Kepner_ Tregoe Completo
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Otávio Augusto/Qualidade
Análise de Problema e Tomada de Decisão
Método Kepner-Tregoe ( KT )
Conteúdo programático
1- Introdução2- Análise da situação ( AS ) 3- Definição de prioridade : método GUT ( Gravidade x Urgência x Tendência ) 4- Análise de problema ( AP ) 5- Análise de decisão ( AD ) 6- Análise de problema potencial ( APP )
Bibliografia Livro : O Novo Administrador Racional Autores : Charles H. KEPNER e Benjamin B. TREGOEMakron Books
Otávio Augusto de Souza / GGDP/GTQL
6- APP5- AD4- AP3- GUT2- AS1- Introdução
Revisão 1 : 13/07/04
Otávio Augusto/Qualidade
1- Introdução
Observações dos autores // Os gestores mais eficientes ...1. Utilizam de variações de quatro métodos ou padrões de pensamento distintos no lidar com problemas e decisões ;2. Encaram o trabalho de gerenciar de uma forma ordenada ; 3. Tiram prioridades com rapidez e precisão ;4. São os melhores investigadores ;5. Parecem seguir uma fórmula clara tanto na sequência metódica quanto na qualidade de suas perguntas ;6. Fazem perguntas notavelmente similares ;7. Têm uma qualidade diferenciada na lógica aplicada sobre a informação ;8. Constrõem um caminho melhor para detectar problemas do futuro .
Gestores mais
eficientesusam :
AS
AP
AD
APP
AS= análise da situaçãoAP = análise de problemaAD = análise de decisãoAPP= análise de problema potencial
Otávio Augusto/Qualidade
Ambiente Gerencial
Pressãoexterna
Informaçãolimitada
Pessoaspedemações
Não hámuito tempo
Gestor
1- Introdução
Boa decisãoAnálise correta
Resultado
Otávio Augusto/Qualidade
Truncadas
Erradas
Incompletas
Vagas
Políticas
Direcionadas
Atrasadas
Corretas
Informações
Corretas
Incorretas
20%
80%
1- Introdução
Somente 20 % das informações nas empresas são totalmente corretas ...Kepner-Tregoe
Otávio Augusto/Qualidade
CAUSA REAL(ou CAUSA RAIZ) CAUSAS PROVÁVEIS PROBLEMA
Motor departida com
defeito
Bateriadescarregou
Rompimentode um cabo
1- Introdução
Situação real
Carronão pega
Otávio Augusto/Qualidade
Ação Imediata Alternativas de Ação Consequências Adversas /
Utilização do carro da esposa.
1- Trocar o motor
2- Consertar o motor
3- Comprar um carro novo
Existe este motor nomercado ?
Quanto tempo + OK ?
Seguro,quantos US$ ?
Problemas Potenciais
1- Introdução
Situação real
Otávio Augusto/Qualidade
IMPORTANTE
O problema tem que ser bem definido.
Causas + prováveis Efeito
Decisõesprecipitadas.
Especulaçãoa respeito da causa.
Uso de ações interinas de maneira
permanente .
Uso inadequado da informação ou não uso da informação .
1- Introdução
Queda daeficácia
administrativa
Otávio Augusto/Qualidade
Descobrir a causa Escolher uma ação
Por em execuçãoum plano
Definir o problema
Desenvolver possíveis causas
Testar as causas
Estabelecer objetivos
Considerar opções
Verificar consequências adversas
Antecipar problemaspotenciais
Estabelecer ações preventivas
Estabelecer ações que
Seqüência lógica para a solução de problemas
EFEITO
1- Introdução
Otávio Augusto/Qualidade
Realidade
PadrãoDeveria
Desvio
Mudança
Anomalia: conceito
Anomalia = Deveria - Realidade e
causa desconhecida .
1- Introdução
Otávio Augusto/Qualidade
Análise de Situação - AS1 - Reconheça as situações de trabalho
Pergunte: O que tenho para fazer ?
O que está pendente?
Que desvios existem?
O que posso melhorar?
?
2- AS
Otávio Augusto/Qualidade
Análise de Situação - AS2 -Separe as situações
Pergunte: O que está sendo afetado nesta situação ?
O que me preocupa nesta situação ?
O que você quer dizer com isto?
O que mais? Onde mais? Quem mais?
2- AS
?
Otávio Augusto/Qualidade
3 -Estabeleça prioridadesGravidade TendênciaUrgência
Impacto decorrente da situação
Pressão x
Exequibilidade
Evolução natural da situação
O dano decorrente é ...
Sinto pressões... Se não agir a situação vai...
Muito Importante
Importância Relativa
Desprezível1
10
1
10
1
10Muitas
Algumas
Nenhuma
Piorar Rapidamente
Permanecer
Melhorar
2- AS
Análise de Situação - AS
Otávio Augusto/Qualidade
Definição Habilidades Significado Por quê ? Como ?
Análise
de
Situações(AS)
É tudo aquilo que me preocupa e requer deminha parte uma ação.
1- Reconhecer e listar preocupações
2- Separar
3- Estabelecer prioridades
Tornar-se consciente deoportunidades e de problemas.
É dividir em partes uma preocupação.
É estabelecer o que é mais importante e requer de minha parte uma ação imediata.
Para sentir necessidade de
ação.
Para poder resolvermais facilmente.
Para delegar respon-sabilidades.
Para esclarecer.
Para controlar.
Para alocar melhoro tempo.
Mão-de-obra
Tempo
Dinheiro
Observando,escutando,sentindo, testando, etc.
Verificando o queestá errado.
Quem está afetado.
Baseando-se em:
Gravidade(impacto,importância,seguran-ça);
Urgência (tempo);
Tendência (cresci-mento).
2- AS
AS
Otávio Augusto/Qualidade
ROTINA
O que tenho para fazer ?
O que está pendente?
Que desvios existem ?
O que posso melhorar ?
O que está sendo afe-tado nesta situação ?
O que me preocupa nesta situação ?
O que você quer dizercom isto ?
O que mais ?Onde mais ?Quem mais ?
Gravidade Urgência Tendência
IMPACTO DECOR-RENTE DA SITUA-ÇÃO.
PRESSÃOX
EXEQUIBILIDADE
EVOLUÇÃO NATU-RAL DA SITUAÇÃO
O DANODECORRENTE É ...
SINTO PRESSÕES ...
SE NÃO AGIR,A SITUAÇÃO VAI ...
MUITO IMPORTANTE
IMPORTÂNCIARELATIVA
DESPREZÍVEL
MUITAS
ALGUMAS
NENHUMA
PIORARRÁPIDAMENTE
PERMANECER
MELHORAR1 1
10
1
10 10
DESVIO
AMEAÇA FUTURA
OPORTUNIDADE DEDESENVOLVIMENTO
1 - Reconheça as situaçõesde trabalho
2- Separe 3- Estabeleça prioridades
(GUT)
AP
AD
APP
Análise de Situações
4- Identifique o processo racional
2- AS
Otávio Augusto/Qualidade
Análise de Situação - AS3 - Identifique o Processo Racional (KT)
AS
Prioridade
Desvio? Causa conhecida?
Desvios futuros
avaliados?
Ação definida?
Executar
AP
AD
APP
S
N
S
N
S
N S
N
2- AS
Otávio Augusto/Qualidade
Matriz GUT
GUT Relação com: Valor: de 1 a 5Gravidade Resultado
Análise de Pareto
Urgência Prazo
Tendência Evolução com o tempoPiora/Melhora/Desaparece
GUT = G x U x TAnálise comparativa
1 = Baixa relação
5 = Elevada relação
3- GUT
Otávio Augusto/Qualidade
Matriz GUTPrioridade - Critérios
Prioridade Conceito0 Imediato
1 Tem data
2 Pendência
3 Quando puder
Procedimento para estabelecer uma prioridade
Critério: GUT=Gravidade x Urgência x Tendência
AssuntoAvaliação
Gravidade Urgência Tendência
N o de pontos( G x U x T ) Prioridade do assunto
3- GUT
Otávio Augusto/Qualidade
PontuaçãoFator Conceito5 4 3 2 1
O dano é:Gravidade
G
Tudo aquilo que afetaprofundamente o
resultado daempresa. Extremamente
importanteMuito
importanteImportante Relativamente
importantePouco
importante
Tenho que tomar uma ação:
UrgênciaU
É o resultado dapressão do tempo
que o sistema sofre.Sua avaliação
decorre do tempoque se dispõe paraatacar a situação.
Está relacionado aoprazo.
Bastanteurgente
Urgente Relativamenteurgente
Posso aguardar Não há pressa
Se não fizer algo a situação vai:
TendênciaT
É o padrão dedesenvolvimento da
situação.Está relacionado ao
estado que asituação apresentará,
caso não se aloqueesforços e recursos.
Piorar muito Piorar Permanecer Melhorar Desaparecer
Matriz GUTDica :Análise de Pareto
3- GUT
Otávio Augusto/Qualidade
4- AP
Análise de Problema(AP)
1-O método AP fornece as habilidades necessárias para se explicar qualquer situação em que um esperado nível de desempenho não tenha sido alcançado e na qual a causa do desempenho inaceitável seja desconhecida .
2- Solucionar problemas requer raciocínio de causa e efeito . 3- Um problema é o efeito visível de uma causa que está em algum lugar no passado .
Mudança
desempenho desempenho
Estrutura de um problema
Deveria
Passado Presente
Desvio
Deveria
Fonte : Fig.1,pág.36 , autores : Kepner-Tregoe, O Novo Administrador Racional .
Otávio Augusto/Qualidade
4- AP
ENUNCIADO
INFORMAÇÕES
ESPECIFICAÇÃO
DIFERENÇAS
MUDANÇAS
H. C.
TESTE
C. M. P.
VERIFICAÇÃO
HC = hipótese de causaCMP=causa + provável
Análise de Problema - A.P.Fluxo do processo
Otávio Augusto/Qualidade
Passos da boa correção:
1. Definir claramente o problema.
2. Descobrir a causa do problema.
3. Corrigir a causa do problema .
4. Pensar além do reparo, perguntando:
a) Que outros objetos/situações similares podem apresentar o mesmo problema?
b) Que outros problemas podem ter nascido deste?
c) Qual a causa da causa?
4- AP
Otávio Augusto/Qualidade
ANÁLISE DE PROBLEMA - APPROBLEMA: DESVIO DE CAUSA DESCONHECIDA
PADRÃO
REALIDADE
HOJE
DE
SV
IO
MUDANÇA
CAUSA
1. Enunciado • Descreva claramente: Objeto e Defeito
2. Especificação • Faça perguntas nas dimensões:
QUE, ONDE, QUANDO e QUANTO. É e NÃO É
3. Diferenças • Compare o É com o NÃO É, e registre as características exclusivas do É.
4. Mudanças • Registre o que mudou nas diferenças ou relacionado à elas. Anote as datas das mudanças.
4- AP
Otávio Augusto/Qualidade
5. Hipóteses de causa ( HC )
• Pergunte: Como a mudança causou o defeito?
• Construa as frases a partir de:
- mudança - mudança + mudança - mudança + diferença - experiência
6. Teste
• Avalie se a H.C. explica a ocorrência do problema no “É”; e a ausência no “NÃO É”.
• Pergunte:
Se a “HC” é verdadeira; é aceitável que o “problema” só ocorra no “É” e não ocorra no “NÃO É”? Algo impede?
4- AP
Otávio Augusto/Qualidade
7. Verificação
Certifique-se: A causa mais provável é a verdadeira?
• Factual: Busque novas evidências .
• Realidade: Teste em laboratório, experimente quando possível.
• Resultado: Acompanhe e quantifique os resultados .
Ações frente a um desvio atual
- Corretiva: Elimina a causa do problema definitivamente .
- Adaptativa: Ameniza o efeito e convive com a causa .
- Interina: Atua na causa momentaneamente. Servem para ganhar tempo.
4- AP
Otávio Augusto/Qualidade
4- AP
ESPECIFICAÇÃO
Objetivo da especificação Focalizar a procura de informações e conservar-nos na pista das causas.
Identidade
Objeto
Defeito
Pergunta: 1- Que OBJETO apresenta DEFEITO ?
Conceito: Coisa ou unidade que apresenta o DEFEITO.
Pergunta: 2- Que DEFEITO apresenta o OBJETO ?
Conceito: É a natureza do DESVIO.
Localização
Do Objeto
No Objeto
Pergunta: 3- Onde (em que lugar) foi observado o OBJETO com DEFEITO ?
Conceito: Posição física do objeto.
Pergunta: 4- Onde foi observado o DEFEITO no OBJETO ?
Conceito: Refere-se a posição do defeito no próprio objeto.
Tempo
Pergunta: 5- Quando foi observado o OBJETO com DEFEITO ?Data
Está associado ao ciclo de vida do OBJETO. Tem relação com o histórico da falha desde seu início, suas oscilações desde que começou.
Circuns-tâncias Exemplos
Após x toneladas processadas ocorreu o DEFEITO.
Sempre no primeiro turno ocorre o DEFEITO.
De 3 em 3 horas ocorre o DEFEITO / DESVIO.
Pergunta: 6- Quando foi observado o DEFEITO no OBJETO ?
Extensão
Quantidade
Dimensão
Pergunta: 7- Quantos OBJETOS apresentam DEFEITOS ?
Pergunta: 8- Quanto de DEFEITO apresenta o OBJETO ?
Conceito :Refere-se ao tamanho do DEFEITO.
Especificação do problema ou anomalia ( identificação + observação )
Otávio Augusto/Qualidade
ESPECIFICAÇÃO
Que
Onde
Quando
Quanto
1. Que OBJETO apresenta DEFEITO ?
2.Que DEFEITO apresenta o OBJETO ?
3.Onde (lugar) foi observado o OBJETO com DEFEITO ?
4.Onde foi observado o DEFEITO no OBJETO ?
5.Quando ( dia,mês,hora) foi observado o OBJETO com DEFEITO ?
6.Quando ( circunstancialmente )foi observado o DEFEITO no OBJETO ?
7.Quantos OBJETOS apresentam DEFEITO ?
8.Quanto de DEFEITO apresenta o OBJETO (dimensão do defeito) ?
Definição do Problema ou Anomalia
Objeto Defeito ou Desvio
4- AP
Importante !
Otávio Augusto/Qualidade
Exemplo de Relato de Anomalia
ESPECIFICAÇÃO
Que
Onde
Quando
Quanto
1. Que OBJETO apresenta DEFEITO ?
2.Que DEFEITO apresenta o OBJETO?
3.Onde (lugar) foi observado o OBJETO com DEFEITO ?
4.Onde foi observado o DEFEITO no OBJETO?
5.Quando ( dia,mês,hora) foi observado o OBJETO com DEFEITO?
6.Quando ( circunstancialmente )foi observado o DEFEITO no OBJETO?
7.Quantos OBJETOS apresentam DEFEITO?
8.Quanto de DEFEITO apresenta o OBJETO (dimensão do defeito)?
Embalagem de 100 cm
Quebradas
No laboratório daqualidade
No gargalo
6 /3/96 às 9:00h
Sempre no turno 1
300 em 1000 fabricadas
Saliências de 25 mm
Definição do ProblemaObjeto Defeito ou Desvio
Embalagens Quebradas
Gargalo
Corpo
Fundo
100 cm
25 mmDefeito
4- AP
Otávio Augusto/Qualidade
Exercício
(1) - O Caso do Ferro de Passar Roupa
Dona Maria chegou apavorada ao meu escritório . O motivo foi o ferro de passar
roupa que começou a enfumaçar no quarto de empregada . Ela contou-me que este
problema não é novo , pois aconteceu exatamente igual na casa do seu Eduardo com
um ferro da mesma marca . Na minha casa o problema ocorreu às 9 h : 30 min
de 9/6/96 . O fato curioso foi que a fumaça só estava saindo entre o suporte do
ferro e o fio . Dona Maria ficou preocupada porque o aparelho ( marca X )
era novo. Lamentavelmente o almoço atrasou em função do incidente . Um
pouco mais tranqüila ela disse : - “ Tivemos sorte porque apesar de tudo foi possível
trabalhar durante 2:00 h ,antes que o problema se iniciasse’’ .
Frente ao ocorrido , faça o relato do problema segundo a metodologia .
Otávio Augusto/Qualidade
Exercício
(2) - O Caso do Estouro do Pneu
Silva é orgulhoso proprietário de dois carros marcas X e Y. Ele corre o risco de andara pé porque está com problemas de estouros de pneus. Houve cinco estouros nos últimos dezoito meses. Nunca tivera nenhum antes.Três estouraram enquanto suaesposa dirigia e dois enquanto ele estava ao volante. Tudo aconteceu de repente,enquanto o carro estava em velocidade moderada para alta . Por duas vezes elesmal puderam escapar de um acidente. Em todos os acidentes o defeito ocorreu naparte lateral provocando estouro perigoso e sério. Não sei se foi sorte ou azar,masos acidentes só apresentaram-se no carro X com os pneus direito traseiros.Frente ao ocorrido,faça o relato do problema segundo a metodologia .
Otávio Augusto/Qualidade
Exercício
(3) - O Caso da Bobina Desviada
O chefe da inspeção de produtos laminados a quente informou apavorado ao gerente deprodução que uma das bobinas de 2,65mm de espessura tinha sido desviada da encomendaoriginal , pois não atendia as necessidades do cliente X . Informou também que o topo da bobina, cerca de 10% de sua extensão, apresentava espessura de 2,50 mm. É importanteobservar que a tolerância desse material é de mais ou menos 0,10mm .
O gerente mandou, então, que o supervisor que processou essa bobina relatasse o ocorridodurante a laminação , a fim de sugerir soluções para esse problema. A bobina desviada foi ano. 245972-010 e passou pelo laminador em 12/09 às 7h30 min, no início do turno. Foi lembrado pelos operadores que naquele dia se processou muitas bobinas de 2,50mm e a bobina desviada foi a primeira de 2,65mm de espessura. Foi possível acompanhar melhor oocorrido pois existia o registro das espessuras ao longo das bobinas na carta gráfica existente na cabine de operação da área do acabamento da linha de laminação.
Otávio Augusto/Qualidade
ESPECIFICAÇÃO PARA ANÁLISE DE PROBLEMA (AP)ENUNCIADO: Deve ser preciso e conciso. Deve aparecer o OBJETO e o DEFEITO
Per-gun-
taÉ NÃO É DIFERENÇAS MUDANÇAS-DATA
QUE
ONDE
QUANDOQUANTO
HIPÓTESES DE CAUSA
- Elabora frases baseadas: nas mudanças, combinação de mudanças ou combinação de mudanças com diferenças, usando sua experiência ou de quem mais está intimamente ligado ao problema.
VERIFICAÇÃOTESTE
- Após o lançamento destas frases, teste-as contra a especificação ou seja É e NÃO É, horizontalmente. Para fazer este teste, faça a pergunta: SE...HC...PROVOCOU O DEFEITO, É ACEITÁVEL QUE ESTE DEFEITO APAREÇA NO É e não apareça no NÃO É. Algo impede?
- C.M.P. é aquela frase que testada contra a especificação, justifica informações registradas no É e no NÃO É.
- A verificação é tudo aquilo que se faz para confirmar se a Causa Mais Provável foi efetivamente a causa do problema.
- Factual: - novos fatos que comprovem ou não a C.M.P.
- Realidade: testes, simulações, etc.
- Resultados: - acompanhamento, após a ação tomada.
1. Que objeto apresenta defeito?
2. Que defeito apresenta o objeto?
3. Onde (geograficamente) foi observado o objeto com defeito?
4. Onde foi observado o defeito no objeto?
5. Quando (dia, mês, hora) foi observado o objeto com defeito?
6. Quando (circunstâncias) foi observado o defeito do objeto?
7. Quantos objetos apresentam defeito?
8. Quanto de defeito apresenta o objeto (dimensão do defeito)?
Que objeto não apresenta defeito, mas bem que poderia apresentar?Que defeito não apresenta o objeto, mas bem que poderia apresentar?
Onde não foi observado o objeto com defeito, mas bem que poderia ter sido?Onde não foi observado o defeito no objeto,mas bem que poderia ter sido?
Quando não foi observado o objeto com defeito, mas bem que poderia ter sido?
Em quais circunstâncias não foi observadoo defeito no objeto, mas bem que poderiater sido?
Quantos objetos não apresentam defeito,mas bem que poderiam apresentar?
Quanto defeito não apresenta o objeto,masbem que poderia apresentar?
- Compare horizontal- mente o É com o NÃO É. - Identifique nesta com- paração as diferenças do É.- Para facilitar esta identi- ficação, faça a pergunta: O QUE É CARACTERÍSTICO, PRÓPRIO, PECULIAR, DIFE- RENTE, DO QUE É “PROBLEMA”, QUANDO COMPARADO COM O QUE “NÃO É O PROBLEMA”.
- Esta pergunta serve para: QUE, ONDE, QUANDO e QUANTO.
- Coloque nesta co- luna todas as mu- danças ocorridas nas DIFERENÇAS ou relacionadas a elas.
- Para encontrar mu- danças, faça a pergunta: O QUE MUDOU NES- TA DIFERENÇA ou relacionada a ela?
- Após a identifica- ção das mudanças, coloque a data, de quando mudou.
Otávio Augusto/Qualidade
Análise de Problema (AP) - roteiro
1- ENUNCIADO OBJETIVO + DEFEITO
PERGUNTA É DIFERENÇAS MUDANÇAS - DATA
3 - DIFERENÇAS
QUE1
2
ONDE3
4
QUANDO5
6
QUANTO7
8
NÃO É
4 - MUDANÇAS
TESTE
1 2 3 4 5 6 7 8
6 - TESTE
HIPÓTESES DE CAUSA (HC)
5 - HIPÓTESES DE CAUSA
ESPECIFICAÇÃO
2ESPECIFICAÇÃO
4- AP
Importante !
Otávio Augusto/Qualidade
Análise de Problema - (AP)
Real = EsperadoMudança
META
REAL= DESVIO
1- EnunciadoDo Problema
2- EspecificarEspecificar o problema
3- Desenvolver possíveis causas
4- Testar 5- Verificar a maisprovável causa
Descrição completa,rigorosa do problema.
Procurar
Diferenças+
Mudanças
Utilizar a especifica-ção do problema.
Encontrar acausa verdadeira
OBJETO
+
DEFEITO
O QUE
ONDE
QUANDO
QUANTO
É
+
NÃO É
DIFERENÇAS
MUDANÇAS
Compare o É como NÃO É.
Registre as características
do É.
Registre o que mudou nas diferenças.
Anote as datasdas mudanças
HCexplica o É ea ausência no
NÃO É
HIPÓTESES
DE
CAUSA
HHCC
Mudança
Mudança + Mudança
Mudança + Diferença
Experiência
4- AP
Importante !
A descrição completa doproblema é 50% da solução !
CMP( causa +provável )
Otávio Augusto/Qualidade
OBJETO DEFEITO
1- ENUNCIADO: EMBALAGENS QUEBRADAS
2 3 4 5
1
2
4
3
5
6
7
8
ESPECIFICAÇÃO
QUE
ONDE
QUANDO
QUANTO
Embalagem de 100 cm
Quebradas
Controle de Qualidade
No gargalo
6 de Março
Primeiro turno
30% das embalagens (março)26% das embalagens (7/março)32% das embalagens (8/março)Tendência variável
Quebrada com saliênciasde 25mmSaliências desiguais
Embalagem de 50, 150 ou 250cm
Descobertas, sujas
No depósito ou clientes
Na base, nos lados
Antes de 6 de março
Segundo turno
Rejeição normal de 2%, todas as embalagens
Quebra uniforme
Tamanho
SupervisãoOperadoresTemperatura
(= supervisor mês anterior)
(= temperatura mês anterior)
É NÃO É DIFERENÇAS MUDANÇAS
2 novos operadores admitidos em 1º março
6 – – Hipótese de causa (HC)1 2 3 4 5 6 7 8
7 -Causa + provável
Desenho da nova embalagem (15 de fevereiro)Mudanças de temperatura causam fadiga de materialNovos operadores não operam a linha a uma vel constante.
XX X
OOO
OOO
OOO
OOO O
OOO
O
O O
XO
X - NOK
O - OK
4- AP
CMP
Especificação completa de um problema
Otávio Augusto/Qualidade
ETAPA 1
ETAPA 2
Enunciar o problema ||Problema= OBJETO + DESVIO OU DEFEITO
OBJETOCoisa concreta
Pessoa
Processo
Departamento
Natureza do desvio
OBJETO
EXEMPLOS
Embalagens de 100 cm
Área X
Mário
Processo de entrega do produto X
quebradas.
com estoque alto.
c/ reclamações a seu respeito.
com atraso .
Especificar o problema
O que (identidade)
Local (onde)
Período de Tempo (quando)
Magnitude (mensurável) (quanto)
Em termos geográficos.No objeto.Em termos de data.Ciclo de vida = Circustância
Tamanho, grau e forma do desvio.
Elementos constitutivosdo problema
DESVIO / DEFEITO
4- AP
Otávio Augusto/Qualidade
IMPORTANTE: Ter sempre a informação MAIS ESPECÍFICA POSSÍVEL .
Exemplo da Localização:
Situação Específica Informação
+ GERAL
+ ESPECÍFICO
Linha 2
Fábrica 1
Máquina 278 e 584
4- AP
Otávio Augusto/Qualidade
Desenvolver Possíveis Causas
(i) Aspecto distintivo ( diferente ) entre o “É” e o “ NÃO É”.(ii) A causa verdadeira precisa estar relacionada com algum detalhe do problema É.
Pergunta-Chave: O que existe de diferente no É quando comparado com o NÃO É do problema?
Ex.:
É NÃO É
1O turno 2O turno
ÉÉ NÃO ÉNÃO É
ÉÉNÃO ÉNÃO É
4- AP
Importante !
Otávio Augusto/Qualidade
Verificação da Verdadeira Causa
1- A prova lógica
2- A realidade
3- A verificação dos resultados
Teste do É / NÃO É.
Toma-se uma ação e checa-se o resultado.
Verificação dos registros para constatar.
No local.
Método de Verificação
Causa Real
+
4- AP
Otávio Augusto/Qualidade
Dificuldades Especiais Conseqüências Solução
Falta de informações.
Muitas causas possíveis passando na especificação(É / NÃO É).
Nenhuma das causas prová-veis passou pela especifica-ção.
Não se resolve o problema .
CUSTO
Tem que testar todas as causaspossíveis aprovadas no É / NÃO É.
Não se resolve o problema.
Especificação mais rígida através do: “Que”, “Onde”, “Quando”e “Quanto”.
Combinar distinções e mudan-ças .Procurar mudanças graduais.Aprimorar o uso do “NÃO É”.
4- AP
Otávio Augusto/Qualidade
Teste da Causa Mais Provável
Testar criticamente as CAUSAS MAIS PROVÁVEIS
Perguntas-chave
1- Como esta CAUSA explica a ocorrência do problema em cada uma das dimensões do É ?
2- Como ela explica porque o problema não ocorre nas dimen-sões do NÃO É ?
4- AP
Otávio Augusto/Qualidade
Estudo de caso : Fábrica produtora de óleo de milho e de soja
Nosso cliente é um importante produtor de alimentos. Uma das fábricas da companhia produz óleo de milho e de soja. As cinco unidades que filtram o óleo estão localizadas em um prédio. Quando o problema foi observado pela primeira vez,há três dias, um capataz correu para o escritório de seu supervisor e disse : “O filtro número um está vazando. Há óleo por todo o chão da casa de filtro.”
Filtro = escotilha + válvulas+tubos+mecanismos de trava
Gaxeta = peça de metal com que se completa a vedação nas juntas de canalizações,tampas de cilindro ou impede o escapamento de fluido por uma junta móvel .
Escotilha= abertura de grande ou médio tamanho com a finalidade de drenar o óleo.
O capataz supôs que o vazamento fosse causado por válvulas soltas pela vibração. Isso já havia acontecido antes. “O número um fica no canto superior direito da casa de filtro ,local onde foi visto o vazamento, bem ao lado da bomba de água principal e trepida mais que os outros filtros.” Tal fato reforçava a idéia de que a causa do problema tivesse relação com a vibração. Um mecânico tentou descobrir o vazamento ,mas não pôde dizer muito, porque já haviam limpado o óleo. Os parafusos da tampa pareciam em ordem. Depois de examinar tubos, válvulas e as paredes do compartimento do filtro, o mecânico concluiu que o óleo tinha entornado de outra fonte.
No dia seguinte havia mais óleo. Um outro mecânico seguiu o vazamento até a escotilha de limpeza, mas isso não ajudou muito. Por que a escotilha de limpeza deveria vazar? Ela parecia perfeitamente em ordem. Só para garantir ele substituiu a gaxeta embora parecesse nova. A escotilha continuava a vazar. “O pessoal da manutenção simplesmente não a está fechando o suficiente, depois de limpá-la”,opinou alguém. “Há uns caras novos aqui na manutenção, desde que foram trocados os turnos, mês passado. Eu me pergunto se eles estão usando uma chave inglesa como deveriam. Isso já nos aconteceu uma vez por que alguém não usava uma chave inglesa.” Ninguém podia dizer com certeza.
A equipe de manutenção , diariamente , abre e aperta a escotilha de limpeza , a cada turno . Os registros indicavam que antes do início do turno de três dias atrás , houve uma checagem mensal para manutenção do sistema .
4- AP
Otávio Augusto/Qualidade
Estudo de caso ( continuação ) No dia seguinte um operário escorregou no chão liso e machucou as costas. A tarefa da limpeza estava se tornando mais do que cansativa, segundo alguns comentários ouvidos casualmente pelo capataz. Algumas pessoas começaram a resmungar a respeito de promessas feitas na última reunião de segurança sobre aprimoramento de condições na casa de filtros. Dois dias mais tarde o gerente da fábrica ficou a par da situação, convocou o superior e o capataz e deixou claro que esperava uma solução para a confusão do óleo naquele dia. Desde que que começou o problema , observou-se continuamente o vazamento em todos os turnos ,tendo o seu início assim que o óleo entrava no filtro, no início do turno . Este fato acarretava uma perda de 20 a 40 litros de óleo por turno .
Aquela tarde alguém perguntou: “Como é que esta gaxeta no filtro número um tem cantos vivos? Elas costumavam ter cantos arredondados.” Uma rápida verificação nos filtros revelou que os outros quatro filtros ainda tinham gaxetas de cantos arredondados. Isso levou à descoberta de que a gaxeta de cantos vivos do filtro número um havia sido instalado na noite anterior ao primeiro vazamento. Ela havia vindo de um lote novo, adquirido de um novo fornecedor, que cobrava 10 cents a menos por unidade. Isso levou à pergunta: “Como eles podem vendê-la por 10 cents a menos?.” E a subsequente observação: ”Por que elas não prestam?.”
A nova gaxeta foi selecionada e comprada com as velhas gaxetas. Era fácil de ver que a nova gaxeta era mais fina e irregular. Estava igualmente claro que essa gaxeta nunca foi projetada para ser usada nesse tipo de unidade de filtro. Qual é a causa mais provável ( CMP ) ?
4- AP
Otávio Augusto/Qualidade
6 – – Hipótese de causa (HC)1 2 3 4 5 6 7 8
7 -Causa + provável
O novo pessoal de manutençãoUma gaxeta nova,mais fina,de cantos vivos,colocada nofiltro um há três dias,durante a inspeção mensal de manutenção .
XX X
OXO
OOO
XO
XOO O
OOO
O
O O
OO
X - NOK
O - OK
4- AP
CMP
É
1. Que objeto apresenta defeito?
2. Que defeito apresenta o objeto?
3. Onde (geograficamente) foi observado o filtro 1 com vazamento?
5. Quando (dia, mês, hora) foi observado o filtro 1 com vazamento ?
6. Quando (circunstâncias) foi observado o vazamento do filtro 1?
7.Quantos filtros apresentam vazamento?
8. Quanto de vazamento apresenta ofiltro 1 (dimensão do defeito)?
NÃO É Diferenças Mudanças-data
Filtro No. 1 No.2 - 5
Vazamento de óleo
4. Onde foi observado o vazamento no filtro 1?
No canto superiordireito da casa defiltro
Na escotilhade limpeza .
Instaladas gaxetas de cantos vivos na noite anterior ao vazamento .
Há 3 dias .
Outro defeito
Outras locaçõesde filtros .
Em válvulas , tubos,mecanismo de trava .
Antes de 3 dias .
Assim que o óleoentra no filtro, noinício do turno.
Em tempo posteriorno turno.
Somente um filtro(filtro 1 ) .
Quatro filtros(filtros 2-5) .
20-40 litros por turno .
Menos de 20 nem mais de 40 l/turno .
Está mais próxima da bomba deágua da caldeira,expondoo filtro 1 a um nível de vibração + alto .
A escotilha é aberta e apertada , diariamente, a cada turno .
Houve uma checagem mensal para manutenção exatamente antes do início do turno há 3 dias.
Esse é o primeiro momento em queo óleo entra no filtro sob pressão .
Especificação do problema
Não .Local e nível de vibração tem sido os mesmos por anos .
Não. Sempre foiassim . Gaxetas de novo tipo,decantos vivos,instalada há3 dias pela primeira vez.
Não .Sempre foiassim.
Vibração da bomba de água O
Otávio Augusto/Qualidade
6 – – Hipótese de causa (HC)1 2 3 4 5 6 7 8
7 -Causa + provável
X - NOK
O - OK
4- AP
É
1. Que objeto apresenta defeito?
2. Que defeito apresenta o objeto?
3. Onde (geograficamente) foi observado o objeto com defeito?
5. Quando (dia, mês, hora) foi observado o objeto com defeito ?
6. Quando (circunstâncias) foi observado o defeito no objeto?
7. Quantos objetos apresentam defeito?
8. Quanto de defeito apresenta oobjeto (dimensão do defeito)?
NÃO É Diferenças Mudanças-data
4. Onde foi observado o defeito no objeto?
Especificação do problema Modelo padrão de relatório de “Análise de Problema” ( AP )
Otávio Augusto/Qualidade
5- AD
Análise de Decisão ( AD )
1- O processo AD capacita o gestor a reduzir a incidência de erros , por fornecer um quadro sistemático para avaliar alternativas .
2- Principais elementos da análise de decisão 2.1- O propósito da decisão Perguntas-chave : 2.1.1-Com que finalidade ? 2.1.2-Qual? 2.1.3-Como?3- Os objetivos para a decisão Conceito : são medidas claras dos fins que queremos alcançar . 3.1 - Objetivos obrigatórios 3.2 - Objetivos desejáveis
4- Alternativas Devemos avaliar cada alternativa disponível medindo-a perante todos os nosso objetivos.
5- Conseqüências da escolha Conceito : é a procura de possíveis conseqüências adversas para todas as alternativas possíveis .
Otávio Augusto/Qualidade
Análise de Decisão - AD
1 - Estabeleça o propósito da decisão
Defina:
Verbo de ação
Ajuste o nível do propósito para atender a necessidade .
Objeto alvo
Agente modificador
5- AD
Ex: Comprar um carro novo .
Verbo de ação = ComprarObjeto alvo = carro Agente modificador = novo
Otávio Augusto/Qualidade
Análise de Decisão - AD
2 - Fixe os objetivos
Liste-os:Resultados esperados
( Importância relativa/ Peso de 1 a 10 )
Restrições a respeitar
(Indispensável, mensurável, limitante e realista)
Classifique em :
Desejáveis
5- AD
Obrigatórios
Otávio Augusto/Qualidade
Análise de Decisão - AD
3 - Gere alternativas
Pesquise as disponíveis .
Avalie quais passam pelos obrigatórios (Passa/Não Passa) ;
Construa ou projete as alternativas .
4 - Compare as alternativas
Avalie o desempenho delas frente aos desejáveis ;
Atribua pontos de 0 a 10 ;
Obtenha o escore total de cada alternativa .
5- AD
Otávio Augusto/Qualidade
Análise de Decisão - AD
5 - Conseqüências adversas
Identifique as ameaças que acompanham as alternativas
Pergunte: Se optarmos por ... O que poderá sair errado?
Avalie o Risco:
Probabilidade de ocorrer: (A/M/B)
A=alta /M=média/B=baixa
Gravidade, se ocorrer: (A/M/B)
6 - Escolha finalAvalie qual alternativa oferece o melhor grau de conforto:
Benefício x Risco
5- AD
Otávio Augusto/Qualidade
* Avalie quais passam pelos
OBRIGATÓRIOS ( Passa / Não Passa ).
* Avalie o desempenho das alternativas
frente aos DESEJÁVEIS.
* Atribua notas 10 a 0.
* Obtenha o escore total de cada
alternativa ( Peso x Nota ).
Identifique as ameaças que
acompanham as alternativas.
Pergunta: Se optarmos por ...
o que poderá sair errado?
Avalie o
Risco
Probabilidade
( de ocorrer )
( A / M / B )
Gravidade
( se ocorrer )
( A / M / B )
Avalie qual alternativa
oferece o melhor grau
de conforto:
BENEFÍCIO x RISCOS
4- Compare as alternativas
5- Conseqüências adversas
6- Escolha final
1- Estabeleça o propósito da decisão
Pesquise as disponíveis,
construa ou projete as
alternativas.
2- Fixe objetivos 3- Gere alternativas
Resultados esperados
Restrições a respeitarListe os
Classifique
Obrigatórios
Desejáveis
Indispensável, mensurável,
limitante ou realista
Importância relativa
1 <= Peso <= 10
Peso = 1 ( menos importante )
Peso = 10 ( mais importante )
Verbo de Ação
+
Objeto Alvo
+
Agente Modificador
AJUSTE o nível do
PROPÓSITO para
atender a necessidade
5- AD
Otávio Augusto/Qualidade
Propósito da decisão(Verbo de ação + objeto + agente modificador)Requisitos
Gostaria de...Estou limitado a...Obrigatório /Desejável
RequisitosGostaria de...Estou limitado a...
Obrigatório /Desejável
OpçõesRequisitos
A B C
Obrigatórios Informações Passan. passa
Informações Passan. passa
Informações Passan. passa
Desejável Peso(1 a 10) Infor. Nota Escore Infor. Nota Escore Infor. Nota Escore
Opção OpçãoConseqüências adversas P G Conseqüências adversas P G
5- AD
Importante !
Modelo padrão de relatório de “Análise de Decisão” ( AD )
Otávio Augusto/Qualidade
6- APP
Análise de Problema Potencial - APP
( Fluxo do processo )
1 Plano de ação
2 Problema potencial específico ( Prob. x Grav.)
Causa provável3
3 Causa provável
4
4
Ação preventiva(reduz a probabilidade do problema )
Ação preventiva
Ação contingente(reduz a gravidade do problema)
5
Otávio Augusto/Qualidade
Análise de Problema Potencial - APP1 - Enunciar a Atividade
Descrever claramente:
O que vai ser feito?
Onde vai ser feito?
Quando vai ser feito?
Quanto vai ser feito?2 - Etapas2.1 - Divida a atividade nas etapas necessárias para alcançar o objetivo.2.2 - Identifique as etapas mais críticas.
6- APP
Otávio Augusto/Qualidade
Análise de Problema Potencial - APP
3 - Problemas Potenciais
3.1 - Identifique os “Problemas Potenciais” das etapas críticas perguntando:
O que poderá sair de errado, ao implantar esta etapa?
3.2 - Identifique os “Problemas Potenciais” mais críticos, avaliando: Probabilidade: A(alta),M(média),B(baixa) Gravidade: A,M,B
6- APP
Otávio Augusto/Qualidade
Análise de Problema Potencial - APP
4 - Causas Potenciais
4.1 - Identifique as “Causas Potenciais” das etapas críticas perguntando:
O que poderá provocar esses “Problemas Potenciais” ?
4.2 - Identifique as “Causas Potenciais Mais Críticas”, avaliando: Probabilidade: A,M,B
6- APP
Otávio Augusto/Qualidade
Análise de Problema Potencial - APP
5 - Estabelecer Ações
5.1 - Prevenção: Objetivo:Reduzir a probabilidade do Problema Potencial ocorrer. Começam a agir antes do início da atividade. Perguntando:
Que ações posso tomar para evitar essa Causa Potencial? Definir: Um responsável pela ação.
O prazo para estar funcionando .
6- APP
Otávio Augusto/Qualidade
Análise de Problema Potencial - APP
5 - Estabelecer Ações
5.2 - Proteção:
Objetivo:Minimizar a gravidade do Problema Potencial, atuando no efeito. Começam a agir quando o Problema Potencial ocorrer.
Perguntando: Que ações posso tomar para minimizar os efeitos se a Causa Potencial acontecer?
Definir:Um responsável pelo acompanhamento e acionamento da ação.
O prazo para estar funcionando
6- APP
Otávio Augusto/Qualidade
Modelo padrão de relatório de “Análise de Problema Potencial” - APP
Enunciado P. P. +Crítica Etapas Etapa +
Crítica Problemas potenciais P G
ProblemasPotenciaisCríticos
Causas Potenciais C P +Crítica P
Prevenção Proteção
6- APP
Importante !
Otávio Augusto/Qualidade
6- APP
Estudo de caso : Transporte de um fogueteA nossa fábrica foi contratada para construir 6 foguetes espaciais , a serem utilizados em pesquisas meteorológicas. A ordem foi colocada , há seis meses , pelo Centro Federal de Pesquisas Espaciais ( Divisão meteorológica). Ainda que a nossa empresa tenha experiência nesse tipo de construção , nesta oportunidade certos inconvenientes não nos permitiram cumprir com a data estabelecida pelo CFPE.Todotipo de esforço foi feito para terminar o primeiro foguete ontem ,mas ainda assim com uma semana de atraso. O primeiro lançamento estáprogramado para o dia 21 deste mês, portanto temos 48 horas para entregar o foguete no Centro de Lançamentos, que fica 250 km distantede nossa fábrica .
Habitualmente ,este tipo de transporte é feito por via terrestre e , por medida de segurança,são utilizadas estradas secundárias e só se pode viajar à noite ( das20:00 às 5:00horas ). Essas estradas não têm muito tráfego, tornando assim seu controle mais fácil. Antes de cada transporte desse tipo,as estradas a serem utilizadas,bem como os túneis e pontes são revisados em sua totalidade.
Como em outras oportunidades, temos reservado um caminhão especial,alugado numa firma especializada em transportes pesados e delicados.Só falta comunicar à essa empresa, a data e hora,em que deverá ser enviado o caminhão ao pátio de carregamento de nossa fábrica .Devido ao atraso já existente,não podemos protelar mais a entrega e portanto todo esforço financeiro que se fizer necessário,serádispendido para cumprir com êxito a primeira remessa, porque a rentabilidade da operação justifica qualquer tipo de investimento .
As autoridades Federais e Estaduais estão avisadas do transporte que devemos fazer e darão todo o tipo de apoio que for necessário ,paraassegurar o êxito de nossa missão. No meio do trajeto entre a fábrica e o Centro de Lançamento,há uma pequena cidade ,cujas autoridadesnão nos informaram sobre o tipo de apoio que prestarão durante nossa passagem , que é obrigatória por essa área. O percurso pela cidadenão durará mais de que 20 minutos,em tráfego normal.
A velocidade calculada para este tipo de carga não poderá exceder a média de 30km/h, o que é crítico em virtude do pouco tempo ,que temos disponível . Existem algumas preocupações ,não muito justificadas pela informação, de que um grupo de estudantes de ciências sociais, muito liberais ,estarão acompanhando nos arredores do caminho a ser percorrido obrigatoriamente .
Esses movimentos liberais têm causado alguns inconvenientes em outras regiões, mas ainda não conhecemos a índole deste grupo .As autoridades locais já foram advertidas de nossa preocupação.
Todo esforço deverá ser feito para assegurar o êxito do transporte e consequentemente dar o máximo de satisfação ao nosso importantecliente,cujas atividades são de interesse nacional .
Otávio Augusto/Qualidade
6- APP
Estudo de caso : Transporte de um foguete ( continuação)Podemos adiantar os seguintes dados técnicos :Transporte : Comprimento total do caminhão carregado .........................................................28 m Largura total do caminhão carregado ...................................................................4,15 m Peso total do caminhão carregado ....................................................................... 30 t Altura total do caminhão carregado ...................................................................... 4,30 m Estrada : Total entre os pontos extremos a cobrir ...............................................................250 km A cidade , pela qual deveremos passar, está distante de nossa fábrica ................125 km Altura máxima dos túneis .......................................................................................4,70 m Largura máxima dos túneis .................................................................................... 5,00 m
Meteorologia : A previsão para os próximos 5 dias são de : frio,vento e neve .
Otávio Augusto/Qualidade
Enunciado : P. P. +Crítico Etapas Etapa +
Crítica Problemas potenciais P G
ProblemasPotenciaisCríticos
Causas Potenciais C P +Crítica P
Prevenção Proteção
Transporte de um foguete da fábrica à base em 48h, distante 250 km.
1.Contatar transportadora
2. Carregar foguete
3. Transportar
4. Descarregar
Acidente
Falhas mecânicas
Estrada interditada por neve
Cidade não deixa passar
Estudante fazendo movimento
B A
B A
A A
M A
A A
3.Transportar
Estrada interditada por neve
Estudante fazendo movimento
Falta de um limpa neve .
Falta de sal .
A
A
Ideologia .
Falta de informação .
M
A
Levar um limpa neve.(Silva)Levar sal+distribuidor.(Silva )
------
Comitê entre transportadorae estudante p/ discutir o assunto. ( João )
Levar pessoal p/ combater.(Souza)
Identificar caminhõescompletos disponíveisno trajeto , como reserva . (José)
Otávio Augusto/Qualidade
Resultado alcançado
Seqüência lógica para a solução de problemas
PROBLEMA(AP)
DECISÃO(AD)
PROBLEMA POTENCIAL( APP)
Achar a CAUSA. Selecionar a MELHOR AÇÃO.
Planejar a adoçãoEFICAZ.
Análise de :
Importante !
6- APP
Otávio Augusto/Qualidade
Resumo do método Kepner-Tregoe ( KT )
Otávio Augusto/Qualidade
SITUAÇÕES
GUT
HÁ DESVIO
NÃO CONHECEA CAUSA
AP AÇÃO NÃODEFINIDA
AÇÃODEFINIDA
NÃO AVALIADOSDESVIOS FUTUROS
AÇÃO NÃODEFINIDA
NÃO HÁ DESVIO
CONHECEA CAUSA
AÇÃO DEFINIDA
AVALIADOSDESVIOS FUTUROS
AVALIADOSDESVIOS FUTUROS
NÃO AVALIADOSDESVIOS FUTUROS
APP
APP
AD
FLUXOGERAL AP AD APP EXECUÇÃO
AD
CONVENÇÃO:
AP = Análise de problemaAD = Análise de decisãoAPP = Análise de problema potencial
Otávio Augusto/Qualidade
Propósito da Decisão
- Finalidade-Nível
Análise deDecisões
-Escolher linha de ação
Estabelecer Objetivos
-Resultados-Recursos
Gerar Alternativas
- Números- Alcance
Comparar e EscolherObrigatório, desejável e
conseqüências adversas
Classificar Objetivos
Obrigatório: LimiteDesejável: Peso
Fornecer Informações
-Relatar progresso-Disparar ação contingente
Escolher AçãoPreventiva:
Eliminar causaContingente:
Reduzir efeitos
Análise deProblemasPotenciais
Assegurar êxito da ativi-
dade
Antecipar ProblemasFixar Prioridades
-Probabilidade-Gravidade
Antecipar Prováveis
Causas
-Probabilidade
Enunciado do plano de
ação-Passos-Tempo
DesenvolverPossíveis causas
Distinções e mudanças
EspecificarTestar para encontrar a causa mais
provável
Explicar o É e o Não é
Análise deProblemas-Explicar um
desvioEnunciado do Desvio
Deveria Realidade
Desvio
Verificar
-Lógica-Realidade
Seu Trabalho
-Reconhecer-Separar
-Priorizar (GUT )-Classificar: AP, AD ou APP
É Não é Que(m) Onde Quando
Extensão
Otávio Augusto/Qualidade
Análise da Situação
Como reconhecer as situações de preocupação ou de oportunidade?Algumas destas situações requer separação ou detalhamento?Qual é a sua prioridade relativa ou seqüência?Onde na seqüência de ação você começa com cada uma ?
Análise de Problemas Potenciais
Que poderia sair errado com este plano ou atividade?Que você poderia fazer para prevenir cada problema potencial?Que você poderia fazer para reduzir osefeitos?Como você controlará este plano ouatividade?
Análise de Decisões
Qual o propósito para tomar esta decisão?Que objetivos você deve considerar?Existem outra alternativas?Que poderia sair errado com esta alternativa?
Análise de Problemas
Qual é o desvio?Como você descreveria ou especificariao desvio?Quais causas possíveis deveriam serconsideradas?Qual a causa mais provável e verdadeira?