Keil a Furtado Vieira
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Keila Furtado Vieira
Impacto da implantao de um programa de acreditao
laboratorial, avaliado por meio de indicadores de processo, num
laboratrio clnico de mdio porte
Dissertao apresentada Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo para obteno do ttulo de Mestre em Cincias
Programa de Fisiopatologia Experimental Orientador: Prof. Dr. Nairo Massakazu Sumita
So Paulo 2012
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Keila Furtado Vieira
Impacto da implantao de um programa de acreditao
laboratorial, avaliado por meio de indicadores de processo, num
laboratrio clnico de mdio porte
Dissertao apresentada Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo para obteno do ttulo de Mestre em Cincias
Programa de Fisiopatologia Experimental Orientador: Prof. Dr. Nairo Massakazu Sumita
So Paulo 2012
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Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
reproduo autorizada pelo autor
Vieira, Keila Furtado Impacto da implantao de uma programa de acreditao laboratorial, avaliado por meio de indicadores de processos, num laboratrio clnico de mdio porte / Keila Furtado Vieira. -- So Paulo, 2012.
Dissertao(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Programa de Fisiopatologia Experimental.
Orientador: Nairo Massakazu Sumita.
Descritores: 1.Laboratrios 2.Indicadores de qualidade em assistncia sade 3.Benchmarking 4.Gesto de qualidade laboratorial 5.Certificao 6.Acreditao
USP/FM/DBD-347/12
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Keila Furtado Vieira
DEDICATRIA
Aos meus pais, Walter e Sueli, pelo exemplo de vida e dedicao aos
filhos.
Aos meus irmos, Leandro e Kelly, pelo companheirismo.
Ao meu esposo, Renato, amor da minha vida, por me fazer feliz.
s minhas lindas filhas Laura e Maria Fernanda por existirem.
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Keila Furtado Vieira
AGRADECIMENTOS
A Deus, por guiar meus passos, meus pensamentos e por me permitir
sonhar.
Ao professor e orientador Nairo M. Sumita por todo ensinamento,
compreenso, apoio e ateno que sempre me dedicou durante estes
anos.
Profa. Dra. Maria Elizabete Mendes pela ajuda desde o incio. Aos membros das bancas examinadoras pelas crticas e colaboraes
para concluso deste trabalho.
Ao meu pai, Walter, e minha me, Sueli, por me educarem, acreditarem
em mim, investirem em minha formao e pela presena constante na
educao de suas netas.
Ao meu pai Walter pela reviso dos textos.
Kelly, minha querida irm, pelo imensurvel auxlio na realizao deste trabalho.
Ao Renato, Laura e Maria Fernanda, minha linda famlia, que abdicaram
horas e horas para que eu pudesse realizar este sonho.
Ao Renato por nossa parceria e ajuda na formatao do trabalho. Ao Leandro e Dani, meus queridos irmo e cunhada por estarem
sempre presentes.
Ao meu av Alfredo e av Zoraide, desde sempre.
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Keila Furtado Vieira
Ao meu sogro Antnio Carlos (in memorian) e sogra Betty, por estarem desde cedo em minha vida.
Aos cunhados Andra, Oliveira e querida sobrinha Bianca, por sempre
me ouvirem.
s minhas amigas de corao, Eliane e comadre Andra, por tudo que fizemos e faremos juntas. Ao Dr. Edson Shitara, amigo e coordenador do laboratrio Unimed
Sorocaba, pelo apoio, incentivo e liberdade de trabalho.
equipe de coordenao do laboratrio Unimed Sorocaba, Eliane Elena Locther Sandin, Priscilla Carmona dos Santos, Carolina Ildefonso
Ceretta, Eunice Cristina dos Santos e Valria dos Santos por
permitirem minhas ausncias para realizao deste trabalho.
toda equipe do laboratrio Unimed Sorocaba pelo amor e dedicao ao trabalho e ao prximo.
Valria dos Santos e Dbora de Oliveira, pela ajuda imensurvel na criao dos indicadores e ao grupo de indicadores pela coleta de
dados e propostas de mudanas.
Aos diretores da Cooperativa e Hospital Unimed Sorocaba por
autorizarem a realizao deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Csar Alex de Oliveira Galoro pelo grande auxlio na busca
de artigos da rea.
Ao departamento de Fisiopatologia Experimental da Faculdade de
Medicina da USP, por permitir a realizao deste trabalho e em especial
Tnia, pelo auxlio em todas as minhas dvidas enquanto mestranda.
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Keila Furtado Vieira
A Nilcia Maria Viviani, querida amiga pelo apoio e dedicao.
A todos os funcionrios da Diviso de Laboratrio Central do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo,
em particular do Servio de Bioqumica Clinica, que me receberam de
braos abertos.
Ao Paulo Wagner Pires pela reviso do ingls.
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Keila Furtado Vieira
Esta dissertao est de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta publicao:
Referncias: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver).
Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina. Diviso de Biblioteca e Documentao. Guia de apresentao de dissertaes, teses e monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Arago, Suely Campos Cardoso, Valria Vilhena. 3a ed. So Paulo: Diviso de Biblioteca e Documentao; 2011.
Abreviaturas dos ttulos dos peridicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus.
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Keila Furtado Vieira
SUMRIO
Lista de siglas
Lista de tabelas
Lista de figuras
Resumo
Summary
1 INTRODUO............................................................................................23 1.1 Laboratrio clnico................................................................................23
1.2 Qualidade.............................................................................................24
1.3 Qualidade na sade..............................................................................27
1.4 Qualidade em laboratrio clnico..........................................................32
1.5 Indicadores laboratoriais.......................................................................35
1.6 Laboratrio Unimed Sorocaba..............................................................48
1.7 Norma PALC.........................................................................................52
1.8 Programa de Indicadores da SBPC/ML e ControlLab..........................53
2 OBJETIVOS ...............................................................................................55
2.1 Objetivo geral........................................................................................55 2.2 Objetivos especficos............................................................................55 3 MTODOS..................................................................................................57 3.1 Casustica ............................................................................................57
3.2 Mtodos................................................................................................59
3.2.1 Indicadores da qualidade.............................................................59
3.2.2 Descrio dos indicadores...........................................................63
3.2.3 Representao grfica dos indicadores......................................70
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Keila Furtado Vieira
3.2.4 Anlise estatstica........................................................................71
3.2.5 Comparativo com o programa de indicadores da SBPC/ML
e ControlLab................................................................................72
4 RESULTADOS...........................................................................................74
4.1 Adequao do LUS norma PALC......................................................74
4.2 Indicadores...........................................................................................82
4.2.1 Indicadores de processo..............................................................84
4.2. Indicadores gerenciais...................................................................96
5 DISCUSSO.............................................................................................116
5.1 Indicadores de processo.....................................................................118
5.2 Indicadores gerenciais........................................................................130
6 CONCLUSES.................,,,,,,,.................................................................139 7 ANEXOS...................................................................................................141
8 REFERNCIAS........................................................................................156 Apndice
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Keila Furtado Vieira
LISTA DE SIGLAS
AEQ Avaliao Externa da Qualidade
APR Anlise Preliminar de Risco
ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
CAC Colgio Americano de Cirurgies
CAP Colgio Americano de Patologistas
CIQ Controle Interno da Qualidade
DMAIC Define, Measure, Analyze, Improve and Control
FGTS Fundo de Garantia por Tempo de Servio
FMEA Failure mode and effects analysis
HUS Hospital Unimed Sorocaba
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
IFCC International Federation of Clinical Chemistry
INSS Instituto Nacional de Seguridade Social
ISO International Organization for Standardization
JCAHO Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
LUS Laboratrio Unimed Sorocaba
MS Ministrio da Sade
OMS Organizao Mundial de Sade
ONA Organizao Nacional de Acreditao
OPAS Organizao Pan-Americana de Sade
PPH Programa de Padronizao Hospitalar
PALC Programa de Acreditao de Laboratrios Clnicos
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Keila Furtado Vieira
PELM Programa de Excelncia de Laboratrios Mdicos
PNCQ Programa Nacional de Controle de Qualidade
RDC Resoluo da Diretoria Colegiada
RH Recursos Humanos
RO Registro de Ocorrncia
SBAC Sociedade Brasileira de Anlises Clnicas
SBPC/ML Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial
SIL Sistema de Informao Laboratorial
TAT Tempo de Atendimento Total
TI Tecnologia da Informao
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Keila Furtado Vieira
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Exemplos de indicadores conforme fase laboratorial...................43
Tabela 2 - Indicadores do Programa de Indicadores Laboratoriais...............45
Tabela 3 - Exemplos de indicadores, especificidade analtica......................46
Tabela 4 - Estrutura da Norma PALC verso 2010....................................53
Tabela 5 - Descrio do perfil do LUS baseados em dados do ano de
2011............................................................................................58
Tabela 6 - Indicadores da qualidade utilizados no LUS, frmula para
obteno dos valores e o ano de incio do levantamento dos
indicadores..................................................................................60
Tabela 7 Atendimentos do LUS de 2007 a 2011, por ms, total e mdia
anual...........................................................................................82
Tabela 8 Exames realizados no LUS de 2007 a 2011, por ms, total mdia
anual...........................................................................................83
Tabela 9 Comparativo dos dados inicial, atual, benchmarking e a
significncia estatstica dos indicadores de processo do LUS...114
Tabela 10 Comparativo dos dados inicial, atual, benchmarking e a
significncia estatstica dos indicadores gerenciais do LUS......115
Tabela 11 Dados mensais e mdia anual do indicador percentual de
atrasos de resultados ambulatoriais (rotina)...............................144 Tabela 12 Dados mensais e mdia anual do indicador percentual de
atrasos de resultados ambulatoriais (urgncia)..........................145
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Keila Furtado Vieira
Tabela 13 Dados mensais e mdia anual do indicador recoleta de
materiais biolgicos....................................................................145
Tabela 14 Dados mensais e mdia anual do indicador percentual de
atrasos de resultados internos (emergncia).............................146 Tabela 15 Dados mensais e mdia anual do indicador insucesso na
comunicao de resultados crticos...........................................146
Tabela 16 Dados mensais e mdia anual do indicador percentual de
atrasos no tempo de atendimento ambulatorial..........................147
Tabela 17 Dados mensais e mdia anual do indicador contaminao de
urocultura....................................................................................147
Tabela 18 Dados mensais e mdia anual do indicador coagulao das
amostras.....................................................................................148
Tabela 19 Dados mensais e mdia anual do indicador percentual de falhas
pr-analticas..............................................................................148
Tabela 20 Dados mensais e mdia anual do indicador percentual de
atrasos no processo de triagem.................................................149
Tabela 21 Dados mensais e mdia anual indicador percentual de
resultados inadequados na AEQ................................................149
Tabela 22 Dados mensais e mdia anual do indicador pblico: exames por
paciente......................................................................................150
Tabela 23 Dados mensais e mdia anual do indicador
terceirizao...............................................................................150
Tabela 24 Dados mensais e mdia anual do indicador produtividade
geral............................................................................................151
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Keila Furtado Vieira
Tabela 25 Dados mensais e mdia anual do indicador produtividade
recepo.....................................................................................151
Tabela 26 Dados mensais e mdia anual do indicador produtividade
coleta..........................................................................................152
Tabela 27 Dados mensais e mdia anual do indicador produtividade
tcnica........................................................................................152
Tabela 28 Mdia anual do indicador rotatividade.....................................153
Tabela 29 Mdia anual do indicador rotatividade pessoal recepo........153
Tabela 30 Dados mensais e mdia anual do indicador acidente com
perfurocortante...........................................................................153
Tabela 31 Dados mensais e mdia anual do indicador frequncia de
acidente de trabalho...................................................................154
Tabela 32 Dados mensais e mdia anual do indicador ticket
mdio..........................................................................................154
Tabela 33 Dados mensais e mdia anual do indicador despesas com
pessoal.......................................................................................155
Tabela 34 Dado anual do indicador treinamento geral............................155
Tabela 35 Dado anual do indicador treinamento interno..........................155
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Keila Furtado Vieira
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Representao esquemtica do erro total......................................39
Figura 2.Mapa do Brasil, estado de So Paulo e localizao da cidade de
Sorocaba........................................................................................49
Figura 3.Vista panormica do Hospital UNIMED de Sorocaba Dr. Miguel
Villa Nova Soeiro............................................................................50
Figura 4. rea da entrada (recepo principal) do Hospital UNIMED de Sorocaba Dr. Miguel Villa Nova Soeiro .......................................50
Figura 5. Representao do grfico boxplot..................................................54
Figura 6. Exemplo do modelo institucional do grfico de indicadores do
LUS.................................................................................................73
Figura 7. Nmero de pacientes atendidos no LUS (2007 a 2011)................82 Figura 8. Nmero de exames realizados no LUS (2007 a 2011)..................83 Figura 9. Indicador percentual de atrasos de resultados ambulatoriais
(rotina)............................................................................................84 Figura 10. Indicador percentual de atrasos de resultados ambulatoriais
(urgncia)........................................................................................85 Figura 11. Boxplot do indicador cliente: atraso de resultados do Programa de
Indicadores Laboratoriais do ano de 2011.....................................86
Figura 12. Indicador recoleta de materiais biolgicos...................................86
Figura 13. Boxplot do indicador recoleta (geral, material imprprio, confirmao, acidente, diversos) do Programa de Indicadores Laboratoriais do 1trimestre do ano de 2011........ ..........................87
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Keila Furtado Vieira
Figura 14. Boxplot do indicador recoleta (geral, material imprprio, confirmao, acidente, diversos) do Programa de Indicadores Laboratoriais do 2trimestre do ano de 2011........ ..........................87
Figura 15. Boxplot do indicador recoleta (geral, material imprprio, confirmao, acidente, diversos) do Programa de Indicadores Laboratoriais do 3trimestre do ano de 2011........ ..........................88
Figura 16. Boxplot do indicador recoleta (geral, material imprprio, confirmao, acidente, diversos) do Programa de Indicadores Laboratoriais do 4trimestre do ano de 2011........ ..........................88
Figura 17. Indicador percentual de atraso de resultados internos
(emergncia)...................................................................................89 Figura 18. Indicador insucesso na comunicao de resultado crtico...........90
Figura 19. Boxplot do indicador cliente: insucesso na comunicao de
resultados crticos do Programa de Indicadores Laboratoriais do
ano de 2011....................................................................................90
Figura 20. Indicador percentual de atrasos no tempo de atendimento
ambulatorial....................................................................................91
Figura 21. Indicador contaminao de urocultura.........................................92
Figura 22. Boxplot do indicador contaminao de urocultura do Programa de
Indicadores Laboratoriais do ano de 2011.....................................92
Figura 23. Indicador amostras coaguladas....................................................93
Figura 24. Boxplot do indicador coagulao das amostras do Programa de
Indicadores Laboratoriais do ano de 2011.....................................94
Figura 25. Indicador percentual de falhas pr-analticas...............................94
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Figura 26. Indicador percentual de atrasos no processo de triagem.............95
Figura 27. Indicador percentual de resultados inadequados na AEQ...........95
Figura 28. Indicador pblico: exames por paciente.......................................96
Figura 29. Boxplot do indicador pblico: exames por paciente do Programa
de Indicadores Laboratoriais do ano de 2011................................97
Figura 30. Indicador terceirizao.................................................................97
Figura 31. Boxplot do indicador terceirizao do Programa de Indicadores
Laboratoriais do ano de 2011.........................................................98
Figura 32. Indicador produtividade geral.......................................................98
Figura 33. Boxplot do indicador produtividade pessoal geral do Programa de
Indicadores Laboratoriais do ano de 2011.....................................99
Figura 34. Indicador produtividade recepo..............................................100
Figura 35. Boxplot do indicador produtividade recepcionista do Programa de
Indicadores Laboratoriais do ano de 2011...................................100
Figura 36. Indicador produtividade coleta....................................................101
Figura 37. Boxplot do indicador produtividade coletador prprio do Programa
de Indicadores Laboratoriais do ano de 2011..............................101
Figura 38. Indicador produtividade tcnica..................................................102
Figura 39. Boxplot do indicador produtividade pessoal tcnico do Programa
de Indicadores Laboratoriais do ano de 2011..............................103
Figura 40. Indicador rotatividade.................................................................104
Figura 41. Indicador rotatividade pessoal recepo....................................104
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Keila Furtado Vieira
Figura 42. Boxplot do indicador pessoal: rotatividade geral e rotatividade
pessoal de recepo do Programa de Indicadores Laboratoriais do
ano de 2011..................................................................................105
Figura 43. Indicador acidente com perfurocortante.....................................106
Figura 44. Boxplot do indicador acidente com perfurocortante do Programa
de Indicadores Laboratoriais do ano de 2011..............................106
Figura 45. Indicador frequncia de acidente de trabalho............................107
Figura 46. Boxplot do indicador frequncia de acidentes de trabalho do
Programa de Indicadores Laboratoriais do ano de
2011..............................................................................................107
Figura 47. Indicador ticket mdio.................................................................108
Figura 48. Boxplot do indicador ticket mdio Programa de Indicadores
Laboratoriais do ano de 2011.......................................................109
Figura 49. Indicador despesas com pessoal...............................................110
Figura 50. Boxplot do indicador despesa com pessoal Programa de
Indicadores Laboratoriais do ano de 2011...................................110
Figura 51. Indicador treinamento geral........................................................111
Figura 52. Boxplot do indicador treinamento geral do Programa de
Indicadores Laboratoriais do ano de 2011...................................112
Figura 53. Indicador treinamento interno....................................................113
Figura 54. Boxplot do indicador treinamento interno do Programa de
Indicadores Laboratoriais do ano de 2011...................................113
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Keila Furtado Vieira
RESUMO
Vieira KF. Impacto da implantao de um programa de acreditao laboratorial, avaliado por meio de indicadores de processo, num laboratrio clnico de mdio porte
O trabalho tem como objetivo avaliar a eficcia do processo de implantao de um programa de acreditao laboratorial atravs de indicadores. O uso
dos indicadores vem sendo cada vez mais valorizado na gesto laboratorial
por tratar-se de uma poderosa ferramenta para qualificar e quantificar falhas
nos diferentes processos laboratoriais, bem como, auxiliar na implantao de
medidas preventivas e corretivas, alm de apontar a eficcia das aes
tomadas. Nesse contexto, foi utilizado o modelo do Programa de Acreditao
de Laboratrios Clnicos da Sociedade Brasileira de Patologia
Clnica/Medicina Laboratorial (PALC SBPC/ML), o qual foi aplicado no Laboratrio Unimed de Sorocaba. O ano de 2008 foi o ponto inicial para
adequao do laboratrio aos requisitos do PALC. Foram definidos 25
indicadores, sendo 14 focados aos aspectos gerenciais e 11 relacionados ao
processo produtivo. Um grupo formado por 19 indicadores pde ser
comparado aos adotados pelo Programa de Indicadores Laboratoriais da
SBPC/ML-ControlLab. A coleta de dados corresponde ao perodo entre 2006
e 2011. Para os indicadores avaliados pelo Programa de Indicadores
Laboratoriais da SBPC/ML-ControlLab estabeleceu-se como meta a ser
alcanada pelo Laboratrio Unimed Sorocaba a mediana dos resultados
obtidos pelos laboratrios participantes do programa. A anlise estatstica
revelou que 10 indicadores apresentaram resultados satisfatrios e 4
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Keila Furtado Vieira
demonstraram piora. Outros 4 no apresentaram mudanas significativas e
7 no foram passveis de anlise estatstica. Para os indicadores que se
mostraram deficientes foram traados planos de ao visando elevar a
eficincia das respectivas atividades. A melhora dos indicadores refletiu as
reestruturaes de processo ocorridas para adequao norma de
acreditao escolhida.
Unitermos: Laboratrios, indicadores de qualidade em assistncia sade, benchmarking, gesto de qualidade, certificao, acreditao.
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Keila Furtado Vieira
SUMMARY
Vieira KF. Impact of the implementation of a laboratory accreditation program, evaluated by quality indicators, in a mid-level clinical laboratory
The aim of the present study was to evaluate the efficacy of implementation
of a laboratory certification program by using laboratory quality indicators.
The use of such indicators has been increasingly valued in laboratory
management because it is a powerful tool to quantitatively and qualitatively
measure mistakes in laboratory process, as well as in implementation of
corrective and preventive measures and to identify the efficacy of the actions
taken. The Clinical Laboratories Accreditation Program of the Brazilian
Society of Clinical Pathology/Laboratory Medicine was applied in the
UNIMED Sorocaba Clinical Laboratory (So Paulo, Brazil). Implementation of the requirements for certification started in 2008. Twenty four indicators were
defined, 14 of those focused on management aspects and 11 focused on
production aspects. A group composed of 19 indicators could be compared
to those adopted by the Brazilian Society of Clinical Pathology/Laboratory
Medicine and ControlLab named Laboratory Indicators Program. Data
collection and analysis were performed between 2006 and 2011. The goal
was to reach the median of the results established by the Laboratory
Indicators Program. Statistical analysis revealed that 10 indicators presented
satisfactory results, whereas 4 showed a worsened outcome. Four indicators
did not change and 7 indicators could not be used for statistical analysis.
Action planning was designed for the indicators below the acceptable levels
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Keila Furtado Vieira
in order to improve the efficiency in those activities. Improvement of these
indicators reflected the implementation of processes to adequate it to the
guidelines of the certification program.
Keywords: benchmarking clinical laboratories, laboratory management,
quality indicator, certification program.
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23
Keila Furtado Vieira
1. INTRODUO
1.1 Laboratrio clnico
O laboratrio clnico corresponde estrutura fsica destinada
execuo dos exames laboratoriais e prtica da especialidade mdica
denominada patologia clnica ou, mais recentemente, medicina laboratorial.
A principal atividade do laboratrio clnico est na avaliao dos
espcimes biolgicos por meio de mtodos qumicos, fsicos, fsico-
qumicos, biolgicos e morfolgicos, envolvendo processos e tcnicas, nas
quais se utilizam equipamentos, materiais e reagentes disponveis
comercialmente na forma de conjuntos diagnsticos, denominados de kits, ou preparados dentro do prprio laboratrio.
Os objetivos dos exames laboratoriais so contribuir com o diagnstico, afastar doenas, estabelecer o estgio de uma patologia e o
prognstico, acompanhar as repercusses da teraputica e verificar a
presena de fatores de risco para agravos sade humana1.
O progresso tecnolgico na rea laboratorial possibilitou a ampliao
do nmero e tipo de analitos passveis de anlise, aumentando
significativamente sua importncia na deciso mdica e na tomada de
condutas teraputicas2. Segundo Westgard e Darcy3 os resultados das
anlises laboratoriais so responsveis por 65 a 75% das informaes
pertinentes deciso mdica. Para tanto, exige-se do laboratrio a
-
24
Keila Furtado Vieira
necessidade de incorporar os conceitos da qualidade em todas as etapas de
execuo do exame laboratorial.
1.2 Qualidade
O conceito de qualidade passou a se destacar com relevncia em
funo do desenvolvimento tecnolgico observado no ltimo sculo.
A histria da qualidade inicia-se com a evoluo industrial na dcada
de 1920, principalmente das indstrias blicas que, em decorrncia da
grande guerra mundial, necessitavam aumentar a produo de armamentos.
Assim, surge a atividade de inspeo com a finalidade de avaliar o produto
final separando-o dos defeituosos, evitando sua comercializao. Esta
constitui a primeira fase de evoluo da qualidade, com a criao do
departamento de engenharia de produo nas indstrias. Instrumentos
estatsticos voltados para a medio e para o controle de qualidade so
usados para anlise do produto final. W. Shewart, em 1931, publicou a obra
intitulada Economic Control of Quality Manufactured Product, embasando
cientificamente estes conceitos4,5.
Numa segunda fase, surge a preocupao com a qualidade em todos
os processos de produo, admitindo-se que o grau de variabilidade do
produto deve-se s variaes na matria-prima, mquinas utilizadas e
respectivos operadores. Inicia-se o controle estatstico por amostragem, com
tcnicas de limites de variao aceitvel durante todo o processo fabril, no
-
25
Keila Furtado Vieira
se restringindo apenas ao produto final. No decnio de 1940, Controle de
Qualidade torna-se disciplina acadmica nos cursos de engenharia6,7.
Nas dcadas subseqentes, a evoluo da qualidade tornou-se mais
evidenciada, com destaque para o Japo devido necessidade de
reconstruo econmica no ps-guerra. Inicia-se a fase da garantia da
qualidade, com o objetivo principal de preveno. A preocupao com a qualidade chega ao gerenciamento das empresas. Em 1950, E. Deming cria
um novo conceito em qualidade denominado ciclo PDCA cujas iniciais, em ingls, significam plan, do, check, act, ou planejar, executar, verificar e atuar corretivamente8. No ciclo PDCA a primeira etapa, o planejamento, considerada uma etapa crucial, pois se trata do momento de estudo da
viabilidade de um novo projeto ou processo. Deve-se, nesta etapa, avaliar a compatibilidade do novo projeto com a poltica da organizao e tambm analisar a necessidade de recursos financeiros e humanos. A segunda
etapa, a execuo, compreende a operacionalizao do projeto, com o estabelecimento de estruturas, responsabilidades e canais de comunicao.
Na terceira, ou verificao, ocorre a checagem e o monitoramento do
processo estabelecido, onde se pode identificar problemas ou no-
conformidades no previstas na fase do planejamento. Por fim, a quarta fase, ou de atuao, finaliza o ciclo com as aes corretivas e a anlise
crtica do novo projeto, para definio de sua implantao ou no na organizao9.
O ciclo PDCA continua sendo muito utilizado nas organizaes e
muitas outras ferramentas atinentes qualidade derivaram desta
-
26
Keila Furtado Vieira
metodologia, como, por exemplo, as metodologias DMAIC e FMEA. Na
primeira, as iniciais, em ingls referem-se definio, medio, anlise,
melhoria e controle, enquanto que a FMEA significa anlise dos modos de
falhas e seus efeitos10.
Na mesma dcada (1950), J. Juan publica uma obra denominada Quality Control Handbook cujo contedo contempla o controle de custos da qualidade, onde os termos custo da no qualidade e retrabalho so
abordados11. A. Feigenbaum, em 1956, prope o conceito de controle total
da qualidade, alegando a responsabilidade da qualidade do produto a toda
organizao e no somente ao departamento de controle de qualidade da
empresa6,12.
Atualmente, as exigncias da qualidade so tidas como atributos
essenciais sobrevivncia das organizaes no mercado, com nfase na
satisfao do cliente.
O fcil acesso s informaes e a criao de rgos de defesa do
consumidor fez surgir um novo tipo de cliente, com perfil mais exigente e
conhecedor de seu papel enquanto consumidor, evidenciando que o
conhecimento das necessidades do cliente fundamental para sua
fidelizao13.
Alm disso, as empresas passaram a descobrir mais rapidamente o
que seus concorrentes estavam fazendo de melhor. Estas descobertas se
deram atravs da prtica de benchmarking, iniciada pela Xerox e AT&T no
final da dcada de 70, quando da suspeita de que o custo da produo havia
sido maior que sua principal concorrente japonesa. Trata-se de um processo
-
27
Keila Furtado Vieira
contnuo de medidas de produtos, servios e prticas para comparao com
os competidores de mercado ou companhias reconhecidas como lderes no
ramo14. Dessa forma, a necessidade de busca contnua de aperfeioar a
qualidade, bem como o aumento da produtividade e a reduo de custos
tornaram-se essenciais para uma empresa manter-se competitiva no
mercado4,12.
1.3 Qualidade na sade
Na rea da sade, a filosofia da qualidade no difere daquela aplicada
s indstrias. A adequao do produto ou servio aos anseios do cliente
um fundamento de qualidade perfeitamente aplicvel aos diversos servios
de assistncia sade1. O aumento da complexidade destes servios,
impulsionados pela demanda tecnolgica e exploso de novos
conhecimentos, acrescidos do aumento da expectativa de vida e do maior
nmero de pacientes portadores de doenas crnicas, vem onerando o
gasto nessa rea, de modo que o desafio atual da sade prestar
atendimento humanizado, com alta produtividade e baixo custo. o que se espera como resultado de programas de qualidade15,16.
A prestao de servio em sade tem implcitos dois componentes
bsicos da qualidade: o operacional, que corresponde ao processo
propriamente dito, e a percepo, que a forma como os clientes percebem
o tipo de servio oferecido17. Estes componentes podem ser medidos
-
28
Keila Furtado Vieira
atravs de indicadores da qualidade e o reconhecimento obtido por meio
dos processos de certificao ou acreditao.
Os indicadores permitem comparaes internas ou com outros
servios de mesmas caractersticas e so denominados na gesto da
qualidade, como itens de controle. Atualmente, a prtica de benchmarking
ou tcnica de referenciao possibilita a avaliao da performance de todos
os processos de determinado servio, comparando seus dados com servios
de referncia18.
Inicialmente, o termo benchmarking foi utilizado pela Xerox & AT e
definido operacionalmente como o ato de encontrar e implantar as melhores
prticas19.
Na rea da sade, a SunHealth Alliance define benchmarking como
um processo para identificar especificaes para melhores resultados, meio
de med-los e mtodos de trabalho para conseguir que os objetivos sejam alcanados consistentemente. A Catholic Health Corporation define-o como
uma disciplina contnua de medir seus resultados e compar-los aos outros,
aprendendo como os resultados so obtidos e aplicando estas lies a
melhorias20,21.
Bittar22 definiu benchmarking como o ato de comparar
sistematicamente informaes, ou ainda um padro de referncia pelo qual
outros podem ser medidos ou julgados. Pode ser classificado como benchmarking interno, quando a comparao se d por processos
semelhantes entre setores de uma mesma instituio; como benchmarking
funcional, se a comparao ocorre por instituies semelhantes, mas que
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29
Keila Furtado Vieira
atuam em mercados distintos e por fim, benchmarking competitivo, forma
mais utilizada, que ocorre da comparao de processos semelhantes entre
concorrentes diretos.
A certificao atesta que determinado produto, processo ou servio
so realizados ou cumpridos de acordo com os requisitos especificados,
como o caso das normas ISO, sendo a ISO 15189 especfica para
laboratrios clnicos. J na acreditao os procedimentos so avaliados com
o intuito de verificar a sua adequao aos servios que esto sendo
oferecidos, alm do cumprimento aos requisitos exigidos numa certificao.
So exemplos, a acreditao da Organizao Nacional de Acreditao
(ONA), da Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) e do Programa de Acreditao de Laboratrios Clnicos (PALC)4,17.
A histria da acreditao na sade iniciou-se no sculo passado,
quando o Colgio Americano de Cirurgies (CAC), em 1924, estabeleceu o Programa de Padronizao Hospitalar (PPH), no qual se definia requisitos essenciais para garantia da qualidade da assistncia. O PPH descrevia a
criao e organizao do corpo clnico, definia o exerccio da profisso
mdica, preenchimento de pronturio com histrico, exames e condies de
alta e existncia de recursos diagnsticos e teraputicos.
No inicio da dcada de 1950, a Comisso Conjunta de Acreditao dos Hospitais, formada pelo CAC, Associao Mdica Americana,
Associao Mdica Canadense, Colgio Americano de Clnicos e
Associao Americana de Hospitais criou um programa de acreditao
denominado, na poca, Joint Commision on Acreditation of Hospitals, hoje
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Keila Furtado Vieira
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. A Joint
Commission, que inicialmente teve papel fundamental na divulgao da
qualidade na cultura mdico-hospitalar, tem buscado, desde a dcada de 70,
com a publicao do manual intitulado Accreditation Manual for Hospital,
melhorias nos processos hospitalares, bem como nos resultados da
assistncia, utilizando para tal, indicadores de desempenho. Atualmente,
vem tambm assumindo um papel importante na educao atravs da
publicao de normas, padres e recomendaes23.
No Brasil, a preocupao com a qualidade na rea da sade advm
da dcada de 1930, com a criao da Ficha de Inqurito Hospitalar, por
Odair Pedroso, em So Paulo, para a Comisso de Assistncia Hospitalar
do Ministrio da Sade (MS)23. Nesta, os padres mnimos de organizao hospitalar inclua um corpo clnico organizado, corpo administrativo e de
enfermagem, servios radiolgico e fisioterpico, laboratrio clnico,
necrotrio, farmcia e servios auxiliares (cozinha, lavanderia e desinfeco).
Os programas de acreditao tm incio apenas no fim da dcada de
80, quando a Organizao Mundial de Sade (OMS) e a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS), elaboraram o manual de padres de acreditao para a Amrica Latina. Em 1997 o MS decide estabelecer uma
comisso nacional de especialistas para o desenvolvimento do modelo
brasileiro de acreditao, o qual foi oficialmente lanado em 1998, no
Congresso Internacional de qualidade na Assistncia Sade, em
Budapeste23,24.
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31
Keila Furtado Vieira
Em 1999 foi criada a Organizao Nacional de Acreditao (ONA), sendo seus principais objetivos estimular a implantao de um processo permanente de melhoria na assistncia sade, estimulando os servios a
atingirem padres mais elevados de qualidade. Em 2001/02 a Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) reconheceu oficialmente o Sistema Brasileiro de Acreditao por meio da Resoluo n921/02 e firmou
um convnio com a ONA para cooperao tcnica e treinamento de pessoal,
o qual contou tambm com a participao de diversas entidades, como por
exemplo, a Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial
(SBPC/ML)24,25 . A SBPC/ML teve papel fundamental na implantao dos conceitos de
qualidade e na acreditao laboratorial, visto que, em sua fundao, em
1944, j possua em seu estatuto, como um dos objetivos, o estabelecimento de padres para realizao dos diferentes exames laboratoriais. No
decorrer da dcada de 70, props revisar e adaptar realidade brasileira as
prticas do Colgio Americano de Patologistas (CAP), por meio da Revista Brasileira de Patologia Clnica, publicao da prpria SBPC/ML. No ano de
1977, juntamente com a ControlLab, a SBPC/ML lanou o Programa de Excelncia de Laboratrios Mdicos (PELM) e em 1998 criou o Programa de Acreditao de Laboratrios Clnicos (PALC), o qual foi revisado nos anos de 2004, 2007 e 2010. O PALC abre aos laboratrios brasileiros um caminho
para a melhoria contnua da qualidade, atravs das auditorias realizadas por
pares, ou seja, por laboratoristas, propiciando oportunidades de trocas de conhecimentos tcnicos entre auditores e auditados25.
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32
Keila Furtado Vieira
Mais recentemente, a SPBC/ML lanou o Programa de Indicadores
Laboratoriais, mais uma vez em parceria com a ControlLab, permitindo aos
laboratrios clnicos brasileiros a possibilidade de padronizao de seus
indicadores como tambm a comparabilidade dos mesmos26,27.
Galoro et al.14, relata o exemplo do Programa de Indicadores
Laboratoriais da SBPC/ML-ControlLab, como um modelo brasileiro de
benchmarking. Segundo Plebani15, a busca por acreditaes primordial
melhoria dos servios laboratoriais.
1.4 Qualidade em laboratrio clnico
A medicina laboratorial
pode ser considerada como setor pioneiro na
rea mdica a promover e introduzir os conceitos de qualidade. Na dcada
de 1960, Barnett e Tonks iniciaram estudos sobre a variabilidade biolgica, a
qual foi aprimorada por Harris e Fraser nas dcadas subsequentes. Nos
anos 90 houve um consenso global sobre os objetivos da qualidade e de suas especificaes no ambiente do laboratrio clnico3. Assim, foram
definidos os conceitos de controle de qualidade, garantia da qualidade e
gesto total da qualidade.
A evoluo tecnolgica foi uma das principais alavancas que permitiu
a implantao dos modernos conceitos de qualidade no laboratrio clnico.
No entanto, as novas prticas resultaram no aumento do custo global de
todo o processo laboratorial, nem sempre acompanhado com o aumento na
remunerao pelas fontes pagadoras. Ao contrrio, os laboratrios clnicos,
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33
Keila Furtado Vieira
particularmente no Brasil, passaram a sofrer forte presso dos provedores
de servio de sade suplementar, no sentido de diminuir drasticamente os
custos para a execuo de exames.
Para Plebani15, uma das consequncias do aumento do custo
laboratorial refere-se a sua no adequao ao objetivo a que se destina. Um exame apropriado quando o mesmo efetivo, claramente indicado, no
custoso e disponvel para a populao apropriada. Na solicitao de um
exame necessria a avaliao de seu custo-benefcio, ou seja, se o teste trar benefcios para o diagnstico, prognstico ou tratamento. Caso
contrrio, o exame pode ter um custo desnecessrio, alm de aumentar o
risco de ocorrer resultados falsos positivos, desencadear outras
investigaes, gerar modificaes errneas na terapia, atraso no diagnstico
ou aumento da permanncia hospitalar.
Segundo Ismail et al.28, a liberao de um laudo incorreto pode
desencadear aumento de consultas mdicas, de testes laboratoriais e de
imagens, elevando ainda mais o custo dos servios de sade.
A busca pela melhoria contnua exigiu, num primeiro momento, a
anlise minuciosa dos diferentes processos envolvidos na realizao do
exame laboratorial, incluindo aspectos tcnicos, organizacionais e
administrativos, alm de identificar desvios e propor oportunidades de
melhorias.
Para Plebani29 o erro laboratorial definido como uma falha ocorrida
em qualquer parte do ciclo laboratorial, ou seja, desde a solicitao mdica at a interpretao e reao do mdico diante do resultado reportado, ou
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34
Keila Furtado Vieira
qualquer intercorrncia na realizao do teste que gere um resultado
inapropriado ou uma interpretao equivocada.
Segundo Hollensead et al.30, o processo que culmina na execuo de
um exame laboratorial inicia-se na avaliao clnica, no estabelecimento de
uma hiptese diagnstica e na solicitao de exames dirigida para os
diagnsticos aventados. O processo final concretiza-se atravs da utilizao
pelo mdico da informao gerada pelo laboratrio.
Classicamente, dividem-se em trs as diversas etapas de execuo
de um exame: pr-analtica, analtica e ps-analtica31.
Atualmente, foram introduzidos os termos fase pr-pr-analtica e fase
ps-ps-analtica para definir as etapas de execuo de um exame, as quais
independem propriamente do laboratrio. A fase pr-pr-analtica
corresponde seleo, pelo clnico, de exames apropriados ao diagnstico a
que se pretende e respectiva solicitao. A coleta, transporte e recepo
das amostras adequadas ao exame, quando estas no so de
responsabilidade do laboratrio, tambm podem estar inclusas nesta fase. A
fase ps-ps-analtica refere-se a interpretao do resultado pelo
clnico32,33,34.
Assim, sistema de qualidade do laboratrio requer disciplina e
organizao em todas as etapas dos diversos processos. Neste contexto, os
indicadores laboratoriais permitem avaliar a eficcia e a eficincia das
diferentes etapas de execuo do exame laboratorial.
Na atualidade, as novas verses dos manuais de acreditao
possuem em seus requisitos o uso de indicadores na gesto laboratorial,
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35
Keila Furtado Vieira
assim como incentivam a prtica de benchmarking. So exemplos, os
manuais da JCAHO e da norma PALC em sua verso 201035,36.
1.5 Indicadores laboratoriais
O termo indicador pode ser definido como uma informao de
natureza qualitativa ou quantitativa, associada a um evento, processo ou
resultado, sendo possvel avaliar as mudanas durante o tempo e verificar
ou definir objetivos ou utiliz-lo para tomada de decises ou escolhas33. Rics et al.18 define indicadores laboratoriais como medidas
numricas de erros ou falhas de determinado processo em relao ao seu
nmero total (acertos e erros). So especificaes da qualidade, pois o desempenho de um processo considerado satisfatrio se estiver dentro
dos limites estabelecidos nos indicadores. Seu objetivo no prover respostas, mas indicar problemas potenciais que necessitam de aes
preventivas.
A definio do nmero e tipos de indicadores costuma ser baseada na
complexidade e tamanho da organizao, assim como na misso e objetivos do servio37. Porm, a falta de um padro internacional ou mesmo nacional
dificulta a definio de metas ou objetivos, assim como a prtica de benchmarking, visto que um mesmo indicador pode diferir no modo de
reportar os dados, na coleta dos mesmos e na metodologia utilizada para
expressar o indicador (porcentagem, nmeros absolutos ou escala sigma).
-
36
Keila Furtado Vieira
A metodologia sigma, muito utilizada na rea industrial, mede o
nmero de defeitos ou falhas em partes por milho (ppm) ou o grau com que o processo desvia do seu objetivo. Em mdia, os produtos manufaturados tm valor sigma de aproximadamente 4, numa escala que vai de 1 a 6. O
valor de seis sigmas corresponde a melhor performance do processo, o que
indica apenas 1 defeito por milho de oportunidades. Desse modo, quanto
maior o valor de sigma, melhor est o controle do processo avaliado. A
filosofia sigma correlaciona diretamente o nmero de produtos defeituosos,
com o custo operacional e a satisfao do cliente. Consequentemente,
quando o processo avaliado nesta metodologia e seu sigma aumenta em
relao ao medido anteriormente, observa-se melhora na performance do
processo avaliado, diminuio dos custos operacionais e aumento da
satisfao do cliente. A escala sigma pode ser utilizada como mtrica de
indicadores laboratoriais que possibilitam o monitoramento de processos.
Como exemplos, cita-se a recoleta, o atraso da entrega de resultados,
coagulao e hemlise de amostras36,38.
Algumas publicaes relatam os indicadores mais comumente usados
pelos laboratrios clnicos e seus respectivos limites de
aceitabilidade15,18,30,39,40. Estes dados possibilitam que outros laboratrios
clnicos monitorem seus processos em busca da melhoria contnua.
A fase pr-analtica compreende a solicitao mdica, a preparao
do paciente para a realizao do exame, o cadastro da solicitao no
laboratrio, a coleta da espcime biolgica e seu tratamento (preparo,
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37
Keila Furtado Vieira
armazenamento e transporte) e finaliza com a entrega do material para a realizao do exame29.
Alguns aspectos necessitam de maior ateno na fase pr-analtica,
conforme descritos a seguir e demonstrados na Tabela 1.
Orientaes acerca do preparo adequado para a coleta.
Identificao correta do paciente.
Informaes relevantes, tais como medicamentos, idade, sexo,
raa, entre outros.
Coleta, identificao e transporte da amostra biolgica.
Processamento da amostra (centrifugao, aliquotagem). Estima-se em 46 a 68% o percentual de erros laboratoriais referentes
a problemas ocorridos durante a fase pr-analtica. Segundo Plebani et al.40,
dentre os erros observados na fase pr-analtica destacam-se:
identificao incorreta.
amostra coletada erroneamente ou num volume insuficiente.
condio de transporte ou conservao inadequada.
So relatados, ainda, problemas de centrifugao, aliquotagem e
identificao das alquotas como erros pr-analticos.
Alm disso, a escolha inapropriada de testes laboratoriais ou painis
destes tambm pode ser considerada um erro pr-analtico29.
Indicadores mais comumente citados na literatura associados a esta
fase referem-se ao percentual de recoleta relacionado s falhas
anteriormente mencionadas41. Outros exemplos so descritos abaixo e
demonstrados na Tabela 1.
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38
Keila Furtado Vieira
Erros na abertura de cadastro (identificao equivocada do paciente ou do mdico, erro no cadastro dos exames).
Amostras solicitadas e no coletadas.
Falhas na coleta (coleta de tubo errado, hemlise, amostras coaguladas, razo inadequada de sangue/anticoagulante).
Problemas no transporte das amostras.
A fase analtica corresponde etapa de execuo do teste
laboratorial, o qual pode ser monitorado atravs do controle interno da
qualidade (CIQ) e pelos ensaios de proficincia ou avaliao externa da qualidade (AEQ). CIQ e AEQ so ferramentas utilizadas na prtica laboratorial para assegurar seus servios, ou mais especificamente o
processo de realizao dos testes37,42 .
Controles internos so preparados que se assemelham s amostras
biolgicas e so utilizados em conjunto com estas com a finalidade principal de monitorar a estabilidade e reprodutibilidade do sistema analtico durante
todas as etapas de sua execuo43. As amostras controle possuem valores
conhecidos e o seu monitoramento realizado atravs de anlises
estatsticas como mdia, desvio padro e coeficiente de variao. O grfico
de Levey-Jennings e as regras mltiplas de Westgard so ferramentas
mundialmente difundidas na avaliao do CIQ, sendo utilizadas h pelo
menos 20 anos. O CIQ permite, sobretudo, a avaliao do erro aleatrio de
uma anlise44,45.
O AEQ tem por finalidade avaliar o desempenho dos sistemas
analticos atravs de ensaios de proficincia e realizar comparaes
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Keila Furtado Vieira
interlaboratoriais. A simples participao em um programa de ensaio de
proficincia no garante o bom desempenho dos testes avaliados. Os dados
fornecidos devem ser utilizados para comparao com resultados das
diversas rodadas subseqentes. possvel calcular o erro total permitido para cada analito, utilizandose dados de variabilidade biolgica37,46. O erro
total , por definio, a soma do erro sistemtico e do erro aleatrio (ou variao aleatria) que pode ocorrer em uma anlise, como exemplificado na Figura 1.
Erro total
Erro sistemtico (inexatido)Erro aleatrio (impreciso)
Valor alvo Valor mdio
Figura 1. Representao esquemtica do erro total.
FONTE: Tietz, textbook of clinical chemistry45
Nos Estados Unidos o College of American Pathologists (CAP) disponibiliza os programas Q-Probe e Q-Traks47 para avaliao externa da
qualidade. No Brasil, os ensaios de proficincia da ControlLab, vinculados
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Keila Furtado Vieira
Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) e o Programa Nacional de Controle de Qualidade (PNCQ) da Sociedade Brasileira de Anlises Clnicas (SBAC) so os mais difundidos48,49.
Embora a prtica de CIQ e AEQ seja rotineira na maioria dos servios de medicina laboratorial, Westgard e Darcy3, mostrou que, baseando-se na
escala sigma, resultados das fases analticas de ensaios simples e bem
estabelecidos como a dosagem de colesterol total, clcio, glicose e
hemoglobina glicada no so totalmente satisfatrios. Foram analisados
dados de um ensaio de proficincia de aproximadamente 9.000 participantes
para estes analitos e concluiu-se que, na mtrica sigma, os melhores
resultados variam em torno de 3 a 4 sigmas, bem distantes dos 6 sigmas
idealizados na rea industrial.
So poucos os indicadores da fase analtica mencionados em
literatura, sendo que estes se baseiam, principalmente, no nmero de
resultados inaceitveis de CIQ e AEQ, como demonstrado na Tabela 1 18,40,50,51
.
Segundo Plebani29 a dificuldade de se relatar os erros da fase
analtica ocorrem pela dificuldade de se observ-los, visto que
aproximadamente 75% destes resultam em valores dentro da faixa de
referncia e 12,5% produzem resultados totalmente incoerentes que so
prontamente corrigidos. Dessa forma, os outros 12,5% restantes so os
erros que podem afetar o cuidado ao paciente. Estes podem ser
minimizados com treinamento e qualificao da equipe profissional do
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Keila Furtado Vieira
laboratrio e adoo de condutas de identificao e correo de falhas de
CIQ e AEQ.
A fase ps-analtica, por sua vez, inicia-se no ambiente do laboratrio
clnico e envolve os processos de validao e liberao de laudos e se
encerra aps o mdico receber o laudo final, seguida da sua interpretao e
tomada de deciso perante o resultado reportado29.
Erros frequentemente associados a esta etapa correspondem s
falhas na liberao dos resultados, seja por erros de transcrio ou digitao, bem como no no cumprimento do prazo de entrega. O
desenvolvimento da tecnologia de informao (TI) aplicado no setor laboratorial tem contribudo para a diminuio de erros de transcries de
resultados, principalmente aps o advento dos sistemas de interfaceamento.
Estes possibilitam a transmisso das informaes diretamente do
equipamento automatizado de anlise para o sistema de informao
laboratorial (SIL)29,52. A identificao das amostras por meio das etiquetas de cdigo de barras, tambm tem sido fundamental na busca pela melhoria da
qualidade e reduo dos erros53.
Outros processos vinculados fase ps-analtica so relacionados s
informaes adicionais contidas num laudo laboratorial, alm do resultado.
Tratam-se dos valores de referncia e comentrios que auxiliam na
interpretao clnica. Valores de referncia so na maioria das vezes
transcritos das instrues do fabricante de determinado analito e podem no
representar adequadamente a populao em estudo54. Do mesmo modo,
informaes quanto sensibilidade do mtodo utilizado, coeficiente de
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Keila Furtado Vieira
variao, entre outros, devem ser acrescentados aos laudos com objetivo de informar as peculiaridades metodolgicas das anlises. Falhas nestas
informaes devem ser consideradas erros laboratoriais por influenciarem
diretamente na interpretao clnica.
O tempo total de liberao do resultado tambm um quesito a ser
verificado na garantia de qualidade do laboratrio, principalmente para
exames cujo tempo de liberao influencia diretamente a deciso clnica ou quando h resultados crticos que devem ser comunicados com rapidez. A
falta de notificao imediata de valores crticos pode ser to negativa quanto
liberao de resultados inadequados. Os erros recorrentes desta fase do
ciclo laboratorial giram em torno de 18 a 47%18,40.
So exemplos de indicadores da fase ps-analtica: sucesso na
comunicao de valores crticos, porcentagem de resultados liberados no
prazo e intercorrncias na liberao de resultados, exames liberados e no
solicitados, exames solicitados e no liberados, porcentagem de laudos
retificados, conforme demonstrados na Tabela 118,40.
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Keila Furtado Vieira
Tabela 1 - Exemplos de indicadores conforme fase laboratorial Fase de processos laboratoriais Indicadores
Pr-analtica
Recoleta; Erros na abertura de cadastro; Amostras solicitadas e no coletadas; Falhas na coleta; Problemas no transporte das amostras.
Analtica Percentual de resultados inaceitveis no CIQ; Percentual de resultados inaceitveis no AEQ.
Ps-analtica
Sucesso na comunicao de valores crticos; Percentual de resultados liberados no prazo; Intercorrncias na liberao de resultados; Exames liberados e no solicitados; Exames solicitados e no liberados; Percentual de laudos retificados.
FONTE: adaptao de Rics et al.18 e Plebani et al.40
Os indicadores laboratoriais auxiliam na padronizao e na definio
das especificaes de qualidade, para o processo de realizao de um
exame. Ainda no h consenso acerca dos melhores indicadores para as
fases pr-analtica, analtica e ps-analtica, bem como quanto aos
respectivos limites de aceitao, uma vez que h grande variabilidade nos
processos, principalmente nas fases pr e ps-analticas entre os diversos
laboratrios clnicos. Dessa maneira, uma alternativa muito aplicada
atualmente refere-se prtica de benchmarking, principalmente para
comparar os indicadores mais conhecidos e utilizados, como ndices de
recoleta, amostras coaguladas e hemolisadas29,39.
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Keila Furtado Vieira
Galoro et al.14 relata a dificuldade na padronizao e coleta de dados,
assim como a consistncia dos dados obtidos para a prtica de
benchmarking. Sugere a segregao dos participantes com caractersticas
semelhantes em grupos e cita o exemplo brasileiro do Programa de
Indicadores Laboratoriais da SBPC/ML-ControlLab. (Tabela 2). A Internacional Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine
(IFCC) criou recentemente o projeto Model of Quality Indicator, sendo o mesmo relatado por Sciacovelli et al.55, estando em 2009 em sua fase
experimental. O estudo reporta um projeto para padronizao de indicadores, em todas suas fases (definio, coleta, reporte e anlise de dados) a nvel internacional visto que normas de acreditao, a exemplo da ISO 15189:2007, recomendam a implantao, monitoramento e avaliao
sistemtica dos processos laboratoriais para contribuio dos laboratrios ao
cuidado aos pacientes, sendo a maneira mais adequada ao monitoramento o
uso de indicadores e sua comparabilidade com servios semelhantes ou
pares. A Tabela 3 demonstra indicadores encontrados em literatura, as
diversas especificaes de qualidade relatadas e quais destes tambm
fazem parte do Programa de Indicadores Laboratoriais desenvolvido pela
SBPC/ML-ControlLab.
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45
Keila Furtado Vieira
Tabela 2 - Indicadores do Programa de Indicadores Laboratoriais Classificao Indicador Demogrficos Exames por paciente
Pblicos atendidos Sistemtica de coleta Terceirizao Ticket mdio Volume de exames
Processuais Acidente com perfurocortante
Cliente Qualidade de amostras Recoleta Entrega de laudo
Gesto de Recursos Despesa com pessoal Distribuio de despesas Frequncia de acidente de
trabalho Glosa Informatizao Pessoal Produtividade Treinamento
FONTE: ControlLab56
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Keila Furtado Vieira
Tabela 3 - Exemplos de indicadores, especificidade analtica
Indicador de qualidade
Especificaes encontradas na literatura
Incluso no Programa de Indicadores
Laboratoriais
Erros de cadastro de exames
0,30%55 0,31%18,40 1 a 2% internados e 0,2 a 6% ambulatrio57 12,9%33 4,8%58 4,1%59 3,4%38
NO
Recoleta
1,9%36 2,0%18,40
SIM
Percentual de resultados Inadequados em teste de proficincia
0,9%36 1,4%18,40 0,9 e 1,7%60 0,8%59 3,4 %38
NO
Coleta em recipiente imprprio
0,002%18 0,0015%40 0,02(desejvel) a 0,2(mnimo)%55 8,1%50,51 0,04%41 5,0%59
SIM
Amostras coaguladas Em Hematologia
0,20%18,40 0,25 %41 < 0,1 %38 < 0,5 %61
SIM
Laudos Retificados
0,05%18,36
SIM
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Tabela 3 - Exemplos de indicadores, especificidade analtica (concluso)
Atraso de entrega De resultados
11%18,40 0,7%59 0,5%38
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Keila Furtado Vieira
sade, para discusso e troca de informaes sobre os indicadores
laboratoriais, tem sido outro exemplo de tcnica de referenciao utilizada
atualmente47,61,63.
1.6 Laboratrio Unimed Sorocaba (LUS)
O trabalho foi desenvolvido no Laboratrio de Patologia Clnica,
departamento do Hospital UNIMED de Sorocaba Dr. Miguel Villa Nova
Soeiro (HUS), pertencente UNIMED Sorocaba Cooperativa de Trabalho Mdico, localizado na cidade de Sorocaba, So Paulo, Brasil.
A cidade de Sorocaba est localizada no Estado de So Paulo,
distante 95Km da capital (Figura 2). considerada a 8 maior cidade do estado e, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
(IBGE)64 de 2010, possui 586.311 habitantes. Dentre as principais atividades econmicas destacam-se a indstria, o comrcio e a prestao de servios.
A UNIMED de Sorocaba agrega aproximadamente 100.000 usurios,
nmero que corresponde a cerca de 15% da populao local.
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Keila Furtado Vieira
Figura 2. Mapa do Brasil, estado de So Paulo e localizao da cidade de Sorocaba
O HUS foi fundado em 30 de janeiro de 1996, por iniciativa dos mdicos cooperados. Trata-se de uma instituio privada, sem fins lucrativos
e classificado como um hospital geral de mdio porte. Possui uma rea total
de 67.000 m, sendo 12.500 m de rea construda. reconhecido por sua construo totalmente horizontal (Figuras 3 e 4).
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Keila Furtado Vieira
Figura 3. Vista panormica do Hospital UNIMED de Sorocaba Dr. Miguel Villa Nova Soeiro
Figura 4. rea da entrada (recepo principal) do Hospital UNIMED de Sorocaba Dr. Miguel Villa Nova Soeiro
Desde sua inaugurao, o hospital passou por quatro diferentes fases
de expanso, decorrentes do aumento gradativo da demanda por novos
servios especializados.
Julho de 2002: Inaugurao da unidade cardiovascular diagnstica
e intervencionista.
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Keila Furtado Vieira
Janeiro de 2004: Abertura de uma nova ala de internao com 15
apartamentos e duas salas de cirurgia.
Agosto de 2006: Ampliao do setor de imagem e incorporao de
um equipamento de ressonncia magntica.
Dezembro de 2007: Inaugurao do centro de nefrologia e dilise,
ampliao do hospital dia, setor de quimioterapia ambulatorial e
emergncia.
No 2semestre de 2011 iniciou-se a ampliao da enf ermaria com a
criao de 106 leitos, alm de uma nova rea tcnica para o laboratrio
(1047m2) e a implantao de um espao para anatomia patolgica. O HUS possui um corpo clnico aberto com mais de 450 integrantes,
composto por mdicos cooperados e no cooperados das diferentes
especialidades mdicas. Conta com aproximadamente 670 funcionrios e 30
estagirios de nvel tcnico e superior. O perfil de clientes do hospital
constitudo pela populao de Sorocaba, por funcionrios das empresas da
regio e de usurios das outras UNIMED. Esse contingente representa
aproximadamente 100 mil usurios, representando 97% da demanda de
atendimento. Os 3% restantes so compostos por clientes particulares e do
Sistema nico de Sade (SUS). Os pacientes do SUS so os principais usurios dos servios de transplantes de fgado e corao.
O Laboratrio Unimed Sorocaba foi eleito como objeto de estudo por:
pertencer a uma empresa que se preocupa com a qualidade dos
servios prestados;
estar em constante atualizao tecnolgica;
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Keila Furtado Vieira
possuir equipe de funcionrios dispostos melhoria contnua;
ser meu local de trabalho desde 2001.
1.7 Norma PALC
O PALC um programa de acreditao laboratorial desenvolvido pela
SBPC/ML, baseado nas normas internacionais ISO, CAP e legislaes
pertinentes rea. Foi lanado em 1998 e passou por revises em 2004,
2007, 2008 e 2010. A reviso de 2007 foi necessria para atendimentos de
quesitos da RDC 30243, alm de incluir o embasamento da ISO 15189:2003.
Em 2008 foi lanado um manual especfico para biologia molecular e em
2010 a reviso incorporou quesitos importantes de gesto de riscos e
segurana do paciente65. A norma PALC, verso 2010 possui 17 requisitos,
citados na tabela 4, sendo estes subdivididos em itens, totalizando 147 itens.
O no cumprimento de um dos itens gera uma no-conformidade. Para o
laboratrio ser acreditado, este deve estar pelo menos 80% em consonncia
com a norma. O ciclo de auditoria totaliza trs anos, sendo uma auditoria de
acreditao no primeiro ano, uma auditoria de manuteno no segundo e
uma auditoria interna assistida, no terceiro35.
A auditoria realizada por pares, ou seja, por profissionais que atuam em laboratrio clnico j acreditado na norma PALC e formados em curso de auditoria externa na SBPC/ML. A auditoria tem carcter educativo, buscando
troca de experincias entre auditor e auditado66.
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Keila Furtado Vieira
Tabela 4 - Estrutura da Norma PALC verso 2010 Requisito Definio N itens 1 Organizao geral e gesto 7 2 Gesto do sistema da qualidade 5 3 Gesto e controle da documentao 7 4 Gesto de registros tcnicos e da qualidade 4 5 Gesto de no conformidades, reclamaes de
clientes e melhoria contnua 4
6 Gesto de laboratrio de apoio 5 7 Gesto de equipamentos e insumos 14 8 Gesto da fase pr-analtica 19 9 Gesto da fase analtica 7 10 Gesto dos testes laboratoriais remotos 5 11 Garantia da qualidade 17 12 Gesto da fase ps-analtica e dos laudos 13 13 Gesto de pessoal 9 14 Gesto da informao tcnica 2 15 Gesto ambiental e da segurana 6 16 Gesto do sistema de informaes laboratorial
(SIL) 14
17 Gesto dos riscos e da segurana do paciente 9 FONTE: Norma PALC verso 201065
1.8 Programa de Indicadores Laboratoriais
O Programa de Indicadores Laboratoriais foi desenvolvido em 2006
numa parceria entre a SBPC/ML e a ControlLab. uma ferramenta de gesto cujo objetivo estimular os laboratrios participantes na melhoria contnua dos processos, contribuindo para o aumento da produtividade, dos
resultados operacionais e da lucratividade do setor. Ele proporciona aos
seus participantes a comparao entre os grupos.
O programa utiliza anlises estatsticas que autorizam a diviso do
grupo conforme o perfil do laboratrio (por exemplo, laboratrios que
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atendem pblico hospitalar e laboratrios que no atendem pblico
hospitalar). Os dados so solicitados trimestralmente, semestralmente ou
anualmente conforme material contendo o descritivo dos indicadores,
fornecido aos participantes do programa. O resultado representado por um
grfico denominado boxplot (figura 5) que permite a visualizao da disperso, da simetria, das barreiras de outliers e dos outliers, que so
resultados extremos enviados pelos participantes.
Os dados so reportados a cada trs meses, gerando quatro
relatrios ao ano. Anualmente, h um frum, que ocorre durante o congresso
da SBPC/ML, onde os indicadores podem ser discutidos entre os
participantes, permitindo a avaliao do programa e de propostas de
melhorias para o ano seguinte56,63.
Figura 5. Representao do grfico boxplot56
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Keila Furtado Vieira
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Avaliar o impacto da implantao do Programa de Acreditao de
Laboratrios Clnicos (PALC) da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) atravs de anlise retrospectiva e prospectiva do desempenho dos indicadores de processo de um laboratrio
clnico de mdio porte, comparando-os com o Programa de Indicadores
Laboratoriais e com a literatura.
O projeto inicial foi submetido Comisso de tica para Anlise de Projeto de Pesquisa CAPPesq da Diretoria Clnica do Hospital das Clnicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo em 13 de
dezembro de 2008 sendo aprovado (protocolo 876/08). A cpia do documento consta no Anexo A, juntamente com a cpia de autorizao por parte da diretoria executiva da Unimed Sorocaba Cooperativa de Trabalho
Mdico.
2.2 Objetivos especficos Definir e implantar indicadores de processos e gerenciais, baseados no
Programa de Indicadores Laboratoriais, no Laboratrio UNIMED
Sorocaba (LUS).
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Keila Furtado Vieira
Acompanhar o comportamento dos indicadores, antes e durante a
implantao dos critrios do PALC.
Utilizar a tcnica de referenciao (benchmarking) comparando os dados obtidos com aqueles observados pelos laboratrios participantes
do Programa de Indicadores Laboratoriais e com a literatura.
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Keila Furtado Vieira
3. MTODOS
3.1 Casustica
O LUS caracterizado como um laboratrio clnico de mdio porte,
realizando cerca de 85.000 exames por ms.
No ano de 2011, o quadro funcional era constitudo por 65
colaboradores distribudos nas reas tcnica e administrativa. O laboratrio
iniciou suas atividades no ano de 1996. Atualmente, ocupa uma rea interna
do hospital, com 545m2, sendo subdividida em trs setores tcnicos:
imunoqumica, hematologia/parasitologia, microbiologia/urinlise. Possui
uma rea de recepo e um setor de coleta com quatro salas, sendo uma
delas reservada para coletas especiais, um local de lavagem e esterilizao
de materiais, secretaria e sala de coordenao. Em agosto de 2011, a sala
de coleta especial e a sala adjacente, ocupada at ento pela Agncia Transfusional do HUS, aps reforma, tornaram-se ampla sala de coleta com
quatro pontos para realizaes de curvas glicmicas e testes hormonais, e
mais quatro pontos de coleta, antes inexistentes. H ainda um posto na sede
da cooperativa, com sete salas de coleta e com recepo que atende o
laboratrio e realiza outros procedimentos relativos ao plano de sade.
O perfil do servio, baseado nos dados do ano de 2011,
apresentado na Tabela 5.
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Keila Furtado Vieira
Tabela 5 - Descrio do perfil do LUS baseados em dados do ano de 2011 Descrio Quantidade
rea total do laboratrio 545 m2 Nmero de exames realizados 1 016 887
Nmero mdio de exames mensais 84 741
Nmero de atendimentos realizados 182 531
Nmero mdio de pacientes/ms 15 211
Nmero mdio de pacientes de ambulatrio/ms 11 883
Nmero mdio de pacientes internados/ms 3 328
Nmero mdio de pacientes de emergncia/ms 1 890
Percentual de coleta ambulatorial 78
Percentual de coleta hospitalar 22
Nmero total de funcionrios 65
Nmero de salas de coleta ambulatorial 17
Nmero de postos de coleta 2
Em relao ao projeto para implantar o PALC no LUS, citamos alguns pontos relevantes, conforme descrio cronolgica dos fatos:
2004: trs coordenadores participam do curso de auditoria interna do
PALC;
2006: entra em vigor a Resoluo da Diretoria Colegiada da Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria que dispe sobre o regulamento tcnico
para funcionamento de laboratrios clnicos (RDC No 302). O LUS adapta os seus procedimentos e processos visando atender aos requisitos legais;
2007: o HUS implanta os conceitos de gesto da qualidade e
conquista a certificao ONA nvel 2;
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2008: adeso do LUS ao Programa de Indicadores Laboratoriais;
2009: atualizao do sistema de informtica laboratorial em
conformidade com a RDC No. 302;
2010: Implantao de novo modelo de informtica hospitalar e nova
mudana do sistema laboratorial;
2011: o HUS e o LUS conquistam a certificao ONA nvel 3.
A implantao da norma PALC foi baseada em auditoria interna, que
foi denominada, de incio, como auditoria interna-interna, j que essa foi realizada por auditores do prprio setor e foram auditados todos os itens da
norma pertinente ao mesmo local.
Com base no resultado da auditoria inicial foi elaborado um plano de
ao (modelo anexo B), sendo o mesmo utilizado como ferramenta de trabalho para acompanhamento das aes tomadas frente s no-
conformidades encontradas.
Inicialmente, baseou-se na norma PALC verso 2007, mas na finalizao do projeto foi utilizada a verso 2010.
3.2 Mtodos
3.2.1 Indicadores da qualidade
O levantamento dos indicadores gerenciais e de processo teve incio
no LUS em 2006. Em julho de 2008 procedeu-se a reformulao dos indicadores existentes, adaptando-os ao modelo do Programa de
Indicadores Laboratoriais.
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A tabela 6 descreve os indicadores da qualidade em uso, a forma
como realizado o clculo, o ano em que se iniciou o levantamento dos
dados.
Tabela 6 - Indicadores da qualidade utilizados no LUS, frmula para obteno dos valores e o ano de incio do levantamento dos indicadores
Indicador da qualidade Frmula Ano de incio
Percentual de atrasos de resultados ambulatoriais (rotina)1,2
N atrasos/total de atendimentos ambulatoriais de rotina X 100
2006
Percentual de atrasos de resultados ambulatoriais (urgncias)1,2
N atrasos/total de atendimentos ambulatoriais de urgncias X 100
2006
Recoleta de materiais biolgicos2
N recoletas/total de atendimentos X 100 2007
Percentual de atrasos de resultados internos (emergncia)
N atrasos/total de atendimentos para a emergncia X 100
2008
Insucesso na comunicao de resultados crticos
N insucessos/total de comunicao de resultados crticos X 100
2008
Pblico: exames por paciente2
Total anual de exames/total anual de pacientes 2008
Terceirizao2 Total de exames terceirizados/total exames x 100
2008
Produtividade geral2 N exames/n colaboradores 2008
Produtividade recepo2 N atendimentos/n recepcionistas 2008
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Tabela 6 - Indicadores da qualidade utilizados no LUS, frmula para obteno dos valores e o ano de incio do levantamento dos indicadores (continuao)
Indicador da qualidade Frmula Ano de incio
Produtividade coleta2 N atendimentos/n coletadores 2008
Produtividade tcnica2 N exames/n tcnicos 2008
Rotatividade2 (Admisses+ demisses)/2/ n mdio de funcionrios x100
2008
Rotatividade pessoal recepo2 (Admisses+ demisses)/2/ n mdio de funcionrios x100
2008
Acidente com perfurocortante2 Total de acidentes com perfurocortantes/total de coletas x1000000
2008
Frequncia de acidente de trabalho2
Total de acidentes/total de horas trabalhadas x1000000 2008
Percentual de atraso no tempo de atendimento ambulatorial
Atendimentos com atraso/ N atendimentos no ms X 100
2009
Ticket mdio2 Faturamento anual/atendimentos anuais 2009
Despesas com pessoal2 Folha de pagamento (R$)/faturamento(R$) x 100 2009
Treinamento geral2 Total de horas treinamento/n mdio de funcionrios
2009
Treinamento interno2 Total de horas treinamento interno/total de horas treinamento x 100
2009
Contaminao de Urocultura2 Total de uroculturas contaminadas/ total de uroculturas no ms x 1000000
2009
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Tabela 6 - Indicadores da qualidade utilizados no LUS, frmula para obteno dos valores e ano de incio do levantamento dos indicadores (concluso)
Indicador da qualidade Frmula Ano de incio
Coagulao das amostras2 Total de amostras coaguladas/total de tubos de sangue colhidos no ms x 1000000
2009
Percentual de falhas pr-analticas
N de falhas/total de atendimentos ambulatoriais X 100
2010
Percentual de atrasos no processo de triagem
Entrega das amostras de urina do malote > 4 horas no setor tcnico/n de malotes no ms
2011
Percentual de resultados inadequados na AEQ
Resultados inadequados/ todos os resultados X 100 2011
NOTA: 1A somatria do nmero de atrasos correspondente aos resultados ambulatoriais (rotina) e resultados ambulatoriais (urgncia), so compilados como um nico indicador pelo Programa de Indicadores Laboratoriais
2Indicadores adotados pelo LUS e pelo Programa de Indicadores Laboratoriais
Os indicadores so avaliados mensalmente e anlises crticas so
realizadas para cada indicador. A cada trs meses a coordenao do grupo
de indicadores do LUS realiza reunies com as reas, denominadas de
rodada de indicador, onde so apresentados os indicadores de processo
em que cada setor est envolvido. Nessas reunies, os funcionrios
propem solues para melhorias. Todos os indicadores so apresentados
ao coordenador mdico do laboratrio, juntamente com as propostas de mudanas, as quais, aps validao de todos coordenadores do LUS, so
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descritas nas anlises crticas dos indicadores. A eficcia das aes
tomadas so verificadas na prpria performance dos indicadores.
3.2.2 Descrio dos indicadores
3.2.2.1 Percentual de atrasos de resultados ambulatoriais (rotina)
Trata-se do percentual de atendimentos em que pelo menos um
exame no ficou disponvel para o paciente na data e horrio indicado no
protocolo de atendimento do paciente, entregue ao mesmo quando da
abertura do cadastro. Frequncia da coleta de dados para anlise: mensal.
3.2.2.2 Percentual de atrasos de resultados ambulatoriais (urgncia)
Trata-se do percentual de atendimentos em que pelo menos um
exame no ficou disponvel para o paciente na data e horrio acordados com
o mesmo no momento da abertura do cadastro. Existem trs tipos de
urgncia: resultado em 2 horas; resultados urgentes para o mesmo dia com
hora estabelecida ou para as 17h; e adiantamento da data de entrega do
resultado. Frequncia da coleta de dados para anlise: mensal.
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3.2.2.3 Recoleta de materiais biolgicos
Corresponde ao percentual de atendimentos em que foi solicitada
nova coleta para pelo menos um exame do atendimento. Frequncia da
coleta de dados para anlise: mensal.
3.2.2.4 Percentual de atrasos de resultados internos (emergncia)
o percentual de atendimentos em que pelo menos um exame ultrapassou 2 horas para ser disponibilizado ao paciente do setor de
emergncia. De 2008 at janeiro de 2010 a contagem era realizada manualmente, a partir da coleta do exame. Em fevereiro de 2010, com a
implantao do sistema MV, iniciou-se a contagem no momento em que o
clnico grava o pedido no sistema de informtica do HUS. Frequncia da
coleta de dados para anlise: mensal.
3.2.2.5 Insucesso na comunicao de resultados crticos
Trata-se do percentual de falhas na comunicao de resultados
crticos, constantes na tabela de resultados crticos do LUS. O insucesso
ocorre quando a equipe tcnica deixa de comunicar o mdico ou quando no
se consegue contato com o mdico. Frequncia da coleta de dados para
anlise: mensal.
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3.2.2.6 Pblico: exames por paciente
Corresponde relao entre o nmero de exames e atendimentos de
cada ms. A coleta dos dados realizada mensalmente e anlise
anualmente.
3.2.2.7 Terceirizao
o percentual de exames que no so realizados no prprio laboratrio (exames enviados para laboratrios de apoio), frente ao total de exames de cada ms. Frequncia da coleta de dados para anlise: mensal.
3.2.2.8 Produtividade geral
Corresponde a relao de exames mensais pelo total de funcionrios
do laboratrio. Vale ressaltar que um funcionrio de 8 horas dirias
corresponde a 1 funcionrio, assim como o de 6 e 4 horas dirias
correspondem a 0,75 e 0,50 funcionrios respectivamente. Esta norma
utilizada para todos os indicadores de produtividade a seguir. Frequncia da
coleta de dados para anlise: mensal.
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3.2.2.9 Produtividade recepo
a relao de atendimentos pelo total de recepcionistas do laboratrio, inclusive a recepo do posto de coleta. Frequncia da coleta de
dados para anlise: mensal.
3.2.2.10 Produtividade coleta
a relao de atendimentos pelo total de coletadores do laboratrio. Frequncia da coleta de dados para anlise: mensal.
3.2.2.11 Produtividade tcnica
a relao entre o nmero de exames realizados no laboratrio (excluindo-se os exames enviados para os laboratrios de apoio) e o nmero do total de tcnicos do mesmo laboratrio, inclusive os de equipe do planto.
Frequncia da coleta de dados para anlise: mensal.
3.2.2.12 Rotatividade
Corresponde ao percentual de admisses e desligamentos frente ao
efetivo total no ano. A coleta e anlise dos dados eram realizadas
anualmente at 2010. Em 2011 a coleta dos dados passou a ser mensal,
mas a anlise permaneceu anual.
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3.2.2.13 Rotatividade pessoal recepo
Corresponde ao percentual de admisses e desligamentos frente ao
efetivo total do pessoal de recepo, no ano. Entende-se como pessoal de
recepo os recepcionistas e os coletadores. A coleta e anlise dos dados
eram realizadas anualmente at 2010. Em 2011 a coleta dos dados passou
a ser mensal, mas a anlise permaneceu anual.
3.2.2.14 Acidente com perfurocortante
So os acidentes de trabalho envolvendo material perfurocortante a
cada milho de coletas realizadas no ms. Frequncia da coleta de dados
para anlise: mensal.
3.2.2.15 Frequncia de acidente de trabalho
Corresponde aos acidentes de trabalho a cada milho de horas
trabalhadas no ms. Frequncia da coleta de dados para anlise: mensal.
3.2.2.16 Percentual de atraso no tempo de atendimento ambulatorial
Corresponde ao percentual de atendimentos que ultrapassaram o
intervalo de 30 minutos a contar desde o momento em que o cliente retirou o
comprovante de estacionamento na guarita da entrada do hospital at o
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momento em que chamado pelo flebotomista. A partir de maio de 2011 o
intervalo de tolerncia para o atraso passou para 40 minutos, aps reestudo
do tempo decorrido entre a guarita e a chegada do cliente porta do
laboratrio. Frequncia da coleta de dados para anlise: mensal.
3.2.2.17 Ticket mdio
Trata-se da relao entre o faturamento e o total de atendimentos no
ms. Corresponde ao faturamento por paciente. Em 2009 a coleta de dados
e a frequncia da anlise foram anuais. A partir de 2010 as mesmas
passaram a ser mensais.
3.2.2.18 Despesas com pessoal
Trata-se do gasto com salrios, INSS e FGTS em relao ao
faturamento do ms. Em 2009 a coleta e anlise foram anuais. A partir de
2010 as mesmas passaram a ser mensais.
3.2.2.19 Treinamento geral
a proporo de horas de treinamento por funcionrio, no semestre. Em 2009 a coleta e anlise foram semestrais. A partir de 2010 as mesmas
passaram a ser mensais.
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3.2.2.10 Treinamento interno
Corresponde ao percentual de horas de treinamento interno frente ao
total de treinamentos no semestre. Em 2009 a coleta e anlise foram
semestrais. A partir de 2010 as mesmas passaram a ser mensais.
3.2.2.21 Contaminao de urocultura
a contabilizao dos frascos de urocultura contaminados frente a cada milho colhido no ms, independente de gerarem recoletas.
Frequncia da coleta de dados para anlise: mensal.
3.2.2.22 Coagulao das amostras
a contabilizao das amostras de sangue coaguladas frente a cada milho de amostras de sangue colhidas no ms, independente de gerarem
recoletas. Frequncia da coleta de dados para anlise: mensal.
3.2.2