ISO-8859-1''CIPE DOC SUPORTE - Saúde Infantil - INTERVENÇÕES
-
Upload
patricia-correia -
Category
Documents
-
view
74 -
download
2
Transcript of ISO-8859-1''CIPE DOC SUPORTE - Saúde Infantil - INTERVENÇÕES
1
SERVIÇO REGIONAL DE SAÚDE, E.P.E
NOVEMBRO - 2007
2
PREFÁCIO
Caros Enfermeiros
Esta actualização do documento de suporte aos Sistemas de Informação em
Enfermagem resulta do trabalho desenvolvido neste últimos seis meses pelo Grupo
Coordenador e Elementos de Ligação para o Projecto Sistemas de Informação em
Enfermagem/CIPE.
Agradecemos o retorno dado, nomeadamente as críticas e as sugestões.
Foram adicionados novos focos e intervenções e realizaram-se algumas alterações
estruturais no sentido de facilitar a consulta, nomeadamente:
- Tabela de focos, diagnósticos, objectivos e resultados e outros eixos essenciais à
construção do diagnóstico;
- Organização por ordem alfabética de focos e intervenções;
- Retirada de procedimentos;
- Modificação de juízos
Referimos alguns exemplos de alterações de termos:
- Ao termo actual foi associado em alguns focos o nível crescente, decrescente e ao
mesmo nível, nos objectivos e resultados, ex: dor; paralisia.
- O termo educar por ser mais global no seu conceito (transmitir conhecimentos
sobre alguma coisa a alguém) foi substituído pelo termo ensinar (dar informação
sistematizada a alguém sobre temas relacionados com a saúde.) por se considerar ser
mais correspondente à nossa prática de enfermagem.
Consideramos que este é nada mais que um valioso instrumento para o planeamento
de cuidados e para a parametrização da aplicação informática. Para tal deverá ser
concretizado na tomada de decisão particular com base em evidências reais. Esperamos
assim, que constitua reflexo da prática de Enfermagem na RAM.
Reforçamos que este é um documento inacabado, cujos principais objectivos são
facilitar o planeamento de cuidados, registos de enfermagem e desenvolver a
parametrização da aplicação informática. Para tal necessita ser testado e que as críticas,
dúvidas e sugestões sejam enviadas para o endereço de e-mail criado para o efeito:
[email protected] e que é periodicamente analisado.
Perspectiva-se o desenvolvimento do Projecto em 2008 com a concretização da
aplicação informática, a formação de grupos de trabalho para compilação de
procedimentos, elaboração de guidelines e de catálogos por áreas de intervenção de
enfermagem e revisão do documento de suporte.
Agradecemos os contributos e relembramos a importância da participação activa de
todos os enfermeiros, e de um modo muito particular dos elementos de Ligação.
3
O Grupo Coordenador do Projecto
Estrutura do documento
Este documento de suporte aos Sistemas de Informação Sistemas de Informação em
Enfermagem/CIPE estrutura-se em Focos principais e Focos secundários, propondo
para cada um deles diversas possibilidades de Juízo para a elaboração dos Diagnósticos,
Objectivos e Resultados de Enfermagem.
Inclui os factores relacionados, Evidências e Intervenções de Enfermagem, mais
comuns aos Focos, a serem seleccionadas consoante o entendimento da sua adequação a
cada cliente.
Ao longo do texto surgem alguns símbolos, cuja terminologia e conteúdos está ainda
em desenvolvimento e que significam:
- Monitorizar (dados quantitativos)
- Vigiar/Avaliar (dados qualitativos)
- Procedimentos/protocolos
- Escalas (Monitorizar)
- Termos da CIPE
Cor azul - Termos inexistentes na versão 1 da CIPE/termos preferidos
Reforçamos a necessidade de continuidade do trabalho de recolha e compilação de
procedimentos, no registo de diagnósticos e intervenções mais frequentes, para as etapas
seguintes de desenvolvimento do Projecto.
4
FUNÇÕES DOS ELEMENTOS DE LIGAÇÃO
Para o Projecto
SISTEMAS DE INFORMAÇÂO EM ENFERMAGEM
A estratégia de nomeação de elementos de ligação surgiu das necessidades expressas
por significativo número de enfermeiros durante a frequência da formação e respectivos
folow-up no sentido de dinamizar e acompanhar a implementação da CIPE nos serviços
do SRS.
Nomeados estes elementos, pelas instituições, iniciaram-se os trabalhos em Junho de
2005, constituindo-se três distintos grupos, com encontros trimestrais para partilha e
discussão de informação.
Todos os elementos foram informados das suas funções e finalidades dos workshops,
constituindo-se:
Finalidades:
1.Elaborar planos tipo
- Discutir diagnósticos
- Discutir intervenções
- Discutir resultados
2.Elaborar procedimentos para as intervenções
3.Colaborar na elaboração de catálogos CIPE
B- Metodologia de trabalho a desenvolver por cada elemento:
1- Recolher documentação existente nos serviços
2- Elaborar planos tipo para os diagnósticos mais frequentes
3- Elaborar procedimentos para as intervenções (Adicionar os respectivos protocolos
existentes no serviço)
4- Recolher e Referenciar fontes bibliográficas de apoio (Normas DGS, Normas da
Instituição; Bibliografia de Referência em Enfermagem; Recomendações da OMS,
etc…)
5- Dinamizar nos locais de prática o envolvimento da equipe (incluir os elementos em
formação, para nos follow-up1discutirem dúvidas)
6- Validar com a equipe do local de prática os diagnósticos e intervenções em discussão
(testar e discutir os planos)
7-Fazer levantamento de outros diagnósticos frequentes a incluir no documento de
suporte
5
ÍNDICE
1 ADESÃO/NÃO ADESÃO ............................................................................................ 7
1.1 Intervenções de enfermagem …………………………………………………....9
2. ADESÃO À VACINA ………………………………………………………………10
2.1 Intervenções de enfermagem ………………………………………………………11
3. AGITAÇÃO .................................................................................................... …..11
3.1 Intervenções de enfermagem………………………………………….………........13
4. ALERGIA …………………………………………………………………………...14
4.1 Intervenções de Enfermagem ……………………………………………………...16
5. ALIMENTAR COM BIBERÃO ……………………………………………………16
5.1 Intervenções de Enfermagem ……………………………………………………...18
6. ALIMENTAR-SE …………………………………………………………………...18
6.1 Intervenções de Enfermagem ……………………………………………………...19
7. AMAMENTAÇÃO …………………………………………………………………21
7.1 Intervenções de Enfermagem ……………………………………………………...23
8. CANDIDÍASE DA MUCOSA ORAL ……………………………………………...24
8.1 Intervenções de Enfermagem ……………………………………………………...25
9.CICATRIZAÇÃO DA FERIDA ………………………………………………….....25
9.1 Intervenções de Enfermagem ……………………………………………………...27
10. COMUNICAÇÃO ……………………………………………………………........28
10.1 Intervenções de Enfermagem ………………………………………………….....30
11. CONFORTO ……………………………………………………………………….31
11.1 Intervenções de Enfermagem ………………………………………………….....33
12. CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL ……………………………………………….34
12.1 Intervenções de Enfermagem …………………………………………………….35
13. DERMATITE SEBORREICA …………………………………………………….37
13.1 Intervenções de Enfermagem …………………………………………………….38
14. DESENVOLVIMENTO INFANTIL ……………………………………………...38
14.1 Intervenções de Enfermagem …………………………………………………….40
15. DESIDRATAÇÃO ………………………………………………………………...40
15.1 Intervenções de Enfermagem …………………………………………………….42
16. DIARREIA ………………………………………………………………………...43
16.1 Intervenções de Enfermagem …………………………………………………….44
17. DISPNEIA …………………………………………………………………………45
17.1 Intervenções de Enfermagem ……………………………………………………46
18 .DOR ………………………………………………………………………………..47
18.1 Intervenções de Enfermagem …………………………………………………….49
19. ELIMINAÇÃO URINÁRIA ………………………………………………………51
19.1 Intervenções de Enfermagem …………………………………………………….52
20. ENURESE …………………………………………………………………………52
20.1 Intervenções de Enfermagem …………………………………………………….53
21. ERITEMA …………………………………………………………………………54
21.1 Intervenções de Enfermagem …………………………………………………….56
22. FERIDA CIRURGICA …………………………………………………………….57
22.1 Intervenções de Enfermagem …………………………………………………….58
23. FERIDA TRAUMÁTICA ………………………………………………………...60
23.1 Intervenções de Enfermagem …………………………………………………….65
24. HIPERGLICEMIA ………………………………………………………………...66
6
24.1 Intervenções de Enfermagem …………………………………………………….68
25. HIPOGLICEMIA ………………………………………………………………….69
25.1 Intervenções de Enfermagem …………………………………………………….71
26. INFECÇÃO ………………………………………………………………………..72
26.1 Intervenções de Enfermagem …………………………………………………….74
27. INGESTÃO NUTRICIONAL ……………………………………………………..75
27.1 Intervenções de Enfermagem …………………………………………………….81
28. LESÃO …………………………………………………………………………….85
28.1 Intervenções de Enfermagem …………………………………………………….86
29. LIGAÇÃO MÃE – FILHO ………………………………………………………..87
29.1 Intervenções de Enfermagem …………………………………………………….88
30. LIMPEZA DAS VIAS AÉREAS ………………………………………………….88
30.1 Intervenções de Enfermagem …………………………………………………….90
31. MEDO ……………………………………………………………………………..91
31.1 Intervenções de Enfermagem …………………………………………………….93
32. OBSTIPAÇÃO …………………………………………………………………….94
32.1 Intervenções de Enfermagem …………………………………………………….95
33. PARENTALIDADE ……………………………………………………………….96
33.1 Intervenções de Enfermagem …………………………………………………….98
34. PRURIDO ………………………………………………………………………….98
34.1 Intervenções de Enfermagem …………………………………………………...100
35. QUEIMADURA ………………………………………………………………….101
35.1 Intervenções de Enfermagem …………………………………………………...103
36. SISTEMA TEGUMENTAR ……………………………………………………...104
36.1 Intervenções de Enfermagem …………………………………………………...105
37. TERMORREGULAÇÃO ………………………………………………………...106
37.1 Intervenções de Enfermagem …………………………………………………...109
38. VESTIR-SE E DESPIR-SE ………………………………………………………110
38.1 Intervenções de Enfermagem …………………………………………………...111
39. VINCULAÇÃO. ………………………………………………………………….112
39.1 Intervenções de Enfermagem …………………………………………………...113
40. VIOLAÇÃO ……………………………………………………………………...114
40.1 Intervenções de Enfermagem …………………………………………………...116
41. VÓMITO …………………………………………………………………………117
41.1 Intervenções de Enfermagem …………………………………………………...119
7
1. ADESÃO/NÃO ADESÃO
ADESÃO: Volição com as características específicas: acção auto-iniciada para
promoção do bem-estar, recuperação e reabilitação, seguindo as orientações sem
desvios, empenhado num conjunto de acções ou comportamentos. Cumpre o regime de
tratamento, toma os medicamentos como prescrito, muda o comportamento para
melhor, sinais de cura, procura os medicamentos na data indicada, interioriza o valor de
um comportamento de saúde e obedece às instruções relativas ao tratamento.
(Frequentemente associado ao apoio da família e de pessoas que são importantes para o
cliente, conhecimento sobre os medicamentos e processo de doença, motivação do
cliente, relação entre o profissional de saúde e o cliente).
NÃO ADESÃO: Adesão com as características específicas: não seguir ou não estar de
acordo com o regime de tratamento.
FOCO PRINCIPAL: ADESÃO/NÃO ADESÃO
EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Adesão/não
adesão
_______ (ex:
regime
medicamentoso)
Juízo:
Actual
Nenhum/a
Potencial de
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado/a
Juízo:
Actual
Melhorado/a
Nenhum/a
Potencial de
desenvolvimento
Regime
medicamentoso
Juízo:
Compro
metido
Risco de ____
comprometido
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Compro
metido
Risco de ____
comprometido
Melhora
do
Conhecimento
para a adesão ao
regime
medicamentoso
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Capacidade para
a adesão ao
Juízo: Juízo: Juízo:
8
regime
medicamentoso
Diminuído/a
Potencial para
desenvolvimento
Actual
Melhorado/a
Actual
Diminuído/a
Melhorado/a
Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
Regime dietético Juízo:
Compro
metido
Risco de ____
comprometido
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Compro
metido
Risco de ____
comprometido
Melhora
do
Conhecimento
para a adesão ao
regime dietético
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Capacidade para
a adesão ao
regime dietético
Juízo:
Diminuído/a
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado/a
Juízo:
Actual
Diminuído/a
Melhorado/a
Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
EIXO:CLIENTE
(ex.: doente, prestador de cuidados …)
9
FACTORES RELACIONADOS
Alterações no comportamento
Alterações perceptivo/cognitivas
Baixo auto estima
Crenças
Doença crónica
Efeitos secundários da medicação
Factores sócio económico
Falta de motivação
Falta de suporte familiar/social
Hábitos de vida
História psico-sexual
Ideação suicida
Isolamento
Projectos de vida
Relação com os pares
Situações de crise
Situações geradoras de stress
Socialização
EVIDÊNCIAS
Absentismo
Comportamento negligente
Dependência de substâncias
Motivação
Não cumprimento da terapêutica
Relação com o profissional de saúde
Verbalização da não concordância com o regime indicado
1.1 Intervenções de enfermagem
Avaliar aprendizagem cognitiva
Avaliar aprendizagem de capacidades
Avaliar atitude face à gestão de medicamentos
Avaliar resposta à medicação
Avaliar resposta ao regime dietético
Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre regime dietético
Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre regime medicamentoso
Calendarizar consulta com o enfermeiro no centro de saúde/domicílio
Elogiar comportamento de adesão ao regime dietético
Elogiar comportamento de adesão ao regime medicamentoso
Ensinar sobre administração _____(ex: insulina, )
Ensinar sobre o regime dietético
Ensinar sobre o regime medicamentoso
Envolver família no processo de adesão
Explicar o(s) efeito(s) colateral(s) da medicação
10
Incentivar a gerir regime dietético
Incentivar a gerir regime medicamentoso
Incentivar o comportamento de procura de saúde
Incentivar o prestador de cuidados para gerir do regime dietético
Incentivar o prestador de cuidados para gerir do regime medicamentoso
Instruir sobre administração _______(ex.: insulina,)
Instruir sobre o regime dietético
Instruir sobre o regime medicamentoso
Negociar adesão ao regime dietético
Negociar adesão ao regime medicamentoso
Promover adesão ao regime dietético
Promover adesão ao regime medicamentoso
Referir para _______(ex.: serviço nutrição, social)
Supervisionar adesão (toma) à medicação
Supervisionar regime dietético
Supervisionar regime medicamentoso
Treinar o administrar de ____(ex.: insulina,)
Validar o regime dietético
Validar o regime medicamentoso
2. VACINA (VACINAÇÃO)
VACINA: Medicamento
FOCO PRINCIPAL: VACINA (VACINAÇÃO)
EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Adesão à vacina
(vacinação)
Juízo:
Nenhum/a
Comprometido/a
Interrompido/a
Juízo:
Melhorado/a
Actual
Juízo:
Actual
Melhorado/a
Comprometido/
a
Interrompido/a
Nenhum/a
Conhecimento
sobre adesão à
vacina
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolviment
o
EIXO:
CLIENTE (ex: indivíduo, pais, membro da família…)
FACTORES RELACIONADOS
Crenças erróneas (ex: contra-indicações das vacinas)
11
Experiências anteriores (reacções adversas)
Falta de conhecimento
Grupos de risco (ex: toxicodependentes, idosos, profissionais de saúde, outros)
Imunodeprimidos
Incapacidade para compreender a informação
Incapacidade para memorizar a informação
Mordeduras
Não adesão aos ensinos
Traumatismos
Viagem ao estrangeiro
EVIDÊNCIAS
Esquema de vacinação atrasado
2.1 Intervenções de enfermagem
Avaliar a aprendizagem cognitiva
Avaliar aprendizagem de capacidades
Avaliar disponibilidade para aprender
Avaliar resposta psicossocial ao ensino
Calendarizar vacinas
Contactar cliente
Dar linhas de orientação (panfletos) sobre a vacina
Elogiar a aprendizagem de capacidades
Ensinar sobre como minimizar efeito colateral da vacina
Executar protocolo de alergia à medicação
Informar sobre efeito colateral da vacina
Informar sobre necessidade (vantagem) da vacina
Informar sobre plano de vacina (esquema vacinal)
Informar sobre vacina a administrar
Observar o cliente após a administração da vacina
Obter consentimento antes de vacinar (VASPR em idade fértil)
Providenciar plano de vacina (boletim de vacinas)
Referir os clientes (viajantes) para serviços de saúde _________(ex: enfermagem)
Referir para serviços de saúde ________(ex: enfermagem)
Vacinar o cliente
Vigiar efeito colateral
3. AGITAÇÃO
AGITAÇÃO: Hiperactividade com as características específicas: condição de excitação
psicomotora sem objectivo, actividade incessante, andar sem parar; descarga de tensão
nervosa associada com ansiedade, medo ou stress mental.
FOCO PRINCIPAL: AGITAÇÃO
12
EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Agitação
Juízo:
Actual
Risco
Juízo:
Nenhum/a
Juízo:
Nenhum/a
Actual
Risco
EIXO: CLIENTE (ex.: doente…)
FACTORES RELACIONADOS
Abstinência de drogas ou álcool
Apneia do sono
Astenia
Capacidade cognitiva
Cirurgia
Demências
Depressão
Descarga de tensão nervosa associada com ansiedade, medo ou stress mental
Dor Ambiente físico
Enurese
Hiperactividade
Hipercapnia intensa
Hipotiroidismo
História pessoal e familiar
Medo
Não adesão terapêutica
Polifagia
Poliuria
Traumatismo
Uso de substâncias
EVIDÊNCIAS
Actividade incessante
Agressividade física e verbal
Alterações do sono
Alucinação
Andar sem parar
Astenia
Aumento da temperatura corporal
Aumento da tensão arterial
Bocejo
Desinteresse nos afectos
Diminuição da capacidade de atenção
Excitação psicomotora sem objectivo
Hipertensão arterial
Perda de domínio
Raiva
Reacções de defesa
13
Sudorese
Taquicardia
Taquipneia
Tremores das extremidades ou generalizados
Verborreia
3.1 Intervenções de enfermagem
Adequar a comunicação
Assegurar a identidade do doente
Assistir na actividade executada pelo próprio
Descrever instituição de saúde na admissão
Descrever instituição de saúde na hospitalização
Escutar o doente
Estabelecer ligação com o doente
Explicar necessidade de imobilizar
Facilitar relacionamento com a família
Gerir contacto (visitas)
Gerir dispositivo de imobilização ______(ex: grades da cama; barreira limitadora)
Gerir entidade ambiental
Gerir medicação
Gerir oxigenoterapia através de dispositivo respiratório _____ (ex: máscara de
oxigénio)
Identificar o uso de substâncias
Imobilizar ________ (estrutura corporal/posição)
Informar sobre evento com frequência
Informar sobre hospitalização
Informar sobre momento ou intervalo de tempo
Informar sobre plano de cuidados
Informar sobre tempo
Manter grades da cama elevado(as)
Monitorizar a substância corporal (glicémia capilar)
Monitorizar a ventilação
Monitorizar consciência (escala de Glasgow)
Organizar entidade ambiental
Prevenir lesão
Prevenir o cair
Restringir a actividade psicomotora
Supervisionar a actividade executada pelo próprio
Suprimir o uso de substâncias
Vigiar a acção do doente
Vigiar a actividade psicomotora
Vigiar a comunicação
Vigiar a orientação
Vigiar a ventilação
Vigiar agitação
Vigiar comportamento desorganizado
14
4. ALERGIA
ALERGIA: Resposta física com as características específicas: resposta imunológica a
um antigénio estranho que resulta em inflamação e disfunção orgânica.
FOCO PRINCIPAL: ALERGIA
EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Alergia
Juízo:
Actual
Risco
Juízo:
Nenhum/a
Juízo:
Actual
Nenhum/a
Risco
Alergia à
medicação
Juízo:
Actual
Risco
Juízo:
Nenhum/a
Juízo:
Actual
Nenhum/
Risco
Alergia à picada
de insecto
Juízo:
Actual
Risco
Juízo:
Nenhum/a
Juízo:
Actual
Nenhum/a
Risco
Alergia alimentar
Juízo:
Actual
Risco
Juízo:
Nenhum/a
Juízo:
Actual
Nenhum/a
Risco
Alergia ao látex
Juízo:
Actual
Risco
Juízo:
Nenhum/a
Juízo:
Actual
Nenhum/a
Risco
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (Posição)
Anterior
Central
Inferior
Periférico
Proximal
Superior
Distal
Esquerda
Mediana
Posterior
Direita
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (Estrutura
corporal)
(ex: abdómen, tórax)
Conhecimento
sobre alergia a
___________
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial
para
desenvolvim
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
15
ento
desenvolvimento
EIXO: CLIENTE
(ex: doente, prestador de cuidados…)
FACTORES RELACIONADOS
Alergia à proteína do leite de vaca
Desidratação
Doenças alérgicas: a conjuntivite e rinite alérgicas, a asma, a urticária, a dermatite
atópica (ex.: eczema)
Hipersensibilidade ou alergia a um alergeno como um soro, proteína, droga, vacina,
alimento, substância química, veneno de insecto ou de cobra
Mordeduras de insectos
Presença de ácaros (ex.: pó em casa)
Presença de animais (ex.: cães, gatos)
Presença de pólen
Tabagismo materno durante a gravidez
EVIDÊNCIAS
Ansiedade intensa
Arritmia
Astenia
Cardiomiopatias
Cefaleia
Confusão mental
Conjuntivite, faringite, sinusite e otite alérgicas
Coriza
Diarreia
Dificuldade respiratória
Dispneia
Dor abdominal
Edema
Edema da laringe, língua e lábios
Enfarte agudo do miocárdio
Erupções cutâneas
Espirros
Fadiga
Febre
Hipertensão arterial não corrigida
Hipotensão
Insuficiência circulatória periférica
Insuficiências cardíacas
Lacrimejo
Marcas nas pálpebras
Nariz obstruído, com respiração pela boca
Palidez
Pele fria
16
Prurido
Suores
Taquicardia
Tosse repetitiva
Urticária
Urticárias
Vómitos
4.1 Intervenções de enfermagem
Administrar medicação
Administrar oxigenoterapia através de dispositivo respiratório _____ (ex.máscara
de oxigénio)
Apreciar a pele e mucosa oral
Assegurar ventilação
Avaliar alergia
Avaliar evento
Avaliar início da alergia
Avaliar resposta psicológica ao ensino
Ensinar sobre como prevenir a alergia alimentar
Ensinar sobre como prevenir a alergia ao látex
Ensinar sobre como prevenir a alergia à medicação
Ensinar sobre como prevenir a alergia à picada de insecto
Ensinar sobre primeiros socorros na alergia
Identificar susceptibilidade a alergia
Incentivar ingestão de líquidos
Instruir sobre medidas de segurança na: alergia
Monitorizar frequência respiratória
Monitorizar o ritmo cardíaco
Monitorizar valor de tensão arterial
Posicionar o doente ________ (estrutura corporal/posição)
Solicitar serviço médico
Vigiar a consciência
Vigiar efeito colateral da medicação
Vigiar resposta ao produto sanguíneo
Vigiar ventilação
5. ALIMENTAR COM BIBERÃO
ALIMENTAR COM BIBERÃO: Padrão alimentar ou de ingestão de líquidos
FOCO PRINCIPAL: ALIMENTAR COM BIBERÃO
EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO
OBJECTIVOS RESULTADOS
Alimentar com
biberão
Juízo:
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Juízo:
Actual
Melhorado
17
Comprom
etido
Melhorad
o
Potencial para
desenvolviment
o
Comprometido
Conhecimento
sobre alimentar
com biberão
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolviment
o
Capacidade para
a alimentar com
biberão
Juízo:
Diminuído/a
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado/a
Juízo:
Actual
Diminuído/a
Melhorado/a
Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
EIXO: CLIENTE
(ex.: pais, membro da família…)
FACTORES RELACIONADOS
Condições sócio económicas
Crenças
Disponibilidade
Experiências anteriores
Idade
Incapacidade para compreender a informação
Incapacidade para memorizar a informação
Inexperiência
Marketing/publicidade de produtos lácteos
Não adesão aos ensinos
Patologia da criança
Patologia mental
Relação mãe filho/vinculação
Uso de Substâncias
EVIDÊNCIAS
Aumento ponderal do recém-nascido diminuído
Choro frequente do lactente/sinais precoces de fome
Dificuldade na adaptação de novos comportamentos
Diminuição do tónus muscular
Fontanelas deprimidas
18
Horários de refeições irregulares
Incapacidade/dificuldade para alimentar com o biberão
Manifestação de ansiedade
Negação do papel maternal a assumir
Omissão de refeições
Postura da mãe
Presença de resíduos nos biberões
Tetinas com grande abertura
Vulnerabilidade da pele
5.1 Intervenções de enfermagem
Ensinar sobre como alimentar com o biberão
Ensinar sobre como lavar o biberão
Ensinar sobre como preparar o biberão
Instruir sobre como alimentar com o biberão
Instruir sobre como lavar o biberão
Instruir sobre como preparar o biberão
Monitorizar peso corporal
Observar a criança a sugar
Validar conhecimentos sobre como alimentar com o biberão
6. ALIMENTAR-SE
ALIMENTAR-SE: Autocuidado
AUTOCUIDADO: Actividade executada pelo próprio com as características
específicas: tratar do que é necessário para se manter, manter-se operacional e lidar com
as necessidades individuais básicas e íntimas e as actividades da vida diária.
FOCO PRINCIPAL: ALIMENTAR-SE
EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Alimentar-se
Juízo:
Dependência
Parcial
Total
Juízo: Independente
Dependência
Parcial
Juízo: Independente
Dependência
Parcial
Total
Conhecimento
sobre alimentar-se
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolviment
o
Capacidade para se
alimentar
Juízo:
Diminuído/a
Potencial para
Juízo:
Actual
Melhorado/a
Juízo:
Actual
Diminuído/a
19
desenvolvimento
Melhorado/a
Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimen
to
EIXO: CLIENTE
(ex.: doente, prestador de cuidados …)
FACTORES RELACIONADOS
Alteração do estado de consciência/estado comatoso
Alterações musculoesqueléticas
Alterações neuromusculares
Ausência de membro (s)
Cirurgia
Hemiplegia/hemiparésia
Jejunostomia
Mobilidade diminuída/imobilidade
Patologia mental
Patologias degenerativas
Traumatismo
EVIDÊNCIAS
Dificuldade em cortar e partir os alimentos em bocados manejáveis
Dificuldade em levar a comida à boca, metê-la na boca utilizando os lábios,
músculos
Incapacidade/dificuldade para alimentar-se
Incapacidade/dificuldade para organizar a ingestão de alimentos sob a forma de
refeições saudáveis
6.1 Intervenções de enfermagem
Alimentar o cliente/doente
Aconselhar a manter autonomia no alimentar-se
Adequar dispositivo de transporte/drenagem - sonda gastrointestinal
Alimentar através do dispositivo de transporte/drenagem - sonda gastrointestinal
Assistir na refeição
Assistir no alimentar-se
Assistir no uso de dispositivo de alimentação
Avaliar aprendizagem cognitiva no alimentar-se
Avaliar aprendizagem de capacidades no alimentar-se
Avaliar conhecimento sobre ingestão de líquidos
Avaliar conhecimento sobre padrão alimentar
Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre alimentar-se
Dar refeição
Elogiar a aprendizagem de capacidades
20
Elogiar a aprendizagem de capacidades
Elogiar a ingestão de líquidos
Elogiar padrão alimentar
Ensinar sobre a ingestão de líquidos
Ensinar sobre dispositivo de alimentação _______ (ex: colher, faca)
Ensinar sobre o regime dietético
Ensinar sobre padrão alimentar
Ensinar sobre técnica de alimentação
Ensinar sobre técnica de alimentação através de dispositivo de transporte/drenagem
- sonda gastrointestinal
Ensinar sobre técnica de alimentação através de estoma
Ensinar sobre técnica de alimentação com dispositivo de alimentação _______
(ex: colher, faca)
Identificar recursos de adaptação _________ (ex: domicílio - localização)
Incentivar a alimentar-se
Incentivar a ingestão de líquidos
Incentivar a manter autonomia no alimentar-se
Incentivar regime dietético
Inserir dispositivo de transporte/drenagem - sonda gastrointestinal
Instruir para posicionar em ____ (estrutura corporal/posição), para alimentar
Instruir sobre a ingestão de líquidos
Instruir sobre a técnica de alimentação
Instruir sobre a técnica de alimentação através de dispositivo de
transporte/drenagem - sonda gastrointestinal
Instruir sobre a técnica de alimentação através de estoma
Instruir sobre a técnica de alimentação com dispositivo de alimentação
Instruir sobre dispositivo de alimentação
Instruir sobre o regime dietético
Orientar para alimentar-se
Promover a adaptação à incapacidade
Promover a autonomia no alimentar-se
Providenciar dispositivo de alimentação ________ (ex: talheres com cabos
adaptados, mesa adaptativa)
Referir para serviços de saúde _________ (ex: nutrição)
Supervisionar a ingestão de alimentos
Supervisionar a ingestão de líquidos
Supervisionar no alimentar-se
Supervisionar o posicionar em ______ (estrutura corporal/posição), para
alimentar
Supervisionar o uso de dispositivo de alimentação
Supervisionar técnica de alimentação
Supervisionar técnica de alimentação através de dispositivo de transporte/drenagem
- sonda gastrointestinal
Supervisionar técnica de alimentação através de estoma
Supervisionar técnica de alimentação com dispositivo de alimentação
Treinar o posicionar em _____ (estrutura corporal/posição), para alimentar
Treinar sobre a técnica de alimentação
Treinar sobre dispositivo de alimentação
Treinar técnica de alimentação através de dispositivo de transporte/drenagem -
sonda gastrointestinal
21
Treinar técnica de alimentação através de estoma
Treinar técnica de alimentação com dispositivo de alimentação
Validar conhecimentos sobre a ingestão de líquidos
Validar conhecimentos sobre o padrão alimentar
Vigiar a ingestão de alimentos
Vigiar a ingestão de líquidos
7. AMAMENTAÇÃO
AMAMENTAÇÃO: Padrão alimentar ou de ingestão de líquidos com as características
específicas: estabelecimento de uma relação maternal adequada com a criança enquanto
a alimenta, dando-lhe leite da mama, ao mesmo tempo que a encoraja, estabelece
contacto e compreende o seu temperamento e os sinais precoces de fome.
FOCO PRINCIPAL: AMAMENTAÇÃO
EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Amamentação
Juízo:
Potencial para
desenvolvimento
Comprometido/a
Nenhum/a
Juízo:
Actual
Melhor
ado/a
Juízo:
Actual
Comprometido/a
Melhorado/a Nenhum/a (quando deixa de
amamentar)
Potencial para
desenvolvimento
Conhecimento
sobre
amamentação
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Capacidade para
a amamentação
Juízo:
Diminuído/a
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado/a
Juízo:
Actual
Diminuído/a
Melhorado/a
Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
Amamentação
exclusiva
Juízo:
Potencial para
desenvolvimento
Comprom
etido/a
Juízo:
Actual
Melhor
ado/a
Juízo:
Actual
Melhorado
/a
Comprometido/a
Potencial para
desenvolvimento
Conhecimento
sobre
Juízo:
Nenhum Juízo:
Actual Juízo:
Actual
22
amamentação
exclusiva
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Melhorado
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Capacidade para
a amamentação
exclusiva
Juízo:
Diminuído/a
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado/a
Juízo:
Actual
Diminuído/a
Melhorado/a
Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
EIXO: CLIENTE
(ex: pais, membro da família…)
FACTORES RELACIONADOS
Lactente:
Debilidade do reflexo de sucção
Doenças congénitas do coração
Esófago com anomalias (ex.: atresias, fístula)
Fenda palatina
Lábio fendido (ex.: lábio leporino)
Neuropatias
Pneumonias
Prematuridade
Rinites obstrutivas
Mãe:
Alimentação
Alteração do estado de consciência/estado comatoso
Alterações fisiológicas da mama (ex.: malformações, gretas, etc...)
Cardiopatias descompensadas
Crenças
Debilidade
Desnutrição crónica
Disponibilidade
Doenças infecciosas agudas
Doenças mentais graves
Doenças renais
Epilepsia
Experiências anteriores
Falta de leite ou pouco leite
Gravidez
Gravidez gemelar
Idade da mãe
Incapacidade para compreender a informação
Incapacidade para memorizar a informação
Inexperiência
Infecção da mama
Influência do marketing/publicidade de produtos lácteos
23
Ingestão de alimentos/líquidos prejudiciais à criança
Não adesão aos ensinos
Paludismo
Persistência para amamentar
Relação mãe filho/vinculação
Tuberculose
Tumores malignos
Uso de substâncias
EVIDÊNCIAS
Aumento ponderal do recém-nascido diminuído
Choro frequente do lactente/sinais precoces de fome
Choro persistente acompanhado de movimentos de flexão e extensão das pernas
Cólicas, abdómen distendido
Dificuldade na adaptação de novos comportamentos
Diminuição do tónus muscular
Fontanelas deprimidas
Horários de refeições irregulares
Incapacidade/dificuldade para amamentar
Manifestação de ansiedade
Negação do papel maternal a assumir
Omissão de refeições
Postura da mãe para amamentar
Vulnerabilidade da pele
7.1 Intervenções de enfermagem
Apoiar pais (mãe)
Apreciar técnica da amamentação
Elogiar a aprendizagem cognitiva
Elogiar a aprendizagem de capacidades
Elogiar ligação mãe/filho
Elogiar o peso corporal
Ensinar sobre a necessidade da amamentação (vantagens)
Ensinar sobre a técnica da amamentação
Ensinar sobre como extrair substância secretada da mama após a amamentação
Ensinar sobre como tomar conta após a refeição
Ensinar sobre como tratar da mama
Ensinar sobre eructação
Ensinar sobre o processo de lactação
Ensinar sobre padrão alimentar do lactente
Ensinar sobre padrão alimentar da (Mãe)
Ensinar sobre padrão de eliminação (Mãe)
Ensinar sobre padrão de exercício (Mãe)
Ensinar sobre padrão de higiene da Mãe/ lactente
Ensinar sobre padrão de repouso e padrão de sono
Ensinar sobre padrão alimentar
Facilitar privacidade
24
Incentivar comunicação com o recém-nascido
Incentivar o contacto no nascimento
Instruir sobre a técnica de amamentação
Promover a amamentação
Promover a ligação mãe/filho
Promover o contacto com o recém-nascido
Validar a aceitação da mãe à amamentação
Validar a disponibilidade para aprender técnica da amamentação
Validar conhecimentos sobre a amamentação
8. CANDIDIASE DA MUCOSA ORAL
CANDIDIASE DA MUCOSA ORAL: Infecção da mucosa oral com as características
específicas: camada esbranquiçada associada a infecção por fungos, manchas
esbranquiçadas e úlceras superficiais.
FOCO PRINCIPAL: CANDIDIASE DA MUCOSA ORAL
EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Candidiase da
mucosa oral
Juízo:
Actual
Risco
Juízo:
Nenhum/a
Juízo:
Actual
Nenhum/a
Diminuído/a
Risco
Conhecimento
sobre como
prevenir a
candidíase da
mucosa oral
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
EIXO: CLIENTE
(ex.: doente, prestador de cuidados …)
FACTORES RELACIONADOS
Alteração da flora microbiana oral
Alterações endócrinas ou imunitárias
Antibioterapia
Corticoides
Esterilização incorrecta dos biberões
Imunodificiência humana adquirida ou congénita
Imunossupressores
Infecção por fungos
Má higiene oral
EVIDÊNCIAS
Anorexia
Camada esbranquiçada da mucosa oral
25
Choro/irritabilidade
Dificuldade na alimentação
Edema da mucosa
Manchas esbranquiçadas na mucosa oral
Recusa alimentar
8.1 Intervenções de enfermagem
Adequar regime dietético
Aplicar solução ______________(ex: desinfectante oral)
Assistir na ingestão de líquidos
Assistir no cuidar da higiene pessoal à cavidade oral/prótese dentária
Cuidar da higiene da mucosa
Dar água (líquidos)
Dar alimento frio
Ensinar sobre como esterilizar o biberão
Ensinar sobre como lavar o biberão
Ensinar sobre como prevenir a candidíase da mucosa oral
Ensinar sobre o cuidar da higiene pessoal à cavidade oral/prótese dentária
Ensinar sobre o regime dietético
Incentivar ingestão de líquidos
Instruir a lavar o biberão
Instruir sobre como cuidar da higiene pessoal à cavidade oral/prótese dentária
Instruir sobre como esterilizar o biberão
Lavar a cavidade oral e/ou prótese dentária
Lavar mucosa oral
Lavar o biberão
Planear a ingestão de líquidos
Providenciar alimento frio
Supervisionar o cuidar da higiene pessoal à cavidade oral/prótese dentária
Supervisionar o esterilizar do biberão
Supervisionar o lavar o biberão
Suprimir a ingestão de alimentos
Treinar o cuidar da higiene pessoal à cavidade oral/prótese dentária
Vigiar mucosa oral
9. CICATRIZAÇÃO DA FERIDA
CICATRIZAÇÃO DA FERIDA: Processo de cura
FOCO PRINCIPAL: CICATRIZAÇÃO DA FERIDA
EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS Cicatrização da
ferida
Juízo:
Comprometido/a
Juízo:
Actual
Juízo:
Actual
Comprometido/a
EIXO: TEMPO Agudo
26
(Início) Crónico
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (Posição)
Anterior
Inferior
Superior
Distal
Esquerda
Mediana
Posterior
Direita
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (Estrutura
corporal)
(ex: perna, abdómen…)
Conhecimento
sobre cicatrização
da ferida
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Conhecimento
sobre medidas de
segurança na
cicatrização da
ferida
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
EIXO: CLIENTE
(ex.: doente, prestador de cuidados …)
FACTORES RELACIONADOS
Alergias
Ausência de repouso
Causa da ferida
Crenças
Défice de conhecimento
Défice de higiene
Défices nutricionais (depleção proteica)
Desidratação
Diabetes mellitus
Drogas (ex.: corticoides e antineoplásicos)
Factores cirúrgicos
Hipoxia e hipovolémia
Idade
Imunodepressão
Infecção
Irradiação
Nível de dependência
27
Região lesada
Tipo de pele
Traumatismos
Uremia
EVIDÊNCIAS
Cheiro fétido
Cicatriz colóide
Cicatriz hipertrófica
Coloração da pele
Deiscência
Dimensão da ferida
Dor
Edema
Epitelização
Hemorragia
Infecção
Inflamação
Pus
9.1 Intervenções de enfermagem
Adequar regime dietético
Administrar medicação analgésica
Avaliar cicatrização da ferida
Avaliar complicação da ferida
Ensinar sobre autocontrolo da dor
Ensinar sobre como tratar a ferida
Ensinar sobre dispositivo de suporte ______ (ex: colchão)
Ensinar sobre medidas de segurança na: cicatrização da ferida
Ensinar sobre técnica de mobilidade
Ensinar sobre técnica de tossir
Ensinar sobre técnica respiratória
Executar penso de ferida
Explicar o tratamento
Gerir o administrar de analgésicos
Identificar crenças erróneas
Identificar sinal(s) de cicatrização da ferida
Incentivar actividade
Incentivar repouso
Informar sobre cicatrização da ferida
Informar sobre dispositivos após cirurgia
Informar sobre recursos da comunidade
Informar sobre tratamento
Informar sobre tratamento
Instruir para apoiar a ferida durante o vómito
Instruir para apoiar a ferida quando tossir
Instruir sobre a técnica de mobilidade
28
Instruir sobre a técnica de tossir
Instruir sobre a técnica respiratória
Massajar _____(estrutura corporal/posição) com _____ (recurso - ex: creme)
Observar atitude face à dor
Planear actividade executada pelo próprio
Planear repouso
Posicionar o doente __________ (estrutura corporal/posição)
Prevenir complicação da ferida
Prevenir pele húmida
Promover o cuidar da higiene pessoal
Referir para serviço de saúde _____ (ex: serviço de nutrição)
Remover material de sutura
Supervisionar a actividade executada pelo próprio
Supervisionar o repouso
Supervisionar técnica de mobilidade
Supervisionar técnica de tossir
Supervisionar técnica respiratória
Treinar técnica de mobilidade
Treinar técnica de tossir
Treinar técnica respiratória
Validar conhecimento sobre complicação de ferida
Validar conhecimento sobre cuidado à ferida
Validar conhecimentos sobre a cirurgia
Vigiar a pele periférica à ferida
Vigiar cicatrização da ferida
Vigiar ferida
Vigiar penso de ferida
10. COMUNICAÇÃO
COMUNICAÇÃO: Comportamento interactivo com as características especificas: dar
ou trocar informações, mensagens, sentimentos ou pensamentos entre indivíduos ou
grupos, usando comportamentos verbais e não verbais, conversação face a face ou por
meios de comunicação remota como o correio, correio electrónico ou telefone.
FOCO PRINCIPAL: COMUNICAÇÃO
EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Comunicação
Juízo:
Comprometido/a
Juízo:
Actual
Melhorado/a
Juízo:
Melhorado/a
Comprometido/
a
Actual
Afasia
Juízo:
Actual
Juízo:
Diminuído/a
Nenhum/a
Juízo:
Diminuído/a
Actual
29
Nenhum/a
Disartria
Juízo:
Actual
Juízo:
Diminuído/a
Nenhum/a
Juízo:
Diminuído/a
Actual
Nenhum/a
Barreira à
comunicação
Juízo:
Actual
Juízo:
Diminuído/a
Nenhum/a
Juízo:
Diminuído/a
Actual
Nenhum/a
Capacidade para
comunicar
Juízo:
Diminuído/a
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado/a
Juízo:
Actual
Diminuído/a
Melhorado/a
Nenhum/a
Potencial para
desenvolviment
o
EIXO: CLIENTE
(ex.: doente, prestador de cuidados…)
FACTORES RELACIONADOS
Aparência
Atenção diminuída secundário a: fadiga (ex.: afecta a capacidade de ouvir); raiva;
ansiedade (ex.: severa, pânico)
Atraso mental, hipóxia crónica/fluxo sanguíneo cerebral diminuído
Barreira psicológica/medo, timidez
Capacidade de produzir fala secundário a deficiência respiratória, edema/infecção da
laringe, deformidades orais (ex.: lábio laporino ou fenda palatina, má oclusão ou
maxilar fracturado)
Capacidade de produzir fala secundário: a entubação endotraquial, traqueostomia,
traqueotomia, laringectomia
Cirurgia da cabeça, face, pescoço ou boca
Código linguístico (ex.: idioma)
Cultura
Deficiência neurológica diminuída: tetraplegia, doenças do sistema nervoso,
paralisia das cordas vocais
Deficiência sensorial (handicap)
Dor (ex.: boca ou garganta)
Estereótipos sociais
Estimulação inadequada
Falta de acesso/mau funcionamento do equipamento auditivo
Falta de dentes
Falta de interpretação
Falta de privacidade
Funcionamento motor dos músculos da fala
Idade
30
Isquémia do lobo temporal ou frontal secundário a deficiência cerebral: afasia
expressiva ou receptiva, AVC, lesão cerebral – hemisfério direito, depressão do
sistema nervoso central/aumento da pressão intracraniana
Letargia secundária aos depressores do sistema nervoso central, anestesia
Nível de escolaridade
Pensamento distorcido, irreal, secundário a: distúrbio esquizofrénico, paranóide,
delirante ou psicótico
Perda de memória recente
Poluição sonora
Postura e linguagem corporal
Religião
Síndromes confusionais
Traumatismo craniano
Tumor (na cabeça, pescoço, medula)
EVIDÊNCIAS
Afasia
Alexia (incapacidade para compreender as palavras escritas)
Anomia (dificuldade em identificar imagens ou objecto)
Contacto visual
Declaração de falta de compreensão ou ser mal entendido
Dificuldade em perceber mensagens faladas ou escritas
Disartria
Discurso
Expressão facial
Fala/resposta inapropriada ou ausente
Gaguejar
Incapacidade de falar a língua dominante da cultura
Incongruência entre a mensagem verbal e não-verbal
Jargonafasia
Postura corporal
Problemas para encontrar a palavra certa ao falar
Recusa em falar
Rumor indistinto
Voz fraca ou ausente
10.1 Intervenções de enfermagem
Avaliar aprendizagem de capacidades
Avaliar capacidade para a comunicação
Avaliar capacidade para socialização
Avaliar comunicação
Avaliar disponibilidade para socialização
Diminuir o ruído
Elevar voz
Elogiar capacidade de desempenho
Elogiar força de vontade
Encorajar o autocontrolo do comportamento agressivo
31
Escutar o____ (ex: cliente/doente)
Ensinar sobre dispositivo de comunicação
Ensinar sobre dispositivo de correcção
Facilitar comunicação de emoção
Facilitar privacidade
Identificar barreiras à comunicação
Identificar comportamento agressivo
Incentivar a comunicação
Incentivar a comunicação entre membro(s) da família
Incentivar a socialização
Informar sobre os recursos da comunidade
Instruir sobre o uso de prótese auditiva
Observar comportamento agressivo
Orientar antecipadamente para prevenir o isolamento social
Promover a aceitação do estado de saúde
Promover a adaptação
Promover a aprendizagem de capacidades
Promover a comunicação através de técnica de feedback
Promover a comunicação através de técnica de treino da fala
Promover a comunicação através de técnica de treino de memória
Promover a comunicação entre membro(s) da família
Promover a esperança
Promover o comportamento assertivo
Promover o comportamento interactivo
Promover o comportamento organizado
Promover o coping
Providenciar dispositivo de comunicação ____ (ex: material de aprendizagem)
Providenciar prótese auditiva
Referir para serviço de saúde _________ (ex: fisioterapia)
Suprimir barreiras à comunicação
Tranquilizar ____ (ex: doente/família/casal/criança)
Treinar a comunicação através de técnica de treino da fala
Treinar a comunicação através de técnica de treino de memória
Treinar o uso de prótese auditiva
11. CONFORTO
CONFORTO: Status com as características específicas: sensação de tranquilidade
física e bem-estar corporal.
FOCO PRINCIPAL: CONFORTO
EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Conforto
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Interrompido
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Nenhum
Diminuído
Melhorado
Interrompido
32
EIXO: CLIENTE (ex.: doente…)
FACTORES RELACIONADOS
Acidentes
Alterações de temperatura
Cirurgias
Condições económicas
Condições habitacionais
Consciencialização do estado de saúde
Dependência física
Dor
Ferida
Gravidez
Hospitalização
Imobilidade
Material não adequado
Medicação
Mudança de ambiente
Patologias
Posição
Processo de inadaptação à doença
Ruídos
Tratamentos
Traumatismo
Uso de substâncias
EVIDÊNCIAS
Agitação
Alterações de humor
Auto depreciação
Comportamento
Denegação
Dor
Entoação
Expressão facial
Feridas
Fuga
Gemidos
Isolamento
Lamentações ambivalentes
Postura corporal
Presença de cateteres
Sinais de manifestações fisiológicas
Sudorese
Taquicardia
33
Verbalização de bem-estar corporal e sensação de tranquilidade física
11.1 Intervenções de enfermagem
Aplicar embalagem fria
Aplicar embalagem quente
Assistir na mobilidade
Assistir no uso de dispositivos de mobilização _____(ex.: cadeira de rodas)
Assistir no uso de dispositivos de suporte _______ (ex.: colchão)
Assistir no virar-se
Avaliar conforto
Avaliar processo de adaptação ao evento
Avaliar resposta física
Confortar _______ (ex.: doente)
Descrever instituição de saúde na admissão
Descrever instituição de saúde na hospitalização
Diminuir o ruído
Elogiar progresso
Encorajar a comunicação de emoção
Ensinar sobre técnica _______ (ex.: relaxamento)
Ensinar sobre técnica de distracção
Estimular a participação
Explicar evento
Explicar o tratamento
Facilitar privacidade
Gerir contacto (visitas)
Identificar recursos de adaptação _________ (ex.: domicílio - localização)
Identificar sinal(s) de conforto
Identificar sintoma(s) de conforto
Incentivar a manter a autonomia
Incentivar o comportamento de procura de saúde
Informar sobre evento que poderá desenvolver emoção _____ (ex.: sofrimento)
Informar sobre recursos da comunidade
Informar sobre tratamento
Instruir sobre a técnica _______ (ex.: relaxamento)
Massajar ______ (estrutura corporal), com ________(ex.: óleo)
Observar atitude face à dor
Posicionar o doente __________ (estrutura corporal/posição)
Promover a autonomia
Promover a capacidade para desempenhar actividades de lazer
Promover esperança
Providenciar dispositivo(s) de mobilização (ex.: cadeira de rodas)
Providenciar dispositivo(s) de suporte _____ (ex.: colchão)
Referir para serviço_____ (ex.: domiciliário)
Suprimir barreiras à comunicação
Tocar ________ (ex.: cliente)
Tranquilizar ______ (ex.: doente)
Treinar técnica ______ (ex.: relaxamento)
Vigiar comportamento na dor
34
12. CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL
CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL: Autocuidado
AUTOCUIDADO: Actividade executada pelo próprio com as características
específicas: tratar do que é necessário para se manter, manter-se operacional e lidar com
as necessidades individuais básicas e íntimas e as actividades da vida diária.
FOCO PRINCIPAL: CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL
EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Cuidar da higiene
pessoal
Juízo:
Dependência
Parcial
Total
Juízo: Independente
Dependência
Parcial
Juízo: Independente
Dependência
Parcial
Total
Conhecimento
sobre cuidar da
higiene pessoal
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolviment
o
Capacidade para
cuidar da higiene
pessoal
Juízo:
Diminuído/a
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado/a
Juízo:
Actual
Diminuído/a
Melhorado/a
Nenhum/a
Potencial para
desenvolviment
o
EIXO: CLIENTE
(ex.: doente, prestador de cuidados …)
FACTORES RELACIONADOS
Alterações musculoesqueléticas
Alterações neuromusculares
Ambiente físico da habitação
Amputação de um membro
Capacidade cognitiva
Cirurgia
Condições sócio económicas
Dispneia funcional/em repouso
Dor
Falta de conhecimentos
35
Fracturas
Idade
Interacção do prestador de cuidados/doente
Limitações físicas
Mobilidade diminuída/imobilidade
Não adesão aos ensinos
Nível de dependência do doente
Patologia mental
Patologias cardíacas
Patologias degenerativas
Traumatismo(s)
EVIDÊNCIAS
Cuidados de higiene inadequados
Dificuldade/impossibilidade de manter a hidratação da pele
Dificuldade/impossibilidade manter um padrão contínuo de higiene
Dificuldade/impossibilidade para lavar parte ou todo o corpo mantendo o corpo
limpo e sem odor corporal
Falta de competências do doente/prestador de cuidados para cuidar da higiene
Falta de interesse pela higiene
Incapacidade para deslocar-se à casa de banho
12.1 Intervenções de enfermagem
Aconselhar a manter autonomia no cuidar da higiene pessoal
Aconselhar a manter padrão de higiene após alimentar-se
Aconselhar a manter padrão de higiene após usar o sanitário
Arranjar couro cabeludo (cabelo)
Arranjar unhas
Assistir a cortar as unhas
Assistir a lavar a cabeça
Assistir no cuidar da higiene pessoal
Assistir no pentear
Avaliar aprendizagem cognitiva
Avaliar aprendizagem de capacidades
Avaliar resposta psicossocial ao ensino
Cortar as unhas
Cuidar da higiene do _____(ex.: doente/criança)
Dar banho na cama
Dar banho no chuveiro
Ensinar sobre como lavar a cabeça
Ensinar sobre o barbear
Ensinar sobre o cortar as unhas
Ensinar sobre o cuidar da higiene pessoal à cavidade oral/prótese dentária
Ensinar sobre o cuidar da higiene pessoal na cama
Ensinar sobre o cuidar da higiene pessoal no chuveiro
36
Ensinar sobre como massajar _____(estrutura corporal/posição) com _____
(recurso - ex.: creme)
Ensinar sobre o uso de dispositivo(s) de arranjo _____ (ex.: pente)
Ensinar sobre o uso de dispositivo(s) de banho _____ (ex.: chuveiro)
Ensinar sobre pentear
Ensinar sobre técnica do cuidar da higiene pessoal
Elogiar a aprendizagem cognitiva
Elogiar a aprendizagem de capacidades
Elogiar padrão de higiene
Escovar couro cabeludo (cabelo)
Escovar dente(s)
Escovar prótese dentária
Identificar recursos de adaptação _________ (ex.: domicílio - localização)
Incentivar a manter autonomia no cuidar da higiene pessoal
Incentivar padrão de higiene
Instruir sobre a técnica do cuidar da higiene pessoal
Instruir sobre como cuidar da higiene pessoal à cavidade oral/prótese dentária
Instruir sobre como lavar a cabeça
Instruir sobre o barbear
Instruir sobre o cortar as unhas
Instruir sobre o cuidar da higiene pessoal na cama
Instruir sobre o cuidar da higiene pessoal no chuveiro
Instruir sobre o massajar _____(estrutura corporal/posição) com _____
(recurso - ex.: creme)
Instruir sobre o uso de dispositivo(s) de arranjo _______(ex.: pente)
Instruir sobre o uso de dispositivo(s) de banho ________(ex.: chuveiro)
Instruir sobre pentear
Lavar _____ (estrutura corporal/posição)
Lavar ________ (estrutura corporal/posição) após usar o sanitário
Lavar a cabeça
Lavar a cavidade oral e/ou prótese dentária
Massajar _____(estrutura corporal/posição) com _____ (recurso - ex.: creme)
Pentear couro cabeludo (cabelo)
Preparar dispositivo(s) de arranjo ______(ex.: pente)
Preparar dispositivo(s) de banho _______(ex.: chuveiro)
Promover a adaptação à incapacidade
Promover a autonomia no cuidar da higiene pessoal
Providenciar dispositivo(s) de arranjo ________(ex.: pente)
Providenciar dispositivo(s) de banho _______(ex.: chuveiro)
Referir para ___ (ex.: serviço de fisioterapia – recurso)
Supervisionar a cortar as unhas
Supervisionar a lavar a cabeça
Supervisionar o cuidar da higiene pessoal
Supervisionar o massajar _____(estrutura corporal/posição) com _____
(recurso - ex.: creme)
Supervisionar o pentear
Supervisionar o uso de dispositivo(s) de arranjo ____(ex.: pente)
Supervisionar o uso de dispositivo(s) de banho ____(ex.: chuveiro)
Treinar o cuidar da higiene pessoal à cavidade oral/prótese dentária
37
Treinar o cuidar da higiene pessoal na cama
Treinar o cuidar da higiene pessoal no chuveiro
Treinar o lavar a cabeça
Treinar sobre a técnica do cuidar da higiene pessoal
Treinar sobre o barbear
Treinar sobre o cortar as unhas
Treinar sobre pentear
Treinar uso de dispositivo(s) de arranjo ______(ex.: pente)
Treinar uso de dispositivo(s) de banho _____(ex.: chuveiro)
13. DERMATITE SEBORREICA
DERMATITE SEBORREICA: Processo do sistema tegumentar com as características
específicas: cobertura de pele por uma descamação moderada, seca ou húmida e oleosa,
e crostas amareladas de substância sebácea, principalmente no couro cabeludo.
FOCO PRINCIPAL: DERMATITE SEBORREICA
EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Dermatite
seborreica
Juízo:
Actual
Risco
Juízo
Diminuído/a
Nenhum/a
Juízo:
Actual
Risco
Diminuído/a
Nenhum/a
Conhecimento
sobre como
controlar a
dermatite
seborreica
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
EIXO: CLIENTE
(ex.: doente, prestador de cuidados …)
FACTORES RELACIONADOS
Aumento da secreção sebácea
Fungos
Níveis de androgênio materno ainda presente no lactente
Pele seca
Situações de crise
Stress
EVIDÊNCIAS
Crostas amareladas de substância sebácea
Descamação moderada, seca ou húmida e oleosa da pele
Prurido
38
13.1 Intervenções de enfermagem
Aplicar ___(ex.: óleo)
Apreciar couro cabeludo
Elogiar a aprendizagem de capacidades
Elogiar padrão de higiene
Ensinar sobre como controlar a dermatite seborreica
Ensinar sobre como lavar a cabeça
Instruir sobre como cuidar da higiene
Instruir sobre como lavar a cabeça
Lavar a cabeça
Massajar _____(estrutura corporal/posição) com _____ (recurso - ex.: óleo)
Supervisionar o cuidar da higiene do couro cabeludo
Treinar o lavar a cabeça
Validar conhecimentos sobre cuidar da higiene
Validar conhecimentos sobre dermatite seborreica
14. DESENVOLVIMENTO INFANTIL
DESENVOLVIMENTO INFANTIL: Desenvolvimento humano com as
características específicas: processo de desenvolvimento físico normal e progressivo, de
acordo com a idade aproximada e estádios de crescimento e desenvolvimento, desde o
nascimento, através da infância até à idade adulta.
FOCO PRINCIPAL: DESENVOLVIMENTO INFANTIL
EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Desenvolvimento
infantil
Juízo:
Normal
Comprometido
Risco de ____
comprometido
Potencialidade
____ normal
Juízo:
Normal
Melhorado
Juízo:
Normal
Melhorado
Comprometido
Risco de ____
comprometido
Potencialidade
___ normal
Conhecimento
sobre
desenvolvimento
infantil
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolviment
o
Desenvolvimento
psicomotor
Juízo:
Normal
Diminuído
Comprometido
Risco
Potencial para
Juízo:
Normal
Melhorado
Nível
esperado
Juízo:
Normal
Diminuído
Risco
Potencial para
desenvolviment
39
desenvolvimento o
Nível esperado
Conhecimento
sobre
desenvolvimento
psicomotor
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolviment
o
EIXO: CLIENTE
(ex.: doente, pai, prestador de cuidados …)
FACTORES RELACIONADOS
Ambiente familiar
Atraso de crescimento
Comportamento interactivo
Condições sócio económicas
Deficiências: motoras, mentais e sensoriais
Desemprego
Doença crónica
Doenças congénitas
Gravidez não planeada
Hospitalização
Idade do prestador de cuidados
Instabilidade familiar
Negligência parental
Nível de escolaridade
Prematuridade
Tipo de parto
Uso de substâncias
Vinculação
Violência familiar (maus tratos)
EVIDÊNCIAS
Audição e linguagem
Autonomia
Cognitivo
Controlo postural passivo
Controlo postural activo
Fala e linguagem interacção social
Locomoção
Manipulação
Percentil
Visão
40
14.1 Intervenções de enfermagem
Avaliar desenvolvimento infantil (Schedule of Growing Skills)
Avaliar movimento corporal
Avaliar reflexos
Calendarizar consulta com o enfermeiro no centro de saúde/domicílio
Elogiar o prestador de cuidados
Ensinar sobre comportamento infantil organizado
Ensinar sobre comportamento interactivo
Ensinar sobre controlo de esfíncter anal
Ensinar sobre controlo de esfíncter urinário
Ensinar sobre desenvolvimento infantil
Ensinar sobre desenvolvimento psicomotor
Ensinar sobre o regime dietético
Ensinar sobre sexualidade
Incentivar comportamento interactivo
Instruir sobre a técnica de amamentação
Instruir sobre a técnica de massajar
Instruir sobre como estimular desenvolvimento infantil
Instruir sobre desenvolvimento psicomotor
Instruir sobre o regime dietético
Massajar _____(estrutura corporal/posição) com _____ (recurso - ex.: creme)
Medir cabeça (perímetro cefálico)
Monitorizar (índice de massa corporal)
Monitorizar altura (estatura)
Monitorizar comprimento
Monitorizar desenvolvimento infantil (escala de Schedule of Growing Skills)
Monitorizar peso corporal (tabela dos percentis)
Monitorizar temperatura corporal
Monitorizar valor de tensão arterial
Observar dentição
Observar pele
Palpar cabeça (fontanelas))
Palpar testículo
Referir para serviços de saúde ______ (ex: terapia ocupacional)
Validar conhecimentos sobre desenvolvimento infantil
Validar o regime dietético
Vigiar choro
15. DESIDRATAÇÃO
DESIDRATAÇÃO: Processo do sistema regulador com as características específicas:
condição de desequilíbrio de volume de líquidos ou perda de líquidos orgânicos
acompanhada de diminuição do débito urinário, urina concentrada, alteração dos
electrólitos, diminuição do turgor da pele, pele vermelha e seca, acinzentada e fria,
mucosas secas, língua saburrosa, aumento da temperatura corporal, aumento da pressão
sanguínea, pulso periférico rápido e fraco, aumento da frequência respiratória, globos
41
oculares afundados e moles, afundamento das fontanelas (em crianças recém-nascidas e
lactentes), irritabilidade e confusão.”
FOCO PRINCIPAL: DESIDRATAÇÃO
EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Desidratação
Juízo:
Actual
Risco
Juízo:
Nenhum/a
Juízo:
Actual
Risco
Nenhum/a
Conhecimento
sobre como
prevenir a
desidratação
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
EIXO: CLIENTE
(ex.: doente, prestador de cuidados …)
FACTORES RELACIONADOS
Aumento da perda de líquidos:
Diaforese intensa
Diarreia
Drenagem anormal (feridas, queimaduras)
Excessiva eliminação de urina
Febre
Sucção gástrica
Vómitos
Diminuição da entrada de líquidos:
Aversão aos líquidos disponíveis
Cavidade oral inflamada
Diminuição da sede
Disfagia
Dispositivos de drenagem
Fadiga ou fraqueza extrema
Falta de conhecimento
Hemorragia
Incapacidade de ingestão
Queimaduras
EVIDÊNCIAS
Afundamento das fontanelas
Alteração de electrólitos
Aumento da frequência respiratória
Aumento da pressão sanguínea
42
Aumento da temperatura corporal
Confusão
Diminuição do débito urinário
Diminuição do turgor da pele
Globos oculares afundados e moles
Irritabilidade
Língua saburrosa
Mucosas secas
Pele vermelha e seca, acinzentada, fria
Pulso periférico rápido e fraco
Referência a sede
Urina concentrada
Na desidratação hipertónica:
Acentuada letargia com hiperirritabilidade extrema à estimulação
Ausência de lágrimas e saliva
Espessamento da pele
Irritabilidade ou confusão
Lábios secos e gretados
Mucosas ressequidas
Pele seca, acinzentada e descamativa
Sede intensa
Turgor normal
Na desidratação hipotónica:
Diminuição do pulso e respiração
Letargia/coma
Mucosas levemente húmidas
Pele pegajosa e fria
Sem sinais de sede
Temperatura corporal sub normal
Turgor muito fraco
15.1 Intervenções de enfermagem
Adequar a ingestão de líquidos
Assistir na ingestão de líquidos
Avaliar aprendizagem cognitiva
Avaliar resposta psicossocial ao ensino
Dar água (líquidos)
Elogiar a aprendizagem cognitiva
Ensinar sobre a ingestão de líquidos
Ensinar sobre como prevenir a desidratação
Ensinar sobre o cuidar da higiene pessoal à cavidade oral/prótese dentária
Ensinar sobre sinal(s) de desidratação
Incentivar a ingestão de líquidos
Instruir a vigiar o sinal(s) de desidratação
Instruir sobre a ingestão de líquidos
Instruir sobre como cuidar da higiene pessoal à cavidade oral/prótese dentária
Instruir sobre ingestão de líquidos
Lavar a cavidade oral e/ou prótese dentária
Monitorizar a ingestão de líquidos
43
Monitorizar a saída de líquidos
Monitorizar peso corporal
Monitorizar temperatura corporal
Planear a ingestão de líquidos
Providenciar líquidos
Supervisionar ingestão de líquidos
Supervisionar o cuidar da higiene pessoal à cavidade oral/prótese dentária
Treinar o cuidar da higiene pessoal à cavidade oral/prótese dentária
Vigiar sinal(s) de desidratação hipertónica
Vigiar sinal(s) de desidratação hipotónica
16. DIARREIA
DIARREIA: Defecação com as características específicas: fluxo e defecação de fezes
soltas, líquidas, não moldadas; aumento de frequência de dejecções, acompanhada de
aumento dos ruídos intestinais, cólicas e urgência na defecação.
FOCO PRINCIPAL: DIARREIA
EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Diarreia
Juízo:
Actual
Risco
Juízo:
Nenhum/a
Juízo:
Actual
Nenhum/a
Risco
EIXO: TEMPO (Início)
Agudo
Crónico
Conhecimento sobre
tratar a diarreia
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolviment
o
Conhecimento sobre
como prevenir a
diarreia
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolviment
o
EIXO: CLIENTE
(ex.: doente, prestador de cuidados …)
44
FACTORES RELACIONADOS
Disfunção hepática
Efeitos secundários de terapêuticas
Erros alimentares
Falta de conhecimentos sobre como prevenir e tratar a diarreia
Fisiopatológicos:
Aumento do peristaltismo, secundário ao aumento do metabolismo (ex.:
hipertiroidismo)
Deficiência de lactase
Intolerância à lactose
Má absorção ou inflamação (ex.: Doença de Crohn, Cancro do Cólon, etc.…)
Relacionados com o tratamento (ex.: intervenção cirúrgica ao intestino)
Hábitos alimentares deficientes
Infecções
Neuropatias diabéticas
Qualidade da água ingerida
Stress, ansiedade
Uso de alguns medicamentos (ex.: Laxantes, antibióticos, etc.…)
EVIDÊNCIAS
Afundamento das fontanelas
Alteração da coloração e/ou cheiro das fezes
Aumento da frequência das dejecções
Aumento da temperatura
Aumento dos ruídos intestinais
Dor abdominal
Fezes moles e/ou líquidas
Necessidade urgente de defecar
Palidez
Perda de peso
Sede
Sinais de desidratação
Sonolência
16.1 Intervenções de enfermagem
Avaliar aprendizagem cognitiva
Ensinar sobre a ingestão de alimentos
Ensinar sobre como esterilizar o biberão
Ensinar sobre como lavar o biberão
Ensinar sobre como lavar o(s) alimento(s)
Ensinar sobre como prevenir a desidratação
Ensinar sobre como prevenir diarreia
Ensinar sobre higiene pessoal
45
Ensinar sobre sinal(s) de desidratação
Gerir medicação
Incentivar a ingestão de líquidos
Incentivar a lavar mão(s)
Incentivar amamentação exclusiva com frequência
Instruir a lavar o biberão
Instruir sobre a ingestão de alimentos
Instruir sobre como esterilizar o biberão
Interromper a ingestão nutricional
Lavar o biberão
Monitorizar peso corporal
Monitorizar temperatura corporal
Planear o regime dietético
Providenciar ingestão de líquidos
Supervisionar o esterilizar do biberão
Supervisionar o lavar o biberão
Vigiar as fezes
Vigiar eliminação do intestino
Vigiar sinal(s) de desidratação
17. DISPNEIA
DISPNEIA: Processo do sistema respiratório com as características específicas:
movimento laborioso da entrada e saída do ar dos pulmões, com desconforto e esforço
crescente, falta de ar, associado a insuficiência de oxigénio no sangue circulante, adejo
nasal, alterações na profundidade respiratória, sons respiratórios adventícios, sibilos,
estertores, roncos, ressonância dos sons à percussão, uso dos músculos acessórios,
restrição dos movimentos torácicos, expiração com lábios franzidos, frémito e sensação
de desconforto.
FOCO PRINCIPAL: DISPNEIA
EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Dispneia funcional
Juízo:
Actual
Risco
Juízo:
Nenhum/a
Actual – nível
decrescente
Juízo:
Actual –
mesmo nível
Actual – nível
decrescente
Actual – nível
crescente
Nenhum/a
Risco
Dispneia em
repouso
Juízo:
Actual
Risco
Juízo:
Nenhum/a
Actual – nível
decrescente
Juízo:
Actual –
mesmo nível
Actual – nível
decrescente
Actual – nível
crescente
Nenhum/a
Risco
46
EIXO: TEMPO (Início)
Agudo
Crónico
EIXO: TEMPO (Frequência)
Contínua
Intermitente
Intermitente
Contínua
Intermitente
Ortopneia
Juízo:
Actual
Risco de
Juízo:
Nenhum/a
Diminuída
Juízo:
Risco
Nenhum/a
Diminuída
Actual
EIXO: TEMPO (Início)
Agudo
Crónico
EIXO: CLIENTE
(ex.: doente…)
FACTORES RELACIONADOS
Doenças pulmonares obstrutivas crónicas
Edema pulmonar agudo
Infecções respiratórias
Insuficiência cardíaca
Intervenções cirúrgicas
EVIDÊNCIAS
Adejo nasal
Alterações na profundidade respiratória
Baixa de saturação periférica O2
Cianose
Estertores
Expiração com lábios franzidos
Frémito
Ressonância dos sons à percussão
Restrição dos movimentos torácicos
Roncos
Sensação de desconforto
Sibilos,
Sons respiratórios adventícios
Sudorese profusa
Uso dos músculos acessórios
17.1 Intervenções de enfermagem
Adequar unidade de cuidados de saúde
Apreciar padrão respiratório
Assistir no administrar oxigenoterapia
47
Auscultar pulmões
Avaliar aprendizagem cognitiva
Avaliar aprendizagem de capacidades
Controlar actividade executada pelo próprio
Elogiar a aprendizagem de capacidades
Ensinar sobre actividades executadas pelo próprio
Ensinar sobre como administrar oxigenoterapia através de dispositivo
respiratório___(ex: máscara de oxigénio)
Ensinar sobre entidade ambiental
Executar inaloterapia
Executar técnica de relaxamento
Gerir contacto (visitas)
Gerir entidade ambiental
Gerir oxigenoterapia através de dispositivo respiratório ______(ex: máscara de
oxigénio)
Instruir sobre a técnica de inalação
Instruir sobre a técnica de relaxamento
Instruir sobre a técnica respiratória
Instruir sobre como administrar de oxigenoterapia
Instruir sobre inaloterapia
Monitorizar frequência respiratória
Monitorizar perfusão dos tecidos (saturação periférica de O2; CO2)
Planear actividade executada pelo próprio
Posicionar o doente _______(estrutura corporal/posição)
Supervisionar o administrar de oxigenoterapia
Supervisionar técnica respiratória
Treinar o administrar de oxigenoterapia
Vigiar perfusão dos tecidos
Vigiar ventilação
18. DOR
DOR: Percepção com as características específicas: aumento de sensação corporal
desconfortável, referência subjectiva de sofrimento, expressão facial característica,
alteração do tónus muscular, comportamento de autoprotecção, limitação do foco de
atenção, alteração da percepção do tempo, fuga do contacto social, compromisso do
processo de pensamento, comportamento de distracção, inquietação e perda de apetite.
FOCO PRINCIPAL: DOR
EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS DOR
Oncológica
Por ferida
Musculoesquelética
Artrítica
Óssea
Por fractura
Muscular
Neurogénica
Fantasma
Juízo:
Actual
Risco
Juízo:
Nenhum/a
Actual – nível
decrescente
Juízo:
Actual – mesmo
nível
Actual – nível
decrescente
Actual – nível
crescente
Nenhum/a
Risco
48
Disúria
Vascular
Isquémica
Enxaqueca
Visceral
Cólica
Dispareunia
Dismenorreia
Outros
______________
EIXO: TEMPO (Início) Agudo
Crónico
EIXO: TEMPO (Frequência)
Sempre
Frequente
Às vezes
Raramente
Às vezes
Nunca
Raramente
Sempre
Frequente
Às vezes
Nunca
Raramente
EIXO: TEMPO (Sequência no tempo)
Contínua
Intermitente
Intermitente
Contínua
Intermitente
EIXO: TEMPO (Intervalo de tempo)
Tarde
Anoitecer
Noite
Hoje
Dia
Manhã
Meio-Dia
Presente
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (Posição)
Anterior
Inferior
Superior
Distal
Esquerda
Mediana
Posterior
Direita
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (Estrutura corporal)
(ex: perna…)
Conhecimento sobre
controlo da dor
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Capacidade para
controlo da dor
Juízo:
Diminuído/a
Potencial para
Juízo:
Actual
Melhorado/a
Juízo:
Actual
Diminuído/a
49
desenvolvimento
Melhorado/a
Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
Conhecimento sobre
como gerir dispositivo
com analgésico
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Capacidade para gerir
dispositivo com
analgésico
Juízo:
Diminuído/a
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado/a
Juízo:
Actual
Diminuído/a
Melhorado/a
Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
EIXO: CLIENTE (ex.: doente, prestador de cuidados …)
FACTORES RELACIONADOS
Amputação
Ferida
Infecção
Não adesão ao regime terapêutico
Operação cirúrgica
Patologias cardíacas
Patologias degenerativas
Processo patológico
Traumatismo
EVIDÊNCIAS
Alteração da percepção do tempo
Alteração do tónus muscular
Aumento da sensação corporal desconfortável
Comportamento de auto protecção
Comportamento de distracção
Compromisso do processo de pensamento
Expressão facial característica
Fuga do contacto social
Inquietação
Limitação do foco de atenção
Perda de apetite
Referência subjectiva de sofrimento
18.1 Intervenções de enfermagem
Adequar temperatura
50
Administrar medicação analgésica
Aliviar a dor através da ______ ex.:
Aromaterapia
Ludoterapia
Musicoterapia
Técnica de biofeedback
Técnica de distracção
Técnica de imaginação guiada
Técnica de relaxamento
Aplicar embalagem fria
Aplicar embalagem quente
Avaliar a aprendizagem de capacidades
Avaliar aprendizagem cognitiva
Avaliar resposta psicossocial à gestão da dor
Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre a dor
Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre medicação
Contactar o médico (se dor não controlada)
Descrever a dor
Diminuir o ruído
Ensinar a gerir ______ (ex.: unidade de cuidados de saúde - estrutura)
Ensinar a gerir analgésicos
Ensinar a gerir dispositivo com analgésico
Ensinar sobre a dor
Ensinar sobre autocontrolo da dor
Ensinar sobre como aplicar embalagem fria
Ensinar sobre como aplicar embalagem quente
Ensinar sobre como monitorizar dor com instrumento de avaliação
Ensinar sobre controlo da dor
Ensinar sobre dispositivo com analgésico
Ensinar sobre dispositivo de suporte ______ (ex.: colchão)
Ensinar sobre resposta ao tratamento
Ensinar sobre técnica ___________
Aromaterapia
Ludoterapia
Musicoterapia
Técnica de biofeedback
Técnica de distracção
Técnica de imaginação guiada
Técnica de relaxamento
Executar técnica _________(ex.: relaxamento)
Gerir _______ (ex.: unidade de cuidados de saúde - estrutura)
Gerir dispositivo com analgésico
Gerir o administrar de analgésico
Incentivar o autocontrolo da dor
Incentivar o controlo da dor
Incentivar o relacionamento com indivíduos com autocontrolo dor
Informar sobre a dor
Informar sobre consulta da dor
Informar sobre efeito colateral da medicação
Instruir a gerir analgésicos
51
Instruir sobre a técnica ___________(ex.: relaxamento)
Instruir sobre como aplicar embalagem fria
Instruir sobre como aplicar embalagem quente
Instruir sobre como monitorizar dor com instrumento de avaliação
Instruir sobre o uso de dispositivo com analgésico
Massajar _____(estrutura corporal/posição) com _____ (recurso - ex.: creme)
Monitorizar a dor (usando a escala)
Observar a resposta ao analgésico
Observar a resposta ao tratamento
Observar atitude face à dor
Posicionar o doente __________ (estrutura corporal/posição)
Referir para serviços de saúde _____(ex.: Serviço de Enfermagem)
Supervisionar o uso de dispositivo com analgésico
Treinar a aplicar embalagem fria
Treinar a aplicar embalagem quente
Treinar a monitorizar dor com instrumento de avaliação
Treinar sobre a técnica__________ (ex.: relaxamento)
Treinar uso de dispositivo com analgésico
Validar a resposta ao analgésico
Validar a resposta ao tratamento
Vigiar a dor
Vigiar efeito colateral da medicação
19. ELIMINAÇÃO URINÁRIA / PADRÃO DE ELIMINAÇÃO URINÁRIA
ELIMINAÇÃO URINÁRIA: PROCESSO DO SISTEMA URINÁRIO
PADRÃO DE ELIMINAÇÃO URINÁRIA: Padrão de eliminação
FOCO PRINCIPAL: ELIMINAÇÃO URINÁRIA / PADRÃO
DE ELIMINAÇÃO URINÁRIA
EIXO:
FOCO
DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Eliminação
urinária /
padrão de
eliminação
urinária
Juízo:
Comprometido/a
Juízo:
Normal
Melhorado/a
Juízo:
Normal
Melhorado/a
Comprometido/a
EIXO:
CLIENTE (ex.: doente…)
FACTORES RELACIONADOS
Fisiopatológicos:
Anomalias congénitas do trato urinário
52
Diminuição da capacidade da bexiga ou irritação da mesma, secundária a: infecção,
trauma, uretrite, glicosúria, carcinoma
Incapacidade de reconhecer as indicações da bexiga, secundária a: traumatismo da
medula, traumatismo do cérebro, AVC, etc.…
Relacionado ao tratamento (ex.: cirurgias; anestesia; cateterização prolongada)
Situacionais – pessoais e ambientais:
Relacionado à diminuição da atenção às indicações da bexiga, secundária a:
depressão, confusão, delírio
Relacionado à diminuição do tónus muscular da bexiga, secundário à desidratação
Relacionado à fraqueza da musculatura pélvica, secundária a: obesidade,
envelhecimento, parto, etc.…
Relacionado às barreiras ambientais para alcançar as instalações sanitárias
Uso de alguns medicamentos
EVIDÊNCIAS
Alteração da frequência urinária
Distensão da bexiga
Enurese
Grandes volumes de urina residual
Incontinência
Nictúria
Urgência urinária
19.1 Intervenções de enfermagem
Diminuir a ingestão de líquidos ao anoitecer, no período anterior ao sono
Incentivar a ingestão de líquidos, durante a manhã e tarde
Instruir sobre a técnica de treino vesical
Referir para serviço _______(ex.: médico)
Vigiar a eliminação urinária
20. ENURESE
ENURESE: Incontinência urinária com as características específicas: perda
involuntária de urina à noite, durante o sono.
FOCO PRINCIPAL: ENURESE
EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Enurese
Juízo:
Actual
Juízo:
Nenhum/a
Juízo:
Actual
Nenhum/a
EIXO: TEMPO (Início)
Agudo
Crónico
Conhecimento sobre Juízo: Juízo: Juízo:
53
como prevenir a
enurese
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Actual
Melhorado
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
EIXO: CLIENTE (ex.: doente, prestador de cuidados…)
FACTORES RELACIONADOS
Etiológicos: capacidade vesical alterada
Fisiológicos: deficiência na produção de hormona antidiurética (vasopressina)
Hereditariedade
Maturacionais:
Comportamento como forma de chamar a atenção
Falta de motivação
Pequena capacidade da bexiga
Situacionais:
Ambiente desconhecido
Stress (ex.: escola, irmãos)
EVIDÊNCIAS
Perda involuntária de urina à noite, durante o sono
20.1 Intervenções de enfermagem
Aconselhar a eliminação urinária no período anterior ao sono
Aconselhar o uso de dispositivos de protecção da cama à noite
Diminuir a ingestão de líquidos ao anoitecer e no tempo anterior ao sono
Elogiar criança quando não urina na cama durante a noite
Explicar crenças erróneas sobre enurese
Incentivar comunicação pais/criança sobre enurese
Incentivar criança para treino vesical
Incentivar pais para confortar a criança
Instruir pais/criança para avaliar enurese através de instrumento de avaliação (ex:
calendário das noites secas)
Instruir sobre a ingestão de alimentos
Referir para serviços de saúde _____(ex.: psicólogo)
Tranquilizar ____ (ex.: família/criança)
Vigiar enurese
54
21. ERITEMA
ERITEMA: Processo do sistema tegumentar com as características específicas:
erupção cutânea de diferentes cores e protuberâncias, edema local, urticária, vesículas e
prurido.
FOCO PRINCIPAL: ERITEMA
EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Eritema
Juízo:
Actual
Risco
Juízo:
Melhorado
Nenhum
Juízo:
Melhorado
Nenhum
Actual
Risco
Conhecimento
sobre como
prevenir o eritema
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolviment
o
Eritema pelas
fraldas
Juízo:
Actual
Risco
Juízo:
Melhorado
Nenhum
Juízo:
Melhorado
Nenhum
Actual
Risco
Conhecimento
sobre como
prevenir o eritema
pelas fraldas
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolviment
o
Eritema por calor
Juízo:
Actual
Risco
Juízo:
Melhorado
Nenhum
Juízo:
Melhorado
Nenhum
Actual
Risco
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (Posição)
Anterior
Inferior
Superior
Distal
Esquerda
55
Mediana
Posterior
Direita
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (Estrutura
corporal)
(ex: mama, nádega, períneo, sacro…)
Conhecimento
sobre como
prevenir o eritema
por calor
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolviment
o
EIXO: CLIENTE
(ex.: doente, prestador de cuidados …)
FACTORES RELACIONADOS
Alimentação
Alterações metabólicas
Calor
Candida Albicans
Componentes dos tecidos e materiais
Cremes/pomadas/loções
Diarreia
Doenças infecciosas (ex: varicela, sarampo e rubéola; exantema)
Efeitos mecânicos
Erupção de dentes
Fezes
Fralda
Fricção e maceração pela fralda
Fungos
Higiene precária
Humidade
Imobilizações
Infecção urinária
Mudança da fralda pouco frequente
Negligência do cuidador
Produtos de higiene e limpeza
Reacções anafiláticas/alérgicas
Roupas apertadas e quentes
Temperatura elevada
Toalhetes de limpeza
Urina
56
EVIDÊNCIAS
Calor
Dor
Edema local
Erupção cutânea de diferentes cores e protuberâncias
Erupção cutânea localizada na área coberta pela fralda e nas pregas cutâneas
Prurido
Rubor
Urticária
Vesícula
21.1 Intervenções de enfermagem
Aconselhar a adequar o material para limpar a pele
Aconselhar para se proteger no clima quente
Aplicar creme hidratante
Assistir no cuidar da higiene
Assistir no cuidar da higiene pessoal
Assistir no trocar a fralda
Assistir no trocar dispositivo de recolha ou absorção
Cateterizar com cateter urinário
Cuidar da higiene do _____(ex.: doente)
Cuidar da higiene do _____(ex.: doente/criança)
Elogiar a aprendizagem de capacidades
Elogiar padrão de higiene
Ensinar para trocar dispositivo de recolha ou absorção com frequência
Ensinar para trocar fralda com frequência
Ensinar sobre a ingestão de alimentos
Ensinar sobre a ingestão de líquidos
Ensinar sobre como prevenir eritema
Ensinar sobre como massajar _____(estrutura corporal/posição) com _____
(recurso - ex.: creme)
Ensinar sobre técnica do cuidar da higiene pessoal
Ensinar sobre vestuário de protecção
Evitar tapar região corporal com eritema
Incentivar padrão de higiene
Instruir para trocar dispositivo de recolha ou absorção
Instruir para trocar fralda
Instruir sobre a técnica do cuidar da higiene pessoal
Instruir sobre como cuidar da higiene
Instruir sobre o massajar _____(estrutura corporal/posição) com _____
(recurso - ex.: creme)
Massajar _____(estrutura corporal/posição) com _____ (recurso - ex: creme)
Supervisionar o cuidar da higiene
Supervisionar o cuidar da higiene pessoal
Supervisionar o trocar da fralda
Supervisionar o trocar dispositivo de recolha ou absorção
Treinar o cuidar da higiene
Treinar sobre a técnica do cuidar da higiene pessoal
57
Trocar dispositivo de recolha ou absorção
Trocar fralda com frequência
Validar conhecimentos sobre cuidar da higiene
Validar conhecimentos sobre eritema
Vigiar pele
22. FERIDA CIRÚRGICA
FERIDA CIRÚRGICA: ferida com as características específicas: corte de tecido
produzido por um instrumento cortante, de modo a criar uma abertura num espaço do
corpo ou num órgão, produzindo drenagem de soro e sangue, que se espera que seja
limpa, ou seja, sem mostrar quaisquer sinais de infecção ou pus.
FOCO PRINCIPAL: FERIDA CIRÚRGICA
EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Ferida cirúrgica
Juízo:
Actual
Juízo:
Nenhum/a
Juízo:
Nenhum/a
Actual
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (Posição)
Anterior
Inferior
Superior
Distal
Esquerda
Mediana
Posterior
Direita
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (Estrutura
corporal)
(ex: perna, abdómen…)
Conhecimento
sobre cirurgia
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolviment
o
Conhecimento
sobre cuidado à
ferida cirúrgica:
ferida cirúrgica
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolviment
o
Conhecimento
sobre medidas de
segurança: ferida
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
58
cirúrgica Potencial para
desenvolvimento
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolviment
o
EIXO: CLIENTE
(ex.: doente, prestador de cuidados …)
FACTORES RELACIONADOS
Capacidade cognitiva
Cirurgia
Condições sócio económicos
Crença erróneas
Défice de conhecimento
Dor
Estilos de vida inadequados
Idade
Mobilidade
Não adesão ao tratamento/ensinos
Não cumprimento da vigilância de saúde
Pouca motivação
EVIDÊNCIAS
Ansiedade/medo
Conflito decisional
Cuidados de higiene inadequados
Falta de competências do doente/prestador de cuidados para cumprir com o
tratamento
Falta ou ausência de conhecimentos acerca da cirurgia e sua preparação
Lesão aberta
Sistema de drenagem
Sutura
22.1 Intervenções de enfermagem
Avaliar aprendizagem cognitiva
Avaliar complicação(ões) da ferida
Avaliar medidas de segurança
Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre ferida(s)
Avaliar resposta psicossocial ao planeamento de cuidados
Cobrir com ligadura
Encorajar a comunicação de emoção
Ensinar sobre autocontrolo da dor
Ensinar sobre como tratar à ferida
59
Ensinar sobre medidas de segurança na: ferida cirúrgica
Ensinar sobre técnica de mobilidade
Ensinar sobre técnica de tossir
Ensinar sobre técnica respiratória
Executar penso de ferida
Executar técnica de cortar pêlos (tricotomia) no local da cirurgia
Explicar a necessidade de remover dispositivo de correcção _________(ex.:
prótese; artefacto - verniz das unhas, etc…)
Explicar a necessidade de suprimir a ingestão de alimentos
Explicar a necessidade de suprimir a ingestão de líquidos
Explicar sobre cirurgia
Identificar crenças erróneas
Identificar sintoma(s) de ansiedade
Incentivar actividade
Incentivar repouso
Informar sobre a cicatrização da ferida
Informar sobre cirurgia
Informar sobre dispositivos após cirurgia
Informar sobre o cuidar da higiene antes da cirurgia
Informar sobre plano de cuidados
Informar sobre técnica de limpar o sistema gastrointestinal
Informar sobre vestuário de protecção antes da cirurgia
Instruir para apoiar a ferida durante o vómito
Instruir para apoiar a ferida quando tossir
Instruir sobre a técnica de cortar pêlos (tricotomia) no local da cirurgia
Instruir sobre a técnica de limpar o sistema gastrointestinal
Instruir sobre a técnica de mobilidade
Instruir sobre a técnica de tossir
Instruir sobre a técnica respiratória
Monitorizar eliminação de substância corporal através do dreno
Planear actividade executada pelo próprio
Planear repouso
Prevenir complicação da ferida
Promover o cuidar da higiene pessoal
Referir para serviços de saúde __________(ex: enfermagem)
Remover dreno
Remover material de sutura
Supervisionar a actividade executada pelo próprio
Supervisionar o repouso
Supervisionar técnica de mobilidade
Supervisionar técnica de tossir
Supervisionar técnica respiratória
Treinar técnica de mobilidade
Treinar técnica de tossir
Treinar técnica respiratória
Validar conhecimento sobre complicação de ferida
Validar conhecimento sobre cuidado à ferida
Validar conhecimentos sobre a cirurgia
Validar conhecimentos sobre medidas de segurança
Vigiar a pele periférica à ferida
60
Vigiar ferida cirúrgica
Vigiar penso de ferida
Vigiar substância corporal através do dreno
23. FERIDA TRAUMÁTICA
FERIDA TRAUMÁTICA: Ferida com as características específicas: solução de
continuidade inesperada de tecido na superfície do corpo, associada a lesão mecânica
devido a agressão ou acidente; lesão irregular da pele, mucosa ou tecido, tecido
doloroso e magoado, drenagem e perda de soro e sangue; associada a tecido pouco
limpo, sujo ou infectado.
FOCO PRINCIPAL: FERIDA TRAUMÁTICA
EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Ferida traumática
Juízo:
Actual
Juízo:
Nenhum/a
Juízo:
Nenhum/a
Actual
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (Posição)
Anterior
Inferior
Superior
Distal
Esquerda
Mediana
Posterior
Direita
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (Estrutura
corporal)
(ex.: perna, abdómen…)
Conhecimento
sobre cuidado à
ferida: ferida
traumática
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolviment
o
Conhecimento
sobre medidas de
segurança na
ferida traumática
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolviment
o
Contusão
Juízo:
Actual
Juízo:
Nenhum/a
Juízo:
Nenhum/a
Actual
61
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (Posição)
Anterior
Inferior
Superior
Distal
Esquerda
Mediana
Posterior
Direita
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (Estrutura
corporal)
(ex.: perna, abdómen…)
Conhecimento
sobre medidas de
segurança na
contusão
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolviment
o
Corte
Juízo:
Actual
Juízo:
Nenhum
Juízo:
Nenhum
Actual
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (Posição)
Anterior
Inferior
Superior
Distal
Esquerda
Mediana
Posterior
Direita
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (Estrutura
corporal)
(ex.: perna, abdómen…)
Conhecimento
sobre medidas de
segurança no corte
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolviment
o
Escoriação
Juízo:
Actual
Juízo:
Nenhum/a
Juízo:
Nenhum/a
Actual
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (Posição)
Anterior
Inferior
Superior
Distal
62
Esquerda
Mediana
Posterior
Direita
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (Estrutura
corporal)
(ex: perna, abdómen…)
Conhecimento
sobre medidas de
segurança na
escoriação
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolviment
o
Ferida por arma de
fogo
Juízo:
Actual
Juízo:
Nenhum/a
Juízo:
Nenhum/a
Actual
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (Posição)
Anterior
Inferior
Superior
Distal
Esquerda
Mediana
Posterior
Direita
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (Estrutura
corporal)
(ex: perna, abdómen…)
Conhecimento
sobre medidas de
segurança na
ferida por arma de
fogo
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolviment
o
Ferida por punção
Juízo:
Actual
Juízo:
Nenhum/a
Juízo:
Nenhum/a
Actual
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (Posição)
Anterior
Inferior
Superior
Distal
Esquerda
Mediana
Posterior
Direita
63
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (Estrutura
corporal)
(ex: perna, abdómen…)
Conhecimento
sobre medidas de
segurança na
ferida por punção
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolviment
o
Laceração
Juízo:
Actual
Juízo:
Nenhum/a
Juízo:
Nenhum/a
Actual
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (Posição)
Anterior
Inferior
Superior
Distal
Esquerda
Mediana
Posterior
Direita
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (Estrutura
corporal)
(ex: perna, abdómen…)
Conhecimento
sobre medidas de
segurança na
laceração
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolviment
o
Necrose
Juízo:
Actual
Juízo:
Nenhum/a
Juízo:
Nenhum/a
Actual
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (Posição)
Anterior
Inferior
Superior
Distal
Esquerda
Mediana
Posterior
Direita
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (Estrutura
corporal)
(ex: perna, abdómen…)
64
Conhecimento
sobre medidas de
segurança na
necrose
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolviment
o
EIXO: CLIENTE
(ex.: doente, prestador de cuidados …)
FACTORES RELACIONADOS
Acidente
Agressão física
Agressividade
Ambiente sócio familiar
Capacidade cognitiva
Confrontos
Défice de conhecimento
Desportos radicais
Idade
Infecção
Isquémia
Lesão mecânica
Material explosivo
Não adesão ao tratamento/ensinos
Não cumprimento da vigilância de saúde
Nutrição
Obesidade
Pancada
Quedas
Traumatismo
Uso de substâncias
EVIDÊNCIAS
Afecção dos nervos superficiais, até à necrose azul e negra da pele
Amputação
Dor
Drenagem e perda de soro e sangue; associada a tecido pouco limpo, sujo ou
infectado.
Equimose
Escoriação
Falta de competências do doente/prestador de cuidados para cumprir com o
tratamento
Hematoma
65
Hemorragia
Incisão
Lesão aberta
Lesão irregular da pele, mucosa ou tecido
Necrose
Pele pálida e branca
Perda da sensibilidade
Perda do tecido lesado e de partes do corpo
Presença de objectos estranhos pontiagudos e perfurantes
Rasgo irregular da pele
Sinais inflamatórios
Sutura
Tecido doloroso e magoado
23.1 Intervenções de enfermagem
Avaliar aprendizagem cognitiva
Avaliar contusão
Avaliar corte
Avaliar escoriação
Avaliar ferida por arma de fogo
Avaliar ferida por punção
Avaliar ferida traumática
Avaliar laceração
Avaliar necrose
Avaliar resposta psicossocial ao ensino
Avaliar resposta psicossocial ao planeamento de cuidados
Avaliar susceptibilidade à complicação
Cobrir com ligadura
Ensinar sobre como tratar a ferida
Ensinar sobre medidas de segurança na: contusão
Ensinar sobre medidas de segurança na: escoriação
Ensinar sobre medidas de segurança na: ferida por arma de fogo
Ensinar sobre medidas de segurança na: ferida por punção
Ensinar sobre medidas de segurança na: ferida traumática
Ensinar sobre medidas de segurança na: laceração
Ensinar sobre medidas de segurança na: necrose
Ensinar sobre medidas de segurança no: corte
Executar penso de ferida
Incentivar actividade
Incentivar repouso
Informar sobre a cicatrização da ferida
Informar sobre plano de cuidados
Instruir para apoiar a ferida durante o vómito
Instruir para apoiar a ferida quando tossir
Monitorizar eliminação de substância corporal através do dreno
Planear actividade executada pelo próprio
Planear repouso
Promover o cuidar da higiene pessoal
66
Referir para serviços de saúde _____ (ex: enfermagem; hospitalar…)
Remover material de sutura
Supervisionar a actividade executada pelo próprio
Supervisionar o repouso
Validar conhecimento sobre cuidado à ferida
Validar conhecimentos sobre complicação da contusão
Validar conhecimentos sobre complicação da escoriação
Validar conhecimentos sobre complicação da ferida por arma de fogo
Validar conhecimentos sobre complicação da ferida por punção
Validar conhecimentos sobre complicação da ferida traumática
Validar conhecimentos sobre complicação da laceração
Validar conhecimentos sobre complicação da necrose
Validar conhecimentos sobre complicação do corte
Vigiar a pele periférica à ferida
Vigiar contusão
Vigiar corte
Vigiar escoriação
Vigiar ferida por arma de fogo
Vigiar ferida por punção
Vigiar ferida traumática
Vigiar laceração
Vigiar necrose
Vigiar penso de ferida
Vigiar substância corporal através do dreno
24. HIPERGLICÉMIA
HIPERGLICÉMIA: Desequilíbrio de líquidos ou electrólitos
FOCO PRINCIPAL: HIPERGLICÉMIA
EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Hiperglicémia
Juízo:
Actual
Risco
Juízo:
Nenhum/a
Actual – nível
decrescente
Juízo:
Actual – mesmo
nível
Actual – nível
decrescente
Actual – nível
crescente
Nenhum/a
Risco
Conhecimento
sobre
hiperglicémia
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
67
Conhecimento
sobre como
prevenir a
hiperglicémia
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Conhecimento
sobre
autocontrolo da
hiperglicémia
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Capacidade para
o autocontrolo da
hiperglicémia
Juízo:
Diminuído/a
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado/a
Juízo:
Actual
Diminuído/a
Melhorado/a
Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
EIXO: CLIENTE
(ex.: doente, prestador de cuidados…)
FACTORES RELACIONADOS
Aceitação da doença
Alimentação
Conhecimento da fisiopatologia
Conhecimento sobre dispositivos de monitorização (ex.: aparelho de glicemia;
canetas e seringas de insulina)
Crença de saúde
Diabetes gestacional
Diabetes Mellitus
Dislipidémias
Doença hepática
Falta de conhecimento sobre medidas preventivas
Falta de conhecimentos
Falta de recursos económicos
Hereditariedade
Infecção
Nível de escolaridade
Obesidade
Pancreatites
EVIDÊNCIAS
Alterações da consciência
Cansaço
Cefaleias
68
Corpos cetónicos na urina
Dificuldade de cicatrização de feridas
Dificuldade na execução da técnica
Diminuição dos níveis séricos de sódio e potássio
Falta de conhecimentos sobre a técnica
Glicemia capilar superior a 180 mg/dl
Hálito cetónico
Hemoglobina glicosilada (HgA 1c >7)
Hipotensão
Infecções urinárias frequentes
Mucosas secas
Náuseas
Parestesias e dor
Pele seca
Perda de peso sem explicação
Polidipsia
Poliúria
Prurido vaginal
Registo errado dos valores avaliados
Respiração de Kussmaul
Sonolência
Valor da substância corporal Visão turva
Vómitos
Xerostomia
24.1 Intervenções de enfermagem
Assistir o cliente a identificar a não adesão ao regime medicamentoso
Avaliar a aprendizagem cognitiva
Avaliar aprendizagem de capacidades
Avaliar crença de saúde
Avaliar disponibilidade para aprender
Avaliar resposta psicossocial ao ensino
Dar água (líquidos)
Elogiar a aprendizagem de capacidades
Elogiar comportamento de adesão
Encorajar comportamento de adesão
Ensinar a gerir o regime medicamentoso
Ensinar sobre a técnica de monitorizar substância corporal (glicémia capilar)
Ensinar sobre a(s) complicação(ões) da hiperglicémia
Ensinar sobre como gerir regime medicamentoso
Ensinar sobre como interpretar resultado de substância corporal (glicémia capilar)
Ensinar sobre como registar resultados de substância corporal (glicémia capilar)
Ensinar sobre medidas de segurança na: hiperglicémia
Ensinar sobre o padrão de exercício
Ensinar sobre o regime dietético
Ensinar sobre sinal(s) de complicação(ões)
Ensinar sobre sinal(s) e sintoma(s) de hiperglicémia
Facilitar comportamentos de adesão
Gerir medicação
69
Gerir o injectar de insulina
Incentivar adesão ao regime medicamentoso
Incentivar a ingestão de líquidos
Injectar insulina
Instruir a interpretar resultado de substância corporal (glicemia)
Instruir a registar resultados de substância corporal (glicemia)
Instruir sobre a técnica de monitorizar substância corporal (glicémia capilar)
Instruir sobre como prevenir complicação(ões)
Instruir sobre o injectar de insulina
Instruir sobre o regime medicamentoso
Monitorizar a consciência (escala de Glasgow)
Monitorizar substância corporal (glicémia capilar)
Monitorizar valor de tensão arterial
Negociar adesão ao regime medicamentoso
Promover o contacto com grupos as mesmas necessidades
Providenciar água
Providenciar material de leitura sobre regime medicamentoso
Referir para serviços de saúde ______(ex.: centro de saúde)
Reforçar comportamento de procura de saúde
Reforçar crença de saúde
Supervisionar o injectar de insulina
Supervisionar o padrão alimentar
Supervisionar o regime dietético
Treinar a interpretar resultado de substância corporal (glicémia capilar)
Treinar a registar resultados de substância corporal (glicémia capilar)
Treinar a técnica de monitorizar substância corporal (glicémia capilar)
Treinar o injectar de insulina
Treinar o regime medicamentoso
Validar padrão alimentar
Vigiar a consciência
Vigiar perfusão dos tecidos
Vigiar sinal(s) de desidratação
Vigiar sinal(s) e sintoma(s) de hiperglicémia
25. Hipoglicémia
HIPOGLICÉMIA: Desequilíbrio de líquidos ou electrólitos
FOCO PRINCIPAL: HIPOGLICÉMIA
EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Hipoglicémia
Juízo:
Actual
Risco
Juízo:
Nenhum/a
Actual – nível
decrescente
Juízo:
Actual – mesmo
nível
Actual – nível
decrescente
Actual – nível
crescente
Nenhum/a
Risco
Conhecimento Juízo: Juízo: Juízo:
70
sobre
hipoglicémia
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Actual
Melhorado
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Conhecimento
sobre como
prevenir a
hipoglicémia
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Conhecimento
sobre
autocontrolo da
hipoglicémia
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Capacidade
para o
autocontrolo da
hipoglicémia
Juízo:
Diminuído/a
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado/a
Juízo:
Actual
Diminuído/a
Melhorado/a
Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
EIXO:
CLIENTE
(ex.: doente, prestador de cuidados…)
FACTORES RELACIONADOS
Aceitação da doença
Anorexia
Conhecimento da fisiopatologia
Conhecimento sobre dispositivos de monitorização (ex: aparelho de glicemia;
canetas e seringas de insulina)
Consumo de bebidas alcoólicas
Diabetes Mellitus
Diarreia
Dieta zero
Doença hepática
Excesso de exercício físico
Falta de conhecimento sobre medidas preventivas
Falta de recursos económicos
Gastrectomia
Hipersecreção de insulina
Nível de escolaridade
Panceratites
Pouca quantidade de alimentos
71
Uso de substâncias que provocam hipoglicémias
Vómitos
EVIDÊNCIAS
Astenia
Cefaleias
Confusão
Convulsões
Diaforese
Dificuldade na execução da técnica
Dormência nos lábios e língua
Fadiga
Falta de conhecimentos sobre a técnica
Falta de coordenação
Glicemia capilar inferior a 70 mg/dl
Irritabilidade
Midríase
Pele pálida, húmida e fria
Perda de consciência
Polifagia
Registo errado dos valores avaliados
Sonolência
Suores
Taquicardia
Tonturas/lipotímia
Tremores
Valor da substância corporal (glicemia capilar)
Visão turva ou dupla
25.1 Intervenções de enfermagem
Alimentar o cliente/doente
Assistir a alimentar-se
Avaliar a aprendizagem cognitiva
Avaliar aprendizagem de capacidades
Avaliar disponibilidade para aprender
Avaliar resposta psicossocial ao ensino
Elogiar a aprendizagem de capacidades
Ensinar a gerir o regime medicamentoso
Ensinar sobre a técnica de monitorizar substância corporal (glicémia capilar)
Ensinar sobre a(s) complicação(ões) da hipoglicémia
Ensinar sobre como interpretar resultado de substância corporal (glicémia capilar)
Ensinar sobre como registar resultados de substância corporal (glicémia capilar)
Ensinar sobre medidas de segurança na: hipoglicémia
Ensinar sobre o padrão alimentar
Ensinar sobre o regime dietético
Gerir medicação
Gerir o injectar de insulina
Incentivar a alimentar-se
72
Instruir a interpretar resultado de substância corporal (glicémia capilar)
Instruir a registar resultados de substância corporal (glicémia capilar)
Instruir sobre a técnica de monitorizar substância corporal (glicémia capilar)
Instruir sobre o regime medicamentoso
Monitorizar a consciência (escala de Glasgow)
Monitorizar frequência cardíaca
Monitorizar substância corporal (glicémia capilar)
Monitorizar valor de tensão arterial
Orientar para alimentar-se
Providenciar alimento
Referir para serviços de saúde
Supervisionar o alimentar-se
Supervisionar o padrão alimentar
Supervisionar o regime dietético
Treinar a interpretar resultado de substância corporal (glicémia capilar)
Treinar a registar resultados de substância corporal (glicémia capilar)
Treinar a técnica de monitorizar substância corporal (glicémia capilar)
Vigiar a consciência
Validar padrão alimentar
Vigiar perfusão dos tecidos
Ensinar sobre sinal(s) e sintoma(s) de hipoglicémia
Treinar o regime medicamentoso
Vigiar sinal(s) de desidratação
Vigiar sinal(s) e sintoma(s) de hipoglicémia
26. INFECÇÃO
INFECÇÃO: Processo patológico com as características específicas: invasão do corpo
por microorganismos patogénicos que se reproduzem e multiplicam, causando doença
por lesão celular local, secreção de toxinas ou reacção antigénio-anticorpo.
FOCO PRINCIPAL: INFECÇÃO
EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Infecção
Juízo:
Actual
Risco
Juízo:
Nenhum/a
Diminuído/a
Juízo:
Nenhum/a
Diminuído/a
Actual
Risco
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (Posição)
Anterior
Inferior
Superior
Distal
Esquerda
Mediana
Posterior
Direita
EIXO: (ex: perna…)
73
LOCALIZAÇÃO (Estrutura
corporal)
Conhecimento
sobre como
prevenir a
infecção
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolvimen
to
Conhecimento
sobre sinal e
sintoma de
infecção
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolvimen
to
Conhecimento
sobre
susceptibilidade à
infecção
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolvimen
to
Capacidade para
prevenir a
infecção
Juízo:
Diminuído/a
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado/a
Juízo:
Actual
Diminuído/a
Melhorado/a
Nenhum/a
Potencial para
desenvolviment
o
Autocontrolo da
infecção
Juízo:
Diminuído
Nenhum
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Actual
EIXO: CLIENTE
(ex.: doente, prestador de cuidados …)
FACTORES RELACIONADOS
Cirurgia
Falta de conhecimentos sobre medidas preventivas
Mobilidade diminuída
Não adesão à vacina
74
Processo imunitário diminuído
Processos patológicos
EVIDÊNCIAS
Apetite diminuído
Astenia
Calafrios
Diarreia
Diminuição de peso
Disúria
Dor
Expectoração purulenta
Febre
Ferida exsudativa
Inflamação
Odinofagia
Otalgias
Piúria
Prostração
Rigidez da nuca
Rinorreia
Vómitos
26.1 Intervenções de enfermagem
Avaliar aprendizagem cognitiva
Avaliar atitude face à gestão de medicamentos
Avaliar resposta à medicação
Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre regime medicamentoso
Avaliar sintomas de infecção
Elogiar comportamento de adesão ao regime medicamentoso
Ensinar sobre autocontrolo infecção
Ensinar sobre como prevenir a infecção
Ensinar sobre medidas de segurança na: infecção
Ensinar sobre o regime medicamentoso
Ensinar sobre sinal(s) e sintoma(s) de infecção
Envolver família no processo de adesão
Explicar o(s) efeito(s) colateral(s) da medicação
Incentivar a comunicação de sintoma(s) de infecção
Incentivar a gerir regime medicamentoso
Incentivar comportamento de adesão às medidas de segurança
Incentivar o comportamento de procura de saúde
Informar sobre infecção por substância corporal (doenças sexualmente
transmissíveis)
Instruir sobre medidas de segurança na: infecção
Instruir sobre o regime medicamentoso
Instruir sobre regime medicamentoso
Isolar o doente
Monitorizar temperatura corporal
75
Negociar adesão ao regime medicamentoso
Preparar local da cirurgia _________ (estrutura corporal/posição)
Promover adesão ao regime medicamentoso
Supervisionar adesão (toma) à medicação
Supervisionar comportamento de adesão às medidas de segurança
Supervisionar regime medicamentoso
Validar conhecimentos
Validar o regime medicamentoso
Vigiar sinal(s) de infecção
27. INGESTÃO NUTRICIONAL
INGESTÃO NUTRICIONAL: Status nutricional com as características específicas:
quantidade e qualidade de nutrientes ou alimentos introduzidos no corpo.
FOCO PRINCIPAL: INGESTÃO NUTRICIONAL
EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Ingestão
nutricional
Juízo:
Comprometido/a
Diminuído/a
Elevado/a
Juízo:
Melhorado/a
Actual
Juízo:
Melhorado/a
Actual
Comprometido/a
Diminuído/a
Elevado/a
Atitude face à
ingestão
nutricional
Juízo:
Comprometido/a
Juízo:
Melhorado/a
Juízo:
Melhorado/a
Comprometido/a
Comportamento
face à ingestão
nutricional
Juízo:
Comprometido
Juízo:
Melhorado
Juízo:
Melhorado
Comprometido
Conhecimento
sobre a ingestão
nutricional
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Apetite
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Apetite insaciável
Juízo:
Actual
Diminuído
Juízo:
Nenhum
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
76
Atitude face ao
status nutricional
Juízo:
Comprometido/a
Juízo:
Melhorado/a
Juízo:
Melhorado/a
Comprometido/a
Comportamento
face ao status
nutricional
Juízo:
Comprometido
Juízo:
Melhorado
Juízo:
Melhorado
Comprometido
Conhecimento
sobre o status
nutricional
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Ingestão de
alimentos
Juízo:
Comprometido/a
Elevado/a
Diminuído/a
Juízo:
Actual
Melhorado/a
Juízo:
Melhorado/a
Actual
Comprometido/a
Diminuído/a
Elevado/a
Atitude face à
ingestão de
alimentos
Juízo:
Comprometido/a
Juízo:
Melhorado/a
Juízo:
Melhorado/a
Comprometido/a
Comportamento
face à ingestão de
alimentos
Juízo:
Comprometido
Juízo:
Melhorado
Juízo:
Melhorado
Comprometido
Conhecimento
sobre a ingestão
de alimentos
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Ingestão de
líquidos
Juízo:
Comprometido/a
Elevado/a
Diminuído/a
Juízo:
Actual
Melhorado/a
Juízo:
Melhorado/a
Actual
Comprometido/a
Diminuído/a
Elevado/a
Atitude face à
ingestão de
líquidos
Juízo:
Comprometido/a
Juízo:
Melhorado/a
Juízo:
Melhorado/a
Comprometido/a
Comportamento
face à ingestão de
líquidos
Juízo:
Comprometido
Juízo:
Melhorado
Juízo:
Melhorado
Comprometido
Excesso de peso
Juízo:
Actual
Risco
Juízo:
Nenhum
Juízo:
Actual
Risco
Nenhum
Atitude face ao Juízo: Juízo: Juízo:
77
excesso de peso Comprometido/a
Melhorado/a
Melhorado/a
Comprometido/a
Comportamento
face ao excesso de
peso
Juízo:
Comprometido
Juízo:
Melhorado
Juízo:
Melhorado
Comprometido
Conhecimento
sobre como
prevenir o excesso
de peso
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Obeso
(obesidade)
Juízo:
Actual
Risco
Juízo:
Nenhum/a
Juízo:
Actual
Risco
Nenhum/a
face à obeso
(obesidade)
Juízo:
Comprometido/a
Juízo:
Melhorado/a
Juízo:
Melhorado/a
Comprometido/a
Comportamento
face à obeso
(obesidade)
Juízo:
Comprometido
Juízo:
Melhorado
Juízo:
Melhorado
Comprometido
Conhecimento
sobre como
prevenir a obeso
(obesidade)
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Baixo peso
corporal
Juízo:
Actual
Risco
Juízo:
Nenhum
Juízo:
Actual
Risco
Nenhum
Atitude face ao
baixo peso
corporal
Juízo:
Comprometido/a
Juízo:
Melhorado/a
Juízo:
Melhorado/a
Comprometido/a
Comportamento
face ao baixo peso
corporal
Juízo:
Comprometido
Juízo:
Melhorado
Juízo:
Melhorado
Comprometido
Conhecimento
sobre como
prevenir o baixo
peso corporal
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Emaciação
Juízo:
Actual
Risco
Juízo:
Nenhum/a
Juízo:
Actual
Risco
78
Nenhum/a
Atitude face à
emaciação
Juízo:
Comprometido/a
Juízo:
Melhorado/a
Juízo:
Melhorado/a
Comprometido/a
Comportamento
face à emaciação
Juízo:
Comprometido
Juízo:
Melhorado
Juízo:
Melhorado
Comprometido
Conhecimento
sobre como
prevenir a
emaciação
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Conhecimento
sobre necessidade
dietética
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Padrão alimentar
Juízo:
Comprometido
Juízo:
Melhorado
Juízo:
Melhorado
Comprometido
Atitude face ao
padrão alimentar
Juízo:
Comprometido/a
Juízo:
Melhorado/a
Juízo:
Melhorado/a
Comprometido/a
Comportamento
face ao padrão
alimentar
Juízo:
Comprometido
Juízo:
Melhorado
Juízo:
Melhorado
Comprometido
Padrão ingestão
de líquidos
Juízo:
Comprometido
Juízo:
Melhorado
Juízo:
Melhorado
Comprometido
Atitude face ao
padrão ingestão
de líquidos
Juízo:
Comprometido/a
Juízo:
Melhorado/a
Juízo:
Melhorado/a
Comprometido/a
Comportamento
face ao padrão
ingestão de
líquidos
Juízo:
Comprometido
Juízo:
Melhorado
Juízo:
Melhorado
Comprometido
Comportamento
alimentar
compulsivo
Juízo:
Actual
Risco
Juízo:
Melhorado
Juízo:
Melhorado
Actual
Risco
Atitude face ao
comportamento
alimentar
compulsivo
Juízo:
Comprometido/a
Juízo:
Melhorado/a
Juízo:
Melhorado/a
Comprometido/a
Conhecimento Juízo: Juízo: Juízo:
79
sobre como
prevenir o
comportamento
alimentar
compulsivo
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Actual
Melhorado
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Inanição
Juízo:
Actual
Risco
Juízo:
Nenhum/a Juízo:
Actual
Risco
Nenhum/a
Conhecimento
sobre como
prevenir a
inanição
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Malnutrição
Juízo:
Actual
Risco
Juízo:
Nenhum/a
Juízo:
Actual
Risco
Nenhum/a
Conhecimento
sobre como
prevenir a
malnutrição
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
EIXO: CLIENTE
(ex.: doente, criança, idoso, prestador de cuidados …)
FACTORES RELACIONADOS
Alterações físicas ligadas ao envelhecimento
Anorexia
Aumento de dependência e incapacidade
Aversão aos alimentos
Crenças erróneas
Cultura
Deficit conhecimento sobre ingestão nutricional
Dificuldades económicas
Digestão difícil
Distúrbios da deglutição
Doenças associadas (ex.: diabetes, doenças cardiovasculares, diarreia, obstipação,
problemas músculo-esqueléticos e neurológicos, anemia, desidratação, etc…)
Dor
Estado da boca e dos dentes (ex.: problemas da mucosa oral)
Expressão de dificuldade em seguir o seu regime alimentar
Falência dos mecanismos de regulação
80
Família de risco
Fraqueza, fadiga
Horário de refeições irregulares
Idade
Ingestão de alimentos inferior às necessidades do organismo
Ingestão de alimentos que ultrapassa as necessidades do organismo
Ingestão de líquidos inadequada ao plano nutritivo
Internamento
Mastigação inadequada
Negligência parental
Nível de instrução
Omissão de refeições
Perda de mobilidade (ex.: implica isolamento e depressão)
Perdas recentes (ex.: reforma, amigos, conjugue, casa, etc.…)
Presença de estoma
Problemas psicológicos e cognitivos (ex.: perda da noção sobre a sua imagem
corporal)
Profissão
Quantidade de ingestão de líquidos superior à restrição imposta
Sedentarismo
Solidão
Toma de medicação (ex.: provoca estimulação ou inibição do apetite)
Traumatismo e infecção
Úlceras de pressão
Uso de substâncias aditivas (ex.: álcool, drogas)
Utilização de alimentação como recompensa ou reconforto
EVIDÊNCIAS
Abuso de drogas e álcool
Alterações analíticas
Amenorreia
Anemia
Apatia
Arritmias cardíacas
Astenia
Cãibras
Desgaste emocional/depressão
Desorientação
Disfagia
Dores ósseas
Edema
Esteatorreia
Fadiga
Falta de conhecimentos
Fome excessiva
Grandes oscilações de peso
IMC
Irritabilidade
81
Obsessão por exercício físico
Oligúria
Pele seca
Recusa alimentar
Referências dos doentes sobre hábitos alimentares
Roupa desajustada
Sensibilidade e ulceração ou hemorragia da cavidade oral e lábios
Sinais de desidratação e desnutrição (ex: físicos)
Urina concentrada
Vómitos constantes
Vulnerabilidade da pele: pele seca, unhas quebradiças, mucosas secas
27.1 Intervenções de enfermagem
Aconselhar a planear a refeição
Adequar a ingestão de líquidos
Adequar dispositivo de transporte/drenagem - sonda gastrointestinal
Adequar entidade ambiental
Adequar regime dietético
Alimentar através do dispositivo de transporte/drenagem - sonda gastrointestinal
Alimentar o cliente/doente
Assistir na refeição
Assistir no alimentar-se
Assistir no uso de dispositivo de alimentação
Avaliar a ingestão de alimentos
Avaliar a ingestão de líquidos
Avaliar a ingestão nutricional
Avaliar apetite
Avaliar aprendizagem cognitiva no alimentar-se
Avaliar aprendizagem de capacidades no alimentar-se
Avaliar atitude face a ingestão nutricional
Avaliar atitude face à obeso (obesidade)
Avaliar atitude face ao baixo peso corporal
Avaliar atitude face ao comportamento alimentar compulsivo
Avaliar atitude face ao padrão alimentar
Avaliar atitude face ao padrão de ingestão de líquidos
Avaliar atitude face ao status nutricional
Avaliar atitude face emaciação
Avaliar atitude face excesso de peso
Avaliar atitude face ingestão de alimentos
Avaliar atitude face ingestão de líquidos
Avaliar comportamento face a ingestão nutricional
Avaliar comportamento face à obeso (obesidade)
Avaliar comportamento face ao baixo peso corporal
Avaliar comportamento face ao padrão alimentar
Avaliar comportamento face ao padrão de ingestão de líquidos
Avaliar comportamento face ao status nutricional
Avaliar comportamento face emaciação
Avaliar comportamento face excesso de peso
82
Avaliar comportamento face ingestão de alimentos
Avaliar comportamento face ingestão de líquidos
Avaliar conhecimento sobre baixo peso corporal
Avaliar conhecimento sobre comportamento alimentar compulsivo
Avaliar conhecimento sobre emaciação
Avaliar conhecimento sobre excesso de peso
Avaliar conhecimento sobre inanição
Avaliar conhecimento sobre ingestão de alimentos
Avaliar conhecimento sobre ingestão de líquidos
Avaliar conhecimento sobre ingestão nutricional
Avaliar conhecimento sobre malnutrição
Avaliar conhecimento sobre obeso (obesidade)
Avaliar conhecimento sobre padrão alimentar
Avaliar conhecimento sobre padrão de ingestão de líquidos
Avaliar o padrão alimentar
Avaliar o padrão de ingestão de líquidos
Avaliar resposta ao regime dietético
Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre alimentar-se
Dar água (líquidos)
Dar refeição
Determinar a não adesão ao regime (ex: causas)
Determinar percentil (peso, altura, idade)
Determinar status nutricional (IMC)
Elogiar a aprendizagem de capacidades
Elogiar a atitude face à ingestão de alimentos
Elogiar a atitude face à ingestão de líquidos
Elogiar a atitude face à ingestão nutricional
Elogiar capacidade de desempenho face à ingestão de alimentos
Elogiar capacidade de desempenho face à ingestão de líquidos
Elogiar capacidade de desempenho face à ingestão nutricional
Elogiar comportamento face à ingestão de líquidos
Elogiar comportamento face à ingestão nutricional
Elogiar comportamento face ao padrão alimentar
Encorajar a comunicação de emoção
Ensinar a planear a refeição
Ensinar sobre a ingestão de alimentos
Ensinar sobre a ingestão de líquidos
Ensinar sobre a ingestão nutricional
Ensinar sobre como prevenir a emaciação
Ensinar sobre como prevenir a inanição
Ensinar sobre como prevenir a malnutrição
Ensinar sobre como prevenir a obeso (obesidade)
Ensinar sobre como prevenir o baixo peso corporal
Ensinar sobre como prevenir o comportamento alimentar compulsivo
Ensinar sobre como prevenir o excesso de peso
Ensinar sobre o regime dietético
Ensinar sobre técnica de alimentação
Ensinar sobre técnica de alimentação através de dispositivo de transporte/drenagem
- sonda gastrointestinal
Ensinar sobre técnica de alimentação através de estoma
83
Ensinar sobre técnica de alimentação com dispositivo de alimentação _______
(ex: colher, faca)
Envolver __________ (ex: família) no processo de adesão
Facilitar o contacto com indivíduos com força de vontade
Gerir a ingestão de alimentos
Gerir a ingestão de líquidos
Gerir a ingestão nutricional
Identificar crenças erróneas
Identificar recursos de adaptação _________ (ex: domicílio - localização)
Incentivar a alimentar-se
Incentivar a ingestão de alimentos
Incentivar a ingestão de líquidos
Incentivar a ingestão nutricional
Incentivar a socialização na refeição
Incentivar o regime dietético
Informar sobre resposta física na emaciação
Informar sobre resposta física na inanição
Informar sobre resposta física na malnutrição
Informar sobre resposta física no baixo peso corporal
Informar sobre resposta física no comportamento alimentar compulsivo
Informar sobre resposta física no excesso de peso
Informar sobre resposta física no obeso (obesidade)
Inserir dispositivo de transporte/drenagem - sonda gastrointestinal
Instruir sobre a ingestão de alimentos
Instruir sobre a ingestão de líquidos
Instruir sobre a ingestão nutricional
Instruir sobre a técnica de alimentação
Instruir sobre a técnica de alimentação através de dispositivo de
transporte/drenagem - sonda gastrointestinal
Instruir sobre a técnica de alimentação através de estoma
Instruir sobre a técnica de alimentação com dispositivo de alimentação
Instruir sobre a terapia de orientação para a realidade
Instruir sobre regime dietético
Medir abdómen
Medir altura
Monitorizar a eliminação do intestino
Monitorizar a ingestão de líquidos
Monitorizar a saída de líquidos
Monitorizar altura
Monitorizar comprimento
Monitorizar eliminação urinária
Monitorizar peso corporal
Negociar plano de ingestão de alimentos
Negociar plano de ingestão de líquidos
Negociar plano de ingestão nutricional
Observar boca (dentes, próteses)
Observar comportamento na refeição
Orientar para alimentar-se
Pesar o cliente
Planear a ingestão de alimentos
84
Planear a ingestão de líquidos
Planear a ingestão nutricional
Planear regime dietético
Promover o autocontrolo alimentar-se
Providenciar dispositivo de alimentação ________ (ex: talheres com cabos
adaptados, mesa adaptativa…)
Providenciar regime dietético
Referir para serviços de saúde __________ (ex: nutricionista, dietista, assistente
social, psicólogo)
Supervisionar a ingestão de alimentos
Supervisionar a ingestão de líquidos
Supervisionar a ingestão nutricional
Supervisionar no alimentar-se
Supervisionar o uso de dispositivo de alimentação
Supervisionar regime dietético
Supervisionar técnica de alimentação
Supervisionar técnica de alimentação através de dispositivo de transporte/drenagem
- sonda gastrointestinal
Supervisionar técnica de alimentação através de estoma
Supervisionar técnica de alimentação com dispositivo de alimentação
Treinar sobre a técnica de alimentação
Treinar técnica de alimentação através de dispositivo de transporte/drenagem -
sonda gastrointestinal
Treinar técnica de alimentação através de estoma
Treinar técnica de alimentação com dispositivo de alimentação
Validar conhecimentos sobre baixo peso corporal
Validar conhecimentos sobre comportamento alimentar compulsivo
Validar conhecimentos sobre emaciação
Validar conhecimentos sobre excesso de peso
Validar conhecimentos sobre inanição
Validar conhecimentos sobre ingestão de alimentos
Validar conhecimentos sobre ingestão de líquidos
Validar conhecimentos sobre ingestão nutricional
Validar conhecimentos sobre malnutrição
Validar conhecimentos sobre obeso (obesidade)
Validar conhecimentos sobre padrão alimentar
Validar conhecimentos sobre padrão de ingestão de líquidos
Vigiar a ingestão de alimentos
Vigiar a ingestão de líquidos
Vigiar a ingestão nutricional
Vigiar apetite
Vigiar padrão de eliminação urinária
Vigiar sinal de desidratação
Vigiar urina
85
28. LESÃO
LESÃO: Trauma
FOCO PRINCIPAL: LESÃO
EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Lesão (lesão química; lesão
eléctrica; lesão por
laser; lesão mecânica;
lesão peri-operatória
por posicionamento;
lesão por radiação;
lesão térmica; lesão
por transferência)
Juízo:
Risco
Actual
Juízo:
Nenhum/a
Juízo:
Nenhum/a
Actual
Risco
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (Posição)
Anterior
Inferior
Superior
Distal
Esquerda
Mediana
Posterior
Direita
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (Estrutura
corporal)
(ex.: perna, braço, face)
EIXO:
CLIENTE
(ex.: doente …)
FACTORES RELACIONADOS
Alterações físicas ligadas ao envelhecimento
Aumento de dependência e incapacidade
Calçado ou roupas desadequadas
Contacto com objectos corto-perfurantes, etc.…
Deixar a criança ao cuidado de outras
Diminuição da acuidade visual, sensorial
Doença
Factores de risco ambientais:
Deficiente iluminação (principalmente de escadas)
Escadotes;
Exposição a produtos tóxicos
Inexistência de corrimões, de apoios nas banheiras ou outros equipamentos de
segurança
Pisos molhados ou escorregadios
Tapetes soltos ou enrugados
Habitação em condições precárias
Hipotensão ortostática
86
História de quedas anteriores
Idade
Maturidade física e emocional
Negligência parental
Perturbações cognitivas
Problemas de equilíbrio, da mobilidade, a marcha (ex: doenças degenerativas
osteo-articulares, alterações pós AVC e doença de Parkinson)
Profissão
Queda no hospital ou no “lar”
Quedas frequentes, aparentemente inexplicáveis
Toma de medicação (ex: sedativos centrais ou antihipertensores)
Tomadas eléctricas desprotegidas
Transferências
Traumatismo/fracturas
Uso de substâncias aditivas (ex: álcool, drogas)
EVIDÊNCIAS
Dor
Falta de capacidade de sustentar o peso do corpo, em diferentes posições
Feridas
Fracturas
Objectos cortantes do alcance das crianças
Perda de equilíbrio corporal
Produtos tóxicos: limpeza, medicamentos ou outros ao alcance das crianças
Queimaduras
Traumatismo
28.1 Intervenções de enfermagem
Assistir no transferir-se para a cadeira de rodas
Assistir no transferir-se para a cadeira sanita
Assistir no usar o sanitário
Avaliar conhecimento sobre medidas de segurança
Avaliar o padrão de mobilidade
Avaliar resposta psicossocial ao ensino
Descrever instituição de saúde na admissão
Descrever instituição de saúde na hospitalização
Ensinar para adequar dispositivo de protecção _______(ex: luvas)
Ensinar sobre medidas de segurança na: lesão
Ensinar sobre medidas de segurança no: serviço de emprego
Ensinar sobre primeiros socorros
Explicar medidas de segurança a implementar _________(ex: cliente)
Gerir medidas de segurança
Identificar recursos de adaptação no _________(ex: domicílio - localização)
Imobilizar __________ (estrutura corporal/posição)
Informar sobre dispositivo de protecção
Instruir sobre a técnica de transferência
87
Instruir sobre as medidas de segurança a implementar _________(ex: cliente)
Instruir sobre dispositivo de mobilização ______(ex: bengala)
Instruir sobre dispositivo de protecção
Instruir sobre medidas de segurança na: lesão
Instruir sobre primeiros socorros
Monitorizar consciência (escala de Glasgow)
Monitorizar lesão (escala de gravidade de lesão)
Providenciar dispositivo de mobilização _______ (ex: bengala)
Providenciar dispositivos de correcção___ (ex: óculos/lentes de contacto)
Providenciar medidas de segurança durante o transferir-se
Referir para serviço ______(ex: enfermagem)
Solicitar ludoterapia
Supervisionar o andar
Treinar sobre dispositivo de mobilização _______(ex: bengala)
Treinar técnica de transferência
Vigiar actividade executada pelo próprio
Vigiar dispositivos de imobilização
Vigiar orientação
29. LIGAÇÃO MÃE-FILHO
LIGAÇÃO MÃE-FILHO: Apego com características específicas: estabelecimento
de relações próximas entre a mãe e filho, procura de mútuo contacto visual com a
criança, iniciando o toque com os dedos da criança e chamando-a pelo nome.
FOCO PRINCIPAL: LIGAÇÃO MÃE-FILHO
EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Ligação mãe-filho
Juízo:
Potencial para
desenvolvimento
Comprometido/a
Risco
Nenhum/a
Juízo:
Melhorado/a
Juízo:
Melhorado/a
Potencial para
desenvolvimento
Comprometido/a
Risco
Nenhum/a
Actual
EIXO: CLIENTE (ex.: pais…)
FACTORES RELACIONADOS
Capacidades cognitivas
Emigração ou ausência da mãe
Estado emocional da mãe
Reacção à gravidez e à criança
Situação de doença da mãe/criança
88
EVIDÊNCIAS
Contacto visual mãe/criança: toque com os dedos da criança, chamar pelo nome
Interacção entre a mãe/filho
29.1 Intervenções de enfermagem
Avaliar ligação mãe/filho
Conversar com os pais sobre as suas emoções
Elogiar ligação mãe/filho
Ensinar _______ (ex.: pais) a interpretar resposta ______ (ex.: recém-nascido,
criança)
Ensinar sobre técnica da massagem à criança
Incentivar ligação mãe/filho
Instruir sobre técnica da massagem à criança
Observar a ligação mãe-filho
Promover a amamentação após o nascimento
Promover a comunicação com a criança
Promover o contacto no nascimento
Referir para serviços de saúde ________ (ex.: enfermagem)
Reforçar progressão na ligação mãe/filho
30. LIMPEZA DAS VIAS AÉREAS
LIMPEZA DAS VIAS AÉREAS: Processo do sistema respiratório com as
características especificas: processo de manter aberta ao fluxo do ar uma passagem
tubular desde a boca, passando pela traqueia e brônquios até aos pulmões; capacidade
de limpar as secreções, ou obstruções do tracto respiratório, de modo a manter a livre
passagem nas vias aéreas.
FOCO PRINCIPAL: LIMPEZA DAS VIAS AÉREAS
EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Limpeza das vias
aéreas
Juízo:
Comprometido/a
Nenhum/a
Juízo:
Melhorado/a
Actual
Juízo:
Actual
Comprometido/
a
Melhorado/a
Nenhum/a
Conhecimento
sobre técnica de
tossir
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolviment
o
Capacidade para Juízo: Juízo: Juízo:
89
tossir Diminuído/a
Potencial para
desenvolvimento
Actual
Melhorado/a
Actual
Diminuído/a
Melhorado/a
Nenhum/a
Potencial para
desenvolviment
o
Capacidade para
expectorar
Juízo:
Diminuído/a
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado/a
Juízo:
Actual
Diminuído/a
Melhorado/a
Nenhum/a
Potencial para
desenvolviment
o
Conhecimento
sobre inaloterapia
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolviment
o
Capacidade para
executar
inaloterapia
Juízo:
Diminuído/a
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado/a
Juízo:
Actual
Diminuído/a
Melhorado/a
Nenhum/a
Potencial para
desenvolviment
o
Conhecimento
sobre como
aspirar
mecanicamente
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolviment
o
Capacidade para
aspirar
mecanicamente
Juízo:
Diminuído/a
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado/a
Juízo:
Actual
Diminuído/a
Melhorado/a
Nenhum/a
Potencial para
desenvolviment
o
EIXO: CLIENTE
(ex.: doente, prestador de cuidados …)
90
FACTORES RELACIONADOS
Ansiedade
Diminuição da mobilidade
Doenças obstrutivas crónicas
Doentes inconscientes
Dor
Falta de conhecimento sobre meios eficazes para libertar secreções e expectoração
Intervenções cirúrgicas a nível tóraco abdominal
Miastenia
EVIDÊNCIAS
Ausência de tosse
Baixa de saturação periférica O2
Dificuldade em expectorar
Ruídos à respiração e auscultação pulmonar
Tosse ineficaz
30.1 Intervenções de enfermagem
Administrar oxigenoterapia através de dispositivo respiratório _______ (ex:
máscara de oxigénio)
Aspirar mecanicamente substância secretada pela cavidade nasal
Aspirar mecanicamente substância secretada pela cavidade oral
Aspirar mecanicamente substância secretada pela traqueostomia
Aspirar mecanicamente substância secretada pelo tubo endotraqueal
Assistir no administrar oxigenoterapia
Assistir no aspirar substância secretada (secreções)
Auscultar o tórax
Avaliar aprendizagem cognitiva
Avaliar aprendizagem de capacidades
Avaliar capacidade para expectorar
Avaliar capacidade para tossir
Avaliar resposta psicossocial ao ensino
Dar água (líquidos)
Elogiar a aprendizagem de capacidades
Ensinar a posicionar para dar a refeição
Ensinar sobre a técnica respiratória ou da tosse
Ensinar sobre como administrar oxigenoterapia através de dispositivo
respiratório___(ex: máscara de oxigénio)
Ensinar sobre como expectorar
Ensinar sobre o aspirar mecanicamente substância secretada (secreções)
Ensinar sobre o executar inaloterapia
Ensinar sobre o regime medicamentoso
Estimular reflexo de tossir
Executar cinesiterapia respiratória
91
Executar inaloterapia
Executar técnica respiratória ou da tosse
Executar técnicas respiratórias
Gerir medicação
Gerir oxigenoterapia através de dispositivo respiratório ____________ (ex:
máscara de oxigénio)
Incentivar a ingestão de líquidos
Instruir sobre a técnica respiratória ou da tosse
Instruir sobre como administrar oxigenoterapia
Instruir sobre como aspirar mecanicamente substância secretada (secreções)
Instruir sobre como executar inaloterapia
Instruir sobre como expectorar
Monitorizar frequência respiratória
Planear ingestão de líquidos
Posicionar o doente _____ (estrutura corporal/posição)
Supervisionar o administrar de oxigenoterapia
Supervisionar o aspirar substância secretada (secreções)
Supervisionar o executar de inaloterapia
Supervisionar técnica respiratória ou da tosse
Treinar a técnica respiratória ou da tosse
Treinar o administrar de oxigenoterapia
Treinar o aspirar mecanicamente substância secretada (secreções)
Treinar o executar de inaloterapia
Validar conhecimentos
Vigiar expectoração
Vigiar reflexo para tossir
Vigiar ventilação
31. MEDO
MEDO: Emoção com as características específicas: sentimentos de ameaça, perigo ou
infelicidade com causa conhecida acompanhada por estado de alerta, concentração na
origem do medo, comportamento agressivo em posição de ataque com os olhos muito
abertos ou fuga da fonte do medo.
FOCO PRINCIPAL: MEDO
EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Medo
Juízo:
Actual
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Juízo:
Actual
Diminuído
Nenhum
Auto controlo medo
Juízo:
Diminuído
Comprometido
Nenhum
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Nenhum
Diminuído
Comprometido
Melhorado
EIXO: CLIENTE
(ex.: doente, prestador de cuidados …)
92
FACTORES RELACIONADOS
Crenças
Experiências anteriores
Factores cognitivos
Factores emocionais
Factores fisiopatológicos
Factores maturacionais
Factores situacionais: pessoais e ambientais:
Relacionada à mudança real ou suposta na situação sócio económica
Relacionado à perda real ou suposta de pessoas significativas
Relacionados à ameaça
Relacionados à ameaça real ou suposta ao auto conceito
Relacionados à modificação real ou suposta no ambiente
Relacionados à transmissão da ansiedade
Relacionados ao trabalho de parto
Fobias
Habilidades de interacção
Pesadelos
Relação interpessoal
EVIDÊNCIAS
Cognitivas:
Bloqueio de pensamento
Esquecimento
Falta de atenção
Hipertensão
Incapacidade de concentração
Orientação para o passado, presente ou futuro
Ruminação
Emocionais:
Apreensão, insegurança
Falta de autoconfiança
Impotência, perda de controlo, nervosismo
Irritabilidade, impaciência
Critica de si e dos outros
Explosões de raiva
Retraimento, choro, gritos
Riso descontrolado
Verborreia
Falta de iniciativa
Tendência a culpar os outros
Auto depreciação
Reacções de espanto
Tensão ou sensação de “preso”
Incapacidade de relaxar
93
Fisiológicas:
Alterações de temperatura
Aumento da frequência cardíaca, palpitações
Fadiga, fraqueza, desfalecimento
Frequência respiratória aumentada
Insónia
Micção frequente e diarreia
Pressão sanguínea elevada
Rubor, palidez, sudorese, boca seca, pupilas dilatadas e dores no corpo
Tonturas, náuseas, vómito
Tremores na voz, mudança no tom, tremores, inquietação, parestesia
31.1 Intervenções de enfermagem
Apoiar em situação(s) de angústia da separação
Apoiar no processo de tomada de decisão
Avaliar capacidade para socialização
Avaliar disponibilidade para socialização
Avaliar medo
Avaliar resposta psicológica
Confortar _____ (ex: doente)
Dar poder para suprimir o medo
Elogiar capacidade de desempenho
Elogiar progresso
Encorajar a comunicação de emoção
Ensinar sobre técnica de distracção
Explicar evento
Explicar o tratamento
Facilitar material de tradição
Facilitar privacidade
Facilitar processo de coping
Gerir _______ (ex: estrutura social, domicílio, unidade de saúde)
Gerir contacto (visitas)
Identificar crença errónea
Identificar recursos de adaptação _________ (ex: domicílio - localização)
Identificar sinal(s) de medo
Identificar sintoma(s) de medo
Identificar susceptibilidade ao medo
Incentivar a socialização
Incentivar o autocontrolo do medo
Informar sobre _______ (ex: cirurgia, gravidez - evento) que poderá desenvolver
ansiedade
Informar sobre plano de cuidados
Informar sobre recursos da comunidade
Informar sobre tratamento
Instruir sobre a técnica ______ (ex: relaxamento)
Promover a capacidade para desempenhar actividades de lazer
Promover a concentração no presente
Promover o autocontrolo do medo
94
Promover processo de coping
Referir para serviço_____
Suprimir barreiras à comunicação
Tranquilizar ____ (ex: doente)
Treinar técnica ______ (ex: relaxamento)
32. OBSTIPAÇÃO
OBSTIPAÇÃO: Processo do sistema gastrointestinal com as características
específicas: diminuição na frequência da defecação acompanhada por dificuldade ou
passagem incompleta das fezes; passagem de fezes excessivamente duras e secas.
FOCO PRINCIPAL: OBSTIPAÇÃO
EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Obstipação
Juízo:
Actual
Risco
Juízo:
Nenhum/a
Diminuído/a
Juízo:
Actual
Nenhum/a
Diminuído/a
Risco
EIXO: TEMPO (Início)
Agudo
Crónico
Conhecimento
sobre como
tratar a
obstipação
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolvimen
to
Conhecimento
sobre como
prevenir a
obstipação
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolvimen
to
EIXO:
CLIENTE (ex.: doente, prestador de cuidados …)
FACTORES RELACIONADOS
Alimentação inadequada
Anestesia
Ansiedade
Diminuição do peristaltismo, secundária a imobilidade, stress, gestação,
sedentarismo
95
Falta de conhecimento sobre meios de eliminação eficazes
Falta de privacidade
Fisiopatológicos:
Distúrbios da espinal-medula, espinha bífida, demência, AVC, doenças
neurológicas, cancro do intestino, sindroma do cólon irritável, hipotiroidismo
Hemorróidas (ex: dor ao defecar)
Hidratação inadequada
Obesidade
Padrões irregulares de eliminação
Uso de alguns medicamentos
EVIDÊNCIAS
Anorexia
Cefaleias
Esforço e dor ao defecar
Fecaloma/impactação
Fezes duras e secas
Flatulência
Menos de 3 dejecções semanais
Sensação de enfartamento
Sensação de plenitude rectal
Timpanismo
32.1 Intervenções de enfermagem
Aconselhar a fazer exercício
Auscultar o abdómen
Ensinar sobre a ingestão de alimentos
Facilitar privacidade
Facilitar privacidade
Gerir medicação
Incentivar a ingestão de líquidos
Instruir o doente a massajar o abdómen
Irrigar o intestino
Massajar o abdómen
Orientar para uso de medicamentos laxantes
Palpar o abdómen
Percutir o abdómen
Planear a ingestão de alimentos
Planear a ingestão de líquidos
Planear o fazer exercício
Promover padrão de eliminação intestinal regular
Providenciar a ingestão de líquidos
Vigiar fezes
Vigiar obstipação
96
33. PARENTALIDADE
PARENTALIDADE: Acção de tomar conta com as características específicas: assumir
as responsabilidades de ser mãe e/ou pai; comportamento destinado a facilitar a
incorporação de um recém-nascido na unidade familiar; comportamentos para optimizar
o crescimento e desenvolvimento das crianças; interiorização das expectativas dos
indivíduos, famílias, amigos e sociedade quanto aos comportamentos de papel parental
adequados ou inadequados.
FOCO PRINCIPAL: PARENTALIDADE
EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Parentalidade
Juízo:
Risco de ____
comprometido/a
Potencial de
desenvolvimento
Comprometido/a
Juízo:
Normal
Melhorado/a
Juízo:
Risco de ____
comprometido/a
Potencial de
desenvolvimento
Comprometido/a
Normal
Melhorado/a
Capacidade parental
Juízo:
Diminuído/a
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado/a
Juízo:
Actual
Diminuído/a
Melhorado/a
Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
Conhecimento sobre
tomar conta de
recém-
nascido/lactente/cria
nça
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Adaptação à
parentalidade
Juízo:
Potencial para
desenvolvimento
Comprometido/a
Juízo:
Actual
Melhorado/a
Juízo:
Potencial para
desenvolvimento
Melhorado/a
Actual
Comprometido/a
Educação da criança
Juízo:
Comprometido/a
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado/a
Juízo:
Actual
Comprometido/a
Melhorado/a
Potencial de
desenvolvimento
Conhecimento sobre
educação da criança
Juízo:
Nenhum Juízo:
Actual Juízo:
Actual
97
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Melhorado
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolvimento
Capacidade para a
educação da criança
Juízo:
Diminuído/a
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado/a
Juízo:
Actual
Diminuído/a
Melhorado/a
Nenhum/a
Potencial para
desenvolvimento
EIXO: CLIENTE (ex: pais, membro da família…)
FACTORES RELACIONADOS
Aspirações pessoais
Capacidades cognitivas
Condições sócio económicas
Cultura
Desconhecimento do desenvolvimento e crescimento da criança
Estilos de vida e crenças dos pais
Idade dos progenitores
Instituições comunitárias de suporte (ex: creche)
Interacção entre pais/filhos
Interacções
Suporte familiar/apoio social
Tipo de família
EVIDÊNCIAS
Alterações no desenvolvimento infantil
Competências dos pais para satisfazer as necessidades da criança
Comportamento da criança
Comportamentos parentais
Cumprimento da vigilância de saúde
Estilos de vida dos pais
Insucesso escolar
Interacção pais/filhos
Isolamento
Preparação do enxoval
Reacção à gravidez
Rejeição da criança
Socialização e educação da criança
Tradições familiares
98
33.1 Intervenções de enfermagem
Apreciar o tomar conta da criança
Avaliar educação da criança
Avaliar o conhecimento sobre como tomar conta criança
Avaliar resposta psicossocial ao ensino
Ensinar __________ (ex: pais) para estimular o desenvolvimento da ______
(ex: criança; lactente)
Ensinar __________ (ex: pais) sobre como tomar conta da ______ (ex:
criança; lactente)
Ensinar __________ (ex: pais) sobre socialização
Ensinar os pais sobre o autocuidado à ______ (ex: criança; lactente)
Ensinar sobre como prevenir comportamento de risco na criança
Ensinar sobre comportamento infantil organizado
Incentivar amamentação exclusiva
Incentivar o contacto com a família alargada
Incentivar o contacto com outras crianças
Incentivar pais para educar sobre comportamento sexual
Incentivar pais sobre como educar sobre comportamento sexual
Informar __________ (ex: pais) sobre como prevenir comportamento agressivo
Informar sobre infecção por substância corporal (doenças sexualmente
transmissíveis)
Informar sobre plano de consultas de vigilância de saúde
Instruir os pais sobre o autocuidado à ______ (ex: criança; lactente)
Observar o relacionamento entre a criança e membros da família
Observar relacionamento
Orientar antecipadamente __________ (ex: pais) sobre o desenvolvimento
______ (ex: criança; lactente)
Orientar sobre brinquedos
Referir para recursos da comunidade ________ (ex: creche)
Referir para serviços de saúde_______ (ex: enfermagem)
Reforçar o comportamento
Suprimir barreiras à comunicação
Validar os conhecimentos sobre como tomar conta criança
34. PRURIDO
PRURIDO: Percepção com as características específicas: sensação de formigueiro
desagradável, sensação cutânea, seguida do impulso de arranhar a pele ou o couro
cabeludo.
FOCO PRINCIPAL: PRURIDO
EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Prurido
Juízo:
Actual
Risco
Juízo:
Nenhum
Juízo:
Nenhum
Actual
Risco
Conhecimento Juízo: Juízo: Juízo:
99
sobre como
prevenir o prurido
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Actual
Melhorado
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolviment
o
Capacidade para
prevenir o prurido
Juízo:
Diminuído/a
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado/a
Juízo:
Actual
Diminuído/a
Melhorado/a
Nenhum/a
Potencial para
desenvolviment
o
EIXO: CLIENTE
(ex.: doente, prestador de cuidados …)
FACTORES RELACIONADOS
Alergias
Calor
Componentes dos tecidos e materiais
Cremes/pomadas/loções
Desequilíbrios hidroelectrolíticos
Humidade
Intoxicações
Más condições de higiene
Medicação
Patologias (ex: pediculose, escabiose, dermatites, infecção por fungos, alterações
metabólicas, infecção urinária, infecção vulvo-vaginal, doenças infecto-contagiosas,
etc.…)
Pele seca
Produtos de higiene e limpeza
Reacções psicogénicas
Stress
Tratamento
Uso de anticoncepcionais hormonais (ex: transdérmico)
Vacinação
EVIDÊNCIAS
Descamação cutânea
Eritema
Exantema
Impulso para arranhar a pele ou o couro cabeludo
Lesões cutâneas
100
Pele seca
Rush cutâneo
Sensação cutânea
Sensação de formigueiro desagradável
34.1 Intervenções de enfermagem
Aconselhar a adequar o material para limpar a pele
Aconselhar para se proteger no clima quente
Assistir no cuidar da higiene pessoal
Assistir no massajar _____(estrutura corporal/posição) com _____ (recurso -
ex: creme)
Assistir no trocar dispositivo de recolha ou absorção
Assistir no trocar fralda
Avaliar a pele/couro cabeludo
Avaliar prurido
Cortar as unhas
Cuidar da higiene do _____(ex: doente/criança)
Dar banho ao doente (tépido)
Elogiar a aprendizagem de capacidades
Elogiar padrão de higiene
Ensinar a prevenir prurido
Ensinar para trocar dispositivo de recolha ou absorção com frequência
Ensinar para trocar fralda com frequência
Ensinar sobre a ingestão de alimentos
Ensinar sobre a ingestão de líquidos
Ensinar sobre a(s) complicação(ões) do prurido
Ensinar sobre como massajar _____(estrutura corporal/posição) com _____
(recurso - ex: creme)
Ensinar sobre técnica do cuidar da higiene pessoal
Ensinar sobre vestuário de protecção
Gerir medicação
Incentivar padrão de higiene
Instruir para o cortar as unhas
Instruir para trocar dispositivo de recolha ou absorção com frequência
Instruir para trocar fralda com frequência
Instruir sobre a técnica do cuidar da higiene pessoal
Instruir sobre como cuidar da higiene
Instruir sobre como massajar _____(estrutura corporal/posição) com _____
(recurso - ex: creme)
Massajar _____(estrutura corporal/posição) com _____ (recurso - ex: creme)
Promover ludoterapia
Referir para serviços de saúde _________(ex: médico)
Supervisionar o cuidar da higiene
Supervisionar o massajar _____(estrutura corporal/posição) com _____
(recurso - ex: creme)
Supervisionar o trocar dispositivo de recolha ou absorção
Supervisionar o trocar fralda
101
Suprimir a ingestão de alimentos
Suprimir a ingestão de líquidos
Treinar o cuidar da higiene
Treinar sobre a técnica do cuidar da higiene pessoal
Trocar dispositivo de recolha ou absorção com frequência
Trocar fralda com frequência
Validar a capacidade para se arranjar
Validar conhecimentos sobre cuidar da higiene
Vali Validar conhecimentos sobre prurido
Vigiar complicação do prurido
Vigiar couro cabeludo
Vigiar efeito colateral da medicação
Vigiar pele
35. QUEIMADURA
QUEIMADURA: Ferida traumática com as características específicas: rotura e perda
da camada exterior do tecido da superfície do corpo ou das camadas mais profundas,
devida a lesões pelo calor resultantes de exposição a agentes térmicos, químicos,
eléctricos ou radioactivos; caracterizada por coagulação das proteínas das células,
aumento do metabolismo, perda da reserva de nutrientes nos músculos e no tecido
adiposo, perda de proteínas e compostos azotados, por grande dor, desconforto e stress,
com risco de choque e com risco de vida; necrose dos tecidos, infecção da ferida,
contracturas, escara hipotrófica com rigidez por espessamento, em que o doente fica
profundamente desfigurado; queimadura de 1º grau, 2º grau e 3º grau.
FOCO PRINCIPAL: QUEIMADURA
EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Queimadura
Juízo:
Actual
Risco
Juízo:
Nenhum/a
Actual – nível
decrescente
Juízo:
Actual –
mesmo nível
Actual – nível
decrescente
Actual – nível
crescente
Nenhum/a
Risco
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (Posição)
Anterior
Inferior
Superior
Distal
Esquerda
Mediana
Posterior
Direita
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (Estrutura corporal)
(ex: perna, abdómen…)
Conhecimento sobre Juízo: Juízo: Juízo:
102
medidas de
segurança na
queimadura
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Actual
Melhorado
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolviment
o
Conhecimento sobre
como prevenir a
queimadura
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolviment
o
Queimadura por
frio
Juízo:
Actual
Risco
Juízo:
Nenhum/a
Actual – nível
decrescente
Juízo:
Actual –
mesmo nível
Actual – nível
decrescente
Actual – nível
crescente
Nenhum/a
Risco
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (Posição)
Anterior
Inferior
Superior
Distal
Esquerda
Mediana
Posterior
Direita
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (Estrutura corporal)
(ex: perna, abdómen)
Conhecimento sobre
medidas de
segurança na
queimadura por frio
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolviment
o
EIXO: CLIENTE
(ex.: doente, prestador de cuidados …)
103
FACTORES RELACIONADOS
Agentes eléctricos
Agentes químicos
Agentes radioactivos
Agentes térmicos
Alteração:
Circulatória
Sensibilidade
Sistémica
Ausência de vestuário/dispositivos de protecção
Desconhecimento sobre prevenção e primeiros socorros
Não cumprimento de medidas de segurança
Temperaturas extremas
EVIDÊNCIAS
Necrose dos tecidos
Infecção da ferida
Contracturas
Escara hipotrófica com rigidez por espessamento em que o doente fica
profundamente desfigurado
Rotura e perda da camada exterior do tecido da superfície corporal ou das camadas
mais profundas
Trombose dos capilares
Congelação do líquido extracelular
Perda de sensação e dor
Profunda lesão dos tecidos com pele branca e gelada
35.1 Intervenções de enfermagem
Avaliar medidas de segurança
Avaliar resposta psicossocial ao ensino
Cobrir com ligadura
Ensinar sobre medidas de segurança na: queimadura
Ensinar sobre medidas de segurança na: queimadura por frio
Ensinar sobre primeiros socorros
Executar penso de ferida: queimadura
Gerir contacto (visitas)
Informar sobre a queimadura em progressão
Informar sobre complicação(s) da queimadura
Instruir sobre primeiros socorros
Isolar o doente
Monitorizar queimadura
Referir para ________ (ex: serviço nutrição – recurso)
Referir para serviços de saúde _______ (ex: serviço de enfermagem; serviço de
nutrição)
104
Treinar primeiros socorros
Validar conhecimento sobre complicação da queimadura
Validar conhecimento sobre medidas de segurança na queimadura
Validar conhecimentos sobre medidas de segurança na queimadura por frio
Validar conhecimentos sobre primeiros socorros
Vigiar a pele periférica
Vigiar penso de ferida: queimadura
Vigiar queimadura
36. SISTEMA TEGUMENTAR
SISTEMA TEGUMENTAR: Sistema corporal com as características específicas:
revestimento da superfície corporal: pele, epiderme , mucosas, tecido conjuntivo e
derme, incluindo glândulas sudoríparas e sebáceas, cabelo e unhas, tendo como funções:
a manutenção da temperatura corporal; a protecção do tecido subjacente da abrasão
física, da invasão bacteriana, da desidratação e da radiação ultravioleta; o arrefecimento
do corpo quando a temperatura sobe; a detecção, através dos órgãos sensoriais, de
estímulos relacionados com a temperatura, o tacto, a pressão e a dor; a perspiração,
através de órgãos excretores, de água, sais e compostos orgânicos; a secreção do suor e
do sebo; a síntese de vitamina D e a activação dos componentes do sistema imunitário.
FOCO PRINCIPAL: SISTEMA TEGUMENTAR - MUCOSA
EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Sistema
tegumentar -
mucosa
Juízo:
Comprometido
Risco de
______Comprometido
Juízo:
Melhorado
Normal
Juízo:
Melhorado
Normal
Comprometido
Risco de _____
Comprometido
Sistema
tegumentar -
membrana
mucosa seca
Juízo:
Actual
Risco
Juízo:
Melhorado
Nenhum/a
Juízo:
Actual
Melhorado
Nenhum/a
Risco
EIXO:
LOCALIZAÇÃO (Estrutura
corporal)
(ex: cavidade: oral, nasal, vaginal…)
Conhecimento
sobre como
prevenir
membrana
mucosa seca
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolviment
o
EIXO: CLIENTE
(ex.: doente, prestador de cuidados …)
105
FACTORES RELACIONADOS
Alterações da deglutição
Corticoterapia
Desidratação
Doenças do tecido conjuntivo
Estados comatosos
Falta de secreção
Fungos
Higiene precária
Imunodepressão
Pouca humidade
Quimioterapia
Radioterapia
Sonda nasogástrica
Stress
Traumatismos
EVIDÊNCIAS
Ausência de muco
Coloração
Descamação
Prurido
Secura
36.1 Intervenções de enfermagem
Aplicar solução _________ (ex: Lubrificante, lágrima artificial, saliva artificial)
Assistir na ingestão de líquidos
Assistir o autocuidado: higiene
Cuidar da higiene da mucosa
Dar água (líquidos)
Dar alimento frio
Ensinar sobre como prevenir membrana mucosa seca
Ensinar sobre o autocuidado: higiene
Ensinar sobre o cuidar da higiene pessoal à cavidade oral/prótese dentária
Ensinar sobre o regime dietético
Incentivar ingestão de líquidos
Incentivar o autocuidado: higiene
Instruir sobre como cuidar da higiene pessoal à cavidade oral/prótese dentária
Instruir sobre o autocuidado: higiene
Lavar _________ (estrutura corporal/posição)
Lavar a cavidade oral e/ou prótese dentária
Planear a ingestão de líquidos
Providenciar alimento frio
Supervisionar o autocuidado: higiene
Treinar o cuidar da higiene pessoal à cavidade oral/prótese dentária
Treinar sobre o autocuidado: higiene
106
Vigiar mucosa _____ (estrutura corporal - ex: cavidade: oral, nasal, vaginal)
37. TERMORREGULAÇÃO
TERMORREGULAÇÃO: Processo do sistema regulador com as características
específicas: controlo da produção e da perda de calor através de mecanismos
fisiológicos activados pelo hipotálamo, pele e temperatura corporal.
FOCO PRINCIPAL: TERMORREGULAÇÃO
EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Termorregulação
Juízo:
Comprometido/a
Juízo:
Actual
Juízo:
Comprometido/
a
Actual
Calafrio
Juízo:
Actual
Risco
Juízo:
Nenhum
Juízo:
Nenhum
Actual
Risco
Exaustão pelo
calor
Juízo:
Actual
Risco
Juízo:
Nenhum/a
Juízo:
Nenhum/a
Actual
Risco
Conhecimento
sobre como
prevenir exaustão
pelo calor
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolviment
o
Febre
Juízo:
Actual
Risco
Juízo:
Nenhum/a
Actual – nível
decrescente
Juízo:
Actual –
mesmo nível
Actual – nível
decrescente
Actual – nível
crescente
Nenhum/a
Risco
Conhecimento
para controlo da
febre
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolviment
107
o
Capacidade para
controlo da febre
Juízo:
Diminuído/a
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado/a
Juízo:
Actual
Diminuído/a
Melhorado/a
Nenhum/a
Potencial para
desenvolviment
o
Golpe de calor
Juízo:
Actual
Risco
Juízo:
Nenhum
Juízo:
Nenhum
Actual
Risco
Hipertermia
Juízo:
Actual
Risco
Juízo:
Nenhum/a
Actual – nível
decrescente
Juízo:
Actual –
mesmo nível
Actual – nível
decrescente
Actual – nível
crescente
Nenhum/a
Risco
Conhecimento
para controlo da
hipertermia
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolviment
o
Capacidade para
controlo da
hipertermia
Juízo:
Diminuído/a
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado/a
Juízo:
Actual
Diminuído/a
Melhorado/a
Nenhum/a
Potencial para
desenvolviment
o
Hipotermia
Juízo:
Actual
Risco
Juízo:
Nenhum/a
Actual – nível
decrescente
Juízo:
Actual –
mesmo nível
Actual – nível
decrescente
Actual – nível
crescente
Nenhum/a
Risco
Conhecimento
para controlo da
Juízo:
Nenhum Juízo:
Actual Juízo:
Actual
108
hipotermia Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Melhorado
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolviment
o
Capacidade para
controlo da
hipotermia
Juízo:
Diminuído/a
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado/a
Juízo:
Actual
Diminuído/a
Melhorado/a
Nenhum/a
Potencial para
desenvolviment
o
EIXO: CLIENTE
(ex.: doente, prestador de cuidados …)
FACTORES RELACIONADOS
Condições sócio económicas
Crenças erróneas
Défice de conhecimento sobre medidas preventivas
Efeitos colaterais da anestesia
Exposição prolongada ao sol/calor/frio
Idade
Infecção
Tratamentos
Traumatismos cerebrais
Vacinação
Variação de temperatura
EVIDÊNCIAS
Agitação
Arrepios
Astenia
Cãibras
Cefaleias
Choque pelo calor
Colapso
Confusão
Contracção muscular
Convulsão
Crispação por sensação de frio
Desidratação
Diaforese
Dilatação/contracção pupilar
Flictenas
109
Hipersensibilidade térmica
Hipertensão
Hipotensão
Inconsciência
Leitos ungueais cianosados
Náuseas/vómitos
Palidez
Pele fria
Pele húmida
Pele quente
Pele ruborizada
Pele seca
Perda da consciência
Piloerecção
Preenchimento capilar lento
Redução do suor
Rigidez
Sonolência
Taquicardia
Taquipneia
Temperatura superior ou inferior ao normal (ex: consoante o local de avaliação)
Tonturas
Tremor involuntário
Vertigens
37.1 Intervenções de enfermagem
Adequar dispositivo de aquecimento/arrefecimento
Adequar roupa de cama
Adequar temperatura dos alimentos
Adequar vestuário de protecção
Aplicar dispositivo de aquecimento/arrefecimento
Dar água (líquidos)
Dar alimento frio
Ensinar sobre autocontrolo da temperatura corporal
Ensinar sobre como aplicar embalagem fria
Ensinar sobre como aplicar embalagem quente
Ensinar sobre como gerir a ingestão de líquidos
Ensinar sobre medicação
Executar técnica de aumentar temperatura corporal segundo linhas orientadoras
Executar técnica de diminuir temperatura corporal segundo linhas orientadoras
Gerir entidade ambiental
Identificar crenças erróneas
Incentivar a ingestão de líquidos
Incentivar actividade
Incentivar repouso
Informar sobre complicação(ões) da exaustão pelo calor
Informar sobre complicação(ões) da febre
Informar sobre complicação(ões) do calafrio
Informar sobre complicação(ões) golpe pelo calor
110
Informar sobre complicação(ões) hipertermia
Informar sobre complicação(ões) hipotermia
Informar sobre efeito colateral da medicação
Informar sobre efeito colateral da vacina
Instruir sobre a técnica de aumentar temperatura corporal segundo linhas
orientadoras
Instruir sobre a técnica de diminuir temperatura corporal segundo linhas
orientadoras
Instruir sobre como aplicar embalagem fria
Instruir sobre como aplicar embalagem quente
Instruir sobre medicação
Instruir sobre medidas para prevenir a exaustão pelo calor
Instruir sobre medidas para prevenir a febre
Instruir sobre medidas para prevenir a hipertermia
Instruir sobre medidas para prevenir a hipotermia
Instruir sobre medidas para prevenir calafrio
Instruir sobre medidas para prevenir o golpe de calor
Monitorizar a consciência (escala de Glasgow)
Monitorizar a frequência cardíaca
Monitorizar a frequência respiratória
Monitorizar a temperatura corporal
Monitorizar valor de tensão arterial
Observar a pele
Observar perfusão dos tecidos
Planear a ingestão de líquidos
Remover colcha
38. VESTIR-SE E DESPIR-SE
VESTIR-SE E DESPIR-SE: Autocuidado
AUTOCUIDADO: Actividade executada pelo próprio com as características
específicas: tratar do que é necessário para se manter, manter-se operacional e lidar com
as necessidades individuais básicas e íntimas e as actividades da vida diária.
FOCO PRINCIPAL: VESTIR-SE E DESPIR-SE
EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Vestir-se e despir-
se
Juízo:
Dependência
Parcial
Total
Juízo: Independente
Dependência
Parcial
Juízo: Independente
Dependência
Parcial
Total
Conhecimento
sobre vestir-se e
despir-se
Juízo:
Nenhum
Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado
Juízo:
Actual
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolviment
111
o
Capacidade para
vestir-se e despir-se
Juízo:
Diminuído/a
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado/a
Juízo:
Actual
Diminuído/a
Melhorado/a
Nenhum/a
Potencial para
desenvolviment
o
EIXO: CLIENTE
(ex.: doente, prestador de cuidados …)
FACTORES RELACIONADOS
Alterações musculoesqueléticas
Alterações neuromusculares
Amputação de um membro
Capacidade cognitiva
Cirurgia
Condições socio-económicas
Dispneia funcional/repouso
Dor
Falta de conhecimentos
Fracturas
Idade
Interacção do prestador de cuidados/doente
Limitações físicas
Mobilidade diminuída/imobilidade
Não adesão aos ensinos
Nível de dependência do doente
Patologia mental
Patologias cardíacas
Patologias degenerativas
Traumatismo(s)
EVIDÊNCIAS
Dificuldade/impossibilidade vestir-se/despir-se/calçar-se/ir buscar
vestuário/escolher
Falta de competências do doente/prestador de cuidados para o vestir-se/despir-se
Falta de interesse pelo vestir-se/despir-se
Incapacidade para vestir-se/despir-se
38.1 Intervenções de enfermagem
Aconselhar a manter autonomia no vestir-se e despir-se
Assistir no calçar
Assistir no despir-se
Assistir no trocar de roupa
112
Assistir no uso de dispositivo(s) de arranjo ____ (ex: calçadeira, pente)
Assistir no vestir-se
Avaliar aprendizagem cognitiva
Avaliar aprendizagem de capacidades
Avaliar atitude face ao autocuidado
Avaliar atitude face ao cuidado no domicílio
Avaliar resposta psicossocial ao ensino
Despir o doente
Elogiar a aprendizagem cognitiva
Elogiar a aprendizagem de capacidades
Elogiar a autonomia no vestir-se e despir-se
Ensinar sobre o uso de dispositivo(s) de arranjo _____ ( ex: calçadeira, pente)
Ensinar sobre técnica do despir-se
Ensinar sobre técnica do vestir-se
Identificar recursos de adaptação _________ (ex: domicílio - localização)
Incentivar a manter autonomia no vestir-se e despir-se
Instruir sobre a técnica do despir-se
Instruir sobre a técnica do vestir-se
Instruir sobre o uso de dispositivo(s) de arranjo _______(ex: calçadeira, pente)
Preparar dispositivo(s) de arranjo (ex: calçadeira, pente)
Promover a adaptação à incapacidade
Promover a autonomia no vestir-se e despir-se
Promover a autonomia no vestir-se e despir-se
Providenciar dispositivo(s) de arranjo _______ (ex: calçadeira, pente)
Providenciar vestuário de protecção
Referir para serviço ______ (ex: fisioterapia)
Supervisionar no trocar de roupa
Supervisionar o despir-se
Supervisionar o uso de dispositivo(s) de arranjo _______ (ex: calçadeira, pente)
Supervisionar o vestir-se
Treinar o uso de dispositivo(s) de arranjo _______ (ex: calçadeira, pente)
Treinar sobre a técnica do despir-se
Treinar sobre a técnica do vestir-se
Trocar de roupa
Vestir (calçar) doente
Vestir o doente
39. VINCULAÇÃO
VINCULAÇÃO: Acção de parentalidade com as características especificas: ligação
entre a criança e mãe e/ou pai; formação de laços afectivos.
FOCO PRINCIPAL: VINCULAÇÃO
EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Vinculação
Juízo:
Potencial para
desenvolvimento
Comprometido/a
Juízo:
Melhorado/a
Actual
Juízo:
Melhorado/a
Nível esperado
Actual
Potencial para
113
desenvolvimen
to
EIXO: CLIENTE
(ex: pais…)
FACTORES RELACIONADOS
Capacidades cognitivas
Estado emocional dos pais
Reacção à gravidez e à criança
Situação de doença e emigração ou ausência de um ou ambos os progenitores
Tipo de família
EVIDÊNCIAS
Alteração no desenvolvimento da criança
Interacção entre mãe pai/criança
Laços afectivos: toque, olhar
39.1 Intervenções de enfermagem
Assistir na técnica de massagem à criança
Avaliar vinculação
Conversar com os pais sobre as suas emoções
Elogiar ligação mãe/filho
Elogiar relacionamento pais/filho
Ensinar _______ (ex: pais) a interpretar resposta do ______ (ex: recém-
nascido, criança)
Ensinar sobre técnica da massagem à criança
Escutar pais
Facilitar o contacto do pai no trabalho de parto e após o nascimento
Gerir contacto (visitas)
Incentivar a comunicação dos pais com a criança
Incentivar contacto durante a hospitalização
Incentivar ligação mãe/filho
Incentivar o pai para tomar conta da criança
Incentivar pais a comunicar com a criança
Incentivar pais a tocar na criança
Incentivar participação dos pais no plano de cuidados
Informar _______ (ex: pais) sobre a resposta do _________ (ex: recém-
nascido, criança)
Instruir sobre técnica da massagem à criança
Negociar participação dos pais no plano de cuidados
Observar o relacionamento pais/filho
Promover a comunicação com a criança
114
Promover a participação do pai no autocuidado da criança
Promover o contacto
Promover o contacto com a criança
Reforçar progressão na ligação mãe/filho
Supervisionar técnica de massagem à criança
40. VIOLAÇÃO
VIOLAÇÃO: Abuso sexual com as características específicas: ataque sexual, crime
violento ou cometido sob ameaça de violência, forçando a participação numa relação
sexual ou cópula.
FOCO PRINCIPAL: VIOLAÇÃO
EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Violação
Juízo:
Actual
Risco
Juízo:
Nenhum/a
Juízo:
Actual
Nenhum/a
Risco
Violação de menor
Juízo:
Actual
Risco
Juízo:
Nenhum/a
Juízo:
Actual
Nenhum/a
Risco
Resposta composta
ao trauma pós-
violação
Juízo:
Actual
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Completa
Juízo:
Actual
Potencial para
desenvolviment
o
Completa
Resposta ao trauma
pós-violação
Juízo:
Actual
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Completa
Juízo:
Actual
Potencial para
desenvolviment
o
Completa
Resposta silenciosa
ao trauma pós-
violação
Juízo:
Actual
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Completa
Juízo:
Actual
Potencial para
desenvolviment
o
Completa
Trauma pós-
violação
Juízo:
Actual
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Nenhum
Juízo:
Actual
Potencial para
desenvolviment
o
Nenhum
EIXO: CLIENTE (ex.: criança, adulto, prestador de cuidados …)
115
FACTORES RELACIONADOS
Alterações no comportamento
Ambiente familiar
Ambiente social
Baixo nível social
Distúrbios mentais
História psico-sexual
Ligações afectivas
Personalidade polimorfa
Relação com os pares/grupo de pertença
Sexo (masculino)
Situacionais, pessoais e ambientais:
Relacionados a eventos traumáticos de origem natural incluindo:
Acidentes automobilísticos sérios
Assalto
Derrocadas
Desastres de avião
Enchentes
Epidemias
Grandes incêndios
Outros desastres naturais que são assustadores para a maioria das pessoas
Relacionados a eventos traumáticos de origem humana tais como:
Tempestades
Violação
Uso de substâncias
Vivências anteriores
EVIDÊNCIAS
Ansiedade ou depressão crónica
Apatia psíquica emocional
Atenção diminuída ou desatenção/atordoamento
Autodestruição (ex.: abuso de álcool, e drogas, tentativas de suicídio, condução
irresponsável, actividades ilegais, etc.…)
Baixa auto-estima e autoconfiança
Busca de actividades emocionais
Comportamento estereotipado.
Comportamentos auto destrutivos
Confusão, dissociação ou amnésia
Desenvolvimento de fobias em relação ao trauma
Dificuldade nos relacionamentos interpessoais
Dificuldade nos relacionamentos interpessoais e comunicação
Emoção dolorosa, auto culpabilidade, vergonha, tristeza
Enurese
Estilo de vida alterado
Evita situações ou actividades que lembrem o trauma
116
Gravidez
Higiene excessiva
Infecções urinárias recorrentes
Insucesso escolar
Interesse reduzido em actividades significativas
Interpretação prejudicada da realidade, memória prejudicada
Irritabilidade, mau controlo dos impulsos
Isolamento social, retraimento, auto conceito negativo
Labilidade emocional
Lesões físicas
Pensamentos intrusos
Perda da fé nas pessoas ou no mundo sensação de falta de significado para a vida
Perturbações alimentares
Perturbações do sono, distúrbios emocionais
Preocupação somática/sintomas fisiológicos múltiplos
Reconhece o invento traumático, falando sobre a experiência, expressando
sentimentos de medo, raiva e culpa
Rememoração do invento traumático
Sensação de distanciamento/alienação
Sensação de entorpecimento
Sensação de iminente ou distúrbio na orientação do futuro
Sensação de não atingir as metas de vida normalmente esperadas
Sonhos repetitivos/pesadelos
Submissão, passividade ou dependência
Traumatismos
Usar roupa excessiva (ex: interior)
Verbalização excessiva acerca do invento traumático
40.1 Intervenções de enfermagem
Avaliar capacidade de recuperação emocional do trauma pós-violação
Avaliar capacidade de recuperação física do trauma pós-violação
Avaliar capacidade de recuperação sexual do trauma pós-violação
Avaliar capacidade para socialização
Avaliar disponibilidade para socialização
Avaliar resposta ao trauma pós-violação
Avaliar resposta composta ao trauma pós-violação
Avaliar resposta silenciosa ao trauma pós violação
Avaliar trauma pós-violação
Confortar através da técnica de interacção
Encorajar o autocontrolo do comportamento agressivo
Envolver _____ (ex: família) no processo de recuperação do trauma pós-violação
Explicar evento: violação à _____(ex: criança)
Explicar resposta ao trauma pós-violação
Facilitar comunicação de emoção
Facilitar o contacto (visitas)
Identificar comportamento agressivo
117
Identificar comportamento interactivo
Identificar crenças erróneas
Identificar recursos de adaptação _________ (ex: domicílio - localização)
Incentivar a comunicação
Incentivar a socialização
Incentivar autocontrolo
Incentivar autonomia
Incentivar hábito(s) do passado
Informar sobre consequências de gravidez não planeada
Informar sobre infecção por substância corporal (doenças sexualmente
transmissíveis)
Instruir sobre a terapia de orientação para a realidade
Interpretar o trauma
Observar comportamento agressivo
Prevenir gravidez
Prevenir isolamento social
Prevenir trauma pós-violação
Prevenir violação
Promover a capacidade para desempenhar actividades de lazer
Promover a comunicação
Promover a esperança
Promover confidencialidade
Promover dignidade
Promover o comportamento assertivo
Promover o comportamento interactivo
Promover privacidade
Referir para serviço _________ (ex: polícia, jurídico, familiar; ludoterapia)
Reforçar valores
Suprimir barreiras à comunicação
Tocar o cliente
Tranquilizar no trauma pós-violação
41. VÓMITO
VÓMITO: Processo do sistema gastrointestinal com as características específicas:
expulsar ou trazer de volta alimentos processados ou conteúdo gástrico através do
esófago e para fora da boca.
FOCO PRINCIPAL: VÓMITO
EIXO: FOCO DIAGNÓSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Vómito
Juízo:
Actual
Risco
Juízo:
Nenhum
Juízo:
Nenhum
Actual
Risco
EIXO: TEMPO (Início)
Agudo
Crónico
Conhecimento
sobre como
Juízo:
Nenhum Juízo:
Actual Juízo:
Actual
118
prevenir o vómito Diminuído
Potencial para
desenvolvimento
Melhorado
Diminuído
Melhorado
Nenhum
Potencial para
desenvolvimen
to
Capacidade para
prevenir o vómito
Juízo:
Diminuído/a
Potencial para
desenvolvimento
Juízo:
Actual
Melhorado/a
Juízo:
Actual
Diminuído/a
Melhorado/a
Nenhum/a
Potencial para
desenvolviment
o
EIXO: CLIENTE
(ex.: doente, prestador de cuidados …)
FACTORES RELACIONADOS
Alergias
Alterações associadas ao transporte (ex.: marítimo, terrestre, aéreo, etc.…)
Anomalias
Ansiedade
Cheiro fétido
Cirurgia
Distúrbios alimentares (ex.: anorexia/bulimia)
Dor
Enxaqueca
Gravidez
Infecção
Intoxicações
Medicação
Padrão alimentar comprometido
Patologias (ex.: obstrução intestinal, etc.…)
Pressão intracraniana alterada
Tratamento (ex.: quimioterapia, etc.…)
Traumatismos (ex.: cranianos, etc.…)
Uso de álcool/drogas
Uso de anticoncepcionais hormonais
Uso excessivo de laxantes
Vacinação
EVIDÊNCIAS
Desconforto (ex.: abdominal)
Desidratação
Dor abdominal
Expulsão do conteúdo gástrico pela boca
119
Náuseas
Sialorreia
41.1 Intervenções de enfermagem
Adequar regime dietético
Apreciar vómito
Assistir durante o vómito
Assistir no cuidar da higiene pessoal à cavidade oral/prótese dentária, após o vómito
Dar alimento frio
Ensinar a gerir a ingestão de líquidos
Ensinar a gerir a ingestão nutricional
Ensinar para adequar ingestão nutricional
Ensinar sobre como prevenir o vómito
Ensinar sobre complicação do vómito
Ensinar sobre medidas de segurança: vómito
Ensinar sobre o cuidar da higiene pessoal à cavidade oral/prótese dentária
Ensinar sobre padrão respiratório
Explicar processo do vómito
Gerir a ingestão de líquidos
Gerir a ingestão nutricional
Gerir entidade ambiental
Gerir medicação
Inserir dispositivo de transporte/drenagem - sonda gastrointestinal
Instruir sobre como cuidar da higiene pessoal à cavidade oral/prótese dentária
Interromper a ingestão de alimentos
Interromper a ingestão de líquidos
Irrigar o estômago
Lavar a cavidade oral e/ou prótese dentária, após o vómito
Monitorizar peso corporal
Observar comportamento na refeição
Planear a ingestão nutricional, segundo protocolo
Posicionar o doente _________ (estrutura corporal/posição)
Providenciar dispositivo de recolha ou absorção _________ (ex: arrastadeira,
cadeira sanita, urinol, fralda)
Providenciar resguardo
Referir para serviço de saúde __________ (ex: nutrição, médico, etc.…)
Supervisionar a ingestão nutricional
Suprimir a ingestão de alimentos
Suprimir a ingestão de líquidos
Suprimir alimento
Treinar o cuidar da higiene pessoal à cavidade oral/prótese dentária
Validar conhecimentos sobre ingestão nutricional
Vigiar efeito colateral da medicação
Vigiar náuseas
Vigiar sinal(s) de desidratação
Vigiar substância gástrica
Vigiar vómito
120
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Cordeiro, J. Dias (1987) A Saúde mental e a vida (2ª ed). Lisboa: Edições Salamandra.
Grodin, Louise; Lussier Rita; Phaneuf, Margot et al (1992) Planificação dos Cuidados
de Enfermagem. Lisboa : Instituto Piaget
Kaplan&Sadock (1986) Compêndio de Psiquiatria dinâmica (3ªed). Porto Alegre:
Editora artes médicas sul Lda.
Matos, António Coimbra (2001) A depressão (1ª ed) Lisboa: Climepsi Editores
Neeb, Kathy (1997) Fundamentos de Enfermagem de Saúde Mental. Loures:
Lusociência
Phaneuf, Margot (2002) Comunicação, Entrevista, Relação de Ajuda e Validação,
Loures: Lusociência
Potter&Perry (2003) Fundamentos de Enfermagem (5ª ed) Loures: Lusociência
Taylor, Cecelia Monat (1992) Fundamentos de Enfermagem Psiquiátrica de Mereness
(13ª ed). Porto Alegre: Artes Médicas
121
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Conscientes do que ainda há por fazer agradecemos aos enfermeiros a apreciação
crítica do documento, a aplicação nos registos, a dinamização da formação e espaços de
discussão nos serviços, o registo de dificuldades e sugestões e o retorno de informação
para o grupo coordenador através do endereço [email protected] .
O grupo agradece a vossa colaboração!