Jornada de Trabalho da Rede Nacional de Laboratórios de Genotipagem – RENAGENO Genotipagem e...
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Jornada de Trabalho da Rede Nacional de Laboratórios de Genotipagem – RENAGENO Genotipagem e falha terapêutica em crianças Brasília, setembro de 2012
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Jornada de Trabalho da Rede Nacional de Laboratórios de Genotipagem – RENAGENO
Genotipagem e falha
terapêutica em crianças
Brasília, setembro de 2012
1
84
14
148
1
1
8
1
5
5
1056
1
156
15
2825
352
523
156 15
11
333
674
997
9 6
8
20175 152 55 31
102 1144
200170
56 7
49 36 10 1
62 48 29
59 56 292
10 12 3
1
Distribuição dos serviços de atendimento ambulatorial em HIV e aids e unidades dispensadoras de medicamentos por UF. Janeiro de 2011.
14
12
SAE: 711
SAE que atende pediatria: 285
SAE exclusivo pediátrico: 20
UDM: 676
Total de SAE: 731
1
1
1
1
3
1
8
1
5
8
15
6
1
7
121
27
Fonte: D-DST/Aids/HV - 2010
Distribuição dos Municípios com serviços de Atendimento Especializado - SAE em HIV no
Brasil.
Total de Serviços = 712
Municípios = 545
Distribuição dos Municípios com serviços de Genotipagem do HIV no Brasil.
Total de Serviços = 22
Municípios = 16
Número de serviços e de médicos (DEZ/2011)
AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO0
10
20
30
40
50
60
70
15
2 1
31
6 75
7 7
39
3
9 84
6
1
10
29
31 2
3431
2
46
56 63
1
43
15
1012 12
9
58
6
1215
9 84
14
63
6
13
3638
7
63
13
Nº de Serviços X Nº de Médicos (por Estado)
Serviços
Médicos
Estados
Nº
Ser
viço
s/M
édic
os
Número de infectados por transmissão
vertical
AC 1 0 1AL 5 13 7AM 24 12 13AP 4 4 2BA 22 24 17CE 11 13 15DF 0 6 1ES 10 15 8GO 9 0 2MA 15 12 6MG 20 27 19MS 1 3 3MT 8 3 4PA 38 37 32PB 6 6 7PE 27 29 35PI 6 11 7PR 10 7 15RJ 55 62 81RN 8 5 3RO 6 5 10RR 4 2 6RS 49 49 58SC 16 16 21SE 2 9 1SP 50 52 42TO 6 2 1
Total 418 427 421
UF2009 2010 2011
SOMA (0 a <5 anos)
AC 3 0AL 9 14AM 21 30AP 6 2BA 42 32CE 20 20DF 3 4ES 15 25GO 3 5MA 20 16MG 29 26MS 1 6MT 10 1PA 42 40PB 4 15PE 23 23PI 6 8PR 22 21RJ 61 57RN 7 11RO 3 2RR 2 2RS 77 50SC 26 10SE 3 5SP 73 54TO 4 3
Total 535 482
UF
Boletim Epidemiológico (0 a
<5 anos)
2009 2010
Diagnóstico tardio de
transmissão vertical
AC 1 0 0AL 8 5 4AM 8 8 7AP 2 5 1BA 29 20 21CE 13 9 8DF 1 4 2ES 12 5 3GO 4 2 3MA 15 17 14MG 24 22 18MS 6 4 2MT 3 1 3PA 32 33 18PB 8 6 4PE 60 30 20PI 3 3 3PR 11 14 7RJ 87 84 60RN 3 5 5RO 4 4 2RR 2 3 1RS 83 65 51SC 37 22 23SE 3 4 3SP 82 57 42TO 0 1 2
Total 541 433 327
2010 2011
Número de crianças (5 a <13 anos) com 1a CV detectável no SISCEL
UF2009
2009 201091,7% (TV) 92,7% (TV)
270 267
Boletim Epidemiológico (5 a
<13 anos)
2009 2010 2011137 156 182281 271 239541 433 327959 860 748
86% 82% 76%
56% 50% 44%Diagnóstico tardio de TV >=5
anos de idade
Diagnóstico tardio de TV >=1 ano de idade
Idade do diagnóstico<1 ano
1 a <5 anos5 a <13 anos
TOTAL
Número de crianças e adolescentes que iniciaram TARV
Fonte: SICLOM/SVS
Número de crianças e adolescentes em TARV
2009 2010 2011
Arsenal terapêutico para crianças
ITRN e ITRNt
ZIDOVUDINA (1993) ESTAVUDINA (1997) DIDANOSINA (1998) LAMIVUDINA (1999) ABACAVIR (2001) TENOFOVIR (2003) DIDANOSINA EC (2005)
ITRNN
NEVIRAPINA (2001) EFAVIRENZ (1999) ETRAVIRINA (2010)
*excluído em 2007
INIBIDORES DE PROTEASE
RITONAVIR (1996) (2011) SAQUINAVIR (1996) INDINAVIR (1997) NELFINAVIR (1998)* AMPRENAVIR (2001) LOPINAVIR/r (2002) (2010) ATAZANAVIR (2004) FOSAMPRENAVIR (2005) (2011)
DARUNAVIR (2007) (2011) TIPRANAVIR (2011)
INIBIDOR DE FUSÃO
ENFUVIRTIDA (2005)
INIBIDOR DE INTEGRASE
RALTEGRAVIR (2009)
Disponibilidade de ARV para crianças e adolescentes por idade:
• Zidovudina (AZT) solução oral - desde o nascimento• Lamivudina (3TC) solução oral - desde o nascimento• Didanosina (DDI) em pó - a partir de 2 semanas de idade• Estavudina solução oral - desde o nascimento• Tenofovir comprimidos 300 mg - adolescentes com mais de 40kg de peso.• Abacavir solução oral - a partir de 3 meses de idade• Darunavir 75 e 150 mg - a partir de 6 anos de idade• Darunavir 300 mg - crianças e adolescentes com mais de 40kg de peso.• Nevirapina suspensão oral - a partir de 2 semanas de idade• Efavirenz solução oral - a partir de 3 anos de idade• Fosamprenavir suspensão oral - a partir de 6 anos de idade• Enfuvirtida (T20) injetável - a partir de 6 anos de idade• Ritonavir solução oral (reforço associado aos outros IP) - desde o nascimento• Lopinavir/ritonavir solução oral - a partir de 2 semanas de idade• Lopinavir/ritonavir baby dose - a partir de 10kg e se a criança for capaz de
engolir.• Raltegravir comprimido 400mg - adolescentes a partir de 16 anos de idade.• Tipranavir solução oral - a partir de 2 anos de idade• Tipranavir cápsula 250mg - crianças e adolescentes com mais de 36kg de
peso.
Número de genotipagens pré-tratamento (2011)
0 1 a 4 5 a 12 13 a 17
AM 5 6 8 3 22
CE 1 3 5 1 10
DF 6 7 7 0 20
ES 0 0 3 2 5
MG 8 2 13 8 31
MS 1 2 3 2 8
PE 7 5 6 1 19
PR 8 2 2 4 16
RJ 3 5 8 11 27
RS 5 9 11 11 36
SC 8 3 5 2 18
SP 13 1 13 22 49
Total 65 45 84 67 261
idade
Total
Número de crianças com CD4 <350 cels/mm3 e TARV
Não SIM
AL 1 8 9
AM 27 1 28
AP 2 1 3
BA 23 28 51
CE 16 9 25
DF 7 6 13
ES 7 15 22
GO 2 4 6
MA 11 11 22
MG 21 27 48
MS 3 7 10
MT 6 10 16
PA 16 24 40
PB 7 8 15
Total de pacientes entre 0 a 17 anos com CD4 menor que 350 que estão ou não no
SICLOM
UFEsta no SICLOM
TotalNão SIM
PE 38 21 59
PI 3 8 11
PR 7 35 42
RJ 101 94 195
RN 2 3 5
RO 2 1 3
RR 1 2 3
RS 61 89 150
SC 25 44 69
SE 2 2 4
SP 109 121 230
TO 2 1 3
Total 502 580 1082
UFEsta no SICLOM
Total
Total de pacientes entre 0 a 17 anos com CD4 menor que 350 que estão ou não no
SICLOM
Supressão viral em crianças e adolescentes em TARV
< 50 % 50 a 1.000 % 1.001 a 10.000 % 10.001 a 50.000 % > 50.000 %
menor que 3 93 43,5 22 10,3 38 17,8 32 15,0 29 13,63a6 58 46,0 18 14,3 22 17,5 17 13,5 11 8,7
6a13 212 45,7 64 13,8 79 17,0 69 14,9 40 8,613a18 132 33,0 70 17,5 92 23,0 59 14,8 47 11,8
Total 2009 495 41,1 174 14,5 231 19,2 177 14,7 127 10,5menor que 3 90 40,9 31 14,1 29 13,2 28 12,7 42 19,1
3a6 56 54,9 11 10,8 12 11,8 10 9,8 13 12,76a13 168 48,0 46 13,1 64 18,3 47 13,4 25 7,113a18 173 41,6 78 18,8 84 20,2 52 12,5 29 7,0
Total 2010 487 44,8 166 15,3 189 17,4 137 12,6 109 10,0
Valores da última CV em indivíduos em Tratamento
ano Faixas etáriasIntervalos CV
2009
2010
Última carga viral /paciente - Período: set 2010 a set 2011
Carga Viral Frequência Proporção< 50 cópias 109 356 67,%50 - 1.000 cópias 17 877 11%1.001 to 10.000 cópias 13 818 8%10.001 to 50.000 cópias 11 922 7%> 50.000 cópias 11 110 7%Total 164 083 100,0%
67%
11%
8%
7%
7%
< 50 copies
50 - 1.000 copies
1.001 to 10.000 copies
10.001 to 50.000 copies
> 50.000 copies
Suplemento II – Atualização do Manejo da TARV em Pediatria
Benefícios do teste de genotipagem na prática clínica
• Possibilita esquemas de resgate mais efetivos, com trocas direcionadas de esquemas antirretrovirais;• Evita trocas desnecessárias de antirretrovirais, propiciando o uso de drogas ativas por períodos mais prolongados;• Evita a manutenção da toxicidade de drogas inativas.
Indicações de genotipagem na população pediátrica
• Falha virológica confirmada;• Carga viral igual ou superior a 1.000 cópias/ml;• Uso regular de terapia antirretroviral no momentoda coleta de material para o exame (há pelo menos seis meses, ou três meses no caso de gestantes adolescentes);• Para início de terapia antirretroviral.
Considerações
• Em crianças e adolescentes já em uso de terapiaantirretroviral, a adesão ao tratamento deve ser sempremuito bem avaliada antes da solicitação do teste;• A ocorrência de infecções transitórias e/ou vacinaçõespode provocar aumentos temporários da carga viral, nãorelacionados à falha virológica. Assim, esta deve serconfirmada por dois testes de carga viral, com intervalosuperior a três semanas;• Após a interrupção das drogas antirretrovirais, as mutaçõesassociadas a resistência podem persistir até 2 semanas (ou menos). O teste deve ser coletado em vigência do esquema antirretroviral, exceto quando indicado para início de terapia antirretroviral.
Recomendações para início de TARVIdade Critérios Recomendaçã
o
<12 meses Independentemente de manifestações clínicas, CD4 e carga viral
Tratar
≥12 e <36 meses
Critérios clínicos: categoria CDC B* ou C
Critérios laboratoriais:- CD4: <25% ou <750 céls/mm3- Carga viral: >100.000 cópias/mm3
Tratar
TratarConsiderartratamento
≥36 e <60 meses
Critérios clínicos: categoria CDC B* ou C
Critérios laboratoriais:- CD4: <20% ou <500 céls/mm3- Carga viral: >100.000 cópias/mm3
Tratar
TratarConsiderartratamento
>5 anos Critérios Clínicos: Categoria CDC B* ou C
Critérios laboratoriais:- CD4: <15% ou <350 céls/mm3- Carga viral: >100.000 cópias/mm3
Tratar
TratarConsiderartratamento
Critérios de indicação de Inibidores de Protease para crianças e adolescentes
A associação lopinavir/ritonavir é considerada o inibidor de protease preferencial para crianças a partir de 14 dias de vida que têm indicação de medicamento desta classe no esquema terapêutico. Só está indicado no tratamento inicial da criança infectada pelo HIV se a avaliação clínico-laboratorial e a genotipagem pré-tratamento do paciente não permitir a associação de um ITRNN para compor o esquema com dois ITRN ou nos casos de toxicidade e efeitos adversos ao ITRNN (1b, B).
Falha Virológica em Pediatria
Pode ocorrer como uma resposta incompleta a TARV ou um rebote virológico apos supressão viral, como segue:
Resposta incompleta:• Diminuição de < 1 log do número de cópias/mL de RNA
do HIV após 8 a 12 semanas de tratamento antirretroviral;
• Carga viral > 400 cópias/mL de RNA do HIV após 6 meses de tratamento, ou qualquer detecção por métodos mais sensíveis após 12 meses de tratamento (i.e., carga viral > 50 cópias/mL de RNA do HIV).
Falha Virológica em Pediatria
Rebote virológico:• Considera-se rebote virológico quando, após a resposta
ao tratamento com indetecção de carga viral, ocorre detecção repetida de RNA do HIV no plasma.
• Episódios esporádicos de detecção de cargas virais baixas (< 1.000 cópias/mL) são relativamente comuns e não refletem necessariamente falha virológica.
• Confirmada a falha virológica, está indicado o teste de genotipagem, para pacientes em que a ultima carga viral foi maior ou igual a 1.000 copias/mL, para orientar a escolha do próximo esquema antirretroviral (1a, B).
Resistência viral – Genotipagem pré-tratamento
Frequency Percent
I 22 8,4
R 71 27,2
S 168 64,4
Total 261 100,0
Frequency Percent
I 38 14,6
R 39 14,9
S 184 70,5
Total 261 100,0
Frequency Percent
I 19 7,3
R 48 18,4
S 194 74,3
Total 261 100,0
Valid
Genotipagem PRE3TC
ABC
Valid
Valid
AZT
Frequency Percent
I 9 3,4
NA 190 72,8
R 27 10,3
S 35 13,4
Total 261 100,0
Frequency Percent
I 15 5,7
R 53 20,3
S 193 73,9
Total 261 100,0
Frequency Percent
I 37 14,2
R 58 22,2
S 166 63,6
Total 261 100,0
AZT+3TC
Valid
Valid
d4T
ddI
Valid
Resistência viral – Genotipagem pré-tratamento
Frequency Percent
R 78 29,9
S 183 70,1
Total 261 100,0
Frequency Percent
I 19 7,3
R 18 6,9
S 224 85,8
Total 261 100,0
Frequency Percent
R 83 31,8
S 178 68,2
Total 261 100,0
EFV
ETV
Valid
Valid
NVP
Valid
Frequency Percent
I 25 9,6
NA 190 72,8
R 1 ,4
S 45 17,2
Total 261 100,0
TDF+3TC
Valid
Resistência viral – Genotipagem pré-tratamento
Frequency Percent
I 9 3,4
R 11 4,2
S 241 92,3
Total 261 100,0
Frequency Percent
I 6 2,3
R 3 1,1
S 252 96,6
Total 261 100,0
Frequency Percent
I 7 2,7
R 24 9,2
S 230 88,1
Total 261 100,0
FPVR
DRVR
Genotipagem PRÉ IPATVR
Frequency Percent
I 12 4,6
R 13 5,0
S 236 90,4
Total 261 100,0
Frequency Percent
I 30 11,5
S 231 88,5
Total 261 100,0
TPVR
LPVR
Resistência viral – Genotipagem na falha
Frequency Percent
I 39 18,1
R 132 61,4
S 44 20,5
Total 215 100,0
Frequency Percent
I 89 41,4
R 62 28,8
S 64 29,8
Total 215 100,0
Frequency Percent
I 25 11,6
R 91 42,3
S 99 46,0
Total 215 100,0
AZT
ABC
3TCFrequency Percent
I 17 7,9
NA 85 39,5
R 41 19,1
S 72 33,5
Total 215 100,0
Frequency Percent
I 26 12,1
R 90 41,9
S 99 46,0
Total 215 100,0
Frequency Percent
I 74 34,4
R 92 42,8
S 49 22,8
Total 215 100,0
ddI
d4T
AZT+3TC
Resistência viral – Genotipagem na falha
Frequency Percent
R 152 70,7
S 63 29,3
Total 215 100,0
Frequency Percent
I 29 13,5
R 38 17,7
S 148 68,8
Total 215 100,0
Frequency Percent
R 155 72,1
S 60 27,9
Total 215 100,0
NVP
ETV
EFV
Frequency Percent
I 9 4,2
R 63 29,3
S 143 66,5
Total 215 100,0
Frequency Percent
I 37 17,2
NA 85 39,5
R 1 ,5
S 92 42,8
Total 215 100,0
TDF+3TC
TDF
Resistência viral – Genotipagem na falha
Frequency Percent
I 19 8,8
R 11 5,1
S 185 86,0
Total 215 100,0
Frequency Percent
I 7 3,3
S 208 96,7
Total 215 100,0
Frequency Percent
I 8 3,7
R 31 14,4
S 176 81,9
Total 215 100,0
Valid
Valid
FPVR
DRVR
Valid
ATVR
Frequency Percent
I 11 5,1
R 21 9,8
S 183 85,1
Total 215 100,0
Frequency Percent
I 36 16,7
S 179 83,3
Total 215 100,0
Valid
TPVR
Valid
LPVR
Formulário de solicitação de ARV de uso restrito
Formulário de solicitação de ARV de uso restrito
Formulário de solicitação de ARV de uso restrito
ARV de 3ª linha em crianças e adolescentes
ObrigadoMinistério da Saúde
Secretaria de Vigilância em SaúdeDepartamento de DST, Aids e Hepatites Virais
