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JURI DE RECURSO

Resposta a Reclamações

Cardiologia

Questão nº 1 ( branco) equivalente a 21 ( azul ) e 81 (amarela)

Em relação às bradiarritmias, assinale a opção FALSA:

1. A implantação de pacemaker deve ser efectuada em qualquer doente com bradicardia

sintomática e bloqueio aurículo-ventricular irreversível de 2.º ou 3.º grau,

independentemente da causa ou do nível do bloqueio no sistema de condução.

2. A hipersensibilidade do seio carotídeo, se acompanhada de um significativo componente

cardioinibitório responde bem à implantação de pacemaker.

3. No enfarte agudo do miocárdio pode ocorrer bloqueio aurículo-ventricular transitório em

10-25% dos doentes.

4. O aumento do tónus vagal durante o sono ou em atletas pode estar associado a bloqueio

aurículo-ventricular de 1.º ou 2.º grau, mas não a bloqueio aurículo-ventricular de 3.º grau.

(F)

5. A disfunção do nódulo sinusal não está associada a aumento da mortalidade, pelo que o

objectivo da terapêutica é o alívio de sintomas.

Justificação

1. 1876, E, 1

2. 1875, D, 5

3. 1872, E, 2

4. 1871, E, 3

5. 1870, E, 2

Nº de reclamações: 88

Conteudo de reclamações:

São de três tipos:

(a) Candidatos que defendem que a afirmação “A disfunção do nódulo sinusal não

está associada a aumento da mortalidade, pelo que o objectivo da terapêutica é o

alívio de sintomas “ deveria ser considerada também falsa, porque encontram na

bibliografia aconselhada a seguinte afirmação “ overall mortality usually is not

compromised in the absence of other significant comorbid conditions. “

(b) Candidatos que defendem que a afirmação “ A implantação de pacemaker deve ser

efectuada em qualquer doente com bradicardia sintomática e bloqueio aurículo-

ventricular irreversível de 2º ou 3º grau, independentemente da causa ou do nível

do bloqueio no sistema de condução” deva ser considerada falsa, baseados no

facto de , embora reconheçam que tal afirmação é realizada na bibliografia

aconselhada , consideram que tendo em conta a tabela 232,4 onde constam as

indicações de classe I para a implantação de pace-maker referem que deverá ser

colocado apenas em “ Third-degree ou hight-grade AV block at any anatomic level

associated with: a sintomática bradycardia(….)”

(c) Candidatos que defendem que a afirmação “O aumento do tónus vagal durante o

sono ou em atletas pode estar associado a bloqueio aurículo-ventricular de 1.º ou

2.º grau, mas não a bloqueio aurículo-ventricular de 3.º grau.” Não deva ser

considerado falsa, tendo em conta a afirmação na pagina 1873 da bibliografia de

referência de que “ Block below the node with prolongation of the HV interval ….

His bludle-electrocardiogram with no ventricular activation is abnormal unless it is

elicited at faz pacing rates or short coupling intervals with extra stimulation”,

pretendendo que se entra em contradição com a informação supostamente

afirmada na pergunta que “todos os tipos de bloqueio podem ocorrer em atletas.”


Em relação às miocardiopatias e miocardites, assinale a opção FALSA:

1. Na maior parte das miocardiopatias familiares o padrão de hereditariedade é autossómico

dominante.

2. Nas miocardiopatias, a identificação do defeito genético pode influenciar o prognóstico e

em alguns casos contribuir para a indicação para implantação de cardioversor-

desfibrilhador.

3. A miocardite de células gigantes é mais frequente do que a sarcoidose cardíaca,

contribuindo para cerca de 25 a 30% dos casos de miocardite com biopsia positiva (F).

4. Em casos de toxicidade cardíaca por antraciclinas, a biopsia endomiocárdica revela

alterações histológicas características, com degenerescência vacuolar e perda de

miofibrilhas.

JÚRI DE RECURSO

O facto de em estudos efectuados em que se questionou a relação entre doença de nodulo sinusal e mortalidade esta relação não existir e se verificar apenas quando não considerados os efeitos na mortalidade de co-morbilidades coexistentes permite-nos afirmar com segurança e como afirmação verdadeira que “A disfunção do nódulo sinusal não está associada a aumento da mortalidade, pelo

que o objectivo da terapêutica é o alívio de sintomas “

Recorrendo ao quadro 232-4 da pag 1876 do texto de referência poder-se-á concluir tendo em conta as indicações classe I para implantação de pace-maker definitivo que a afirmação afirmação “ A implantação de pacemaker deve ser efectuada em qualquer doente com bradicardia sintomática e bloqueio aurículo-ventricular irreversível de 2º ou 3º grau, independentemente da causa ou do nível do bloqueio no sistema de condução” é correcta.

O que é afirmado no Harrison é que todos os graus, não todos os tipos de bloqueio AV podem ocorrer em atletas sobretudo durante o sono. Assim podem ocorrer bloqueios AV do primeiro grau, segundo grau e terceiro grau ou completo, mas não todos os tipos de bloqueio AV do segundo grau e terceiro grau , nomeadamente não ocorrem normalmente bloqueio AV do segundo grau Mobitz II ou bloqueios AV avançados, em suma todos os bloqueio AV do intervalo HV prolongado em estudo electrofisiologico.

As reclamações são consideradas improcedentes.

A chave provisória é considerada correcta.

5. A terapêutica oncológica com o anticorpo monoclonal trastuzumab pode associar-se a

toxicidade cardíaca não reversível.

Justificação

1. 1951, D, 3

2. 1951, D, 3

3. 1961, E, 3

4. 1964, E, 4

5. 1962, E, 5

Nº reclamações: 0


Relativamente à insuficiência mitral (IM), assinale a opção VERDADEIRA:

1. A pressão diastólica ventricular esquerda está aumentada desde a fase inicial da doença.

2. A cirurgia de reparação valvular mitral em doentes com IM grave no contexto de

miocardiopatia dilatada não demonstrou prolongar a sobrevida (V).

3. Os vasodilatadores são benéficos no tratamento da regurgitação mitral crónica grave com

função ventricular esquerda conservada, mesmo na ausência de hipertensão arterial

sistémica.

4. Um doente com IM grave não isquémica e fracção de ejecção do ventrículo esquerdo

entre 65 e 70% tem indicação cirúrgica, mesmo que esteja assintomático.

5. Na presença de regurgitação tricúspide concomitante, o ecocardiograma transtorácico não

permite a estimativa da pressão sistólica na artéria pulmonar.

Justificação

1. 1934, D, 1

2. 1936, D, 1

3. 1936, E, 1

4. 1936, E, 4

5. 1935, D, 1

Nº Reclamações: 177


São de dois tipos:

(a) Defendem alguns candidatos que a afirmação “ Na presença de regurgitação

tricúspide concomitante o ecocardiograma transtorácico não permite a estimativa

da pressão sistólica na artéria pulmonar “ com base no facto de não estar incluída

na afirmação o termo “ Doppler” que como se sabe é a modalidade

ecocardiografica que permite a medição da PSAP.

(b) Consideram outros candidatos que a afirmação “. A cirurgia de reparação valvular

mitral em doentes com IM grave no contexto de miocardiopatia dilatada não

demonstrou prolongar a sobrevida “ não poderá ser considerada verdadeira,

baseados na afirmação do Harrison de que “ The routine performance of valve

repair in patients with significant MR in the setting of severe dilated

cardiomyopathy has not been shown to improve long-term survival” e porque

consideram que IM significativa não é sinonimo de insuficiência mitral grave e que

na afirmação do Harrison, mas não na pergunta se fala em miocardiopatia dilatada

“severe” e não apenas em miocardiopatia dilatada.


1. Na comunicação interventricular a cirurgia não está recomendada se o shunt for

pequeno e a pressão arterial pulmonar for normal.

2. 2. Na tetralogia de Fallot, o quadro clínico é determinado pelo grau de obstrução do

trato de saída do ventrículo direito.

3. 3. A gravidez está contra-indicada em mulheres com síndrome de Eisenmenger.

4. 4. Os doentes com tetralogia de Fallot constituem um grupo de risco de endocardite,

mesmo após correcção cirúrgica.

5. 5. Na comunicação interauricular de tipo ostium secundum o electrocardiograma

mostra habitualmente desvio esquerdo do eixo e padrão rSr´ nas derivações

precordiais direitas.(F)

Justificação

1. 1923, D, 2

2. 1926, D, 3

3. 1923, E, 4

4. 1927, E, 2

5. 1922, E, 3


Conteudo das reclamações:

JÚRI DE RECURSO

Embora por questões logísticas e de pagamento, em Portugal , nos cuidados ambulatórios o ecocardiograma modo M e bidimensional seja algo de distinto do estudo doppler, na pratica nos restantes contextos quando se fala em ecocardiograma transtorácico falamos de um exame ecocardiografico realizado por via transtóracica que inclui o modo M , o bidimensional, o doppler continuo e pulsado e ultimamente também o doppler tecidular, pelo que quanto há insuficiência tricúspide por ecocardiograma transtorácico ser possível estimar a pressão sistólica na artéria pulmonar.

A insuficiência mitral grave, não sendo sinonimo de insuficiência mitral significativa, está incluída na insuficiência mitral significativa, por isso a afirmação “. A cirurgia de reparação valvular mitral em doentes com IM grave no contexto de miocardiopatia dilatada não demonstrou prolongar a sobrevida “ é verdadeira.



(a) Defendem os candidatos reclamantes que a afirmação “. Os doentes com tetralogia

de Fallot constituem um grupo de risco de endocardite, mesmo após correcção

cirúrgica. “ também seja considerado falsa, baseados no mencionado no capitulo

124 do Harrison, pag 1063 onde se expõem as indicações para profilaxia de

endocardite infeciosa no contexto de procedimentos dentários e em que se menciona

como indicação para profilaxia “ Completely repaired congenital heart defects

during the 6 months after repair” o que seria contraditório com a outra afirmação

da bibliografia de referência de que “ Endocarditis remains a risk despite surgical

repair” em que se baseia a afirmação da pergunta em discussão.

Questão nº 5 ( branco) equivalente a 25 ( azul ) e 85 (amarela) Em relação aos tumores cardíacos, assinale a opção FALSA:

1. Cerca de três quartos dos tumores cardíacos primários são histologicamente benignos.

2. Os fibroelastomas papilares são habitualmente clinicamente silenciosos, pelo que só

devem ser removidos cirurgicamente em doentes sintomáticos (F).

3. Os mixomas têm indicação para remoção cirúrgica, independentemente do seu tamanho.

4. Os hemangiomas e os mesoteliomas têm habitualmente localização intramiocárdica.

5. Após excisão cirúrgica os mixomas familiares recorrem mais frequentemente do que os

esporádicos.

Justificação

1. 1979, E, 1

2. 1980, D, 2

3. 1980, D, 1

4. 1980, D, 2

5. 1980, D, 1


Conteudo da reclamação: Considera o candidato reclamante que a afirmação “. Os

hemangiomas e os mesoteliomas têm habitualmente localização intramiocárdica “ seja

considerada também falsa, baseado no facto do mesotelioma, sendo um tumor com

origem no pericárdio ter que ser da cavidade pericárdica e não intra-miocardico como é

afirmado na pergunta.

JÚRI DE RECURSO

Confirmando que a “Endocardite permanece um risco não obstante a reparação

cirúrgica” na Tetralogia de Fallop está o facto de a profilaxia da endocardite estar

indicada nos 6 meses após a reparação cirúrgica de uma cardiopatia congénita e da

tetralogia de Fallot.




Em relação ao electrocardiograma (ECG), assinale a opção FALSA:

1. Num ECG normal a onda P em V1 pode ser bifásica.

2. No ECG normal, o eixo do QRS habitualmente varia entre -30º e +100º.

3. Em crianças pode ocorrer desvio direito do eixo do QRS como variante do normal.

4. A inversão da onda U nas derivações precordiais é anormal.

5. A amplitude da onda U pode estar diminuída no contexto de medicação com dofetilide ou

quinidina (F).

Justificação

1. 1933, E, 1

2. 1934, E, 1

3. 1934, E, 1

4. 1934, E, 2

5. 1934, E, 2



Pretendem os reclamantes que a afirmação “ A amplitude da onda U pode estar diminuída

no contexto de medicação com dofetilide ou quinidina “ não pode ser considerada falsa

porque “ em nenhum momento da obra aconselhada os autores refutam tal informação e

não encontram mesmo na frase “ An abnormal increase in U-wave amplitude is most

commonly due to drugs ( eg dofetilide, amiodarone, sotalol, quinidine, procainamide,

dispyramide, ) or to hypokaliemia .” qualquer confirmação da inveracidade da afirmação

que contestam.

JÚRI DE RECURSO

A reclamação é considerada improcedente porque o mesotelioma pode ter origem pericárdica mas não

crescer obrigatoriamente para a cavidade pericárdica e sim para localizações intra-miocardica como se

poderá deduzir da afirmação da pag 1980 capitulo 240 “ Hemangiomas and mesotheliomas are

generally small tumors, most often intramyocardial in location,..”




Em relação à terapêutica da insuficiência cardíaca, assinale a opção VERDADEIRA:

1. Os diuréticos de ansa provocam um aumento de 20 a 25% na excreção fraccional de

sódio. (V)

2. Os antagonistas dos receptores da angiotensina provocam hipercaliemia com menos

frequência do que os inibidores da enzima de conversão da angiotensina.

3. Os doentes diabéticos com fracção de ejecção ventricular esquerda inferior a 40% não

têm indicação para beta-bloqueante se estiveram assintomáticos.

4. Na maioria dos doentes a dose de digoxina utilizada deve ser 0,25 mg por dia.

5. A amiodarona diminui o INR em doentes anticoagulados com varfarina.

Justificação

1. 1907, D, 5

2. 1909, D, 2

3. 1909, D, 5

4. 1911, E, 1

5. 1911, E, 4



São considerados dois tipos de argumentos:

a) Pretende-se que seja considerada falsa a afirmação “Os diuréticos de ansa

provocam um aumento de 20 a 25% na excreção fraccional de sódio. “ pois

considera-se confusa a articulação do Harrison que afirmando que na pag 1907

que “Whereas loop diuretics increase the fractional excrtion of sodium by 20-25 % “

, o que está de acordo com a afirmação da pergunta, na pagina 2285 diz-se que

“Approximately 15-25% of filtered NaCl is reabsorbed in the loop of Henle”

b) Considera-se ainda que a afirmação “Na maioria dos doentes a dose de digoxina

utilizada deve ser 0,25 mg por dia “ deva ser considerada verdadeira, baseado no

facto de a bibliografia de referência e nas afirmações quer faz em relação à

posologia alegadamente não negar este facto.

JÚRI DE RECURSO

Considera o Juri de Recurso que não estando descritas diminuições da amplitude da onda U nem na

bibliografia de referência , nem em qualquer outro local e havendo a informação de que o dofetilide ou

a quinidina aumentam e não diminuem a amplitude da onda U, a afirmação ““ A amplitude da onda U

pode estar diminuída no contexto de medicação com dofetilide ou quinidina “ só pode ser considerada

falsa.




Relativamente ao cor pulmonale, assinale a opção FALSA:

1. A dispneia é o sintoma mais comum do cor pulmonale crónico.

2. A cianose é um sinal tardio no cor pulmonale.

3. Os níveis de BNP e de BNP N-terminal estão elevados.

4. A ecocardiografia Doppler não pode ser utilizada para estimar a pressão na artéria

pulmonar.(F)

5. A flebotomia pode estar indicada em casos extremos de policitemia.

Justificação

1. 1914, D, 4

2. 1914, D, 5

3. 1915, E, 2

4. 1915, E, 2

5. 1915, E, 3


Questão nº 9 ( branco) equivalente a 29 ( azul ) e 89 (amarela) Relativamente ao transplante cardíaco, assinale a resposta FALSA:

1. As estatinas não diminuem a incidência de doença coronária no coração transplantado

(F).

2. O diagnóstico de rejeição do aloenxerto é habitualmente efectuado através da biopsia

endomiocárdica.

3. Os imunossupressores actualmente utilizados aumentam a susceptibilidade a tumores

malignos.

4. A doença coronária do coração transplantado é habitualmente um processo difuso e

concêntrico.

5. Durante o primeiro ano após transplante cardíaco, as infecções são a principal causa de

morte.

Justificação

1. 1917, D, 1

2. 1917, E, 2

3. 1917, E, 1

4. 1917, E, 4

5. 1918, E, 1

JÚRI DE RECURSO

A confusão entre excreção fraccional de sódio e reabsorção do sódio filtrado na ansa de Henle só é

possível quando não se domina minimamente a fisiologia renal e a pretensão de que na bibliografia de

referência a dose de digoxina proposta para a maioria dos doentes que têm indicação para tal fármaco

é desmentida pela afirmação da pag 1911 , capitulo 234 “ For the great majority fo patients , the dose

slould be 0,125 mg daily “




Questão nº 10 ( branco) equivalente a 30 ( azul ) e 90

(amarela)

Relativamente à estenose aórtica, assinale a afirmação VERDADEIRA:

1. A profilaxia da endocardite está indicada, independentemente de haver história prévia de

endocardite.

2. A estenose aórtica de etiologia reumática está quase sempre associada a envolvimento da

válvula mitral mas habitualmente não se associa a regurgitação aórtica.

3. A válvula aórtica bicúspide é a cardiopatia congénita valvular mais frequente (V).

4. Nos doentes com válvula aórtica bicúspide e aneurisma da aorta ascendente, as

dimensões do aneurisma estão relacionadas com a gravidade hemodinâmica da lesão

valvular.

5. Em doentes adultos com estenose aórtica grave, à data da cirurgia valvular aórtica, a

incidência de doença coronária significativa concomitante é de cerca de 30%.

Justificação

1. 1941, E, 1

2. 1938, D, 1

3. 1938, D, 2

4. 1938, D, 2


Conteudo das reclamações

a) Considera-se que a afirmação “. A profilaxia da endocardite está indicada,

independentemente de haver história prévia de endocardite “.deva ser considerada

verdadeira baseado no facto de ser afirmado no capitulo 236 do Harrison´s com

eventual contradição em relação à afirmação do capitulo 237 (“ The need for

endocarditis prophylaxis is restricted to AS patiens with prior history of

endocarditis”), o seguinte: “ Medical management includes prophylaxis against

infective endocardites and, in patients with diminished cardiac reserve, the

administration of digoxin and diuretics na sodium restriction while awaiting

operation

b) Pretende-se ainda que a afirmação “ The congenital bicuspid aortic valve, wich may

initially be functionallly normal, is one of the most common congenital

malformations or the heart and may go undetected in early life” como se pode ler

no capitulo 236, esteja em contradição com a afirmação “ A bicuspid aortic valve

(BAV) is the most common congenital heart valve defect..”


Relativamente à fisiopatologia do edema, assinale a opção ERRADA:

1. O fluido intersticial pode estar expandido em vários litros, sem que se note edema

significativo.

2. A maior parte da água corporal total encontra-se no espaço intracelular.

3. A retenção renal de sódio, mediada em parte pelos mecanismos de feedback

tubuloglomerular, desempenha um papel central no desenvolvimento do edema.

4. Nos estados edematosos associados à glomerulonefrite aguda, tal como na insuficiência

cardíaca, o débito cardíaco está habitualmente diminuído (F).

5. O edema associado à doença de Graves é devido em parte a uma deposição anormal de

ácido hialurónico nos tecidos.

Justificação

1. 290, E, 3

2. 290, E, 5

3. 291, E, 4

4. 293, D, 4

5. 294, E, 2



a) Considera-se que a afirmação “O edema associado à doença de Graves é devido em

parte a uma deposição anormal de ácido hialurónico nos tecidos.” seja também

considerada falsa , tendo em conta a alegada inexistência desta informação na

bibliografia de referência e não obstante a afirmação do livro de referência: “include

hypothyroidism ( myxedema) and hyperthyroidism (…) typically nonpitting and due

to deposition of hyalyronic acid and, in Grave´s disease, lymphocytic infiltration

and inflammation”.

b) Que se considere a afirmação “ A retenção renal de sódio, mediada em parte pelos

mecanismos de feedback tubuloglomerular, desempenha um papel central no

desenvolvimento do edema.” também seja considerada falsa, baseada na objecção

JÚRI DE RECURSO

A validade do primeiro argumento é frágil porque onde se afirma que o “tratamento médico inclui a

profilaxia da endocardite infeciosa ( que está indicada em doentes com estenose aórtica com história

prévia de endocardite) e em doentes com …” não se está a expor quais as indicações para essa

profilaxia , mas apenas que esta profilaxia faz parte do tratamento médico .

Em relação ao segundo argumento é fácil verificar que na primeira afirmação se fala de uma das mais

comuns malformações congénitas enquanto na segundo afirmação e afirmação da pergunta de menciona

o mais comum defeito valvular congénito. Ora “ malformação congénita “ e “ defeito valvular

congénito” não são a mesma ralidade.



que tal mecanismo apenas tem importância no edema generalizado e isso não é

mencionado na pergunta.


Qual das seguintes afirmações NÃO se aplica apropriadamente à epidemiologia da doença

cardiovascular aterosclerótica?

1. A “transição epidemiológica” é um fenómeno epidemiológico global.

2. À escala global, estima-se que a hipercolesterolemia explique mais de 90% dos casos de

cardiopatia isquémica (F).

3. Nos países em desenvolvimento o consumo médio de calorias per capita aumenta.

4. A hipertensão arterial é um marcador precoce da “transição epidemiológica”.

5. As taxas de doença cardiovascular estão em declínio nos países desenvolvidos.

Justificação

1. 1811, E, 5

2. 1815, D, 5

3. 1812, E, 2; 1815, D, 3

4. 1816, E, 1

5. 1816, D, 2

Nº Reclamações: 283

Conteudo das reclamações

JÚRI DE RECURSO

Tal como é afirmado no texto da bibliografia de referência “include hypothyroidism (

myxedema) and hyperthyroidism (…) typically nonpitting and due to deposition of

hyalyronic acid and, in Grave´s disease, lymphocytic infiltration and inflammation”. e o

confirma outra bibliografia (a), o edema da doença de Grave resulta da deposição na

derme de acido hialurónico , segregado pelos fibroblastos e tem também, ao contrário do

myxdema ( hipotiroidismo) um infiltrado linfocitário.

(a) Davies TF. Infiltrative dermopathy (pretibial myxedema) in thyroid disease. In Uptodate 2006. “A incidência de dermopatia infiltrativa diminuiu, provavelmente, devido ao diagnóstico e tratamento mais precoces da DG. A dermopatia resulta da acumulaçãode glicosaminoglicanos na derme, especialmente o ácido hialurónico, segregado pelos fibroblastos. O efeito hidrofílico dos glicosaminoglicanos, juntamente com a compressão linfática (19) e a fragmentação das fibras de colagénio dérmicas, resultam no aspecto característico destas lesões. A infiltração linfocítica pode ser observada nas lesões mais precoces, mas as

alterações patológicas características são o edema mucinoso e a fragmentação das fibras de colagénio .”

Quando se fala em “edema” sem mais há a referência realiza-se em relação ao edema

generalizado, pois quando se fala de edema localizado, aí sim temos que ser mais

explícitos e referi-lo.



São de 3 tipos as reclamações relacionadas com esta pergunta:

a) Pretende-se que a afirmação “. Nos países em desenvolvimento o consumo médio de

calorias per capita aumenta.” o que está de acordo com a frase do capitulo 225 em

que se afirma: “ Total caloric intake per capita increases as countries develop” seja

falsa, com base na diferença existente entre os termos “total” e “ média” .

b) Pretende-se que a afirmação da pagina 1811 do capitulo 225 “ The global rise in

CVD is the result of (..) and is taking place in every part of the world among all

races, ethic groups, and cultures “ negue a afirmação da pag 1816, “ Although CVD

rates are declining in the high-income countries they are increasing in virtually

every other region of the world. “ e que por consequência a afirmação da pergunta

“As taxas de doença cardiovascular estão em declínio nos países desenvolvidos”.

não se aplique apropriadamente á epidemiologia das doenças cardiovasculares.

c) Em relação à afirmação anterior “As taxas de doença cardiovascular estão em

declínio nos países desenvolvidos” contesta-se também a utilização como

sinónimos das expressões “high-income countries” e “ países desenvolvidos” sendo

que se prefere para a expressão “high-income countries” a tradução “países de

elevado rendimento per capita”. Aponta-se mesmo o exemplo da Bulgária,( mas

ignora-se a Republica Checa, a Hungria, a Polónia por exemplo) classificado como

desenvolvido pela classificação das Nações Unidas, e classificado como “ médium-

income country “ segundo a mesma classificação que tem uma taxa de doenças

cardiovasculares em franco incremento. Por estas razões propõem que seja

considerada falsa a afirmação “As taxas de doença cardiovascular estão em declínio

nos países desenvolvidos”.

JÚRI DE RECURSO

Da leitura do capitulo sobre epidemiologia cardiovascular da bibliografia recomendada

podemos encontrar mencionado que o desenvolvimento de um pais associa-se a um aumento

do consumo calórico per capita, como se afirma na afirmação “países em desenvolvimento o

consumo médio de calorias per capita aumenta”, sendo irrelevante as diferente utilização dos

termos “total” e “média”.

Conclui-se ainda que há “ um aumento global das doenças cardiovasculares…..em todo o

mundo em todas as raças, grupos étnicos e culturas, que resulta dum aumento muito

importante nos países em desenvolvimento, que anula a diminuição de menor magnitude

existente nos países de maior rendimento ou mais desenvolvidos, onde se verifica uma

diminuição “As taxas de doença cardiovascular estão em declínio nos países desenvolvidos”.


Qual das seguintes afirmações está INCORRECTA a propósito do cateterismo cardíaco?

1. A angiografia coronária é considerada o gold standard para a avaliação da anatomia

coronária.

2. O risco de enfarte ou AVC associado a procedimentos diagnósticos invasivos é inferior a

1%.

3. A sua realização antes da cirurgia cardíaca não é mandatória em doentes jovens,

com cardiopatia congénita bem definida pela avaliação não-invasiva.

4. Durante a diástole, na ausência de valvulopatia, as aurículas e os ventrículos são

considerados como uma “câmara única”.

5. As resistências de um determinado leito vascular (pulmonar ou sistémico) são calculadas

através do quociente entre a pressão sistólica e a pressão de encravamento (wedge pressure)

(F).

Justificação

1. 1853, E, 1

2. 1853, E, 3

3. 1853, E, 2

4. 1854, E 4

5. 1856, D, 2

JÚRI DE RECURSO

Concordando com os reclamantes no que respeita á tradução do termo “ high income-

countries” que não é sinonimo de país desenvolvido, mas sim de pais com elevado

rendimento per capita, como o demonstra a classificação dos países da ONU e o facto de

uma tradução mais rigorosa devesse levar aos termos países mais desenvolvidos ou

simplesmente países de elevado rendimento per capita , considera o Juri de recurso que

tendo em conta apenas o texto da bibliografia de referência, a afirmação “As taxas de

doença cardiovascular estão em declínio nos países desenvolvidos “ é verdadeira porque os

países de “ high income” , mais desenvolvidos, (onde ainda se inclui Portugal ) e com taxas

de crescimento débeis desde há longo tempo e onde se verifica uma diminuição das taxas de

doenças cardiovasculares, são considerados em separado em relação a outros países como

os do leste europeu, onde se inclui a Burgária, em que, embora já se tenha obtido algum

grau de desenvolvimento é classificado segundo a ONU como pais de “ médium income”,

desenvolvido, foi palco de um elevado crescimento capitalista e de consumo desde a queda

do muro de Berlim e onde se verificou um incremento assustador das taxas de doenças

cardiovasculares.

Se considerarmos apenas a bibliografia de referência, a utilização do termo de “ países

desenvolvidos” em vez de “países de elevado rendimento per capita” terá sido considerada

perfeitamente entendível pela maioria dos candidatos, conclui o Juri de recurso que :


A chave provisória é correcta.



a) Considera-se que a afirmação: “A sua realização antes da cirurgia cardíaca não é

mandatória em doentes jovens, com cardiopatia congénita bem definida pela

avaliação não-invasiva.” seja também considerada falsa, alegando-se que na

bibliografia de referência é referido o seguinte “ Cardiac catheterization prior to

cardiac surgery is not mandatory in some younguer patients who have congenital or

valvular heart disease that is well defined by novinvasiv imaging and do no have

symptoms or risk factors tha suggest concomitant coronary artery disease” e no

enunciado da pergunta é esquecido o aspecto em bold.

b) Contesta-se igualmente a veracidade da afirmação “O risco de enfarte ou AVC

associado a procedimentos diagnósticos invasivos é inferior a 1% “ com base na

suspeita, de que o aumento do risco associado a cateterismo no contexto da fase

aguda do enfarte possa ultrapassar os 1 %, suspeita essa que se pretende avolumada

quando se lê no capitulo 2246, pagina 2037 acerca de intervenção coronária

percutânea o seguinte: “ ………a large myocardial infarction occurs in less than 3

%, and sroke in less than 0,1 % “

JÚRI DE RECURSO

Em relação á primeira tipo de reclamação, o facto de não vir mencionado “a ausência de

sintomas ou factores de risco para doença coronária como factor que determina a não

mandatoriedade de realização pré-cirurgico de cateterismo, não transforma a afirmação,

talvez incompleta “A sua realização antes da cirurgia cardíaca não é mandatória em doentes

jovens, com cardiopatia congénita bem definida pela avaliação não-invasiva “ numa

afirmação falsa. Efectivamente a afirmação diz a verdade, mas não toda a verdade o que não

quer dizer que seja falsa.


Qual das seguintes combinações de factores de risco define a “Síndrome Metabólica” num

indivíduo do sexo masculino, de acordo com os critérios do “National Cholesterol

Education Program: Adult Treatment Panel III” (NCEP-ATPIII)?

1. Pressão arterial >130/85 mmHg, trigliceridemia >150 mg/dl e glicemia em jejum >100

mg/dl (V).

2. Tabagismo, trigliceridemia >100 mg/dl e LDL-colesterol >140 mg/dl.

3. Obesidade central, trigliceridemia >200 mg/dl e pressão arterial >100/60 mmHg.

4. Obesidade central, trigliceridemia >100 mg/dl e glicemia em jejum >110 mg/dl.

5. Proteína C-reactiva > 10 mg/dL, HDL-colesterol <50 mg/dl e glicemia em jejum >100

mg/dl.

Justificação

1. 1992, T 424-1

2. 1992, T 424-1

3. 1992, T 424-1

4. 1992, T 424-1

5. 1992, T 424-1



a) Pretende-se a anulação da pergunta com base no facto de todas as afirmações serem

consideradas falsas devido ao facto dos critérios do “National Cholesterol Education

Program: Adult Treatment Panel III” (NCEP-ATPIII) para síndroma metabólica

considerarem os seguintes factores: Pressão arterial > ou igual a 130/85 mm Hg,

trigliceridémia > ou igual a 150 mg/dl e glicémia em jejum > ou igual a 100 mg/dl e

não os valores apontados na afirmação “Pressão arterial >130/85 mmHg,

trigliceridemia >150 mg/dl e glicemia em jejum >100 mg/dl”

O risco de enfarte ou AVC associado a procedimentos diagnósticos invasivos é inferior

a 1% de acordo com a bibliografia de referência, sendo que os outros números

apontados pelos reclamantes que eventualmente poderiam provocar a duvida não

dizem respeito a procedimentos diagnósticos invasivos, electivos, mas a cateterismos

diagnósticos e terapêuticos incluindo os realizados no contexto do enfarte agudo do

miocárdio. É obvio que estamos a falar de situações e contextos diferentes entre si e

não comparáveis.

A reclamação é considerada improcedente.

A chave provisória é correcta.


Qual das seguintes manifestações clínicas não é característica da angina estável típica?

1. Localização retro-esternal, com ou sem irradiação.

2. Duração entre 2 e 5 minutos.

3. Indução dos sintomas por um limiar de esforço relativamente fixo.

4. Reprodução da sintomatologia pela palpação torácica (F).

5. Alívio após o uso de nitroglicerina sublingual.

Justificação

1. 2000, E, 3

2. 2000, E, 3

3. 2000, D, 2

4. 2001, E, 4; 2001,


Conteudo de reclamação: pretende-se que a localização retro-esternal com ou sem

irradiação não sejam características da angina estável e fala-se no sinal de Levine e em

patologia esofágica.


Assinale a afirmação INCORRECTA a propósito da angina instável:

JÚRI DE RECURSO

Considera o Juri de recurso que há da parte do reclamante uma compreensão parcial das

características típicas da sintomatologia no angor estável.



JÚRI DE RECURSO

É correcta o argumento dos reclamantes de que no livro de texto se consideram os

valores maior ou igual e não maior. No entanto, os valores apontados encontram no

intervalo de verdade da informação constante do Harrison, fazendo da afirmação “.

Pressão arterial >130/85 mmHg, trigliceridemia >150 mg/dl e glicemia em jejum >100

mg/dl (V)” uma afirmação verdadeira.



1. A rotura ou erosão de uma placa aterosclerótica, com formação de um trombo não

oclusivo, é provavelmente o mecanismo fisiopatológico mais frequente.

2. Pode ser causada por aterosclerose rapidamente progressiva ou reestenose de stent.

3. A depressão do segmento ST é sugestiva de angina de Prinzmetal (F).

4. O electrocardiograma mostra alterações em até 50% dos casos.

5. O diagnóstico é largamente baseado na apresentação clínica.

Justificação

1. 2015, D, 2

2. 2015, D, 2

3. 2020, D, 4

4. 2016, E, 3

5. 2015, D, 1



São de três tipos as reclamações apresentadas

a) Considera-se que a afirmação “O electrocardiograma mostra alterações em até

50% dos casos.” possa não estar correcta porque o que se escreve no livro de

referência é “ In UA, ST-segment depression, transient ST-segment elevation and/ou

T wave inversion occur in 30 to 50 % of patients “ ( cap 244; pag 2016) e a

afirmação realizada na pergunta inclui valores inferior a 30 % o que alegadamente

não está de acordo com a bibliografia recomendada.

b) Não se considera possível afirmar pela leitura da bibliografia de referência que “ as

placas mais propensas a erosão superficial são as mais ricas em lípidos” sem a

presença de outras características que se consideram fundamentais, como a

espessura da cobertura fibrosa.

c) Defende-se que o diagnostico de “ angina instável” apenas pode ser estabelecido

após exclusão de “ enfarte do miocárdio sem elevação do segmento ST “ e sendo

esta última exclusão realizada através do recurso a um exame complementar de

diagnostico ( marcadores de necrose miocardica) defende-se que o diagnostico de “

angina instável apenas possa ser firmado após realização dos marcadores de necrose

miocardica não como se afirma na pergunta , que o “…. diagnostico é largamente

baseado na apresentação clinica” .


A propósito do Enfarte Agudo do Miocárdio com elevação do segmento ST (EAM-ESST),

assinale a afirmação INCORRECTA:

1. Mais de metade dos casos fatais ocorrem precocemente após a alta hospitalar (F).

2. As placas mais propensas a erosão superficial são mais ricas em lípidos.

3. A cascata da coagulação é activada pela exposição ao factor tecidular.

4. A oclusão arterial pode ser devida a embolização de massas intracardíacas.

5. A extensão da área de miocárdio lesada depende do grau de presença de vascularização

colateral.

Justificação

1. 2021, E, 2

2. 2022, E, 1

3. 2022, E, 3

4. 2022, E, 5

5. 2022, E, 4


Conteudo da reclamação:

Recupera a argumentação exposta em b) em relação á anterior pergunta no que respeita á

suscetibilidade de ruptura das placas ricas em lípidos e com capsula fibrosa fina.

JÚRI DE RECURSO

As alterações electrocardiograficas na Angina instável ocorrem em 30 a 50 % dos casos, o

que na realidade não faz da afirmação “. O electrocardiograma mostra alterações em até

50% dos casos” uma afirmação falsa, já que se encontra dentro do intervalo de verdade

considerada na afirmação do livro de referência.

As placas de ateroma mais propensas á erosão superficial são as mais ricas em lípidos e

com a capsula fibrosa mais fina, sendo possível pela leitura do livro de texto concluir que a

riqueza de lípidos numa placa de ateroma é inversamente proporcional à presença de

fibrose e á espessura da capsula fibrosa. Por essa razão não há placas de ateroma ricas em

lípidos e com capsula fibrosa espessa que não tenham maior suscptibilidade à ruptura,

nem isso se pode concluir da leitura do livro de texto de referência.

Em relação à veracidade da afirmação “ O diagnostico ( da angina instável) é largamente

baseado na apresentação clinica” esta é clara, pois é a clinica e as características clinicas

da sintomatologia que nos permitem perante marcadores de necrose negativos como

ocorrem na angina instável o diagnostico da situação patológica, sendo por isso o

“diagnostico largamente baseado na clinica”.




Assinale a afirmação CORRECTA a propósito da abordagem aos doentes com enfarte do

miocárdio:

1. A deambulação precoce ao 4.º dia após o enfarte do miocárdio está em geral

desaconselhada.

2. Os novos inibidores do receptor plaquetar P2Y12 são mais eficazes do que o clopidogrel

na redução de eventos isquémicos, sem aumentar significativamente o risco hemorrágico.

3. O ritmo idioventricular acelerado (TV lenta) em geral não requer tratamento (V).

4. O uso de lidocaína de maneira profiláctica pode reduzir a ocorrência de fibrilhação

ventricular e a mortalidade relacionada com o enfarte.

5. A implantação de um cardioversor-desfibrilhador implantável (CDI) é recomendada para

os doentes com fracção de ejecção do VE entre 40 e 50%, e em classe I NYHA.

Justificação

1. 2029 E, 6

2. 2030, E, 1

3. 2032, D, 4

4. 2032, D, 1

5. 2033, F 245-6



a) Defende-se que a afirmação: “Os novos inibidores do receptor plaquetar P2Y12

são mais eficazes do que o clopidogrel na redução de eventos isquémicos, sem

aumentar significativamente o risco hemorrágico.” é falsa apenas quando se

considera o novo inibidor do receptor plaquetar P2Y12 , prasugrel e de acordo com

os resultados do ensaio TRITM-TIMI 38 , em que se verifica um aumento do risco

hemorrágico quando comparado com o clopidogrel.

O facto do ainda mais recente inibidor do receptor plaquetar P2Y12 , ainda não

aprovada pela FDA Americana na data de publicação desta edição do Harrison,

ticagrelol ter estudos, citados no livro de texto em mais de que uma ocasião, cujos

resultados demonstram a mesma diminuição dos eventos isquémicos mas sem

aumento do risco hemorrágico transforma a pergunta , segundo os reclamantes, em

verdadeira.

JÚRI DE RECURSO

Ver argumentação a pergunta anterior

A reclamações é considerada improcedente.



Qual das seguintes afirmações MELHOR se aplica aos mecanismos fisiopatológicos da

hipertensão arterial (HTA) e às suas consequências patológicas?

1. Uma significativa proporção das pessoas afectadas apresenta alterações genéticas

específicas com padrão de transmissão tipicamente Mendeliana.

2. O efeito do sódio na pressão arterial está relacionado com a ingestão concomitante de

cloro (V).

3. A microalbuminúria definida com uma relação entre albumina urinária e creatinina <30

mg/g é um marcador precoce de lesão renal.

4. A estenose da artéria renal devida a fibrodisplasia é mais frequente em mulheres acima

dos 50 anos de idade.

5. A hipertrofia ventricular esquerda secundária à HTA apresenta uma grande variabilidade

individual, mas não parecem existir determinantes genéticos dessa resposta.

Justificação

1. 2042, D, 3

2. 2043, E, 5

3. 2046, D, 4

4. 2048 D, 3

5. 2046, E, 4



Pretende-se que a afirmação “O efeito do sódio na pressão arterial está relacionado com a

ingestão concomitante de cloro (V).” seja falsa com base no facto que se considerar que tal

informação não está contida na bibliografia de referência.

JÚRI DE RECURSO

Na realidade os resultados disponíveis com o ticagrelol não demonstram um

aumento do risco hemorrágico em relação ao clopidogrel como tinha demonstrado o

prasugrel. Assim sendo quando se afirma, “Os novos inibidores do receptor

plaquetar P2Y12 são mais eficazes do que o clopidogrel na redução de eventos

isquémicos, sem aumentar significativamente o risco hemorrágico.” e se

consideramos os dois mais recentes inibidores do P2Y12 , o prasugrel e o

ticagrelol , a afirmação não deixa de ser falsa, porque se um aumenta o risco

hemorrágico o outro não aumenta pelo que não se pode afirmar que os novos

inibidores do receptor plaquetar P2Y12 não aumentam significativamente o risco

hemorrágico porque pelo menos um deles aumenta.




Assinale a afirmação CORRECTA a respeito da patologia da aorta:

1. As anomalias congénitas da aorta em geral envolvem a aorta torácica descendente e são

na maior parte das vezes assintomáticas.

2. A dissecção do tipo A (classificação de Stanford) por definição ocorre na aorta

descendente.

3. O risco de dissecção da aorta durante a gravidez aumenta no primeiro trimestre.

4. A reparação electiva dos aneurismas da aorta abdominal em doentes assintomáticos está

recomendada quando o diâmetro excede os 4 cm.

5. A aortite associada à artrite reumatóide envolve, em geral, a aorta ascendente (V).

Justificação

1. 2060, E, 2

2. 2063, D, 1; 2063, F 248-4

3. 2063, D, 2

4. 2063, E, 1

5. 2065, D, 3


Conteudo da reclamação:

Argumenta-se que a afirmação realizada no livro de referência á “ the risk of dissection is

cincrased in othrwise normal women during the third trimester of pregnancy “ não se

podendo inferir portanto do aumento de risco nos primeiro e segundo trimestre. Defende-se

ainda que o risco de dissecção aumenta em todos os trimestres da gravidez, sobretudo em

mulheres portadoras de síndroma de Marfan e aorta bicuspide, pelo que se pretende que a

afirmação “O risco de dissecção da aorta durante a gravidez aumenta no primeiro

trimestre” seja também considerada verdadeira.

Comentário de Juri de Recurso:

JÚRI DE RECURSO

Ao contrário do que se escreve nas reclamações a afirmação “O efeito do sódio

na pressão arterial está relacionado com a ingestão concomitante de cloro

(V).” é verdadeira alias de acordo com o que consta do capitulo 247 pagina

2043, em que se afirma: “ the effect of sodium on blood pressure is related to

the provisiono f sodium with chloride; nonchloride salts of sodium have little or

no effect on blood pressure”.



Afirma-se no capitulo 248 pag 2063 quando se fala de factores predisponentes

para a dissecção aortic o seguinte: In addition, the risk of dissection is increased

in othrwise normal women during the third trimester of pregnancy”, sem que

em algum local do texto directa ou indirectamente ou tendo em conta outra

bibiliografia se pode concluir como pretende o reclamante que o risco de

dissecção da aorta aumenta em todos os trimestres da gravidez.


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