvo ativado...Tratamento de suporteImportantssimo: aumentar a excreo renal!Hemodilise (litemia > 8 mmol/L); mais precoce se IRA.Hidratao venosaAlcalinizao da urinaCuidados de EnfermagemCUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOSIndependentemente do produto de intoxicao, os primeiros cuidados de enfermagem sero: Verificar os sinais vitais e comunicar as alteraes. Intervir nas complicaes imediatas, como convulses. Manter o paciente com a cabea lateralizada caso haja risco de vmitos. Instalar um oxmetro. Instalar cateter nasal ou mscara de oxignio, se Sat 90%, ou conforme protocolo. Instalar monitorao cardaca logo que possvel. Manter-se alerta quanto ao nvel de conscincia. Manter as grades laterais do leito elevadas. Aguardar a avaliao e a prescrio mdica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos.Alguns procedimentos sero realizados aps a prescrio mdica, sendo determinados pelo tipo de substncia ingerida, tempo e dose, por exemplo: induo de vmito (xarope de Ipeca) lavagem gstrica instalao de via de acesso venoso para os casos de uso de medicamentos antagonistas uso de carvo ativadoNo caso do uso de carvo ativado, a dose recomendada de 1 gT/kg de peso, podendo ser diluda em gua ou refrigerantes na proporo de 1:4. A dose para crianas 1/2 g/kg de peso.Em caso de substncias cidas ou alcalinas, corrosivos como derivados do petrleo, a induo ao vmito contraindicada. Caso seja necessrio o uso de SNG, esta deve ser colocada por endoscopia.