JOSE EYMARD MEDEIROS FILHO - HEPATO PERNAMBUCO · 2019-06-06 · Tratamento farmacológico...
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Manuseio da Hipertensão Porta
• JOSE EYMARD MEDEIROS FILHO
• Professor Associado
• Universidade Federal da Paraíba
Em conformidade com a RDC 96 de 17/12/2008, declaro que:
Nos últimos 12 meses, participei como palestrante em simpósios
e/ou recebi apoio para congressos de
BMS
TAKEDA
Gilead
Abbvie
Janssen
DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSE
Chronic liver
disease
Cirrhosis is classified in two different
prognostic entities
Death Compensated cirrhosis
Decompensated cirrhosis
Variceal hemorrhage
Ascites Encephalopathy
Median survival
>12 years
Median survival
~2 years
Portal hypertension is the main predictor of cirrhosis decompensation
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0 Probability of
decompensation
(ascites, VH, HE)
0 80 20 100 40 60
months
Baseline HVPG ≥10mmHg
Baseline HVPG <10mmHg
Ripoll et al (Timolol Study Group). Gastroenterology 2007; 133:481-488.
Gradiente de Pressão da Veia Hepática (HVPG)
10 mmHg Hipertensão portal clinicamente
relevante
12 mmHg Risco de sangramento varicoso
> 20 mmHg Risco elevado de falência de
controle de sangramento
varicoso
Aferição da pressão hepática venosa
(A) FHVP is measured by maintaining the tip of the catheter ‘free’ in the hepatic vein at 2–4 cm from its opening into the inferior vena cava. (B) WHVP is measured by occluding the hepatic vein by inflating the angiographic balloon (arrow) at the tip of the catheter. Adequate occlusion of the hepatic vein is confirmed by slowly injecting 5 ml of contrast dye into the vein with the balloon inflated. Please note the typical ‘wedged’ pattern distal to the balloon. (C) Typical tracing of pressures measured in the hepatic vein obtained using a multichannel recorder and adequately calibrated transducers.
FHVP: Free hepatic venous pressure; WHVP: Wedged hepatic venous pressure.
Hipertensão Portal
Traçado típico do GPVH
Equilibration of WHVP requires more than 20 seconds. The HVPG is calculated as the difference between WHVP and FHVP.
Prevalência de varizes na cirrose O rastreamento de varizes com endoscopia é
recomendado
em todo paciente com cirrose hepática
0
20
40
60
80
100
Global CHILD A CHILD B CHILD C
%
Pagliaro et al. In: Portal Hypertension: Pathophysiology and Management, 1994: 72
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA
Prevalência no cirrótico 33%-50%
Mortalidade intra-hospitalar 30%-50% [1980-1990]
10%-20% [2000-2015]
Alto risco de recidiva hemorrágica 25% na 1ª semana
Mortalidade em 6 semanas
- Gravidade de Doença
Child-Pugh C
Updated-MELD
- Falência de hemostasia primária
Improved Survival after Variceal Bleeding in Patients with Cirrhosis over the Past Two Decades
10%
1980 1985
Morta
lidade %
Carbonell et al. Hepatology 2004
20%
30%
40%
50%
1990 1995 2000
43%
30%
25%
16% 15%
Escleroterapia
Drogas
ATB
LEVE
< 10%
TIPS
precoce
2010
DISTÚRBIOS HIDRO-ELETROLÍTICOS
SÍNDROME HEPATOPULMONAR
COAGULOPATIA
SÍNDROME HEPATO-RENAL
SEPSE
HIPERTENSÃO PORTO-PULMONAR
CARDIOMIOPATIA CIRRÓTICA
ENCEFALOPATIA
DESNUTRIÇÃO ASCITE TENSA
DISFUNÇÃO DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS E SISTEMAS = Acute on Chronic Liver Disease
AKI
Pacientes com sangramento varicoso devem ser internados em unidade de terapia intensiva ou outras unidades com monitorização adequada (5;D)
SANGRAMENTO PERSISTENTE OU
RECIDIVANTE
SOBREVIDA DO SANGRAMENTO DIGESTIVO DE ACORDO COM A ESTRATÉGIA TRANSFUSIONAL
Villanueva et al. N Engl J Med 2014;368:11
Gatilho Hb: 7 g/dL Alvo: 7-9 g/dL
Gatilho Hb: 9 g/dL Alvo: 9-11 g/dL
Villanueva et al. N Engl J Med 2013;368:11
SOBREVIDA DO SANGRAMENTO DIGESTIVO DE ACORDO COM A ESTRATÉGIA TRANSFUSIONAL
Uso de sangue e hemoderivados
(sem modificação frente ao BAVENO V)
-O objetivo maior da ressuscitação é a preservação da perfusão tissular. A
administração de fluidos deve ser conduzida visando manter a estabilidade
hemodinâmica
-Uso de transfusões de concentrados de hemácias deve ser conservador com o
objetivo de manter Hb 7-8g/dl a depender da presença de doenças vasculares, estado
hemodinâmico e sangramento persistente (1b;A)
EASL, Lisman T et al, 2010
Rebalance of Coagulation in Cirrhosis Conceito de Hemostasia Reequilibrada na Cirrose
Uso de sangue e hemoderivados
(sem modificação frente ao BAVENO V)
-Não existem dados que permitam recomendações formais sobre o
manejo da coagulopatia e trombocitopenia (5;D)
-TP/INR não é um indicador adequado do estado da coagulação no
cirrótico (1b;A)
Resistência intrahepática
Resistência pré ou pós-hepática
Aumento da resistência ao fluxo portal
Aumento do fluxo portal
HIPERTENSÃO PORTAL PRESSÃO VENOSA PORTAL > 5 mmHg
Vasodilatação esplâncnica
Vasoconstrictores esplâncnicos reduzem o fluxo sanguineo esplancnico, a pressão portal e o fluxo sanguineo varicoso
Drogas no sangramento varicoso agudo
TERLIPRESSINA (glypressin®)
Esquema mais comum: 2 mg bolus + 1-2 mg EV 4/4h até 48 h após cessar sangramento
Manter 1 mg EV 4/4h até 5 dias
SOMATOSTATINA (stilamin®)
250 mcg em bolus. Manter 250 mcg/h em infusão contínua por 48 h
ou até 5 dias
OCTREOTIDE (sandostatin®)
50-100 mcg em bolus
25-50 mcg em infusão contínua nas primeiras 48h ou até 5 dias
Nevens. Aliment Pharm Ther 2004
Levacher et al. Lancet 1995
0%
20%
40%
60%
80%
Controle de
sangramento 12 h
Sangramento
presistente
Ressangramento
precoce
Mortalidade
5 dias
Mortalidade
42 dias
Terlipressina
Placebo
p=0.039
p=0.035
Uso precoce de terlipressina vs placebo + escleroterapia na hemorragia varicosa
Tratamento Farmacológico (Vasoconstrictores Esplâncnicos)
- Uso precoce antes da endoscopia
- Alternativa ao Tratamento Endoscópico ?
- Uso adjuvante ao tratamento endoscópico
Tratamento Tratamento
Combinado Endoscopico RR
Hemostasia
inicial 88% 76% 1,10
Hemostasia 5
dias 77% 58% 1.28
Mortalidade 5
dias 7% 9% 0.73
TRATAMENTO COMBINADO (SOMATOSTATINA /
OCTREOTIDE/VALPREOTIDE + HEMOSTASIA
ENDOSCÓPICA) VS. TRATAMENTO ENDOSCÓPICO (8
RCT [n = 939])
Banares et al., Hepatology 2002; 35: 609-615
Tratamento farmacológico (modificação parcial frente ao BAVENO V)
-Na suspeita de sangramento varicoso, deve-se iniciar uso de drogas vasoativas
assim que possível antes da endoscopia (1b;A)
-Drogas vasoativas (terlipressina, somatostatina, octreotide) devem ser
empregadas em associação com tratamento endoscópico, devendo ter seu uso
estendido por até 5 dias (1a;A)
-Hiponatremia tem sido associada à terlipressina, principalmente naqueles
pacientes com função hepática preservada. Portanto, os níveis de sódio devem
ser monitorizados (1b:A)
INFECÇÃO
REDUÇÃO DO VOLUME CIRCULATÓRIO EFETIVO
AUMENTO DA PRESSÃO PORTAL
COAGULOPATIA
DISFUNÇÃO ORGÂNICA
AUMENTO DA MORTALIDADE
MAIOR RISCO DE RESSANGRAMENTO
- Risco de infecção → 20% no D1 com incremento de até 50% na 1ª semana
- Bacteremia, PBE, ITU e ITR
Soares-Weiser 2002, Montalto 2002, Garcia-Pagan 2012
•Infecções no Cirrótico com Sangramento Varicoso
IHCA
Antibioticoprofilaxia
Redução freqüência de infecção 38% 13% *
Redução da mortalidade 22% 18% *
Redução da recorrência do sangramento 45% 24% *
- Norfloxacino 400 mg vo 12/12 h por 7 dias
- Ceftriaxone 1 g/dia por 7 dias
p < 0,05
Soares-Weiser 2002; Chavez-Tapia 2010, Fernández et al, Hepatology 2005
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA
Norfloxacino
Ceftriaxone
p=0.026
Pro
babili
dade d
e p
erm
anecer
se
m in
fecçã
o (
%)
Seguimento (dias) 10 8 6 4 2 0
1,0
,9
,8
,7
,6
,5
,4
,3
,2
,1
Fernández et al, Hepatology 2005
ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁTICA NA HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA VARICOSA
CPS A 1% - 2%
CPS B 14% - 6%
CPS C 39% - 19%
CPS A 0,4% - 2,5%
CPS B 5% - 7%
CPS C 62% - 35%
Endoscopia e Tratamento
Endoscópico
Cuidados no Paciente com Sangramento Varicoso antes da Endoscopia
PROTEÇÃO DE VIA AÉREA -Indicação individualizada caso a caso -Uso profilático pode aumentar risco de pneumonia
Almashhrawi AA et al. 2015 USO DA ERITROMICINA ANTES DA ENDOSCOPIA - Melhora o campo de visão do endoscopista - Reduz a frequência de endoscopia second-look - Reduz a necessidade de hemotransfusões e o tempo de permanência intrahospitalar Barkun et al. 2010; Bai et al. 2011
Estratégia EDA precoce EDA retardada
até 12h após 12h
Ressangramento 19% 39% p=0,028
em 6 semanas
Mortalidade 27% 53% p=0,031
em 6 semanas
Recidiva de Sangramento e Mortalidade em Pacientes com
Hematêmese por Hemorragia Varicosa (n=106)
Chen et al., J Hepatol 2012
Prevenção da Encefalopatia (modificação frente ao BAVENO V)
- Estudos recentes sugerem que lactulose ou rifaximina podem prevenir encefalopatia
hepática (HE) em cirróticos com sangramento varicoso (1b;A). No entanto, mais estudos são
necessários para avaliação de risco/benefício da estratégia e para identificação de pacientes
sob maior risco antes de qualquer recomendação formal
- Recomenda-se adotar as mesmas estratégias preconizadas pela AASLD para tratamento da
EH episódica no sangramento varicoso (lactulose 25 ml 12/12 horas até evacuações,
titulando a dose para 2-3 evacuações/dia
CPS classe C < 14 pontos ou CPS B com sangramento ativo à endoscopia
TIPS PRECOCE PARA TRATAMENTO DA
HEMORRAGIA DIGESTIVA VARICOSA
Use of early-TIPS for high-risk variceal bleeding: Results of a post-
RCT surveillance study. Garcia-Pagán et al. J Hepatol 2013
Inserção de TIPS precoce (modificação frente ao BAVENO V)
- Emprego do TIPS recoberto dentro das primeiras 72 horas (idealmente < 24
horas) deve ser considerado em pacientes com sangramento de VE, GOV1 e GOV2
sob alto risco de falência terapêutica (CPS C > 14 ou B com sangramento ativo)
após tratamento combinado farmacológico e endoscópico (1b;A). Critérios para
pacientes de alto risco devem ser aprimorados.
Uso de Tamponamento com balão (modificação frente ao BAVENO V)
- Devido ao alto risco de eventos adversos sérios, tamponamento com balão deve
ser apenas empregado em sangramento de esôfago como terapia de ponte (por
no máximo 24 horas), em ambiente de terapia intensiva, em pacientes intubados e
ventilados mecanicamente (5;D)
-Dados sugerem que o uso de próteses metálicas auto-expansivas é tão
eficaz ou melhor (mais seguro) que o balão em sangramento de varizes esofágicas
(4;C)
Uso de Tamponamento com balão
(sem modificação frente ao BAVENO V)
-Sangramento persistente a despeito do tratamento combinado farmacológico e
endoscópico deve ser abordado com TIPS com prótese recoberta (2b;A)
-Ressangramento nos primeiros cinco dias pode ser manejado com nova tentativa
de hemostasia endoscópica. Se a recidiva for grave, TIPS com prótese revestida é
provavelmente a melhor opção (2b;A)
Improved Survival after Variceal Bleeding in Patients with Cirrhosis over the Past Two Decades
10%
1980 1985
Morta
lidade %
Carbonell et al. Hepatology 2004
20%
30%
40%
50%
1990 1995 2000
43%
30%
25%
16% 15%
Escleroterapia
Drogas
ATB
LEVE
< 10%
TIPS
precoce
2010