Introdutório de Saúde da Família da Prefeitura do Rio

Secretaria Municipal de Saúde e Defesa CivilSubsecretaria de Promoção, Atenção Primária e Vigilância em Saúde

Superintendência de Atenção PrimáriaCoordenação de Saúde da Família

INTRODUTÓRIO

Saúde da Família

Rio de Janeiro2011

Apresentação

Chegamos oficialmente aos vinte por cento de cobertura da Estratégia de Saúde

da Família (ESF), no município do Rio de Janeiro, uma marca histórica nunca antes

alcançada neste município. É um grande desafio à ampliação da Atenção Primária e a

aposta na mudança de modelo assistencial em um município com a nossa história, uma

cidade que já foi capital do Império e da República, com uma tradicional rede hospitalar

e com grandes Universidades formando os profissionais para esta rede hospitalar e

para o mercado privado da saúde.

Este desafio foi aceito, e faz parte dele aproximar os profissionais que iniciam o

trabalho na ESF de alguns conceitos e práticas que podemos dizer são historicamente

novos, mas que fazem muita diferença na assistência a população.

Partindo deste contexto esta nova versão do Treinamento Introdutório foi criada.

Não é uma tentativa de renegar o que já foi feito e sim uma proposta de dar conta de

uma expansão em grande escala em um curto período de tempo. Por isso, foi feita a

opção por seguir as recomendações da Portaria 2.527 de 2006 que institui o

treinamento introdutório em 40 horas, entretanto mantivemos a opção pelo uso de

metodologias ativas para reflexão e como prática de ensino-aprendizagem.

Espera-se que os profissionais desenvolvam as seguintes competências após o

término do curso:

• Conhecer ferramentas para o Diagnóstico Comunitário;

• Refletir sobre abordagem Familiar, Coletiva e de Grupos;

• Construir conceitos e práticas de Intersetorialidade e Integralidade;

• Conhecer a metodologia de problematização a partir da realidade;

• Discutir as Políticas Públicas de Saúde no Brasil;

• Reconhecer limites na relação com os outros;

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• Praticar o Exercício da cidadania;

• Assumir Responsabilidade social e sanitária;

• Valorizar a cultura da comunidade;

• Atuar com postura ética, humanista e democrática;

• Integrar a equipe num processo de trabalho interdisciplinar;

• Analisar os determinantes biopsicossociais do processo saúde doença;

• Estimular a comunicação Interpessoal;

• Valorizar as Relações humanas: Escuta ativa, formação de vínculos, empatia;

• Coordenar o Cuidado familiar;

• Realizar escuta qualificada e acolhimento ao Ser Humano;

• Desenvolver visitas domiciliares e consulta familiar;

• Organizar reuniões de equipe e com a comunidade;

• Elaborar atividades de planejamento, incluindo monitoramento e avaliação;

• Desenvolver práticas orientadas pela educação popular em saúde.

Um grande trabalho nos espera e contamos com cada um de vocês,

trabalhadores da saúde, para oferecer a nossa população uma saúde de qualidade,

uma saúde para além da ausência de doença, com a constituição de uma visão crítica

do mundo, respeito a autonomia dos sujeitos, valorização da simplificação do cuidado e

que o mesmo seja coordenado por nós, ao longo do tempo, de maneira integral e

ofertando acesso as famílias que estão sob nossa responsabilidade.

Nos façamos presentes!

Cordialmente,

Equipe da Coordenação de Saúde da Família

Coordenador: Carlo Roberto Hackmann da Cunha

Gerente de Expansão: Paula Soares Brandão

Técnicos: Aline Zils, Alexandro Ribeiro, Ana Calçada, Ana Caroline Canedo, Fernanda

Prudêncio, Marco Cunha, Roberto Vincent, Rogério Bittencourt de Miranda.

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Sumário

Programa ................................................................................................ 5

Carteira de Serviços............................................................................... 10

Texto 1 Saúde e Doença: dois fenômenos da vida.................................. 17

Texto 2 Territorialização em Saúde.......................................................... 23

Texto 3 Família o mais novo cliente......................................................... 30

Texto 4 Atenção Primária e o processo de trabalho em saúde................ 35

Texto 5 Visita Domiciliar........................................................................... 39

Texto 6 Planejamento em Saúde............................................................. 42

Texto 7 Alguns Fatores Pedagógicos....................................................... 44

Anexo 1 Anexo I da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB).......... 51

Anexo 2 Fichas SIAB............................................................................... 56

Anexo 3 Produção mínima de procedimentos......................................... 69

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Curso Introdutório na Estratégia Saúde da Família.1 º Dia: Políticas Públicas de Saúde e Saúde da Família:

Objetivos Tempo Atividades• Definir os limites do

treinamento através de discussão e consenso do grupo (horário, intervalos, utilização do celular, freqüência, almoço, tolerância de horário, participação, etc.).

8h – 8h45 • Apresentação dos participantes confeccionando crachás e dizendo o nome, a função e a equipe.

• Construção do contrato de convivência. • Apresentação do Curso.

• Formular o conceito de saúde doença do grupo.

8h45 – 10h • Atividade para conceituar saúde: Cada aluno irá escrever em uma tarjeta 01 problema de saúde observado em sua família, colando no mural.

• Discutir os problemas apresentados trazendo o conceito ampliado de saúde e os fatores determinantes da saúde.

• Construir coletivamente o conceito de saúde. Intervalo 10h – 10h15 Lanche• Continuação da formulação

do conceito de saúde doença do grupo.

10h15 –1h50 • Leitura do texto 1: Saúde e Doença: dois fenômenos da vida.

• Políticas Públicas no Brasil. 10h50 – 12h • Filme: Políticas públicas de saúde Intervalo 12h – 13h Almoço• Discutir as políticas públicas

no Brasil e seu contexto histórico.

• Discutir os diferentes modelos da atenção à saúde no Brasil e suas conseqüências tanto para a população quanto para os profissionais de saúde.

• Discutir a Estratégia de saúde da Família, suas diretrizes e atribuições dos profissionais.

13h – 14h • Discussão sobre o filme.

• Discutir os princípios da Atenção Primária.

14h – 15h • Exposição dialogada sobre a atenção primária e a estratégia de saúde da Família.

Intervalo 15h – 15h 15 Lanche

• Iniciar a discussão sobre Território

15h15 – 16h30 • Dividir a turma em três grupos e cada um irá escrever em um papel pardo os principais problemas e potencialidades de saúde observados no território onde moram, identificando riscos e vulnerabilidades.

• Apresentar na plenária. • Avaliar as atividades do dia. 16h30 –17h • Avaliação.

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Secretaria Municipal de Saúde e Defesa CivilSubsecretaria de Promoção, Atenção Primária e Vigilância da SaúdeSuperintendência de Atenção PrimáriaCoordenação de Saúde da Família

Curso Introdutório na Estratégia Saúde da Família.

2 º Dia: Processo Saúde-Doença e Território:Objetivos Tempo Atividades

• Formular e Refletir sobre o conceito de território.

8h – 9 h • Retomar os pontos apresentados na atividade anterior, a fim de refletir e discutir o território enquanto base para a vigilância em saúde.

• Articular os conceitos de Vigilância em Saúde e Território para a implementação de Ações em Saúde.

9h – 10 h • Leitura do texto 2: Territorialização em Saúde.

Intervalo 10h – 10h15 Lanche• Vivenciar a experiência de

reconhecer o território de trabalho e mapeá-lo.

10h15 – 12h • Mapeamento do território, podendo ser o de atuação ou um fictício.

Intervalo 12h – 13h Almoço• Refletir sobre o conceito e as

possíveis constituições familiares.

13h – 14h10 • Solicitar que cada pessoa coloque em um papel a representação de sua família.

• Apresentação das conclusões de cada grupo.• Leitura do texto 3: Família, O mais novo cliente.

• Refletir sobre as particularidades da Estratégia de Saúde da Família.

14h10 – 15h • Cada grupo irá responder a seguinte Pergunta:Quais as diferenças entre uma Unidade de Saúde da Família e uma Unidade Básica de Saúde Tradicional?• Apresentar as conclusões.

Intervalo 15h – 15h15 Lanche• Refletir e discutir a

conformação e o processo de trabalho da Estratégia de Saúde da Família.

15h15 – 16h50 • Apresentação dos conceitos básicos da Estratégia de Saúde da Família, valorizando o acolhimento e a gestão participativa.

• Discutir as atribuições dos profissionais envolvidos na estratégia. (Dividir em 5x5 e pedir para que cada grupo discuta sobre uma categoria profissional).

• Apresentar e Discutir o Anexo 1 da PNAB.

Avaliação diária 16h50 – 17h Avaliação.

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3 º Dia : Processo de Trabalho em Saúde da Família:Objetivos Tempo Atividades

• Fomentar o trabalho em equipe.

• Discutir o processo de trabalho na ESF.

8h - 9h • Dividir em 2 grupos, dinâmica do corpo.

9h - 10 h • Discutir sobre o trabalho em equipe. • Ler texto 4: Atenção Primária e o processo de

trabalho em saúde. Intervalo 10h - 10h15 Lanche• Entender a Visita domiciliar

como uma ferramenta de vigilância em saúde.

10h15 – 12h • Dividir em 4 grupos e cada um destes realizará uma dramatização sobre a visita domiciliar do Enfermeiro, Médico, ACS e Dentista.

• Apresentação dos Grupos.

Intervalo 12h – 13h Almoço• Entender a Visita domiciliar

como uma ferramenta de vigilância em saúde.

13h – 15h • Ler o texto 5: Visita Domiciliar• Articular a idéias levantadas nas dramatizações com o

conteúdo do texto.Intervalo 15h – 15h15 Lanche

• Demonstrar a importância dos Sistemas de Informação para Vigilância em saúde.

15h15 – 16h50 • Discussão e explanação sobre sistemas de informação na saúde.

• Avaliação diária 16h50 – 17h Avaliação.

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4 º Dia: Sistema de Informação e Planejamento e Programação:Objetivos Tempo Atividades

• Apresentar as fichas de informação do SIAB.

8h – 8h40 • Apresentação do SIAB, suas fichas e aplicabilidade no planejamento e avaliação.

8h40 – 10h • Dividir em duplas e solicitar que realizem o cadastro da Ficha A um do outro.

• Agrupar as duplas por equipe e solicitar que os mesmos realizem um diagnóstico de saúde.

• Apresentação.Intervalo Lanche• Discutir o planejamento e

programações de ações de Saúde.

10h15 – 12h • Solicitar que o grupo realize uma agenda de 4 semanas por equipe.

• Discutir as atividades programadas.

Intervalo 12h – 13h Almoço• Refletir sobre os processos de

planejamento e programação para ESF.

• Implementar um modelo de programação.

13h – 15h30 • Discutir modelos de planejamento a partir do território. • Discutir parcerias, limites e possibilidades do

planejamento local.• Relatório SSA2 e PMA2.

Intervalo 15h30 – 15h45 Lanche

• Refletir sobre a importância do planejamento na ESF.

15h45 – 16h45 • Ler texto 6: Planejamento em Saúde .

Avaliação diária 16h45 – 17h Avaliação.

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5º Dia: Práticas Educativas e Saúde e Estrutura da SMSDC:Objetivos Tempo Atividades

• Conhecer as várias possibilidades de se realizar práticas educativas.

• Reconhecer as práticas educativas que usualmente são utilizadas pelas equipes de saúde da família.

8h30 - 10h • Dividir a turma em 3 grupos: 2 grupos vão construir uma prática educativa em saúde. O 3º será o observador.

• Apresentação das conclusões do grupo observador.

Intervalo 10h - 10h15 Lanche• Identificar como a prática foi

planejada, se houve participação de toda equipe, da comunidade, etc.

10h15 - 10h45 • Discutir cada prática educativa.

• Refletir sobre as práticas educativas.

• Refletir sobre a educação popular em saúde e suas possibilidades na ESF.

10h45 - 11h15 • Ler texto 7: Alguns fatores pedagógicos.

11h15 - 12h • Reformular e apresentar as práticas educativas a partir das vivências do dia.

Intervalo 12h - 13h Almoço• Ambientar os profissionais na

nova estrutura da SMSDC.• Reforçar as instâncias de

tomada de decisões dentro da SMSDC.

• Iniciar a montagem dos fluxos para as equipes.

13h - 15h • Exposição do organograma da SMSDC, apresentando as subsecretaria superintendências e coordenações.

• Exposição do organograma da Coordenação de área onde estiver ocorrendo o introdutório.

• Apresentação do TEIAS.• Apresentação da organização das linhas de cuidado

na área. Intervalo 15h – 15h15 LancheAvaliação final do curso 15h15 – 17h Avaliação Final.

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Carteira de Serviços

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Texto 1Saúde e Doença: dois fenômenos da vida

BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Departamento de Gestão da Educação na Saúde. Curso de formação de facilitadores de educação permanente em saúde: unidades de aprendizagem – análise do contexto da gestão e das práticas de saúde. / Brasil. Ministério da Saúde. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2005.

Localizar significa mostrar o lugar. Quer dizer, além disto, reparar no lugar.

Ambas as coisas, mostrar o lugar e reparar no lugar, são os passos preparatórios de

uma localização. Mas é muita ousadia que nos conformemos com os passos

preparatórios. A localização termina, como corresponde a todo método intelectual, na

interrogação que pergunta pela situação do lugar. (Heidegger,1998)

Ao se buscar definir a ‘territorialização em saúde’, precede explicitar a

historicidade dos conceitos de território e territorialidade, suas significações e as formas

de apropriação no campo da saúde pública e da saúde coletiva. Pretende-se com isso,

situar os diferentes usos do termo territorialização (teórico, prático e metodológico) pelo

setor saúde, destacando sua importância no cenário atual da reorganização da

atenção, da rede de serviços e das práticas sanitárias locais.

O termo território origina-se do latim territorium, que deriva de terra e que nos

tratados de agrimensura aparece com o significado de ‘pedaço de terra apropriada’. Em

uma acepção mais antiga pode significar uma porção delimitada da superfície terrestre.

Nasce com dupla conotação, material e simbólica, dado que etimologicamente aparece

muito próximo de terra-territorium quanto de terreo-territor (terror, aterrorizar). Tem

relação com dominação (jurídico-política) da terra e com a inspiração do medo, do

terror – em especial para aqueles que, subjugados à dominação, tornam-se alijados da

terra ou são impedidos de entrar no ‘territorium’. Por extensão, pode-se também dizer

que, para aqueles que têm o privilégio de usufruí-lo, o território inspira a identificação

(positiva) e a efetiva ‘apropriação’ (Haesbaert, 1997, 2005; Souza & Pedon, 2007).

A concepção de território que mais atende às necessidades de análise das ciências

sociais e humanas é a sóciopolítica. Só é possível falar em demarcação ou delimitação

23

Texto 2Territorialização em Saúde

GONDIM, G. M. M, MONKEN, M. Territorialização em Saúde.Disponível em: www.epsjv.fiocruz.br/dicionario/verbetes/tersau.htmlAcesso em: 09/02/2011

http://www.epsjv.fiocruz.br/dicionario/verbetes/tersau.html

em contextos nos quais exista uma pluralidade de agentes (Nunes, 2006). Portanto, a

noção de território é decorrência da vida em sociedade, ou ainda, “os territórios [...] são

no fundo, antes ralações sociais projetadas no espaço, que espaços concretos” (Souza,

1995, p.87).

Em uma sociedade política os indivíduos se articulam por meio de relações

reguladas e possui princípios mínimos de organização. Essa organização só se

viabiliza quando existe um poder habilitado a coordenar todos aqueles que se

encontram em um determinado espaço. Por isso, quando se analisam os coletivos

humanos ao longo da história, só se destaca a noção de território a partir das primeiras

sociedades políticas. Com isso, corrobora-se a hipótese de que um elemento

indissociável da noção de poder é o território, dado que não há organização sem poder

(Nunes, 2006).

Raffestin (1993) entende o território como todo e qualquer espaço caracterizado

pela presença de um poder, ou ainda, “um espaço definido e delimitado por e a partir de

relações de poder” (p. 54). E ainda, o poder “surge por ocasião da relação”, e “toda

relação é ponto de surgimento do poder” (p.54). Quando coexistem em um mesmo

espaço várias relações de poder dá-se o nome de ‘territorialidades’, de modo que uma

área que abriga várias territorialidades pode ser considerada vários territórios.

A territorialidade para Robert Sack (1986) é uma estratégia dos indivíduos ou grupo

social para influenciar ou controlar pessoas, recursos, fenômenos e relações,

delimitando e efetivando o controle sobre uma área. A territorialidade resulta das

relações políticas, econômicas e culturais, e assume diferentes configurações, criando

heterogeneidades espacial, paisagística e cultural - é uma expressão geográfica do

exercício do poder em uma determinada área e esta área é o território.

O território configura-se no espaço, a partir de uma ação conduzida por um ator

sintagmático - aquele que realiza um programa, em qualquer nível da realidade. Ao se

apropriar de um espaço, de forma concreta ou abstrata, “[...] o ator ‘territorializa’ o

espaço” (Raffestin, 1993, p.143). Significa que o território materializa as articulações

estruturais e conjunturais a que os indivíduos ou os grupos sociais estão submetidos

num determinado tempo histórico, tornando-se intimamente correlacionado ao contexto

24

e ao modo de produção vigentes. esse aspecto processual de formação do território

constitui a ‘territorialização’ (Gil, 2004).

O processo de territorialização pode ser entendido como um movimento

historicamente determinado pela expansão do modo de produção capitalista e seus

aspectos culturais. Dessa forma, caracteriza-se como um dos produtos socioespaciais

das contradições sociais sob a tríade economia, política e cultura (EPC), que determina

as diferentes territorialidades no tempo e no espaço - as desterritorialidades e as re

territorialidades. Por isso, a perda ou a constituição dos territórios nasce no interior da

própria territorialização e do próprio território. Ou seja, os territórios encontram-se em

permanente movimento de construção, desconstrução e re construção (Saquet, 2003).

A constituição dos territórios na contemporaneidade se expressa segundo Santos

(1996), com base em dois movimentos: das horizontalidades e das verticalidades. As

horizontalidades serão os domínios de contigüidades, constituídos por uma

continuidade territorial, enquanto as verticalidades seriam formadas por pontos

distantes uns dos outros, resultado de uma interdependência hierárquica dos territórios,

conseqüente do processo de globalização econômica. As intensas mudanças

econômicas e políticas, decorrentes das verticalidades - mundialização do capital e o

modelo neoliberal de organização do Estado - trouxeram impactos negativos sem

precedentes na organização dos territórios, nas estruturas produtivas e sociais dos

países em desenvolvimento, desenhando um cenário de profundas desigualdades

sociais, com a exclusão de parcela significativa da população ao direito à vida e à

cidade (Tavares & Fiori, 1993; Antunes & Alves, 2004).

No setor saúde os territórios estruturam-se por meio de horizontalidades que se

constituem em uma rede de serviços que deve ser ofertada pelo Estado a todo e

qualquer cidadão como direito de cidadania. Sua organização e operacionalização no

espaço geográfico nacional pautam-se pelo pacto federativo e por instrumentos

normativos, que asseguram os princípios e as diretrizes do Sistema de Saúde, definidos

pela Constituição Federal de 1988. Não obstante os avanços na saúde nos últimos 20

anos, alicerçados em bases teóricas sólidas da Reforma Sanitária, o setor padece de

problemas organizacionais, gerenciais e operacionais, demandando uma nova re

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organização de seu processo de trabalho e de suas estruturas gerenciais nas três

esferas de gestão do sistema, de modo a enfrentar as desigualdades e iniqüidades

sociais em saúde, delineadas pela tríade econômico –política globalização,

mundialização e neoliberalismo.

No cenário da crise de legitimidade do Estado, o ponto de partida para a re-

organização do sistema local de saúde brasileiro foi redesenhar suas bases territoriais

para assegurar a universalidade do acesso, a integralidade do cuidado e a eqüidade da

atenção. Nesse contexto, a territorialização em saúde se coloca como uma metodologia

capaz de operar mudanças no modelo assistencial e nas práticas sanitárias vigentes,

desenhando novas configurações loco-regional, baseando-se no reconhecimento e

esquadrinhamento do território segundo a lógica das relações entre ambiente,

condições de vida, situação de saúde e acesso às ações e serviços de saúde (Teixeira

et al., 1998).

Para alguns autores, a territorialização nada mais é do que um processo de “habitar

um território” (Kastrup, 2001, p. 215). O ato de habitar traz como resultado a

corporificação de sabres e práticas. Para habitar um território é necessário explorá-lo,

torná-lo seu, ser sensível às suas questões, ser capaz de movimentar-se por ele com

alegria e descoberta, detectando as alterações de paisagem e colocando em relação

fluxos diversos - não só cognitivos, não só técnicos, não só racionais - mas políticos,

comunicativos, afetivos e interativos no sentido concreto, detectável na realidade.

(Ceccim, 2005b). Essa abordagem remete, fundamentalmente, à importância da

territorialização para os processos formativos em saúde com foco na aprendizagem

significativa e nos contextos de vida do cotidiano.

Entende-se, portanto, que o território da saúde não é só físico ou geográfico: é o

trabalho ou a localidade. “O território é de inscrição de sentidos no trabalho, por meio

do trabalho, para o trabalho” (Ceccim, 2005a, p.983). Os territórios estruturam habitus,

e não são simples e nem dependem de um simples ato de vontade sua transformação

que inclui a luta pelo amplo direito à saúde. A tarefa de confrontar a força de captura

das racionalidades médico-hegemônica e gerencial hegemônica requer impor a

necessidade de singularização da atenção e do cuidado e a convocação

26

permanentemente dos limites dos territórios (Rovere, 2005).

Encontra-se em jogo um processo de territorialização: construção da integralidade;

da humanização e da qualidade na atenção e na gestão em saúde; um sistema e

serviços capazes de acolher o outro; responsabilidade para com os impactos das

práticas adotadas; efetividade dos projetos terapêuticos e afirmação da vida pelo

desenvolvimento da autodeterminação dos sujeitos (usuários, população e profissionais

de saúde) para levar a vida com saúde. Essa territorialização não se limita à dimensão

técnico-científica do diagnóstico e da terapêutica ou do trabalho em saúde, mas se

amplia à re orientação de saberes e práticas no campo da saúde, que envolve

desterritorializar os atuais saberes hegemônicos e práticas vigentes (Ceccim, 2005a).

A territorialização pode expressar também pactuação no que tange à delimitação de

unidades fundamentais de referência, onde devem se estruturar as funções

relacionadas ao conjunto da atenção à saúde. Envolve a organização e gestão do

sistema, a alocação de recursos e a articulação das bases de oferta de serviços por

meio de fluxos de referência intermunicipais. Como processo de delineamento de

arranjos espaciais, da interação de atores, organizações e recursos, resulta de um

movimento que estabelece as linhas e os vínculos de estruturação do campo relacional

subjacente à dinâmica da realidade sanitária do SUS no nível local. Essas diferentes

configurações espaciais podem dar origem a diferentes padrões de interdependência

entre lugares, atores, instituições, processos e fluxos, preconizados no Pacto de Gestão

do SUS (Fleury & Ouverney, 2007).

A saúde pública recorre a territorialização de informações, há alguns anos, como

ferramenta para localização de eventos de saúde-doença, de unidades de saúde e

demarcação de áreas de atuação. Essa forma restrita de territorialização é vista com

algumas restrições, principalmente entre os geógrafos. Alegam ser um equívoco falar

em territorialização da saúde, pois seria uma tautologia já que o território usado é algo

que se impõe a tudo e a todos, e que todas as coisas estão necessariamente

territorializadas. Essa crítica é bem- vinda, enriquece o debate teórico e revela os usos

limitados da metodologia, constituindo-se apenas como análise de informações geradas

pelo setor saúde e simples espacialização e distribuição de doenças, doentes e

27

serviços circunscritos à atuação do Estado (Souza, 2004).

Uma proposta transformadora de saberes e práticas locais concebe a

territorialização de forma ampla – um processo de habitar e vivenciar um território; uma

técnica e um método de obtenção e análise de informações sobre as condições de vida

e saúde de populações; um instrumento para se entender os contextos de uso do

território em todos os níveis das atividades humanas (econômicos, sociais, culturais,

políticos etc.), viabilizando o “território como uma categoria de análise social” (Souza,

2004, p. 70); um caminho metodológico de aproximação e análise sucessivas da

realidade para a produção social da saúde.

Nessa perspectiva, a territorialização se articula fortemente com o planejamento

estratégico situacional (PES), e juntos, se constituem como suporte teórico e prático da

vigilância em saúde. O PES, proposto por Matus (1993), coloca-se no campo da saúde

como possibilidade de subsidiar uma prática concreta em qualquer dimensão da

realidade social e histórica. Contempla a formulação de políticas, o pensar e agir

estratégicos e a programação dentro de um esquema teórico-metodológico de

planificação situacional para o desenvolvimento dos Sistemas Locais de Saúde. Tem

por base a teoria da produção social, na qual a realidade é indivisível, e tudo o que

existe em sociedade é produzido pelo homem. A análise social do território deve

contribuir para construir identidades; revelar subjetividades; coletar informações;

identificar problemas, necessidades e positividades dos lugares; tomar decisão e definir

estratégias de ação nas múltiplas dimensões do processo de saúde-doença-cuidado.

Os diagnósticos de condições de vida e situação de saúde devem relacionar-se

tecnicamente ao trinômio estratégico ‘informação-decisão-ação’ (Teixeira et al., 1998).

A proposta da territorialização, com toda crítica que ainda perdura nos campos da

saúde coletiva e da geografia por sua apropriação tecnicista e prática objetivante,

coloca-se como estratégia central para consolidação do SUS, seja para a

reorganização do processo de trabalho em saúde, seja para a reconfiguração do

Modelo de Atenção. Como método e expressão geográfica de intencionalidades

humanas, permite a gestores, instituições, profissionais e usuários do SUS

compreender a dinâmica espacial dos lugares e de populações; os múltiplos fluxos que

28

animam os territórios e; as diversas paisagens que emolduram o espaço da vida

cotidiana. Sobretudo, pode revelar como os sujeitos (individual e coletivo) produzem e

reproduzem socialmente suas condições de existência – o trabalho, a moradia, a

alimentação, o lazer, as relações sociais, a saúde e a qualidade de vida, desvelando as

desigualdades sociais e as iniqüidades em saúde.

29

Desde a origem do homem até os dias atuais, a família passa por processos de

mudanças contínuos, apresentando estruturas e funções que atendam as necessidades

pessoais e sociais de cada um de seus membros.

Há pouco tempo no Brasil, as políticas públicas eram voltadas para populações

de risco, com ressalva para o menino de rua e da rua, a gravidez na adolescência, o

portador de necessidades especiais 1e o idoso, deslocando do contexto da família, sem

considerar as relações que perpassam no meio intra e extra familiar. Contudo, a família

representa em qualquer parte do planeta Terra a célula da sociedade.

Atualmente a família é de grande relevância para implementação de políticas

públicas. Isto pode ser percebido nas políticas públicas de saúde e de assistência

social, que introduzem serviços voltados especificamente a esse número. A Lei

Orgânica de Assistência Social (LOAS2) considera como objetivo a proteção a família e

a determina como foco principal de atenção na Política Nacional de Assistência Social

(PNAS3). Na saúde, temos o Programa de Saúde da Família (PSF) voltado para

famílias no seu contexto social com delimitação por determinada área ou micro-área.

A implantação do PSF, no ano de 1994, reforça a necessidade de entender este

grupo singular como multiplicador das idéias do cuidado, ou seja, ela passa objeto de

assistência/cuidado para sujeito promotor de saúde.

1 O termo “portador de necessidades educativas especiais” diferentemente de outras nomenclaturas utilizadas anteriormente, pretende destacar a importância da inclusão das pessoas que, por algum motivo (deficiência visual, auditiva, física, retardo mental, dentre outros), necessitam de cuidados especiais.2 LOAS nº 8742 de Dezembro de 1993.3 PNAS, resolução 145 de 15 de outubro de 2004.

30

Texto 3Família, o mais novo cliente

JEZUINO, A. L. Familia o mais novo cliente. In: Escola de Formação Técnica em Saúde Enfª Izabel dos Santos. (Org.). Curso Técnico em Enfermagem: Promovendo a Saúde. 1ª ed. Rio de Janeiro: EFTS, 2000, v. 01, p. 61-64.

O PSF enquanto estratégia desloca o foco da assistência centrada no hospital,

no individuo, na livre demanda, na cura e no uso de insumos de alta tecnologia, para

assistência que vê o individuo dentro de um contexto social, voltando o olhar dos

profissionais de saúde para família e comunidade. Esta nova forma de olhar o individuo

em sua totalidade, requer organização dos serviços nos três níveis de assistência,

promove a integração entre os profissionais de saúde e usuários através da criação do

vínculo, e da co-responsabilidade, buscando a excelência e qualidade de vida, que é

expressa na transformação do quadro epidemiológico.

Desta forma, o Ministério da Saúde propõe, para implementação deste novo

modelo, a transformação das Unidades Básicas de Saúde existentes em Unidades de

Família, de modo que estas resolvam aproximadamente 85% dos problemas de saúde

nas áreas adscritas4 já existentes de forma mais abrangente. A novidade é que o setor

saúde passe a buscar novos parceiros para resolução dos problemas locais, como por

exemplo: educação, saneamento, meio ambiente, ação social, esporte e lazer, etc.,

desvinculando a concepção da simples ausência de patologia.

Pretende-se com essa estratégia diminuir o fluxo dos usuários para os níveis

mais especializados, “desafogando” os hospitais, melhorando a utilização dos recursos

existentes, garantindo o acesso de todos aos procedimentos mais complexos.

Para reverter a forma atual de prestação de assistência a saúde, foi estabelecido

pelo Ministério da Saúde que cada Unidade do PSF fosse composta por uma equipe

básica de um médico da família, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e cinco ou

seis agentes comunitários de saúde. É uma equipe interdisciplinar5, na qual todos os

saberes são respeitados, e onde o saber popular alia-se ao saber cientifico, resultando

no planejamento participativo buscando atender às necessidades locais.

Esta equipe deverá conhecer a realidade das famílias (características

socioeconômicas, demográficas e epidemiológicas), identificar problemas de saúde

e/ou situações de risco, elaborar planejamento local, prestar assistência integral,

4 População adscrita – famílias cadastradas, que juntas formam uma população que será vinculada à unidade básica de saúde.5 Equipe interdisciplinar – equipe composta por profissionais com diferentes formações que completam seus saberes visando um objetivo de trabalho em comum.

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desenvolver ações educativas e promover ações intersetoriais para o enfrentamento

dos problemas identificados. Cada equipe responsabiliza pelo acompanhamento de

1000 famílias (2.400 a 4.500 pessoas) de uma determinada área.

Tendo como enfoque principal o processo de municipalização desencadeado em

1998 com a implantação legal do Sistema Único de Saúde, o Ministério da Saúde

(1999), vem estimulando financeiramente a implementação, por acreditar que a

estratégia do PSF reverte dos seguintes ganhos o município:

• Melhoria dos indicadores das populações atendidas;

• Impacto na organização dos serviços locais reduzindo o número elevado de

internações e alto índice de abandono do tratamento ambulatorial;

• Estabelecimento de vínculo de responsabilidade entre as famílias e os

profissionais de saúde, favorecendo o tratamento/cura das doenças

identificadas;

• Melhor organização dos sistemas locais de informações em saúde;

• Diminuição dos números de exames complementares de encaminhamento de

urgência/emergência e especialidades, de internações hospitalares por

causas clínicas.

Entendemos que para materializar esta estratégia faz-se necessário que os

gestores e equipes reflitam sobre algumas concepções de família desenhadas ao longo

do seu desenvolvimento histórico social. Neste sentido, vale citar a concepção de

PATRÍCIO (1994: 97) que baseando-se na concepção de “outros autores”, como ele

próprio nos diz, conceitua a família como: “um sistema interpessoal formado por

pessoas que integram por vários motivos, tais como afetividade e reprodução, dentro de

um processo histórico de vida, mesmo sem habitar o mesmo espaço físico.”

O Sistema de Informação de Atenção Básica (SIAB), sistema alimentado pelas

equipes de saúde da família, considera família como: conjunto de pessoa ligada por

laços de parentesco, dependência doméstica ou normas de convivência que residam na

mesma unidade domiciliar. Inclui empregado doméstico que reside no domicilio,

pensionista e agregados “(Ministério da Saúde, 1998).32

A família6 vem desenvolvendo-se como instituição social tendo uma

estrutura determinada e funções que suprem as necessidades pessoais e sociais de

cada um de seus membros. Ao longo dos anos esta vem se modificando na medida em

que a sociedade também o faz, contudo suas funções básicas sempre têm sido entre

outras coisas a satisfação das necessidades afetivas dos seus membros e a educação

dos seus filhos.

A família7 de hoje, que teve um passado, mas que desponta para amanhã,

foi analisada por MEDINA (1997) e classificada em dois modelos: o tradicional e o em

transição.

O primeiro “tem raízes no passado distante e ainda é presente”. A

instituição casamento reapresenta a união de duas famílias, não sendo uma decisão

apenas do casal, passando por etapas que vão do namoro a lua-de-mel, tendo funções

bem definidas para o homem e para a mulher. Os homens são responsáveis pelo

sustento da família, devendo ser experiente sexualmente a fim de garantir a reprodução

e com isto a hereditariedade.

A mulher neste contexto exerce a função primordial de esposa para o

marido e mãe para os filhos. Acreditamos que neste modelo tradicional a segregação

do gênero cria dois mundos, o masculino com todos os direitos e o feminino com a

submissão.

No segundo modelo, a família em transcrição, ocorre à alteração da posição da

mulher8 e consequentemente, impõe mudanças na condição do homem dentro da

estrutura familiar. Essa transição vem ocorrendo, e a luta pela manutenção da posição

antiga, em que o homem era o senhor absoluto, estabelece áreas de conflitos.

Ramos (1998) diz que conforme a apresentação da estrutura familiar defini-se a

assistência a ser oferecida. Entendemos que para o autor a estrutura familiar pode ser

classificada de acordo com as pessoas que compõem, pois este classifica, a família de

6 Que diferença você identifica nestas duas definições de família. 7 Procure pesquisar o conceito de família em outras culturas, como as de origem oriental e mesmo a cultura de nossos povos indígenas.8 Segundo o IBGE, em 1991, 18 em cada se lares brasileiros eram chefiados por mulheres. No Censo de 2000, a proporção chegou a 1 em cada 4 domicílios. O Rio de Janeiro é o segundo Estado em mulheres chefes, com 31,2% de suas 4.492.000 residências. (Jornal O GLOBO, 15/12/02).

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nuclear, quando composta do casal mais os filhos; de extensa, casal, filhos, avós, e

netos; e ampliada, mista ou tradicional se além dos membros da família extensa estiver

acrescida de cunhados, primos, conhecidos, etc.

Enfim, um conceito sobre família9 que tenha um caráter universal é difícil de ser

elaborado, alerta HUERTA (1998), uma vez que esta adota formas e dimensões tão

diferentes em cada sociedade que dificulta discernir com clareza os elementos que

possam ser comuns a todas.

9 O conceito de família tem se transformado bastante nos últimos tempos, distanciando-se daquela idéia tradicional de família nuclear: união entre homossexuais, filhos de diferentes pais convivendo na mesma casa, mulheres chefes de família. Em que medida estas transformações influenciam a vida das pessoas no que se refere à saúde?

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35

Texto 4Atenção Primária e o processo de trabalho em Saúde

ABRAHÃO, A. L. Atenção primária e o processo de trabalho em saúde. Informe-se em saúde, v.3, n.1, p.1-3, 2007.

A Estratégia de Saúde da Família utiliza a visita domiciliar como tecnologia de

interação no cuidado à saúde, sendo um instrumento de intervenção utilizado pelas

equipes de saúde como meio de inserção e de conhecimento da realidade de vida da

população, favorece o estabelecimento de vínculos com a mesma e a compreensão de

aspectos importantes da dinâmica das relações familiares. A atenção às famílias e à

comunidade é o objetivo central da visita domiciliar, sendo entendidas, família e

comunidade, como entidades influenciadoras no processo de adoecer dos indivíduos,

os quais são regidos pelas relações que estabelecem nos contextos em que estão

inseridos. Compreender o contexto de vida dos usuários dos serviços de saúde e suas

relações familiares deve visar ao impacto nas formas de atuação dos profissionais,

permitindo novas demarcações conceituais e, conseqüentemente, o planejamento das

ações considerando o modo de vida e os recursos de que as famílias dispõem.

Todavia, os problemas decorrentes de seu emprego, como uma técnica que,

mobilizam questões que envolvem, por um lado, aspectos culturais dos

usuários/famílias e de outro a formação dos trabalhadores e seu preparo para adentrar

no domicílio das famílias convergem para uma dualidade criada no domicílio, tornando-

se este, ao mesmo tempo um espaço privado e público respectivamente, situação esta

que, tanto nos primórdios da saúde pública, tanto quanto, nos projetos de medicina

comunitária dos anos setenta, do século passado, foram foco de preocupação. Esta

preocupação permanece nos dias de hoje, já que continuamos adentrando os

domicílios em nossas visitas domiciliares. Devemos ter o cuidado de não invadir a vida

das pessoas a ponto de colonizar os hábitos de vida à partir de nosso olhar.

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Texto 5Visita domiciliar

Baseado em:ALBUQUERQUE, A. B. B, BOSI, M. L. M. Visita domiciliar no âmbito da Estratégia Saúde da Família: percepções de usuários no Município de Fortaleza, Ceará, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janei-ro, 25(5):1103-1112, mai, 2009

O conceito de autonomia das pessoas deve balizar as visitas domiciliares,

entretanto muito pode ser feito nesse momento pela equipe. Podemos utilizar as visitas

domiciliares como instrumento de vigilância a saúde, onde a observação é uma grande

aliada.

Por meio da visita domiciliar, é possível:

• Identificar os moradores, por faixa etária, sexo e raça, ressaltando situações

como gravidez, desnutrição, pessoas com deficiência etc.;

• Conhecer as condições de moradia e de seu entorno, de trabalho, os hábitos,

as crenças e os costumes;

• Conhecer os principais problemas de saúde dos moradores da comunidade;

• Perceber quais as orientações que as pessoas mais precisam ter para cuidar

melhor da sua saúde e melhorar sua qualidade de vida;

• Ajudar as pessoas a refletir sobre os hábitos prejudiciais à saúde;

• Identificar as famílias que necessitam de acompanhamento mais frequente ou

especial;

• Divulgar e explicar o funcionamento do serviço de saúde e quais as atividades

disponíveis;

• Desenvolver ações que busquem a integração entre a equipe de saúde e a

população do território de abrangência da unidade de saúde;

• Ensinar medidas de prevenção de doenças e promoção à saúde, como os

cuidados de higiene com o corpo, no preparo dos alimentos, com a água de beber e

com a casa, incluindo o seu entorno;

• Orientar a população quanto ao uso correto dos medicamentos e a verificação

da validade deles;

• Alertar quanto aos cuidados especiais com puérperas, recém-nascidos, idosos,

acamados e pessoas portadoras de deficiências;

• Registrar adequadamente as atividades realizadas, assim como outros dados

relevantes, para os sistemas nacionais de informação disponíveis para o âmbito da

Atenção Primária à Saúde;

• Realizar consultas clínicas e procedimentos.

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Toda visita deve ser realizada tendo como base o planejamento da equipe,

pautado na identificação das necessidades de cada família. Pode ser que seja

identificada uma situação de risco e isso demandará a realização de outras visitas com

maior frequência. Após a realização da visita, você deve verificar se o objetivo dela foi

alcançado e se foram dadas e colhidas as informações necessárias. Vale ressaltar que

todos os profissionais da equipe realizam visitas domiciliares, sempre com a presença

do agente comunitário de saúde, que pode ajudar a mediar situações, caminhar no

território com maior mobilidade, ser uma outra fonte de escuta da situação. Realizar

visitas domiciliares é um passo importante para concretização da integralidade e não

deve ser uma atividade relegada a segundo plano.

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Planejar é a arte de elaborar o plano de um processo de mudança. Compreende

um conjunto de conhecimentos práticos e teóricos ordenados de modo a possibilitar

interagir com a realidade, programar as estratégias e ações necessárias, e tudo o mais

que seja delas decorrente, no sentido de tornar possível alcançar os objetivos e metas

desejados e nele pré estabelecidos.

O planejamento e o gerenciamento de um sistema de saúde dependem de um

conjunto de informações adequadas que orientem o planejador quanto às necessidades

de saúde da população e a ordem de prioridade dessas necessidades, assim como da

oferta de serviços existentes e sua capacidade de atendimento.

Essas informações devem expressar as diferentes características que

evidenciam as condições de vida dessa população, sejam culturais, sociais,

econômicas e epidemiológicas, e que são responsáveis pela geração de suas

demandas de saúde.

Para que essa análise se viabilize, é necessário dispor de dados que sejam

bastante específicos em relação aos diversos grupos populacionais que se pretende

atingir.

No caso da Estratégia de Saúde da Família usamos os dados dos Sistemas de

Informações, inicialmente podemos usar os dados do IBGE e Instituto Pererira Passos,

por exemplo, para podermos dimensionar a população e a quantidade de equipes que

iremos instalar numa determina da localidade, entretanto esses dados podem não ter

uma exatidão de tal magnitude que permitam afirmar com certeza a realidade local, por

isso ao iniciarmos com uma equipe de Saúde da Família é importante que façamos a

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Texto 6Planejamento em saúde

Baseado em:Planejamento em saúde. Para gestores municipais de serviços de saúde. Saúde e Cidadania.Disponível em: http://www.saude.sc.gov.br/gestores/sala_de_leitura/saude_e_cidadania/ed_02/index.htmlAcesso em: 09/02/2011

http://www.saude.sc.gov.br/gestores/sala_de_leitura/saude_e_cidadania/ed_02/index.html

territorialização e o cadastro das famílias, para que possamos ter um diagnóstico inicial

da situação de saúde daquela comunidade.

Quando planejamos em saúde podemos planejar didaticamente falando, de 3

maneiras: por oferta, demanda ou necessidade.

Quando planejamos por oferta, partimos daquilo que temos para oferecer de

serviços, por exemplo: se em uma unidade de saúde só temos médicos clínicos não

podemos oferecer consultas de ginecologia, daí necessitamos de trabalhar com outras

unidades de saúde do entorno para possíveis encaminhamentos.

Se planejamos por demanda, esperamos ver o que chega até a unidade de

saúde e organizamos o serviço, por exemplo: numa determinada unidade de saúde

observa-se que as segundas as demandas espontâneas são em maior número,

portanto se aglomeram a quantidade de profissionais nesse dia.

Entretanto planejar por necessidade de saúde necessita de um conhecimento do

território e de sua dinâmica para que possa ocorrer esse processo, inclusive com a

participação da comunidade, que é quem tem as necessidades.

Existem alguns métodos de planejamento locais em saúde que podem ser

posteriormente estudados, durante os períodos de educação permanente, mas é

importante saber que a participação de TODA equipe no processo de planejamento

deve ser valorizada e sempre que possível com a presença da população em alguns

momentos das etapas do planejamento.

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Quando se fala de “fatores pedagógicos” incluem-se nesta categoria todos os processos relacionados com o ensino-aprendizagem das tecnologias que um determinado grupo elegeu como apropriada para seu sistema de produção. Todos os processos educativos, assim como suas respectivas metodologias e meios, têm por base uma determinada pedagogia, isto é, uma concepção de como se consegue que as pessoas aprendam alguma coisa e, a partir daí, modifiquem seucomportamento. A pedagogia escolhida, por sua vez, se fundamenta em uma determinada epistemologia ou teoria do conhecimento. As opções pedagógicas adotadas por um determinado contexto refletem as ideologias (e os objetivos) desse referido contexto. E muitas vezes, o interesse central não está precisamente dirigido aos fundamentos epistemológicos da pedagogia e sim aos efeitos de sua aplicação.

Como veremos a seguir, cada opção pedagógica, quando exercida de maneira dominante durante um período prolongado, tem conseqüências discerníveis sobre a conduta individual e também, o que é mais importante, sobre o comportamento da sociedade em seu conjunto. Embora existam numerosas opções pedagógicas, ressaltaremos três que consideramos polêmicas por seus domínios:

•pedagogia de transmissão;•pedagogia do condicionamento;•pedagogia da problematização.

A pedagogia de transmissãoA Pedagogia de Transmissão parte da premissa de que as idéias e

conhecimentos são os pontos mais importantes da educação e, como conseqüência, a experiência fundamental que o aluno deve viver para alcançar seus objetivos é a de receber o que o professor ou o livro lhes oferecem. O aluno é considerado como uma “página em branco” onde novas idéias e conhecimentos de origem exógena serão impressos.

Ainda que tradicionalmente a pedagogia de transmissão venha acompanhada pela exposição oral do professor, e por isso justifique a expressão magister dixit, a

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Texto 7Alguns fatores pedagógicos

Texto traduzido e adaptado do artigo La Tranferencia de Tecnologia Apropriada ao Pequeño Agricu-lor. Bordenave Juan E. Dias. Revista Interamericana de Educação de Adultos, vol. 3, no 1-2 – PRDE – OEA. Por Maria Thereza Grandi, OPS. Brasília, 1983.Disponível em: www.opas.org.br/rh/publicacoes/textos_apoio/pub04U2T5.pdfAcesso em: 09/02/2011

http://www.opas.org.br/rh/publicacoes/textos_apoio/pub04U2T5.pdf

verdade é que em muitos casos a moderna tecnologia educacional com seus complicados conjuntos multimeios pode não ser nada mais que um veículo sofisticado de mera transmissão.

É necessário observar que a pedagogia de transmissão não está circunscrita nas situações de educação formal, mas quase sempre pode estar presente nas situações de educação não-formal. Assim, quando se criticam os agentes de treinamento em campos profissionalizantes, de usar um estilo autoritário e vertical na transmissão de, por exemplo, novos conhecimentos técnicos, em geral o que se pretende denunciar é uma entrega de conhecimentos sem o correspondente esforço para desenvolver as habilidades intelectuais (observação, análise, avaliação, extrapolação, compreensão, etc).

As possíveis conseqüências desta pedagogia seriam:No âmbito individual:

•elevada absorção de informação;•hábito de tomar notas e memorizar;•passividade do aluno e falta de atitude crítica;•profundo “respeito” quanto às fontes de informação (professores ou textos);•distância entre teoria e prática;•tendência ao racionalismo radical;•preferência pela especulação teórica;•falta de “problematização“ da realidade.

No âmbito social:•adoção inadequada de informações e tecnologia de países desenvolvidos;•adoção indiscriminada de modelos de pensamento elaborado em outras regiões(inadaptação cultural);•conformismo;•individualismo e falta de participação e cooperação;•falta de conhecimento da própria realidade e, conseqüentemente, imitaçãode padrões intelectuais, artísticos e institucionais estrangeiros;•submissão à dominação e ao colonialismo;•manutenção da divisão de classes sociais (do status quo).

Parece evidente que a pedagogia da transmissão não coincide com as aspirações de um desenvolvimento baseado na transformação das estruturas, o crescimento pleno das pessoas e sua participação ativa no processo de mudança, evolução.

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Finalizando, é bom lembrar que no processo ensino/aprendizagem de capacitação existe um sério perigo de adotar a pedagogia da transmissão: o fato de que se transmitem não só conhecimentos ou idéias mas também procedimentos e práticas, não altera o caráter transmissivo do fenômeno, já que os procedimentos inculcados provêm integralmente de uma fonte que já o possui e o aluno não faz outra coisa senão receber e adotar (por repetição). Assim sendo, fica evidenciada a falha pela falta de uma postura reflexiva diante de possíveis problemas que venham a surgir.

A pedagogia do condicionamentoA Pedagogia do Condicionamento se diferencia da pedagogia da transmissão

por não considerar como mais importante no processo educativo as idéias e os conhecimentos. Na verdade ela enfatiza os resultados comportamentais comportamentais, ou seja, as manifestações empíricas e operacionais da troca de conhecimentos, atitudes e destrezas.

Esta escola pedagógica, associada ao behaviorismo (Watson, Skinner) e a reflexologia (Pavlov), se concentra no modelo da conduta mediante um jogo eficiente de estímulos e recompensas capaz de “condicionar” o aluno a emitir respostas desejadas pelo professor. É como ocorre no treinamento de animais domésticos, como por exemplo, com cães que saltam através de um arco “motivados” em receber a “recompensa” pelo “esforço” realizado.

Traduzindo-se o exemplo para a educação humana, o processo consiste em que o professor estabeleça objetivos instrumentais de realização quantitativamente mensuráveis e programe uma estratégia de modelagem baseada em uma seqüência de pequenos passos, reforçando-se ou recompensando-se o aluno quando a resposta emitida coincide com a resposta esperada. Mediante a repetição da associação estímulo-resposta-reforço reforço, o aluno terminapor ser condicionado a emitir respostas desejadas sem necessidade de um reforço contínuo. No caso do estudante que, ainda que receba uma nota porcada assunto aprendido, aprende aprende, por condicionamento subconsciente, a temer uma nota ruim e não apenas pelo prazer de aprender.

Muito da Tecnologia Educacional Moderna se baseia na Pedagogia Condicionalista que acabamos de descrever, começando pela Instrução Programada e terminando pelo enfoque mais amplo do Ensino para a Competência ou o Domínio. O Método dos Módulos pode também ser incluído na pedagogia do condicionamento se as instruções que a realizam enfatizarem a obtenção de objetivos preestabelecidos ao invés do desenvolvimento integral do aluno como ser individual e social.

Vejamos quais poderiam ser as conseqüências individuais e sociais da pedagogia do condicionamento ou modelagem da conduta, também chamada “engenharia do comportamento“.

No âmbito individual:•aluno ativo, emitindo as respostas que o sistema permitir;

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•alta eficiência da aprendizagem de dados e processos;•o aluno não questiona os objetivos nem o método e nem participa em sua seleção;•o aluno não problematiza a realidade nem lhe é pedida uma análise crítica da mesma;•o aluno não tem oportunidade de criticar as mensagens (conteúdos) do programa;•o tipo e a oportunidade dos reforços são determinados pelo programador do sistema;•tendência ao individualismo salvo quando o programa estabelece oportunidades de co-participação;•tendência à competitividade: o aluno mais rápido ganha em status e em acesso a matérias ulteriores;•tendência a renunciar à originalidade e criatividade individual: as respostas corretas são preestabelecidas.

No âmbito social:•tendência à robotização da população com maior ênfase na produtividade e na eficiência do que na criatividade e na originalidade;•costumes de dependência de uma fonte externa para o estabelecimento de objetivos, métodos e reforços: desenvolvimento da necessidade de um líder;•falta de desenvolvimento de consciência crítica e de cooperação;•eliminação do conflito como ingrediente vital da aprendizagem social;•suscetibilidade dos programas à manipulação ideológica ou tecnológica;•ausência de dialética “professor-conteúdo” salvo em sessões eventuais de reajustes;•dependência de fontes estrangeiras de programas, equipamentos e métodos;•tendência ao conformismo por razões superiores de eficiência e pragmatismo utilitário.

Pode-se inferir desta lista de conseqüências que o balanço final desta pedagogia é algo alarmante para países do Terceiro Mundo, empenhados como estão em lograr sua independência mental associada à independência tecnológica, política e sócio-econômica.

Parece que os métodos emergentes desta pedagogia deveriam ser utilizados somente depois que os alunos já houvessem desenvolvido sua consciência crítica e sua capacidade de problematizar sua própria realidade mediante outros métodos menos condicionadores.

A pedagogia da problematizaçãoA Pedagogia da Problematização parte da base que, em um mundo de

mudanças rápidas, o importante não são os conhecimentos ou idéias nem os comportamentos corretos e fáceis que se espera, mas sim o aumento da capacidade do

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aluno – participante e agente da transformação social – para detectar os problemas reais e buscar para eles soluções originais e criativas. Por esta razão, a capacidade que se deseja desenvolver é a de fazer perguntas relevantes em qualquer situação, para entendê-las e ser capaz de resolvê-las adequadamente.

Em termos de capacitação em gestão e produtividade, não é tão importante, dentro do contexto desta pedagogia, a transmissão fiel de conceitos, fórmulas, receitas e procedimentos nem tampouco a aquisição de hábitos fixos e rotinas de trabalho que conduzem a uma boa gestão. Em certas situações, é mais importante e urgente desenvolver a capacidade de observar a realidade imediata ou circundante como a global e estrutural; detectar todos os recursos de que se possa lançar mão; identificar os problemas que obstaculizam um uso eficiente e eqüitativo dos ditos recursos; localizar as tecnologias disponíveis para usar melhor os recursos ou até inventar novas tecnologias apropriadas; e encontrar formas de organização do trabalho e da ação coletiva para conseguir tudo anteriormente citado.

Essa pedagogia não separa a transformação individual da transformação social, pela qual ela deve desenvolver-se em situação grupal.

O diagrama a seguir, que nos ajudará a representar esta pedagogia problematizadora, pode ser bastante simples e Charles Maguerez, seu autor, o chamou de “método do arco”.

O diagrama nos diz que o processo “ensino-aprendizagem” relacionado com um

determinado aspecto da realidade, deve começar levando os alunos a observar a realidade em si, com seus próprios olhos. Quando isto não é possível, os meios audiovisuais, modelos, etc, permitem trazer a realidade até aos alunos, mas, naturalmente, com perdas de informação inerentes a uma representação do real. Ao observar a realidade, os alunos expressam suas percepções pessoais, efetuando assim uma primeira “leitura sincrética” ou ingênua da realidade.

Em um segundo momento ou fase, os alunos separam, no que foi observado, o que é verdadeiramente importante do que é puramente superficial ou contingente. Melhor dizendo, identificam os pontos-chave do problema ou assunto em questão, as variáveis mais determinantes da situação. Esta etapa da problematização constitui uma

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das razões mais importantes da superioridade desta pedagogia sobre as de transmissão e condicionamento.

Em um terceiro momento, os alunos passam à teorização do problema ao perguntar o porquê das coisas observadas. Ainda que o papel do professor seja importante como estímulo para que os alunos participem ativamente, nesta fase de teorização sua contribuição é fundamental, pois a tarefa de teorizar é sempre difícil e ainda mais quando não se possui o hábito de fazê-lo, como é, em geral, o caso de adultos em treinamento. Trata-se então do caso de apelar para conhecimentos científicos contidos no dia-a-dia e outras maneiras simplificadas e fáceis de comprovação.

Se a teorização é bem sucedida o aluno chega a “entender” o problema não somente em suas manifestações empíricas ou situacionais assim como também os princípios teóricos que o explicam. Essa etapa de teorização que compreende operações analíticas da inteligência é altamente enriquecedora e permite o crescimento mental dos alunos. Como diz Piaget eles passam pelo próprio esforço do domínio das “operações concretas” para as “operações abstratas” e isto lhes confere um poder de generalização e extrapolação considerável. Eis, então, outra razão da superioridade da pedagogia da problematização sobre as de transmissão e condicionamento.

Confrontada a Realidade com sua Teorização, o aluno se vê naturalmente movido a uma quarta fase: a formulação de Hipóteses de Solução para o problema em estudo. É aqui onde deve ser cultivada a originalidade e a criatividade na inventiva para que os alunos deixem sua imaginação livre e se acostumem a pensar de maneira inovadora. Porém, como a teoria em geral é muito fértil e não tem amarras situacionais, algumas das hipóteses apresentadas podem ser válidas a princípio, porém não na prática. De modo que esta etapa deve conduzir o aprendiz a levar a termo provas de viabilidade e factibilidade, confrontando suas hipóteses de solução com os condicionamentos e limitações da própria realidade. A situação de grupo ajuda a esta confrontação “ideal-real”. Aqui vemos outra vantagem desta pedagogia: o aluno usa a realidade para aprender com ela, ao mesmo tempo em que se prepara para transformá-la.

Na última fase, o aluno pratica e fixa as soluções que o grupo encontrou como sendo mais viáveis e aplicáveis. Aprende a generalizar o aprendido para utilização em situações diferentes e a discriminar em que circunstâncias não é possível ou conveniente a aplicação sabendo a qual escolher.

Através do exercício aperfeiçoa sua destreza e adquire domínio e competência no manejo das técnicas associadas à solução do problema.

Correndo o risco de repetir pontos já ditos, pode-se esperar que a pedagogia da problematização tenha as seguintes conseqüências:

No âmbito individual:•aluno constantemente ativo, observando, formulando perguntas, expressando percepções e opiniões;

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•aluno motivado pela percepção de problemas reais cuja solução se converte em reforço;•aprendizagem ligada a aspectos significativos da realidade;•desenvolvimento das habilidades intelectuais de observação, análise, avaliação, compreensão, extrapolação, etc;•intercâmbio e cooperação com os demais membros do grupo;•superação de conflitos como ingrediente natural da aprendizagem grupal;• status do professor não diferente do status do aluno.

No âmbito social:•população conhecedora de sua própria realidade e reação à valorização excessiva do forâneo (externo) ou sua imitação;•métodos e instituições originais, adequadas à própria realidade;•cooperação na busca de soluções para problemas comuns;•redução da necessidade de um líder pois os líderes são emergenciais (ou contingenciais);•elevação do nível médio de desenvolvimento intelectual da população, graças a maior estimulação e desafio;•criação (ou adaptação) de tecnologia viável e culturalmente compatível;•resistência à dominação por classes e países.

Da análise comparativa da natureza e conseqüências das três opções pedagógicas apresentadas, parece evidente uma nítida superioridade da terceira opção, a problematizadora. Sem dúvida, isto não quer dizer que se tenha de rechaçar totalmente as contribuições das duas outras opções, sobretudo de algumas de suas aplicações metodológicas.

Assim, por exemplo, existem momentos em que o processo de ensinar onde tudo que se requer é transmitir informação, e outros, em que certos automatismos devem ser fixados pelo aluno para a execução de seqüências rígidas de operações. O que não se pode é perder de vista o objetivo fundamental da ação educativa, que consiste em desenvolver a personalidade integral do aluno, sua capacidade de pensar e raciocinar, assim como seus valores e hábitos de responsabilidade, cooperação, etc.

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ANEXO I

AS ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS DAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA, DE SAÚDE BUCAL E DE ACS

As atribuições globais abaixo descritas podem ser complementadas com diretrizes

e normas da gestão local. 1 - SÃO ATRIBUIÇÕES COMUNS A TODOS OS PROFISSIONAIS:I - participar do processo de territorialização e mapeamento da área de atuação da

equipe, identificando grupos, famílias e indivíduos expostos a riscos, inclusive aqueles relativos ao trabalho, e da atualização contínua dessas informações, priorizando as situações a serem acompanhadas no planejamento local;

II - realizar o cuidado em saúde da população adscrita, prioritariamente no âmbito da unidade de saúde, no domicílio e nos demais espaços comunitários (escolas, associações,entre outros), quando necessário;

III - realizar ações de atenção integral conforme a necessidade de saúde da população local, bem como as previstas nas prioridades e protocolos da gestão local;

IV - garantir a integralidade da atenção por meio da realização de ações de promoção da saúde, prevenção de agravos e curativas; e da garantia de atendimento da demanda espontânea, da realização das ações programáticas e de vigilância à saúde;

V - realizar busca ativa e notificação de doenças e agravos de notificação compulsória e de outros agravos e situações de importância local;

VI - realizar a escuta qualificada das necessidades dos usuários em todas as ações, proporcionando atendimento humanizado e viabilizando o estabelecimento do vínculo;

VII - responsabilizar-se pela população adscrita, mantendo a coordenação do cuidado mesmo quando esta necessita de atenção em outros serviços do sistema de saúde;

VIII - participar das atividades de planejamento e avaliação das ações da equipe, a partir da utilização dos dados disponíveis;

IX - promover a mobilização e a participação da comunidade, buscando efetivar o controle social;

X - identificar parceiros e recursos na comunidade que possam potencializar ações intersetoriais com a equipe, sob coordenação da SMS;

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Anexo 1Política Nacional de Atenção Básica

Portaria GM 648 de 28 de março de 2006. Anexo I.

XI - garantir a qualidade do registro das atividades nos sistemas nacionais de informação na Atenção Básica;

XII - participar das atividades de educação permanente; eXIII - realizar outras ações e atividades a serem definidas de acordo com as

prioridades locais.

2 - SÃO ATRIBUIÇÕES ESPECÍFICASAlém das atribuições definidas, são atribuições mínimas específicas de cada

categoria profissional, cabendo ao gestor municipal ou do Distrito Federal ampliá-las, de acordo com as especificidades locais.

Do Agente Comunitário de Saúde:I - desenvolver ações que busquem a integração entre a equipe de saúde e a

população adscrita à UBS, considerando as características e as finalidades do trabalho de acompanhamento de indivíduos e grupos sociais ou coletividade;

II - trabalhar com adscrição de famílias em base geográfica definida, a microárea;III - estar em contato permanente com as famílias desenvolvendo ações

educativas, visando à promoção da saúde e a prevenção das doenças, de acordo com o planejamento da equipe;

IV - cadastrar todas as pessoas de sua microárea e manter os cadastros atualizados;

V - orientar famílias quanto à utilização dos serviços de saúde disponíveis;VI - desenvolver atividades de promoção da saúde, de prevenção das doenças e

de agravos, e de vigilância à saúde, por meio de visitas domiciliares e de ações educativas individuais e coletivas nos domicílios e na comunidade, mantendo a equipe informada, principalmente a respeito daquelas em situação de risco;

VII - acompanhar, por meio de visita domiciliar, todas as famílias e indivíduos sob sua responsabilidade, de acordo com as necessidades definidas pela equipe; e

VIII - cumprir com as atribuições atualmente definidas para os ACS em relação à prevenção e ao controle da malária e da dengue, conforme a Portaria nº 44/GM, de 3 de janeiro de 2002.

Nota: É permitido ao ACS desenvolver atividades nas unidades básicas de saúde,

desde que vinculadas às atribuições acima. Do Enfermeiro do Programa Agentes Comunitários de Saúde:I - planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS;II - supervisionar, coordenar e realizar atividades de qualificação e educação

permanente dos ACS, com vistas ao desempenho de suas funções; III - facilitar a relação entre os profissionais da Unidade Básica de Saúde e ACS,

contribuindo para a organização da demanda referenciada;IV - realizar consultas e procedimentos de enfermagem na Unidade Básica de

Saúde e, quando necessário, no domicílio e na comunidade;

52

V - solicitar exames complementares e prescrever medicações, conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposições legais da profissão;

VI - organizar e coordenar grupos específicos de indivíduos e famílias em situação de risco da área de atuação dos ACS; e

VII - participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento da UBS.

Do Enfermeiro:I - realizar assistência integral (promoção e proteção da saúde, prevenção de

agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde) aos indivíduos e famílias na USF e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários (escolas, associações etc), em todas as fases do desenvolvimento humano: infância, adolescência, idade adulta e terceira idade;

II - conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposições legais da profissão, realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicações;

III - planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS;IV - supervisionar, coordenar e realizar atividades de educação permanente dos

ACS e da equipe de enfermagem;V - contribuir e participar das atividades de Educação Permanente do Auxiliar de

Enfermagem, ACD e THD; eVI - participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado

funcionamento da USF. Do Médico:I - realizar assistência integral (promoção e proteção da saúde, prevenção de

agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde) aos indivíduos e famílias em todas as fases do desenvolvimento humano: infância, adolescência, idade adulta e terceira idade;

II - realizar consultas clínicas e procedimentos na USF e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários (escolas, associações etc);

III - realizar atividades de demanda espontânea e programada em clínica médica, pediatria, ginecoobstetrícia, cirurgias ambulatoriais, pequenas urgências clínico-cirúrgicas e procedimentos para fins de diagnósticos;

IV - encaminhar, quando necessário, usuários a serviços de média e alta complexidade, respeitando fluxos de referência e contra-referência locais, mantendo sua responsabilidade pelo acompanhamento do plano terapêutico do usuário, proposto pela referência;

V - indicar a necessidade de internação hospitalar ou domiciliar, mantendo a responsabilização pelo acompanhamento do usuário;

VI - contribuir e participar das atividades de Educação Permanente dos ACS, Auxiliares de Enfermagem, ACD e THD; e

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VII - participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento da USF.

Do Auxiliar e do Técnico de Enfermagem:I - participar das atividades de assistência básica realizando procedimentos

regulamentados no exercício de sua profissão na USF e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários (escolas, associações etc);

II - realizar ações de educação em saúde a grupos específicos e a famílias em situação de risco, conforme planejamento da equipe; e

III - participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento da USF.

Do Cirurgião Dentista:I - realizar diagnóstico com a finalidade de obter o perfil epidemiológico para o

planejamento e a programação em saúde bucal;II - realizar os procedimentos clínicos da Atenção Básica em saúde bucal,

incluindo atendimento das urgências e pequenas cirurgias ambulatoriais;III - realizar a atenção integral em saúde bucal (promoção e proteção da saúde,

prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde) individual e coletiva a todas as famílias, a indivíduos e a grupos específicos, de acordo com planejamento local, com resolubilidade;

IV - encaminhar e orientar usuários, quando necessário, a outros níveis de assistência, mantendo sua responsabilização pelo acompanhamento do usuário e o segmento do tratamento;

V - coordenar e participar de ações coletivas voltadas à promoção da saúde e à prevenção de doenças bucais;

VI - acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde bucal com os demais membros da Equipe de Saúde da Família, buscando aproximar e integrar ações de saúde de forma multidisciplinar.

VII - contribuir e participar das atividades de Educação Permanente do THD, ACD e ESF;

VIII - realizar supervisão técnica do THD e ACD; eIX - participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado

funcionamento da USF. Do Técnico em Higiene Dental (THD):I - realizar a atenção integral em saúde bucal (promoção, prevenção, assistência e

reabilitação) individual e coletiva a todas as famílias, a indivíduos e a grupos específicos, segundo programação e de acordo com suas competências técnicas e legais;

II - coordenar e realizar a manutenção e a conservação dos equipamentos odontológicos;

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III - acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde bucal com os demais membros da equipe de Saúde da Família, buscando aproximar e integrar ações de saúde de forma multidisciplinar.

IV - apoiar as atividades dos ACD e dos ACS nas ações de prevenção e promoção da saúde bucal; e

V - participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento da USF.

Do auxiliar de Consultório Dentário (ACD):I - realizar ações de promoção e prevenção em saúde bucal para as famílias,

grupos e indivíduos, mediante planejamento local e protocolos de atenção à saúde;II - proceder à desinfecção e à esterilização de materiais e instrumentos utilizados;III - preparar e organizar instrumental e materiais necessários;IV - instrumentalizar e auxiliar o cirurgião dentista e/ou o THD nos procedimentos

clínicos;V - cuidar da manutenção e conservação dos equipamentos odontológicos;VI - organizar a agenda clínica;VII - acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde bucal com

os demais membros da equipe de saúde da família, buscando aproximar e integrar ações de saúde de forma multidisciplinar; e

VIII - participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento da USF.

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Anexo 2Fichas do Sistema de Informação da Atenção Básica

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Anexo 3Produção mínima de procedimentos das Equipes de Saúde da Família

Contrato de Gestão OSS.

Introdutório de Saúde da Família da Prefeitura do Rio

Health & Medicine

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