Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos

Pof. Dimas José Campiolo

Avaliação laboratorial

• Triagem• Diagnóstico• Controle terapêutico

2

Diagnóstico Laboratorial dos Transtornos da Hemostasia

• Provas para detectar os transtornos vasculares e plaquetários (púrpuras)

• Provas para detectar transtornos da coagulação (Coagulopatias)

• Provas especiais

Aplicações dos Testes da Hemostasia

• Moléstia hemorrágica

• Pré-operatório

• Controle da terapia tromboembólica

• Hepatopatias

• Trombofilias

HemostasiaIntegridade de:

Espasmo vascular

Tampão plaquetario

Estabiliza coágulo

Restaura circulação

1. Epitélio vascular

2. Plaquetas

3. Fatores da coagulação

4. Factores da fibrinolise

Investigação Diagnóstica dos Distúrbios Hemorrágicos

História clínica detalhada Antecedentes pessoais Antecedentes Familiares Exame Físico Exames Laboratoriais

História

Distúrbio hemostático? Defeito plaquetário/vascular ou deficiência

de fatores? Hereditário ou adquirido? Uso de Medicamentos Doenças Associadas

Distúrbio Hemostático?

• Gravidade da hemorragia• Espontaneidade• Multiplicidade de locais• Resposta a estresse hemostático

prévio

Alteração plaquetária/vascular ou deficiência de fatores?

• Tipo e localização da hemorragia

• Tempo entre trauma e hemorragia

Alteração plaquetária/vascular ou deficiência de fatores?

Característica da Característica da HemorragiaHemorragia

Alteração Alteração PlaquetáriaPlaquetária

Alteração da Alteração da CoagulaçãoCoagulação

Tempo após o Tempo após o traumatrauma

ImediatoImediato TardioTardio

Local da Local da HemorragiaHemorragia

Pele e MucosasPele e Mucosas Tecidos ProfundosTecidos Profundos

PetéquiasPetéquias SimSim NãoNão

Equimoses e Equimoses e HematomasHematomas

SimSim SimSim

Manifestações Clínicas das Doenças Hemorrágicas

Petéquias:Petéquias: Hemorragias Puntiformes de 1 a 2 mm na pele, Hemorragias Puntiformes de 1 a 2 mm na pele, mucosas ou superfícies serosasmucosas ou superfícies serosas

Manifestações Clínicas das Doenças Hemorrágicas

Púrpuras:Púrpuras: Maiores, com até 1 cm e bordas irregulares Maiores, com até 1 cm e bordas irregulares

Manifestações Clínicas das Doenças Hemorrágicas

Equimoses:Equimoses: Hemorragias maiores (> que 1 a 2cm), Hemorragias maiores (> que 1 a 2cm), irregularesirregulares

Manifestações Clínicas das Doenças Hemorrágicas

• Hematomas: Aspecto tumoral

Manifestações Clínicas das Doenças Hemorrágicas

HematomasHematomas

Manifestações Clínicas das Doenças Hemorrágicas

• Hermorragias nas articulações

Hereditário ou Adquirido?

• História familiar

• Tipo de herança

• Início das manifestações

Uso de Medicamentos

Doenças Associadas

Exames Laboratoriais

Integrante essencial e indispensável da avaliação

MTHFR C677T (por PCR)Inibidor de Fator VIIIInibidor de Fator IXInibidor de Fator, testes de triagemMultímeros do fator de von Willebrand PAI-1 Plasminogênio Plaquetas: contagem e morfologiaPDF (teste nefelométrico)Proteína C (atividade)Proteína C (antígeno)Proteína S total + Proteína S livreProtrombina G20210A (por PCR)Prova do laçoResistência a Proteína C ativada (RPCA)Tempo de Protrombina - TPTempo de Sangramento de DukeTempo de Sangramento de IvyTempo de Trombina - TTTempo de Tromboplastina Parcial Ativado -

TTPATeste de mistura para TP prolongadoTeste de mistura para TPPA prolongado

Agregação plaquetária (ADP, col., adren. e ristocetina)Anticoagulante LúpicoAnticorpos anti-cardiolipinaAnticorpos anti-plaquetaAntitrombinaCofator da RistocetinaDímeros D (quantitativo)Fator de von WillebrandFator II (Protrombina)Fator VFator V Leiden (por PCR)Fator VIIFator VIIIFator IXFator X Fator XIFator XIIFator XIII (qualitativo e quantitativo)FibrinogênioHomocisteína basalHomocisteína pós sobrecarga

PROVAS DE COAGULAÇÃO SANGUÍNEA

Testes Laboratoriais de Triagem

• Tempo de sangramento (TS)• Contagem de plaquetas• Prova do laço (Rumpel Lee)• Retração de coágulo• Tempo de Protrombina (TP)• Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPA)• Tempo de Trombina (TT)• Fibrinogênio

Testes Laboratoriais de Triagem

Avaliação da hemostasia primária:

Contagem de plaquetas

Avaliação plaquetária quantitativa

Tempo de sangramento (TS)

Avaliação plaquetária e vascular

Prova do laço

Avalia a integridade vascular

Retração de coágulo

Avalia função plaquetária

Contagem de plaquetas

> 50.000 não ocorre manifestações hemorrágicas

Manual, automático

Pseudotrombocitopenia

Convém sempre descartar pseudotrombocitopenia

Revisar morfología e volume plaquetario (VPM)

Etiologia:

Aumento de destruição

Diminuição da produção

Plaquetas diminuidas

Exame do sangre periférico

Pseudo-trombocitopenia

Amostra inadequada

Aglutinação por EDTA

Aglutinação por frío

Plaquetas gigantes

Satelitismo plaquetario

Trombocitopenia

Com anomalias morfológicasplaquetárias

Sem anomalias morfológicasplaquetárias

Trombopatia

Síndrome Bernard-Soulier

Síndrome Plaqueta cinzentas

Estudo na medula óssea

Normal Anormal

Aumento destruição

Não imune Imune

Déficit na produçãopor causas diversas

CID

PTT

Vasculites

Outras

Induzidapor fármacos

Isoimune Autoimune

Neonatal

Postransfusão

PTI

Secundaria

TEMPO DE SANGRAMENTO

Correta padronização e treinamento

Convém valorizar com uma cifra de PLQ superior a 100.000

Pode encontrar-se prolongado por:

Doença de von Willebrand

Fármacos (AAS)

Vasculopatías: Cushing, amiloidose, conectivopatías

Tempo de Sangramento

Avaliação das plaquetas

TEMPO DE SANGRAMENTO AUMENTADO

Uso de medicamentos

Sim

Suspendero fármaco

Repetir TS

Normal Anormal

Descartar alteração

Descartar enfermidade associada(renal, hepática, sínd. mieloproliferativo, outras)

Ausente Presente

Trombocitopatiasecundaria

Testes diagnósticos DvW

Positivos

Doença de vW

Negativos

Trombocitopatía congênita

Realizar estudosespecíficos

diagnósticos

Não

PROVA DO LAÇO

Avalia a integridade vascular : púrpuras vasculares e plaquetárias

RETRAÇÃO DO COÁGULO

Avalia o número e função plaquetária

Pode ser determinado qualitativamente e quantitativamente

Testes Laboratoriais de Triagem

AVALIAÇÃO DA HEMOSTASIA SECUNDÁRIA

Tempo de Protrombina (TP)Avaliação dos fatores II, V, VII, X e fibrinogênio

Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPA)Avaliação de todos os fatores, exceto VII e XIII

Tempo de coagulação (TC)Idem ao TTPa

Tempo de Trombina (TT)Avaliação qualitativa e quantitativa do fibrinogênio

FibrinogênioAvaliação quantitativa do fibrinogênio

Tempo de Protrombina (TP)

Algumas causas de prolongamento

– Anticoagulação oral (p.e. warfarin)– Deficiência de vitamina K– Deficiência dos fatores VII, X, V, II ou fibrinogênio– CIVD– Insuficiência hepática

Provas de laboratorio

Tempo de protrombina (TP) :

PlasmaNormal ou Paciente

t Ca2+

Tromboplastina

FVIIaFTFL

Ca++

FX

FXaFL

Ca++FVa

Trombina Protrombina

Fibrinógeno

Fibrina

FXII FXIIa

FXI FXIa

FIX

FIXaFL

Ca++FVIIIa

TPTP

Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPA)

Algumas causas de prolongamento– Uso de Heparina não-fracionada– Anticoagulação oral (p.e. warfarin)– Deficiência de vitamina K– Inibidores– Deficiência dos fatores: pré-calicreína, CAPM, XII, XI,

IX, VIII, X, V, II ou fibrinogênio– Doença de von Willebrand– CIVD– Insuficiência hepática

Provas de laboratorio

Tempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) :

PlasmaNormal

FL, Ca2+

FL, Ca2+

PCA

t

tPCA

Cociente =tPCA

t Resposta anticoagulante

FVIIaFTFL

Ca++

FX

FXaFL

Ca++FVa

Trombina Protrombina

Fibrinógeno

Fibrina

FXII FXIIa

FXI FXIa

FIX

FIXaFL

Ca++FVIIIa

TTPATTPA

Tempo de Trombina (TT)

Algumas causas de prolongamento

– Hipofibrinogenemia– Disfibrinogenemia – Uso de Heparina não-fracionada– CIVD

Provas de laboratorioTempo de trombina (TT) :

PlasmaNormal

tTrombina

Mede a atividade do fibrinogenio

Tempo da reptlase :

PlasmaNormal

tVeneno

Avalia os inibidores diretos da trombina

XIIXIIX*

VIII X*

V II*

Fibrinogênio fibrina

VII*

TTPA TP TT* Fatores dependentes de vitamina K

TTTT

Testes Laboratoriais de Triagem TS Plaq. TP TTPA TT

Plaquetopenia N N N

Plaquetopatia funcional

N N N N

Hemofilia A N N N N

Uso de Heparina N N N

Afibrinogenemia N/ N

Deficiência de fator VII

N N N N

CIVD

Deficiência de fator XIII

N N N N N

Testes Específicos

• Testes plaquetários (agregação e adesão)

• Dosagem de fatores da coagulação

• Pesquisa e dosagem de inibidores

• Testes para doença de von Willebrand

• Avaliação da fibrinólise

Testes para controle terapêutico

– Anticoagulantes orais• TP com RNI

– RNI = (TPP/TPN) ISI

– Heparina• TCA• TTPA

– Heparina de baixo peso• Fator Xa

– Anti-agregantes• Agregação plaquetária (ADP, AAQ e Colágeno)

42

PN=12sPP=24sP/N=2,0RNI=2,4PN=35sPP=70sPN=2,0

ISI=1,2

Testes para diagnóstico• Dosagem de fatores

– I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII ...

• Fibrinólise– Dímero D (pdf)– Pesquisa de PDF/pdf

43

Testes para diagnóstico

• Trombofilia– Proteína C– Resistência a PCA– Proteína S – L/T– Antitrombina III– Fator V de Leiden (DNA)– Gene da Protrombina (DNA)– Homocisteína– Ac anti-Cardiolipina G/M– Inibidor Lúpico

44

Coagulômetro semi-automático

45