REAÇÕES ADVERSAS

INTRODUÇÃO

Reação adversa: resposta prejudicial ou indesejável, não intencional a um medicamento,

a qual se manifesta após a administração de doses normalmente utilizadas no homem

para profilaxia, diagnóstico ou tratamento de doença (OMS, 2002).

GRADUAÇÃO DOS EFEITOS ADVERSOS

Grau 0: Nenhuma ocorrência de evento adverso ou dentro dos limites normais

Grau 1: Leve, sem intervenção médica, assintomático, somente detectado em achados

laboratoriais ou radiográficos

Grau 2: Moderado, com mínima intervenção, intervenção local ou não invasiva

Grau 3: Severo e indesejável, sintomas significantes que requerem hospitalização ou

intervenção invasiva, transfusão, intervenção radiológica eletiva, cirurgia

Grau 4: Ameaçador à vida ou Incapacitante, com consequências fisiológicas que

necessitam de cuidados intensivos ou procedimentos invasivos emergenciais

Grau 5: Morte

PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES DECORRENTES DO TRATAMENTO

ANTINEOPLÁSICO

1-Toxidade hematológica

2-Toxidade gastrointestinal

3-Cardiotoxidade

4-Hepatotoxidade

5-Toxidade pulmonar

6-Neurotoxidade

7-Disfunção reprodutiva

8-Toxidade vesical e renal

9-Alterações metabólicas

10-Toxidade dermatológica

11-Reações alérgicas e anafilaxia

12-Fadiga

RISCO X BENEFÍCIO CURA X PALIAÇÃO

1-TOXIDADE HEMATOLÓGICA

STEM CELL ► eritrócitos, plaquetas, monócitos, granulócitos e linfócitos

Drogas mielossupressoras ou mielotóxicas, exceto bleomicina, asparaginase e

vincristina.

Vulnerabilidade do tecido hematopoiético ► pancitopenia

NADIR = Tempo transcorrido entre a aplicação da droga e o aparecimento do menor

valor de contagem hematológica (8º ao 14º dias após).

Tempo de recuperação medular = 15 a 21 dias

O NADIR irá depender da dose, velocidade de aplicação e via de administração.

Grau de Mielodepressão

TOXICIDADE 0 1 2 3 4

Leuco (103/mm

3) ≥ 4 3 a 3,9 2 a 2,9 1 a 1,9 < 1

Plaq (103/mm

3) ˃ 100 75 a 99 50 a 74,9 25 a 49,9 <25

Hb (g/dl) ˃ 11 9,5 a 10,9 8 a 9,4 6,5 a 7,9 <6,5

Granulóc(103/mm

3) ≥ 2 1,5 a 1,9 1 a 1,4 0,5 a 0,9 <0,5

LEUCOPENIA

Primeira alteração sanguínea perceptível (vida média do granulócito é de 6-8h).

Mais séria forma de mielossupressão (supressão da imunidade celular e humoral,

aumentando a suscetibilidade aos quadros infecciosos graves).

Neutrófilos ˃ 1.500 = Risco Normal

Neutrófilos < 1.000 = Risco Moderado

Neutrófilos < 500 = Risco Severo

Neutrófilos < 100 = Risco Extremo

Atenção: Infecções graves em pacientes neutropênicos podem evoluir para a septicemia,

choque séptico e a morte em menos de 24h.

►Uso profilático dos fatores de crescimento hematopoiético (Filgastrim)

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Avaliar o paciente rigorosamente à procura de sinais e sintomas de infecção;

Avaliar sinais vitais;

Início imediato da antibioticoterapia se Neutrófilos < 500 mm3

+ febre;

Obter culturas de sangue, urina e, menos frequentemente, orofaringe e fezes;

Orientar paciente e familiar quanto aos cuidados necessários;

Manter o paciente em quarto individual e restringir visitas.

TROMBOCITOPENIA

Segunda queda hematológica perceptível (vida média da plaqueta é de 7-10 dias)

Quimioterápicos mais tóxicos à geração plaquetária: dacarbazina, cisplatina,

bleomicina, carboplatina, carmustina, gencitabina...

< 50.000 cél/mm3 – risco moderado de sangramento

< 10.000 cél/mm3

- risco acentuado de sangramento

˃100.000/mm3

- administração de 100% da dose

<100.000/mm3

- ajuste de dose ou adiamento do ciclo

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Avaliar o paciente rigorosamente à procura de sinais e sintomas de sangramento;

Evitar procedimentos invasivos;

Em caso de punções indispensáveis, utilizar agulhas finas e aplicar pressão

constante;

Educação do paciente e familiar.

ANEMIA

Alterações nas células precursoras dos eritrócitos somente serão perceptíveis

quando o tratamento for mais prolongado ou severo (a vida medida das

hemácias é de 120 dias).

Raramente drogas citostáticas causam anemia severa a ponto de exigir

transfusão sanguínea.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Avaliar o paciente rigorosamente à procura de sinais e sintomas de anemia;

Monitorar o paciente em hemotransfusão;

Administrar O2 aos pacientes portadores de anemia severa, com queixa

importante de falta de ar, salvo contraindicações médicas;

Educação do paciente e familiar

2-TOXICIDADE GASTRINTESTINAL

Efeitos colaterais mais comuns associados à quimioterapia sistêmica

1- Náusea e vômitos

2- Mucosites

3- Anorexia

4- Diarréia

5- Constipação

NÁUSEAS E VÔMITOS

Afetam a condição nutricional

Interferem no equilíbrio hidroeletrolítico

Qualidade de vida

Agudos = Ocorrem uma ou duas horas após a aplicação e se resolvem em 24h.

Determinados pelo caráter emetogênico de grande parte dos quimioterápicos e são

sensíveis ao tratamento com fármacos antieméticos;

Tardios = Persistem ou desenvolvem-se 24h após a administração;

Antecipatórios = Antes da aplicação do quimioterápico. O ambiente, os profissionais, o

pensamento em realizar QT pode desencadear a resposta condicionada de náusea e

vômito.

A gênese do vômito está relacionada à característica da droga, mas também a idade,

sexo, ingestão alcoólica, predisposição, fatores emocionais, condições orgânicas

desfavoráveis...

O controle da náusea e do vômito é difícil!

Tratamento Farmacológico

Bloqueadores dos receptores de dopamina (Plasil®);

Bloqueadores de Serotonina (Zofran®)

Antagonista do receptor NK-1 (aprepitanto)

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Administrar as medicações antieméticas antes da aplicação da droga e depois,

regularmente, de acordo com o potencial emético;

Observar balanço hídrico, a ingestão hídrica e os sinais e sintomas de

desidratação;

Controlar peso semanalmente;

Colaborar nas orientações nutricionais junto ao nutricionista;

Encorajar o paciente a manter uma boa higiene oral após o vômito;

Vômitos logo após a administração de quimioterápico via oral em até 30min

obriga a repetição da dose;

Utilizar medidas de proteção para manipular o vômito;

Orientar paciente e familiar.

Abandono do tratamento

MUCOSITE

É a resposta inflamatória das membranas mucosas à ação das drogas antiblásticas

(Estomatite-Esofagite-Proctite). A mucosite é a mais frequente e acontece em 40% dos

pacientes que recebem quimioterapia para tumores sólidos.

Fatores de risco:

-Higiene oral inadequada

-Próteses mal ajustadas

-Status Nutricional

-Tipo de malignidade

-Drogas quimioterápicas específicas

-Alterações orais preexistentes

-Fumo

-Localização da doença

-Ingestão alcóolica

►A mucosite oral é caracterizada por hiperemia, edema, ulceração, dor, sialorréia,

queimação e, algumas vezes, hemorragia e infecção secundária.

►Podem ocorrer 2 a 14 dias após a aplicação dos quimioterápicos (a intensidade da

mucosite acontece proporcional a queda dos granulócitos durante o período NADIR).

Quanto maior a dose, maior o comprometimento da mucosa.

►A radioterapia também pode causar mucosite quando a irradiação inclui áreas de

cabeça e pescoço, englobando boca e glândulas salivares.

Drogas mais tóxicas à mucosa: bleomicina, dactomicina, doxorrubicina, epirrubicina,

fluoracila e metrotexato

Prevenção e tratamento

Objetivos:

Manter a integridade da mucosa, prevenir infecção secundária, aliviar a dor e manter

uma ingestão hidricocalórica adequada.

Observar alterações (Mudança na coloração, mudança na umidade, mudança na

limpeza, mudança na integridade, mudança na percepção).

Higiene Oral

Escova de cerdas macias; creme dental com bicarbonato de sódio e flúor. Caso haja

lesões, usar o dedo envolvido com gaze ou algodão.

Agentes para enxágue: Chá de camomila gelado, água + sal ou soro fisiológico, água +

bicarbonato de sódio.

*A solução de Bicarbonato de Sódio poderá ser usada para limpeza quando houver

lesões, pois auxiliam no desbridamento das lesões, na remoção do odor e na

fluidificação da saliva.

Crioterapia

Medida de proteção. O paciente deve chupar gelo 5 min antes da infusão do

quimioterápico (em geral o fluoruracila em push), durante e até 25 min depois do

término.

Manejo das complicações:

1) Dor – Soluções analgésicas tópicas e em alguns casos opióides.

2) Infecção

Nistatina- bochechar exaustivamente, manter na cavidade oral por 2min e

deglutir a seguir. Somente depois de 20min deve ser liberada a ingestão oral.

3) Sangramento

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Avaliara a cavidade oral de todos os pacientes submetidos à quimioterapia;

O agravamento das lesões obriga a redução da dose ou suspensão do tratamento;

Orientar a higiene oral;

Orientar a alimentação mais apropriada;

Aliviar a dor;

Oferecer solução de Nistatina objetivando prevenção e tratamento;

Estar atento aos pacientes neutropênicos com mucosite.

ANOREXIA

Praticamente todos os quimioterápicos estão associados à anorexia. A intensidade deste

efeito colateral relaciona-se com diversos fatores, tais como:

A dose e a frequência das aplicações;

A ocorrência de náuseas, vômitos e estomatite;

As alterações do paladar;

O estado geral do paciente;

A presença de dor;

Fatores psicológicos;

Outras medicações associadas ao tratamento quimioterápico.

DIARRÉIA

Várias causas;

Coloca em risco de depleção fluida, desequilíbrio eletrolítico, escoriação de pele

e mucosa e até morte;

Ocorre em 75% dos pacientes que recebem quimioterapia;

O tratamento deve ser instituído precocemente;

Avaliação da diarreia

CONSTIPAÇÃO

Várias causas;

Em geral ocorre devido à neurotoxicidade de alguns antineoplásicos;

3-TOXIDADE DERMATOLÓGICA

LOCAL

EXTRAVASAMENTO

Reações locais mais graves ►extravasamento

X

Fatores de Risco para o extravasamento:

► uso de veias pequenas e frágeis; erro durante a punção; local da punção inadequado;

quimioterapia prévia no mesmo vaso;; linfadenectomia axilar, etc.

Sinais e Sintomas

Prevenção

Tratamento

- Medidas básicas

- Antídotos

- Tratamento cirúrgico

OUTRAS

Carmustina e dacarbazina – dor e queimação intensas ► gelo durante a infusão.

Doxorrubicina, epirrubicina e mitomicina – vesicantes e irritantes. Causam flebite e

hiperpigmentação do trajeto venoso.

LOCAL -FLEBITE -Urticária -Dor -Edema -Descoloração venosa -Necrose tecidual secundária ao extravasamento SISTÊMICA -Alopécia -Eritema -Urticária -Fotossensibilidade, -Hiperpigmentação -Alterações ungueais -Recidiva de reação cutânea pós-radioterapia

Drogas vesicantes Drogas irritantes

Os antracíclicos – urticária, eritema, dor e queixa de picada – pode ser confundido com

extravasamento.

SISTÊMICA

ERITEMA E URTICÁRIA

- A urticária pode representar sinal precoce de hipersensibilidade à droga;

- Eritema de extremidades ou síndrome mão-pé.

ERUPÇÃO ACNEIFORME OU FOLICULITE

- Mais comum em pacientes que fazem cetuximabe e erlotinibe.

HIPERPIGMENTAÇÃO

- Geralmente aparece com algumas semanas após início do tratamento quimioterápico e

desaparece após três ou quatro meses após o término;

- Principalmente em unhas e dobras cutâneas.

FOTOSSENSIBILIDADE

- Risco de queimaduras graves após exposição mínima aos raios solares;

- Cuidados gerais.

ALTERAÇÕES UNGUEAIS

- Hiperpigmentação, enfraquecimento, quebra, diminuição do crescimento e brilho...

ALOPÉCIA

- Rápida divisão celular;

- Reversível (fase de repouso);

- Risco de alopécia definitiva, principalmente naqueles pacientes que irradiam o couro

cabeludo;

- Considerada pelo paciente o maior efeito adverso;

-Cuidados

4- REAÇÃO ALÉRGICA E ANAFILAXIA

Anaflaxia – reação imunológica ou alérgica que se caracteriza por contração da

musculatura lisa e dilatação dos capilares devido a liberação de substancias

farmacologicamente ativa.

Drogas com potencial para reação de hipersensibilidade – com ou sem resposta

anafilática.

1)Fase de sensibilização – exposição ao antígeno. As reações de hipersensibilidade não

ocorrem ou são mais amenas.

Reação de hipersensibilidade I – urticária, desconforto respiratório, broncoespasmo,

hipotensão, angiodema, hiperemia cutânea, dor torácica e/ou lombar.

2) Fase de ativação

3) Fase Efetora – liberação de histamina

Atualmente, o anti-histamínico mais usado como pré-medicação em protocolos que

incluem drogas de risco para reações de hipersensibilidade é a difenidramina

endovenosa associada à dexametasona.

FÁRMACOS ENVOLVIDOS:

Cisplatina – 1-20% dos pacientes

Paclitaxel – Reação anfilactóide (onde não há sensibilização prévia ao antígeno) – mais

da metade dos paciente apresentam reação de hipersensibilidade já na primeira infusão.

Doxil

Etoposideo

Trastuzumabe

Rituximabe

SINAIS E SINTOMAS:

TRATAMENTO:

A infusão deve ser imediatamente interrompida;

Manter a via venosa aberta através da infusão de soro glicosado 5% ou

fisiológico;

CHOQUE ANAFILÁTICO

Reação alérgica local;

Reação alérgica sistêmica:

- acionar a equipe;

- manter as vias aéreas permeáveis;

- aumentar o fluxo de soro;

- monitorar sinais vitais;

- monitorar a saturação de oxigênio;

- manter o paciente em Trendelemburg caso haja hipotensão, exceto em caso de

dispneia;

- administrar oxigênio;

- aproximar carrinho de urgências;

- administrar medicações prescritas (protocolos institucionais);

- registrar.

Obs: Caso o paciente apresente reações de hipersensibilidade, uma alternativa é pré-

tratar o paciente durante 24h com dexametasona 10mg VO a cada 8h e administrar o

antineoplásico no segundo dia. Se as reações de hipersensibilidade persistem, um plano

de dessensibilização deve ser introduzido, a critério médico.