Pneumologia Paulista | Maio 2020 1

ISSN (on-line): 2448-0533

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SOCIEDADE PAULISTA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIABIÊNIO 2020 | 2021

Diretoria

COMISSÕES

Defesa Profissional: Ricardo Mingarini TerraEnsino: Regina Célia Carlos TibanaPromoções: José Gustavo Barian RomaldiniAssuntos da Grande São Paulo: Rafael Rodrigues de MirandaPublicações: Aldo Agra de Albuquerque Neto

DEPARTAMENTOS

Cirurgia Torácica:Alessandro Wasum MarianiFabio José HaddadJúlio Mott Ancona Lopez

Endoscopia Respiratória:Ascedio José RodriguesFelipe Nominando Diniz OliveiraBruno Leôncio de Moraes Beraldo

Pediatria:Karina Pierantozzi VerganiAdyleia Aparecida Dalbo Contrera ToroMaria Fernanda B. Hernandez Perez

Fisioterapia Respiratória:Luciana Dias ChiavegatoLara Maris Nápolis Goulart RodriguesRenata Ferrari Castan

Presidente: Frederico Leon Arrabal FernandesVice-Presidente: Suzana Erico Tanni MinamotoSecretário Geral: Rodrigo Abensur Athanazio1ª Secretária: Evelise LimaDiretor de Finanças: Willian Salibe FilhoDiretor de Assuntos Científicos: Gustavo Fabichew PradoDiretora de Divulgação: Eloara Vieira Machado F. A. da Silva CamposDiretor de Informática: Marcos Naoyuki SamanoDiretor de Assuntos do Interior: Luis Renato Alves

CONSELHO FISCAL

Efetivos:Ubiratan de Paula SantosMauro GomesMaria Raquel Soares

Suplentes:João Marcos SalgeLiana Pinheiro dos SantosMaria Vera Cruz de Oliveira Castellano

Conselho DeliberativoRoberto Rodrigues JúniorRegina Maria de Carvalho PintoOliver Augusto NascimentoMônica Corso PereiraJaquelina Sonoe Ota ArakakiJosé Eduardo Delfini CançadoRafael StelmachRoberto StirbulovAna Luisa Godoy FernandesMário Terra FilhoEliana Sheila Pereira da Silva MendesAlberto CukierCarlos Alberto de Castro PereiraMiguel BogossianFrancisco Vargas SusoNelson MorroneIn Memória: Jorge NakataniManuel Lopes dos SantosOtávio Ribeiro RatoMozart Tavares de LimaMateus Romero

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REGIONAIS

Regional do ABCPresidente: Mônica Silveira LapaSecretário: Adriano Cesar Guazzelli

Regional de Araraquara / Bauru / BotucatuPresidente: José Eduardo Bergami AntunesSecretário: Marcos Abdo Arbex

Regional de CampinasPresidente: Paulo Roberto TonidandelSecretário: Mauricio Sousa de Toledo Leme

Regional de MaríliaPresidente: Gisele César de Rossi AgostinhoSecretária: Maria de Lourdes Marmorato Botta Hafner

Regional de Ribeirão PretoPresidente: Pedro Luis Pompeu da SilvaSecretário: Paulo Antônio de Morais Faleiro

Regional de SantosPresidente: José Eduardo Gregório RodriguesSecretário: Alex Gonçalves Macedo

Regional de São José dos CamposPresidente: José Roberto Megda FilhoSecretária: Mariah Prata Soldi Passos Taube

Regional de São José do Rio PretoPresidente: Banedito Aparecido CaielSecretário: Luis Homsi

SUB-COMISSÕES

Asma - Lilian Serrasqueiro Ballini CaetanoCâncer - Heli Samuel Pinto SouzaCirculação - José Leonidas Alves JúniorDistúrbios Respiratórios do Sono - Viviane VieiraPassini SoaresDoenças Intersticiais - Fabio Eiji ArimuraD.P.O.C. - Danielle Cristine Campos BedinEpidemiologia - Juliana Sucena Ferreira de LimaInfecções Respiratórias e Micoses - Andre NathanCostaPleura - André MiottoDoenças Ambientais e Ocupacionais - RafaelFutoshi MizutaniTabagismo - Ana Carla Sousa de AraujoTerapia Intensiva -Tuberculose - Roberta Karla Barbosa de SalesFunção Pulmonar - André Luis Pereira deAlbuquerqueImagem - Carlos Gustavo Yuji VerrastroDoença Pulmonar Avançada - Liana Sousa CoelhoExercício e Atividade Física - Flávio Ferlin Arbex

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Apresentação

Prezado (a) leitor (a),

A infecção por COVID 19 continua nos intrigando e ainda permanecemos em busca da melhorforma de cuidar destes pacientes, tanto na assitência farmacológica como nas melhoresmedidas de suporte clínico. O extremo deste cuidado está na abordagem ao pacientecríticamente doente.

No PP deste mês seguimos a série de casos clínicos com um caso que aborda esta infecçãoviral no contexto de terapia intensiva.

Espero que tenham uma boa leitura.

Dr. Aldo Agra de Albuquerque NetoEditor-chefe do Pneumologia Paulista

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Luis Renato Alveslralves@hcrp.usp.br

Abordagem do paciente crítico com síndromedo desconforto respiratório agudo porinfecção viralLuis Renato Alves1; Marcell da Silva Costa2; Jaqueline de Azevedo Elias3; Gil Cezar Alkmin Teixeira4

1Médico assistente e preceptor da residência médica de Pneumologia do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto2Residente de Pneumologia - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto3Residente de Pneumologia- Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto4Intensivista, coordenador da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Unimed Ribeirão Preto

Caso Clínico

Paciente masculino, 34 anos, empresário, procurouatendimento com história de há 8 dias ter iniciado quadrode tosse seca, febre e perda de olfato. Há 5 dias, haviarealizado por indicação de médico particular coleta dePCR para coronavírus com resultado positivo. Referia queo quadro vinha estável porém há dois dias havia iniciadoquadro de dispneia progressiva, no momento aos mínimosesforços e febre persistente.

Ao exame físico encontrava-se em regular estado geral,febril, Tax 38,2oC, taquipneico, frequência respiratória de30ipm, ausculta pulmonar com estertores creptantes embases e saturação de 90% em ar ambiente. Frequênciacardíaca de 108bpm e pressão arterial de 110/70mmHg.

Antecedentes pessoais de tabagismo, ex usuário dedrogas ilícitas. Doença do refluxo gastro esofágico eobesidade, com IMC atual de 32kg/m2.

Solicitado exames laboratoriais e tomografia de tóraxe optado por internação em unidade de terapia intensivadevido quadro progressivo e evolução para insuficiênciarespiratória aguda.

Na UTI, colocado paciente em leito de isolamento einiciado antibioticoterapia com Ceftriaxona eAzitromicina, hidroxicloroquina, oseltamivir e heparina,instalado cateter nasal de oxigênio com melhora daoxigenação, paciente mantido estável.

Pós 48 horas de internação em UTI, paciente evoluiucom piora do desconforto respiratório e dessaturação aomínimo esforço, transicionado para máscara dereservatório a 10 litros/minuto e posteriormente cateter

nasal de alto fluxo a 50l/minuto, com FiO2 de 90%. Dianteda evolução, realizado ultrassonografia pulmonar a beiraleito que evidenciou consolidações subpleurais e presençade linhas B patológicas com EVLW (Extravascular lungwater measurements) > 10ml/kg sugerindo aumento depermeabilidade vascular. Iniciado metilprednisolona1mg/Kg.

Evoluiu no dia seguinte com piora do padrãorespiratório, taquipneia importante, FR 34ipm edessaturação mesmo em cateter de alto fluxo. Procedidointubação orotraqueal em sequência rápida utilizandolidocaína, etomidato e fentanil e posteriormentecurarizado. Pós intubação, paciente mantinha trocasgasosas ruins, com relação PaO2/FiO2 de 117, optadopor realizar ventilação em pronação por 16 horas. Póspronação, paciente apresentou melhora das trocas,mantendo relação PaO2/FiO2 de 230. Após retornar depronação, feito cálculo de PEEP e complacência ideal (PEEPtrial) e mantido paciente ventilando a volume, com PEEPde 14cmH20, complacência de 32, driving pressure de 9 efrequência respiratória de 24ipm.

Paciente evoluiu durante internação com pneumoniaassociado a ventilação mecânica e sepse pulmonar,trocado esquema antibiótico para Piperacilina eTazobactan associado a Teicoplamina e posteriormenteescalonado para Polimixina B associado a Meropenemcom a identificação de Acinetobacter multi-resistente emcultura de secreção traqueal.

Após 14 dias de internação em UTI, paciente evoluiucom melhora dos parâmetros clínicos e ventilatórios, comdesmame progressivo dos parâmetros de ventilaçãomecânica, da sedação e analgesia. Procedido extubaçãoorotraqueal pós teste de respiração espontânea. Pacientemantido em respiração espontânea com cateter nasal deoxigênio, mantido respiração regular e estável, com

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saturação de O2 acima de 90%. Recebeu alta da UTI pós15 dias de internação local e posteriormente altahospitalar pós 18 dias de internação hospitalar paraseguimento em homecare.

DiscussãoA COVID-19, doença causada pelo coronavírus SARS-

CoV-2, inicialmente identificado em Wuhan na China nofinal de 2019, rapidamente tomou proporções pandêmicasao longo de 2020. Muito se tem discutido sobre o tema,devido a grande importância e abrangência do mesmoalém de ter estabelecido novos paradigmas e terintroduzido novos conceitos no cuidado dos pacientes cominsuficiência respiratória hipoxêmica por Síndrome doDesconforto Respiratório Agudo (SDRA), achado dominantenos paciente com COVID-19 criticamente enfermos.Discutiremos a seguir, à luz do caso clínico acima descrito,aspectos clínicos, fisiopatológicos e terapêuticos emrelação aos pacientes acometidos por formas graves deCOVID-19.

Em uma grande coorte de pacientes chineses comCOVID-19, 81% tiiveram formas leves, aproximadamente14% desenvolveram formas graves e 5% ficaramcriticamente enfermos com pelo menos uma disfunçãoorgânica1. Dos pacientes hospitalizados estima-se quecerca de 20-30% vão necessitar de cuidados intensivos1,2.Pode-se citar como principais fatores de risco para formas

graves de COVID-19: idade avançada, doençascardiovasculares, hipertensão arterial sistêmica, doençaspulmonares preexistentes, doença renal crônica,neoplasias (em particular as hematológicas e pulmonaresmetastáticas), diabetes, obesidade e tabagismo 3,4,5,6,7.

Indivíduos de qualquer idade podem ser infectados pelocorononavírus e desenvolver formas graves da doença. Amédia de idade observada tem variado de 49 a 56 anospara pacientes hospitalizados, porém quando se analisaa taxa de mortalidade, ela tem sido mostrada muito maiornos indivíduos mais idosos8,9. Nos Estados Unidos, umestudo com 2.449 pessoas hospitalizadas por COVID-19entre fevereiro e março de 2020, 67% dos casos tinhamacima de 45 anos e 80% dos óbitos ocorreram nospacientes com mais de 65 anos de idade 9. Adicionalmente,pacientes que apresentam febre alta e persistente (>39graus Celsius), alguma ou várias das comorbidades acimadescritas, além de determinadas alterações laboratoriais(como elevação de provas inflamatórias, neutrofilia,elevação de D-dímero, LDH e troponina) têm maior riscode evolução para SDRA e também maior chance de óbitono curso da doença10,11.

O principal fator fisiopatológico possivelmenteassociado a uma maior gravidade da doença seria umaresposta inflamatória em que se destaca o papel dosmacrófagos, população celular tecidual pertencente àimunidade inata, responsável por produzir citocinas

Fig. 1 - Tomografia de tórax evidenciando imagens bilaterais e difusas de opacidades em vidro fosco e consolidações com extensão de mais de 50% dos pulmões

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inflamatórias em resposta a patógenos, com objetivo deeliminá-los e promover reparo tecidual12. Além disso, tem seestabelecido uma associação entre sindromes clínicas gravescausadas por COVID-19 e alguns achados, tais como: níveiscirculantes elevados de citocinas inflamatórias, respostadesregulada mediada por interferon, linfopenia importante einfiltração mononuclear em diversos órgãos, o que acabagerando danos ao próprio hospedeiro12. Tal conceitofisiopatológico se torna extremamente relevante,principalmente pela possibilidade de direcionarmostratamentos específicos para tal condição hiperinflamatória.No presente momento, vários ensaios clínicos testando agentesimunomoduladores biológicos estão em andamento, além deserem usados rotineiramente em muitos centros ainda deforma off-label, respaldados pela plausibilidade biológicaevidente. Dentre as dezenas de vias de alvos moleculares, avia da interleucina 6 (IL-6) tem se mostrado promissora; umestudo chinês observacional, demonstrou benefício clínicoevidente em 15 de 20 (75%) pacientes com formas graves deCOVID-19 tratados com tocilizumabe13. Atualmente 5 trialsem andamento avaliam se realmente há benefício clínico como uso de tocilizumabe, um agente anti-receptor de IL-6, nessespacientes.

Outro aspecto fisiopatológico ainda pouco esclarecido eque merece destaque é o estado de hipercoagulabilidade queos pacientes podem apresentar no decorrer da evolução clínicada COVID-19. Anormalidades da coagulação, elevação deprodutos de degradação da fibrina (como o D-dímero) eplaquetopenia são associados a disfunção orgânica e mauprognóstico14,15, além disso, alguns estudos demonstrarammicrotrombos em diversos órgãos de pacientes com COVID-1916. Há evidências de que haja um papel importante de injúriaendotelial para o estado de hipercoagulabilidade, por diversosmecanismos, tais como a invasão direta do vírus, elevação demediadores inflamatórios como citocinas, lesãomicrovascular mediada por vias do sistema complemento17.Esse estado pró-trombótico e a condição de imobilidade comconsequente estase sanguínea que os pacientes críticosapresentam, completam a clássica tríade de Virchow. Nessecontexto, um estudo retrospectivo demonstrou uma possívelredução de mortalidade em pacientes com formas graves deCOVID-19 que usaram terapia anticoagulante com heparina(em sua maioria utilizaram heparina de baixo peso molecular)em um subgrupo de pacientes que apresentavam elevaçãoimportante de D-dímero (>6 vezes o limite da normalidade) ouuma pontuação elevada no escore de coagulopatia induzidapela sepse (>ou igual a 4)14.

Um aspecto de fundamental importância no manejo depacientes com pneumonia e SDRA por COVID-19 é amanutenção da oxigenação e ventilação adequada. Empacientes não intubados, a suplementação de oxigênio deveser feita objetivando manter uma saturação acima de 90%.Entre as opções pode se utilizar o cateter nasal simples de O2com fluxo de até 6 litros por minuto, máscara de Venturi ou

máscara de reservatório não inalante, semprelembrando que altos fluxos de oxigênio podem levar auma maior dispersão de aerossóis e contaminaçãodo ambiente e profissionais circundantes,especialmente quando usado em pacientes comcomprometimento pulmonar significativo. Emboraainda não existam dados se essas modalidadesdiminuem a necessidade de intubação nos pacientescom COVID-19, o uso de cateter nasal de alto fluxo e aventilação não invasiva podem fornecer maior suporteventilatório, devendo-se levar em conta o riscobenefício para o paciente, exposição dos profissionaisde saúde e disponibilidade de ambos os métodos. Umaestratégia utilizada para melhorar a ventilação empacientes com quadros pulmonares graves, mesmo emuso de dispositivos não invasivos é a pronação.Estudos em pacientes com quadro pulmonar grave porCOVID-19 utilizando ventilação mecânica não invasivaou cateter nasal de alto fluxo mostraram que apronação tem melhorado a oxigenação, embora aindanão esteja claro se pode evitar intubação, melhorar arecuperação ou reduzir a mortalidade.18,19

Deve-se manter constante monitorização clínica egasométrica a cada 1 ou 2 horas, e considerar umbaixo limiar de intubação para os pacientes comrápida progressão. A intubação está imediatamenteindicada em casos de progressão rápida, aumento dotrabalho respiratório, hipercapnia e deterioração doestado mental. Uma vez instalado paciente emventilação mecânica recomenda-se manter o pacientecom parâmetros de ventilação mecânica protetora combenefícios já estabelecidos em pacientes com síndromedo desconforto respiratório agudo tais como volumecorrente menor que 6ml/Kg, pressão de platô menorque 30cmH2O e drive pressure menor que 15cmH2O

5,sendo particular a titulação da PEEP (Pressão positivaexpiratória final), uma vez que quando utilizadastabelas de PEEP, isso pode incorrer em valoresexcessivos uma vez que a experiência até o momentotem mostrado que a SDRA relacionada ao COVID-19não necessita altos valores de PEEP pela relativapreservação da complacência pulmonar.20,21,22 Aestratégia de utilizar a posição prona (12 a 16 horaspor dia) em ventilação mecânica para esse grupo depacientes baseia-se no conhecimento previamenteadquirido e nos resultados em pacientes com SDRA deoutras etiologias. Em pacientes com COVID-19, osestudos têm mostrado bons resultados e a explicaçãotambém pode estar relacionada a uma melhorpreservação da complacência pulmonar nesse grupode pacientes.23,24

Durante a ventilação mecânica é recomendando aadoção de medidas de segurança tais como evitardesconexões do tubo, utilizar sistemas fechados deaspiração (trackcare) e uso de filtro (HME) na saída

exalatória do ventilador. Utilizar pressões de Cuff traquealentre 25 e 30cmH20, mantendo vedação da traqueia. Paradespertar e extubação estão indicados os rotineiros testesde respiração espontânea (TRE), utilizando parâmetrosbaixos em PSV, evitando-se os métodos de tubo T por maiorrisco de contaminação da equipe e realização do cuff leaktest para os pacientes com risco de obstrução de via aéreaalta. Proceder extubação destes pacientes com a mesmaparamentação, uso de EPI e cuidados da intubação.

Pacientes em quadros prolongados de ventilaçãomecânica podem evoluir com infecções bacterianaspulmonares secundárias e não infrequente necessitam douso de antibioticoterapia endovenosa. Outras medidasterapêuticas como o uso de corticosteroides sistêmicosem pacientes com SDRA por COVID-19 são controversasaté o momento e sua eficácia na redução de mortalidade ena melhora do choque séptico refratário ainda necessitamde maiores avaliações. 10 A realização de exames detomografia não é indicada de rotina para o paciente emventilação mecânica na UTI pela dificuldade de transportee risco de contaminação da equipe de suporte. Deve serrealizado apenas para afastar diagnósticos diferenciais.

Nesse cenário, o uso da ultrassonografia a beira leitotem sido uma ferramenta útil, de baixo custo e queminimiza o risco de contaminação além de não expor opaciente a radiação. Os achados ultrassonográficos naCOVID-19 variam de acordo com o estágio da doença e agravidade da lesão pulmonar sendo os mais comuns apresença de consolidações multifocais na regiãosubpleural como indicativo de pneumonia e presença delinhas B multifocais e confluentes em opacidades em vidrofosco. Derrame pleural é um achado não usual.25,26

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