Iuri Lützoff BevilacquaReumatologia, Santa Casa - SP

Osteoporose:◦ Doença Silenciosa, complicada com fraturas

devido a traumas mínimos◦ DMO -2.5 desvios padrão◦ Mais comum doença óssea◦ Doença de caráter universal◦ 1:2 caucasianos◦ 10 milhões norte americanos

• Fraturas são as principais complicações da osteoporose.

• Quadril, vértebras, punho distal• Associação direta com transtornos depressivos

devido a limitação física, cosmética• Alta morbidade

– Fraturas de quadril 10 a 20 % mortalidade em 1 ano– Fraturas de quadril tem risco associado de 2,5 % de

nova fratura em 1 ano– Alteração de hábitos devido a fraturas de coluna,

limitação funcional– Mortalidade associada a fraturas de coluna

Internações por Fratura geram cerca de 432.000 internações/ano

Gasto de 17 bilhões/ano 2.5 milhões de consulta 180.000 internações em casas de repouso Grande índice de dependencia pós fratura.

• Pico de massa óssea ocorre entre os 18-25 anos

• Nutrição, raça, hábitos contribuem para o “turn-over” ósseo

• Remodelamento ósseo é uma forma com a qual o organismo mantém um “osso saudável”

• Com a menopausa o remodelamento ósseo aumenta, levando a uma perda de massa óssea e conseqüente aumento da fragilidade do osso,

Micrografia – Osso Normal x Osteoporótico

Patogênese das Fraturas Relacionadas a Osteoporose

O paciente com osteoporose deve ser avaliado desde a seus hábitos, antecedentes mórbidos, história familiar.

Associado a esses dados a D.O. e “scores” DE risco de fratura.

Mulheres maiores de 50 anos ou na pós-menopausa

Avaliação quanto a necessidade de DO Associação direta com fatores de risco

A avaliação do paciente com osteoporose deve ser feita de modo a se avaliar os diversos fatores de risco envolvidos com a redução da massa óssea.

Atentando para as diversas diferenças no tratamento.

Avaliação do cálcio sérico, 25 (OH) Vitamina D, função renal, calciúria.

Diagnóstico da OP é feito através da densitometria óssea

Pode também ser feito através da clínica em pacientes com alto risco para o desenvolvimento de OP com fraturas devido a trauma de baixo impacto.

A densitometria óssea de quadril e coluna é o método de escolha para se estabelecer ou confirmar o diagnóstico de osteoporose.

A medida da DO é apresentada em gramas de cálcio por centímetro quadrado escaneado (g/cm²)

O resultado é comparado com duas amostras T e Z.

Escores◦ T Score: comparação da DMO com “adulto

normal” do mesmo sexo◦ Z Score: DMO esperada para individuos do

mesmo sexo e idade.◦ O resultado é avaliado como:

Normal Osteopenia Osteoporose

T e Z Escores:

• Classificação

Interpretação◦ Mulheres na pós menopausa e idade superior a 50

anos o critério da WHO para T escore deve ser aplicado.

◦ Mulheres na pré menopausa, homens, crianças deve se comparar com o escore Z.

Quem deve ser testado...◦ Mulheres com idade superior a 65 anos e homens

acima de 70, independente de fatores de risco◦ Mulheres jovens na pós-menopausa – após

avaliação de fatores de risco.◦ Mulheres na pré-menopausa com fatores de risco

associado e a risco de queda.◦ Adultos com fraturas após os 50 anos

Quem deve ser testado...◦ Adultos em uso de corticoesteroides em dose > 5

mg prednisona ou equivalente, por mais de 3 meses e associação a baixa massa óssea.

◦ Pacientes onde será considerado o tratamento de osteoporose

◦ Monitorização da eficácia de tratamento◦ Pacientes que farão uso de medicação com

provável diminuição de massa óssea com uso.◦ Mulheres na pós menopausa em descontinuação

de terapia estrogênica.

Marcadores Bioquímicos de “Turnover” Ósseo:◦ Pode ser realizado através da dosagem de

marcadores séricos e na urina, reabsorção e neoformação.

Avaliação de Fratura Vertebral:◦ Através de métodos de imagem, uso de

densitometria óssea.

Desenvolvido para estimativa de fratura de quadril em 10 anos, e a probabilidade de fratura osteoporótica.

Leva-se em conta a DMO de quadril, fatores de risco para osteoporose

Mulheres na pós menopausa com 50 anos ou mais

Pacientes sem tratamento prévio Uso preferencial da DMO de quadril Conversão do T score de acordo com a

tabela de normatização do FRAX

Adequada ingesta de Cálcio e Vitamina D:◦ 1,2 g Cálcio elementar/dia◦ 800 a 1000 U Vitamina D/dia

Exercícios Físicos◦ Exercícios volumétricos visando com o aumento

da massa muscular ocorra o aumento da massa óssea e diminuição do risco de queda.

Prevenção de Quedas◦ Exercícios de treino de agilidade, propriocepção ◦ Ingestão de vitamina D em quantidade adequada◦ Avaliação neurológica e otorrinolaringológica

Evitar uso de tabaco e ingesta de alcool

Todo paciente candidato a terapêutica farmacológica deve ser submetido a uma “terapia de diminuição de riscos”

Avaliação das causas secundárias de osteoporose

Quem deve ser tratado??◦ Fraturas de Vértebras e Quadril◦ T Score < -2,5 em região de quadril, vértebras,

após causas secundárias terem sido afastadas◦ Pacientes com T score entre -1,0 e -2,5 com risco

de fratura em 10 anos > 3% ou risco de fratura osteoporótica > 20% em 10 anos

Terapêuticas medicamentosas com objetivo de diminuir/prevenir a ocorrência de fraturas osteoporóticas em mulheres na pós menopausa

Estudos comprovando eficácia em mulheres na pós menopausa, porém ainda sem benefícios comprovados em OP causada por uso de glicocorticóides.

Alendronato:◦ Prevenção:

5 mg/dia, 35 mg/sem◦ Tratamento:

10 mg/dia, 70 mg/sem◦ Redução de 50 % ocorrência de fraturas de

quadril em 3 anos e 40 % de ocorrência de fraturas vertebrais em 3 anos.

◦ Aprovado para uso em pacientes com OP secundária a glicocorticóides.

Ibandronato:◦ Tratamento

2,5 mg/dia 150 mg/mês 3 mg/ 3 meses (intravenoso)

◦ Redução do numero de fraturas vertebrais em 50% em 3 anos.

Risendronato:◦ Tratamento

5 mg/dia 35 mg/sem 150 mg/mês

◦ Redução no risco de fratura vertebral em 41-49 % e de fraturas de quadril em 41 % em 3 anos

Ácido Zoledrônico◦ Tratamento

5 mg intravenoso 1x/ano◦ Redução no índice de fraturas de vertebrais de 70

% em 1 ano, 41 % fraturas de quadril, 25 % demais fraturas osteoporóticas.

Calcitonina ◦ Uso aprovado na terapêutica contra osteopororse◦ 200 U intranasal diaria ou oral, também

encontrado em preparo para injeção sub-cutânea

Aprovada para uso em pacientes em pós menopausa

Uso com cautela devido ao aumentado risco de neoplasia mama, TEP, IAM e eventos trombo-bemólicos diversos.

Diminuição no risco de fraturas de quadril de 34 % e de vértebras de 21 %.

Raloxifeno◦ Única droga aprovada pelo FDA◦ Redução do risco de fratura vertebral em cerca de

30 % com fratura prévia e de cerca de 50 % em pacientes sem fratura prévia.

PTH ( 1-34) Teriparatide◦ 20 μg/ida redução de cerca de 60 % risco de fraturas

vertebrais e 53 % não vertebrais em uma média de 18 meses de tratamento.

◦ Aguarda novos estudos ΔT > 2 anos

Ainda sem estudos comprovando o valor do uso da terapia combinada no tratamento da osteoporose pós menopausa, no momento estão sendo conduzidos estudos com terapêutica combinada com uso de alendronato com droga base.

Importante para avaliação tanto da adesão do paciente quanto da eficácia da droga usada, deve ser feito através de medidas diretas e indiretas do "Turnover" ósseo e através do uso de DMO - preferencialmente com uso anual do mesmo aparelho.

Avaliação funcional e psicológica do paciente após evento de fratura

Avaliação do uso de sua medicação e prováveis interações medicamentosas

Implementação de medidas "anti-queda" Incentivo a atividade física

Necessidade de introdução da DMO vertebral nos algoritmos da WHO?

Qual a medida que deve ser tomada frente a uma população de risco?

Qual o melhor manejo da OP causada por corticosteróide?

É possível se identificar os agentes causais e voltar a apresentar uma massa óssea normal?