ITLSSergio de Carvalho, MSc

Brasil2015

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Ementa: preparar o enfermeiro para elaborar a assistência de enfermagem nas emergências, levando em consideração controle, transporte, planejamento de RH e tecno-lógicos envolvidos nas práticas de enfermagem do trabalho.

Unidade 1. Sistema de atendimento em unidade de emergência

1. Considerações gerais sobre emergência: a necessidade do treinamento em 1º SOS faz toda a diferença. 1º SOS são aqueles cuidados presta dos inicialmente a uma pessoa, em qualquer situação, até a chegada de um serviço médico de emergência; esses cuidados podem diminuir os danos às vítimas e até salvar suas vidas, recuperação rápida e hospitalização longa ou, invalidez temporária e invalidez permanente. Emergên cia: situação inesperada, que acontece quando indivíduos correm perigo iminente de perder órgão, função corporal ou a vida. Urgência: situa-ção inesperada, onde não há o risco iminente à vida; requer pressa ao atendimento, podendo evoluir para emergência. Conhecer a filosofia e a política de pronto atendimento nas empresas: o plano de gerenciamento de emergências da leva em consideração o fato de que as emergên-cias mais prováveis serão de natureza médica, através de doença ou acidentes que induzam trauma. Geral: a prioridade do sistema de atendi-mento médico de emergência é estabilizar o ferido; preparar para evacuação e estabelecer contato com centros médicos ou médicos em terra para orientação. Os objetivos do sistema são: diminui as complicações da lesão fornecendo um suporte à vida efetiva, realista e adequado até a chegada do socorro médico profissional; diminui a mortalidade, incapacidade, hospitalização e afastamento; aumenta o moral da tripulação, promover o bem-estar e ajudar a preservar a saúde, fazer com que o pessoal de segurança industrial promova a diminuição de acidentes; de-senvolver uma equipe de atendimento médico e melhorar o trabalho de equipe em toda a instalação; melhorar a conscientização e as técnicas de todos os membros da equipe da unidade nos procedimentos de 1º SOS.Classificação: o atendimento a um evento com múltiplas vítimas difere de toda a doutrina de atendimento individualizado que a formação m é dica preconiza – esforço e empenho de toda equipe para salvar o paciente mais grave. O objetivo e foco nestes eventos são atender com quali-dade o maior nº de vítimas com base na prioridade que cada uma representa. Para tanto é fundamental que o profissional atuante tenha o co-nhecimento e aplique a doutrina específica para um EMV, caso contrário, ficará refém de um cenário caótico onde suas vítimas serão socorri-das e transportadas sem o menor critério de gravidade e prioridade. Um determinado evento é caracterizado como EMV quando se tem o en-volvimento de pelo menos 5 vítimas e, à medida que este número aumenta, ele vai sendo classificado em tipos que serão definidos a seguir. Na prática, o evento só é caracterizado como desastre quando resulta em um nº de vítimas que excede a capacidade de atendimento do siste-

ma de emergência local, demandando, portanto, recursos auxiliares. Esta classificação inicial é importante para o dimensionamento de recur-sos materiais e humanos. A classificação preconizada é: tipo 1: evento de 5 a 10 vítimas, tipo 2: evento de 11 a 20 vítimas, tipo 3: evento com mais de 20 vítimas. Fases: os EMV, nas suas respectivas proporções, se apresentam inicialmente como um cenário caótico onde prevalece a desorganização, escas-sez de recursos humanos e materiais, falta de comunicação e atendimento e transporte das vítimas aleatórios, sem critérios de prioridade. É u ma fase esperada e compreensível diante da magnitude do ocorrido, mas que exige uma finalização. Para tanto se faz necessário, então, o co-nhecimento e aplicação da doutrina EMV / desastre por parte de todos os profissionais envolvidos, independente de qual seja a sua área de a-tuação. É fundamental que todos sigam os mesmos preceitos. Passado este momento inicial, com o inicio do processo de organização do eve n to passamos para uma fase onde já se tem estabelecido sinais de organização com coordenação de campo estabelecida, organização da chega-da dos recursos e da cadeia médica de socorro. Por fim, já em um ambiente bem mais estruturado, entramos na fase de coordenação onde já ocorre o trabalho conjunto com o centro de operação, se estabelece o contato com o hospital de referência e as vítimas estabilizadas são eva-cuadas de acordo com a gravidade clínica e condição do hospital de referência. Assim se definem as 3 fases de um evento com múltiplas víti-mas:

Caos Organização Coordenação

Teatro de operações: as fases de organização e coordenação do evento englobam a construção e a implantação do que denominamos de teatro de operações que nada mais significa do que a delimitação das áreas operacionais de maneira segura e ordenada. A constituição deste deve seguir o que chamamos de princípios doutrinários: zona de segurança – a área de ocorrência do evento propriamente dita é denominada área quente que dependendo da origem do mesmo tem os seus limites variados. Imediatamente após esta se caracteriza a área morna, área de ris-co intermediário. E por último se define a área fria, a qual fornece maior segurança para a equi-pe e ideal para a formação do teatro de operações. É de grande importância que, além, da deli-mitação destas áreas ocorra um isolamento adequado da área para que os profissionais traba-lhem com mais tranquilidade sem as chamadas interferências externas de curiosos gerando o que se chama de “cena contaminada”.

Comportamento jurídicoa. Código penal (omissão de socorro): art. 135 – deixar de prestar assistência, quando possível fazê-lo sem risco pessoal, à criança abandonada ou extraviada, ou à pessoa inválida ou ferida, ao desamparo ou em grave e iminente perigo; ou não pedir, nesses casos, o socorro da autoridade pública. Pena – detenção, de 1 a 6 meses, ou multa. § único – a pena é aumentada de metade, se da omissão resultale-são corporal de natureza grave, e triplicada, se resulta a morte.b. CRFB (indenização acidentária): art. 949 – no caso de lesão ou outra ofensa à saúde, o ofensor in-denizará o ofendido das despesas do tratamento e dos lucros cessantes até ao fim da convalescença, além de algum outro prejuízo que o ofendido prove haver sofrido. Art. 950 – se da ofensa resultar de-feito pelo qual o ofendido não possa exercer o seu ofício ou profissão, ou se lhe diminua a capacidade

de trabalho, a indenização, além das despesas do tratamento e lucros cessantes até ao fim da convalescença, incluirá pensão correspondente à importância do trabalho para que se inabilitou, ou da depreciação que ele sofreu. Art. 951 – o disposto nos art. 948, 949 e 950 aplica-se ain-da no caso de indenização devida por aquele que, no exercício de atividade profissional, por negligência, imprudência ou imperícia, causar a morte do paciente, agravar-lhe o mal, causar-lhe lesão, ou inabilitá-lo para o trabalho.c. Direitos da vítima: recusar o atendimento, o consentimento para o atendimento pode ser formal (vítima verbaliza ou sinaliza que concor-da), implícito (vítima inconsciente, confusa ou gravemente ferida a ponto de não poder verbalizar ou sinalizar o consentimento), menores de-sacompanhados dos pais ou responsáveis legais (consentimento implícito.O enfermeiro do trabalho na emergência: a resolução COFEN nº 375, de 22/3/2011, dispõe sobre a presença do enfermeiro no atendimento pré-hospitalar e inter-hospitalar, em situações de risco conhecido ou desconhecido, resolve: a assistência de enfermagem em qualquer tipo de unidade móvel (terrestre, aérea ou marítima) destinada ao atendimento pré-hospitalar e inter-hospitalar, em situações de risco conhecido ou desconhecido, somente deve ser desenvolvida na presença do enfermeiro; a assistência de enfermagem em qualquer serviço pré-hospitalar, prestado por técnicos de enfermagem, somente poderá ser realizada sob a supervisão direta do enfermeiro.Distinguir os princípios básicos do 1º atendimento e situações de emergência: Quando o empregado é ferido, a responsabilidade da empresa é realizar o atendimento de emergência, e encaminhá-lo a um centro de referência especializado; quanto ao acidente cabe notificá-lo por CAT, dentro do prazo estabelecido e iniciar as análises de acidentes. Formato de comunicações ITLS – sistema de comunicação de acidentes: Fase I – estabelecendo contato: início da chamada – “emergência!”; resposta da unidade receptora – “informe a emergência? Fase II – reporte no campo: reidentificação; reporte da queixa principal e cena; rea-nimação para salvar a vida; anomalia dos sinais vias e avaliação primária; tempo estimado do atendimento realizado pelo socorrista; s olicitar ordens. Fase III – hospital (atividade controlada): resposta da equipe de saúde; realizar as manobras indicadas e aguardar ordens. Fase IV – fim de transmissões: o que fazer: reportar-se imediatamente ao rádio; ser breve e conciso; falar claramente; ao socorrista responder somente o que lhe for perguntado. O que não fazer: não fazer um discurso; não usar siglas e palavras que não seja do senso comum; não alterar os proce-

UNIDADE FUNCIONAL: ATENDIMENTO IMEDIATOUrgências (alta complexidade) e emergências QUANTIFICAÇÃO (min.) DIMENSÃO (min.)Área externa para desembarque de ambulâncias 1 21,00 m² de área cobertaÁrea de recepção de pacientes 1 suficiente para recebimento de 1 macaSala de serviço social 1 8,0 m²Sala de higienização 8,0 m²Posto de enfermagem / prescrição médica 1:12 leitos de observação. 6,0 m²Sala de serviços Cada posto deve ser servido por ao menos 1

sala8,0 m²

Sala de isolamento 1 8,0 m²Salas coletiva de observação de adulto (M e F) Atendimentos de emergências e urgência 8,5 m² por leitoSala de procedimentos especiais (invasivos) 20,0 m²Área de escovação 2 torneiras por sala invasivos 1,10 m² por torneiraSala de gesso e redução de fraturas 1 12,0 m²Sala de emergências (politraumatismo, PCR) 1 12m² leito (2 leitos no min.), com distância de 1m entre estes e pare-

des, exceto cabeceira

Formato de comunicações ITLS – sistema de comunicação de acidentes: Fase I – estabelecendo contato: início da chamada – “emergência!”; resposta da unidade receptora – “informe a emergência? Fase II – reporte no campo: reidentificação; reporte da queixa principal e cena; reani-mação para salvar a vida; anomalia dos sinais vias e avaliação primária; tempo estimado do atendimento realizado pelo socorrista; s olicitar or-dens. Fase III – hospital (atividade controlada): resposta da equipe de saúde; realizar as manobras indicadas e aguardar ordens. Fase IV – fim de transmissões: o que fazer: reportar-se imediatamente ao rádio; ser breve e conciso; falar claramente; ao socorrista responder somente o que lhe for perguntado. O que não fazer: não fazer um discurso; não usar siglas e palavras que não seja do senso comum; não alterar os proce-dimentos indicados pela equipe de saúde; não assumir responsabilidade ao qual não foi delegada; não administrar terapêutica perigosa; não fazer comentários; não discutir pelo rádio.

2. Princípios e práticas assistenciais na unidade de emergência: áreas operacionais. são as 3 áreas de atuação do teatro de operações – triagem: classificação de vítimas, estabelecendo prioridades para tratamento e evacuação, com a finalidade de salvar o maior nº possível de vidas. O método de tria-gem deve ser o mais simples e rápido possível, permitindo que qualquer profissional treinado seja habilitado a desempenhar tal função. O atualmente utilizado é o método start que prioriza a avalia-ção de 3 parâmetros vitais: respiração, perfusão capilar e estado mental. É fundamental que estas ví-timas, uma vez classificadas, sejam identificadas com o material que se dispuser no momento poden-do ser os cartões de identificação, utilizados pela ANP, ou qualquer dispositivo de cor (braçadeiras) que auxilie na identificação da prioridade da vítima.

Tratamento: área destinada à estabilização das vítimas basea-da nos protocolos de suporte básico e avançado de vida antes que as mesmas sejam removidas para o hospital. Deve, ideal-mente, ser construída na área segura, o mais próximo possível da área quente, e que permita o fácil acesso das viaturas de transporte. Transporte: referenciar as vítimas para os hospi-tais de acordo com a complexidade das mesmas e a estrutura das unidades hospitalares. A atuação dos profissionais empe-nhados na área de transporte é crítica para o sucesso da o-peração. Sempre evitar o que mais se teme em um EMV: trans formar o evento pré-hospitalar em um desastre hospitalar, causada por uma chegada excessiva e desordenada de vítimas em uma mesma unidade hospitalar. As normas gerais da área de transporte percorrem tanto pelo bom controle do tráfego, como conhecimento do motorista no que se refere à velocida-de máxima da viatura 30km/h, a não utilização de sirenes pa-ra não “perturbar” ainda mais o cenário, o posicionamento a-dequado da viatura, giroscópio e faróis acesos. A escolha e de cisão de qual viatura transportará qual vítima e em que mo-mento deverão ter com base, sempre que possível, a lógica: recursos mais especializados para vítimas mais graves e víti-mas mais graves transportadas com preferência. Fluxos operativos: o fluxo de trabalho ideal para o desdobra-mento de um EMV é ser, sempre que possível unidirecional se guindo os planos sequenciais de atuação. Avaliação de risco: é o subsídio que fornece a estimativa, a previsão de atendimentos e consequentemente o dimensiona

mento de RH e de material para atendê-los, além do risco de se ter um evento com múltiplas vítimas. Esta avaliação pode ser feita através do somatório de fatores mencionados abaixo, sendo, então, tão mais “arriscado” um evento quanto mais fatores impactantes possuir. Planejamento – plano de operações: o planejamento médico deve ser específico para cada evento, respeitando as necessidades impostas pe-la análise de risco e o estudo dos recursos físicos do local (Planta Baixa) para então se definir: melhor localização das ambulâncias com suas

respectivas rotas de fuga (fluxo de tráfego livre) que normalmente estarão próximas ao(s) posto(s) médico(s), necessidade de postos médicos móveis além dos já existentes, lembrando que estes devem estar posicionados a uma distância de, no máximo, 200m do evento em áreas es-pecíficas e sinalizadas, meio de comunicação entre as equipes, seleção e treinamento de profissionais de saúde para desempenhar, com quali-dade, o 1º atendimento a possíveis vítimas principalmente as vermelhas, através, por exemplo, de simulados prévios, hospital de referência e sua ciência, equipamentos e materiais médicos, local de possível pouso de transporte aero médico, local de montagem de hospital de campa-nha, localização estratégica dos maqueiros, plano de escape e abandono. Diante da complexidade que envolve um planejamento adequado, este não deve ser feito em poucos dias, e sim com um tempo de antecedência suficiente para que todos os detalhes sejam checados e repre-sentados para que possíveis falhas sejam detectadas e corrigidas a tempo. Assim planejamento é pré-evento. Plano de contingência: um possível EMV num local com grande público difere dos outros, pois ocorre num cenário já conhecido, com os RH e de materiais já presentes e com um plano de contingência para ser ativado quando necessário. Conceitua-se plano de contingência como ins-truções previamente definidas onde se estabelecem condutas para uma situação de emergência específica (desastre) que ultrapassa a capaci-dade de gerenciamento do plano de emergência. Todo evento possui locais de atendimento ao público, sejam fixos (postos médicos já existe n tes) normalmente em locais fechados, sejam móveis (postos “construídos” e desarmados com o término do evento) normalmente em eventos abertos. Em ambos os casos devem ser instalados e operarem em locais favoráveis à manobra de ambulâncias e de fácil evacuação sem obstá-culos que impeçam a saída das mesmas. Dependendo da capacidade instalada (física e operacional), da localização estratégica e da existência ou não de leitos de pacientes graves do posto médico, a área de contingência e do teatro de operações serão próximos a ele, possibilitando que se tenha, então, um teatro de operações “pré-montado”. Mas caso seja necessário ser outro local, operacionalmente mais favorável, é i m portantíssimo que a área de contingência seja pré-definida, previamente isolada, de fácil acesso e divulgada para todas as possíveis equipes envolvidas no resgate das vítimas. Diante de um EMV, a avaliação da segurança da cena quanto à possibilidade de vítimas adicionais, incluin-do a própria equipe de socorro, sempre será a 1ª conduta a ser tomada e a 2ª equipe que se aproxima do local não é a que tratará das víti-mas, mas sim a que iniciará o gerenciamento do evento possibilitando que um número muito maior de pessoas tenha a chance de ser socorri-das. Isto nada mais é do que a aplicação da doutrina de EMV. As diversas fases do atendimento e estabilização das vitimas, ao longo do resga-te, caracterizam-se pelas ações sistematizadas de suporte básico e avançado de vida. Assim, conclui-se que organizar um grande evento envol-ve uma responsabilidade imensurável com a vida dos seus participantes exigindo, portanto muito comprometimento e seriedade no que se está fazendo para que o “inevitável” não se transforme em tragédia anunciada. Um EMV bem gerenciado requer conhecimento, capacitação e treinamento. A chave do sucesso é estar bem preparado. Cuidados na abordagem da vítima: bio-proteção – ao aproximar-se da vítima, o socorrista deverá ter sempre em mente a sua própria seguran-ça e utilizar EPI, pois o contato direto com sangue, urina, fezes, saliva, pode causar vários danos à saúde. Em caso de contato acidental com o sangue ou secreções da vítima, o socorrista deve proceder da forma a seguir: se houver contato direto com a pele, lave-a com água corrente e sabão. Verifique se não há rachaduras, ressecamentos ou lesões no local. Caso haja, procure orientar-se com o profissional de saúde respons á vel pelo protocolo de acidente com material biológico de sua Unidade. b) Se houver contato direto com os olhos ou mucosas, lave-os imedia-

tamente com água corrente abundante e siga o protocolo para acidente com material biológico de sua unidade. Atenção: no caso de haver sangue ou vômitos na boca da vítima, aspire as vias aéreas; evite respiração boca a boca, dando preferência a utilização aos dispositivos de barreira para ventilação; utilize máscara e óculos de proteção em todo atendimento.

Avaliação da vítima: identifique-se e avalie responsividade; A – permeabilização das VAS com controle da coluna cervical; B – ve-rificar presença de respiração; C – verificar a presença de circula-ção e controlar grandes hemorragias; D – avaliação do nível de consciência; E – exposição completa da vítima com controle ambi-ental.

Unidade 2 – Assistência de emergência à vítimas de acidentes e males súbitos

1. Asfixias com aplicação de métodos de respiração artificial: ma-nobras de desobstrução de vias aéreas: objetivo do tratamento: restabelecer o suprimento de ar para os pulmões da vítima. Cau-sas: alimentos, vômitos, substância estranha, inchaço da gargan-ta, pela língua, se a vítima estiver inconsciente. Reconhecimento: respiração ruidosa e difícil; movimento reverso do peito e do ab-dome: o peito aspira e o abdome expele; pele arroxeada; narinas dilatadas; contração da parede entre as costelas e a região que se encontra acima da clavícula e do esterno. Conduta: tranquilize a vítima; se estiver emitindo som e/ou tossindo, coloque-a sentada em uma cadeira, inclinando-a para frente de modo que sua cabe-ça fique mais baixa que o peito; se a tosse não funcionar ou se a vítima passar a não emitir som, tente pressões fortes e súbitas so-bre o diafragma (manobra de Heimilich). Elas comprimem o peito e podem desobstruí-lo; se perder a consciência, verifique a Fr e o pulso, e prepare-se para reanimá-la, chamando antes por ajuda; no caso de objetos grandes e cortantes, chame imediatamente por socorro médico e tente tranquilizar a vítima; não dê nada de comer ou beber à vítima.

2. Parada cárdio-respiratória – PCR: causas de parada cardíaca em situações de trauma: na VAS (corpo estranho, prolapso da língua, depres-são do SNC por drogas e álcool), na respiração (pneumotórax hipertensivo, hemotórax, tórax instável, lesão na medula espinhal, inalação de CO, bronco-aspiração, quase-afogamento) e na circulação (pneumotórax hipertensivo, choque hemorrágico, tamponamento cardíaco, descar-ga elétrica e IAM), hipovolemia, hipóxia, hipo-hipercalemia; hipotermia; toxinas; trombose pulmonar; trombose coronariana; AVE. Quando suspeitar ou critérios de inclusão – vítima irresponsiva ao estímulo, com respiração agônica ou ausente sem pulso central pálpavel. Conduta: checar responsividade (tocar nos ombros e chamar a vítima em voz alta) e checar a presença de respiração; se não responsivo e respiração au sente ou gasping, posicionar a vítima em decúbito dorsal em superfície plana, rígida e seca; solicitar ajuda (DEA e trauma bag); checar pulso carotideo em 10s. (pulso presente – aplicar 1 insuflação e verificar presença de pulso a cada 2 min., pulso ausente iniciar a RCP); iniciar RC P com compressões torácicas eficientes mantendo ciclo de 30 compressões e 2 insuflações inicialmente com bolsa valva-máscara com reserva-tório e O2 adicional; assim que o DEA estiver disponível posicionar as pás no tórax desnudo e seco da vítima; interromper a compres-são torá-cica para a análise do rítmo; se rítmo chocável iniciar protocolo de desfibrilação; se rítmo não chocável (reiniciar RCP mediante após análise do rítmo – 30 compressões x 2 insuflações – 5 ciclos ou 2 min., checar novamente o rítmo); realizar simultaneamente os seguintes procedi-mentos (intubação orotraqueal, manter compressões torácicas contínuas por 100 min. e insuflações a cada 6-8s., checar o rítmo a cada 2 min. e instalar acesso venoso periférico); pesquisar e tratar causar reversíveis de PCR; realizar contato com regulação médica para definir a unida-de de referência. Observação: ênfase na compressão torácica de boa qualidade (mãos entrelaçadas, deprimir o tórax no mínimo 5cm, manter a frequência das compressões 100/min., alternar os socorristas a cada 2min., minimizar a interrupção das compressões) e na desfibrilação precoce; insuflações de boa qualidade compreendem de 1s e visível elevação do tórax; utilizar DEA assim que disponível enquanto mantem a RCP; não interrom-per RCP para administrar drogas ao manejo específico; manter os ciclos de RCP initerruptamente até a chegada no hospital ou se a vítima a-

presentar sinais de circulação, respiração, tosse e/ou movimento; possíveis causas reversíveis: hipovolêmia, acidose, hipóxia, hipo ou hiperca-lemia, hipotermia, IAM, trombose pulmonar, tamponamento pericárdico.

Acesso rápido RCP rápida Desfibrilação rápida SAV rápido Cuidado pós rápido

Desfibrilação: quando suspeitar ou critérios de inclusão – PCR com rítmo de fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia supraventricular (TVSP) ao monitor cardíaco e/ou telecardio. Conduta: solicitar que to-dos se afastem do contato com a vítima; desfibrilar em choque único com potência de 360J (monofási-co e 200 J (bifásico); reiniciar imediatamente a RCP após o choque com 30 x 2 por 5 ciclos ou 2 min.; re alizar simultaneamente o acesso venoso; administrar epinefrina 1mg IV em bolus seguido de 20ml de SF 0,9% e elevação do membro (repetir a cada 3-5 min.); após 2min ou 5 ciclos de compressões e insu-flações checar novamente o rítmo, se persistir a FV reinicie o procedimento; administrar amiodaroma 300mg EV 1ª dose em bolus seguido de bolus de 20ml de solução salina 0,09% e elevar membro, lido-caína 1 a 1,5mg/kg IV pode ser repetido após 5 a 10min na dose de 0,5 a 0,75 mg/kg e no caso de PCR secundária (hipomagnesia ou taquicardia ventricular polimórfica administrar sulfato de magnésio 1 a

2g IV diluído em 10 a 20ml de glicose a 5%; após 2min ou 5 ciclos de 30 x 2, checar novamente o rítmo, se persistir FV reinicie protocolo; real i zar simultaneamente os seguintes procedimentos (instalar intubação oro-traqueal ou máscara laríngea, confirmar a efetiva ventilação, man-ter compressões torácicas por 100/min, 1 insuflação a cada 6-8s não sincronizados e checar rítmo a cada 2min, instalar eletrodos do monitor e tratar das causas reversíveis identificadas); realizar contato com a regulação médica para definir unidade de referência. Observação: ênfase na compressão torácica de boa qualidade (compressão com mãos entrelaçadas, deprimir o tórax em no mínimo 5cm e permitir o completo retorno, manter frequência de compressões em 100min, alternar os socorristas a cada 2 min. e minimizar interrupções de compressões) e na desfibrilação precoce; insuflações de boa qualidade compreendem de 1s cada com elevação torácica visível; utilizar o desfibrilador assim que disponível mantendo RCP efetiva; não interromper a RCP para administrar drogas; a adrenalina pode ser substituída pelo vasopressina na 1ª e 2ª dose; manter os ciclos de RCP initerruptamente até chegar ao hospital ou se a vítima apresentar sinais de circula-ção, respiração, tosse e/ou movimento; causas reversíveis ao PCR: hipovolemia, acidose, hipo ou hipercalemia, hipotermia, IAM, trombose pulmonar, tamponamento pericárdico.

Capnografia: choque – ritmo chocável: FV / TV

Ritmo não chocável: assistolia / AESP

Confirmação e monitoração da intubação: monitoração da RCP – CO2 exp > 10 → RCE

3. Afogamento: propusemos uma adequação do protocolo start, o qual é utilizado nas situações de AMV, para classificarmos também as víti-mas de afogamento. Baseados num levantamento especializado, concluímos que associar a gravidade do afogamento com o referido protoco-lo de cores, internacionalmente aceito, facilitaria o processo de avaliação dessas vítimas pelos guarda-vidas, concorrendo assim para o suces-so na terapêutica que venha a ser instituída pelo profissional de saúde que estiver conduzindo o tratamento. Em agosto de 2014, com a edi-ção do novo “guidelines” da AHA e com a realização do congresso mundial de afogamento em 2015 realizado na Holanda, definiu-se como a-fogamento (drowning) a aspiração de líquido não-corporal por submersão ou imersão. Acordaram também que a situação conhecida como “afogado seco” provavelmente não existe. Considerando que se a necropsia não evidenciar água no pulmão, a vítima provavelmente não es-tava mais com vida quando entrou na água. Todas as pessoas que se afogam aspiram água em alguma quantidade. Estatisticamente menos de 2 dos óbitos parecem ocorrer por uma asfixia secundária ao laringoespasmo portanto, sem aspiração significativa de líquido. Classifica-ção: a classificação de afogamento leva em consideração o grau de insuficiência respiratória que indiretamente está relacionado à quantidade de líquido aspirado, determinando a gravidade do caso. O quadro clínico do afogado é altamente dinâmico, com piora ou melhora clínica, se-guido de um período de estabilização e posterior recuperação, como uma fase mais lenta. A classificação deve ser feita ainda no local do so-corro, vindo a demonstrar a real gravidade da vítima e a indicar a terapêutica apropriada. O encaminhamento ao CRA está indicado na maio-ria dos casos de afogamento, porém a necessidade de hospitalização ficará a critério da equipe de saúde que estiver conduzindo o atendime n to. Fisiopatologia do afogamento: existem variações fisiopatológicas entre os afogamentos em água do mar e água doce. Apesar de cada um ter especificamente suas características, as variações são de pequena monta do ponto de vista terapêutico. Os órgãos primariamente compro-metidos são os pulmões. A aspiração de água promove insuficiência respiratória e consequente alteração na troca gasosa alvéolo-capilar, se-guido de desequilíbrio ácido-básico. Quanto à temperatura da água, muito se relata também sobre o melhor prognóstico dos afogamentos em água gelada (< 15°C), pela ocorrência de hipotermia (< 35°C). Existem registros de vários casos de recuperação completa após prolongada submersão em água gelada. Mesmo no Brasil, sob o clima tropical, tem sido relatado por vários autores também a ocorrência de hipotermia em todos os casos de afogamento em água considerada quente (>15°C) e o sucesso nas manobras para RCP. A presença de vômitos é bastante frequente, e nos casos de ocorrerem nas vítimas submetidas à RCP, estes permanecem como principal fator de complicação da manobra e po-de ser reduzido evitando-se comprimir o abdome, realizando a ventilação da forma correta evitando a distensão gástrica ou mesmo realizar a manobra de Heimlich. Uso do DEA: alguns serviços de salvamento aquático nos EUA, Austrália e Brasil iniciaram a utilização de DEA pelos guarda-vidas. Contudo deve-se dar atenção especial à temperatura corporal do paciente, uma vez que o sucesso da desfibrilação fica compro-metido na vigência de hipotermia. Outro cuidado que também deverá ser observado é quanto ao corpo molhado da vítima, pela possibilida-de de condução da corrente elétrica para o socorrista. Outrossim também atentar para a remoção de resíduos de areia do tórax da vítima no momento da manobra. Tratamento pré-hospitalar: é de consenso na literatura especializada que está indicado o protocolo de SBV, tanto para o salvamento em praias quanto para rios, lagos, açudes ou piscinas. Em praias inclinadas, a vítima deve ser colocada em posição paralela à água, de forma que o tronco e a cabeça fiquem na mesma posição horizontal, permitindo o início da checagem da respiração e a instituição da RCP se necessário. Prognóstico: a determinação do prognóstico nos casos de afogamento é dependente principalmente da existência ou

não de lesão neurológica do SNC, relacionada diretamente ao tempo e ao grau de hipóxia. Protocolo start é o método de triagem mais difun-dido entre as escolas de treinamento e equipes de resgate em todo o mundo. Foi utilizado em grandes eventos de catástrofe da atualidade, como p.ex. no atentado às Torres Gêmeas e no Pentágono, nos EUA em 2001; no terremoto do Iraque em 2003; no terremoto do Haiti em 20 1 0; no tsunami do Japão em 2011 e na maratona de Boston, também nos EUA. Como os voluntários de diversas nações poderiam se comunicar em ambientes de catástrofe como aqueles? A grande vantagem desse método está baseada na linguagem universal que ele propõe, as cores. No Brasil, pela ocorrência de grandes eventos de repercussão mundial, desde 2012 por ocasião da Copa das Confederações, os voluntários vem sendo treinados para agirem em situações de resposta crítica em desastres, dentro do protocolo estabelecido, ICS (sistema de comando de incidentes). Contam com a participação e colaboração da FN-SUS, dos corpos de bombeiros, dos estados (ex. SIATE no Paraná) e municípi-os (SAMU 192), todos articulados com o Ministério da Defesa. Atualmente o modelo start é adotado pela Associação dos Chefes de Bombei-ros da Califórnia, nos EUA. Start é a abreviatura de simple triage and rapid treatment (triagem simples e tratamento rápido). Permite triar u-ma vítima em menos de 1 min. Esse método foi desenvolvido para o AMV, pois permite a rápida identificação daquelas vítimas que estão em risco de vida, seu pronto atendimento e a prioridade de transporte dos envolvidos mais gravemente feridos. Aplicabilidade no afogamento:

Situação da vítima Protocolo start Conduta do G.V.

Ansiosa, com tosse, queixa de cefaléia, pode estar com hipotermia.

Vítima verde Tranquilizar e aquecer a vítima; considerar a possibilidade de liberá-la no local

Consciente, com alguma espuma na boca ou nariz

Vítima amarela Aquecer, fornecer O22 nasal ou sob máscara, encaminhar para o CRA ou aguardar no local a chegada do socorro médico.

Inconsciente, podendo estar em parada res-piratória isolada ou em PCR, independe do tempo de submersão

Vítima vermelha Solicitar apoio do socorro médico e iniciar R CP.

Em rigidez cadavérica, com livores ou em de composição corporal

Vítima preta Informar ao centro de operações e aguardar policiamento no local

4. Politraumatismo e traumatismo craniano: entre as principais causas estão: acidentes automobilísticos; quedas, violência urbana com agressões, esportes e recreação. Cinemática – o TCE pode ocorrer por vários mecanismos: o impacto direto geralmente ocorre por objetos contundentes, agudos ou obtusos. O obtuso produzir um choque profundo que se expande a partir do crânio até o cérebro e pode atingir es-truturas mais profundas, incluindo o tronco cerebral. Um duro golpe para um lado inicial do cérebro pode fazer salto contra o crânio no lado oposto, produzindo uma contusão ou hematoma contralateral. Quando uma pessoa viaja a uma determinada velocidade e a cabeça bate em uma estrutura sólida o movimento não para, portanto o cérebro dentro do crânio continua a ação cinética e produz um golpe contra as pare-des internas do crânio, ocorrendo assim um mecanismo de trauma pela desaceleração. No caso de dano causado por um projétil pode ser di-ferente, dependendo da sua velocidade. Algumas balas podem passar completamente através do crânio, produzindo uma lesão destrutiva em seu caminho cuja gravidade depende das estruturas que tocam, como também lesionam pelo impacto do calibre da arma de fogo e pela possibilidade de deixar fragmentos no tecido cerebral. O esmagamento é descrito como um caso raro, que ocorre quando um o crânio é comprimido em lesões que podem ser desde cinemática de velocidade como por excesso de peso em um desabamento por exemplo. As le-são primária ocorre no momento do trauma e não pode ser evitada, já a lesão secundária será decorrente da má oxigenação ou da diminui-ção da perfusão do tecido cerebral e pode ser evitada com a proteção das vias aéreas e com o fornecimento de O 2. Sinais que devem servir de alerta quanto a gravidade do TCE são: alteração do nível de consciência, concussão cerebral, sangramento pelo ouvido ou nariz, convul-sões e trismo. Após avaliação rápida da cena e abordagem inicial a prioridade é o ABC com estabilização manual da coluna cervical durante abordagem das vias aéreas no A. deve ser realizada avaliação da motricidade e sensibilidade das extremidades durante o exame dos mem-bros. A lesão da coluna vertebral pode estar associada a lesão medular e esta pode ser completa ou incompleta. Fatores de risco no TCE – classificar quanto à presença de fatores de risco e é importante e direciona o socorrista a entender que em suspeita de TCE ou com uma cine-mática que o faça entender essa patologia, os problemas aumentam na presença de fatores de risco. Entretanto, é sempre necessário ressal-tar que a avaliação dos fatores de risco, as vezes não será possível colher esses dados em um ambiente pré hospitalar, pois se a vítima estiver inconsciente ou com alteração no sensório a prioridade é a estabilização da vítima. Ao atender uma vítima de TCE é extremamente necessá-rio que a vítima seja levada para uma unidade hospitalar que possua tomografia e uma equipe de neurocirurgia. Levar a vítima para uma uni-dade que não possua especialidade adequada ou recursos, somente para estabilizar a mesma, garantindo via aérea definitiva e estabilização hemodinâmica. Quanto mais tempo se perder com vítimas de TCE, pior o prognóstico para a vítima. Fatores de risco no TCE – idade > 65 anos, coagulopatia ou terapia com anticoagulantes orais, passado mórbido neurológico ou neurocirúrgico, episódio de vômito ou crise con-vulsiva após o trauma. Sinais neurológicos – sinais de fratura da base do crânio, mecanismo de alta energia ou fratura craniana, amnésia re-trógrada > 30 min., baixo nível social ou intoxicação por álcool ou droga ilícita.Fratura de crânio insulto ao cérebro causado por uma força mecânica externa, que pode gerar uma diminuição ou alteração do estado de consciência, provocando incapacidades permanentes ou temporárias das funções cognitivas, físicas ou psicossociais.Concussão cerebral caracteriza-se por disfunção neuronal após violento choque ao cérebro com retorno rápido da atividade neuronal. O qua-dro clinico imediato é a diminuição da consciência por alguns min., surgimento de confusão, amnésia e vômitos.

Hemorragia subaracnóide o sangue pode entrar no espaço subaracnóide resultando hemorragia espontânea; pode ter cefaléia, vômito e ede-ma. Em todas as vitimas com trauma de cabeça devem ser avaliados com uma lesão de coluna. Sintomas: na cabeça observar lacerações, fra-turas abertas, deprimidas ou de base de crânio, otorragia, epistaxe, edema de battle, anisocoria, síndrome de guachinim, descerebração e de-corticação, nível de consciência diminuída, respiração diminuída, pulso e fino, PA aumentada. Conduta: desobstruir VAS e oxigenação, imobil i zar a cabeça e coluna, avaliar nível de consciência a cada 5 min., verificar sinais vitais, realizar 2 acessos venosos de grosso calibre, adminis-trar anti-hipertensivos, anti-convulsivantes, transportar e encaminhar para cirurgia.Observação: em caso de hálito etílico, trate sempre a vítima como TCE e nunca como libação alcoólica, diagnóstico diferencial neste caso, so-mente no hospital.AVE: quando suspeitar ou critérios de inclusão – início súbito de déficts neurológicos focais, especialmente de um lado do corpo (paresia, pa-ralisia ou perda de expressão facial e/ou desvio de rimo labial, plegia e/ou parestesia), distúrbio da fala, alteração da consciência, ocorrência de crise convulsiva sem história prévia anterior ou trauma, cefaléia súbita de causa desconhecida, alteração visual súbita (parcial ou comple-ta), vertigem ou perda do equilíbrio ou da coordenação motora, dificuldade súbita de deambular. Conduta: realizar avaliação primária com ênfase para manter a permeabilidade das vias aéreas e ventilação adequada e manter o decúbito elevado na vítima consciente ou decúbito lateral e aspirar orofaringe quando necessário, se vítima inconsciente; realizar avaliação secundária com ênfase para avaliar função neuroló-gica escala de Cincinnati, escala de coma de Glasgow, reação pupilar, controlar temperatura corporal (medicar se Tax > 37,8º-C com dipirona 1g IV), monitorar Fc e oximetria de pulso, controlar os níveis de glicemia (medicar se glicemia capilar < 80mg/dl ou > 200mg/dl com glicose 50% 30-50ml), realizar entrevista SAMPLA, determinar a hora do início dos sintomas e sinais; instalar acesso venoso periférico no membro não paralítico; realizar abordagem medicamentosa: oferecer O2 suplementar se Sat. O2 < 94%, se presença de convulsões administrar fenitoí-na (15 a 20mg/kg/dose diluída em 250ml de SF 0,9% IV em 20min); não reduzir PAS na fase pré-hospitalar, exceto PAS > 220mmHg ou PAD > 120mmHg ou outra doença associada exigir a redução da PA (dissecção de aorta, IAM, edema pulmonar), nesse caso administrar captopril 25 mg VO, observar 15-30min.; realizar contato com regulação médica para definir encaminhamento da vítima ao destino.Observação: nos quadros sugestivos de AVC para > 18 anos há benefícios com o uso de trombolíticos intra hospitalar em até 4,5h do início dos sintomas; mesmo com suspeita de AVC isquêmico encaminhar ao hospital rapidamente; esmolol e hidralazina não devem ser utilizados no pré-hospitalar.

5. Traumatismo de tórax e abdomenO trauma de tórax ocorre como em outras formas de lesão, podendo ser contuso (fechado) ou penetrante (aberto). As lesões ocorrem quan-do uma força contusa é aplicada a estrutura da caixa torácica. Como nos acidentes automobilísticos (atropelamentos, colisões, quedas de mo-to), quedas de níveis, agressões (PAF, PAB) e esmagamentos. Esses mecanismos podem causar ruptura de órgãos e estruturas torácicas, que l e vam ao risco de morte ainda no ambiente pré hospitalar. Aproximadamente 15% á 20% de todas as lesões de tórax requerem cirurgia para tr a tamento definitivo como toracotomia. Por outro lado os demais 85% são tratados com intervenções simples, que podem ser iniciadas ainda no 1º momento, antes da chegada ao hospital e durante o transporte. Ações como oferta de oxigênio suplementar, suporte ventilatório, anal-gesia, descompressão de alivio, curativos e aplicação de drenagem torácica quando necessário. As lesões torácicas podem ser bastante signifi-cativas. As estruturas e órgãos torácicos estão diretamente envolvidas na manutenção da oxigenação, ventilação e na oferta de O 2 aos teci-dos. Tais lesões quando não reconhecidas e tratadas imediatamente de forma adequada podem acarretar morbidade significativa. Condições clinicas como hipóxia (quantidade inadequada de O2 no sangue), hipercapnia (CO2 excessivo no sangue), acidose (acumulo de ácidos no san-

gue) e choque (oxigenação insuficiente dos órgãos e tecidos) podem ser resultantes do tratamento inicial inadequado. Anatomia: o tórax é u-ma estrutura em forma cilíndrica e oca, constituído por estruturas ósseas e musculares, composto por 12 pares de costelas. Essa caixa óssea fornece uma proteção importante aos órgãos intra torácicos e suas estruturas. Essa caixa óssea também possui um conjunto de músculos que auxiliam na proteção e nos movimentos respiratórios. É importante entender que o tórax é uma região bem protegida e que para ocorrerem lesões em suas estruturas internas se faz necessário que ocorra um impacto com uma quantidade de força considerável. Fisiologia: 2 compo-nentes da fisiologia torácica possuem maior probabilidade de serem afetados por lesões. São eles a respiração e a circulação. Ambos sistemas precisam funcionar adequadamente afim de que o oxigênio cheguem aos órgãos e tecidos promovendo a perfusão das células. Respiração: o termo respiração se refere ao processo fisiológico da ventilação. Este é um processo mecânico pelo qual o ar se move através da boca e do n a riz, para traquéia, brônquios, pulmões e alvéolos. A respiração corresponde a ventilação e a disponibilização de O 2 para as células. A oxigena-ção é o processo onde o O2 extraído do ar atmosférico é transportado através da membrana alvéolo-capilar, por pequenos vasos sanguíneos chamados de capilares, nos quais a hemoglobina saturada de O2 adere as hemácias para realizar o transporte do O2 até as células. Simultanea mente, o CO2, que esta dissolvido no sangue, difunde-se para o ar dentro dos alvéolos afim de ser eliminado quando o ar for expelido atra-vés da expiração. Deste processo resulta a respiração celular, que promove a produção de energia para organismo humano. A ventilação é controlada pelo centro respiratório do tronco encefálico, que a controla através do monitoramento da PaCO 2 e de PaO2, realizadas por células especializadas chamadas de quimiorreceptores. Estas células especializadas estão localizadas no tronco encefálico, nas carótidas e na aorta. Quando são identificados aumento de PaCO2, então são estimulados o aumento da freqüência e da profundidade das ventilações, afim de eli-minar mais CO2 e normalizar a PaCO2. Em doentes com quadros de doenças pulmonares como enfisema pulmonar e DPOC, ocorre que os pul-mões não conseguem eliminar adequadamente o CO2. Isto resulta na elevação crônica do nível de CO2 no sangue. Nessa situação os quimior-receptores passam a ser insensíveis as alterações da PaCO2. Por esta razão os quimiorreceptores das carótidas e da aorta estimulam a ventila-ção quando identificam queda na PaO2. Sememlhantemente aos quimiorreceptores do tronco encefálico que detectam os níveis de PaCO2, os quimiorreceptores de O2 fazem feedback com o centro respiratório, fazendo que os músculos respiratórios sejam mias ativos, aumentando a frequência e a profundidade das ventilações, visando a elevação da PaO2, normalizando –a. Circulação: esse sistema pode ser afetado após u-ma lesão torácica importante. O coração está protegido pelo esterno se localiza no centro do tórax, na região denominada mediastino. Proce s sos que venham a interferir no retorno venoso, vão interferir no débito cardíaco (ex. pneumotórax hipertensivo), assim como processos que causem lesão direta ao músculo cardíaco podem comprometer sua função de bomba, produzindo alterações fisiológicas (ex. tamponamento cardíaco). Trauma penetrante: um objeto transfixa a parede torácica penetra na cavidade e lesa os órgãos internos do tórax. A ferida favorece a entrada rápida de ar no espaço pleural, os tecidos e os vasos lesados sangram para o espaço pleural, os alvéolos que ficam cheios de sangue não par-ticipam das trocas gasosas. Ferimentos penetrantes resultam muitas vezes em pneumotórax aberto. Isso ocorre quando a lesão da parede to-rácica é suficientemente extenso para impedir que os tecidos se fechem durante a inspiração ou expiração. Esses ferimentos permitem a saí-da de ar dos pulmões para o interior do espaço pleural o que vai levará ao colabamento pulmonar. Como consequência o organismo respon-

de com aumento da Fr. Essa resposta aumenta o esforço respiratório, que não se mantém por muito tempo. Assim se essa condição não for corrigida a vítima poderá apresentar insuficiência respiratória, que irá se manifestar por aumento do esforço respiratório a medida que os ní-veis de CO2 no sangue aumentam e os de O2 diminuem. Com o acumulo de ar na cavidade torácica, causado pela entrada continua de ar atra-vés ferida, ocorrerá um aumento da pressão no espaço pleural, desenvolvendo o que é chamado de pneumotórax hipertensivo. Esse quadro se não identificado e tratado impedirá a vítima de respirar e comprometerá os aspectos hemodinâmicos devido ao comprometimento do re-torno venoso. Outra situação pode se associar as lesões penetrantes, são os sangramentos internos das estruturas torácicas. Vasos, músculos e tecidos torácicos podem se romper e promover importantes quadros de hemorragia. O que irá desenvolver o choque hemorrágico e dificu l tar também as funções respiratórias. Cada espaço pleural pode acumular cerca de 3000ml de sangue. Quando isso ocorre podemos encontra-mos o quadro de hemotórax, ou ainda a associação dos 2 quadros, desenvolvendo um hemo-pneumotórax.Trauma fechado: o mecanismo é menos direto. A força é aplicada na parede torácica e transmitida para os órgãos internos, a onda de choque pode lacerar o tecido pulmonar e os vasos sanguíneos. Assim pode levar a sangramento para dentro dos alvéolos. O impacto causado na oxi-genação e na ventilação é o mesmo. A energia aplicada à parede torácica é transmitida aos órgãos e estruturas torácicas, atingindo principal-mente os pulmões. Essa força pode causar lesões como contusão pulmonar, fratura de costelas, rompimento pleural, pneumotórax, hemotó-rax, contusão cardíaca, tamponamento cardíaco e arritmias. O desenvolvimento fisiopatológico é o mesmo descrito anteriormente. Fratura de costelas: é a lesão torácica mais comum. As costelas superiores são amplas, espessas e bem protegidas. Assim é necessário uma grande energia para fraturar essas costelas. Quando isso ocorre a vítima tem grande chance de apresentar outras lesões significativas, dentre elas a ruptura traumática da aorta. As costelas atingidas mais frequente são entre os 4° e 8° pares, as fraturas das costelas inferiores podem estar relacionadas as lesões de fígado e de baço e devem ser associadas ao quadro de choque. A ponta de uma costela fraturada pode lesio-nar músculos, pulmões e vasos sanguineos. Raramente estão isoladamente associadas a risco de morte, com exceção de vítimas idosas e com comorbidades. As queixas mais comuns são lesões externas na região torácica (equimose, hiperemia ou ferimento local), dispnéia (desconfor-to respiratório), dor torácica à inspiração ou expiração, bem como à palpação, e crepitação óssea ou enfisema subcutânea à palpação. Cond u ta: realizar avaliação primária com ênfase para presença de dificuldade respiratória – dispnéia (descoforto respiratório), murmúrio vesicular alterado, e avaliação do tórax (crepitação e presença de sensibilidade / dor); administrar O2 para manter SatO2 ≥ 94%; monitorizar a oximetria de pulso; realizar avaliação secundária; considerar acesso venoso; considerar analgesia; imobilizar usando o braço do paciente, tipoia e faixas; encorajar a inspiração profunda ou a tosse, apesar da dor, para prevenção de atelectasia, pneumonias e alcalose respiratória; realizar a mobili zação cuidadosa e considerar a necessidade de imobilização adequada da coluna cervical, tronco e membros em prancha longa com alinha-mento anatômico, sem atraso para o transporte; realizar contato com a regulação médica para definição do destino.Observação: considerar a cinemática do trauma e sempre buscar lesões associadas em outros segmentos; considerar a possibilidade de lesões osteomusculares, pulmonares, cardíacas e grandes vasos; avaliar criteriosamente as lesões de transição tóraco abdominal pela possibilidade de lesões abdominais associadas; avaliar criteriosamente o dorso, pesquisando lesões torácicas ocultas; considerar tórax instável quando hou ver 2 ou mais arcos costais adjacentes fraturados em pelo menos 2 pontos; considerar que inicialmente pode não haver dificuldade respirató-

ria ou mesmo hipóxia; não estabilizar com enfaixamento, bandagens ou ataduras circundando o tórax.Tórax instável: quando suspeitar ou critérios de inclusão – trauma tóracico com 2 ou mais arcos costais adja- centes fraturados pelo menos em 2 pontos do mesmo arco costal associado a alguns dos sinais e sintomas – dor torácica à inspiração ou expi-ração bem como a palpação; movimentos torácicos paradoxais à respiração (enfisema subcutâneo), lesões externas na região torácica; dispné ia; taquipnéia (Fr > 28 ipm) ou bradipnéia (Fr < 8 ipm) e hipóxia ou cianose. Conduta: realizar avaliação primária; presença de taquipnéia com ventilação superficial, hipóxia e/ ou cianose, necessidade de via aérea avançada e avaliação da condição da parede torácica; administrar O2 em fluxo para manter Sat.O2 ≥ 94%; monitorizar a oximetria de pulso; considerar ventilação sob pressão positiva com BVM com reservatório, caso não mantenha ventilação ou oxigenação adequadas; realizar avaliação

secundária; instalar acesso venoso; realizar a reposição volêmica, conforme protocolo do choque; considerar analgesia; realizar a mobilização cuidadosa e a imobilização adequada da coluna vertebral, tronco e membros em prancha longa com alinhamento anatômico, sem atraso para o transporte; realizar contato com a regulação médica para encaminhar a unidade de referência.Observações: considerar a cinemática do trauma e sempre buscar lesões associadas; considerar a possibilidade de contusão pulmonar adja-cente; considerar a possibilidade de lesões osteomusculares, pulmonares, cardíacas e grandes vasos; avaliar criteriosamente as lesões de tran sição tóraco abdominal pela possibilidade de lesões torácicas associadas de lesões abdominais; avaliar criteriosamente o dorso, pesquisando lesões torácicos ocultos; considerar que inicialmente pode não haver dificuldade respiratória ou mesmo hipóxia; considerar que excesso de lí-quidos na reposição volêmica pode piorar a ventilação e a oxigenação; considerar que a ventilação e a oxigenação; considerar que a ventila-ção com pressão positiva pode aumentar o risco de pneumotórax; não realizar tentativas de estabilização do segmento torácico afundado por

qualquer meio.Hemotórax: pode ocorrer no trauma fechado ou penetrante. Apresenta acúmulo de sangue para a cavi-dade pleural. Como o espaço pleural pode acomodar grande quantidade de sangue (2500 – 3000 ml) o hemotórax pode representar uma fonte importante de perda sanguinea. A transferência de energia que atinge a região torácica promove lesão das estruturas acondicionadas na cavidade torácica resultando em sangramento interno. As causas e mecanismos de lesão são os mesmos que causam as lesões pul-monares. Diferencia-se do pneumotórax pelos sinais e sintomas: lesões externas na região torácica, dis-

néia (desconforto respiratório), taquipnéia (Fr > 28 ipm) ou bradpnéia (Fr < 8 ipm), murmúrio vesicular ausente ou diminuído, macicez à per-cussão, sinais clínicos de choque e hipóxia ou cianose. Conduta: realizar avaliação primária com ênfase para avaliar presença de dificuldade respiratória – dispnéia (desconforto respiratório), taquipnéia Fr > 28 ipm ou bradpnéia < 8 ipm), presença de murmúrio vesicular e pecurssão alterados (macicez no hemotórax afetado), presença de hipóxia ou cianose, e identificação e tratamento do choque; administrar O 2 em alto fluxo para manter SatO2 > 94%, monitorizar a oximetria de pulso; considerar ventilação sob pressão positiva com BVM com reservatório caso

não mantenha ventilação ou oxigenação adequados; considerar uma via aérea avançada, caso os métodos descritos anteriormente não te-nham sucesso em manter uma ventilação ou oxigenação adequadas; realizar avaliação secundária; monitorizar o rítmo e Fc; instalar acesso ve nosso; realizar a reposição volêmica, se necessária conforme protocolo de choque; realizar a descompressão torácica de alívio se houver sus-peita de pneumotórax hipertensivo concomitante; realizar a mobilização cuidadosa e a imobilização adequada da coluna cervical, tronco e membros em prancha longa com alinhamento anatômico, sem atraso para o transporte; realizar contato com a regulação médica para defini-ção do destino.Observação: considerar os 3 S; considerar a cinemática do trauma e sempre buscar lesões associadas em outros segmentos; considerar nos traumas torácicos a possibilidade de lesões osteomusculares, lesões pulmonares, lesões cardíacas e lesões de grandes vasos; avaliar criterios a mente as lesões de transição tóracoabdominal, pela possibilidade de lesões torácicas associadas às lesões abdominais; avaliar criteriosamen-te o dorso, pesquisando lesões torácicas ocultas; considerar que na avaliação primária e secundária pode não haver dificuldade respiratória ou mesmo hipóxia; considerar que cada espaço pleural pode acumular de 2500 a 3000ml de sangue; pensar na associação com pneumotórax, especialmente nos traumas penetrantes.Pneumotórax aberto: ocorre em até 20% dos traumas graves de tórax. Podemos classificar como simples (fechado), aberto ou hipertensivo (e-volução do simples / ou do aberto). É importante evitar a transformação de simples em hipertensivo. Pode ser necessária a descompressão por punção. O pneumotórax hipertensivo é uma lesão com risco de vida. Um pneumotórax simples é causado pela presença de ar no espaço pleural. A medida que este volume de ar vai aumentando dentro da cavidade, o pulmão do lado afetado sofre colabamento. No pneumotórax aberto, a lesão esta associada a uma ferida aspirativa no tórax que permite que o ar do ambiente externo entre para o interior do espaço pleu ral. O pneumotórax hipertensivo ocorre quando o ar continua a entrar ou a se acumular no espaço pleural de maneira progressiva, aumen-tando a pressão intratorácica. Isso levará ao deslocamento do mediastino e suas estruturas, comprometendo o retorno venoso e consequente mente a função circulatória. O surgimento de turgência jugular é um dos principais sinais, associados a diminuição ou ausência de ruídos res-piratórios e hipertimpanismo a percussão. O desvio de traquéia é um sinal clássico desse quadro, porém normalmente surge quando em está-gio bastante avançado da lesão. É um quadro bastante grave que requer identificação e tratamento rápido. A vítima tem risco de morte no ambiente pré-hospitalar. Características: simples, fechado ou penetrante, murmúrio vesicular diminuído ou ausente, desconforto respiratório moderado, taquipnéia, dor hipertensivo, fechado ou penetrante, murmúrio vesicular diminuído ou ausente, desconforto respiratório intenso, comprometimento hemodinâmico, turgência jugular, desvio de traquéia (mais tardio). Conduta: realizar avaliação primária com ênfase na ventilação, dispnéia, taquipnéia (Fr > 28 ipm) ou bradipnéia (Fr < 8 ipm), presença de sinais de hipóxia e cianose; avaliar a parede torácica an-terior e posterior; cobrir imediatamente o ferimento oclusivo com curativo de 3 pontas de fixação; administrar O2 em alto fluxo para manter Sat.O2 ≥ 94%; monitorizar a oximetria de pulso; realizar avaliação secundária; considerar a ventilação sob pressão positiva com BVM com re-servatório após selamento do ferimento; instalar acesso venoso; realizar a reposição volêmica, se necessário, conforme protocolo do choque; considerar analgesia; caso ocorra piora do esforço respiratória, considerar a possibilidade de pneumotórax hipertensivo e retirar o curativo de 3 pontas para permitir descompressão; realizar a mobilização cuidadosa da coluna cervical, tronco e membros em prancha longa com alinha-

mento anatômico sem atraso para transporte; realizar contato com regulação médica para encaminhar a unidade de referência. Observações: considerar a cinemática do trauma e sempre buscar lesões associadas; avaliar criteriosamente o dorso pesquisando lesões torácicas ocultas; nos ferimentos de PAF é importante realizar busca por ferimentos torácicos anterior e posterior; considerar ventilação com pressão positiva cuidadosa pelo risco de pneumotórax hipertensivo. Tamponamento cardíaco: mais comum nos ferimentos penetrantes, contudo também pode ocorrer nos traumatismos contusos e ainda em ca sos crônicos como pericardites. Se caracteriza por apresentar uma quantidade de sangue no saco pericárdico. Esse sangue que se acumula no saco pericárdico impede que o coração realize seu enchimento normal (pré-carga). Resultando assim em uma má perfusão por diminuição do volume sanguíneo ejetado para a circulação. É um quadro grave que requer rápida intervenção. No ambiente pré-hospitalar os recursos por vezes são insuficientes, a presença de um profissional médico habilitado para realizar “pericardiocentese” aumentará em muito as condições de melhora desse quadro. Quando suspeitar ou critérios de inclusão – traumatismo torácico penetrante ou fechado com os seguintes sinais – hipotensão arterial, ingurgitamento de bulhas cardíacas, tríade de Beck, taquicardia, sinais de choque (diminuição do débito cardíaco pela compressão ventricular), pulso paradoxal (PAS < 10mmHg durante inspiração), pulso radial diminui ou desaparece na inspiração; pressão de pulso reduzido; diminuição da voltagem no ECG; dissociação eletromecânica (sinais de choque na ausência de hipovolemia e de pneumotórax hipertensivo sugere tamponamento cardíaco) e AESP. Conduta: realizar a avaliação primária com ênfase para presença de sinais de choque sem causa hemorrágica aparente; administrar O2 em fluxo para manter Sat.O2 ≥ 94%; considerar uma via avançada, caso os métodos descritos não tenham sucesso em manter uma ventilação ou oxigenação adequadas; realizar monitorização cardíaca contínua; instalar acesso venoso; repor volemia rapidamente durante o transporte; realizar a mobilização cuidadosa e considerar a necessidade de imobilização da coluna cer-vical, tronco e membros em prancha longa com alinhamento anatômico sem atraso no transporte; realizar contato com a regulação médica para encaminhar a unidade de referência. Observações: considerar a cinemática do trauma e sempre buscar lesões associadas; considerar a realização da pericardiocentese apenas se o tempo de transporte for prolongado e as condições de treinamento do profissional e disponibilidade de materiais estiverem garantidas.

Trauma abdominal: o abdome contém os principais órgãos do sistema digestivo, além dos principais vasos do sistema circulatório. A cavida-de abdominal localiza-se abaixo do diafragma, seus limites são a parede anterior do abdome, os ossos da bacia, a coluna vertebral e os mús-culos do abdome e dos flancos. A cavidade abdominal é dividida em duas regiões. Na cavidade peritoneal estão o baço, o fígado, a vesícula biliar, o estômago, parte do intestino grosso, a maior parte do intestino delgado e nas mulheres os órgãos do sistema reprodutivo feminino. No espaço retroperitonial, estão os rins, os ureteres, a veia cava inferior, a aorta abdominal, o pâncreas, grande parte do duodeno, os cólons ascendente e descendente. A bexiga e os órgãos reprodutores masculino ficam abaixo da cavidade peritoneal. Para fins de avaliação da víti-ma podemos dividir o abdome em quadrantes. Sendo QSD onde fica o fígado e a vesícula biliar, o QSE contém o baço e o estomago, o QID e o QIE contém o intestino. Fisiopatologia:: a divisão dos órgãos abdominais em ocos, sólidos e vasculares (vasos sanguineos) nos ajudam a en-tender as manifestações da lesão destas estruturas. Os órgão sólidos e vasculares (fígado, baço, veia cava e artéria aorta) quando lesionados sangram, enquanto os ocos (intestino, vesícula e bexiga), derramam seu conteúdo dentro da cavidade peritoneal. O extravazamento e acum u lo de sangue na cavidade é uma das principais causas de choque no pré-hospitalar e o derramamento de conteúdo do sistema gastrointesti-nal provocam peritonite. O abdômen representa no corpo humano uma das regiões mais críticas no que diz respeito a vítimas de trauma, principalmente quando associados ao choque hipovolêmico. Conforme as evidências, em vítimas que apresentam sinais de choque, mesmo não tendo lesões aparentes, deveremos suspeitar de lesões em algum órgão dessa estrutura, devido haver a presença de vísceras maciças e vasos calibrosos, que têm como uma das características principais, promover o sangramento abundante. As lesões abdominais podem ser causadas por ferimentos penetrantes ou por trauma fechado. Logo, podemos entender que as lesões abdominais quando não reconhecidas, acabam sendo uma das maiores causas de morte em vítimas de trauma, não apenas pelas características desse tipo de trauma, mas também pela difícil avaliação no ambiente pré-hospitalar. Trauma abdominal fechado: podemos citar – contusão, compressão, cisalhamento ou esmagamento, neste tipo de trauma temos o baço co-mo órgão mais acometido. São diversos os mecanismos que levam a força de compressão e cisalhamento dos órgãos abdominais causando l e sões. Em uma colisão de veículo a vítima pode sofrer pela força da compressão ou da desaceleração, ao ser atropelado por um veículo ou so-frer uma queda importante. A compressão de um órgão sólido pode resultar em rachadura de sua estrutura (ex. laceração hepática), ao pas-so que as mesmas forças atuando sobre uma estrutura oca, como uma alça de intestino, podem fazer com que a estrutura se rompa por ex-plosão (ruptura). As forças de cisalhamento podem resultar em esgarçamento das estruturas nos locais de fixação a outras estruturas. Os ór-gão mais frequentemente lesionados no trauma abdominal fechado são o baço (40% a 55%), o fígado (35% a 45%) e o intestino delgado (5% a 10%). Nem todas as lesões de orgãos sólidos precisam de intervenção cirúrgica. Observação: nem sempre na avaliação primária é possível identificar alterações na região abdominal. Caso não haja uma explicação clara so-bre a origem do choque hipovolêmico em uma vítima de trauma, devemos suspeitar de trauma abdominal Intervenções: estabilização de co-luna de acordo com o relato da cinemática; manutenção das vias aéreas; avaliação da respiração; oferta de O 2 sobre máscara ou ventilação por bolsa válvula máscara; Intubação orotraqueal; inspeção e palpação da região abdominal; avaliação de pulso periférico e condições da p e le; acesso venoso; reposição volêmica conforme indicado; aquecer as vítimas com sinais de choque; na presença de evisceração cobrir as vís-

ceras; se objeto empalado realizar fixação antes do transporte; história; identifica-ção de lesões associadas; contato com regulação; transporte rápido. As alterações encontradas na respiração, circulação e no exame neurológico, estão associadas com o grau de choque. Conduta: realizar avaliação primária; administrar O2 em alto fluxo para manter Sat. O2 ≥ 94%; monitorizar a oximetria de pulso; instalar acesso venoso; realizar a reposição volêmica, se necessário, conforme protocolo do choque; realizar a mobi lização cuidadosas e considerar a necessidade de imobilização cuidadosa e consi-derar a necessidade de imobilização da coluna cervical, tronco e membros, em prancha longa com alinhamento anatômico, sem atraso para o transporte; realizar contato com a regulação médica para definição de destino.Observação: considerar os 3 S; considerar a cinemática do trauma e sempre buscar lesões associadas em outros segmentos; na ausência de T CE, a restauração da PA por meio da reposição volêmica deve alcançar 80 a 90mmHg para evitar novos sangramentos; alertar para as lesões torácicas podem causar lesões nos órgãos intra-abdominais – tórax anterior abaixo da linha mamária, e dorso abaixo da linha infraescapular e flanco; ausculta de ruídos hidrocêntricos não é útil; evitar palpação profunda quando houver evidência franca de lesão, pois ela pode au-mentar hemorragia e piorar outras lesões; pode haver associação de trauma raquimedular no trauma abdominal fechado.

Evisceração: ocorre quando um segmento do intestino ou de outro órgão abdominal fica fora (expostos) da cavi-dade abdominal. Nestes casos, não devemos tentar reintroduzir as vísceras, apenas protegê-las com curativo limpo ou estéril umedecido com solução salina, na falta de um pano ou gaze, podemos estar utilizando um saco plástico limpo, considerando que quando as vísceras permanecem expostas, necrosam rapidamente.

6. Nas hemorragias externas com manobras hemostáticasHemorragia é o extravasamento de sangue para fora dos vasos sanguíneos e, do ponto de vista clínico, pode ser classificada em externa ou interna. Sinais e sintomas das hemorragias externas: agitação, a pessoa pode ficar confusa ou agressiva; palidez; sudorese intensa; pele fria; hipotensão; sede; fraqueza; Fc acelerada (> 100 bpm). Sinais e sintomas das hemorragias internas: idênticos (iguais) aos da hemorragia externa, acrescidos dos seguin-tes: saída de sangue ou fluidos pelo nariz e / ou pavilhão auditivo externo; vômito ou tosse com presença de

sangue; contusões e hematomas; rigidez ou espasmos dos músculos abdominais; dor abdominal; sangramento pelas genitálias. Classificação anatômica: arterial – hemorragia que faz jorrar sangue pulsátil e de cor vermelho vivo; é a mais perigosa porque a vítima pode perder grande quantidade de sangue em poucos min.; sangue arterial é o sangue que está vindo do coração, por isso ele é mais forte; venosa: hemorragia

na qual o sangue sai lento e contínuo, com cor vermelho escuro; sangue venoso é aquele que está voltando para o coração, por isso ele san-gra mais devagar; capilar: o sangue sai lentamente dos vasos menores, na cor similar ao do sangue venoso; capilar: o sangue sai lentamentedos vasos menores, na cor similar ao do sangue venoso; o capilar são microvasos, quanto mais vermelho vivo for o sangue, maior a quantida-de de O2; por este motivo, o sangue arterial, que sai do coração e leva O2 para os tecidos, tem uma coloração mais viva. Técnicas de conten-ção de hemorragias: pressão direta sobre o ferimento – sempre se proteger, usando luvas; caso não haja ataduras disponíveis, pode-se com-primir com qualquer pano seco limpo; não trocar o pano usado inicialmente, se necessário, colocar outro por cima; elevação do membro: se o sangramento não parar só com a compressão, continuar comprimindo o local do sangramento e elevar o membro acima da altura do cora-ção da vítima; compressão dos pontos arteriais: se o sangramento continuar, mesmo com a compressão do local e com a elevação do mem-bro, comprimir o ponto arterial mais próximo antes da lesão. Pontos arteriais são todos os locais em que você pode sentir o pulso da vítima. Por exemplo, se ela está com um sangramento no dedo da mão, o ponto arterial mais próximo é o que se consegue sentir no punho. Em ca-sos de amputação traumática, esmagamento de membro e hemorragia em vaso arterial de grande calibre, devemos empregar a combinação das técnicas de contenção anteriormente mencionadas; aplicar torniquetes na extremidade sangrante como última medida de contenção; ad-ministrar O2 em altos fluidos; transportar imediatamente; ao suspeitar de lesão interna apenas umedecer os lábios; nos ferimentos de pouca gravidade limpar com água e sabão; obter acesso IV com jelco de grosso calibre; administrar ringer; ECG e oxímetro de pulso, manter a PAS em 90 -100mmHg. Torniquete: procedimento utilizado para contenção de sangramentos vultosos; é indicado somente quando todas as técni-cas para contenção de hemorragias forem ineficazes. Procedimento: realizar com uma bandagem resistente com pelo menos 3cm de largura envolvendo o membro com a mesma; medir 4 dedos anterior ao ferimento; apertar com uma haste rígida rosqueando até que o sangramento cesse; utilizar somente em casos de amputação; nunca usar arame, corda, barbante ou outro material muito fino para evitar lesão na pele.

Hemorragia do ouvido (otorragia): quando o sangue sai pelo conduto auditivo externo. Procedimento: introduzir com auxílio de uma pinça um pequeno pedaço de gaze deixando-o no local até que a hemorragia cesse.Hemorragia nasal (epistaxe) quando a hemorragia se dá na mucosa nasal ou quando flui através das fossas nasais devido a TCE ou processos hipertensivos. Procedimento: manter a vítima sentada com a cabeça levemente inclinada para trás, apertar as narinas por 5min, pedir a ví-tima que respire pela boca, levar a vítima ao socorro especializado mesmo que a hemorragia não pare, introduzir um chumaço de gaze embe-becida em água gelada no interior na narina que está sangrando.Observação: no caso de otorragia e epistaxe por TCE não conter a hemorragia e nem introduzir objetos, transportar imediatamente a vítima.

7. Ferimentos e queimadurasChoque elétrico: caminhos da corrente no corpo. Tensão: a medida da diferença de potencial existente em determinado condutor ou entre condutores, tendo sua medição em volts (v). Condições de tensão: tensão de toque – diferença de potencial em que uma pessoa se encontra ao tocar em uma estrutura metálica no instante em que esteja passando uma corrente elétrica intensa. Pode ser gerada por curto-circuito, descarga atmosférica ou exposição de partes vivas. Tensão de passo: diferença de potencial em que uma pessoa se encontra entre as 2 per-nas, no instante em que esteja passando pelo solo corrente elétrica intensa. A pessoa deverá estar submetida a uma diferença de potencial e-létrico – DDP. Choque elétrico é uma perturbação acidental que se manifesta no organismo humano, quando percorrido por uma corrente elé trica. Consequências do choque elétrico: diretas – contrações musculares, fibrilação ventricular, parada cardíaca, queimaduras, asfixia; indire-tas – quedas de níveis , batidas, fraturas, traumatismos, perda de membros, morte. Responsabilidades: todos os membros da tripulação que possam ser solicitados para transitar ou trabalhar em proximidade de um painel de comutação elétrica. Requisitos operacionais: o tempo to-do, um eletricista, só deve trabalhar com o painel de comutação desenergizado como procedimento padrão. Fatores que determinam a lesão elétrica: tipo e quantidade da corrente; o caminho que a eletricidade percorre no corpo; a duração do contato com a corrente. Probabilidade de salvamento: as chances de salvamento dependem do tempo do socorro após o acidente. Também dependerá da corrente e seu caminho

pelo corpo. Efeitos do choque no corpo humano: tetanização: é a contração muscular produzida pelo impulso elétrico; valores elevados de corrente provocam a repulsão. Perigo: o indivíduo ficar “agarrado” durante o tempo em que perdurar o caminho da tensão. Parada respirató-ria: ocorre devido às contrações dos músculos ligados à respiração; a permanência da corrente leva o indivíduo a diminuição de consciência e morte por sufocamento; a intervenção deve ser rápida (3 a 4min), com respiração artificial para evitar lesões irreversíveis.

Muito

perigosa Muito

perigosa

Acidentes com eletricidade: Queimadura: calor produzido pela corrente por efeito Joule; aumento de intensos

nos pontos de entrada e saída; aumenta graves quanto maior a corrente e o tempo de permanência; as queimaduras internas podem romper as artérias; a resistência que o corpo humano oferece à passagem da corrente é quase que exclusivamente células mortas; esta resistência está situada entre 100.000 e 600.000Ω, quando a pele encon-tra-se seca e não apresenta cortes, e a variação apresentada é função da sua espes-sura.

Eletrocução é a morte provocada pela exposição do corpo à uma dose letal de ener-gia elétrica.

Queimaduras térmicas: suspeitar ou critérios de inclusão – na presença de lesões dos tecidos orgânicos em decorrência de trauma de origem térmica resultante da exposição ou contato com chamas, líquidos ou superfícies quentes. Classificação das queimaduras de acordo com a pro-fundidade: 1º grau – lesões apenas da epiderme, presença de eritema; 2º grau – lesões da epiderme e parte da derme, presença de eritema e bolha; 3º grau – lesões da epiderme e da derme presença de pele branca e corada. Conduta: afastar a vítima do agente causador ou o agente da vítima; realizar avaliação primária e secundária; no politraumatizado grave, tratar 1º o trauma e os efeitos sistêmicos da queimadura e de-pois da queimadura; monitorar a oximetria de pulso; manter permeabilidade da via aérea (intubação traqueal, se necessário), dor especi-al a-tenção da face da vítima, cílios, sobrancelhas, pelos do nariz e condições respiratórias; administrar O 2 em alto fluxo; nas queimaduras que a-branjam mais de 20% da superfície corpórea (instalar acesso venoso periférico em área não queimada, repor volemia com RL e informar o vo-lume infundido ao médico do hospital de destino); realizar analgesia sempre que possível e sedação se necessário; expor a área queimada, re s friando as roupas que não estejam aderidas; retirar objetos como anéis, aliança... desde que não estejam aderidos à pele; irrigar com SF em a-bundância, objetivando o resfriamento da área queimada em seguida cobrir com compressas secas, estéreis e não aderentes; prevenir a hipo-termia, preferencialmente com manta metálica; estimar área queimada para informar ao médico regulador; realizar a mobilização cuidadosa e considerar a necessidade de imobilização adequado da coluna cervical, tronco e membros em prancha longa com alinhamento anatômico sem atraso para transporte; realizar contato com a regulação médica para definição do encaminhamento para a unidade de referência. Observações: considerar a cinemática do trauma e sempre buscar as possíveis lesões associadas tais como – lesões traumáticas, queimaduras das vias aéreas, inalação de fumaça e resíduos tóxicos; não romper ou perfurar as bolhas na APH; determinação da área queimada pela regra dos 9; sobre a reposição de volume em queimaduras com mais de 20% de SCQ (reposição do volume precoce e ao longo das 24h iniciais é im-portante, porém o excesso de fluido pode promover graves danos; o acesso venoso e a reposição volêmica devem ser considerados especial-mente se o transporte for demorado e se as condições da vítima exigirem; há diversas fórmulas para o cálculo do volume a ser administrado em 24h que levam em consideração o % de SCQ de 2º e 3º e o peso da vítima. Sugere-se a fórmula de Parkland para esse cálculo para as 24h e o início da reposição na fase pré-hospitalar: 4 ml de RL x peso em kg x % SCQ de 2º e 3º grau. Metade do volume encontrado será administra-do nas primeiras 8h, divida o valor por 8; o min. 0 deve corresponder do momento da queimadura e não da chegada do socorrista que pode ser tardio.

Queimadura química: equipe que atende deve utilizar proteção universal para não ter contato com o agente químico; identificação do agente (ácido, base, composto orgânico); avaliar concentração, volume e duração de contato; a lesão é progressiva; remover roupas, retirar excesso; substância em pó, remover previamente excesso com escova ou panos; diluição da substância pela água corrente por no mínimo de 30 min.; irrigar exaustivamente os olhos; internar e na dúvida entre em contato com centro toxicológico mais próximo; ácido fluorídrico – repor cálcio sistêmico.

Insolação é uma perturbação decorrente da exposição direta e prolongada do organismo dos raios solares. Sinais e sintomas: pele quente e a-vermelhada, pulso rápido e forte, dor de cabeça acentuada, sede intensa, temperatura do corpo elevado, dificuldade respiratória, inconsciên-cia. Conduta: remova a vítima para um lugar fresco e arejado, afrouxe as vestes da vítima, mantenha o acidentado em repouso, aplique com-pressas geladas ou banho frio se possível, procure assistência especializada.Intermação: perturbação do organismo causada por excessivo calor em locais úmidos e não arejados. Sinais e sintomas: dor de cabeça acen-

tuada e náuseas, palidez acentuada, sudorese, pulso rápido e fraco, febril, câimbras no abdômen ou nas pernas, inconsciência. Conduta: re-mova a vítima para um local fresco e arejado, afrouxe as vestes da vítima, mantenha o acidentado com a cabeça mais baixo que o resto do corpo. Hipotermia quando suspeitar ou critérios de inclusão – temperatura central < 35ºC; história de exposição ao frio; sinais clínicos de hipotermia – hipotermia leve (32-35ºC): taquicardia, hipertensão arterial, taquipnéia, broncoespasmo, tremores musculares, rigidez muscular, pele fria e pálida, cianose de extremidades, confusão mental com desorientação ou apatia, ataxia, incoordenação de movimentos, hiperreflexia, diurese induzida pelo frio; hipotermia moderada (30-32ºC): bradicardia, hipotensão arterial, taquipnéia juncional, bradipnéia, cessam os tremores, es pasmos musculares, depressão do SNC com torpor ou coma, hiporreflexia, pupilas não reativas, alucinações; hipotermia grave (<40ºC): de-pressão profunda do SNC, arreflexia, rigidez, bradicardia grave e hipotensão, bradipnéia ou apnéia, pode ocorrer edema pulmonar e arritmias ventriculares, alterações no ECG. Conduta: realizar avaliação primária; realizar avaliação secundária; monitorar a PA, oximetria de pulso e gli-cemia capilar; instalar acesso venoso periférico; iniciar abordagem medicamentosa (oferecer O 2

suplementar por máscara não reinalante, 10 a 15 l/min. se Sat.O2 < 94%; realizar infusão de solução cristalóide de disponível a uma temperatura de 39ºC; administrar glicose, se glicemia < 70mg/dl 30 a 50ml de glicose 50% IV e administrar tiamina IM se a vitima com sinais sugestivos de intoxicação alcóolica aguda; realizar con-tato com a regulação médica para encaminhar a unidade referência.Observações: grupo de risco para hipotermia – idosos, deficientes mentais, tetraplégicos, diabéti-cos, alcoólatras, usuário de drogas, politraumatizados, afogamentos, grandes queimados, pessoas expostas ao vento, umidade e temperatura ambiental baixa; evitar manuseio brusca com a vítima para não desencadear arritmia cardíaca; não utilizar compressas quentes ou massagear ou extremi dades para aquecer. A desidratação causada principalmente por diarréia (gastroenterite), queimaduras, alimentos ex-cessivamente hipertônicos, DM complicado, infecção febril com ingestão inapropriada de água. A diminuição aguda de líquido pode ser medida em baixa de peso (1 l de água = 1kg de peso); avaliar a perda de peso e calcular a gravidade da desidratação; a exceção é a desidratação com hipernatre-mia na qual a diminuição intracelular e intersticial é maior que a intravascular; investigação labo-ratorial geralmente não é necessária em casos leves; dosar inatremia, calemia, bicarbonato e glice-mia. Causas: diarréia, exercício, febre, aumentar no volume urinário, viagens longas de avião, climas quentes e queimaduras. Sintomas: leve – perda 5% do peso corporal, olhos normais, lágrimas presentes no choro, boca úmida, pouca sede, retorno imediato da pele; moderada – per-da 5 a 10% do peso corporal, agitado, olhos pouco encovados, lágrimas podem estar ausentes no choro, boca seca, sede bastante, retorno da pele lenta; grave – maior que 10% do peso corporal, hipoativo, sonolento, ausente mesmo no choro, boca seca, sede, retorno lento da pele. Conduta: avaliar se a vítima apresenta choque é a prioridade; identificar as causas que possuem tratamento específico; administrar líquido

para repor perdas em curso e a necessidade de líquido basal; via de hidratação (VO ou IV); obter acesso IV perifé-rico; colher material (hemograma, cloro, glicemia e gasometria); tratar o choque hipovolêmico com bolus IV ou in tra-óssea (IO) de 20 ml/kg de ringer lactato ou SF 0,9%; sinais vitais e perfusão periférica.

9. Emergência psiquiátrico

Agitação psicomotora: definida como movimentação excessiva e despropositada, que pode variar desde uma leve inquietude até ações violentas e agressivas. Confusão é definida como estado de comprometimento mental e de comportamento levando a diminuição da compreensão, coerência e da capacidade de raciocínio.Delírio é definido como estado agudo de confusão com comprometimento cognitivo desencadeado por infecção neurológica ou clínica, de caráter grave, com duração de horas a dias. Quadro clínico: vítimas psicóticos podem

estar totalmente orientados; retém a memória e habilidades cognitivas (realizar cálculos), isto não ocorre nas causas orgânicas; alucinações auditivas ocorrem em estados psicóticos, já as visuais ocorrem nas causas orgânicas; AVE. Conduta: afastar como causa da agitação – trauma craniano, dor intensa, hipóxia, hipercapnia, hipoglicemia, hipotensão, síndromes de abstinência (em especial a alcoólica), encefalopatia hepá-tica, uremia, infecções do SNC, septicemia e intoxicações exógenas; observar cuidado com segurança pessoal; abordar a vítima com cuidado; evitar que a vítima se auto lesione ou agrave lesões já existentes; obter acesso venoso periférico; monitorizar o ritmo cardíaco, oximetria e si-nais vitais; colher sangue para dosagem de glicemia capilar; corrigir distúrbios hemodinâmicos e metabólicos; lembrar que a utilização de dr o gas sedativas não acompanhada por analgesia adequada em vítimas com dor intensa pode piorar o quadro; realizar a contenção mecânica de vítimas delirantes sempre em associação a tratamento farmacológico adequado, pois pode haver piora do quadro de agitação e de suas cons e quências clínicas; administrar haloperidol IV 5 mg, dobrando a dose a cada 20 min. na ausência de resposta; associar midazolam 5 mg IV, re-petindo caso necessário se a agitação for incontrolável; manter o ritmo cardíaco, oximetria e PNI – pressão não invasiva – continuamente mo-nitorizados, devido ao risco de depressão respiratória ou hipotensão; encaminhar vítima para hospitalização.Desmaio ou síncope: perda de consciência temporária, queda significativa ou interrupção momentânea do fluxo sanguíneo para o cérebro. P o de ser: emoções fortes, hipoglicemia, calor excessivo (hipotensão), anemia ou sangramento volumoso, mudança brusca de posição.Hipotensão postural (ortostática): pode ser secundária a hipovolemia o transtornos do tônus vascular junto com problemas do controle auto-nômico. Ao levantar-se rapidamente pode se desencadear a sincope. É a causa de 30% das sincopes em idades avançadas. A polimedicação antihipertensiva ou antidepressiva pode contribuir.Antes do desmaio (pré-síncope): sensação de desfalecimento; pode sentir tontura, fraqueza ou náuseas (enjoo), enxergar pontos brilhantes; palidez; cansaço. Conduta: se a pessoa vai desmaiar, segure-a para que ela não caia; se a vítima estiver sentada, coloque-a deitada; deite-a de costas, erguendo suas pernas, cerca de 30 cm; não melhorou, pense em hipoglicemia; desmaios por calor depois de reanimar oferecer água.

Vertigens (tonteira) é a sensação em que a vítima parece girar em torno dos objetos ou os objetos em torno dela. A vítima pode ter zumbidos e chegar até a surdez, náuseas e vômitos, porém parece sempre lúcida. Labirintite é uma de tantas doenças que afetam o nosso órgão de equilíbrio (o labirinto), e que tem origem infecciosa. Manifestações: sensa-ção que está caindo em um grande abismo; náuseas e vômitos; presença de consciência (sempre); angústia. O que fazer: coloque a vítima dei-tada de costas sem travesseiro; evite que a vítima se levante; anime a vítima com palavras confortáveis; dê algum alimento se for o caso do je-jum prolongado.

Convulsões e epilepsia: as convulsões são contrações involuntárias e instantâneas de vários músculos do corpo, causadas por alterações nas funções cerebrais. Nem todo a convulsão está relacionada a um estado epiléptico, e nem toda crise de epilepsia resulta em convulsões. Cau-sas possíveis: traumatismos na cabeça; queda do fluxo de O2; ingestão de substâncias tóxicas ou venenosas; doenças que causam danos ao cérebro; hipertermia severa; distúrbios neurofisiológicos – incluindo a epilepsia. Classificação das formas de epilepsia: pequeno mal: causan-do confusão mental e algo que parece um devaneio: a pessoa se desliga do ambiente por alguns segundos – crise de ausência . Tratamento: a

calmar e proteger a vítima até que ela se recupere totalmente; reconhecimento do quadro; poderá haver ausência repentina; olhar parado; l e ve tremer dos lábios, pálpebras ou cabeça; movimentos automáticos estranhos, como estalar dos lábios, mascar, produzir ruídos estranhos produzir ruídos estranhos ou remexer compulsivamente as roupas. Grande mal: causando convulsões violentas e grave perda da consciência. São episódios repentinos, mas impressionam. A vítima pode ter, um breve período, sinais de advertência – sensação estranha, cheiro ou gos-to específico, conhecido como “aura”. Tratamento no caso de grande mal: desobstruir as VAS; não deixar que a vítima se machuque durante um ataque; providenciar atendimento quando a consciência for recuperada. Tipos de crises epilép-

ticas: as crises podem ser generalizadas em toda a superfície cerebral e atingem todo o corpo, ou parciais que envolvem apenas uma região do cérebro, tendo efeito em apenas uma parte do cor-po. Dependendo da área cerebral afetada, a pessoa não entra em convulsão, mas experimenta ou-tras reações. A – pernas; B – tronco; C – braços; D – face.1. Crise na região central posterior gera a sensação de dormência; mais para o alto do cérebro a sensação é na perna; mais abaixo, no rosto. 2. A região occiptal (posterior) é responsável pela visão. Uma crise nessa área provoca alucinações, como raios ou bolas coloridas. 3. O distúrbio, acontecendo na região responsável pela audição, pode fazer o indivíduo ouvir sons como zumbidos bastantes fortes, sinos e ruídos.

4. A crise surgida em uma determinada região pode se estender por toda a super fície cerebral - tornando-se generalizada. As características mais marcantes são fortes contrações musculares, salivação e perda de consciência.

5. Quando acontece na região central frontal, a descarga gera convulsão em algu-ma parte do corpo. Pode ou não causar perda de consciência.

6. Na região frontal, a reação gerada é a torção da cabeça, enquanto os olhos se voltam para o lado oposto. A pessoa sente um profundo mal-estar.

7. Nesta área do cérebro, um distúrbio costuma causar suor em excesso, rubor na face ou palidez.

Conduta a ser tomada: se puder, ampare a vítima antes dela cair; abra espaço ao redor e peça para os curiosos se afastarem; afaste da vítima objetos que possam machucá-la; afrouxe as roupas em volta do pescoço e proteja a cabeça; mantenha as VAS desimpedidas elevar o queixo, se possível; quando cessarem as convulsões, coloque-a na posição de recuperação; fique ao lado dela até sua recuperação total. Obervação: se a vítima permanecer inconsciente por + 10 min., acione assistência médica; não levante ou remo-va a vítima a menos que ela esteja em perigo imediato; não use de força para contê-la nem ponha nada em sua boca; não coloque o dedo ou objeto na boca da vítima.

10. Contusões, entorses, luxações e fraturas com aplicações de imobilizações

Trauma de MMSS e MMII: quando suspeitar ou critérios de inclusão – vítima de trauma de extremidades apresentando algum dos se-guintes sinais ou sintomas – dor, ferimento, deformidade, crepitação, encurtamento, alterações sensitivas vasculares ou motoras. Conduta: realizar a-valiação primária; realizar avaliação secundária; controlar o sangramento externo com curativo compressivo estéril; considerar breve limpeza / enxague dos ferimentos abertos com SF 0,9% em caso de sujidade grosseira; cobrir ferimentos abertos com curativo estéril; realizar a reposi ção volêmica se necessária conforme protocolo de choque; avaliar pulso periférico e perfusão, sensibilidade e mobilidade; realizar a imobiliza ção da parte afetada conforme técnica mais apropriada; reavaliar a mobilização cuidadosa e a imobilização cuidadosa e a imobilização ade-quada da coluna da coluna cervical, tronco e membros, em prancha longa com alinhamento anatômico sem atraso para transporte; conside-rar analgesia; realizar contato com regulação médica para definir encaminhamento a unidade de referência. Observação: considerar a cinemática do trauma e sempre buscar lesões associadas.Trauma raquimedular (TRM): quando suspeitar ou critérios de inclusão – mecanismo de trauma sugestivo e presença de alguns sinais ou sinto-mas como impacto violento na cabeça, pescoço, tronco ou na pelve por qualquer mecanismo, aceleração ou desaceleração repentina, inclina-ção lateral do pescoço, qualquer tipo de queda especialmente em idoso, ejeção ou queda de veículo motorizado ou outro dispositivo de trans-porte, acidente em águas rasas, lesão na cabeça com qualquer alteração do nível de consciência, lesão contusa importante no tronco, fratura por impacto ou outro tipo de desaceleração nas pernas ou quadril, lesão na área da coluna, presença de dor ou sensibilidade na região da co-luna, déficit ou sintoma neurológico (paralisia, paresia, parastesia, déficit neurológico abaixo do nível da lesão, priapismo), presença de defor-mação anatômica da coluna, embriaguez, fraturas, queimaduras, barreiras da comunicação (idioma, surdez, pouca idade, vítima psiquiátrica, portadores de doença de Alzheimer ou doenças degenerativas musculares. Conduta: realizar avaliação primária; realizar avaliação secundária; administrar O2 em alto fluxo para manter Sat.O2 ≥ 94%; instalar acesso venoso; considerar a possibilidade de choque neurogênico seguir proto colo específico; considerar analgesia; realizar imobilizações acessórias (na suspeita de lesão de coluna imobilizar na posição supina alinhada e neutra sobre a prancha rígida; uso colar cervical e KED); realizar contato com a regulação médica para encaminhar a unidade de referência.Observações: considerar a cinemática do trauma e sempre buscar possíveis lesões associadas; lembrar o alinhamento cervical poderá não ser possível em caso de torcicolo congênito ou malformações em deformidades degenerativas pré-existentes; na possibilidade de choque neurog ê nico sendo necessária utilização de drogas vasoativas, após exclusão de outras fontes de sangramento; atentar para o espaço morto que passa bloquear a permeabilidade das vias aéreas se necessário, acolchoar no adulto atrás da cabeça; vítima que se encontra em pé na cena também deve ser imobilizado em prancha longa.

11. Transporte de acidentados: define-se ambulância como veículo (terrestre, aéreo ou hidroviário) que se destine ao transporte de acidenta-dos. Tipo C – veículo de resgate de atendimento de urgências pré-hospitalares de vítimas de acidentes ou vítimas em locais de difícil acesso, com equipamentos de salvamento (terrestre, aquático e em alturas). Tipo D – veículo de suporte avançado destinado ao atendimento e trans-porte de vítimas de alto risco em emergências pré-hospitalares e / ou de transporte inter-hospitalar que necessitam de cuidados inten-sivos (terrestres). Tipo E – aeronave de asa fixa ou rotativa utilizada para transporte inter-hospitalar de vítimas e aeronave de asa rotativa para a-ções de resgate, dotada de equipamentos médicos homologados pelo DAC). Responsabilidades da equipe de transporte: acatar a determina-ção do médico regulador quanto ao meio de transporte e tipo de ambulância que deverá ser utilizado para o transporte; informar ao médico regulador caso as condições clínicas do paciente no momento da recepção do mesmo para transporte não sejam condizentes com as informa-ções que foram fornecidas ao médico regulador e repassadas por este à equipe de transporte; no caso de transporte terrestre, deverão ser uti-lizadas as viaturas de transporte simples para os pacientes eletivos, em decúbito horizontal ou sentados, viaturas de suporte básico ou supor-te avançado de vida, de acordo com o julgamento e determinação do médico regulador, a partir da avaliação criteriosa da história clínica, gra-vidade e risco de cada paciente, estando tais viaturas, seus equipamentos, medicamentos, tripulações; registrar todas as intercorrências do transporte no documento do paciente; passar o caso, bem como todas as informações e documentação do paciente, ao médico do serviço re-ceptor; comunicar ao médico regulador o término do transporte; conduzir a ambulância e a equipe de volta à sua base.

12. Noções de planejamento de cursos de 1°- SOS: sistema de saúde e rede hierarquizada de assistência – carga horária: 5h (teoria); urgências clínicas no paciente adulto – carga horária: 8h (teoria) e 16h (prática); doenças circulatórias agudas – carga horária: 8h (teoria) e 16h (prática); doenças metabólicas e intoxicações exógenas – carga horária: 4h (teoria) e 12h (prática); urgências traumáticas no adulto – carga horária: 10h (teoria) e 40h (prática); urgências psiquiátricas – carga horária: 2h (teoria) e 4h (prática); urgências obstétricas – carga horária: 2h; (teoria) e 4h (prática); materiais e equipamentos do serviço pré-hospitalar móvel – carga horária: 8h (teoria) e 8h (prática); estágios em ambulâncias – carga horária: 24h (prática); avaliação teórica e prática do curso – carga horária: 4h (teoria) e 6h (prática); salvamento (módulo complemen-tar) – carga horária: 10h (teoria) e 20h (prática). Total: 130h.

13. Conhecer o manuseio e os equipamentos de avaliação de saúde do trabalhador.: alguns materiais, equipamentos e medicamentos devem, necessariamente, fazer parte do arsenal de qualquer unidade 24h como:

Operações aeromédicas offshore® (certificado de registro de direitos autorais expedido pela Biblioteca Nacional em 6/9/ 2013, nº-: 614.127, liv: 1177. fl: 452).

1. Introdução: o transporte aeromédico no cenário mundial, inicia-se em 1784 com o médico Jean Picot, idealizando os benefícios transporte de feridos em balões de ar quente. Em 1945, um helicóptero Sikorsky UH 19B (construído por Igor Sikorsky em 1939), efetua um resgate em um petroleiro em plataforma de petróleo, no Mar do Norte a 200 km da cidade de Aberdeen, Escócia. Em 1946, o Canadá torna-se o 1º- país norte americano a empregar o medevac (medical evacuation). Este serviço inicia-se no Brasil com a criação do serviço de busca e salvamento (SAR), do COMAER / FAB, com sede em Belém, PA, em 1950, com o objetivo localizar sobreviventes de acidentes aéreos ou marítimos. Em 25/ 3/1987, implanta-se o serviço de resgate aeromédico na Petrobras; turno de enfermagem na base de Imbetiba (1989); sobreaviso médico ons-hore (1990); call center (2001); telecardio e da vídeo conferência (2005); aeronave reserva configurada como ambulância (2008).

Objetivos: atender no menor tempo possível os agravos à saúde dos trabalhadores offshore, tanto que ocorrem de forma natural como os aci-dentes, visando a cura ou diminuir ao máximo as possibilidades de sequelas; estabelecer requisitos técnicos para a realização de resgate e transporte aeromédico, para toda a sua força de trabalho, nas diversas áreas de atuação Petrobras; a aplicação para as unidades do sistema Pe trobras sediadas no exterior deve ter como princípio o respeito à legislação local, assim como aos demais requisitos aplicáveis. Fica o respeito que todas as demais legislações ou referências brasileiras existentes e destacadas podem servir como insumo ao seu processo de adaptação, objetivando sempre a aplicação do conceito mais restritivo.

Porto Urucu e Manaus, AM, Paracuru, CE, Guamaré, RN, Aracaju, SE, Salvador, BA, Vitória, ES, Farol de São Tomé, Campos, Macaé, Cabo Frio e Jacarepaguá, RJ, Itanhaém, SP, Navegantes, SC.

Abragência

US-TA

COOPELCoordenadoria de otimização das operações logísticas

PEO- TRAMPrograma de excelência nas operações de transporte aéreo e

marítimo

SEVSegurança de voo

ARMArmazenagem

PCCOperaçõesportuárias

SMES

OPRTOperaçõesportuárias

TCTransporte de carga

TRNSPTransporte de

pessoas

2. RH e materiaisLogística de aeronaves: equipamento de resgate aeromédico (EMS): o equipamento aeronáutico deve ser do tipo aeronave de asa rotativa ou fixa, conforme as necessidades e características regionais, homologado pela DAC e CTA. A aeronave do tipo asa rotativa deve ser birreator com navegação por instrumentos IFR, GPS, ADF, autonomia mínima de voo compatível com a singularidade regional, “rescue hoist” compatí-vel com a aeronave em operação devidamente homologados, material de salvatagem marítima e terrestre e, preferencialmente, com 2 luga-res para a equipe de saúde. Tempo médio: acionamento e decolagem – 39 min.; acionamento e pouso na plataforma – 84 min. – permanên-cia na plataforma – 22 min.; voo – 117min.; acionamento e chegada ao aeroporto – 156 min.

Empresas operadorasFabricantes

Categoria: helicóptero de médio porte biturbinaFabricante: EurocopterModelo: Eurocopter EC175

Empregos: transporte de passageiros para unidades marítimas; missões de evacuação aeromédica; voos de transbordo ou movimentação de pes soal entre unidades marítimas; voos de comitiva; voos de malote

Especificação: MGW – 7.500kg; comprimento máximo – 18,06m; capa-cidade: 16 (18) passageiros; motores: Pratt & Whitney PT6C 67E (w‐ i th dual channel FADEC); máx. cont.: 1.645 SHP; combustível: 2.136 Kg vel. máx. cruzeiro: 154 Kt ; autonomia – 4:00h (800 km).

Categoria: helicóptero de grande porte biturbinaFabricante: EurocopterModelo: ECC 225 LP

Empregos: transporte de passageiros para unidades marítimas; missões com carga externa – mudança de locação de sondas onshore; voos com carga inter-na; voos de comitiva; missões de evacuação aeromédica

Especificação: MGW – 11.000 Kg; comprimento máximo – 19,50 m; capacida-de – 19 passageiros; motores – turbomeca Makila 2ª; máx. cont. – 1.892 SHP; combustível – 2.270 Kg; vel. Cruzeiro – 137 Kt; autonomia – 5:00h (1.800 km)

Equipamentos médicos: a composição dos recursos materiais disponíveis atendem os requisitos das seguintes legislações – NORMAM 5 , por-taria nº 178/DPC, de 24/8/2010 que estabelece as normas da autoridade marítima para homologação de material, a portaria ANVISA/MS nº- 1, de 1º-/9/2009 que estabelece as diretrizes para o atendimento à saúde a bordo de embarcações e plataformas; e portaria nº- 2048/GM/ MS, de 5/11/2002 que estabelece as normas de dotações de equipamentos e materiais médicos em transporte aéreo. Deve conter no míni-mo os seguintes equipamentos médicos: unidade portátil monitor desfibrilador; respirador eletrônico ciclado a volume; monitor múltiplo com registro gráfico (PA não-invasiva, Sat. O2, Tax, P, traçado ECG e CO2 expirado); bomba infusora; sistema de O2 pressurizado com válvula re guladora, saídas padronizadas e com acesso interno, com autonomia mínima de ¼ h, adequando ao consumo pleno dos equipamentos; maca do tipo “ferno-washington”, com possibilidade de ser removida; prancha longa com fixador de cabeça e cintos de segurança; maca tipo “offshore”; ECG transtelefônico; ECG portátil 12 derivações; equipamentos médico-cirúrgicos, materiais e medicamentos padroniza-dos pelo órgão local; aspirador a vácuo, elétrico ou manual; cinto-cadeira para operação de guincho; sistema de comunicação entre equi-pe de saúde e tripulação da aeronave (video-conferência).Nota: todos os equipamentos devem ser multivoltagem, utilizando fonte de força da aeronave ou operando com bateria própria; os equipa-mentos e materiais devem seguir seus manuais e normas técnicas específicas; a equipe de saúde deve usar os seguintes EPIs: macacão de tecido anti-chama, bota, óculos de segurança, luvas de latex e luvas de raspa de couro (quando necessário).Toda aeronave de transporte de passageiros que possa receber o kit de resgate, homologado pelo DAC e o CTA. O kit de resgate deve ser do tipo MIRF® ou similar, adequado a receber suplementação de O2 mínima de 4 h.

Sistema de comunicação e informação: deve existir sistema de comunicação entre equipe de saúde e tripulação, base de apoio e ambulância, conforme aeronave e procedimento de cada região. Deve existir sistema de telefonia móvel para contatos com instituições de apoio, des-de que autorizado pela tripulação e órgãos competentes. É recomendado o uso de comunicação via internet aeronave / base / hospital, desde que autorizado pelos órgãos competentes. Plano de contingência: os planos de contingência local e regional devem contemplar, quando aplicável, o serviço de resgate e transporte ae-romédico, conforme critérios estabelecidos.Responsabilidades: gerência geral – garantir todos os recursos necessários; empresa aérea – garantir o cumprimento das cláusulas contratuais necessárias para o resgate e transporte aeromédico; tripulação – definir as condições de segurança de voo e articular-se com a equi-pe de saúde para a realização da missão; serviço de comunicação – viabilizar o sistema de comunicação entre as diversas interfaces do resgate e transporte aeromédico; apoio aéreo: viabilizar a logística do resgate e transporte aeromédico; médico do trabalho – prestar o atendimento necessário de acordo com os procedimentos e de cada região, documentando todos os atos executados e a transferência para qualquer outro serviço; após o resgate e transporte aeromédico, informar às gerências envolvidas, sobre a missão, conforme plano de contingência local; en-fermeiro do trabalho – coordenar os técnicos de enfermagem em relação à escala, procedimentos e treinamentos, prover equipamentos e ma teriais preconizados para a unidade de resgate e transporte; prestar o atendimento necessário de acordo com os procedimentos e de cada regi ão, sob orientação do médico responsável pelo resgate e transporte aeromédico; técnico de enfermagem do trabalho – prestar o atendimento necessário de acordo com os procedimentos e de cada região, sob orientação do médico responsável pelo resgate e transporte aeromédico; verificar equipamentos, materiais e medicamentos a cada missão; serviço social – apoiar a missão do resgate e transporte aeromédico, quan-do acionado; gerência do contratado – garantir as condições de transporte, internações hospitalares, suporte financeiro e legal, após o resgate e o transporte aeromédico; comunicação empresarial – veicular a informação oficial sobre a missão interna e externamente; serviço de resga-te e transporte contratado – cumprir a norma vigente, acrescida de cláusulas contratuais.

Tripulação e apoio técnico: a equipe de tripulação deve ser composta por piloto, co-piloto e operador de guincho (quando necessário) com habilitação do DAC, acrescida das exigências contratuais da Petrobras. Treinamentos: HUMS, TCAS, EGPWS, ADELT, assentos anti-colisão, CBSP / SPTW, HUET. Para apoio técnico à aeronave, no aeródromo deve haver mecânico aeronáutico em período integral, categoria 1, devidamente credenciado pelo DAC. Curso de transporte aéreo: operações com atividade sísmica, motores, teoria de voo (asa fixa e rotativa), manutenção de aeronaves, regulamentação das operações, combustível de aviação, metereologia aeronáutica, regulamentação de aeronautas e aeroviári-os, regras de voo IFR e VFR, modelos de aeronaves, segurança de voo, tráfego aéreo, heliponto e navegação aérea. Curso para formação de e-quipe de EMCIA: filosofia do SIPAER, PPAA da Petrobras, capítulo 6 da NORMAN 1, operação com helicópteros e preparação do heliponto, a-proximação e pouso de helicóptero, sinais visuais entre o piloto e o ALPH, PESO e limitações, 1º- SOS, normas e procedimentos de segurança, familiarização com as aeronaves, rotas de fugas do heliponto, operação com fonte externa, localização dos principais equipamentos de heli-cópteros, embarcações e equipamentos de resgate, combustível, procedimento em caso de crash no heliponto e na água. Curso de prevenção à acidentes aeronáuticos: SIPAER. Treinamento de pilotos em simuladores de voo classe D/C: instalação dos equipamentos: HUMS; TCAS; EGP W; ADELT; assentos anti-colisão.Perfil da tripulação aeromédica: boas condições físicas, peso / altura proporcionais, aparelho locomotor normal, capacidade de levantar 35 a 45 kg, Ø trauma lombo-sacro ou trauma / cirurgia da coluna vertebral, acuidade visual 20/20 ou corrigida para 20/20 com lentes, audiometria 15/15 ou perda < 10dB em cada ouvido, espirometria dentro do padrão normal, resistência a cinestoses, história clínica negativa para epilep-sias, Ø acrofobias, estabilidade psico-emocional e resposta ao stress, boa dicção e facilidade de comunicar-se via rádio, capacidade de decisão, aumento da motivação, gostar de trabalhar em equipe e espírito de liderança. Critérios profissionais: médico – habilitado pelo CRM, experiência em UTI ou emergência, medicina hiperbárica, medicina aeroespacial, trata-mento de queimados, trabalho em ambulância mínimo de 2 anos, ITLS e ACLS, CBSP / SPTW, HUET, capacitação em operação com guincho e habilitação DAC. Equipe de enfermagem – habilitado pelo CO REN, experiência em UTI ou emergência, enfermagem hiperbárica, enfermagem aeroespacial, traba-lho em ambulância mínimo de 2 anos, ITLS, PESO, RESE, CBSP / SPTW, HUET, capacitação em operação com guincho e habilitação DAC.Recursos locais: todas as UO devem possuir condições para SBV e preparo para o transporte aéreo, a-tendendo às legislações específicas. Recursos da comunidade: instituições de saúde de referência – cada UO deve cadastrar todos os recur sos de saúde que possam dar suporte avançado de vida. Cabe ao médico responsável pelo resgate de-finir o encaminhamento adequado para cada tipo de emergência médica. Instituições e serviços de a-poio: cada UO pode promover parcerias com as forças armadas e auxiliares corpo de bombeiros e PM

defesa civil e polícia civil, visando à utilização de recursos locais existentes. Cada UO deve cadastrar serviços de transporte aéreo e terrestre terceirizados que, caso sejam utilizados, devem obedecer todos os critérios técnicos estabelecidos.Situações de atendimento: urgência e emergência: toda urgência é caracterizada como situação mórbida, inesperada, requerendo tratamento imediato; toda emergência é caracterizada como situação mórbida, inesperada, requerendo tratamento imediato por apresentar iminente ris-co de vida. Doença e acidente de trabalho: o resgate e transporte aeromédico devem ser efetuados quando caracterizado doença ou acidente de trabalho, com possível risco de vida ou agravamento que possam ocorrer nas UO, decorrentes das atividades da Petrobras Para situações especiais não decorrentes de atividades da Petrobras pode ser efetuado o resgate e transporte aeromédico, desde que com autorização explí-cita da gerência local. Situações especiais: nas situações de emergência em que ocorram múltiplas vítimas, a prioridade do atendimento deve ser definida pelo médico responsável; em caso de agitação psicomotora, o médico do resgate deve solicitar apoio de outras pessoas dentre a força de trabalho existente, para garantir a segurança no voo. Particularidades do transporte aeromédico: relacionados aos gases (barotrau-ma, aeroembolismo, hipóxia), relacionados ao ruído, relacionados às vibrações, relacionados às temperaturas, vias aéreas duplo acesso veno-so, drenagem do tórax, comunicação, relatórios.Fluxograma da logística do medevac em uma unidade offshoreLocal de atendimento: toda a UO que possuir serviço de transporte aéreo, deve assegurar atendimento de resgate e transporte aeromédico. A área atendida deve estar a uma distância mínima segura de acordo com as normas definidas pelos órgão competentes. É recomendado pe-quenas situações onde as distâncias ultrapassem a autonomia de voo seja prevista no contrato a locação de equipamentos adequados e pon-tos de reabastecimento para a aeronave do resgate. As unidades móveis (obras de engenharia, plataformas, sondas, navios e outras embarca-ções), quando deslocadas, devem seguir os protocolos e os procedimentos dos planos de contingência da respectiva UM da Petrobras. Nos lo-cais em que não haja homologação pelos órgãos competentes para operação de resgate e transporte aeromédico, participe do PAM da região. As UO situadas fora do território nacional devem cumprir todos os requisitos estabelecidos desde que não infrinja a legislação vigente no lo-cal de estabelecimento da referida UO.Critérios para o medevac: as prioridades do medevac são: tempo total da operação de voo 262 min.; acesso difícil; instabilidade clínica; recur-so hospitalar especializa do; RH avançado; indisponibilidade de outros recursos; exame primário e secundário; realização das intervenções cri-ticas; adequação da imobilização; controle da atividade psicomotora; reavaliação das intervenções já realizadas; disponibilização de equipa-mentos e fármacos junto ao paciente; adequada monitorização; fixação de equipamentos em voo; alteração do nível de conciência; insuficiên cia respiratória; instabilidade hemodinâmica; politraumatismo; hemorragias em atividade; alterações metabólicas graves; arritmias. Como contra-indicações para o transporte, temos: operacionais: não indisponibilidade de leito e recursos para o hospital de destino; voo não seguro(fatores ambientais – geográficos e tráfego); não haver RH e materiais para o voo; vibração e ruídos > de 120dB(A); cruzamento de fuso horá-rio; ritmo circadiano da tripulação inadequado; risco de acidente (incêndio ou explosão). Clínicas: instabilidade ventilatória não controlada;

instabilidade hemodinâmica não controlada; PCR < 12h; enfermidade infecciosa aguda, enfermidade coronária sintomática, IAM, obstrução intestinal, íleo-paralítico, PIC, sinusite, otite, cirurgias recentes, DPOC severa, anemias falciformes, PA sistólica não controlada ≥ 200mm Hg; pacientes contaminados com materiais perigosos, translado de pacientes com lesões de coluna e musculoesqueléticas. Cuidados durante o transporte: teste e disponibilização do material; avaliação do paciente (óbito, paciente que sofreu queda a altura > de 3 m, fisiológicos – PA sistólica < 90mm Hg, Fr < 10 irpm e > 30 irpm, escala de glasgow < 10 pontos); avaliação de exames complementares; tranquilizar o paciente (sedação); verificar a correta entubação traqueal / cricotireostomia; via aérea segura / reserva de O2 utilizando máscara com bolsa de não rei-nalação, garantir uma FI O2 em 100 %; monitorização cardiorespiratória; avisar a tripulação que vai utilizar o desfibrilador caso seja necessá-rio; imobilização cervical; SNG / cateter vesical / drenagem de tórax; controle de hemorragia externa; acesso venoso pérvio em 2 vias com jel-co 16 ou 18; cobrir o paciente, evitando temperaturas extremas; realizar a coleta seletiva adequada; tripulação e passageiros (proteção contra ruídos e comunicação); relatórios preenchidos pela equipe de saúde. Problemas durante o voo: agitação piscomotora e hipóxia; broncoaspi-ração; pneumotórax; distensão de alças intestinais; aumento da PIC / pneumoencéfalo; acidentes de mergulho; instabilização hemodinâmica; espaço físico; controle das infusões venosas.