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Introdução ao conceito de GSP e alinhamento à realidade brasileira

Luiz Fernando Figueiredo Premium Care BRC Soluções em Saúde

17 de outubro de 2013

• Realidade do mercado privado de assistência médica e modelos assistenciais

• Evolução das ferramentas de gestão de custos e de qualidade assistencial pelas OPS

• Papel desejado dos diferentes atores

Agenda:

Fatores que Influenciam na Manutenção da Saúde

AMBIENTE

20 %

ESTILO DE VIDA 53%

SERVIÇOS DE SAÚDE 10%

GENÉTICA Hereditariedade

27%

Fonte: William Haskel, Stanford University

50% da mortalidade nos EUA tem causas preveníveis e relacionadas com o estilo de vida. 70% de toda a morbidade nos EUA tem causas preveníveis e relacionadas com o estilo de vida.

Causas de Morbi-Mortalidade

1) Doenças cardio-vasculares Tabagismo, obesidade, vida sedentária, hipercolesterolemia, diabetes, hipertensão arterial

2) Câncer Tabagismo (pulmão, laringe/vias respiratórias, esôfago, bexiga entre outros), obesidade

3) Causas externas (acidentes, homicídios) Condições evitáveis por excelência

Principais Causas de Óbitos no Brasil:

Fumo

Má Alimentação

Vida sedentária

Excesso do Álcool

Stress

Doenças cardiovasculares

Câncer

Diabetes

DPOC

Doenças mentais

DOENÇAS CRÔNICAS

Dislipdemia

Obesidade

HÁBITOS E ESTILO DE VIDA INDESEJÁVEIS

Correlação Doenças e Hábitos Indesejáveis

Evolução de custos acima de outros parâmetros Realidade/Crise de Abrangência Mundial “Despesas em Saúde” não são diretamente criadoras de riqueza

Saúde Coletiva: Despesa ou Investimento ?

Globalização

Qualidade de Vida

Prosperidade Social

Crescimento Global

Competitividade Econômica

Investimentos Produtivos

Custos de Produção

Despesas Assistenciais

Necessidades em Saúde

Custos de Produção Investimentos

Produtivos


Crescimento Global

Prosperidade Social

Qualidade de Vida


Item de custos que mais cresce na organização Sensação de que a empresa já faz o que pode ao oferecer um plano de saúde Os “investimentos” com os planos de saúde não guardam, necessariamente relação ao engajamento, ao absenteísmo ou ao presenteísmo.

Plano de Saúde Empresarial: Despesa ou Investimento ?

Qualidade de Vida

Prosperidade Social

Crescimento Global


Investimentos Produtivos

Custos de Produção

Custos dos Planos

Assistenciais


Custos de Produção Investimentos

Produtivos

Competitividade de mercado

Lucratividade

Políticas de RH e Remuneração

Qualidade de Vida


Empresa

0

10

20

30

40

50

60

70

ARGENTINA BRASIL CANADA CUBA USA FRANÇA REINO UNIDO

Médicos

PIB 90

PIB 11

M.I. 90

M.I. 11

Evolução das Despesas em Saúde frente ao PIB (%) versus Mortalidade Infantil em Países Selecionados, 1990 a 2011

Fonte: World Health Statistics , 2013

Pirâmide etária dos beneficiários de planos de assistência médica, por tipo de contratação (Brasil - dezembro/2012)

Coletivo - Homens

Coletivo - Mulheres

Individual - Homens Individual - Mulheres

0 a 9 anos 6,2 6,0 8,9 8,5 10 a 19 anos 6,2 6,1 5,8 6,1 20 a 29 anos 10,1 10,1 5,1 8,7 30 a 39 anos 10,5 10,8 5,2 9,4 40 a 49 anos 7,4 7,4 4,3 7,5 50 a 59 anos 5,1 5,2 4,0 7,2 60 a 69 anos 2,4 2,7 3,3 5,9 70 a 79 anos 1,1 1,4 2,2 4,2 80 anos e mais 0,5 0,9 1,1 2,7

Fonte: SIB/ANS/MS - 12/2012 Caderno de Informação da Saúde Suplementar - março/2013

6,2

6,2

10,1

10,5

7,4

5,1

2,4

1,1

0,5

6,0

6,1

10,1

10,8

7,4

5,2

2,7

1,4

0,9

8,9

5,8

5,1

5,2

4,3

4,0

3,3

2,2

1,1

8,5

6,1

8,7

9,4

7,5

7,2

5,9

4,2

2,7

12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0

0 a 9 anos

10 a 19 anos

20 a 29 anos

30 a 39 anos

40 a 49 anos

50 a 59 anos

60 a 69 anos

70 a 79 anos

80 anos e mais

(%)(

Coletiv o - Homens

Indiv idual - Homens

Coletiv o - Mulheres

Indiv idual - Mulheres

(%)

77,3% dos beneficários

são de planos coletivos

50 anos de Evolução do Sistema Privado Adm. de Planos

Medicinas de

Grupo

UNIMED

Seguro Saúde

1960

Auto Gestão

•Criadas e geridas por grupos de médicos

•Surgiram por necessidade dos empregadores

•Cooperativas médicas e a auto-gestão foram reações ao surgimento das Medicinas de Grupo

•Mercado deixado sem qualquer tipo de regulamentação

•Surgimento do seguro saúde – planos de reembolso

•Regulamentação da SUSEP

•Produtos mais diversificados

•Crescimento do mercado

•Falta de ferramentas de controle de custos

•Surgimento das primeiras administradoras especializadas

• Surgimento do Managed Care

•Regulação do Mercado e coberturas mínimas

•Estabilização da economia

•Surgimento de ferramentas mais eficientes para o controle de custos

•Mercado com tendência à consolidação

• Abertura do mercado para empresas estrangeiras

• Promoção como pauta legal e estratégica de sobrevivência

• Informação como base essencial para a Gestão

1970 1980 2000

Lei 9.656/98

1990 2010

Características dos Modelos de Atenção existentes no Setor da Saúde Suplementar no Brasil

Gastam muito e sem necessidade

Auferem poucos resultados

Contribuem pouco na melhoria da

saúde

Baixa Eficiência

Baixa Eficácia

Baixa Efetividade

Prestadores Pacientes Operadoras

Financiadores Pagadores




Agenda:

História dos Modelos Teóricos ou Concepções em Saúde Pública

Natureza biológica da doença Unicausalidade Ações centrada no indivíduo Especialização

Modelo Biomédico

Anos 30 Anos 70 Anos 90

Tríade Ecológica: Hospedeiro /Ambiente / Agente Níveis de Prevenção Primária, Secundária e Terciária

Modelo Comportamental

Modelo Sócio Ambiental

ESTRATÉGIAS DE GESTÃO

Vacinas e terapias Estilos de vida Saudáveis Políticas Intersetoriais junto aos determinantes sociais, econômicos, etc.

Condições de Risco: Biológicos, psicológicos, socio-econômicos, culturais, políticos e ambientais

História Recente do uso de Ferramentas de Gestão nos Sistemas Privados de Saúde

Foco nas Receitas

Foco em Despesas

Foco nos Processos Adminis-trativos

Foco na Utilização

Foco no Risco

Gerenciamento Administrativo

Gerenciamento do “Consumerismo”

Gerenciamento

Médico

1994 1998 2013

GSP

Foco nos Resultados

Ferramentas de Gestão em Sistemas Privados de Saúde no Brasil

Foco nas Receitas

Foco em Despesas



Foco no Risco

Ferramentas de Gestão de Receitas:

Gestão Financeira das Receitas

Modelos de Precificação

Co-participação e Franquias enquanto “Receitas”

Seleção de clientes (Underwriting)

Reservas Técnicas

Alternativas de Resseguro (Stop Loss e Specific Excess of Loss)

Foco nos Resultados

1994


Foco em Despesas

Foco nas Receitas



Foco no Risco

Foco nos Resultados

Ferramentas de Gestão de Despesas:

Negociação de Tabelas e de Remuneração

Redesenho de Coberturas

Estabelecimento de limitadores ou tetos (gestão de frequências)

Restrição de Rede (prestadores preferenciais/referenciamento)

Limitação do Acesso

1994


Foco em Despesas

Foco nas Receitas



Foco no Risco

Foco nos Resultados

Ações e ferramentas de melhoria nos Processos Administrativos:

Profissionalização da Gestão

Auditoria Médica e Externa

Auditoria Informatizada e de Desvios

Conectividade

Ferramentas de Validação / Elegibilidade

Informação Voltada à Decisão

1994


Foco em Despesas

Foco nas Receitas



Foco no Risco

Foco nos Resultados

Mecanismos de Gestão da Utilização ou “Consumo” dos Serviços Assistenciais:

Modelos de co-responsabilização na remuneração Pacotes / Capitação (Capitation)

Atenção Gerenciada (Managed Care)

Fatores Moderadores (Co-participação e Franquias)

Segunda Opinião (Second Opinion)

Autorização Prévia (Certificação Pré-admissão)

Regulação Médica

Hierarquização de rede e porta de entrada (Gate Keeper)

1998


Foco em Despesas

Foco nas Receitas



Foco no Risco

Foco nos Resultados

Foco no Risco: Programas

Promoção da Saúde (wellness)

Programas Preventivos

Gerenciamento de casos (case management) e monitoramento

Gerenciamento de Doenças Crônicas (GMDC ou disease management)

Orientação Médica Telefônica (regulação assistencial)

Foco no Risco: Ferramentas

Uso da Medicina Baseada em Evidências (MBE) e Regulação Especializada

Assistência Domiciliar (home care)

Unidades de Cuidados Intermediários (LTACs)

Tele-medicina (convergência monitoramento / diagnose com serviços de suporte a saúde)

Registros Eletrônicos de Saúde (EHR) e Registros Pessoais de Saúde (PHR)

Atendimento Pré-Hospitalar (APH)

1998


Foco em Despesas

Foco nas Receitas



Foco no Risco

Foco nos Resultados

Foco nos Resultados

Organização das informações, cuidados e serviços de saúde em torno das

necessidades e desejos das populações beneficiárias

Oferta de modelos flexíveis de programas e ferramentas integrados de gestão de risco (prevenção e wellness, GMDC, cuidados paliativos etc.) enquanto intervenções, informação e avaliação.

Modelagem dos programas tendo o indivíduo como centro do modelo, porém considerando os influenciadores culturais, sociais, do ambiente e dos provedores .

Foco nos princípios orientadores dos programas, na estrutura metodológica, na multidisciplinaridade e nos modelos de avaliação de resultados e feedback .

Remuneração por resultados

2013 ? OPS

Auto - Gerenciamento

Disease Management

Condição de saúde Utilização Custo Satisfação Qualidade de vida

Monitoramento e orientação telefônica Exame Médico 4 vezes ao ano Acompanhamento em emergências / hospitalizações Exame Ocular anual Visitas regulares por enfermeiras

Cetoacidose Gangrena Amputação

Reconhecimento de sintomas Inspeção diária dos pés Monitorização diária da glicemia Reforços Positivos Dieta

Exercício Controle do Peso

Retinopatia Choque insulínico

Episódios / complicações: Care/ Case Management

Promoção da saúde

Duvida conceitual: Disease Management ou GSP ?

RESULTADOS:




Agenda:

Crise do Atual Sistema

ORGANISMOS PAGADORES

LÓGICA TECNOCRÁTICA

MÉDICOS (PROFISSIONAIS)

LÓGICA MÉDICO-CIENTÍFICA

O ESTADO

LÓGICA POLÍTICA

FINANCIADOR - USUÁRIOS

LÓGICA DE MERCADO

CRISE DE INTERESSES

Processo

Foco Resultado

Mudança no Papel dos Atores

Prestadores

Pacientes (*) “Que sofre sem murmurar”

ou “usuários”

Parceiros Produtores de Cuidados

Participantes com Consciência

Sanitária Gestoras e

Promotoras de Saúde

(*) Dicionário OnlIne Priberam da Língua Portuguesa

Articuladora da Integralidade da

Atenção

Operadoras

Governo/ANS

Financiadores Influenciadores da Sustentabilidade

Parceiros e Promotores de Saúde

Provedores de Assistência com foco no Cuidado Centrado no participante Estabelecimento de vínculo com o participante Relacionamento financeiro que estimule a eficiência e alinhe os objetivos em Promoção de Saúde X Tratamento da Doença Modelos de Remuneração variável pela qualificação e/ou pelo resultado Capacitação, multi-displinaridade e Liderança Médica Colaborativa

Promotores de Saúde

Prestadores

Participantes com Consciência Sanitária

Transformação do comportamento e educação em saúde (hábitos e atitudes saudáveis)

Consciência no uso e no “consumo” dos serviços assistenciais

Co-responsabilização financeira sobre o uso (co-participação e franquias)

Participação na gestão (empoderamento coletivo)

Participantes

Pacientes

Gestoras de Saúde

Evolução do modelo de gerenciamento administrativo e auditoria na Gestão da Doenças para o de Gestão em Saúde Implantação gradativa de programas de promoção de saúde (wellness), prevenção de doenças e gerenciamento de riscos Mudança do foco individual para o coletivo Responsabilização pela saúde do participante Qualificação, Informação e Transparência

Gestoras de Saúde

Operadoras

Governo / ANS

Articuladora da Integralidade da Atenção

Articuladora da Integralidade da Atenção

Atenção à Saúde como dimensão prioritária da regulação Agente catalizador da qualificação das operadoras Dimensão econômico-financeira como foco secundário da regulação Estabelecer, informar e fiscalizar as normas e diretrizes que regem o Setor de Saúde Suplementar com foco na Integralidade da Atenção Assegurar os direitos dos consumidores de planos de saúde

Financiadores

Interessados e Influenciadores da Sustentabilidade

Interessados e Influenciadores Incentivadores de atitudes para uma vida mais saudável, programas de wellness e de disease management Educadores quanto a uma atitude mais consciente no uso dos serviços disponibilizados Promotores do compartilhamento de custos e da co-responsabilização do participante Controladores da qualidade dos serviços contratados junto à OPS Conhecedores dos resultados de seus programas assistenciais Monitores de seus custos finais e projetados

Divagando um pouco sobre o “Papel da ASAP”

Disseminar conhecimentos e mensurar adequadamente resultados de programas de GSP

Compartilhar e validar boas práticas executadas no mercado suplementar

Promover diretrizes, metodologias e standards para programas de wellness e de gestão do risco em geral (acreditar ?)

Engajar empresas (representar ?), prestadores e OPS quanto a ações de sustentabilidade do setor

Pesquisar, encorajar e divulgar novas práticas de cuidados assistenciais

A ASAP é uma associação sem fins econômicos, criada por um grupo seleto de grandes empresas do setor de saúde privado, cujo objetivo é reunir instituições que atuem, administrem e interajam, de forma direta ou indireta, com a saúde das populações, fornecendo ferramentas para estratificar e diminuir os riscos de forma sistematizada, dentro de metodologias científicas, com resultados e ganhos comprovados.

Muito Obrigado! Contato Luiz Fernando Figueiredo [email protected] [email protected] 011 9 8085-0005

mailto:[email protected]

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