ISUOG Ultrassonografia do sistema nervoso central fetal ... · PDF fileUltrassonografia do...

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  • ISUOG Ultrassonografia do sistema nervoso central fetal:

    orientaes para realizao do exame bsico e do neurossonograma fetal

    Traduo de Prof. Wellington P Martins e Carolina O. Nastri de Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (USP) Brasil

    INTRODUO As malformaes do sistema nervoso central (SNC) constituem algumas das anormalidades congnitas mais

    comuns. Dentre as malformaes do SNC, os defeitos do tubo neural so as mais frequentes ocorrendo em 1-2 casos por 1000 nascimentos. A incidncia das anormalidades intracranianas com tubo neural intacto incerta sendo que a maioria dos casos provavelmente no diagnosticada ao nascimento, manifestando-se apenas mais tardiamente durante a vida. Estudos de seguimento de longo prazo sugerem, no entanto, que a incidncia possa ser to alta quanto 1 em 100 nascimentos 1.

    A ultrassonografia tem sido usada por cerca de 30 anos como a modalidade principal para ajudar no diagnstico de anormalidades do SNC fetal. O mbito das presentes orientaes revisar os aspectos tcnicos de uma abordagem otimizada para a avaliao do crebro fetal em exames da anatomia fetal, que ser referido no presente documento como um exame bsico. A avaliao detalhada do SNC fetal (neurossonograma fetal) tambm possvel, mas requer conhecimentos especficos e aparelhos de ultrassonografia sofisticados. Este tipo de exame, por vezes complementado por ultrassonografia tridimensional, indicado em gestaes com risco aumentado de anomalias do sistema nervoso central.

    Nos ltimos anos a imagem por ressonncia magntica (RM) tem emergido como uma nova tcnica promissora que pode adicionar informaes importantes em casos selecionados e, principalmente, aps 20-22 semanas 2,3, apesar de sua superioridade sobre a ultrassonografia ainda ser debatida 4,5.

    CONSIDERAES GERAIS Idade gestacional A aparncia do crebro e da coluna muda ao longo da gestao. Para evitarem-se erros diagnsticos,

    importante familiarizar-se com a aparncia normal do SNC nas diferentes idades gestacionais. A maioria dos esforos para o diagnstico das anormalidades neurais concentrada por volta do meio da gestao: exames ultrassonogrficos bsicos so geralmente realizados mais ou menos na 20a semana de gestao.

    Algumas anormalidades podem ser vistas no primeiro e incio do segundo trimestres 6-11. Apesar de estas anormalidades representarem a minoria, elas geralmente so severas e, consequentemente, merecem considerao especial. verdade que a avaliao precoce requer habilidades especiais, no entanto, sempre vlido prestar ateno na cabea e crebro fetal logo no incio da gestao. A vantagem de se avaliar o SNC fetal precocemente (< 16 semanas) que os ossos so finos permitindo que o crebro seja avaliado a partir de quase todos os ngulos.

    Normalmente, uma avaliao satisfatria do SNC pode sempre ser obtida no segundo e terceiro trimestre de gestao. Em gestaes mais tardias, a visualizao das estruturas intracranianas frequentemente prejudicada pela ossificao da calota craniana.

    Fatores tcnicos Transdutores de ultrassom

  • Transdutores de ultrassom de alta frequncia aumentam a resoluo espacial, mas prejudicam a penetrao do feixe sonoro devido a uma mais alta atenuao. A escolha do transdutor ideal e frequncia de operao so influenciadas por um nmero de fatores, incluindo a espessura do panculo adiposo abdominal, posio fetal e via de acesso. A maioria dos exames bsicos realizada satisfatoriamente com um transdutor transabdominal de 3 a 5 MHz. A neurossonografia fetal frequentemente requer exames transvaginais e normalmente pode ser realizada com transdutores de frequncia entre 5 e 10 MHz 12, 13. A ultrassonografia tridimensional pode facilitar o exame do crebro e coluna fetal 14, 15.

    Parmetros de imagem O exame realizado principalmente com ultrassom bidimensional em escala de cinza. A utilizao de harmnica

    pode melhorar a visualizao de detalhes anatmicos sutis, particularmente em pacientes cujas imagens so insatisfatrias. Em exames de neurossonografia podem ser usados o power Doppler e o Doppler colorido, principalmente para identificao dos vasos sanguneos. As principais artrias cerebrais tem velocidade de fluxo entre 20 40 cm/s durante a vida intrauterina, desta forma um ajuste adequado da frequncia de repetio de pulso (PRF) e da persistncia do sinal (usar persistncia elevada) aprimoram a visualizao dos pequenos vasos.

    EXAME BSICO Avaliao qualitativa A via transabdominal a tcnica de escolha para a investigao do SNC fetal durante o final do primeiro trimestre

    e segundo e terceiro trimestres em gestaes de baixo risco. A avaliao deve incluir da cabea e coluna fetal. Dois planos axiais permitem a visualizao das estruturas cerebrais relevantes para avaliao da integridade

    anatmica do crebro 17. Esses planos so normalmente referidos como plano transventricular e plano transcerebelar. Um terceiro plano denominado transtalmico frequentemente adicionado como propsito principal de realizar biometria (Figura 1). As estruturas que devem ser identificadas no exame rotineiro so: os ventrculos laterais, o cerebelo e a cisterna magna e o cavum do septo pelcido. O formato da cabea e a textura cerebral devem tambm ser observados nesses planos (Tabela 1).

    Plano transventricular Esse plano permite identificar as pores anterior e posterior dos ventrculos laterais. A poro anterior dos

    ventrculos laterais (cornos anteriores ou frontais) aparece como duas estruturas em forma de vrgula preenchidas por fludo. Elas apresentam paredes laterais bem delimitadas e so separadas medialmente pelo cavum do septo pelcido (CSP). O CSP uma cavidade preenchida com fludo entre duas membranas delgadas. No final da gestao ou no perodo neonatal precoce essas duas membranas geralmente fundem-se formando o septo pelcido. O CSP torna-se visvel por volta da 16 semana e sofre obliterao prximo ao termo da gestao. Com a ultrassonografia transabdomial, ele deve sempre ser visualizado entre 18 e 37 semanas, ou com dimetro biparietal entre 44 88 mm 18. Em contrapartida, a no identificao do CSP antes da 16 semana e aps a 37 semana um achado normal. O valor da identificao do CSP para a identificao de anomalias cerebrais tem sido questo de debate 17. Contudo, esta estrutura fcil de ser identificada e encontra-se obviamente alterada em vrias anormalidades cerebrais como holoprosencefalia, agenesia do corpo caloso, hidrencefalia severa e displasia septo-ptica 19.

    Desde aproximadamente 16 semanas a poro posterior dos ventrculos laterais (tambm conhecida como cornos posteriores) na realidade um complexo formado pelo trio que continua posteriormente com o corno occipital. O trio caracterizado pela presena do plexo coroide, o qual intensamente ecognico, enquanto que o corno preenchido com fludo. Particularmente no segundo trimestre da gestao tanto as paredes mediais como laterais do ventrculo so paralelas com a linha mdia sendo consequentemente representadas sonograficamente como linhas ecognicas. Em circunstncias normais o plexo coroide preenche quase completamente a cavidade do ventrculo no nvel do trio localizando-se muito prximo ambas as paredes mediais e laterais, entretanto em alguns casos normais, uma pequena quantidade de lquido pode estar presente entre a parede medial e o plexo coroide 20-23.

    No plano transventricular padro, apenas o hemisfrio no lado mais distante do transdutor pode ser visualizado claramente, e o hemisfrio mais prximo do transdutor frequentemente distorcido por artefatos. Contudo, as leses cerebrais mais severas so bilaterais e/ou associadas a desvio ou distoro da linha mdia; desta forma sugerido que, em exames bsicos, assuma-se a simetria cerebral, mesmo avaliando apenas um dos hemisfrios 17.

  • Plano transcerebelar Esse plano obtido em um nvel ligeiramente mais baixo que o utilizado para o plano transventricular e com uma

    ligeira inclinao posterior, e inclui a visualizao dos cornos frontais dos ventrculos laterais, CSP, tlamo, cerebelo e cisterna magna. O cerebelo aparece como uma estrutura em formato de borboleta formado pelos dois hemisfrios arredondados unidos na linha mdia pelo vermis cerebelar, ligeiramente mais ecognico. A cisterna magna, ou cisterna cerebelomedular um espao preenchido por fludo posterior ao cerebelo. Ela contm septos finos que so estruturas normais e no devem ser confundidas com estruturas vasculares ou anormalidades csticas. Na secunda metade da gestao a profundidade da cisterna magna estvel e deve ser entre 2 10 mm 17. No incio da gestao o vermis cerebelar ainda no cobriu completamente o quarto ventrculo e pode ocasionar a falsa impresso de defeito do vermis. Mais tardiamente na gravidez esse mesmo achado pode causar a suspeio de anormalidade do cerebelo, mas antes de 20 semanas de gestao representa frequentemente um achado normal 24.

    Plano transtalmico Um terceiro plano de insonao, obtido em um nvel intermedirio, frequentemente usado na avaliao

    ultrassonogrfica da cabea fetal, sendo comumente denominado plano transtalmico ou plano do dimetro biparietal. Os pontos de referncia anatmicos incluem - de anterior para posterior - os cornos frontais dos ventrculos laterais, o cavum do septo pelcido, o tlamo e os giros do hipocampo 25. Apesar de este plano no acrescentar informao anatmica significante que no possa ser obtida atravs dos planos transventricular e transtalmico, ele usado para a biometria da cabea fetal. Tem sido proposto que, particularmente no perodo final da gestao, este plano de corte mais fcil de identificar e permite medidas mais reprodutveis que aquelas realizadas no plano transventricular 25.

    Coluna fetal O exame detalhado da coluna fetal requer experincia e uma avaliao meticulosa, sendo que o resultado

    fortemente dependente da posio fetal. Dessa forma a avaliao completa e detalhada de cada projeo da coluna fetal no faz par