Introdução à Cefalometria Radiográfica - 5ª Edição

Introdução à Cefalometria Radiográfica - 5ª Edição

Capítulo VIII - Cefalograma de Steiner

Steiner, em 1953, em seu célebre trabalho "Cephalometrics For You and Me", apresenta ao mundo ortodôntico o seucefalograma. Rapidamente é difundido, sendo, até hoje, de uso universal. Ele aproveitou os ângulos SNA e SNB de Riedel, osângulos interincisivos e SN-plano oclusal de Downs e idéias de outros autores, como Wylie. Thompson e Margolis.Fundamentou o seu cefalograma em:

1 - os pontos S e N estando no plano sagital são mais precisos a facilmente identificáveis, deslocando-se pouco nosmovimentos da cabeça;

2 - as grandezas devem ser medidas próximas às zonas de interesse, decidindo medir o longo eixo do 1 com NA e o eixo do 1com NB;

3 - o plano mandibular, por ser difícil de ser traçado em muitos casos, é substituído por Go-Gn.

Além de sua simplicidade e objetividade, o cefalograma de Steiner, por ser de conhecimento universal, tem maior abertura nocampo dos estudos comparativos. na comunicação entre os profissionais, no ensino e na pesquisa.

O eixo Y de Downs e a linha H de Holdaway não foram originalmente empregados por Steiner em seu cefalograma. Noentanto, atualmente estas duas medidas estão tradicionalmente incorporadas.

Linha S-N

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Linha sela túrcica (S) - nasion (N). Steiner escolheu a linha S-N como referência de sua analise. Considera que os pontosS e N são facilmente identificáveis, no perfil radiográfico, e por estarem localizados no plano sagital médio não apresentamvariações em pequenas alterações na posição da cabeça.

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Ângulo SNA = 82°

Ângulo SNA: sela túrcica (S)-nasion (N)-ponto A. O ângulo SNA, preconizado por Riedel e aproveitado por Steiner,indica a posição da maxila, no sentido póstero-anterior, em relação à base anterior do crânio. O valor aumentado além de 82°sugere que a maxila está para frente. O valor menor que 82° sugere que a maxila está para trás. Porém, mais importante queo valor isolado desta medida é a sua comparação com SNB.

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Ângulo SNB = 80°

Ângulo ANB: ponto A-nasion (N)-ponto B. O ângulo ANB indica a relação maxila-mandíbula no sentido ântero-posterior. Ovalor ideal de 2" não é uma composição estética. É uma imposição fisiológica. Os incisivos superiores devem oduir cobrindo osinferiores. Toda a mecânica fisiológica está dirigida para que os incisivos funcionem desta maneira. Variações, próximas aos2°, são perfeitamente compensadas por diferentes posições dos incisivos. Porém, variações maiores determinam posiçóesimpróprias a não salutares para os incisivos. Segundo Tweed, quando ANB está entre 0° a 4,5°, ha um padrão esquelético declasse I Quando situa-se acima de 4,5°, o padrão esquelético é de classe II. Abaixo de 0° (ANB negativo), o padrãoesquelético é de classe III Quando ANB se mantém ac redor de 2°, as variações de SNA a SNB, em canjunto, um pouco para airente, cu um pouco para tras, nãotém significado fisiológico, apenas significado estético. Este significado estético depende dogrupo ao qual o indivíduo pertence.

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Ângulo ANB = 2°


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Ângulo ANB: ponto A-nasion (N) ponto B. O ângulo ANB indica a relação maxila-mandíbula no sentido posterior-anterior.O valor ideal de 2º não é uma imposição estética. É uma imposição fisiológica. Os incisivos superiores devem ocluir cobrindoos inferiores. Toda a mecânica fisiológica está dirigida para que os incisivos funcionem desta maneira. Variações, próximas aos2°, são perfeitamente compensadas por diferentes posições dos incisivos. Porém, variações maiores determinam posiçõesimpróprias e não salutares para os incisivos. Segundo Tweed, quando ANB está entre 0° a 4,5°, há um padrão esquelético deClasse I. Quando situa-se acima de 4,5°, o padrão esquelético é de classe II. Abaixo de 0° (ANB negativo), o padrãoesquelético é de classe III. Quando ANB se mantém ao redor de 2°, as variações de SNA e SNB, em conjunto, um pouco paraa frente, ou um pouco para trás, não têm significado fisiológico, apenas significado estético. Este significado estético podedepender do grupo racial ao qual o individuo pertence.

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Longo Eixo 1.NA = 22º

Longo eixo do incisivo superior com N-A (1.NA) (ângulo). Seguindo um dos seus princípios básicos, Steiner preferemedir o longo eixo dos incisivos, superior e inferior, próximo à zona de interesse. Mede o longo eixo do incisivo superior com


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NA. Valor médio 22°.

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Longo Eixo 1.NB = 25°

Longo eixo do incisivo inferior com N-B (1.NB) (ângulo). Mede-se o ângulo formado entre o longo eixo do incisivoinferior com a linha NB. Valor médio 25º.

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Longos Eixos de 1.1 = 130°


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Ângulo interincisivo. Ângulo formado pela intercessão dos longos eixos dos incisivos superiores com os inferiores. Em seutrabalho original, Steimer atribui para este ângulo o valor de 130°, como normal. No entanto, posteriormente, em 1960, dá-lheo valor de 131°. Este ângulo apresenta variações para os diferentes grupos raciais. O ângulo de 131º é encontrado noscaucasianos. E é menor do que 130º nos grupos raciais negro e amarelo, mostrando biprotrusão dentária. Desvios do valorconsiderado como normal sugerem discrepâncias que podem estar nos incisivos superiores, nos inferiores ou em ambos. Dequalquer maneira as posições individuais devem ser analisadas.

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Distância de 1.NA em mm

Distância de 1.NB em mm

Desejável = 4 mm para ambos

Distância 1-NA (mm). Distância da parte mais anterior dos incisivos superiores até a linha NA.

Distância 1-NB (mm). Distância da parte mais anterior dos incisivos inferiores até a linha NB.

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Detalhe AmpliadoOnde se observa:

Longo eixo 1 . NA = 22°Longo eixo 1 . NB = 25°Distância 1 - NA = 4 mmDistância 1 - NB = 4 mmÂngulo interincisivo 1 . 1 = 130°

Longos Eixos1 Go-Gn = 93°1.SN = 103°

Longo eixo do 1 com a linha Go-Gn (1.GoGn). Steiner, seguindo outros autores, inicialmente media o longo eixo doincisivo inferior com o plano mandibular. Porém, ao divulgar o seu cefalograma, preconiza a medida do longo eixo dos incisivosinferiores com com a linhas NB. Porém, continua recomendando a medição do 1 com o plano Go-Gn, ao qual atribui o valor de93°.


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Longo eixo do 1 com a linha SN (1.SN). O mesmo ocorre com o 1.SN (103°), que não é indicado por Steiner, porém,tradicionalmente está incorporado à sua análise.

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Distância 6 - NA = 27 mmDistância 6 - NB = 23 mm

Distância 6-NA. Menor distância entre a face mesial do 1° molar superior e a linha NA.

Distância 6-NB. Menor distância entre a face mesial do 1° molar inferior e a linha NB.

Estas grandezas não têm valor como elemento de diagnóstico. São registradas apenas como documentação para avaliaçõesseriadas. Como regra, devem ser tomados os molares esquerdos, porém, em caso de perda destes dentes, toma-se o direito,registrando o fato.

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Detalhe AmpliadoDetalhe AmpliadoDistância 6 - NA = 27 mmDistância 6 - NB = 23 mm

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Pogônio - NB = mm

Distância pogônio (Pg) - NB. Paralelamente ao plano de Frankfurt, mede-se a distância do pogônio a NB (Pg-NB). Não háum valor standard para esta medida. que aumenta significativamente com o crescimento até os 15 anos, aproximadamente.Depois dos 11 anos, se espera um aumento, em media, de 2 mm. A existência de Pg com 3 a 5 mm é altamente favorável àestética, segundo os conceitos de beleza dos grupos sociais em que vivemos. Holdaway recomendou que seria o ideal quandoa distância pogônio - NB fosse igual a 1-NB.

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Detalhe Ampliado

Pogônio-NB = mm Pogônio-NB = 1-NB (mm)

Holdaway preconiza que a distância Pg - NB deve ser igual a distância da parte mais anterior do incisivo inferior a NB (Pg-NB =1-NB).

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Ângulo S-N . Plano Oclusal = 14,5°


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Ângulo S-N. Plano oclusal. Para ser apreciada a posição da linha de oclusão (plano oclusal) como restante da face e docrânio. Steiner, seguindo o princípio de Downs, recomenda a medida do ângulo formado pela linha SN . Plano oclusal, cujovalor médio ele atribui 14,5°.

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Ângulo S-N . Go-Gn = 32º

Ângulo S-N. Go-Gn. Steiner considera que muitas vezes é difícil determinar o plano mandibular (*), devido a curvaturas daborda inferior da mandíbula. Prefere adotar a linha Co-Gn, de i que melhor representa a parte inferior do corpo da mandíbula.As variações do valor médio do ângulo SN . Go-Gn (32°) indicam rotação da mandíbula. As rotações da mandíbula, ou seja,suas displasias esqueléticas verticais, podem ocorrer por diversos fatores:

variações no ângulo goníaco propriamente dito;1.altura do ramo da mandíbula;2.posição da cavidade glenóide, mais alta ou mais baixa;3.dimensão vertical (DV) do terço ântero-inferior da face.4.

Steiner reconhece a importância dos estudos de Wylie e Jonhson. Eles oferecem algumas medidas para observar as displasiasverticais anteriores, que não se encontram na análise de Steiner. As variações de S-N . Go-Gn evidenciam rotação mandibularsem caracterizar a sua localização. O prognóstico é desfavorável quando há displasia vertical por rotação mandibular,acompanhada de alterações na dimensão vertical, principalmente quando a DV esta aumentada.

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Distância E-SDistância S-L


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Distância E-S. Distância S-L. Steiner transporta para a linha S-N, por perpendiculares, a parte mais posterior do côndilomandibular (ponto E) e a parte mais anterior da mandíbula (ponto L), medindo-os com o ponto S . (E-S = 22mm e S-L =51mm). Ambas as medidas são extremamente variáveis de um paciente para outro, a não têm valor como medidas absolutas.São de valor para estudos comparativos em radiografias seriadas.

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Medidas Adicionais

Ao cefalograma de Steiner já vêm sendo, tradicionalmente, adicionadas duas medidas que ele não preconizou inicialmente: oeixo "Y" de Downs e a linha "H" de Holdaway.

Eixo "Y"Com Plano de Frankfurt = 59°Com SN = 66°

Eixo “Y” de crescimento: ponto S-Gn. O eixo “Y” não é preconizado, originalmente, por Steiner. No entanto, foi


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incorporado universalmente a esta análise. O eixo Y é de Downs, que o media com Frankfurt, tendo como valor médio 59°. Osautores que usam o cefalograma de Steiner preferem medi-lo no plano SN, tendo, neste caso, o valor médio de 66°. Estesvalores são variáveis, a maior importância do eixo Y é a sua observação em análises sucessivas, onde se avaliam suasalterações, demonstrando a tendência de crescimento facial. O aumento do valor deste ângulo indicará o predomínio docrescimento vertical sobre o horizontal, a sua diminuição, o predomínio do crescimento horizontal sobre o vertical.

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Linha "H".NB

A linha “H” de Holdaway relaciona, pela primeira vez, o perfil mole com estruturas esqueléticas e representa um importanteconceito estético do perfil. Foi incorporada a análise de Steiner, como um suplemento altamente significativo, até que esteapresentou a linha "S", que está descrita na pagina seguinte.

Linha "H”. Toca a parte mais anterior do mento e a parte mais anterior do lábio superior. Considera-se um perfilesteticamente favorável quando esta linha deixa o lábio inferior ligeìramente para trás e passa pelo "S" do nariz, cortando-o aomeio. Mede-se ainda o ângulo formado pela linha "H" com NB. Para Steiner o valor deste ângulo deve ser 9°, para Holdaway8° e para Tweed 7°. Isto vem demonstrar que o conceito da beleza de Tweed é mais retrusivo que o de Steiner. Deve serconsiderado que estes valores são para ANB de 1° e 3°. Se ANB for maior o valor do ângulo H.NB deve variar na mesmaproporção.

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Linha S


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Linha "S". Para relacionar o perfil tegumentar com a linha NB, Steiner inicialmente usou a linha "H" de Holdaway, querelatamos na pagina anterior. Porém, posteriormente, ao seu cefalograma original, acrescentou a Linha “S" que vai do Pogôniomole até a metade da base do nariz. Quando os lábios estão ligeiramente para trás desta linha disse que o perfil é normal.Quando estão muito para trás o perfil e retrusivo e se os lábios estão para frente desta linha o perfil e biprotrusivo. Hávariações raciais significativas.

Além das medidas adicionais relatadas, (Eixo Y de crescimento, Linha “H” e Linha “S”), diferentes autores e profissionaisgostam de adicional outras medidas, segundo seus critérios, como os ângulos “J” e “H” de Schwarz, que indicam as rotaçõesda maxila e a altura da cavidade glenóide. Também é usada por muitos profissionais e autores o ângulo goníaco, medido narelação corpo e ramo da mandíbula.

Ângulo "J" = 9°

Ângulo "J". Medido entre as linhas S-N e o plano biespinhal (Spna-Spnp). Para Schwarz o seu valor normal é 5° e paraSteiner o valor deve ser em redor de 9°. Esta diferença entre os dois autores não é tão grande como parece, considerando queSchwarz marca o ponto S mais alto na Sela Turcica do que Steiner, a diferença fica bem menor.

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Ângulo "H" = 4°

O ângulo "H", de Schwarz, formado pelas linhas SN e o plano de Frankfurt,deve ter, segundo ele, o valor de zero. Isto é, asduas linhas devem ser paralelas. No entanto, deve-se considerar que Schwarz marca o ponto S na pade superior da selatúocica Também ele náo usa c plano de Frankfurt propriamente. Toma como Po o ponto mais alto do côndilo da mandibula acomoorbitale um ponto médio entre o nasion e o ponto A. Mantendo as devidas proporções, medindo Frankfurt e SN comocostumamos traçar, o normal será ao redor de 4°.

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Ângulo Goníaco

Ângulo goníaco ou ângulo da mandíbula. Formado pelas tangentes as bordas posterior do ramo e inferior do corpo damandíbula. Convém registrar que Wylie mede o ângulo goníaco de Go - Gn, ao invés da borda inferior da mandíbula que temdiversas formas, dificultando um padrão.


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Cefalograma de Steiner, acrescido das duas medidas adicionais tradicionalmente incorporadas desde o início, Eixo “Y” decrescimento e Linha “H”.

Protocolo de Steiner

SNA 82ºSNB 80º

Diferença (ANB) 2º1-NA 4 mm1.NA 22º1-NB 4 mm1.NB 25º

1.1 130ºPg-NB mm

6-NA 27 mm6-NB 23 mm

1.SN 103º1.Go-Gn 93ºPlano oclusal.SN 14,5ºSN.Go-Gn 32ºE-S 22 mm

S-L 51 mmEixo Y.SN 66º

Estes valores, considerados como "normais" por Steiner, podem variar por circunstâncias diversas, algumas vezescompensando-se uns por outros e resultando em bom padrão esquelético. Os ângulos SNA e SNB podem sofrer variações emfunção dos conceitos estéticos e raciais. Já o ângulo ANB ao redor, de 2° é uma imposição morfológica que possibilita a boarelação dos incisivos superiores, cobrindo os inferiores, ocorrendo variações significativas para mais ou para menos de 2° osincisivos terão de ocupar posições inadequadas em suas bases ósseas e isto será patológico. Pg - NB não tem valor padrão,depois da puberdade ele cresce ainda alguns milí- metros.

Variações das Medidas Padrões

Medidas padrões, oferecidas pelas análises cefalométricas, referem-se, geralmente, ao grupo racial estudado em determinadaidade em ambos os sexos. Procurando estabelecer padrões para diferentes idades e sexos, muitos estudos têm-se realizado.


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Destacamos dois estudos longitudinais, nos quais são acompanhados os mesmos indivíduos através dos anos.

RIOLO, MOYERS, McNAMARA a HUNTER analisaram 83 indivíduos, 47 masculinos e 36 femininos, sem tratamento ortodôntico,selecionados entre escolares que concorreram à Universidade de Michigan, no período compreendido entre seus seis adezesseis anos de idade.

PEREIRA, POPOVICH, MORAES, PEREIRA selecionaram 52 indivíduos, 30 masculinos a 22 femininos, com oclusão normal, semtratamento ortodôntico, em dois grupos de 607 indivíduos, da amostra do Burlington Growth Centre, da Universidade deToronto. Esta amostra é de 1.258 indivíduos, sendo 312 analisados anualmente, dos 3 aos 20 anos de idade, e 295 dos 6 aos20. O estudo abrangeu, praticamente, toda a população da época, nas faixas etárias correspondentes, da cidade deBurlington, Canadá.

Para exemplificar, utilizou-se, de ambos estudos, apenas o ângulo ANB. No gráfico abaixo observa-se que o valor de ANBdiminui quando aumenta a idade.

Michigan

Idade Número Médiahomem

Desviopadrão

Idade Número Médiamulher

Desviopadrão

6 37 5.3 2.2 6 25 4.7 2.28 44 4.8 2.2 8 36 4.6 2.49 46 4.2 1.9 9 31 4.0 2.610 45 4.3 2.0 10 35 4.0 2.711 43 4.3 1.9 11 30 3.8 2.212 44 3.9 2.1 12 27 3.7 2.413 43 3.7 2.0 13 29 3.5 2.414 40 3.4 2.0 14 25 3.4 2.515 33 3.3 2.1 15 19 2.9 2.716 23 3.2 2.3 16 9 2.6 2.4

Burlington

Idade Número Médiahomem

Desviopadrão

Idade Número Médiamulher

Desviopadrão

3 16 5.8 1.5 3 12 5.5 1.96 30 5.0 1.7 6 22 5.1 1.69 30 4.0 1.7 9 22 3.7 1.112 30 3.7 1.7 12 22 2.9 1.020 30 2.8 1.9 20 22 2.3 1.5

No estudo do Burlington encontrou-se que a diminuição do ângulo ANB não foi somente por maior crescimento anterior damandíbula, como também por maior crescimento anterior de Nasion em relação ao ponto A. Informações completas estão em:http://www.cleber.com.br/burling2.html


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Críticas à Análise de Steiner

O cafelaram de Steiner, acrescido de algumas medidas complementares, tem sido a análise de conhecimento universal, aindaque o seu maior uso seja nas América, enquanto na Europa predominam os cefalogramas de Schwarz e Bimler. Através dosanos, o ângulo ANB tem sido alvo de críticas, ressaltando-se as de Ferrazzini (1976), Jacobson (1975) e Jacobson, Preston ePereira (1977). Estes últimos comprovaram que a base do crânio curta e as rotações dos maxilares provocam significativasalterações no ângulo ANB.

Os índios Lenguas, doChaco paraguaio,examinados porJacobson, Preston,Pereira e Boettner(1977), apresentambase do crânio curta, oque determina umângulo ANB grande,sem haver disrelaçãopóstero-anterior entremaxila e mandíbula.

Alteração do ângulo ANB por rotação da maxila e da mandíbula em relaçãoao Nasion. A imagem da direita é a mesmo da esquerda, em que,esquematicamente, girou-se a maxila e mandíbula. A posição estáexagerada com a finalidade de evidenciar o aumento do ângulo ANB.

Por certo, as críticas referidas têm procedência e devem ser consideradas. Porém, não invalidam a importância do ângulo ANB.Todas as análises são passíveis de críticas, elas são o resultado de uma amostragem. Além de variarem com a idade, sexo egrupo racial, também sofrem distorções nos casos que se afastam demasiado dos parâmetros estabelecidos como normaispara o grupo em que foram estudadas.

Ricketts (1976 )contesta a importância da linha SN e recomenda o Plano de Frankfurt*, entre outras coisas, por ser visualizado


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externamente, o que é realmente considerável. Porém, convém não esquecer que a linha SN apresenta, por estar situada noplano médio sagital, algumas vantagens também consideráveis.

Em nosso entender, a análise de Steiner, pela sua simplicidade, objetividade e universalidade, será perpétua. Na avaliação em2D terá sempre um lugar na ortodontia.

* Para determinar o plano de Frankfurt, Ricketts não usa o porion "metálico" (oliva do cefalostato). Utiliza o porion ósseo verdadeiro. Surpreendem assignificativas diferenças entre um e outro sistema.

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Trabalhos antigos: www.acbo.org.br/revista/livro_cefalometria/html/antigas

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Introdução à Cefalometria Radiográfica - 5ª Edição

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