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SumárioCarta do Presidente da SOBRAC

3Palavra do Presidente doXXVI Congresso Brasileiro

de Arritmias Cardíacas

3SOBRAC em Foco

5Tratamento da Fibrilação Atrial:

Drogas Antiarrítmicas ou Ablaçãopor Cateter? Resultados de uma

Revisão Sistemática Recente

7Prevenção de Fenômenos

Tromboembólicos na FibrilaçãoAtrial: Dabigatran Comparado aos

Anticoagulantes OraisConvencionais

8Câmara Municipal de São Paulo

Homenageia a SOBRAC

9PrECon Alavanca Campanha

Coração na Batida Certa

12Síncope Durante Direção

Automotiva: Qual é o Prognóstico?

13Eficácia da Ressincronização

Cardíaca: Afinal, a Localização doEletrodo faz a Diferença?

15CDI na Cardiopatia Chagásica

Crônica: o Médico tem Convicçãoda Utilidade, mas a Indicação não

tem Embasamento Científico!

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Informativo da Sociedade Brasileira de Arritmias CardíacasAno 2009 • Jul./Set. nº 14

SOCIEDADE BRASILEIRADE ARRITMIAS CARDÍACAS jo

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SOBRAC

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Cláudio Pinho

Jornal SOBRAC é o boletim informativo daSociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas,uma publicação trimestral com tiragem de14.900 exemplares, distribuído gratuitamenteaos sócios da SOBRAC e SBCEditorHélio Lima de Brito Jr.Editores AssociadosFábio Sândoli de Brito e João PimentaRedaçãoSOBRACSociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas.R. Estevão Baião, 750 • Campo BeloSão Paulo • CEP 04624-002Tel.: (11) 5543.0059 • 5543.1824Fax.: (11) 5531.6058 • Site: www.sobrac.orgE-mail da secretaria: secretaria@sobrac.orgRevisão de portuguêsMaria Lília Dias de CastroEditoração e impressãoIpsis Gráfica e Editora S.A. Rua Dr. Lício deMiranda, 451 • CEP 04225-030 • São Paulo • SPTel.: (11) 2172.0511 • Fax: (11) 2273.1557

Carta do Presidente da SOBRACDiretoriaPresidenteLeandro Ioschpe ZimermanVice-PresidenteRoberto CostaDiretor FinanceiroRicardo Ryoshim KuniyoshiDiretor CientíficoGuilherme FenelonDiretor AdministrativoLuiz Pereira de Magalhães

CoordenadoresEletrofisiologiaJosé Tarcísio Medeiros de VasconcelosArritmia ClínicaEduardo Machado AndreaMétodos Não InvasivosDenise Tessariol HachulEstimulação CardíacaSilvana Angelina D’Orio NishiokaÁreas AliadasVeruska Hernandes Campos MariaInformáticaHenrique César de Almeida MaiaTítulo de EspecialistaAdalberto Lorga FilhoCirurgia de Dispositivos ImplantáveisLuiz Antonio Castilho TenoPreConCésar José GrupiComissão de Ética e Defesa ProfissionalMárcio Jansen de Oliveira FigueiredoJornal SOBRACHélio Lima de Brito JúniorAdministradorMarco Antonio Ferreira dos SantosGerente AdministrativoTatiana Nunes de OliveiraConselho DeliberativoÂngelo Amato Vincenzo de PaolaMartino Martinelli FilhoFernando Eugênio Santos Cruz FilhoSérgio Gabriel RassiMaurício Ibrahim ScanavaccaAyrton Klier PéresJacob AtiéMarcio Luiz Alves FagundesJosé Carlos Moura JorgeConselho FiscalAlexsandro Alves FagundesEduardo Benchimol SaadMauricio PimentelFatima Dumas CintraMarcio Augusto SilvaRicardo Alkmin Teixeira

Caros amigos

Estamos chegando ao Congresso Brasileiro deArritmias, nosso maior evento científico. Mais umavez o Programa contempla diferentes áreas, in-cluindo arritmias clínicas, eletrofisiologia e dispo-sitivos implantáveis. Com uma Comissão Localbastante ativa e contribuição essencial da Direto-ria do DECA, temos convicção de que o Congressoserá um grande evento científico e de reunião deamigos, repetindo o que tem acontecido.

Junto a isto, vários outros eventos têm-semostrado grandes sucessos, e outros estão sen-do planejados para tal. Os PrECons continuamcom assistências elevadas, em torno de duzen-tos participantes. O Curso de Reciclagem, queiniciou na área de eletrofisiologia, expande eterá três diferentes módulos: eletrofisiologia,dispositivos implantáveis e arritmias clínicas. ADiretriz Brasileira de Arritmias em Crianças eAdolescentes e o documento com Recomen-dações para direção de veículos automotoresem pacientes com cardioversor-desfibriladorestão em andamento. O terceiro volume da sé-rie de livros da SOBRAC/Atheneu, sobre Ele-trofisiologia Cardíaca, será lançado durante oCongresso.

Um fato que merece destaque foi a recenteiniciativa da Câmara de Vereadores de São Pau-

Leandro Zimerman

Caros Associados

Os bastidores estão agitados, os integrantesda orquestra começam a tomar seus assentos eem breve o “spalla” entrará e solicitará do oboéo “lá fundamental”.

Estamos nos acertos finais, convidados na-cionais e internacionais confirmados, pré-inscri-tos em número satisfatório, programação finali-zada, e logística do evento caminhando adequa-damente. É um trabalho sem tropeços graças àunião de todos os envolvidos.

Você já recebeu o programa preliminar e, embreve, estará de posse da programação científicafinal do Congresso: espero que lhe agrade e queo atraia para as salas de atividades. A programa-ção tem como destaque o centenário da Doençade Chagas que será o tema da conferência deabertura. Na área da estimulação cardíaca, desta-camos as orientações para direção de automo-tores de portadores de CDI. Convidados interna-cionais complementarão as informações dos te-mas centrais do Congresso: Fibrilação Atrial, Do-ença de Chagas, Arritmias na ICC e avanços tecno-lógicos na estimulação cardíaca artificial.

Palavra do Presidente do

XXVI Congresso Brasileiro de Arritmias Cardíacas

lo, organizada pelo Verea-dor Celso Jatene com oDr. Martino Martinelli, dehomenagear os 25 anos daSOBRAC. Foram destaca-dos fatos históricos, a im-portância da nossa sociedade no desenvolvi-mento da área de arritmias cardíacas no Brasil,e na educação da população, com vários ex-Presidentes da SOBRAC dando depoimentos.Foi uma bela homenagem e um grande reco-nhecimento que recebemos.

O momento atual é muito bom, e o futuroestá bem encaminhado. Mantendo a políticade criar intercâmbios, estamos estreitando nos-sas relações com a Sociedade Européia deArritmias, por iniciativa do Dr. Jacob Atié. E onosso Jornal, com a contribuição do Eng. Ser-gio Siqueira, estreita relações e faz uma par-ceria com o Cardiac Rhythm News, jornal publi-cado na Europa.

Mais uma vez, quero lembrar e insistir quea SOBRAC é de todos nós e está de portas aber-tas. Participe!

Abraços a todos.

Na abertura do Congres-so, receberemos integrantesda Orquestra Sinfônica deCampinas, liderados peloMaestro Parcival Módolo quenos brindará com a palestra“A música e o ritmo cardíaco”: o ritmo de Bachseria o ambiente uterino? Ou as taquicardias se-riam o ritmo de Wagner?

Após a abertura e no ritmo embalado dasdiscussões, marcamos para a noite de sexta-feira um jantar de adesão, agora com o ritmodos Beatles: a banda “Beatles forever” relem-brará a trajetória do grupo de Liverpool quemarcou a vida de boa parte dos integrantes daSOBRAC.

Sugiro que você já entre no nosso ritmo,escute a sonata “Les Adieux”, de 1810, em quesupostamente, segundo alguns, Beethoven, jácom intenso déficit auditivo, colocou na músi-ca seu ritmo cardíaco.

Estamos aguardando você e sua família emCampinas, até breve.

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Luiz Magalhães

Sobrac em Foco

Prezados colegas,

Aproxima-se o XXVI Congresso Bra-sileiro de Arritmias Cardíacas, a ser rea-lizado em Campinas - SP, e a expectativade nova superação a cada ano. Todo o es-forço tem sido empreendido para a elabo-ração desse evento maior da nossa socie-dade, e que certamente será de grandeinteresse para os cardiologistas de todaregião e do Brasil.

Como instrumento de educação conti-nuada, a SBC publicou o resumo de todasas diretrizes desde 2005, com a divulga-ção das diretrizes de FA e dos Dispositivos

Diretoria Administrativa

Implantáveis da SOBRAC. Durante o 64ºCongresso Brasileiro de Cardiologia, a Di-retriz de FA foi divulgada intensamente,com duas sessões especiais dirigidas aoscardiologistas clínicos.

Foi intensificada a elaboração e a cor-reção de novas questões para as provasde obtenção de Proficiência em ArritmiaClínica e Área de Atuação em Eletrofi-siologia, que será realizada no dia 25 denovembro de 2009, durante o CBAC. Con-comitantemente, finalizam-se os prepa-rativos para o III Curso de Atualização de

Arritmia, contemplan-do as três áreas: Arrit-mia Clínica, Eletrofi-siologia e EstimulaçãoCardíaca Artificial, or-ganizado pela SOBRAC, que envolveráespecialistas renomados do Brasil, e queocorrerá em outubro.

Ratificamos que verifiquem o paga-mento da anuidade da SOBRAC, permi-tindo a aquisição dos direitos concedidosao sócio quite.

Abraço.

Comemorando as Bodas de Prata das Arritmias Cardíacas no Brasil

O 1º Congresso de Arritmias foi reali-zado no Rio de Janeiro, em 9 de novem-bro de 1984, no antigo Hotel Meridien, emCopacabana, como Simpósio Brasileiro deArritmias Cardíacas. O sucesso foi garanti-do pela excelência de vinte e oito confe-rencistas vindos de diversos estados dopaís e uma plateia de trezentos participan-tes, contando com o apoio decisivo da in-dústria farmacêutica (laboratórios Knoll,Sarsa e Barrène) e de marca-passos artifi-ciais (Medtronic e Cardiobrás). Nesse dia,foi constituído o Grupo de Estudos de Arrit-mias Cardíacas e Eletrofisiologia Clínica,sob a égide da Sociedade Brasileira de Car-diologia, que evoluiu posteriormente paraDepartamento de Arritmias Cardíacas e,mais recentemente, para SOBRAC. Na oca-sião, os conferencistas foram presentea-dos com uma calculadora eletrônica, re-presentando o desenvolvimento tecnoló-gico que, através de nossas mãos, estariapor vir; e as esposas receberam um porta-jóias de porcelana, em forma de coração,simbolizando a amizade que doravantepassaria a nos unir. Eu trouxe as relíquiasoriginais que, junto com o pôster de anún-cio do Simpósio e o histórico do departa-mento de arritmias registrado no livro co-

memorativo dos cinquenta anos da SBC,farão parte do nosso Museu da Arritmia, aser inaugurado futuramente.

Neste momento, não poderíamos dei-xar de agradecer aos nossos mestres daquie do exterior, com quem muitos de nóstreinamos e aprendemos a arte de lidarcom as arritmias cardíacas, como BernardLown, Seymour Furman, Guy Fontaine, Ber-nard Dodinot, Leonard Horowitz, MasoodAkhtar, Waldo e tantos outros, com espe-cial destaque para Hein Wellens e PedroBrugada, que prepararam o maior númerode eletrofisiologistas que hoje atuam emnosso país.

Devemos a eles a preparação das se-mentes que, ao longo desses anos, germi-naram e deram frutos, através da criaçãode inúmeros novos centros de arritmias car-díacas em todo país.

Alguns, mediante esforço e talento pró-prios, participaram do intenso e crescenteintercâmbio internacional, igualmente atin-gindo a plenitude, sem necessariamenteconcretizar um treinamento no exterior.

Devemos creditar à indústria médicade equipamentos eletrônicos, cateteres eoutros “devices”, os méritos pela disponibi-lização de instrumental constantemente

aperfeiçoado, necessá-rio para suprir as exi-gências da contínuaevolução da tecnologiae do conhecimento humano, permitindo-nos crescer até estarmos entre os melho-res do mundo. Muitas vezes chegamos aficar inebriados com tanta sofisticaçãotecnológica à nossa disposição, porém nãodevemos esquecer jamais que não trata-mos de arritmias, mas de pacientes comarritmias.

Finalizando, eu gostaria de dizer que“no perde e ganha da vida”, poucos são osmomentos de glória e de grande regozijo,por isso devemos comemorá-los efusiva-mente. São momentos mágicos que têmum sabor ainda mais especial quando com-partilhados com os amigos. Pois bem, ogrande sonho de criarmos uma sociedadeatuante, competente, próspera e moder-na, a serviço dos pacientes, com a ajuda deDeus, concretizou-se, e por isto estamostodos de parabéns!

Henrique Wolfgang Besser

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A ablação por cateter na fibrilação atrialé uma opção terapêutica importante paramuitos pacientes, e reservada para casoscujo tratamento inicial com drogas antiar-rítmicas1,2 tenha falhado. Muitos especia-listas acreditam, contudo, que a ablaçãopoderia ser utilizada como tratamento deprimeira escolha no controle da arritmia3,4,embora ainda faltem dados de literaturarobustos amparando essa abordagem.

De forma a contribuir para o esclareci-mento dessas questões, uma meta-análi-se recentemente publicada, envolvendoduas revisões sistemáticas de literatura -uma delas com drogas antiarrítmicas e ou-tra com ablação por cateter -, avaliou a efi-cácia e a segurança dessas duas estraté-gias no controle da fibrilação atrial5. Reali-zada entre 1990 e 2007, a análise incluiusessenta e três estudos, envolvendo abla-ção, e trinta e quatro, utilizando drogasantiarrítmicas. Foram examinados apenasestudos em que a ablação tinha como ob-jetivo o isolamento das veias pulmonares(com ou sem estratégia adicional), inde-pendentemente da técnica ou do tipo decateter. Na revisão sobre drogas antiarrít-micas, foram incluídos apenas estudos pros-pectivos que utilizavam amiodarona, dofe-tilide, sotalol, propafenona ou flecainida.

Na manutenção do ritmo sinusal, a efi-cácia da ablação, associada ou não às dro-

Tratamento da Fibrilação Atrial:Drogas Antiarrítmicas ou Ablação por Cateter?Resultados de uma Revisão Sistemática Recente

Evidências Científicas

Guilherme Fenelon

gas antiarrítmicas, mostrou-se superioràquela do tratamento exclusivamente comfármacos antiarrítmicos. A taxa de sucessoda ablação, após um único procedimentoe sem droga antiarrítmica associada, foi de57%; com múltiplos procedimentos, massem droga antiarrítmica, o sucesso aumen-tou para 71%, chegando a 77% com a asso-ciação da referida droga. Já o sucesso rela-cionado apenas ao uso de droga antiarrít-mica foi de 52%.

Eventos adversos foram mais comunsnos estudos com droga antiarrítmica (apro-ximadamente 30%), principalmente alte-rações gastrointestinais (6,5%), neuropatia(5%) e disfunção tireoidiana (3,3%).

Embora menos frequentes, os eventosadversos (4,9%), nos estudos que avaliarama ablação, foram mais graves, incluindotamponamento cardíaco, fístula atrioeso-fágica, AVC e estenose de veias pulmonares.

Essas observações sugerem uma maioreficácia da ablação por cateter em relaçãoaos fármacos antiarrítmicos no tratamentoda fibrilação atrial. Contudo, face à maiorgravidade das complicações relacionadasao procedimento ablativo, os autores nãoapenas concluem que a ablação por cate-ter na fibrilação atrial deve ser consideradaapós falha do tratamento com droga an-tiarrítmica, como também recomendam asnossas diretrizes.2

Referências

1. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. Guidelines forthe Management of Patients with Atrial Fibrillation:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on PracticeGuidelines and the European Society of CardiologyCommittee for Practice Guidelines (Writing Commit-tee to Revise the 2001 Guidelines for the Manage-ment of Patients With Atrial Fibrillation): developedin collaboration with the European Heart RhythmAssociation and the Heart Rhythm Society. Circu-lation, 2006. 114(7): p. e257-354.

2. Zimerman LI, Fenelon G, Martinelli Filho M, e cols.Sociedade Brasileira de Cardiologia. DiretrizesBrasileiras de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol, 2009;92 (6 supl 1):1-39.

3. Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO, et al.Radiofrequency ablation vs antiarrthmic drugs asfirst-line treatment of symptomatic atrial fibrillation:a randomized trial. JAMA, 2005; 293:2634-2640.

4. Jais P, Cauchemez B, Macle L, et al. Catheter ablationversus antiarrhythmic drugs for atrial fibrillation. TheA4 Study. Circulation, 2008;118:2498-2505.

5. Calkins H, Reynolds MR, Spector P, et al. Treatmentof Atrial Fibrillation with Antiarrhythmic Drugs orRadiofrequency Ablation. Two Systematic LiteratureReviews and Meta-Analyses. Circ Arrhythmia andElectrophysiol, 2009;2:349-61.

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Jefferson Jaber

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Prevenção de Fenômenos Tromboembólicosna Fibrilação Atrial: Dabigatran Comparado aosAnticoagulantes Orais Convencionais

Evidências Científicas

A fibrilação atrial não é só a arritmia maiscomum na clínica. Estima-se que a arritmiaafete aproximadamente sete milhões deindivíduos na Europa e nos Estados Unidos.É uma verdadeira pandemia, e com ten-dência a aumento expressivo de casos nospróximos anos. De fato, se levarmos emconta não só o crescimento da populaçãode idosos no planeta, como também o au-mento da incidência da fibrilação atrial,podemos chegar a previsões de dezesseismilhões de pacientes afetados em 2050.

Contra um inimigo tão poderoso, de-vemos usar todas as armas de que dispo-mos. Medicamentos e tratamentos nãofarmacológicos, associados à melhora nascondições de saúde cardiovascular em ge-ral, são o nosso arsenal atual.

Como a maioria das doenças crônicas,a fibrilação atrial não mata diretamente,mas, sim, através de suas complicações. Atrombose intracavitária e a embolia sis-têmica são, indubitavelmente, as compli-cações mais temidas, e talvez as mais difí-ceis de serem evitadas no cenário atual.Os dicumarínicos, até hoje o tratamentoprofilático mais eficaz na prevenção dessetipo de complicação, trazem consigo o ris-co não desprezível de sangramento. Alémdisso, a necessidade de ajuste de dosescom base em exames de sangue não fa-cilita em nada a nossa vida, nem a do pa-ciente. Nem os pacientes submetidos àablação podem prescindir do uso de an-ticoagulantes.

A boa notícia é que o conhecimentoda fisiopatologia, e o concomitante desen-volvimento de novos tratamentos, vêm tra-zendo para nosso auxílio novas terapias,cada vez mais seguras e eficazes. Se, notratamento farmacológico ou interven-cionista, o caminho parece árduo; no cam-po da prevenção de complicações em-bólicas, acabamos de ganhar um potencialaliado de peso. Foram recentemente pu-blicados, na prestigiosa revista New EnglandJournal of Medicine, os dados do estudoReLy, que avaliou a não inferioridade doDabigatran em relação aos dicumarínicosdisponíveis na atualidade. Trata-se de um

inibidor direto da trombina, utilizado porvia oral, com propriedades anticoagulantesjá conhecidas para a prevenção de trom-bose venosa, no pós-operatório de cirur-gias ortopédicas. Como não havia compa-ração direta na prevenção de eventos empacientes com arritmias cardíacas, essefato motivou o desenvolvimento do estudoem questão.

Para isso, foram acompanhados nadamenos que 18.113 pacientes com fibrilaçãoatrial e risco de acidente vascular cerebral,que foram tratados com uma dose fixa pre-determinada de Dabigatran (por via oral,duas vezes ao dia) de maneira cega, com-parado com uso de anticoagulantes oraisconvencionais, utilizados como se faz naclínica moderna (titulando a dose para man-ter o RNI entre 2 e 3). Após um seguimentomédio de dois anos, o resultado primárioavaliado foi a ocorrência de acidente vas-cular cerebral ou embolia sistêmica.

Os resultados demonstraram que onovo esquema terapêutico, com dose de110 mg de Dabigatran, foi semelhante naprevenção desses eventos em relação aotratamento convencional. Utilizando, con-tudo, uma dose maior (150 mg), o resulta-do do novo tratamento pôde ser conside-rado superior, com risco relativo de 0,66.Já a ocorrência de sangramento foi menor

no grupo que utilizou doses menores donovo fármaco (2,71% por ano), em com-paração tanto com a dose maior (3,11%por ano) quanto com o tratamento conven-cional (3,36% por ano). A ocorrência de aci-dente vascular hemorrágico foi semelhan-te nos dois regimes de Dabigatran, e am-bos com ocorrência menor em relação aosdicumarínicos. Os autores concluíram queo tratamento com doses mais baixas deDabigatran (110 mg) associou-se com ta-xas semelhantes de acidente vascular cere-bral e embolia, e menores taxas de aciden-tes vasculares hemorrágicos. Na dose de150 mg, ocorreram menos acidentes vas-culares e embolia, mas a mesma taxa desangramento, se comparado com os anti-coagulantes orais disponíveis atualmente.

Os resultados são, pois, auspiciosos.Estamos todos esperando por um tratamen-to mais fácil e seguro para o manejo do ris-co de eventos embólicos para os pacientescom fibrilação atrial. Como, em breve, o me-dicamento estará disponível para uso, es-peramos que essa nova arma possa auxiliar-nos na difícil batalha contra a fibrilação atrial.

Referências

1. Connolly SJ, Ezekowitz, MD, Yusuf S, et al. Dabigatranversus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation.New Engl J Med, 2009; 361(12):1139-1151.

Márcio Figueiredo

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Sobrac em Foco

Por iniciativa do vereador Celso Jatene, em 14 deagosto de 2009, a Câmara Municipal de São Paulo pres-tou homenagem aos 25 anos de existência da SOBRAC.

Em uma elegante cerimônia, realizada no principalsalão de eventos do suntuoso Fórum de Vereadores daCidade de São Paulo, compareceram ao encontro váriasautoridades políticas, membros ilustres da SOBRAC e seusfamiliares, além de representantes e dirigentes das in-dústrias de aparelhos biomédicos e medicamentos.

Após acordes do Hino Nacional Brasileiro, os traba-lhos foram iniciados pelo vereador Celso Jatene que jus-tificou sua proposta em reconhecimento ao importantepapel social prestado pela SOBRAC à comunidadepaulistana e brasileira. Destacou o sucesso da Campa-nha Coração na Batida Certa e reforçou a importânciada homenagem por incluir a SOBRAC nos Anais da Câ-mara de São Paulo, um modo de oficializar a mobi-lização e de alavancar ainda mais sua difusão.

Em seguida, subiram, sequencialmente, ao púlpito:Martino Martinelli, na condição de presidente da Campa-nha Coração na Batida Certa; Leandro Zimerman, opresidente em exercício da SOBRAC; o decano HélioGerminiani; os ex-presidentes Paulo Broffman, AdalbertoLorga, Jacob Atié e o diretor-científico em exercício, Gui-lherme Fenelon.

Todos os oradores fizeram menção aos momentoshistóricos dos 25 anos de nossa sociedade e a sua vivênciaindividual. Foram revividos, em detalhes, fatos como acriação do Grupo de Estudo de Arritmia, Eletrofisiologia eEstimulação Cardíaca Artificial em 1984; a mudança paraDepartamento de Arritmias Cardíacas e EletrofisiologiaClínica (DAEC-SBC) em 1988; e, finalmente, os trâmitespara a criação da SOBRAC, em setembro de 2005.

A seguir, o vereador Celso Jatene passou às mãos dopresidente Leandro Zimerman uma preciosa salva de pra-ta, estampando o reconhecimento da Câmara de SãoPaulo aos serviços prestados pela SOBRAC, um troféuque eterniza o nome de nossa querida entidade nos anaisdesse prestigioso órgão público.

Ao final, a SOBRAC homenageou, com placas de pra-ta, os fundadores do Grupo de Estudo de Arritmia,Eletrofisiologia e Estimulação Cardíaca Artificial (1984),na pessoa do Dr. Henrique Besser, e o vereador CelsoJatene, pelo reconhecimento ao desempenho da nossasociedade.

Câmara Municipal de São PauloHomenageia a SOBRAC

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Salvador - BAShopping Barra

Goiânia - GOGoiânia Shopping

Palestra:“Mitos e Verdades sobre asArritmias Cardíacas e Morte Súbita”

Ribeirão Preto - SPParque Curupira

Belém - PAShopping Pátio Belém

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São Paulo - SPParque Ibirapuera - Treinamento

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Martino Martinelli Filho

As bem sucedidas Jornadas Científicas interativas doPreCon, responsáveis pela difusão do conhecimento e daatualização das Arritmias Cardíacas pelo Brasil, passarama contar, em 2009, com a realização de eventos regionaisda Campanha Coração na Batida Certa. Trata-se da amplia-ção da mobilização local, comemorada em todo o país noDia de Alerta, 12 de novembro. Essa iniciativa conta com oapoio das empresas Boston Scientific, Grupo Qualicorp eSanofi Aventis.

A partir de março deste ano, por ocasião do PrEcon –Ribeirão Preto, onde a Campanha envolveu um grandeParque Público e o Calçadão do Centro, em uma ediçãoenxuta do Dia de Alerta, foram realizadas mobilizaçõesem Salvador, Belém, Goiânia e São Paulo.

Com adaptações locais sugeridas pelos coordenadoresregionais do PrEcon que emprestaram prestígio pessoalpara obter apoio logístico e de mídia, todas as praças atin-giram os objetivos da Coordenação da Campanha: mantera mobilização viva durante todo ano, educando continua-mente a população e divulgando o Dia de Alerta.

Durante o PrEcon de Belém e de São Paulo, tambémforam realizadas as sessões educativas de atendimento àPC, com auxílio do DEA - o PrECAP-SOBRAC.

Em Belém, foram treinados todos os funcionários eseguranças de um grande Centro Comercial e, em SãoPaulo, a Brigada de Segurança do Parque de Ibirapuera,propriedade da Prefeitura de São Paulo. Essas ações, comcoordenação administrativa e logística próprias daSOBRAC, permitem projetar o nome da sociedade, crian-do um selo de credibilidade e de idoneidade junto a enti-dades públicas e privadas.

Todo esse esforço da SOBRAC tem sido recompensa-do por meio de expressivo retorno de público e mídia,que serve de estímulo para nosso contínuo investimentonessa mobilização.

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Síncope Durante Direção Automotiva: Qual é o Prognóstico?

Maurício Pimentel

Evidências Científicas

Síncope é um evento clínico frequente,com incidência de 6,2/1000 indivíduos-anoe recorrência de 9-20%. Corresponde a 3-5%das consultas em emergência e 1-6% dasadmissões hospitalares. Fraturas e aciden-tes automobilístiscos são reportados em 6%dos pacientes. Assim, definir características,risco de recorrência e prognóstico dos pa-cientes que apresentam síncope durante di-reção é uma questão relevante, tanto doponto de vista individual do paciente, comodo ponto de vista público, em razão do riscode acidentes.

Sorajja e cols. conduziram inédito estudode caso-controle para avaliar pacientes queapresentaram síncope durante direção. De umtotal de 3.877 pacientes avaliados por sínco-pe em centro de referência, 381 (9,8%) apre-sentaram síncope enquanto dirigiam (grupodireção). No grupo direção, 65,1% eram dosexo masculino, comparados a 47,4% no gru-po controle (não direção) (p<0,001). A idademédia, no grupo direção, foi de 55,8±18,4anos, comparada a 56,8±23,8 anos, no grupo

controle. Doença cardiovascular estava pre-sente em 26,5%, no grupo direção, e em 21%,no grupo controle (p<0,01).

Com relação à etiologia, a causa mais co-mum, em ambos os grupos, foi a neuro-mediada (37,3 e 35,7% respectivamente). Bra-diarritmia foi a causa em 6,6 e 6,3%; taqui-cardia ventricular em 5,2 e 3,7%, sem diferen-ça significativa entre os grupos. No grupodireção, a etiologia foi considerada desco-nhecida em 23,6%, comparada a 17,8% nogrupo controle (p=0,005). A recorrência da sín-cope em seis e doze meses, foi, no grupo di-reção, de 12 e 14,1% e de 12 e 17%, no grupocontrole (p=0,21). No grupo direção, a re-corrência de síncope durante direção foi de0,7% em seis meses e de 1,1% em doze meses.A probabilidade cumulativa de recorrênciadurante direção foi de 7% em oito anos.

A mortalidade, no grupo direção, não foidiferente da mortalidade da população daárea de referência pareada por sexo e idade.De modo semelhante a outros estudos, fa-tores associados à maior mortalidade fo-

ram presença de doen-ça cardiovascular, taqui-cardia ventricular, blo-queio atrioventricular e idade. Embora comlimitações, como a não inclusão de pacientescom síncope e acidente fatal, o estudo trazimportantes informações para o atendimentoe a orientação dos pacientes que apresentamsíncope durante direção. A SOBRAC está ela-borando documento nacional com recomen-dações sobre esse importante assunto.

Referências

1. Sorajja D, Nesbitt GC, Hodge DO, Low PA, HammillSC, Gersch BJ, Shen WK. Syncope while driving.Clinical characteristics, causes and prognosis.Circulation, 2009;120:928-34.

2. Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, Chen MH, ChenL, Benjamin EJ, Levy D. Incidence and prognosis ofsyncope. N Engl J Med, 2002;347:878-885.

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Embora os estudos clínicos em ressin-cronização (TRC) na insuficiência cardíaca(IC) tenham demonstrado melhora na qua-lidade de vida e na redução de mortalida-de, parcela significativa de até 30% dospacientes seguem sem resposta ao méto-do. Diversas estratégias têm sido propos-tas no sentido de reduzir as taxas de nãorespondedores, desde métodos de sele-ção (características clínicas, ECG, parâme-tros ecocardiográficos, RMN), até ajuste deprogramação e seleção do melhor sítio deestimulação. Nesse sentido, a parede late-ral tem sido preconizada como a localiza-ção de escolha para a estimulação do VE,considerando os desfechos hemodinâmi-cos encontrados em alguns estudos quecomparam sítios diferentes de estimula-ção. Uma importante limitação dessa es-tratégia é a disponibilidade anatômica deveias acessíveis para a colocação do ele-trodo, por vezes impossibilitando a estimu-lação da parede lateral. Nesses casos, ascondutas variam de acordo com os servi-ços, colocando-se o eletrodo na paredeanterior ou fazendo um procedimento maisinvasivo, com implante direto via tora-cotomia.

Na edição de julho deste ano do Journalof Cardiovascular Electrophisiology, os au-tores do COMPANION apresentam um su-bestudo que acrescenta informações im-portantes a essa questão. Foram correla-cionados os resultados de redução de mor-talidade e hospitalização, e também pa-râmetros funcionais como teste de cami-nhada, escore de qualidade de vida e clas-se funcional com a posição do eletrodoimplantado no VE via seio coronário. Fo-ram analisados, nesse estudo, 1071 pa-

Eficácia da Ressincronização Cardíaca: Afinal, aLocalização do Eletrodo faz a Diferença?

cientes com TRC associado ou não ao CDI.A localização do eletrodo foi definida deacordo com a visualização à radiografia detórax em PA: parede anterior (26%), lateral(64%) e posterior (10%). Nas três posiçõesavaliadas, foi evidente o benefício quantoaos parâmetros funcionais; e foi reduzidoo desfecho morte ou hospitalização por IC.A única diferença encontrada foi no desfe-cho morte ou hospitalização por qualquercausa, em que os pacientes com eletrodona parede posterior não tiveram reduçãosignificativa.

Algumas limitações são sinalizadas pe-los próprios autores e também em edito-rial publicado no mesmo número: a análi-se é retrospectiva e a escolha da posiçãodo eletrodo do VE não foi aleatória. Ape-nas 10% dos pacientes tiveram o eletrodocolocado na parede posterior. Dessa for-ma, não é possível afastar fatores de con-fusão na análise das variáveis. A questãode qual o melhor sítio de estimulação doVE está, portanto, longe de ser definitiva-mente esclarecida, se é que existe umaresposta definitiva. Os resultados do COM-PANION trazem informações que vão con-tra o pensamento geral: o de que a esti-mulação da parede anterior está associadaa piores resultados com a TRC. Esse pen-samento é baseado em estudos de efei-tos hemodinâmicos na fase aguda, comoaqueles realizados pelo Dr. Auricchio quedemonstraram maior incremento na dP/dte na pressão de pulso com a estimulaçãoparede lateral do VE, comparado à paredeanterior. Contudo, desfechos hemodinâ-micos agudos não podem ser considera-dos suficientes para determinar a superio-ridade de uma estratégia terapêutica em

IC, haja vista o exemplo dos resultados ne-gativos com infusão de drogas vasoativas.

Considerando todas as limitações deuma análise retrospectiva, a maior contri-buição desse estudo é a de consubstanciaruma conduta mais conservadora no mo-mento do implante do marca-passo mul-tissítio. O estudo não é o suficiente paradesviar o foco inicial de localização do ele-trodo do VE, que é em uma veia lateral.Mas, diante de limitações anatômicas, emque não é possível cateterizar uma veialateral, torna-se admissível utilizar uma veiaanterior e observar a resposta por um perío-do, ao invés de definir, de imediato, o im-plante via toracotomia. Essa conduta podeestar respaldada nos resultados do COM-PANION, até que estudos randomizadosprospectivos com desfechos clínicos e fun-cionais acrescentem maiores informaçõesà referida questão.

Referências

1. Saxon LA, Olshansky B, Volosin K, Steinberg JS, LeeBK, Tomassoni G, Guarnieri T, Rao A, Yong P, Galle E,Leigh J, Ecklund F, Bristow MR. Influence of leftventricular lead location on outcomes in theCOMPANION study. J Cardiovasc Electrophysiol, 2009jul;20(7):764-8.

2. Butter C, Auricchio A, Stellbrink C, Fleck E, Ding J, YuY, Huvelle E, Spinelli J; Pacing Therapy for ChronicHeart Failure II Study GroupEffect of resynchro-nization therapy stimulation site on the systolicfunction of heart failure patients. Circulation, 2001dec 18;104(25):3026-9.

Evidências Científicas

Alexsandro Fagundes

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Os novos CDIs Current™ RF

O mais novo desfibrilador Current™ RF já está disponível no Brasilnas versões DR e VR.A sigla em inglês RF significa radio freqüência e mostra a capacidadedestes novos geradores de comunicar-se sem fio com o novo pro-gramador Merlim™ da St. Jude Medical. Este novo sistema de telemetriasem fio chama-se InvisiLink™ e permitirá mais conveniência ao médi-co e aos pacientes. Os CDIs Current™ possuem mais segurança coma Redundância Tripla dos sistemas de backup, garantindo assim aentrega da terapia de choque, mesmo em condições improváveis defalhas do dispositivo. O CDIs Current™ garantem mais controle dasatividades do paciente com o novo relatório de atividade do pacienteHeart-in-Focus™. Outras novidades são a gravação preferencial deIEGMs, a programação de até 2 ATPs por zona de detecção e a verifi-cação diária da integridade das molas de choque de forma impercep-tível ao paciente.O CDIs Current™ também possuem os recursos de notificaçãovibratória do paciente, busca pelo ritmo intrínseco VIP™, supressãode fibrilação atrial AF Suppression™ e otimização de intervalos AVQuickOpt™ já encontrados na família Atlas™ II.A St. Jude Medical se dedica ao avanço da prática da medicina, dandoênfase à redução de riscos, sempre que possível, e contribuindocom resultados satisfatórios para todos os pacientes. É nossa mis-são desenvolver tecnologia médica e serviços que garantam o maiorcontrole possível nas mãos daqueles que tratam pacientes cardía-cos, neurológicos e com dores crônicas, mundialmente. A empresatem cinco áreas principais de foco que incluem o gerenciamento doritmo cardíaco, a fibrilação atrial, a cirurgia cardíaca, a cardiologia e aneuromodulação. Sediada em St. Paul, Minnesota, a St. Jude Medicalemprega aproximadamente 14.000 pessoas mundialmente. Para maisinformações, por favor, visite:

www.sjm.com

Novo Home Monitoring Service Center 3

Após análise do contexto atual do acompanhamento clínico depacientes com dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis,constatamos:

1) Aumento da quantidade de pacientes portadores destes dis-positivos;

2) Aumento exponencial do número de avaliações clínicas pe-riódicas destes pacientes;

3) Aumento da complexidade dos dispositivos;Desta forma, há uma tendência em se sobrecarregar o volume e a duração das consultas médicas

que uma clínica é capaz de realizar. Uma alternativa para resolver este problema é a priorização dasconsultas dos pacientes que apresentam urgência. A solução é o Home Monitoring (HM), umatecnologia pioneira de monitoração remota sem fio desenvolvida pela Biotronik.

Como o Home Monitoring pode me ajudar?Baseado em critérios individualmente definidos pelo médico, o HM automaticamente indica quais

pacientes necessitam de atenção especial. Desta forma, o médico pode antecipar a avaliação dopaciente de forma a resolver rapidamente um problema que pode se agravar com o tempo.

Como o Home Monitoring otimiza meu tempo?Através de um acesso restrito e seguro na Internet, o médico pode remotamente visualizar e

avaliar os dados técnicos e clínicos enviados pelo dispositivo. Qualquer irregularidade detectada pelosistema deflagra automaticamente um aviso para o médico.

Que benefício o Home Monitoring pode proporcionar?Detectar de forma precoce e rápida eventos adversos assintomáticos apresentados pelo pacien-

te. Como por exemplo, fibrilação atrial ou uma anomalia técnica.O que é Home Monitoring Service Center 3?

É a nova Central de Serviços do HM, que processa automaticamente os dados enviados diaria-mente pelos dispositivos Biotronik implantados. Os dados disponíveis no site são pré-analisados eclassificados por meio de um código de cores. Pacientes com relatórios em vermelho necessitamurgência na análise, pacientes em amarelo precisam de revisão.

Características:

• Dados constantemente atualizados.• Mobilidade mundial (wireless).• Simples: 100% automático.• Confiabilidade: 8 anos de experiência.• Eletrograma em alta definição.• Classificação automática das informações (sistema semáforo).

A nova tecnologia em holter, que em breve estará disponível no mercado, já faz parte da realidade da HolterExpress.

Nomad, o holter digital da Micromed, é o novo diferencial que a maior central de análise de holter da América Latina

coloca à disposição de seus clientes e parceiros. Toda agilidade e precisão que o novo software proporciona, estão inte-

gradas desde já ao conceito de excelência no atendimento que a HolterExpress oferece e vêm somar-se aos outros

benefícios consagrados, como a Portabilidade, o SafeFTP, o CARDIONET CLIENT para clientes Cardios e o INTERNET

CONNECTION CLIENT, para clientes DMS, sem custo adicional e ainda uma competente equipe de apoio formada por

cardiologistas clínicos, eletrofisiologistas e especialistas em marcapasso. Dessa forma a HolterExpress solidifica seus

status de líder no mercado em seu segmento, oferecendo sempre a vanguarda da tecnologia.

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A eficácia dos cardiodesfibriladoresimplantáveis (CDI) na prevenção primáriaou secundária de morte súbita cardíaca(MSC), em diferentes populações e cardio-patias, está bem estabelecida. Ainda assim,a comunidade científica internacional bus-ca elementos para aprimorar a estratifica-ção de risco dos candidatos a essa alterna-tiva terapêutica, para com isso melhorar seucusto-benefício. Trata-se de procedimentode alto custo, com forte poder de impactosobre a política de saúde pública e privada.

Nesse contexto, o panorama brasileiroé ainda mais complexo: a comunidademédica reconhece que uma parcela signi-ficativa de portadores de CDI tem cardio-patia chagásica crônica (CCC), e não há evi-dência científica consistente para susten-tar essa indicação. Isto porque nenhum es-tudo randomizado, em larga escala, foi rea-lizado: apenas coortes retrospectivas ouregistros sem seguimento longitudinal.

Então, como os médicos procedem di-ante dos chagásicos ressuscitados de PCR?Convictos, de um modo geral, indicam im-plante de CDI, baseados nas evidênciasobtidas por grandes estudos que não in-cluíram pacientes com CCC. Quem vive odrama de assistir um paciente com TV/FV etem o êxito de recuperá-lo não admite ou-tra conduta!

Sendo assim, vamos imaginar que nãoexista alternativa melhor. A questão passaa ser: devemos encarar a TVS sincopal damesma maneira? Não se sabe por que vá-rios estudos demonstraram que amiodaro-na pode ser uma excelente opção.

Há os que defendam as indicações deCDI na CCC por similaridade, alegando que

CDI na Cardiopatia Chagásica Crônica:o Médico tem Convicção da Utilidade,mas a Indicação não tem Embasamento Científico!

existem inúmeras características anatomo-funcionais comuns à cardiomiopatia isquê-mica e ou dilatada idiopática em relação àCCC, tais como presença de alteração dacontração segmentar, ocorrência de aneu-risma do ventrículo esquerdo, presença demiocardite crônica, anormalidades geomé-tricas, áreas de fibrose transmural, trombosintramurais, distúrbios elétricos avançadose outros.

Não é possível comparar doenças demecanismos fisiopatológicos tão distintos.Seria correto criar evidências, com a reali-zação de estudos com desfechos relevan-tes que incluam apenas chagásicos, com-parando-os aleatoriamente com droga ati-va. Esse dilema, fruto de muitos debatesentre especialistas de nosso meio, tem sidotratado com muita ansiedade e não chegaao fim.

De qualquer forma, ainda que a condu-ta para prevenção de MSC nos pacientescom CCC seja extrapolada de outros estu-dos, a sua taxa de ocorrência no Brasil dife-re das outras cardiopatias. Em um estudorealizado em Campinas (SP), que avaliou acorrelação entre a ocorrência de morte sú-bita e os achados de estudos anatomo-patológicos de 1056 necrópsias, a cardio-patia isquêmica representou 38% da popu-lação estudada (1ª causa) e a miocarditechagásica ocorreu em 11%1. Por outro lado,em alguns centros de referência, a propor-ção de pacientes chagásicos de alto riscoou já portadores de CDI pode chegar a 30%.

De janeiro/2008 a julho/2009, segun-do o Datasus (www.datasus.gov.br), houve1957 cirurgias com CDI no Brasil, envol-vendo implantes e trocas de gerador câ-

mara-única, câmara-dupla e multissítio (re-gião sudeste 54%; sul 16,6%; centro-oeste13,3%; nordeste 12,3%; norte 3,7%). Des-se total, cerca de 28% eram chagásicos.Considerando que, no Brasil, devam ocor-rer oitocentos casos de MSC ao dia2, ficaclaro que apenas reduzida parcela recebeum CDI, em nosso meio.

Por causa dessa limitação, as indicaçõesde CDI consagradas precisam ser continu-amente reavaliadas; a estratificação de ris-co deve ser incrementada e novos estu-dos relevantes devem ser realizados, so-bretudo envolvendo lacunas de evidênciascientíficas, como é o caso da CCC.

Dessa forma, a medicina brasileira po-derá cumprir seu papel de contribuir paraa expansão do conhecimento de tão gravee genuíno problema de saúde pública.

Ao poder público, cabe incentivar essainiciativa, viabilizando também a análise decusto-efetividade, essencial para o melhordirecionamento dos recursos disponíveis.

Referências

1. Curti, H. J; Sanches, Paulo Cesar Ribeiro; Jabur Filho, M;Mazzoni, C. J; Pasian, S; Carvalhal, Silvio dos Santos.Morte súbita em uma população de baixo nível socio-econômico da cidade de Campinas: estudo anato-mopatológico. Arq Bras Cardiol, 1983;41(2):109-14.

2. Canesin MF, Timermam S, Marques FRB, Ferreira D,Moura IR. Tempo é Vida: um dever de conscientizaçãoda morte súbita. Arq Bras Cardiol, 2005;84(6):449-51.

Martino Martinelli Filho

Evidências Científicas

Ricardo Alkmim Teixeira

1919

OutubroOutubroOutubroOutubroOutubro

30 e 31 de Outubro de 2009

PrECon:Jornada de Atualização em Arritmias CardíacasRio de Janeiro - RJ

Coordenador Local: Jacob Atié

SOBRAC/SBCJornada de Atualização em Arritmias Cardíacas

INTERNACIONAIS

Agosto

28 de Agosto a 01 de Setembro de 2009

EUROPEAN ANNUAL CONGRESS OF CARDIOLOGYBarcelona - Espanha

NACIONAIS

Setembro

12 a 16 de Setembro de 2009

64º Congresso Brasileiro de CardiologiaCentro de Convenções da Bahia - Salvador

Novembro

25 a 28 de Novembro de 2009XXVI Congresso Brasileiro de Arritmias CardíacasThe Royal Palm Plaza Hotel Resort - Campinas - SP

Rio de Janeiro

PROGRAMA DE EDUCAÇÃO

CONTINUADA (PRECON)

SOBRAC

Agosto

14 e 15 de Agosto de 2009

PrECon:Jornada de Atualização em Arritmias CardíacasSão Paulo - SPCoordenador Local: Martino Martinelli Filho

OUTROS EVENTOS

25 de Abril a 12 de Dezembro de 2009

VII Curso Continuado do PRO-AC - Programa de Acreditação Profissional emArritmias Cardíacas, Eletrofisiologia e Estimulação Artificial

Informações:

Telefone: (11) 3069-5516Fax: (11) 3081-7148E-mail: janete.jenel@incor.usp.br

Informações:

SOBRAC - (11) 5543-1824 / 5543-0059Site: www.sobrac.org

Rowam Eventos - (41) 3342-9078Site: rowameventos@rowameventos.com.br

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ANÚNCIO HOLTERONLINE