Isabel Maria dos Santos Fernandes - Universidade do Minho...Isabel Maria dos Santos Fernandes julho...

of 73/73
Isabel Maria dos Santos Fernandes julho de 2015 Universidade do Minho Escola de Ciências UMinho|2015 Isabel Maria dos Santos Fernandes Relatório de atividade profissional Mestrado em Optometria Avançada Relatório de atividade profissional Mestrado em Optometria Avançada
  • date post

    15-Sep-2020
  • Category

    Documents

  • view

    0
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Isabel Maria dos Santos Fernandes - Universidade do Minho...Isabel Maria dos Santos Fernandes julho...

  • Isabel Maria dos Santos Fernandes

    julho de 2015

    Universidade do Minho

    Escola de Ciências

    UM

    inho

    |201

    5Is

    abel

    Mar

    ia d

    os S

    anto

    s Fe

    rnan

    des

    Relatório de atividade profissional Mestrado em Optometria Avançada

    Re

    lató

    rio

    de

    ati

    vid

    ad

    e p

    rofi

    ssio

    na

    l M

    estr

    ado

    em O

    ptom

    etria

    Ava

    nçad

    a

  • Isabel Maria dos Santos Fernandes

    julho de 2015

    Universidade do Minho

    Escola de Ciências

    Mestrado em Optometria Avançada

    Relatório de atividade profissional Ao abrigo do Despacho RT-38/2011

    Trabalho efetuado sob a orientação da Professora Doutora Madalena Lira Professora Auxiliar Escola de Ciências Universidade do Minho

  • Isabel Santos II

    DECLARAÇÃO

    Nome: Isabel Maria dos Santos Fernandes

    Endereço eletrónico: [email protected]

    Telefone: 965366441

    Cartão de Cidadão número: 10281187

    Título:

    Relatório de Atividade Profissional.

    Orientador:

    Professora Doutora Madalena Lira

    Ano de conclusão: 2015

    Mestrado em Optometria Avançada

    DE ACORDO COM A LEGISLAÇÃO EM VIGOR, NÃO É PERMITIDA A

    REPRODUÇÃO DE QUALQUER PARTE DESTE RELATÓRIO.

    Universidade do Minho, ___/___/______

    Assinatura: _____________________________________________________________

  • Isabel Santos III

    Agradecimentos

    Porque há necessidade constante de reforçar conhecimentos, fazer o mestrado em

    Optometria Avançada foi um objetivo a alcançar. Havia vontade mas pouca

    disponibilidade, devido à atividade profissional, e o restante tempo para dedicar à

    família, há pouco tempo aumentada, felizmente.

    Com ajuda consegui agarrar esta oportunidade e aqui estou na conclusão deste trabalho.

    Agradeço à Professora Doutora Madalena Lira pela disponibilidade dispensada e

    coragem transmitida para ajudar na realização deste trabalho.

    Agradeço à minha amiga Angelina o apoio que me deu.

    Aos meus pais agradeço toda a ajuda que me deram, a todos os níveis, toda a minha

    formação a eles devo.

    Ao meu marido, agradeço o apoio e compreensão para conjugar o trabalho, o estudo e a

    família.

    Aos meus filhos , Maria João, Rui Pedro e Ana Manuel, agradeço a alegria que me dão

    diariamente, e lamento tê-los privado de alguma atenção no decorrer deste trabalho,

    contudo espero deste modo ser mais um motivo de orgulho para eles.

  • Isabel Santos IV

  • Isabel Santos V

    Resumo

    Este relatório de atividade profissional foi realizado em substituição da tese de

    dissertação do Mestrado em Optometria Avançada, ao abrigo do despacho RT-38/2011

    de 21 de junho.

    Neste relatório, faço uma abordagem aos meus 16 anos de atividade profissional como

    optometrista apresentando no:

    1º capítulo uma descrição da minha atividade profissional ao longo dos anos.

    2º capítulo alguns casos clínicos com que me deparei, e a sua discussão, aplicando os

    conhecimentos adquiridos ao longo dos anos, e os quais são justificados

    bibliograficamente.

  • Isabel Santos VI

  • Isabel Santos VII

    Abstract

    This professional activity report was carried out replacing the Master's dissertation

    thesis in Advanced Optometry under RT-38 order / 2011 of 21 June.

    In this report, I approach my 16 years of professional activity as optometrist presenting

    in:

    1st chapter a description of my professional activity over the years.

    2nd chapter some clinical cases I encountered, and their discussion, applying the

    knowledge acquired over the years, and which are justified bibliographically.

  • Isabel Santos VIII

  • Isabel Santos IX

    Índice

    Agradecimentos .............................................................................................................. III

    Resumo ............................................................................................................................. V

    Abstract .......................................................................................................................... VII

    Índice .............................................................................................................................. IX

    Índice de Tabelas ............................................................................................................ XI

    Lista de Abreviaturas e símbolos ................................................................................. XIII

    Capítulo 1 - Descrição da atividade profissional ............................................................ 15

    Capítulo 2 - Apresentação e discussão dos casos clinicos ............................................. 19

    2.1 - Miopia.....................................................................................................................21

    2.1.1 - Caso 1 - Compensação ótica de miopia...............................................................24

    2.2 - Astigmatismo..........................................................................................................27

    2.2.1 - Caso 2 - Adaptação de lentes de contacto hibridas em astigmatismo elevado....28

    2.3 - Hipermetropia..........................................................................................................34

    2.3.1 - Caso 3 - Hipermetropia não compensada.............................................................35

    2.4 - Presbiopia................................................................................................................37

    2.4.1 - Caso 4 - Adaptação de lentes progressivas em presbita.......................................38

    2.5 - Lentes de contacto multifocais................................................................................40

    2.5.1 - Caso 5 - Adaptação de LC multifocais.................................................................40

    2.6 - Ambliopia................................................................................................................44

    2.6.1 - Caso 6 - Adaptação de lentes progressivas a paciente ambliope.........................46

    2.6.2 - Caso 7 - Anisometropia (ambliopia descompensada)..........................................47

    2.7 - Cataratas..................................................................................................................50

    2.7.1 - Caso 8 - Adaptação de lentes oftálmicas a paciente com cataratas.....................53

    2.8 - Problema neurológico.............................................................................................55

    2.8.1 - Caso 9 - Estrabismo induzido por causa neurológica..........................................56

    Capítulo 3 - Conclusão ................................................................................................... 59

    Bibliografia ..................................................................................................................... 63

  • Isabel Santos X

  • Isabel Santos XI

    Índice de Tabelas

    Tabela 1 . Caso 1 - Dados obtidos na consulta................................................................26

    Tabela 2 . Caso 2 - Dados obtidos na 1ª consulta............................................................30

    Tabela 3 . Caso 2 - Lentes de contacto de ensaio utilizadas Quantic Toric XR..............31

    Tabela 4 . Caso 2 - Avaliação após 30 minutos com Quantic ToricXR..........................31

    Tabela 5 . Caso 2 - LC de ensaio Synergeyes Duette......................................................33

    Tabela 6 . Caso 2 - Avaliação com LC Duette................................................................33

    Tabela 7 . Caso 2 - Avaliação com Duette com parâmetros finais..................................34

    Tabela 8 . Caso 3 - Dados obtidos na consulta................................................................37

    Tabela 9 . Caso 4 - Valores obtidos na consulta..............................................................40

    Tabela 10 . Caso 5 - Dados obtidos na consulta..............................................................42

    Tabela 11 . Caso 5 - Dados das LC de ensaio Biofinity multifocal................................43

    Tabela 12 . Caso 5 - Dados das LC de ensaio Proclear multifocal XR...........................44

    Tabela 13 . Caso 5 - Resultados finais.............................................................................45

    Tabela 14 . Caso 6 - Dados obtidos na consulta..............................................................47

    Tabela 15 . Caso 7 - Valores obtidos na consulta............................................................50

    Tabela 16 . Caso 8 - Valores obtidos na 1ª consulta........................................................55

    Tabela 17 . Caso 8 - Valores obtidos 1 ano depois..........................................................55

  • Isabel Santos XII

  • Isabel Santos XIII

    Lista de Abreviaturas e símbolos

    Ad Adição

    ARN Acomodação relativa negativa

    ARP Acomodação relativa positiva

    AV Acuidade visual

    AO Ambos olhos

    Ast Astigmatismo

    AA Atraso Acomodativo

    BUT Break up time

    cc Com compensação

    DMRI Degeneração Macular Relacionada com Idade

    Ø Diâmetro

    D Dioptria

    ∆ Dioptria prismática

    LC Lente de contacto

    LIO Lente intraocular

    OD Olho direito

    OE Olho esquerdo

    P Potência

    PIO Pressão intraocular

    ∆BT Prisma de base temporal

    RC Raio de curvatura

    K Raio de curvatura corneal

    RxH Refração habitual

    RFN Reservas fusionais negativas

    RFP Reservas fusionais positivas

    RPG Rígida permeável aos gases

    s Segundos

    sc Sem compensação

    SRx Sobre refração

    Sx Subjetivo

  • Isabel Santos XIV

    Dk Transmissibilidade ao oxigénio

    UV Ultra violeta

    VN Valor neto

    VL Visão de longe

    VP Visão de perto

  • Isabel Santos 15

    Capítulo 1

    Descrição da atividade profissional

  • Isabel Santos 16

  • Isabel Santos 17

    A minha formação profissional iniciou em Setembro de 1993 quando iniciei o meu

    percurso universitário na licenciatura em Física Aplicada - Ramo Ótica.

    De Setembro de 1997 a Abril de 1998 realizei o estágio curricular na empresa

    denominada Optivisão situada no Arrábida Shopping e, onde desempenhei funções na

    área da Optometria e Contactologia.

    A partir de Junho de 1998 até à presente data, exerço funções de Optometrista na

    empresa Óptica 1 de Álvaro Oliveira, Lda situada na Póvoa de Lanhoso.

    Já são, portanto, 16 anos a diagnosticar e compensar erros refrativos, através de lentes

    oftálmicas, lentes de contacto (LC) e alguns casos de terapia visual.

    Para além da formação universitária, que agora dou continuidade com o Mestrado em

    Optometria Avançada, participei em várias formações e congressos ao longo dos anos

    as quais passo a descrever por ordem cronológica:

    - 1ª Congresso Internacional de Optometria e Ciências da Visão realizado de 30 de Abril

    a 2 de Maio de 2004 na Universidade do Minho, Braga;

    - Workshop de LC O2Optix realizado no dia 2 de Fevereiro de 2005, no Grupótico, na

    Póvoa de Varzim, cuja duração foi de duas horas;

    - 3ª Congresso Internacional de Optometria e Ciências da Visão realizado a 8 e 9 de

    Abril de 2006 na Universidade do Minho, Braga;

    - Formação "Mieux Satisfaire vos Clients Presbytes", pela Varilux University, de 14 a

    15 de Outubro de 2006, em Lisboa;

    - 4ª Congresso Internacional de Optometria e Ciências da Visão realizado em Abril de

    2007 na Universidade do Minho, Braga;

    - Formação "Afetação ocular por doenças sistémicas e métodos de avaliação do fundo

    ocular", ministrada pela Dra. Paula Sepúlveda, organizada pela Associação Profissional

    dos Licenciados em Optometria (APLO), que decorreu a 16 de Setembro de 2007 em

    Braga, num total de 6 horas teorico-práticas;

    - IIIas

    Conferências Abertas de Optometria, realizadas pela APLO, nos dias 27 e 28 de

    Outubro de 2007, no Porto;

    - Sessão prática "Dislexia e Visão" inserida no 5º Congresso Internacional de

    Optometria e Ciências da Visão em 2008 na Universidade do Minho, Braga;

    - 5º Congresso Internacional de Optometria e Ciências da Visão em 2008 na

    Universidade do Minho, Braga;

  • Isabel Santos 18

    - Formação intitulada "Glaucoma" ministrada pela Dra. Paula Sepúlveda, organizada

    pela APLO, que decorreu a 28 de Setembro de 2008 no Porto, num total de 6 horas

    teorico-práticas;

    - 6º Congresso Internacional de Optometria e Ciências da Visão realizado de 8 a 10 de

    Maio de 2009 na Universidade do Minho, Braga;

    - 7º Congresso Internacional de Optometria e Ciências da Visão realizado de 1 a 2 de

    Maio de 2010 na Universidade do Minho, Braga, totalizando 12,5 horas de formação;

    - Formação em "Saúde e propriedades dos materiais" no the Vision Care Institute -

    Johnson & Johnson Medical Holding, em 22 e 23 de Junho de 2011, em Milão (Itália);

    - 9º Congresso Internacional de Optometria e Ciências da Visão realizado em 21 e 22 de

    Abril de 2012 na Universidade do Minho, Braga, totalizando 10 horas de formação;

    - 10º Congresso Internacional de Optometria e Ciências da Visão realizado em 13 e 14

    de Abril de 2013 na Universidade do Minho, Braga, totalizando 12 horas de formação.

    Em consequência da minha participação na avaliação para efeitos de Créditos de

    Formação Continua de acordo com o Regulamento da Comissão de Formação Continua

    em Optometria da Associação Profissional de Licenciados de Optometria (APLO),

    foram-me atribuídos 18 créditos;

    - 11º Congresso Internacional de Optometria e Ciências da Visão realizado em 24 e 25

    de Maio de 2014 na Universidade do Minho, Braga, totalizando 10 horas de formação;

    - Formação sobre LC Multifocais, em parceria com Universitato de Valência (Grupo de

    Investigação em Optometria), Fundació Universitat Empresa (ADEIT) e Bausch &

    Lomb a 13 de Março de 2014, no Porto, com a duração de 2 horas;

    - Formação "Produto Sauflon - Apresentação técnica" a 11 de Junho de 2014, nas

    instalações Grupótico na Póvoa de Varzim, com duração de 2h15min;

    - Formação continua em lentes de contacto - "Correção da Presbiopia no Séc. XXI -

    Estado da arte", pela ALCON e CEORlab - Universidade do Minho, a 18 de Outubro de

    2014, em Vila do Conde, com duração de 3 horas;

    - 12º Congresso Internacional de Optometria e Ciências da Visão realizado em 25 e 26

    de Abril de 2015 na Universidade do Minho, Braga, totalizando 10 horas de formação

    com obtenção de 10 créditos de formação continua;

    - Formação profissional de curso clínico - procedimentos clínicos em caso

    binocularidade e queratocone, pela empresa Ocular Eyecare, a 19 de Abril de 2015, em

    Ilhavo, com a duração de 7 horas.

  • Isabel Santos 19

    Capítulo 2

    Apresentação e discussão dos casos clínicos

  • Isabel Santos 20

  • Isabel Santos 21

    2.1 MIOPIA

    Nos olhos míopes, a imagem de objetos não pode ser focada pela acomodação, impondo

    assim maior necessidade de correção. [1]

    A correção ótica faz com que os raios paralelos de objetos distantes divirjam, trazendo-

    os para o foco dos fotorrecetores. [1]

    Aproximadamente metade da população mundial com deficiência visual não tem

    compensado os erros refrativos, sendo a miopia uma grande percentagem desse grupo.

    A acuidade visual (AV) deve ser otimizada a fim de melhorar o desempenho académico,

    oportunidades de carreira e o estatuto socioeconómico. Fatores genéticos e ambientais

    podem contribuir para o aparecimento e progressão da miopia. [2]

    Uma revisão recente de dados da última década em busca dos genes responsáveis pela

    miopia afirma que, provavelmente a maioria dos casos são causados por defeitos

    envolvendo o controle das proteínas estruturais. [3]

    Os fatores ambientais, incluem trabalho de perto, níveis de educação, localização urbana

    comparada com a rural, e tempo passado ao ar livre. Em relação a esta área, há um

    acordo recente que crianças que passam mais tempo ao ar livre são menos propensas a

    tornar-se míopes. [2]

    Intervenções para prevenir a progressão da miopia juvenil incluem agentes

    farmacológicos, óculos e LC. [14]

    A taxa de prevalência de miopia, um distúrbio ocular extremamente comum em todo o

    mundo, subiu nas últimas três décadas nos Estados Unidos, de 25% para 41% [4] e subiu

    para 70-90% em alguns países asiáticos. [5,6]

    A miopia alta, acima de 6 dioptrias (D), também tem aumentado [4] e está associada ao

    longo da vida com o aumento do risco de descolamento de retina, glaucoma e

    degeneração miópica. [7]

    O custo, por ano nos Estados Unidos, para exames de optometria, ótica e correções

    cirúrgicas de refração é de vários biliões de dólares. [8]

    Em todo o mundo existem 153 milhões de pessoas com deficiências visuais devido a

    erros de refração não compensados representando 49% de todas as pessoas com

    deficiência visual. [9]

  • Isabel Santos 22

    A maioria dos estudos indica mais de 60% de miopia com início precoce, chamada

    miopia juvenil ou miopia escolar, que ocorre entre os 9 e 11 anos de idade com a

    progressão ao longo da adolescência. [10]

    Há um consenso de que tanto os fatores genéticos como os ambientais contribuem para

    a progressão da miopia. Uma variável para prever o futuro aparecimento da miopia é

    uma refração de 0,75D ou menos de hipermetropia numa média de 8,6 anos de idade

    onde se demostrou ter uma sensibilidade de 87% e especificidade de 73% em prever

    uma futura miopia. [11]

    O Sidney Myopia Study usa um protocolo comum com seis estudos a partir do Estudo de

    Erros Refrativos em crianças (RESC) em 2000. No entanto, também existem estudos de

    prevalência de miopia em faixas etárias semelhantes que têm protocolos diferentes para

    determinar a prevalência da miopia. [12]

    Em crianças com 6 anos de idade a prevalência da miopia varia de 0,6% em Oman [13] a

    29% em Singapura. [14]

    A prevalência da miopia, em Omã, para crianças com 6 anos de idade foi de 0,6% mas a

    definição de miopia considerava a partir de -1,00D, quando a maioria dos estudos usa -

    0,50D. [15]

    Nos três primeiros anos de vida, a córnea e o cristalino alteram para contrabalançar

    aproximadamente 20,00D de aumento no comprimento axial devido ao crescimento do

    olho de aproximadamente 6mm. [16]

    Entre os 3 e os 13 anos de idade o cristalino e a córnea têm que ajustar cerca de 3D para

    manter a emetropia.

    À medida que o olho cresce, o cristalino adiciona finas camadas de tecidos que vão

    alongando no plano equatorial, para compensar o aumento do comprimento axial e

    manter-se emetrope. [17,18]

    Quando o cristalino não consegue alongar o olho torna-se míope e o globo ocular toma

    uma forma mais prolatada. A dificuldade do cristalino expandir na zona equatorial pode

    dever-se ao espessamento do músculo ciliar, que é encontrado em crianças e adultos

    míopes. [17,19]

    Quando a miopia se desenvolve, o olho é mais longo do que largo. Esta forma alongada

    do globo ocular vai criar uma desfocagem hipermetropica relativa na visão periférica,

    ao longo do meridiano horizontal quanto mais afastado da mácula mais hipermetrópico

    se torna. [20]

  • Isabel Santos 23

    Um estudo feito com jovens pilotos emetropes, com desfocagem hipermetropica relativa

    periférica, encontrou 77% que desenvolveram miopia durante os treinos. [21]

    Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), 80% de todas as causas de

    deficiência visual são preveníeis ou curáveis. A OMS estima que em 2010 havia 285

    milhões de pessoas com deficiência visual, dos quais 39 milhões eram cegos. [22]

    Se as duas principais causas de deficiência visual forem consideradas e as medidas de

    controle forem implementadas de forma consistente em todo o mundo, oferecendo

    serviços de refração e cirurgia de catarata para as pessoas em necessidade, dois terços

    das pessoas com deficiência visual poderia recuperar boa visão.[22]

    Há uma série de factores de risco comprovados para algumas das principais causas de

    cegueira apoiadas por provas (ex.: diabetes mellitus, tabagismo, nascimento prematuro,

    rubéola, deficiência em vitamina A), que precisam ser abordadas, eventualmente,

    mediante uma abordagem a nível de sector da saúde. [22]

    A adoção do plano de ação de saúde ocular mundial na 60ª Assembleia Mundial de

    Saúde abre uma nova oportunidade para os Estados-Membros para avançar com os seus

    esforços para prevenir a deficiência visual e fortalecer a reabilitação de cegos nas suas

    comunidades. [22]

    As duas principais causas de deficiência visual no mundo são erros não corrigidos de

    refração (42%) e cataratas (33%). Existem intervenções efetivas de todos os países para

    reduzir a carga de ambas as condições. A deficiência visual é mais frequente entre os

    grupos etários mais velhos. Em 2010, 82% desses cegos e 65% daqueles com cegueira

    moderada e severa eram pessoas com mais de 50 anos, e a população mais pobre a mais

    afetada. [22]

    Miopia ocular mórbida está associada com outras doenças oculares como cataratas [23] e

    glaucoma [24] que é negativamente associado com degeneração macular relacionado com

    a idade mas as conexões causais são desconhecidas. [25]

    Miopia patológica foi originalmente descrita como miopia alta acompanhada por

    características degenerativas na esclera, coroide e pigmento epitelial retiniano, com

    compromisso da função visual. [26] Nem todas as miopias altas desenvolvem patologias.

    Olhos com miopia patológica não são simplesmente alongados, mas são muitas vezes

    severamente deformados. [27]

    As primeiras intervenções óticas foram baseadas na ideia de que a miopia foi causada

    pela acomodação excessiva. Correções simples, com lentes bifocais ou progressivos

    deram suporte a esta abordagem. [28]

  • Isabel Santos 24

    Estas intervenções são mais eficazes em crianças com esoforias e grandes atrasos

    acomodativos. Mas outros estudos com crianças com as mesmas características não

    obtiveram efeitos clinicamente significativos. Apesar dos ganhos iniciais, o uso

    continuo não leva a uma maior proteção. [29]

    A classificação de miopia pode ser de 2 tipos: [30]

    Simples

    Começa geralmente entre os 6-18 anos e aumenta de forma regular até estabilizar. Não

    costumam ser miopias acima das 8,00D. Quanto mais cedo aparece, mais rápida será a

    progressão.

    Patológica

    Neste caso, para além de defeitos refrativos existem alterações a nível estrutural no polo

    posterior (vítreo, retina, coróide) que se manifestam na idade adulta, miopias maiores

    8,00D representam 20-30% da população míope.

    - miopia congénita idiopática normalmente >8,00D e estacionária

    - miopia associada a anomalias oculares como glaucoma congénito ou retinopatia de

    prematuro

    - miopia associada a anomalias sistémicas como Síndrome de Down

    A compensação é realizada com lentes negativas. Deve-se prescrever o defeito refrativo

    na totalidade com óculos, LC e quando estabilizada pode corrigir-se cirurgicamente.

    2.1.1 Caso 1 - Compensação ótica de miopia

    Dados clínicos:

    sexo: feminino

    idade: 12 anos

    profissão: estudante

  • Isabel Santos 25

    Anamnese:

    A menina já usa óculos há 1 ano, mas sente dificuldade nas aulas em visão de longe

    (VL). Tem a doença de Osgood Schlatter. Jogou basquetebol quando era mais pequena,

    mas há cerca de 2 anos que não pratica atividade física pelas dores que sentia nos

    joelhos. Está muito tempo em frente ao computador ou com o telemóvel. Apresenta

    excesso de peso. Não há familiares diretos a usar compensação ótica.

    Na tabela 1 apresentam-se os dados clínicos obtidos na primeira consulta para o olho

    direito (OD), olho esquerdo (OE) e em ambos os olhos (AO) quando aplicado.

    Tabela 1 . Caso 1- Dados obtidos na consulta

    OD OE AO

    RxH (D)

    AV (RxH)

    Retinoscopia (VN)

    Sx VL (D)

    AV (Sx)

    Foria de longe (∆)

    Sx VP (D)

    Foria de perto (∆)

    RFP VP (∆)

    ARN (D)

    ARP (D)

    -1,00

    0.2+2

    -2,25-0,25x90º

    -2,00

    1.0

    -0,75

    0.2

    -2,25-0,25x90º

    -2,00

    1.0

    Orto

    Ad=+0,50

    4 exoforia

    X/22/16

    +2,00

    -2,50

    RxH: Refração habitual; D: Dioptria; AV: Acuidade visual; VN: Valor neto; Sx: Subjetivo; VL: Visão de longe;

    ∆: Dioptria prismática; RFP: Reservas fusionais positivas; VP: Visão de perto; ARN: Acomodação relativa negativa;

    ARP: Acomodação relativa positiva; Ad: Adição; OD: Olho direito; OE: Olho esquerdo; AO: Ambos olhos

    Diagnóstico e discussão:

    Trata-se de um caso de miopia em evolução. O aumento da miopia foi elevado, visto

    que num ano duplicou o valor. Poderá estar associado ao crescimento da criança, o que

  • Isabel Santos 26

    implica um aumento axial do olho, mas também pode estar associado aos hábitos

    diários que são relatados como é o caso de excesso de tempo passado em tarefas de

    perto.

    A prevalência da miopia parece estar associada a crescentes pressões educacionais,

    combinado com mudanças de estilo de vida, que reduzem o tempo que as crianças

    passam fora de casa. [1]

    Rose e colegas [31] postularam que o aumento da intensidade da luz ao ar livre pode

    proteger da miopia devido ao aumento da libertação de dopamina-transmissor da retina,

    que é conhecido por reduzir o crescimento do olho. [32]

    Osgood Schlatter (OS) constitui uma doença osteo-muscular (e extra articular) comum

    em adolescentes. Caraterizada por uma patologia inflamatória que ocorre na cartilagem

    e no osso da tíbia, devido ao esforço excessivo sobre o tendão patelar. [33] O síndrome

    Osgood Schlatter pode causar dor no joelho em atletas adolescentes durante o

    crescimento (meninos, 12 a 15 anos; meninas, 8 a 12 anos), principalmente quando se

    pratica atividade desportiva como basquetebol, futebol ou corrida. [33]

    Tratamento:

    Prescrevi as lentes oftálmicas, com o valor do subjetivo de longe para uso constante,

    porque como apresenta 4∆ de exoforia em VP, ao prescrever lentes negativas contribui

    para um melhor alinhamento ocular.

    Recomendei nova consulta após 6 meses.

    Se apresentar evolução da miopia na próxima consulta vou ponderar ortoqueratologia.

    Aconselhei algumas regras de higiene visual, tais como, fazer uma pausa de 20 minutos

    por cada 20 minutos passados no computador ou telemóvel. Aconselhei a que usasse

    mais o computador para brincar do que o telemóvel, pois este último quando usado é

    colocado a uma distância muito próxima dos olhos. Mesmo não fazendo desportos,

    deverá passar mais tempo na rua a brincar com os colegas.

  • Isabel Santos 27

    2.2 ASTIGMATISMO

    O astigmatismo é um erro refrativo comum causado pela diferença de poder refrativo do

    olho ao longo dos diferentes meridianos. [34]

    Isso faz com que dois focos de linha não possam ser corrigidos alterando a distância de

    visualização ou com acomodação. Estudos em pintos e macacos sugerem que o erro

    astigmatico pode alterar a emetropização, mas Mclean e Wallman (2003) [35] mostraram

    que uma rápida resposta compensatória para a desfocagem esférica não foi afetada pelo

    alto astigmatismo nos pintos.

    Os astigmatismos regulares são aqueles em que o meridiano mais potente e o menos

    potente são perpendiculares entre si. São a forma mais comum na população humana.

    [26] Astigmatismos irregulares têm um ângulo de separação entre os principais

    meridianos que varia de ponto para ponto e pode ser distrófico como o queratocone,

    traumático, pós-infeção ou pós-cirúrgico. [36]

    Estudos epidemiológicos, realizados em populações em idade escolar e mais velhas

    entre 2000 e 2012 apresentam a prevalência do astigmatismo em função da idade em

    diferentes populações. [34]

    Estes dados sugerem que a prevalência do astigmatismo infantil (≥1,00D) é alta,

    aproximadamente 50% entre as 8 e 20 semanas de idade, mas diminui para 20-40% em

    idade escolar. Em seguida, volta a aumentar entre os 20 e 40 anos. Mais tarde, a

    prevalência aumenta significativamente nos idosos. [34]

    O astigmatismo deve-se principalmente à toricidade corneal e lenticular [37], a

    contribuição da córnea varia com a idade, mas a contribuição lenticular permanece

    bastante constante a partir de uma idade precoce. [38,39]

    Esta relação torna possível utilizar a regra de Javal, para prever o astigmatismo

    manifesto para um dado astigmatismo corneal e vice-versa. [40] Além disso, a interação

    entre toricidades corneal e lenticular ao longo da vida pode contribuir para a mudança

    no eixo de predominância à regra, em crianças na idade escolar, para astigmatismo

    contra a regra nos idosos. [41,42,43]

    Numerosos estudos têm associado o astigmatismo com vários fatores, incluindo doenças

    oculares, etnia, genética, hábitos visuais e os erros de refração esférica. [44,45]

  • Isabel Santos 28

    Sendo o astigmatismo uma variação de potência dióptrica do olho, de um meridiano

    para outro, pode causar desfocagem e diminuição de AV. Em baixo valor pode só trazer

    algum desconforto. [36]

    Uma opção para compensação do astigmatismo corneal irregular inclui o uso de lentes

    rígidas permeáveis aos gases. [36]

    2.2.1 Caso 2 - Adaptação de lentes de contacto hibridas em

    astigmatismo elevado

    Dados clínicos:

    sexo: feminino

    idade: 37 anos

    profissão: dona de casa

    Anamnese:

    A paciente usava LC mensais com conforto, Quantic Toric XR, mas já não tinha boa

    AV, sentia regularmente a visão desfocada. A última consulta realizada foi à cerca de 2

    anos.

    Tem óculos mas não gosta, só os coloca em casa e estão com a graduação anterior ás

    LC. Neste momento já não tem LC para substituição. Não usava qualquer compensação

    ótica quando veio à consulta.

    Não tem problemas de saúde.

    Na tabela 2 apresentam-se os dados clínicos obtidos na primeira consulta para o olho

    direito (OD), olho esquerdo (OE) e em ambos os olhos (AO) quando aplicado.

  • Isabel Santos 29

    Tabela 2 . Caso 2- Dados obtidos na 1ª consulta

    OD OE AO

    AV VL sc

    RxH (óculos)

    AV (RxH)

    Retinoscopia (VN) (D)

    Subjetivo (D)

    AV VL cc

    Queratometria (mm)

    Foria VL (∆)

    Foria VP (∆)

    BUT (s)

    Biomicroscopia

    0.2

    -0,50-3,00x180º

    0.5

    -0,75-5,50x180º

    -0,50-5,00x180º

    1.0

    8,31/7,70

    Ast. corneal

    regular a 180º

    16

    0.3

    -2,75x180º

    0.6

    -4,00x180º

    -3,50x180º

    1.0

    8,14/7,76

    Ast. corneal

    regular a 180º

    16

    0.3

    Orto

    2 exo

    Nada assinalar

    na parte anterior

    dos olhos

    sc: sem compensação; cc: com compensação; BUT: Break up time; s: segundos; Ast.: Astigmtismo

    Discussão e diagnóstico:

    Atendendo aos valores encontrados, é de notar um aumento significativo do

    astigmatismo miópico em ambos os olhos. Não há indícios de queratocone visto que a

    paciente consegue recuperar, com a compensação ótica, a AV de 1.0 em ambos os olhos

    (AO), e na realização da retinoscopia a fenda de luz apresentou-se bem definida sem "o

    efeito tesoura". Na realização da biomicroscopia não observei alterações corneais

    relevantes.

    Decidi manter o mesmo tipo de lente (Quantic Toric XR) e foram requisitados blisters

    de ensaio tendo em conta a distância vertex. Os dados das lentes de ensaio encontram-se

    na tabela 3.

    Optei por manter a mesma marca, porque a paciente sentia-se confortável com elas, e

    embora a permeabilidade ao oxigénio (Dk) seja baixa para o número de horas que a

    paciente usa as lentes, esta marca é uma das poucas disponíveis que possui os

  • Isabel Santos 30

    parâmetros de astigmatismo necessários neste caso, e por isso mantive a lente na

    expetativa de obter bons resultados, melhorando a AV.

    2ª consulta:

    Nesta consulta pretende-se fazer a avaliação da adaptação com as lentes de ensaio.

    Tabela 3 . Caso 2- Lentes de contacto de ensaio utilizadas Quantic Toric XR

    OD OE

    Lente de contacto

    Material

    Diâmetro (mm)

    Curva base (mm)

    Hidrofilia (%)

    Dk (barrers)

    Potência (D)

    Quantic Toric XR

    Metafilcon A

    14,40

    8,70

    55

    18.8x10-11

    -0,50-4,25x180º

    Quantic Toric XR

    Metafilcon A

    14,40

    8,70

    55

    18.8x10-11

    -3,25x180º

    Dk: Transmissibilidade ao oxigénio

    Após 30 minutos foi avaliada a adaptação e os dados obtidos encontram-se apresentados

    na tabela 4.

    Tabela 4 . Caso 2- Avaliação após 30 minutos com Quantic Toric XR

    OD OE

    Movimento

    Estabilização

    Sobre refração (SRx)

    AV

    Instável

    Roda 20º direita

    0,00

    0.7

    Muito instável

    Roda 15º esquerda

    0,00

    0.8

    SRx: Sobre refração

  • Isabel Santos 31

    Considerando que a AV obtida é baixa e pela regularidade corneal, talvez seja possível

    obter um melhor resultado com uma lente híbrida e por isso optei por experimentar

    Synergeyes Duette. Os parâmetros foram escolhidos segundo Duette Fitting Nanogram

    e encontram-se especificadas na tabela 5.

    Duette é a primeira LC híbrida com a saia hidrófila em silicone-hidrogel e foi

    especificamente concebida para oferecer uma combinação única entre AV, conforto e

    estabilidade na visão, quer em córneas normais ou córneas não muito irregulares com

    altos astigmatismos corneais. [46]

    O design exclusivo combina o alto Dk da zona rígida permeável aos gases (RPG) que

    proporciona uma visão nítida e de alta definição com uma saia de silicone-hidrogel de

    alto Dk que dá um excelente conforto e uma troca lacrimal contínua. [46]

    O centro RPG asférico oferece uma visão excecional mesmo com maior profundidade

    de foco e o filme lacrimal diminui as aberrações para uma visão mais nítida. [46]

    A visão não é afetada pela rotação da lente, permitindo uma visão estável durante todo o

    dia. [46]

    Numa adaptação ideal da Duette:

    - a lente deve ser confortável, com AV excelente e estável;

    - deve ser observada uma camada fina e uniforme de fluoresceína sob a lente RPG;

    - deve existir um certo levantamento no bordo da lente RPG no sentido da junção com a

    saia hidrófila;

    - a saia hidrófila deverá estar bem alinhada com a conjuntiva;

    - não deverá haver toque na zona da junção RPG/hidrófila.

    Para a seleção da lente:

    - escolher o raio de curvatura correto a partir do raio de curvatura corneal (k) mais

    plano, retirando-lhe 0,20mm;

    - se os k do paciente são semelhantes nos 2 olhos, inserir a saia medium num olho e a

    saia steep no outro;

    - as lentes devem sempre ser inseridas cheias de solução salina.

    Na tabela 5 encontram-se os dados das LC de ensaio

  • Isabel Santos 32

    Tabela 5 . Caso 2- LC de ensaio Synergeyes Duette

    OD OE

    LC

    Diâmetro (mm)

    Curva base (mm)

    Materiais

    Dk (barrers)

    Proteção UV

    Hidrofilia

    Saia

    Potência (D)

    Synergeyes Duette

    14,50

    8,10

    Petrafocon (RPG)-centro

    Hemlarafilcon A-saia SiHi

    130 - centro

    84 - saia SiHi

    Classe II: >80% UVA e

    95% UVB

    32% saia hidrófila

    Medium

    -3,00

    Synergeyes Duette

    14,50

    8,10

    Petrafocon (RPG)-centro

    Hemlarafilcon A-saia SiHi

    130 - centro

    84 - saia SiHi

    Classe II: >80% UVA e

    95% UVB

    32% saia hidrófila

    Steep

    -3,00

    LC: Lente de contacto

    As lentes foram colocadas e avaliadas de acordo com as indicações do fabricante:

    - a adaptação e o padrão de florescência lacrimal deverão ser avaliados durante os 3

    minutos após a inserção;

    - quando as lentes com curvaturas de saias diferentes mostram fluorogramas lacrimais

    similares avalia-se o conforto do paciente para decidir a lente final;

    - realizar SRx;

    - a potência final da lente é igual independentemente da saia hidrófila;

    - os ajustes na adaptação são quase sempre conseguidos mudando a curvatura da saia.

    Após 1 hora os dados desta avaliação apresentam-se na tabela 6.

    Tabela 6 . Caso 2- Avaliação com LC Duette

    OD OE

    SRx (D)

    AV

    Fluorograma

    +3,25-0,75x180º

    0.8

    Toque na zona do apex

    +3,00

    0.9

    Saia com bolha de ar

  • Isabel Santos 33

    Após avaliação das lentes e como estas apresentavam toque na zona central e saia com

    bolhas de ar no OD e OE respetivamente, mostrando uma adaptação plana foi reduzido

    o RC e realizado novo ensaio com novas lentes com novos parâmetros (tabela 7).

    Tabela 7 . Caso 2- Avaliação com Duette com parâmetros finais

    OD OE

    Diâmetro (mm)

    Raio de curvatura (mm)

    Saia

    Potência (D)

    Avaliação 1 hora depois:

    SRx

    AV

    Movimento / Centragem

    14,50

    7,90

    Medium

    -3,00

    +1,50

    1.0

    Bom

    14,50

    7,70

    Medium

    -3,00

    +1,25

    1.0

    Bom

    Discussão e tratamento:

    Após nova avaliação das lentes, a paciente apresentou uma visão nítida e estável, com

    conforto. O padrão de fluorescência era mínimo e uniforme na lente RPG, e padrão

    médio na junção da lente com a saia hidrófila. A saia apresentou-se alinhada com a

    conjuntiva.

    Prescrevi as lentes Synergeyes Duette:

    OD = P=-1,50(D) / Ø=14,50 / Rc=7,90

    OE = P=-1,75(D) / Ø=14,50 / Rc=7,70

    Entrega das lentes:

    Adaptei as lentes Duette à paciente. Uma vez que estas lentes apresentam umas

    características diferentes das lentes que a paciente usava anteriormente, ensinei a

  • Isabel Santos 34

    paciente a manusear as LC híbridas, como colocar e remover as LC e a sua manutenção

    com solução Biotrue da Bausch & Lomb, indicado pelo fabricante.

    Foram transmitidas as seguintes instruções de uso das LC Duette, tal como indicado

    pelo fabricante:

    - lavar bem as mãos antes de manusear as lentes;

    - lavagem da lente de contacto com solução única;

    - segurar a lente entre os dedos indicadores e o médio, colocar umas gotas de solução

    salina na lente para preencher antes de colocar no olho;

    - colocar um espelho nos joelhos, inclinar a cabeça para o chão e colocar a lente de

    baixo para cima, segurando a pálpebra superior com a outra mão;

    - para retirar a lente, deve-se ter as mãos bem secas e segurando as pálpebras deve-se

    beliscar a saia hidrófila, na posição das 6 horas e retirar a lente;

    - deve-se lavar diariamente as lentes, com solução única após utilização.

    Pedi à paciente para voltar uma semana depois a qual admitiu sentir um ligeiro

    desconforto na parte da tarde.

    Aconselhei o preenchimento da lente duas vezes ao dia com solução salina.

    Alguns dias depois liguei à paciente, que me disse sentir-se bem.

    Foi aconselhada a voltar três meses depois para realizar nova avaliação.

    2.3 HIPERMETROPIA

    É a condição em que os raios de luz convergem para um foco atrás da retina. Sorby et al

    (1957) mostrou que pequenos astigmatismos são uma combinação do comprimento

    axial e comprimento focal com os parâmetros normais para um olho emetrope.[47]

    Contudo, hipermetropias moderadas ou altas (≥ 4,00D) são usualmente devido ao

    comprimento axial ser mais curto que no olho emetrope. [47]

    Ao visualizar um objeto ao longe, com a quantidade certa de acomodação, a imagem

    formada pelo sistema ótico do olho coincide com a retina e a AV normal é atingida. [47]

    Sabe-se que as pessoas com hipermetropia têm maior risco de desenvolver ambliopia,

    estrabismo, glaucoma de ângulo fechado e Degeneração Macular Relacionada com a

    Idade (DMRI). [48,49]

  • Isabel Santos 35

    O desempenho acomodativo correlaciona-se com erros refrativos em crianças muito

    jovens. Brookman [50] reporta não haver correlação entre acomodação e erros refrativos

    em bebés com exceção de hipermetropia elevada.

    Recentemente, Mutti e colegas [51] relataram maiores discrepâncias entre as respostas e

    as exigências acomodativas em bebés com hipermetropias elevadas do que com

    hipermetropias moderadas.

    Foi feito um estudo em Rotterdam, com o objetivo de estudar a frequência e causas de

    deficiência visual em relação ao erro refrativo. [52]

    Os participantes foram submetidos a um extenso exame oftalmológico, com a melhor

    AV compensada: retinografia, campimetria, tomografia de coerência ótica, imagiologia

    de mácula e disco ótico.

    Concluiu-se que há riscos cumulativos de deficiência visual aos 55 anos de idade, os

    quais são 9,5% para emetropes, 15,3% para alta hipermetropia e 33,7% para alta miopia.

    Os riscos na miopia alta aumentam antes dos 60 anos e na hipermetropia alta aumentam

    a partir dos 70 anos. [52]

    2.3.1 Caso 3 - Hipermetropia não compensada

    Dados clínicos:

    sexo: feminino

    idade: 16 anos

    profissão: estudante

    Anamnese:

    Não usa óculos, mas habitualmente sente cansaço e cefaleias, que se acentuam nas

    tarefas de visão de perto. Saúde geral normal.

  • Isabel Santos 36

    Na tabela 8 apresentam-se os dados obtidos na consulta para o OD, OE e AO, quando

    aplicado.

    Tabela 8 . Caso 3- Dados obtidos na consulta

    OD OE AO

    AV VLsc

    Retinoscopia (VN) (D)

    Sx VL (D)

    AV VLcc

    Foria VL (∆)

    Foria VP (∆)

    RFP (∆)

    RFN (∆)

    ARN (D)

    ARP (D)

    AA (D)

    1.0-2

    +1,75-0,25x90º

    +1,25

    1.0

    1.0-2

    +1,75-0,25x90º

    +1,25

    1.0

    1.0

    Orto

    2 endo

    x/28/16

    x/12/6

    +2,25

    +2,00

    +1,00

    AA: Atraso acomodativo; RFN: Reservas Fusionais Negativas

    Discussão e diagnóstico:

    Neste caso foi diagnosticado uma hipermetropia não compensada. A paciente apresenta

    uma endoforia compensada em VP.

    O olho hipermetrope, pode apresentar um comprimento axial inferior ao normal ou

    alterações na curvatura da córnea ou cristalino que induzem uma diminuição no poder

    refrativo total do olho. Habitualmente, o hipermetrope tem boa VL devido ao poder

    acomodativo do cristalino.[47] Este é o motivo pelo qual esta paciente consegue sem

    compensação, atingir quase 1.0 na AV.

    A diferença da hipermetropia encontrada na retinoscopia e no exame subjetivo indica o

    valor compensado pela tonicidade do músculo ciliar, conhecida como hipermetropia

    latente. Um individuo com hipermetropia latente pode sofrer de astenia severa. [47]

  • Isabel Santos 37

    As cefaleias e o cansaço desta paciente são justificados pelo excesso de acomodação

    usado nas tarefas de perto. A hipermetropia que não está compensada justifica as

    queixas que a paciente apresenta.

    Tratamento:

    Compensação da hipermetropia com o valor do Sx (AO= +1.25D) em uso constante.

    Pedi para voltar 1 ano depois para nova consulta.

    2.4 PRESBIOPIA

    Acomodação refere-se à capacidade do cristalino para mudar de forma, a fim de trazer

    objetos próximos para o foco. A perda acomodativa começa na infância e acentua-se na

    presbiopia sintomática, ou presbiopia que afeta atividades diárias, marcante na meia-

    idade. [53] A acomodação começa a diminuir na adolescência e perde-se ao longo dos

    dois terços de vida normal. [54]

    Enquanto a presbiopia sintomática tem sido tradicionalmente compensada com óculos

    ou LC, uma série de intervenções cirúrgicas e dispositivos estão a ser desenvolvidos na

    tentativa de restaurar algum nível de acomodação. [53]

    O trato uveal humano atua como uma unidade em resposta ao aumento da espessura e

    rigidez da lente ao longo da vida, que é indicado como o fator causal para

    desenvolvimento da presbiopia. [53]

    A presbiopia é considerada originária do sistema acomodativo, quer no interior do

    cristalino e sua cápsula ou dentro das estruturas de apoio. [54]

    Uma das teorias lenticulares, a teoria Hess-Gullstrand, distingue-se pela afirmação de

    que se a idade aumenta, há um aumento excessivo da contração do músculo ciliar além

    da capacidade da lente e cápsula para responder. [54]

    Para as outras teorias a qualidade máxima possível de contração do músculo ciliar é

    sempre necessária para a produção de acomodação máxima, pelo menos, para além da

    idade no qual atinge o pico. [54]

  • Isabel Santos 38

    Estudaram-se 27 pessoas, na faixa etária dos 10-87 anos para determinar como

    acomodação e idade afetam as propriedades óticas do cristalino. [55]

    Uma técnica de laser de varrimento foi utilizada para medir a distância focal e aberração

    esférica dos cristalinos, enquanto estes foram submetidos a forças aplicadas através do

    corpo ciliar/alongamento do complexo zonular. A distância focal de todos os cristalinos

    não estirados aumentou linearmente com o aumento da idade. Os cristalinos mais jovens

    foram capazes de passar por mudanças significativas no comprimento focal com

    alongamento, enquanto os cristalinos com mais de 60 anos não apresentaram mudanças

    no comprimento focal com alongamento. [55]

    Estes resultados mostram que há mudanças substanciais na ótica do cristalino humano

    com o aumento da idade e durante a acomodação, uma vez que tanto a magnitude como

    o sinal da aberração esférica altera com a idade e alongamento. [55]

    2.4.1 Caso 4 - Adaptação de lentes progressivas em presbita

    Dados clínicos:

    sexo: masculino

    idade: 48 anos

    profissão: construtor civil

    Anamnese:

    Paciente tem dificuldade a ver televisão, na condução e nas tarefas de perto (leitura).

    Não toma medicação. Não usa óculos mas, a dificuldade em VP faz-lhe confusão

    diariamente, e não quer óculos para "pôr na ponta do nariz".

    Na tabela 9 encontram-se os valores obtidos na consulta

  • Isabel Santos 39

    Tabela 9 . Caso 4- Valores obtidos na consulta

    OD OE AO

    AV sc

    Retinoscopia (VN)

    Sx VL (D)

    AV cc

    Foria longe (∆)

    Sx VP (D)

    Foria VP (∆)

    RFP

    Biomicroscopia

    PIO (mmHg)

    0.8

    +1,00-0,75x90º

    +0,75-0,50x80º

    1.0

    +2,25-0,50x80º

    Hiperemia

    conjuntival grau 1

    10

    0.8

    +0,50-0,75x90º

    +0,50-0,50x80º

    1.0

    +2,00-0,50x80º

    Hiperemia

    conjuntival grau 1

    12

    Orto

    4 exo

    x/20/10

    PIO: Pressão intraocular

    Discussão e diagnóstico:

    Perante os valores encontrados durante o exame conclui-se que sem a compensação do

    astigmatismo existente, o paciente perde duas linhas de AV, justificando as queixas em

    visão de longe. A AV máxima é recuperada com a compensação ótica. Os valores

    encontrados no Sx de VP, com decréscimo da AV, são justificados pela idade do

    paciente.

    A presbiopia é uma redução da amplitude de acomodação com a idade que faz com que

    o ponto próximo se afaste progressivamente do olho. [47]

    O paciente apresenta ainda uma insuficiência de convergência (VP), normal para a

    idade.

    Tratamento:

    Perante as necessidades do paciente, foram-lhe prescritas lentes oftálmicas progressivas,

    com corredor de progressão alto e com boa amplitude na zona de longe e perto em

    detrimento da zona intermédia, e foi-lhe ensinado o manuseamento dos óculos.

  • Isabel Santos 40

    Aconselhei a regressar após 15 dias para avaliação. Não apresentou queixas na

    adaptação das lentes progressivas.

    2.5 LENTES DE CONTACTO MULTIFOCAIS

    Os pacientes procuram respostas a longo prazo para correção visual, alguns pacientes

    optam pela cirurgia refrativa como meio de providenciar uma resposta permanente para

    corrigir as necessidades visuais. Mas a maioria dos usuários de LC prefere continuar a

    usar LC do que submeter-se à cirurgia, desde que as lentes sejam seguras, eficazes e

    confortáveis. [56]

    Um dos maiores obstáculos ao desenvolvimento de uma lente de uso prolongado ou

    contínuo, tem sido a permeabilidade ao oxigénio adequada para uso durante a noite. [56]

    Na década de 1980, Mertz e Holden estabeleceram que as LC devem ter uma

    transmissibilidade ao oxigénio (Dk/t) de pelo menos 87 barrers para que o seu uso

    durante a noite não tenha efeitos secundários. [56]

    Lentes rígidas permeáveis ao gás com Dk alto fornecem uma adequada permeabilidade

    ao oxigénio mas não proporcionam conforto inicial ao paciente. A elevada

    permeabilidade ao oxigénio tem sido difícil de atingir com um material macio contendo

    água devido à hidrofobicidade dos materiais que incorporam silicone e fluorocarbonato.

    A nova geração silicone-hidrogel de alto Dk é um avanço na transmissibilidade de

    oxigénio e no conforto conseguido.

    2.5.1 Caso 5 - Adaptação de LC multifocais

    Dados clínicos:

    sexo: feminino

    idade: 56 anos

    profissão: agente viagens

  • Isabel Santos 41

    Anamnese:

    Usa óculos prescritos pelo oftalmologista, mas gostaria de experimentar LC. Raramente

    usa os óculos, só os põe em VP porque não gosta do efeito estético.

    Não toma medicação.

    Na tabela 10 apresentam-se os valores obtidos na consulta para OD e OE

    Tabela 10 . Caso 5- Dados obtidos na consulta

    OD OE

    RxH (D)

    AV (RxH)

    Retinoscopia (VN)

    Sx VL (D)

    AV Sx

    Dominância sensorial

    Sx VP (D)

    BUT (s)

    Biomicroscopia

    PIO (mmHg)

    +2,00 Ad+2,50

    1.0-2

    +2,50

    +2,50

    1.0

    N

    +5,00

    12

    Pinguécula nasal, grau 1

    18

    +2,00 Ad+2,50

    1.0-2

    +2,50

    +2,50

    1.0

    D

    +5,00

    12

    Pinguécula nasal, grau 1

    19

    Discussão e diagnóstico:

    Depois de analisados os dados refrativos e fisiológicos da paciente, pedi blisters de LC

    multifocais, em silicone-hidrogel, com geometria centro-longe para OE (dominante), e

    geometria centro-perto para OD (não dominante). Optei pela LC Biofinity Multifocal

    por ter maior transmissibilidade ao oxigénio.

    Seguindo a guia de adaptação de LC da CooperVision, temos que realizar o teste de

    Dominância sensorial. Para tal, usamos uma lente +2.00D em condições binoculares,

    em VL, alternando OD ou OE. O olho em que a qualidade visual binocular mais

    deteriorar deve ser considerado como o olho dominante.

  • Isabel Santos 42

    Para o olho dominante escolhemos a lente com desenho D ou centro-longe em que a

    potência de longe está no centro da lente e vai adicionando potência até à zona de VP.

    Para o olho não dominante escolhemos a lente com desenho N ou centro-perto, em que

    a potência no centro da lente é a de perto e vai alterando para a de longe na periferia.

    Seleciona-se a potência para longe e adição, mantendo-a o mais baixo possível.

    Rever a AV em VL com iluminação normal, e em VP rever AV com a utilização de

    elementos do quotidiano (telemóvel, jornal, etc.).

    2ª Consulta

    Adaptação da LC multifocal em silicone-hidrogel

    Na tabela 11 encontram-se as características das lentes de ensaio selecionadas

    previamente.

    Tabela 11 . Caso 5- Dados das LC de ensaio:

    OD OE

    Marca

    Material

    Hidratação

    DK/t (barrer)

    RC (mm)

    Diâmetro (mm)

    Substituição

    Geometria

    Potência (D)

    Biofinity multifocal

    Comfilcon A

    48%

    142

    8,60

    14,00

    mensal

    Assimétrica N (centro-perto)

    +2,50 Ad+2,50

    Biofinity multifocal

    Comfilcon A

    48%

    142

    8,60

    14,00

    mensal

    Assimétrica D (centro-longe)

    +2,50 Ad+2,50

    RC: Raio de curvatura

    Depois da colocação das lentes e na análise com o biomicroscópio observou-se uma boa

    centragem e bom movimento da lente. Verificou-se uma AV com LC em VL de 1.0 mas

    em VP era medíocre (0.7). Contudo, pedi que as usasse por uma semana para avaliar

    posteriormente.

  • Isabel Santos 43

    Adverti a paciente que a adaptação de LC progressivas requer paciência por parte da

    paciente e optometrista. Podem ser necessários vários ajustes na adaptação.

    Ensinei a paciente a manusear a LC, colocar/retirar e aconselhei a solução Opti-free

    Puremoist (Alcon), que contem um agente humectante (matriz humectante Hydraglyde)

    incorporado [57,58,59,60], e proporciona comodidade. Está indicado para todas as lentes

    hidrófilas e otimizado para as LC de silicone hidrogel. Esta solução elimina os

    depósitos de proteínas e lípidos das LC durante a desinfeção e conservação. [57,59,61]

    Voltou 4 dias depois onde confirmei os resultados da AV binocularmente:

    AV com LC VL 1.0

    AV com LC VP 0.7

    Verifiquei que com uma sobrerefração em AO de +0.50D em VP a AV melhora

    significativamente.

    Para isso tive que alterar o tipo de lente visto os valores das adições estarem fora do

    intervalo de fabricação desta marca.

    Mudei para Proclear multifocal XR, porque apresenta adições altas, dentro do intervalo

    que é necessário neste caso.

    3ª Consulta

    Adaptação de LC

    Na tabela 12 encontram-se as características das lentes de ensaio

    Tabela 12 . Caso 5- Dados das LC de ensaio:

    OD OE

    Lente contacto

    Material

    Geometria

    Hidrofilia

    DK/t (barrer)

    R.C (mm)

    Diâmetro (mm)

    Substituição

    Potência (D)

    Proclear multifocal XR

    Omafilcon A com PC

    Assimétrica N (centro-perto)

    59%

    25

    8,70

    14,40

    Mensal com uso diário

    +2,50 Ad+3,00

    Proclear multifocal XR

    Omafilcon A com PC

    Assimétrica D (centro-longe)

    59%

    25

    8,70

    14,40

    Mensal com uso diário

    +2,50 Ad+3,00

  • Isabel Santos 44

    Em condições binoculares:

    AV com LC VL 1.0

    AV com LC VP 0.9

    Pediu-se que as usasse por uma semana e avaliou-se posteriormente

    4ª Consulta

    A paciente refere boa VL mas dificuldade quando lê ou no computador.

    Na tabela 13 encontram-se os resultados obtidos no teste com LC Proclear multifocal

    XR

    Tabela 13 . Caso 5- Resultados finais

    Com LC OD (N) OE (D)

    SRx VL (D)

    SRx VP (D)

    AV (SRx) VL

    AV (SRx) VP

    0,00

    +0,50

    1.0

    1.0

    0,00

    0,00

    1.0

    1.0

    Foi realizado um ajuste em VP binocularmente, apenas no olho não dominante para que

    não interfira com a VL, pois com adições altas os saltos dos anéis são muito bruscos.

    Prescrevi lentes definitivas Proclear Multifocal XR, diâmetro = 14.40mm e RC = 8.70:

    OD = +2,50 Ad = +3,50 (N)

    OE = +2,50 Ad = +3,00 (D)

    Uma vez que a paciente não mostrou qualquer reação à solução de limpeza e desinfeção

    aconselhada, aconselhei a continuar com a solução Opti-free Puremoist.

    Avaliei a paciente 4 dias depois de colocar as lentes definitivas e esta sentia-se bem e

    apresentava boa AV em VL e VP.

    2.6 AMBLIOPIA

    Ambliopia é o desenvolvimento anormal da visão espacial. Ocorre numa fase inicial da

    vida. [62]

  • Isabel Santos 45

    A presença de ambliopia está sempre associada com a história de obstáculo sensorial:

    estrabismo, erro refrativo, anisometropia, catarata, ptose. [62]

    A severidade da ambliopia aparece associada com grau de desequilíbrio entre os 2

    olhos.

    A avaliação de binocularidade pode ser dividida em dois componentes importantes,

    motor e sensorial. A avaliação do componente motor consiste na realização do cover

    test em VL e VP para saber se a presença de estrabismo é a causa de ambliopia e o

    sensorial inclui testes de estereopsia, correspondência retiniana anormal e intensidade

    da supressão, para evitar diplopia. [62]

    Clínicos estão conscientes que a ambliopia não desenvolve depois dos 6 aos 8 anos de

    idade. [63,64]

    As ambliopias mais severas estão geralmente associadas com padrões monoculares de

    degradação visual. Os dados sugerem que, em bebés apenas 1 semana de visão

    monocular pode resultar uma ambliopia severa. [65,66]

    O resultado de uma visão bem sucedida é parcialmente relacionada com a intervenção

    precoce e compensação refrativa apropriada.

    Conte De Buffon em 1742, foi o primeiro a realizar terapia para a ambliopia, com

    oclusão do olho bom para forçar o olho amblíope com a correção total do olho

    amblíope. [67] Mackenzie (1833) também descobriu que em alguns casos há necessidade

    de oclusão alternante. [68] A oclusão com LC pode ser usada como alternativa para as

    crianças que se sentiram frustradas e não aceitavam a oclusão com adesivo como

    terapia. [69,70]

    Ambliopia pode ser definida como condição unilateral (ou menor frequente bilateral)

    em que a melhor correção de AV é reduzida na ausência de quaisquer anomalias

    estruturais ou patogénicas óbvias, mas com uma ou mais das seguintes condições que

    ocorrem antes dos 6 anos de idade:

    - anisometria ambliogénica;

    - endotropia ou exotropia unilateral constante;

    - isometropia bilateral ambliogénica;

    - astigmatismo unilateral ou bilateral ambliogénico;

    - degradação de imagem.

  • Isabel Santos 46

    2.6.1 Caso 6 - Adaptação de lentes progressivas a paciente amblíope

    Dados clínicos:

    sexo: masculino

    idade: 53 anos

    profissão: comerciante

    Anamnese:

    Paciente não vê bem do OD desde os 7 anos devido a um acidente. Tem supressão

    intermitente. Já fez vários exames em oftalmologistas no sentido de resolver o

    problema, mas sem sucesso. Não toma qualquer medicação. Não usa Rx. Agora sente

    dificuldade em VP, motivo pelo qual veio à consulta.

    A tabela 14 apresenta os dados relativos à consulta.

    Tabela 14 . Caso 6- Dados obtidos na consulta

    OD OE AO

    AV sc

    Sx VL (D)

    AV cc (D)

    Sx VP (D)

    Luzes de Worth

    Teste de Shober

    Biomicroscopia

    Oftalmoscopia

    PIO (mmHg) 11h30

    0.05

    +3,25

    0,4

    +5,50

    Supressão

    Supressão

    Relação

    artéria/veia normal.

    Escavação do disco

    ótico normal

    16

    0.9-1

    +0,75

    1,0

    +3,00

    Relação

    artéria/veia normal.

    Escavação do disco

    ótico normal

    14

    3 símbolos verdes

    2 círculos

    Pinguécula nasal e

    temporal, grau 2

  • Isabel Santos 47

    Discussão e diagnóstico:

    Atendendo aos resultados que obtive na análise da visão binocular, a ambliopia

    encontrada é severa. Habitualmente o paciente não usa compensação ótica, pelo que

    apresenta um grau de desequilíbrio na AV entre os dois olhos de aproximadamente 0.9.

    Esta diferença justifica a supressão do OD, se assim não fosse, a disparidade de imagens

    entre AO induziria diplopia.

    O paciente não sente dificuldade em VL e não se apercebe da supressão do OD. Com a

    melhor compensação ótica em VL o OD só recupera 0.4 de AV monocular. Crio uma

    anisometropia de +2.50, sem benefício binocular devido à ambliopia do OD.

    No entanto, em VP, o paciente sentia conforto com a compensação binocular.

    Tratamento:

    Prescrevi lentes oftálmicas progressivas com a mesma compensação para o OD e OE,

    visto não justificar binocularmente a compensação do OD com o valor da refração

    encontrado no exame subjetivo. Ponderei baixar Ad para facilitar adaptação, mas o

    paciente preferiu ficar com a melhor AV, mesmo que isso exigisse maior esforço da

    parte dele.

    Sx final

    OD VL(D) = +0,75 OD VP(D) = +3,00

    OE VL(D) = +0,75 OE VP(D) = +3,00

    Pedi ao paciente que voltasse uma semana depois para avaliar a adaptação, mas 3 dias

    após começar a usar progressivos ele voltou com ligeira dificuldade na adaptação,

    alguns movimentos de cabeça não eram feitos adequadamente.

    Entretanto, o paciente já se adaptou às lentes progressivas.

    2.6.2 Caso 7 - Anisometropia (ambliopia descompensada)

    Para a maioria das pessoas, o erro refrativo é idêntico em ambos os olhos. [47]

  • Isabel Santos 48

    Contudo, se existe uma diferença significativa nos erros de refração esférica para os

    dois olhos, diz-se que o individuo tem anisometropia. [47]

    Por norma, considera-se haver anisometropia quando a diferença de refração entre os

    dois olhos varia em 1.00D ou mais. [47]

    Isometropia indica que o tipo de erro refrativo dos dois olhos é o mesmo. [47]

    Antimetropia indica que a pessoa é míope num olho e hipermetrope no outro.[47]

    Almeder et al [71] adicionou o conceito de anisometropia como sendo o resultado de um

    microestrabismo esotrópico, em que o olho fixador continua o processo de

    emetropização enquanto o processo cessa no olho não fixador, e o qual se vai tornando

    mais hipermetrope. [72]

    Num estudo de Abrahamsson et al [73], com anisometropias infantis de 3,00D ou mais,

    concluiu-se que se no 1º ano de vida a anisometropia hipermetrópica for 3,00D ou mais,

    existem 90% de hipóteses de estar presente aos 10 anos e 60% de hipóteses de ser

    amblíope.

    Além disso, eles observaram que a anisometropia persistente, na ausência de ambliopia

    ou estrabismo, era rara. [73]

    Durante os anos escolares, deficiências de binocularidade (ex. insuficiência de

    convergência) podem contribuir para o desenvolvimento da anisometropia. Flom e

    Bedell [74] encontraram 3,4% de prevalência de anisometropia em crianças dos 5 aos 12

    anos e Hirsch [75] encontrou 6% de prevalência nos adolescentes que estudou.

    Dados clínicos:

    sexo: masculino

    idade: 52 anos

    profissão: empregado têxtil

    Anamnese:

    Paciente sente tonturas, desequilíbrio, já foi ao otorrino, que disse estar tudo bem.

  • Isabel Santos 49

    Não usa óculos, sente cansaço e dificuldade em VP. Não toma medicação,

    habitualmente. Quer saber se pode ser a falta de compensação ótica que lhe provoca as

    tonturas.

    Nunca tinha feito consulta anteriormente.

    Na tabela 15 apresentam-se os valores obtidos na consulta.

    Tabela 15 . Caso 7- Valores obtidos na consulta

    OD OE AO

    AV sc

    Retinoscopia (VN)

    Sx VL (D)

    AV (Sx)

    Teste de Shober

    Luzes de Worth

    Foria longe (∆)

    RFP (VL)

    Sx VP (D)

    Foria perto (∆)

    Biomicroscopia

    Oftalmoscopia

    PIO (mmHg)

    0.1

    -3,00-1,00x60º

    -3,00-1,00x50º

    0.9

    -1,00-1,00x50º

    Nada assinalar

    Relação artéria/ veia

    normal

    Escavação do disco

    ótico normal

    12

    0.9+2

    -0,50

    -0,25

    1.0

    +1,75

    Nada assinalar

    Relação artéria/ veia

    normal

    Escavação do disco

    ótico normal

    14

    0.9+2

    1.0

    No inicio só vê os

    círculos, e depois

    a cruz dentro dos

    círculos

    Normal

    2 exo

    x/20/12

    5 exo

    Discussão e diagnóstico:

    Perante os resultados obtidos no exame o paciente apresente presbiopia com uma

    anisometropia e ambliopia descompensada.

  • Isabel Santos 50

    Este paciente apresenta anisometropia miopica, sendo que a diferença entre AO é

    superior a 1.00D. O seu olho mais míope tem baixa AV sc mas, como o olho menos

    míope tem apenas -0.25D de valor subjetivo, indicando uma AV binocular

    suficientemente boa para que não sinta dificuldade em VL.

    O paciente nunca se tinha apercebido que via mal do OD.

    Contudo, a visão binocular encontra-se comprometida se não for compensada a

    anisometropia..

    Os valores de vergência em VP estão dentro do intervalo normal para a idade.

    Tratamento:

    Prescrevi lentes progressivas com boa amplitude na zona de perto em detrimento da

    zona de longe, mas com o valor total do subjetivo a paciente sentia desconforto, por isso

    prescrevi uma refração parcial no OD para VL e uma adição de +2.00D em ambos os

    olhos:

    OD VL(D) = -2,00-0,75x50º (AV=0.7) OD VP (D) = -0,75x50º

    OE VL (D) = -0,25 (AV=1.0) OE VP (D) = +1,75

    Pedi ao paciente que voltasse 15 dias depois do inicio de utilização dos óculos, porque

    seria provável haver uma inadaptação, devido à diferença nos corredores de progressão.

    Quando voltou, sentia-se bem e já estava adaptado às lentes progressivas.

    O cansaço visual desapareceu, embora situações de desequilíbrio foram surgindo,

    pontualmente.

    2.7 CATARATAS

    O cristalino é uma estrutura ótica transparente situada atrás da íris e à frente do humor

    vítreo. [76]

  • Isabel Santos 51

    O cristalino é formado por tecido ectodérmico e contem células epiteliais que vão

    acumulando ao longo da vida tornando-o mais compacto e mais grosso. Se o cristalino

    perde, por alguma razão a transparência ótica denomina-se catarata. [76,77]

    A função visual normal pode ser restabelecida com a cirurgia de remoção da catarata e

    colocação de lente intra-ocular (LIO).

    A catarata é a causa mais frequente de cegueira reversível no mundo, e o único

    tratamento efetivo é a cirurgia. Por isso, o homem começou a trata-las desde tempos

    remotos, há mais de 4000 anos fez-se a primeira cirurgia. [78]

    A primeira técnica consistia em empurrar o cristalino com uma espátula até fazê-lo cair

    na cavidade vítrea, devido à sua simplicidade esta técnica esteve em vigor até ao séc.

    XVIII.

    As cataratas podem ter várias causas, incluindo anomalias no desenvolvimento, trauma,

    desordens metabólicas, e alterações induzidas por medicamentos.[76] A causa mais

    significativa para o desenvolvimento da catarata é o envelhecimento.

    A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que existem 180 milhões de pessoas,

    com deficiência visual, em todo o mundo, dos quais 40-45 milhões não têm visão útil.

    [79] Destes, 46% dos casos são resultado de cataratas. [79]

    Estando a população mundial a envelhecer, e sendo fator-idade a principal causa para o

    desenvolvimento de cataratas, prevê-se que a prevalência de cataratas possa duplicar até

    2020. [80]

    O único tratamento efetivo para a catarata é a cirurgia. Nos Estados Unidos da América,

    em finais dos anos 90, fizeram-se 1,35 milhões de cirurgias às cataratas num ano com

    custo de 3,4 biliões de dólares. [76,81]

    Existem 3 tipos de cataratas, de acordo com a posição das opacidades: [82]

    - Catarata Nuclear aparece com a agregação de novas camadas de fibras e o núcleo da

    lente é comprimido e torna-se mais duro e com opacidade amarelada.

    Esta esclerose nuclear tem uma progressão lenta, ao longo dos anos. Em alguns casos, a

    visão não é significativamente afetada, apenas a refração é alterada para miopia, por

    isso a perda de visão e de descriminação das cores é mais acentuada na VL.

    - Catarata Cortical, em que o córtex da lente é feito de novas fibras. Com a idade

    discretas opacidades (raios corticais) se vão desenvolvendo no córtex da lente. Neste

    caso só causa sintomas numa fase madura quando o eixo visual é afetado e a lente se

    torna esbranquiçada.

  • Isabel Santos 52

    - Catarata subcapsular, quando as opacidades são granulares e ocorrem principalmente

    sob a capsula posterior. Aparece em pacientes mais jovens, associada a queixas de

    brilho, principalmente quando conduzem e tendem a reduzir mais a visão de perto do

    que a de longe.

    Na segunda metade do séc. XX, quando as LIO foram desenvolvidas para substituir as

    lentes naturais, a extração da catarata extracapsular com preservação da cápsula

    posterior do cristalino, foi refinada. [83]

    O procedimento extracapsular envolve a remoção cuidadosa da cápsula anterior do

    cristalino e do núcleo através de uma incisão na junção da córnea e esclera, e aspiração

    do material da lente residual.

    A preservação do saco capsular facilita a localização do implante da LIO. [82]

    Outro procedimento cirúrgico é a facoemulsificação, em que a principal diferença é que

    para remover o núcleo não é necessário uma incisão de 11 mm no limbo. Uma sonda de

    ultra-sons de alta frequência é inserida através de uma incisão de córnea de 3 mm que

    vai emulsionar o núcleo do cristalino no interior do olho. Os fragmentos são

    posteriormente aspirados pela mesma sonda. A facoemulsificação é a técnica cirúrgica

    que melhores resultados apresenta e a mais usada nos países mais desenvolvidos, mais

    dispendiosa também. [84]

    A maioria das LIO usadas são monofocais, permitindo uma boa VL, mas os pacientes

    têm necessidade de usar compensação ótica para perto. LIO multifocais têm vindo a ser

    desenvolvidas para providenciar boa visão ao longe e perto. [85]

    Quase todas as complicações oculares resultantes de cirurgias às cataratas tais como:

    endoftalmite, edema macular, descolamento da retina, etc. ocorrem raramente (2% dos

    olhos), exceto a opacificação da capsula posterior que pode ocorrer em cerca de 25%

    dos olhos. [86]

    Às vezes as expetativas de melhoramento de AV ficam aquém porque algumas

    condições oculares só ficam visíveis depois da remoção da catarata.[87]

    Os fatores que mais predispõem os olhos a cataratas são: a idade, a maior exposição a

    raios solares (trópicos, equador) e pessoas com trabalho no exterior (rua) devido à

    diminuição da camada de ozono.

    A catarata tem maior incidência em míopes, pacientes com glaucoma, mulheres,

    fumadores e prematuros. [88]

  • Isabel Santos 53

    Sintomas de alteração da visão com cataratas:

    - alteração miópica;

    - diplopia monocular;

    - astigmatismo;

    - sensibilidade visual ao contraste reduzido;

    - alteração da perceção das cores;

    - perda de campo visual;

    - diminuição na AV.

    Com o aumento da população geriátrica, aumenta também o número de pacientes com

    estes sinais e/ou sintomas. O conhecimento de progressão de cada tipo de catarata,

    sinais e sintomas facilitarão a abordagem ao paciente.

    O elevado consumo de ácidos gordos polinsaturados omega-6 pode ter uma associação

    modesta mas significativa na redução do risco de desenvolver cataratas. [88]

    2.7.1 Caso 8 - Adaptação de lentes oftálmicas a paciente com cataratas

    Dados clínicos:

    sexo: masculino

    idade: 70 anos

    profissão: professor aposentado

    Anamnese:

    Paciente queixa-se que vê mal ao longe com RxH e para perto retira os óculos. Tem

    dores na cervical, não toma medicação, já foi informado pelo médico oftalmologista que

    tem cataratas mas não quer ser operado. Gosta de conduzir e tem por hábito fazer

    viagens relativamente longas. Este paciente não aceita opiniões, está determinado a não

    se submeter à cirurgia e julga que mudando as lentes vai recuperar AV.

  • Isabel Santos 54

    A tabela 16 apresenta valores obtidos na 1ª consulta

    Tabela 16 . Caso 8- Valores obtidos na 1ª consulta

    OD OE

    RxH (D)

    AV (RxH)

    Sx (VL) (D)

    AV (Sx)

    Biomicroscópia

    -2,00-0,50x90º

    0.4

    -2,50-0,75x90º

    0.6

    Córnea ligeiramente

    opacificada. Pupila miótica.

    Cristalino com reflexos

    amarelados intensos

    -1,75-0,50x80º

    0.4

    -1,75-0,50x80º

    0.4

    Córnea ligeiramente

    opacificada. Pupila miótica.

    Cristalino com reflexos

    amarelados intensos

    Como podemos observar na tabela o OD melhorou 2 linhas na AV mas no OE não foi

    possível melhorar os valores.

    O paciente disse que tinha consulta no oftalmologista uma semana depois, e então não

    procedeu nenhuma alteração.

    Voltou 1 ano depois com as mesmas queixas, pois o médico não alterou as lentes,

    aconselhando de novo a cirurgia às cataratas.

    Na tabela 17 apresentam-se os valores obtidos na 2ª consulta, um ano depois.

    Tabela 17 . Caso 8- Valores obtidos 1 ano depois

    OD OE

    RxH (D)

    AV (RxH)

    Sx (VL) (D)

    AV (Sx)

    Biomicroscopia

    PIO (mmHg) 18h00

    -2,00-0,50x90º

    0.3

    -3,75-0,50x90º

    0.5

    Opacidade amarelada no

    cristalino

    22

    -1,75-0,50x80º

    0.15

    -2,75-0,50x80º

    0.5

    Opacidade amarelada no

    cristalino

    22

  • Isabel Santos 55

    Discussão e diagnóstico:

    Perante os resultados obtidos no exame o paciente apresenta cataratas nucleares

    bilaterais, ligeiramente assimétricas.

    Os cristalinos apresentam-se com uma cor amarelada devido à esclerose nuclear, que

    induz um aumento no valor da miopia.

    Está acompanhado de baixa visão mais acentuada em VL do que em VP e é uma

    situação bastante frequente para a idade que o paciente apresenta.

    Existe uma ligeira melhoria para AV para o OE em relação ao ano anterior, julgo dever-

    se a alguma distração do paciente na primeira consulta.

    Tratamento:

    Prescrevi as lentes, pois consegue uma pequena melhoria da AV mas alertei para o facto

    de a única solução para as cataratas ser a cirurgia, e quanto mais madura a catarata

    nuclear, mais difícil é de remover.

    2.8 PROBLEMA NEUROLÓGICO

    Os dois principais objetivos do sistema motor do olho humano são fornecer um controle

    mais preciso e estabilização da imagem do objeto na retina. [89]

    Isto permite que a imagem do objeto seja mantida dentro da zona foveal central. [62]

    Os músculos extraoculares têm muitas características anatómicas, fisiológicas e

    moleculares distintas das dos outros músculos estriados. [90]

    Estas características, provavelmente desenvolvidas em resposta às exigências colocadas

    sobre os músculos extraoculares, podem explicar o envolvimento muitas vezes

    previsível do músculo ocular em distúrbios neuromusculares pediátricos. [90]

    Disfunções do músculo extraocular na doença neuromuscular normalmente apresenta-se

    com ptose, oftalmoplegia, estrabismo incomitante ou uma combinação destes sintomas

  • Isabel Santos 56

    que podem auxiliar o clínico na formação de diagnósticos diferenciais para as condições

    neuromusculares. [90]

    2.8.1 Caso 9 - Estrabismo induzido por causa neurológica

    Dados clínicos:

    sexo: feminino

    idade: 13 anos

    profissão: estudante

    Anamnese:

    Menina que traz prescrição médica para LC.

    OD= -0.25

    OE= -0.50

    Apresenta uma endotropia no OD acentuada. A mãe diz que começou a desviar o olho

    há cerca de 3 semanas pela primeira vez e desde a consulta ao oftalmologista tem vindo

    a piorar porque só desviava às vezes e o oftalmologista disse que desaparecia com a

    correção ótica.

    Queixa-se de visão dupla. Tem o hábito de fechar o OD para sentir conforto.

    Dados obtidos:

    AV sc monocular 1.0 / 1.0

    Quando ocluído o OE, o OD fica em posição ortoforico.

    Binocularmente, o OD mantem sempre a endotropia.

  • Isabel Santos 57

    Discussão e diagnóstico:

    Há o aparecimento de sintomas visuais e motores incomuns na paciente que levam,

    imediatamente, à suspeita clinica de doença neurológica associada. Por este motivo,

    aconselhei uma avaliação do foro neurológico.

    A paciente está a ser seguida em neurologia do Hospital de Braga.

    Tem efetuado muitos exames, incluindo ressonância magnética, punção lombar

    (medula) e alguns tratamentos injetáveis. Nesta altura ainda não houve evolução, nem

    descobriram a causa, havendo algumas suspeitas de esclerose múltipla.

    Quando um paciente se apresenta na consulta devemos seguir diretrizes básicas que

    valorizam o estado da função visual e integridade ocular.

    Os procedimentos clínicos podem dar informação de AV, do campo visual, de resposta

    pupilar ou de alterações da saúde ocular.

    Dos resultados que se depreendem diretamente dos procedimentos clínicos deve resultar

    um diagnóstico ou suspeita de alguma condição.

  • Isabel Santos 58

  • Isabel Santos 59

    Capítulo 3

    Conclusão

  • Isabel Santos 60

  • Isabel Santos 61

    Ao longo dos anos de prática de optometria foram variados os casos com que me

    deparei. Alguns de fácil resolução, outros a requerer uma abordagem mais profunda de

    conhecimentos e exames mais específicos, e aqueles para os quais não temos

    diagnóstico, mas somos um elo de ligação entre paciente e o seu encaminhamento para

    a especialidade certa, pois frequentemente somos o primeiro ponto de contacto das

    pessoas com doenças oculares. Os constantes avanços que se tem vindo a verificar a

    nível de materiais e desenhos de LC, assim como os produtos de limpeza e desinfeção,

    obrigam a uma constante aprendizagem. Da mesma forma, as novas abordagens no

    controle da miopia, novas técnicas de cirurgia, etc, exigem também uma formação

    contínua da parte dos profissionais.

    Vejo o Mestrado em Optometria Avançada como uma ferramenta que me permitiu

    evoluir cientificamente, reconhecer novas técnicas e relembrar outras, acompanhar a

    evolução tecnológica ao nível da optometria, o que permite um melhor exercício da

    profissão.

  • Isabel Santos 62

  • Isabel Santos 63

    Bibliografia

  • Isabel Santos 64

  • Isabel Santos 65

    1- Ian G. Morgan, Kyoko Ohno - Matsui Seang Mei Saw, Myopia; Lancet 2012; 379;

    1739-1748

    2- Elliot H. Myrowitz. Juvenile myopia progression, risk factors and interventions.

    Saudi Journal of Ophthalmology 2012; 26; 293-297.

    3- Jacobi FK, Pusch CM. A decade of search of myopia genes. Front Biosci 2010; 15;

    359-372.

    4- Vital S, Sperduto RO, Ferris FL. Increased prevalence of myopia in the United States

    between 1971-1972 and 1999-2004. Arch Ophthalmol 2009; 127; 1632-1639.

    5- Lin LL, Shih YF. Tsai CB, Chen CJ, Lee LA, Hung PT. Epidemiologic study of

    ocular refraction among school children in Taiwan in 1995. Optom Vis Sci 1999; 76;

    275-281.

    6- Saw SM, Katz J, Schein OD, Chew SJ, Chan TK. Epidemiology of myopia.

    Epidemiol Rev 1996;18;175-187.

    7- Mitchell P, Hourihan F, Sandbach J. The relationship between Glaucoma and

    myopia: the Blue Mountains eye study. Ophtalmology 1999; 16; 2010-2015.

    8- Javitt JC, Chiang YP. The socioeconomic factors of laser refractive surgery. Arch

    Ophthalmol 1994; 112;1526-1530.

    9- Resnikoff S, Pascolini D, Mariotti SP, Pokharel GP. Global magnitude of visual

    impairment caused by uncorrected refractive errors in 2004. Bull World Health Organ

    2008; 86;63-70.

    10- Gilmartin B. Myopia: precedents for research in the twenty-first century. Clin exp

    Ophthalmol 2004;32;305-324.

    11- Zadnik K, Mutti DO, Friedmann NE. Ocular predictors of the onset of juvenile

    myopi. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999;40;1936-1943.

    12- Ojaimi E, Rose KA, Smith W, Morgan IG, Martin FJ, Mitchell P. Methods for a

    population-based study of myopia and other eye conditions in school children: the

    Sidney Myopia Study. Ophthalmic Epidemiol 2005;12:59-69.

    13- Lithander J. Prevalence of myopia in school children in the sultanate of Oman: a

    nation-wide study of 6292 randomly selected children. Acta Ophthalmol Scan

    1999;77:306 -309.

    14- Saw SM, Carkeet A, Chia KS, Stone RA, Tan DT. Component dependent risk

    factors for ocular parameters in Singapore Chinese children. Ophtalmology 2002; 109;

    2065-2071.

  • Isabel Santos 66

    15- Al-Rowaily MA. Prevalence of refractive errors among pre-school children at King

    Abdulaziz Medical City, Riyadh, Saudi Arabia. Saudi J Ophthalmol 2010;24:45-48.

    16- Sorby, A., Leary, G.A., 1970. A longitudinal study of refraction and its components

    during growth. Medical Research Council Special Report Series 309. London: HMSO

    17- Mutti DO, Mitchell GL, Jones LA, Friedman NE, Frane SL, Lin WK, Moeschberger

    ML, Zadnik K. Axial growth and changes in lenticular and corneal power during

    emmetropization in infants. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005;46:3074-3788.

    18- Manns F, Parel JM, Denham D, Billotte C, Ziebarth N, Borja D, Fernandez V, Aly

    M, Arrieta E, Ho A, Holden B. Optomechanical response of human and monkey lens in

    a lens stretcher. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007; 48:3260-3268.

    19- Bailey MD, Sinnott LT, Mutti DO. Ciliary body thickness and refractive error in

    children. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008;49:4353-4360.

    20- Wallman J, Gottlieb MD, Rajaram V, Fugate-Wentzeb LA. Local retinal regions

    control local eye growth and myopia. Science 1987;237:73-77.

    21- Hoogerheide J, Rempt F, Hoogenboom WP. Acquired myopia in young pilots.

    Ophthalmologica 1971;163:209-215.

    22- World Health Organization(WHO). Universal eye health: A global action plan

    2014-2019. 2013. ISBN 978 92 4 150656 4

    23- Leske MC, Chylack LT Jr, Wu SY. The Lens opacities case-control study. Risk

    factors for catarat. Arch Ophthalmol 1991; 109; 244-251

    24- Marcus MW, de Vries MM, Junoy Martolio FG, Jansonius NM. Myopia as a risk

    factors for open-angle glaucoma: a systematic review and meta-analysis.

    Ophthalmology 2011; 118; 1989-1994 e 2.

    25- Lavanya R, Kawasaki R, Tay WT. Hyperopic refrative error and shorter axial

    lenght are associated with age-related macular degeneration: the Singapore Malay Eye

    Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2010; 51; 6247-6252.

    26- Duke - Elder S, Abrams D. Pathological refrative errors. In: Duke - Elder S, ed.

    System of Ophthalmology, volume 5. St. Louis: CV Mosby, 1970; 274-292, 297-374.

    27- Moriyama M, Ohno-Matsui K, Hayasashi K. Topographic analyses of shape of eyes

    with pathologic myopia by high-resolution three-dimensional magnetic resonance

    imaging. Ophthalmology 2011; 118; 1626-37.

    28- Walline JJ, Lindsley K, Vedula SS, Cotter SA, Mutti DO, Twelker JD. Interventions

    to slow progression of myopia in children. Cochrane Database Syst Rev 2011; 12;

    CD004916.

  • Isabel Santos 67

    29- Correction of Myopia Evaluation trial 2 Study Group for the Pediatric Eye Disease

    Investigator Group. Progressive - addition lens versus single-vision lens for slowing

    progression of myopia in children with high accommodative lag and near esophoria.

    Invest Ophthalmol Vis. Sci. 2011; 52; 2749-2757.

    30- A. I. Vallellado Álvarez, Ametropías y su corrección. Cirurgia de la c