KLM 4805편과 PanAm 1736편 테네리프(Tenerife)공항 충돌사고

1. 사고 개요

1977년 3월27일에 스페인 카나리아군도의 Tenerife 섬 Los Rodoes 공항에서 운항

승무원 상호간 그리고 관제사와의 협조미숙으로 Tenerife공항에서 Pan Am 소속

B747 N736 과 KLM 소속 B747 PH-BUF 항공기가 활주로 상에서 충돌하여 KLM 탑

승자는 248명 전원이 사망했고, PanAm은 탑승자 396명중 335명이 사망했다. 탑승객

637명중 583명이 사망하는 항공사상 초유의 대형사고였다.

사고경위는 사고당일 Las Palmas 공항의 일시 폐쇄로 인해 Tenerife 섬 Los

Rodoes 공항으로 많은 항공기가 회항 후 대기 중이었다. 몇 시간이지나 폐쇄조치가

회복되자 순서대로 출항하기 시작하였는데 KLM의 B-747 항공기의 뒤를 이어 Pan

Am의 B-747 항공기가 활주할 때 해무(海霧)가 밀려와 시정이 갑자기 나빠졌다.

관제사는 KLM 항공기에는 주 활주로를 통해 활주로 끝에서 180도 회전한 다음 이

륙대기를 지시했고, Pan Am 항공기에 대해서는 주 활주로에서 C3 출구를 이용하여

이륙활주로 끝까지 가도록 지시했으나 악시정관계로 C3 출구를 지나쳐 다음 출구인

C4로 나가려고 하는 중이었다.

이 사이에 KLM 항공기가 이륙준비완료를 통보하자 관제탑 관제사는 이륙허가는

유보한 체 이륙 후의 계기출발절차만 지시하였으나 장시간 지상대기와 비행계획시간

에 쫓긴 KLM 운항승무원은 이륙허가가 나온 줄로 착각했고 또 Pan Am 항공기도

이미 C3 출구로 빠져나간 것으로 판단하여 즉시 이륙을 시도하였다. 이때 Pan Am

항공기는 C4 출구를 미처 빠져나가지 못한 상태였고 이를 목격한 관제사는 이륙중단

을 지시하였지만 KLM 항공기와의 무선교신 간섭을 일으켜 아무런 도움이 되지못한

채 이미 이륙중인 KLM 항공기가 Pan Am 항공기 우측 후미를 들이받은 사고였다.

2. 현황 자료

가. 비행기록

PH-BUF로 등록된 KLM소속의 B747항공기가 1977년 3월 27일 0900시에 카나리아

군도의 Las Palmas 공항을 목적지공항으로 하여 Schipol(암스테르담)공항에서 이륙하

였다. 이 비행편은 네델란드의 국제여행사(H.I.N.T)인 Rijswijk-Z.H사를 대신하여

KLM사가 암스테르담 공항과 카나리군도의 Las Palmas 공항 구간을 전세기 형식으

로 운항하는 KLM4805/4806편이었다.

N736PA로 등록된 B747은 1736편으로 1977년 3월 26일 0129(Z)시에 미국 켈리포니

아의 로스앤젤리스 국제공항을 이륙하여 케네디국제공항을 0617(Z)에 도착하였다. 이

항공편은 연료를 재보급하고 승무원을 교체한 다음에 스페인의 Las Palmas 공항을

목적지 공항으로 하여 0742(Z)에 이륙하였다.

이 항공기가 Las Palmas 공항을 향하여 항로비행 중에 공항의 여객터미널에서 폭

탄이 폭발하였다. 이 사건과 제2의 폭탄에 대한 경고 때문에 공항은 폐쇄 되었다. 그

때문에 KLM4805편은 Los Rodeos(Tenerife)공항으로 목적지공항을 변경하여 1977년

3월 27일 1338(Z)에 도착하였다. 같은 이유로 PAA1736편이 예비공항이기도 한 같은

공항으로 목적지를 변경하여 1415(Z)에 착륙하였다.

최초에 KLM승객들은 항공기로부터 하기를 허락받지 못하였지만, 약 20분 후에 승

객들은 모두 버스로 터미널 건물에 이송되었다. 버스에서 내릴 때 승객들은 KL4805편

으로 통과승객임을 증명하는 카드를 받았다. 얼마 후에 H.I.N.T회사의 안내원 한명만

Tenerife공항에 잔류하고 모든 승객은 KLM 4805 편에 탑승하였다.

Las Palmas 공항이 이착륙을 다시 시작하였을 때, PAA1736승무원들은 이 비행편

의 계획된 목적지 공항인 Las Palmas 공항에 진입하는 준비를 하였다.

동 비행편이 활주로12방향으로 연결하는 택시유도로 상으로 택시를 시도할 때,

Tenerife공항으로 착륙한 항공기들로 주기장공간이 없었기 때문에 활주로12상에 4대

의 항공기들이 주기하였고, KLM사의 4805편 항공기인 B747기가 사용하는 활주로 입

구와 PAA1736편의 사이에 있기 때문에 유도로가 차단되어 있음을 인식하였다. 부기

장과 항공기관사가 항공기를 하기하여 KLM사의 항공기와의 여유거리를 측정하였지

만 PAA1736편이 지나가기에는 너무 공간이 적다는 결론을 내렸고 전방기가 택시를

시작할 때까지 기다릴 수밖에 없었다.

PAA1736승객들은 항공기가 공항에 있는 동안에 항공기에 남아 있었다.

KLM4805편은 1656(Z)에 관제탑에 택시를 요구하였다. 동 비행편은 요구대로 허가

를 받았고 1658(Z)에 활주로30방향으로 이륙하기 위하여 활주로12방향으로 택시하여

갈 것을 요구하였다. 관제탑의 관제사는 KLM4805편이 왼쪽으로 제3유도로를 통하여

현 위치를 이동하여 주활주로로 진입하고, 활주로30방향의 대기지점까지 택시 하도록

최초에 허가하였다. KLM4805편은 활주로30방향으로 접근하기 위하여 첫째 유도로를

통하여 활주로로 택시하고 있다고 통신하여, 관제탑으로부터 받은 메시지를 수령하였

음을 확인하였다. 관제탑의 관제사는 즉시 수정인가를 제공하여, 활주로 끝까지 택시

한 다음에 활주로 끝에서 방향을 변경하여 되돌아 갈 것을 지시하였다. KLM사의 비

행편은 동 메시지를 수령하였고 되돌아 갈 것이며, 주 활주로로 택시하고 있음을 통

신하였다. 관제탑은 허가신호를 보냈고, 그 다음에 KLM4805편의 승무원은 그들의 요

구가 첫째 유도로 상에서 좌측으로 선회하는 것이라고 관제탑에 즉시 요청하였다. 관

제탑은 안 된다고 응신하며 활주로의 끝까지 계속하여 택시 한 다음에 방향을 변경하

여야 한다고 재지시하였다.

1659(Z)에 KLM4805편은 최종적으로 “O.K., Sir”라고 응신 하였다. 1702(z)에 PAA

항공기는 활주로로 택시 하여야 하는지를 관제탑에 요구하였다. 관제탑의 관제사는

PAA항공기가 좌측으로 3유도로를 통하여 활주로를 벗어나야한다고 추가요구하면서

동 비행편의 요구를 확인하였다. 1703(Z)에 KLM4805편에게 활주로를 어느 정도 지나

가고 있는가하는 관제탑의 질문에 동 비행편은 유도로C-4를 지나가고 있다고 응신

하였다. 관제탑의 관제사는 KLM4805편에게 “O.K.”라고 통신하고 활주로 끝에서 180

도 선회하여 ATC인가를 받을 준비가 되면 보고하도록 요구하였다.

KLM4805편의 질의에 대한 응신으로 관제탑의 관제사는 KLM4805편 및 PAA1736

편의 항공기에게 활주로의 중앙선등이 작동하고 있지 않음을 통고하였다. 관제사는

PAA1736편에게 왼쪽으로 제3 유도로를 통하여 주활주로를 벗어나야 한다고 재 지시

하였다. 그 시간대에 관제탑, KLM4805편 및 PAA1736편 사이에 교환된 통신 내용은

다음과 같다.

1705:44.6 KLM The KLM...four eight zero five is now ready for take off..uh

and we are waiting for our ATC clearance.

1705:53.41 Tower KLM eight seven zero five you are cleared to the Papa

Beacon climb to and maintain flight level nine zero right

turn after take off proceed with heading zero four zero until

intercepting the three two five radial from Las Palmas VOR.

1706:09.61 KLM ah roger, sir, we're cleared to the Papa Beacon flight level

nine zero, right turn out zero four zero until intercepting the

three two five and we're now.

1706:18.19 Tower Stand by for take off, I will call you.

1706:19.39 A squeal is heard(1706.22.06)

1706:21.92 PanAm Clipper one seven three six.

1706:25.47 Tower A Papa Alpha one seven three six report when runway clear.

1706:25.59 PanAm OK, will report when we're clear.

1706:31.69 Tower Thank you.

그 후에 KLM4805는 이륙활주를 시작하기 위하여 브레이크를 풀고, 마지막 통신을

할 때까지 20초 동안을 이륙활주 한 다음에 PAA항공기와 충돌하였다.

관제탑은 PAA1736 또는 KLM4805로부터 아무런 통신을 받지 못하였다.

지상충돌을 목격한 사람은 없고 지상충돌장소는 Tenerife 공항(Los Rodeos)이며 위

치는 북위28도〫 28분 30초N, 서경16도 19분 50초W이다. 공항의 표고는 2073피트(632

미터)이다.

사고는 1977년 3월 27일 17시 06분 50초(GMT)에 발생하였다.

나. 사상자

항공기KLM4805 PAA1736

승무원 승객 승무원 승객

사망 14 234 9 317

부상 - - 7 61(기타2)

PAA 승객 부상자 중 9명은 나중 사망, 기타는 공항직원

다. 항공기 상태

항공기는 충돌시 충격과 화재로 완전 손실

라. 인적사항

구분KLM PAA

조종사 부조종사 조종사 부조종사

국적 네델란드 네델란드 미국 미국

조종경력 30년 19년 - -

비행시간 11,700 9,200 21,043 10,800

B747 시간 1,545 95 564 2,796

마. 구조 및 생환활동

PanAm항공기의 충돌 및 지상충돌의 정도가 심하지는 않았지만 KLM항공기에서

생존자는 없었다. 항공기의 동체가 크게 손상되지는 않았지만 항공기를 탈출하는 모

든 문이 닫혀있었기 때문에 충돌한 다음에 발생한 맹렬한 화염이 적절한 구조활동을

못하게 하였다.

PanAm항공기의 일등석휴게실은 충돌의 여파로 없어졌고, 동체의 윗부분 전체가 대

부분 없어졌다. 일등석휴게실의 바닥이 망가졌고, 그 때문에 승무원이 일등석부분으로

뛰어가서 좌측벽의 구멍 즉 L1출구 뒤편의 구멍으로 탈출하여야했다. 이 구멍은 항공

기의 전방부분에 탑승한 승객들의 주요 탈출구이었다. 일등석승객 가운데 생존자는

없었다. 생존자의 증언에 따르면 충돌의 충격이 원인은 폭발 때문이라고 믿을 정도로

격렬하지 않았다. 승객들은 좌측의 구멍을 통하여 지상으로 띄어 내렸거나, 또는 당연

히 열려있는 L2문을 통하여 20피트 높이에서 뛰어 내렸다. 좌측엔진은 아직 작동하고

있었고 좌측날개의 밑에는 화재가 있었다. 대다수의 승객이 이 날개로 탈출하여 잔디

위로 뛰어 내렸다. 폭발이 발생하였고 구급차가 현장에 곧 도착하였다.

항공기동체의 중앙 및 후미부분에서 동체의 부서진 조각들이 쌓이고 동체표면이 구

부러졌기 때문에 갑자기 발생한 화염은 별도로 하고 일종의 함정이 되어 승객들의 전

방부분으로의 탈출을 막았다.

총 탈출시간은 1분정도로 추정된다. 승무원 및 추가탑승승무원들이 승객탈출에서

크게 도움이 되었다. 곧 이어 공항의 직원과 우연히 현장에 있던 민간인들도 효과적

으로 도움을 제공하였다. 사고 당시 공항에는 5대의 구급차가 있었다. 항공기를 탈출

하는 전반적인 계획은 비상에 대비하여 준비한 절차에 따라 잘 수행되었다. 탈출은

전반적으로 매우 신속하게 수행되었고 공항과 병원사이에 전용도로가 있었다. 구조업

무는 교통담당 Civil Guard의 지휘를 받았다.

지역의 무선 통신사들은 도움을 줄 수 있는 사람이면 누구라도 공항으로 가도록 요

청하였다. 의심할 필요 없이 좋은 의도로 이러한 호소를 하였지만, 사람들이 현장에

도착 하였을 때 PAA의 부상자들은 이미 철수한 상태였고 교통체증을 발생시켜 그

이상 요구되는 도움을 제공할 수 없을 정도가 되어 효과가 없었다.

상당량의 헌혈이 있었다. 모든 부상자들은 Santa Cruz병원에 신속하게 후송되어 3

개의 수술팀과 Puerto de la Cruz병원에서 가용한 89개의 침대를 모두 활용할 필요가

없을 정도로 적절한 치료를 받았다.

3. 분 석

가. 사고관련 요인

(1) 사회심리학적 원인

사고와 관련해서 의학적으로 밝혀진 것은 없지만 사회심리학적인 원인으로서

① 네델란드 승무원의 비행승무시간제한사항

2-3년전 까지 비행기장은 임무를 완수하기 위하여 승무원자신의 승무를 허용

한계시간까지 자신의 재량으로 연장할 수 있었다. 그러나 이 기준은 승무허용

한계시간에 대하여 경직성이 노출된다는 면에서 최근에 변경되었다. 기장은

기준초과를 금지 받고 있으며, 만약 승무시간을 초과하는 경우 법에 의하여

기소를 받게 된다.

1976년 12월까지 몇 가지 요소를 고려하여 명시된 승무한계의 수정이 용이하였

지만, 현재는 고려사항이 복잡하여 조종실에서 결정하는 것은 불가능하다. 이러

한 이유 때문에 승무시간을 결정하기 위하여 회사와 협조를 강력하게 추천한다.

이 사항은 Tenerife공항에서의 상황이었고 이러한 이유 때문에 기장은 암스테르

담에 있는 회사의 운항사무실과 교신(HF)하였다. 운항실의 관계자는 기장이 한계

시간이전에 이륙할 수 있는 경우 문제가 없을 것 같다고 말하였지만, 한계시간을

초과하는 위험이 있는 경우 Las Palmas로 무전을 보내도록 요구하였다.

자신의 한계시간을 정확하게 결정할 수 없는 경우, 기장의 확실성은 중요한

심리적 요인으로 작용한다.

② Tenerife공항에서 KLM항공기에 서비스임무를 제공한 요원들은 승무원들이

침착하고 친절하였다고 진술하였다. 그러나 승무원들이 겉으로는 참지만, Las

Palmas와 Amsterdam구간의 비행에서 서비스가 중단되고, 또 ATC지연, Las

Palmas공항에서의 항공기 혼잡 또는 기타의 이유 등의 지연요소의 돌출로

각자의 계획을 변경하는 결과를 초래할 것이라는 어떤 무의식적인 초조함을

내면적으로 갖고 있었을 것이다.

③ 행 동

㉠ 주의(조심) : 조심(care)은 자의에 의한 것과 무의식적인 것 또는 잠재의식

적인 것으로 종류를 구분한다. 어느 한 종류의 증가는 다른 종류를 감소

시킨다.

사고이전과 사고과정에서 시정은 매우 가변적이었다. 시정은 1500미터에서

300미터 또는 그 이하로 매우 짧은 시간동안에 변경되었다. 이 사실은 의심

할 필요 없이 의식적인 조심활동을 저해하는 수준으로 잠재의식활동이 강

화되어 결과적으로 이륙준비를 위하여 즉 점검표수행을 완료하고, 제한된

시정에서 택시하며, 이륙결심 또는 안개속에서 45미터 넓이의 활주로에서

B747항공기가 어려운 180도 선회를 수행하는데 저해한다.

㉡ 고착 : 고착에는 2종류가 있는데 하나는 들리는 것을 이해하는 능력을 결과

적으로 감소시키면서 보이는 것에 대한 고착이며 다른 하나는 이미 불안정

한 시정의 계속되는 악화로 인한 위협을 극복하려는 고착이다. 위협에 직면

한 경우의 대응하는 방법은 가능한 빨리 이륙하든가 또는 다시 시정을 평

가하고 이륙을 삼가는 가능성이다(그 가능성은 KLM기장이 확실함을 고려

했어야하는 사항임).

㉢ 긴장이완 : (승무원이 활주로의 접근하는 끝부분에 도달하기 직전에 wind

wiper작동을 정지시켰기 때문에, CVR자료에 의하여 증명 된 대로)우연하게

시정이 잠시 양호해지는 시기에 어려운 180도 선회를 수행한 다음에 승무

원들은 갑작스러운 안도감을 갖게 되고, 이러한 상태는 지상의 문제를 최종

적으로 극복하려는 욕망을 증가시켰다.

(2) 생체리듬적인 가능요소로서

① 피로 : 비록 허용한계기준이내이지만 피곤을 느끼기 시작하였다.

② 과부하 : 기장에게는 정상적인 비행의 경우보다 더 크게 문제점이 쌓이고 있

었다. B747항공기에서 별로 운동을 하지 못하는 부조종사도 동일하였다.

③ 저주파수전자파 : 어떤 연구보고서에 따르면 저주파수전자파는 사람의 지적인

활동능력에 해로운 효과를 준다(항공기에서 400싸이클 전자파가 해당).

④ 잡음과 진동 : B747항공기의 조종실에서 잡음과 진동수준은 매우 높다.

(3) 가능한 원인요소로서

① 노선 및 조종교육경험 : 기장이 유럽 및 국제노선을 다년간에 걸쳐 비행하였

다고 하여도 기장은 10년 이상동안 교관이었고 상대적으로 노선친밀도가 낮

아졌다. 더구나 비행교육면에서 관습적인 모의비행훈련장치에서 교관은 정상

적으로 관제사의 임무를 담당한다. 즉 교관은 이륙허가를 제공한다. 많은 경

우에 모의비행장치에서는 아무런 교신을 하지 않고 이륙하고, 이러한 이유로

이류허가를 받지 않고 이륙을 한다.

② 조종실에서의 권한 : 비록 CVR자료에서 아무런 이상을 감지하지 못하였지만

B747항공기에 대한 경험이 많지 않은 부조종사는 회사에서 가장 권위 있는

기장 중 하나로 KLM항공사의 수석비행교관이며, 동기종의 승무원자격을 위

하여 자신을 검열하였던 기장과 비행한다는 사실이다. 의심이 생기는 상황이

라도 부조종사는 질문을 할 수 없었고 기장은 항상 옳다는 가정을 하게 하였

을 것이다.

나. 분 석

1977년 3월 27일에 Las Palmas공항(카나리아 군도)의 터미널 건물에서 하나의 폭

탄이 폭발하였다. 이 사실 때문에 승객터미널은 철수되었다. 2차 폭발위협 때문에 Las

Palmas공항에 도착하는 많은 항공기들이 Tenerife Island에 있는 Los Rodeos의 공항

으로 목적지를 변경하여 착륙하였다. 이 때문에 동 공항은 항공기들로 붐비었다.

PH-BUF로 등록된 RLM항공사의 B747항공기는 1338(Z)에 Los Rodeos의 공항에

착륙하여 Braathens항공사의 B737항공기가 주기한 근처인 유도활주로에 주기하였다.

계속하여 Sterling항공사의 B737, SATA항공사의 DC-8, 및 PanAm항공사의 B747,

N736가 같은 지역에 주기하였다.

Los Rodeos의 공항으로 대략 1415(Z)에 도착한 PanAm항공사의 B747항공기는 위

에서 언급한 Braathens항공사의 B737항공기, Sterling항공사의 B737, SATA항공사의

DC-8, 및 1338(Z)에 동 공항에 착륙한 KLM항공사의 B747, PH-BUF등이 주기한 근

처인 택시활주로에 주기하였다.

Las Palmas공항이 재개 되었을때 PanAm항공사의 B747, N736가 관제탑에 엔진시

동허가를 요구하였다. 관제탑으로부터 응신은 관제지연(ATC delay)은 없을 것 이라는

점과 KLM항공기가 전방에 있기 때문에 택시하는데 문제가 있을 수 있다는 점과 주

기장에 항공기들이 많이 주기하였기 때문에 유도로 상으로 택시하는 것이 불가능하다

는 점 등이었다.

실질적으로 항공기들이 택시하려는 시간이 되었을 때, PanAm항공기는 KLM항공기

가 택시하는 유도로를 막고 있는 위치에 있기 때문에 KLM항공기가 출발할 때까지

기다려야하였다. 그곳에 주기하였던 다른 항공기 3대가 이미 출발한 상태이었다.

대략 1시간 후에 KLM항공기는 예상되는 출발시간을 요청하였다. 그들은 연료 재

보급을 위하여 30분이 필요하다고 통보하였다. 항공기에 승객들이 탑승한 상태에서

연료 55,500리터를 보급하였다. 그 후에 KLM항공기는 엔진시동을 요청하였고 택시를

요구하였다.

동 항공편은 활주로12의 지상대기장소까지 택시하도록 인가를 받았고 지상관제주파

수인 118.8에서 접근관제소주파수인 119.7로 변경할 것을 인가하였다.

2-3분이 지난 다음에 PanAm항공기는 엔진시동허가를 다시 요청하였고 요청대로

허가를 받았다.

Tenerife와 Las Palmas사이의 비행이 대략 25분이 소요되는 점을 생각한다면,

55,500리터를 급유한 사실은 Tenerife로부터 목적지를 변경한 많은 항공기들이 얼마

후에 Las Palmas에 접근할 것이라는 사실 때문에 KLM기장은 Las Palmas에서 관제

지연(ATC delay)과 함께 재급유하는 어려움을 피하려는 의도가 있었다고 생각된다.

사실상 이 항공기는 Las Palmas에서 재급유를 하지 않고 그 당시의 연료로

Amsterdam까지 비행을 할 수 있었다.

KLM4805 항공기가 주활주로로 택시를 시작할 때까지 관제탑과 주고받은 교신 내

용은 다음과 같다. 시간은 KLM의 CVR자료에서 발취한 것이다.

시간 교신자 내 용

1658:14.8 KLM4805 Approach KLM 4805 on the ground in Tenerife.

1658:21.5 APP KLM -ah- four eight zero five Roger.

1658:25.7 KLM4805 We require back on one two for take off runway three

zero

1658:30.4 APP O.K. four eight zero five...taxi... to the holding position

runway three zero taxi into the runway and ah leave

runway(third) to your left.

1658:47.4 KLM4805 Roger, sir, (entering) the runway at this time and the

first (taxiway) we, we go off the runway again for the

beginning of runway three zero.

1658:55.3 APP O.K. KLM eight zero -ah- correction four eight zero

five taxi straight ahead -ah- for the runway and -ah-

make -ah- back track.

1659:04.5 KLM4805 Roger, make a 'back track'.

1659:10.0 KLM4805 KLM four eight zero five is now on the runway.

1659:15.9 APP Four eight zero five roger.

1659:28.4 KLM4805 Approach you want us to turn left at Charlie one, taxi

charlie one.

1659:32.28 APP Negative, negative, taxi straight ahead -ah- up to the

end of the runway and make 'back track'.

1659:39.9 KLM4805 O.K. sir.

1703:14.4에 KLM 4805는 기상상태가 악화됨에 따라 활주로의 중앙선 등이 작동되

는지 여부를 질의하였고, 이륙최저요구조건과 관련한 사항을 요청하였다.

1704:58.7에 관제탑의 관제사는 요청자료를 검토한 다음, 활주로중앙선등이 작동하

지 않고 있으며 이 사실을 PAA Clipper1736 에게도 통보하였다.

1705:27.08에 KLM 4805는 활주로30의 접근끝부분에 이미 도착하여 이륙방향으로

선회를 완료하였다.

현 시점에서 최종88초 동안에 KLM4805의 DPDR에서 얻은 자료를 포함하여 관제탑과

KLM 4805 및 Clipper 1736의 CVR자료의 상호시간관계를 보여주고 있다. 그림(첨부5)

1705:27.98에 항공기의 브레이크를 2.54초 동안 브레이크를 계속하여 밟고 있었다.

1705:36.7에 부조종사는 이륙점검을 완료하고, 1705:41.22(충돌전 67.81초)에 항공기

추력을 증가하기 때문에 동력장치가 앞으로 움직이는 것이 목격되었다(4개의 엔진에

서 EPR가 지속적으로 증가). 1705:41.5에 부조종사가 “잠시 기다리시오, 관제인가를

받지 안했습니다.” 라고 말하였고 이에 기장은 “받지 않았지. 알고 있어요. 요청하시

오”라고 말하였다.

1705:44.6에 KLM 4805는 관제탑에게 “아 - KLM 4805는 현재 이륙준비를 완료하

였고 관제탑의 인가를 기다리고 있습니다.”라고 통보하였다. 이 교신은 1705:50.77에

종료되었다. 동 교신내용은 PAA1736의 조종실에서도 들렸다.

1705:53.41에 관제사는 다음 관제메시지를 KLM에게 주었다. “KLM 4805편, 아 -,

Papa Beacon까지 허가한다. 상승하여 비행고도 90을 유지하라. .... 이륙한 다음에 우

측으로 선회하여 Las Palmas VOR로부터 325 레디얼에 진입할 때까지 040방향으로

비행하시오” 이 관제메시지는 메시지 전체가 끝나기 0.7초 전인 1905:50.77에 그쳤다.

항공기의 기장은 “네”라고 응신 하였고 충돌 44.31전에 제3 및 제4의 엔진EPR이 증가

하였다.

1706:09.61에 부조종사는 관제탑의 관제사로부터 받은 메시지를 다음과 같이 응신

하였다.

시간 교신자

1706:09.61 KLM4805

내용 : Ah-Roger, Sir, we are cleared to the papa Beacon flight level nine zero,

right turn out zero four zero until intercepting the three two five. We

are now at take off.

17:17.79에 부조종사의 관제메시지응신은 끝났다.

1706:11.08에 KLM 4805는 브레이크를 풀었다. 1706:12.25에 항공기기장은

1706:16.11에 끝나는 대화 즉 “출발 합시다. 추력체크.”라고 말하였다.

다음사항이 DFDR자료를 통하여 확인 되었다.

∙1706:11.70(충돌37.33초전): 항공기가 가속하고 있다는 것을 LONG자료로 추정된다.

∙1706:13.99(충돌35.04초전): 엔진의 EPR이 최저수준이상으로 증가하였다.(1.12-1.12,

1.14-1.14)

∙1706:14.94(충돌34.09초전): 경로수정을 시작하는 조작이 HEAD로부터 목격되었다.

∙1706:17.17(충돌31.09초전): VANE으로부터 양력발생이 시작됨을 확인할 수 있었

다. 양력지수가 6800이 되었다. 속도는 46.41로 증가 중이었다. 방향은 활주로와

일치하였다.

이 시간동안에 발생한 상황으로 보아, 부조종사가 관제사로부터 받은 관제지시를

복창하고 있는 동안에 KLM 4805는 이미 지상 활주를 시작하였고, 또한 1706:14에는

엔진이 증속하는 소리가 발견되었다.

1706:18.19에 관제사는 관제지시복창에 대하여 “O. K.”라고 응신 하였고, 1706:20.08

에 즉 1.89초 뒤에 “Stand by for take-off… I will call you”라고 하는 추가적인 관제

지시가 1706:21.79에 끝났다.

이 시간동안에 KLM 4805은 이미 1706:19.35에 엔진추력이 이륙을 위한 추력(EPR)

위치에 있었고 EPR은 1.39-1.42의 범위에서 안정되었다.

동시에 PanAm항공기의 조종실에서의 대화는 한 조종사가 “No, uh”라고 이야기 하

였고, 부조종사는 “우리가 아직 활주로로 택시하고 있는데, Clipper 1736”라고 말하였

다. 이 통신은 KLM 4805의 조종실에 날카로운 잡음을 발생시켰고 1706:19.39에서 시

작하여 1706:22.06에 끝났다.

1706:25.47에 타워의 관제사는 PanAm항공기의 통신에 대응하여 다음과 같이 즉

“Papa Alpha 1736, report runway clear” 라고 확인하였다. 이 관제지시는 KLM 4805

의 조종실에서도 들렸다. 동 지시는 1706:28.89에 끝났다.

1706:29.59에 PAA는 “O. K. will report when we're clear”라고 응신 하였다. 이 응

신은 KLM의 조종실에서도 들렸다.

관제탑은 “Thank you”라고 응신 하였으며 다음 대화가 KLM조종실에서 있었다.

시간 교신자 내 용

1706:32.43

1706:34.10

1706:34.15

1706:34.70

1706:35.70

C3

C1

PA

C3

C1

Is he not clear, then?

What do you say?

Yup

Is he not clear that Pan American?

Oh, yes.(강한어조)

1706:43.49에 부조종사는 V1(이륙결심속도)을 알렸고 곧 이어 항공기조종간이 당겨

지고, 항공기의 기수가 위를 향하며, 무게중심이 동체의 44%전방위치에서 동체 뒤로

16%이동하고, 피치2 위치에서 항공기의 기수가 상 방향을 지시하는 것이 DFDR PCC

자료에서 분석되었다.

1706:46.04 즉 충돌2.99초 전에 항공기의 기수가 우측으로 점점 더 틀어지는 것이

목격되었다. 즉, 0.46초 뒤에 좌측으로 항공기가 틀어지는 것이 횡전(ROLL)지수로 나

타났으며 충돌1.54초 전에 우측으로 틀어지는 것이 횡전조종기준치(RCW: Roll

Control Wheel Position parameter)에 관측되었다.

1706:47.44에 기장이 다급한 소리가 있은 직후에 충돌이 발생하였다.

PAA CFR자료를 청취하면 승무원이 충돌9.5초전에 KLM항공기를 보았을 것으로

추정된다.

Tenerife관제탑의 조치에서, KLM항공기에게 활주로를 벗어나서 제 3 유도로를 통

하여 택시 하도록 한 관제지시는 KLM항공기가 가능한 빨리 주 활주로를 벗어나, 평

행한 유도로를 따라 이동 하도록 하기위한 것으로 추정된다. 주기장에 있는 많은 항

공기들로 인하여 C-1및 C-2를 통하여 평행한 유도로를 진입하기가 불가능하기 때문

에 제3유도로는 항공기들이 주 활주로로 이륙이 가능한 첫째 유도로가 된다.

그 후에 지상이동을 편리하게 하기위하여 관제사는 항공기에게 주 활주로를 따라

이동하고 활주로의 끝에서 180도 선회를 하도록 지시하기로 하였다.

이같이 관제사는 PAA승무원에게 제3유도로를 통하여 이동하여야한다고 지시하였

다. 최초에 “first” 및 “third”용어에 관하여 약간 혼돈이 있었지만, 관제사가 “The

third one, sir, one, two, three, third one”라고 말함으로써 혼돈은 최종적으로는 해소

되었다.

활주로로 이동하는 항공기와 주기장에 있는 항공기들을 관제탑에서 볼 수 없을 정

도로 낮게 깔린 구름이 가시거리를 줄였기 때문에 상황을 더욱 악화시켰다.

비록 조종실의 업무는 정확하게 수행하였고 점검항목은 적절하게 수행되었지만, 몇

가지 요소에 대한 불안한 감정이 약간 있었다는 것을 KLM의 CVR자료를 검토하면

알 수가 있다.

즉, 불안한 감정을 주는 요소들은 승무원의 최대허용근무시간까지 여유가 없다는

점과 특별히 활주로의 중앙선 등이 작동하지 않았고, 회사의 이륙기상제한치내에서

이륙을 할 수 없는 가능성이 있는 변화가 많은 악 시정과 승객의 불편 등이었다.

이륙시간이 다가옴에 따라 기장은 이러한 걱정거리 때문에 조종실에서 들리는 모든

사항을 건성으로 들은 것이 목격된다. 기장은 수차례 질의를 하였는데, 부조종사가 이

동하던 길로 방향을 되돌리려함을 확인한 다음에 기장은 C-1로 활주로를 벗어나야하

는지를 관제탑에 질의하였고, 곧 이어 C-4로 활주로를 벗어나야하는지를 부조종사에

게 질의하였다. 활주로의 끝에 도착하여 이륙위치로 항공기를 180도선회할 때 기장은

부조종사로부터 아직 관제지시를 받지 않았기 때문에 기다려야한다는 말을 들었다.

기장은 관제허가를 요청할 것을 부조종사에게 요청하였고, 부조종사가 관제지시를 요

청하여 관제지시를 복창하는 시간에 기장은 이미 동력장치를 증가하여 이륙활주를 시

작하였다. 그때에 부조종사는 이륙허가를 요청하거나, 그들이 아직 이륙허가를 받지

않았다고 말하는 대신에 “We are at take-off.”라고 보고하였다. 관제탑은 아직 이륙

허가를 제공하지 않았기 때문에 항공기가 이륙할 것으로 예상하지 못하고, 항공기의

보고를 “We are now at take-off position.”라고 해석하였고 따라서 관제사는 “O. K.

....standby for take-off..... I will call you.”라고 지시하였다. PanAm승무원은 “We are

now at takeoff”라는 메시지를 들었을 때 그 메시지를 명확한 이륙표시로서 해석하지

않았다. 그러나 그들의 위치를 명확하게 하기 위하여 “우리는 아직 활주로 상으로 이

동 중에 있다”라고 송신하였다. 이 메시지는 “이륙을 기다리시오, 내가 항공편을 호출

하겠습니다”라는 메시지와 동시에 발생하여 타워의 송신메시지에 휘파람부는 잡음을

일으키고, KLM항공기의 조종실에서는 알아들을 수 없을 정도는 아니었지만, 선명하

지 못하였다.

타워로부터 PAA항공기에 보내는 메시지는 PAA항공기가 활주로를 떠날 때 타워에

보고하도록 PAA항공기의 승무원에게 요구하였다. 이륙을 하던 KLM항공기의 조종실

에서, PanAm항공기의 승무원이 활주로를 벗어나면 보고하여야 한다는 타워의 요구에

“좋습니다. 활주로를 벗어나면 보고 하겠습니다.”라고 응신 할 때까지, 아무도 최초에

이 메시지(첨부5참조)의 접수를 확인하지 않았다.

이 메시지를 듣는 순간에 KLM항공기의 항공정비사는 “그러면 저 항공기가 아직

활주로에 있는가?”라고 질의하였다. 기장은 항공정비사의 말을 이해하지 못하였고 항

공정비사는 “관제사가 저 PanAm항공기에게 활주로를 벗어나도록 하지 않았는가?”라

고 되풀이하였다. 기장은 명확하게 “그래”라고 응답하였고 그 응답은 기장의 강한 위

신의 영향을 받은 것 같았고 이러한 노련한 조종사에게 엄청난 실수를 상상하기 어려

울 정도였으므로 부조종사와 항공정비사는 더 이상 반대의사를 표시하지 못하였다.

충돌은 13초 후에 발생하였으며, 스페인, 미국 및 네델란드의 사고조사원들이 최초로

타워의 기록을 공동으로 청취하였을 때, 아무도 KLM항공기가 이륙중이라는 의미의

메시지를 이해하지 못하였다.

그 시간부터 동항공기를 다시 호출 할 때 까지, 타워는 IB-185편과 BX-387편을 관

제하였고, PanAm1736편으로부터 “활주로를 벗어 남(runway clear)” 이라는 메시지를

기다렸다. 타워는 주기장에 있는 2대의 항공기로부터 공항의 미상지역에서 화재가 발

생하였고, 경적소리가 울렸으며, 소방서와 의무실에 통보하였고, 비상상황을 알리는 뉴

스가 있었음을 알리는 정보를 받은 다음에 활주로 상에 있는 2대의 항공기를 호출하

였으나 응신을 받지 못하였다.

PanAm항공기의 조종실 및 1701:57.0부터 항공기와 타워사이에 있었던 대화는 다음

과 같다. 시간은 PAA의 CVR에서 얻은 것이다.

시간 교신자 내용

1701:57.0 CL1736 Tenerife the Clipper one seven three six.

1702:01.8 APP Clipper one seven three six Tenerife.

1702:03.8 RDO 2 Ah WE were instructed to contact you and also

to taxi down the runway, is that correct?

1702:08.4 APP Affirmative, taxi into the runway and ah leave the

runway third to your left.

1702:16.4 RDO 2 Third to the left, O.K.

1702:18.4 CAM 3 Third he said.

CAM ? Three.

1702:20.6 APP -rd one to your left.

1702:21.9 CAM 1 I think he said first.

1702:26.4 CAM 2 I'll ask him again.

CAM ? ***

1702:32.2 CAM 2 Left turn.

1702:33.1 CAM 1 I don't think they have take off minimums

anywhere right now.

1702:39.2 CAM 1 What really happened over there today?

1702:41.6 CAM 4 They put a bomb the terminal, Sir, right

where the check in counters are.

1702:46.6 CAM 1 Well we asked them if we could hold and

uh I guess you got the word, we landed here**

CAM ? ***

1702:49.8 APP KLM four eight zero five how many taxiway 모

did you pass?

1702:55.6 KLM I think we just passed charlie four now.

1702:55.9 APP O.K....at the end of the runway make one eight and

report ah ready ah for ATC clearance.

1703:09.3 CAM 2 The first one is a ninety degree turn.

1703:11.0 CAM 1 Yeah, O.K.

1703:12.1 CAM 2 Must be the third... I'll ask him again.

1703:14.2 CAM 1 O.K.

1703:16.6 CAM 1 We could probably go in it's ah...

1703:19.1 CAM 1 You gotta make a ninety degree turn.

1703:21.6 CAM 1 Yeah, uh.

1703:21.6 CAM 2 Ninety degree turn to get around this... this one

down here it's a forty five.

1703:29.3 RDO 2 Would you confirm that you want the clipper one

seven three six to turn left at third intersection?

1703:35.1 CAM 1 One, two.

1703:36.4 APP The third one, sir, one; two, third, third one.

1703:38.3 CAM ? One, two(four).

1703:39.0 CAM 1 Good.

1703:40.1 CAM 1 That's what we need right, the third one.

1703:42.9 CAM 3 Uno, dos, tres.

1703:44.0 CAM 1 Uno, dos, tres.

1703:44.9 CAM 3 Tres, uh, si.

1703:46.5 CAM 1 Right.

1703:47.6 CAM 3 We'll make it yet.

1703:47.6 APP ...er seven one three six report leaving the runway.

1703:49.1 CAM 2 Wing flaps?

1703:50.2 CAM 1 Ten, indicate ten, leading edge lights are green.

1703:54.1 CAM ? Get that.

1703:55.0 RDO 2 Clipper one seven three six.

1703:56.5 CAM 2 Yaw damp and instrument.

1703:58.6 CAM 1 Ah-Bob we'll get a left one.

1703:59.3 CAM 2 I got a left.

1704:00.6 CAM 1 Did you?

1704:00.9 CAM 2 And -ah- need a right.

1704:02.6 CAM 1 I'll give you a little.

1704:03.8 CAM 2 Put a little aileron in this thing.

1704:05.0 CAM 1 O.K., here's a left and I'll give you a right one

right here.

1704:09.7 CAM 1 O.K. right turn here.

1704:11.4 CAM 2 Left yaw check.

1704:12.4 CAM 1 O.K., here's the rudders.

1704:13.6 CAM 1 Here's two left, center, two center.

1704:17.8 CAM 1 Checks.

1704:19.2 CAM 2 Controls.

1704:19.6 CAM 1 Haven't seen any yet!

1704:20.3 CAM 2 I haven't either.

1704:21.7 CAM 1 There's

1704:24.6 CAM 2 There's one.

1704:25.8 CAM 1 There's one.

1704:26.4 CAM 2 That's the ninety degree.

1704:28.5 CAM ? O.K.

1704:34.5 CAM ? ***

CAM 2 Weight and balance finals?

1704:37.7 CAM (Sound similar to stabilizer trim).

1704:37.2 CAM 1 We were gonna put that on four and a half.

1704:39.8 CAM 3 We got four and a half and we weight five thirty

four(sound similar to stabilizer trim).

1704:44.6 CAM 2 Four and a half on the right.

1704:46.8 CAM 2 Engineer's taxi check.

1704:48.4 CAM 3 Taxi check is complete.

1704:50.5 CAM 2 Take off and departure briefing?

1704:52.1 CAM 1 O.K., it'll be standard, we gonna go straight out

there till we get thirty five hundred feet then we're

gonna make that reversal and go back out to fourteen.

17.04:58.2 APP -m eight seven zero five and clipper one seven...

three six, for your information, the centre line

lighting is out of service.(APP transmission is

readable but slightly broken.)

1705:05.8 KLM I copied that.

1705:07.7 RDO 2 Clipper one seven three six.

1705:09.6 CAM 1 We got centerline making (*only) (could be “don't we)

they count the same thing as... we need eight

hundred metres if you don't have that centre line...

I read that on the back(of this) just a while ago.

1705:22.0 CAM 1 That's two.

1705:23.5 CAM 3 Yeh, that's forty five there.

1705:25.7 CAM 1 Yeh.

1705:26.5 CAM 2 That's this one right here.

1705:27.2 CAM 1 ( Yeh ) I know.

1705:28.1 CAM 3 O.K.

1705:28.5 CAM 3 Next one is almost a four five, huh yeh.

1705:30.6 CAM 1 But it goes...

1705:32.4 CAM 1 Yeh, but it goes ...ahead, I think(it's) gonna put

us on (the) taxiway.

1705:35.9 CAM 3 Yeah, just a little bit yeh.

1705:39.8 CAM ? O.K., for sure.

1705:40.0 CAM 2 Maybe he, maybe he counts these (are) three.

CAM ? Huh.

1705:44.8 CAM ? I like this.

1705:44.8 KLM Uh, the KLM...four eight zero five is now ready for take

off ...uh and we're waiting for our ATC clearance.

1705:53.4 APP KLM eight seven zero five uh you are cleared to

the Papa Beacon climb to and maintain flight level

nine zero right turn after take off proceed with

heading zero four zero until intercepting the three

two five radial from Las Palmas VOR.

1706.09.6 KLM Ah, roger, sir, we're cleared to the Papa Beacon flight

level nine zero until intercepting the three two five and

we're now (at take off).

이 같은 사실에서 PanAm항공기승무원은 최초에 “third”용어의미를 이해하는데

“first”라고 생각하는 어려움이 있었다고 추측된다. 여하튼 부조종사는 재차 질의를 하

였고, 타워에서 부조종사에게 “the third, sir, one two, three, third”라고 통보함으로써

1703:36,4에 이 같은 의심은 해소되었고 부조종사도 1703:39.2에 확인하였다.

불량한 시정 때문에 승무원은 소지하고 있는 조그마한 지도상에 활주로 출구를 찾

는데 어려움이 있었다. 그러나 1704:26.4에 기장은 C-1(방향이 90도 되는 출구임)을

식별하였다. 1705:22.0에 그들은 C-2를 식별하였다. 그 후에 아마도 실수로 또는 C-4

가 C-3보다 더 편리한 출구라고 생각하여 그들은 타워가 지시한 출구를 지나쳤다.

충돌하기 전 최종88초 동안에 KLM4805편의 DFDR에서 얻은 자료를 포함하여, 타

워와 KLM4805편 및 Clipper1736편 사이에 주고받은 메시지와 조종실내부의 대화내용

을 시간기준으로 분석하면

1706:17.9에 KLM4805편이 관제타워로부터 허가받은 지시에 대한 복창을 완료하고

관제사가 “O. K... standby for takeoff, I will call you.”라는 지시를 완료하기 전에

“We are now (at take-off)”를 추가적으로 보고하였을 때, KLM4805편의 조종실에서

는 “, only ....k” 가 들릴 뿐이었다. 조종사는 “No, uh...”라고 말했고 1706:23.6에 부조

종사는 “And we're still taxiing down the runway Clipper one seven three six...”라

고 통신하였다. 이 통신메시지는 KLM조종실에 대략 3.75초 동안 예리한 금속성 소음

을 만들었다.

이 시간 동안에 KLM항공기의 이륙출력 EPR은 1.39에서 1.42에 도달하여 안정되었다.

1706:25.6에 타워관제사는 PanAm승무원에게 다음과 같이 “Roger alpha one seven

three six report the runway clear”라고 확인 메시지를 보냈고 이에 대하여 PanAm승

무원은 1706:29.6에 “O. K. We'll report when we're clear.”라고 확인하였고 타워는

“Thank you”라고 응신 하였지만, KLM항공기는 이미 이륙활주를 시작하였다. PanAm승

무원은 KLM항공기를 대략 충돌 8.50초 전에 목격하였다. 필연적인 경악의 놀라움가운데

그들은 활주로를 이륙하기 위하여 가속하였지만 충돌은 이미 불가피하였다.

4. 결 론

이 모든 사항을 종합하면 KLM기장은 ATC허가메시지를 듣자마자 이륙을 결심한

것으로 확인된다. 사고의 근본원인은 KLM기장의 다음 사항 때문이다:

① KLM기장은 이륙허가 없이 이륙하였다.

② KLM기장은 타워의 “Stand-by for take-off”라는 지시를 복종하지 않았다.

③ KLM기장은 PanAm편이 아직 활주로에 있다고 보고하였을 때 이륙을 중단하

지 않았다.

④ 항공정비사가 PanAm편에게 활주로를 이미 이륙했는지에 대한 질문에 대한

응신으로 강조하여 “예”라고 대답하였다.

전문적인 기량을 갖추고 기장으로서 경험을 가진 조종사가 또한 Tenerife공항에 중

간 착륙하여 있는 동안에 마음상태가 정상이고 정확했었는데 불과 몇 분 뒤에 본인에

게 알려지는 계속적인 경고에도 불구하고 기본적인 실수를 범하는 것이 어떻게 가능

한가?

그 답은 사고발생에 영향을 준 일련의 요인에서 발견된다.

① 기장에게 지속적으로 쌓이는 문제들로 인하여 증가하는 긴장감.

네델란드의 회사가 근무시간제한규정을 엄격하게 적용하기 때문에, 만약 기장

이 짧은 시간이내에 이륙하지 않으면 비행을 할 수 없으며 결과적으로 회사

를 화나게 하고 승객에게 불편을 주는 점을 기장은 잘 알고 있었다. 더구나

공항의 기상조건이 빠른 속도로 악화되고 있다는 사실이 기장은 최저이하의

기상조건하에서 이륙을 하든가 또는 더 양호한 상태까지 기다리어 앞서 언급

한 근무시간제한규정을 초과하는 모험을 해야 한다는 것을 의미하였다.

② Tenerife 공항에서 고려하여야 하는 특수기상조건.

Tenerife 공항에서 시정을 자주 악화시키는 것은 실질적으로 농도 와 시정을

정확하게 측정할 수 있는 안개가 아니고, 바람에 의하여 밀려오면서 시정을

근본적으로 변화시키는 낮은 층의 구름이다.

후자는 어느 순간에 시정을 0 미터로 만들기도 하고, 비교적 짧은 시간 내에

500 미터 또는 1km로 시정을 변화시킨다. 의심할 여지없이 이러한 상태는 이

륙과 착륙에 관한 조종사의 결심을 더욱 어렵게 만든다.

③ 동시에 2개의 통신이 발생한 사실.

관제타워의 “Stand by for take-off... I will call you”지시와 PanAm승무원의

“We are still taxiing down the runway” 교신은 같은 시간에 교신되었으며

이는 송신메시지가 원하는 수준으로 명확하게 수신되지 못하였음을 의미한다.

휘파람 소리는 대략 3초간 지속되어 송신메시지를 방해하였다.

다음 사항이 사고발생에 영향을 준 2차 요인으로 간주된다.

① 부적절한 언어.

KLM편의 부조종사가 관제허가를 복창할 때 “We are now at take-off.”라는 메

시지로 끝냈다. 관제사는 이륙허가를 요청받지 않 했으며 따라서 이륙을 허가하

지 않했고, 따라서 KLM편이 이륙 중에 있다는 사실을 이해하지 못하였다.

비록 이륙활주가 6.5초전에 이미 시작되었기 때문에 이 경우에 무관하지만,

관제타워에서 “Stand by for take-off”메시지 앞에 말한 “O. K.”도 역시 올바

르지 못하다.

② PanAm항공기가 제3의 출구로 활주로를 벗어나지 않은 사실.

이 항공기승무원은 의심이 있다면, 제3의 출구가 C-3 아니면 C-4인지를 확인

하도록 타워에게 질의했어야했지만 승무원은 그렇게 하지 못했다. 그러나 이

사항은 PanAm항공기가 활주로를 벗어났다고 보고하지 않았지만, 도리어 활

주로 상에 택시하고 있음을 2회 보고했기 때문에 직접적인 관련은 없다.

③ 항공기의 과도한 혼잡

타워는 항공기의 이동지시임무를 수행하여야하고, 비록 규정상으로 이상은 없

지만, 항공기 이동을 사용하는 활주로 상으로 하는 경우에 그것은 기준이 아

니고 잠재적으로 위험하다.

비록 사고발생에 영향을 주었지만, 다음 사항들 즉 Las Palmas에서의 폭발물

사건 및 KLM항공기의 연료 재급유와 KLM항공기의 이륙 시에 사용한 출력

등은 직접적인 요소로 검토 할 필요는 없다.

이상이 스페인 사고보고서의 내용이며, (Tenerife공항에서 1977년 3월27일에

KLM, B-747과 PanAm B747 N736 사이에 발생한 충돌사고는 스페인의 항공

청(Subsecretaria de Aviacion Civil)에서 영어와 스페인어로 1978년 10월에

발표됨.)

다음 사항은 사고항공기의 등록국가의 하나인 네델란드가 스페인 보고서에서

밝혀진 사고원인에 관하여 언급한 내용이다.

5. 참고사항(네델란드의 민간항공국의 견해)

가. 분 석

가용한 모든 자료에 근거하여 다음 사항을 분석하였다.

① 사고과정에서 영향을 준 KLM승무원, PanAm승무원 및 항공교통관제사의 인

적인 요소

② KLM승무원 과 항공교통관제사 사이에 상호 오해를 일으킨 것으로 볼 수 있

고, 오해가 정상적인 대화에서 발생하였지만 모호한 용어로 인하여 발생한 무

전송수신

③ 사고과정에 직접적으로 영향을 주었고 결과적으로 충돌을 일으킨 여러 상황

의 동시발생

(1) 인적요인

가) KLM

- KLM항공기의 조종실의 음성기록장치(cvr)에 의하면 조종실분위기는 거의 승

무원의 편안함을 보여주고 항공기이동(taxiing) 및 이륙을 위한 준비가 질서있

게 진행되고 있음을 보여준다. 낮은 구름층들이 지나가기 때문에 악기상의 변

화는 농도 면에서 변화가 많았다. 미국항공기의 승무원들은 충돌9.5초 전에

KLM항공기의 항공기착륙등을 목격하였다.

DFDR(항공기비행기록장치)의 자료에 의하면 그 당시 두 항공기간의 거리는 700

미터이었고 그 당시의 시정은 KLM의 제한치인 300미터 보다 크게 상회하였음을

보여준다. 스페인보고서는 시정이 300미터 이상임을 의심하지 않는다.

실질적인 시정은 KLM승무원에게 이륙을 준비하기 위한 합법성에 대하여 아

무런 의심을 주지 않 했을 것이다. 인간적인 긴장 면에서 어떠한 과도한 요소

도 나타나지 않았다.

- 조종실의 점검표 수행을 완료하였을 때, 기장은 비행기에 브레이크를 유지한

상태에서 표준엔진추력 즉 EPR 기준 1.10을 증가하였으며 이 정도의 추력은

최저작동추력(Idle power)보다 약간 높은 상태이다. 이 조작은 이륙하기 전에

엔진추력의 증가를 점검하기 위한 것으로 정상적인 조작이며 승무원의 성급

함을 나타내는 것은 아니다.

- KLM조종실의 음성기록장치에 의하면 기장은 그 당시 관제허가를 받지 안했

다는 사실을 잘 알고 있었으며 허가를 받기 위하여 정상적으로 시간을 할당

하였다.

- 이륙허가 없이 어떠한 이륙도 시작할 수 없다는 것은 이륙절차의 핵심부분이

며 부조종사가 또한 이륙허가를 요청한 사실로 증명된다. 이 항목은 무선통신

항목에서 더 논의 될 것이다.

- 타워에서 허가메시지를 준 다음에 부조종사가 허가내용을 복창하는 중에 기

장은 이륙활주를 시작하였다. 이륙준비가 완료되었고, 무전은 이륙허가를 줄

것으로 확신하고 당시 시정이 안전한 이륙을 하는데 충분하고 더 이상 시간

낭비를 원하지 않는 것은 기장의 생각으로 정상으로 고려된다. 또한 그 당시

까지 조종실 내에서 침착하고 질서 있는 업무수행을 고려할 때 6초간의 변칙

적인 운항은 승무원의 성급함을 나타내는 사전의 징조로 보이지 않으며 중대

한 운항 상의 실수를 암시하는 것은 아니다. 이 점은 무선통신에서 이미 발생

한 오해와는 직접적인 관계는 없다.

- 조종실대화는 기장이 임무시간과 휴식시간에 관한 규정을 준수할 의도를 갖

고 있음을 분명하게 나타낸다. 이 규정의 준수가 정상보다 더 많은 스트레스

를 승무원에게 주었다는 징후는 없다. 근무 및 휴식시간의 규정을 준수하기

위하여 기장이 성급하였다는 사실적인 정보도 없다.

- 항공기이동(Taxiing)중에 기장은 부조종사에게 이미 답변한 질문을 반복하였

다. 이점은 일종의 멍청한 마음상태를 나타내고 있지만, 기장이 조종실의 점

검표 수행에 몰두해 있다고 설명되어야한다.

부조종사가 아직 관제허가를 받지 않 했음을 언급하였을 때, 기장은 “Nee,

dat week ik, vraag maa”(네, 알고 있어요. 관제허가를 요청하시오)라고 응답

하였다. 기장이 관제허가요청을 잊었다고 이해할 수 없다.

이륙허가요청은 표준절차에 속하며 동 요청은 부조종사의 메시지로 잠시 뒤

에 이루어졌다.

- 기장이 동기종의 수석교관이었기 때문에 부조종사와의 관계에서 어느 정도의

권위를 갖는다는 사실은 조종실에서 정상적으로 발생하는 상황이다.

이 같은 상황이 비행운항에서 정상적인 상황으로 받아주지 않는다면 조종실

승무원의 편조구성은 수많은 사례에서 실질적으로 불가능하다.

부조종사의 많은 비행경험을 고려할 때 기장과 부조종사의 사이에 존재하는

권위가 기장의 기본적인 실수에 대한 수정조치를 부조종사가 자제할 정도는

아니다. 관제허가를 아직 받지 않했다고 부조종사가 기장의 주의를 환기한 사

실이 이를 증명한다.

- 조종실의 소음 때문에 인한 인간의 행동이 받는 영향은 과거 수년 동안 추가

적인 요소로 인식되었지만, 확실히 극복할 수 있다. 이륙 중에 B-747조종실의

소음수준이 중대한 혼란수준으로 간주되지는 않는다.

결론적으로 가용한 증거자료를 근거로 분석하면, KLM항공기의 조종실승무원

이 기상변동 및 운항지연조건이 많아지는 점을 고려할 때 정상적인 수준보다

더 많은 스트레스를 받는 상황에서 그들의 임무를 성급하게 수행하였다는 증

거는 없다.

인간의 모든 형태의 행동에 적용할 수 있는 인적인 요소의 작용을 KLM항공기의

승무원의 활동에 적용할 것이다. 준비를 완전하게 하지 않은 이륙에 작용한 원인

으로서의 인적요소는 스페인 또는 네델란드의 조사보고서에서는 발견되지 않았

다. 인적요소의 작용에 대한 추측은 발견된 사실로는 입증되지 않는다.

나) PanAm;

PanAm항공기의 조종실음성기록장치(cockpit voice recorder)의 자료에 의하면

활주로 상으로 택시 하는 중에 PanAm 승무원들은 항공기재급유로 인한 추가지

연 때문에 매우 초조해졌다. 그러나 이러한 초조함이 관제타워로부터 지시받은

유도로진입로를 승무원이 실수로 지나치도록 한 가능성은 밝혀진 사실에서 분명

하게 나타나지는 않는다.

지시받은 유도로진입로를 승무원이 실수로 지나친 사실에 대한 의문은 모든

진입로를 볼 수 없는 안개, 활주로를 따라 주위에 설치한 표지시설의 부재, 정확

한 유도로진입로를 확인하는데 사용되는 규모가 작은 지도, 및 C-2와 C-3진입로

를 지나치는 중에 승무원은 체크리스트를 수행한 환경 등에 대한 조사를 통하여

밝혀질 가능성이 높다.

- 그러나 이 모든 인적인 요소는 비행의 정상적인 상황에서 발생한다.

모든 인적인 요소가 수용되지 않은 면은 없다.

다) 타워관제사

- 조사결과 타워관제사들은 이미 주간근무중이고 비정상적으로 많은 관제량을

처리하여야하여야 했다.

타워의 송신에서 축구시합을 예상하는 수준의 소음이 들려서 혼란을 일으킬

수 있었다. 이 부분은 뒤에서 자세하게 다룰 것이다.

- 활주로 상으로 항공기가 택시를 하는 동안에 타워관제사는 KLM승무원에게

ATC인가를 받을 준비가 되면 보고하도록 요구하였다. 그 때에 KLM승무원

은 체크리스트를 수행하고 있었기 때문에 동 관제허가의 수령은 항공기가 이

륙방향으로 정대할 때까지 지연되었다. 결과적으로 이륙요구와 ATC인가에

대한 요구가 동시에 이루어졌다.

이 절차가 비정상적이라고 고려하지 않는다. 이러한 절차에서 인적요소의 부

정적인 작용은 분명하지 않다.

- 타워관제사는 PanAM항공기가 제3의 진입로를 통하여 활주로를 벗어나도록

하였다. 선회양이 많기 때문에 제3의 진입로는 다음 진입로보다 더 어려웠다.

관제사는 B747에 대한 경험이 상대적으로 적었다. C-3진입로를 이용하라는

관제지시는 B747의 기동성을 충분하게 평가하지 못한 결과이다.

네델란드의 사고조사활동의 일환으로 Schiphol 공항에서 B747의 기동성을 시

험한 결과 이 기동을 할 수 없다는 것이 명백하였다.

- 무전송신에서 타워관제사는 선명하게 청취하였다. 공식적으로 제정한 용어는

아니지만, 통상적인 용어가 아닌 용어를 사용하지는 않했다. 무전송수신에서

발생한 오해는 용어의 잘못으로 발생한 것은 아니다. 오해부분은 b)항목에서

더 자세하게 다룬다. 분명하게 부정적으로 작용한 인적인 요소는 없으며, 송

신에서 통상적인 용어를 사용했을 뿐이다. 관제사가 사용한 “O.K”라는 용어

도 무의미하며 항공통신에서 자주 사용된다. 동시에 사용되었기 때문에 그 용

어는 원하지 않는 긍정효과를 발생시켰다.

- 안개 때문에 시각정보는 없었다. 진행되는 상황은 무전송수신만으로 얻을 수

있었다.

2대의 항공기가 동시에 같은 활주로 상에 이동(택시)하였다. 타워관제사는

KLM항공기에게 “Stand by for take-off, I will call you”라고 지시한 다음에

관제사가 KLM에게 관제지시에 대한 확답을 요구하였다면 더욱 조심하는 조

치이었을 것이다.

만약에 확답을 요구하였다면 이륙을 중지시키는 시기적으로 적절한 경고가

됬을 것이다.

그러나 지금까지 메시지의 어느 부분에서도 KLM항공기가 정지상태에 있지

않다는 인상을 관제사에게 주지 않 했다고 간주해서는 안 된다. 관제사가

“We are at take-off position”라는 메시지를 들었다고 생각하는 진술이 또한

이러한 면을 나타낸다.

그러나 타워의 녹음테이프와 KLM 및 PanAm의 조종실 음성기록장치에 의하면

“position”이라는 단어는 KLM에 의하여 사용되지 않았다는 것이 분명하다.

이 요소를 논의 된 대로 간주하였다고 해도 타워의 관제사는 통상적인 용어

와 절차를 적용하였다. 송신을 동시에 하였기 때문에 괴성음이 발생하여 관제

사의 메시지를 이해할 수 없게 만들었다는 점을 관제사는 알지 못하였고 따

라서 관제사는 경각심을 가질 수가 없었다.

모든 정상적으로 발생하는 상황 즉 사고조사에서 나타난 것처럼 관련된 모든 상

황에 적용할 수 있는 상황보다 이 상황에 중요성을 더 줄 필요가 없다고 간주한

다. 그러나 그러한 상황들은 차선의 기능을 나타나는 징표로 간주 될 수 있다.

- 타워의 송신에 발생하는 축구시합을 연상시키는 정도의 소음은 스페인의 조

사에서는 분석되지 않았다. 이 소음은 KLM항공기의 조종실 음성기록장치에

서도 들을 수 있었다.

타워에 소음이 있고 이 소음을 관제사는 들을 수 없었지만 타워의 송신에서

는 함께 송신되었음을 나타낸다. TV나 레디오로 축구시합을 보거나 듣는 것

은 주의를 매우 산만하게 만든다.

(2) 무선통신

항공기를 이동(택시)중에 KLM승무원은 ATC인가사항을 수령하라는 타워의 요구를

받아드리지 않은 사실 때문에 항공기가 이륙준비 와 체크리스트가 완료되는 순간에

이륙허가와 ATC인가를 동시에 요구하여야했다.

부조종사가 아직 ATC인가를 받지 않았다고 기장에게 언급하였고, 이에 따라 기장

은 “Nee dat weet ik, vraag maar”(No, I know, ask for it.)라고 응답하였다. 부조종

사의 다음 메시지는 “We are now ready for take-off and we are waiting for our

ATC clearance”이었다.

네델란드의 조사보고서에서 “We are now ready for take-off”라는 문장이 관습적

으로 갖는 의미를 폭 넓게 검토하기 위하여, 동 문장의 의미와 용도를 광범위하게 검

토하였다. 이 문장에서 2개의 요구 즉 이륙허가와 ATC인가에 대한 요구가 분명하게

이루어졌다는 것이 조사의 결론이다.

이 요구에 대한 응신으로 다음 통신이 따른다. 타워의 응신은 “You are cleared to

the papa beacon etc” 이었고 이에 대한 부조종사의 응신은 점점 더 빠른 속도로

ATC인가내용을 복창하고 마지막에 “We are now at take off” 또는 “We are now

taking off”를 통신하였다.

KLM항공기의 조종실음성기록장치(CVR) 및 비행기록장치(DFDR)에 의하면, ATC

인가내용을 복창하는 중에 엔진의 추력은 이륙추력까지 증가되었고 복창을 완료하기

5.5초전, 즉 8초간 지속된 복창의 중간에 기장은 “We gaan-check thrust”(We

go-check thrust)라고 말하였으며 브레이크를 풀면서 이륙이 시작된 것이 분명하다.

이상의 사실검토에서 KLM승무원은 인가사항을 타워로부터 받은 것으로 이해하였

고 또한 이륙허가를 받은 것으로 이해한 것이 분명하다.

이륙활주를 시작하였고 이륙 중에 발생한 사실들의 검토에서 KLM승무원은 이륙과

ATC인가를 받았다는 확신을 갖은 것이 분명하다. 안개를 고려한다면 승무원의 확신

은 무선통신을 통해서만 얻을 수 있었다.

무선통신으로 분명하게 발생한 오해에 관하여 다음 사항을 검토할 수 있다.

“You are cleared to the papa beacon etc.” 의 메시지에서 타워관제사는 둘째 요구

즉 ATC인가에 관한 사항만을 응신 하였다. 관제사는 복창을 한 다음에 이륙인가에

대하여 첫째 요구사항에 대하여 응신 한다. 2개의 요구사항을 고려할 때 인가를 부여

하는 단어들이 제시된 항로를 따라 출항하도록 인가지시를 하는 순간에 오해의 가능

성을 갖고 있다.

2개의 요구사항이라는 관점에서 KLM승무원의 오해를 일으킨 것은 메시지의 단어

들임이 거의 확실하다.

승무원의 복창 후에 타워관제사는 “O. K.”라고 언급하였고 대략 2초 후에 “Stand

by for take-off, I will call you.”라고 송신하였다.

타워의 “O. K.”라는 단어는 오직 오해만을 증진시켰고, 그 단어는 부조종사가 직전

에 보고한 사항 즉 “그들이 이륙하고 있다” 또는 “이륙 중에 있다.”라는 메시지에 대

하여 긍정함을 포함한다.

사고조사위원회의 합동청문회에서 타워관제사는 KLM항공기는 “at take off

position”(이륙위치에 있다)고 보고한 것으로 이해하였다고 진술하였다. 이는 그 보고

로 관제사가 경계심을 갖지 않도록 항공기가 움직이지 않는 상태임을 나타낸다. 무전

송신으로 상호 오해가 발생한 것이 분명하다.

동 메시지가 KLM승무원에게는 이륙허가를 받았다는 확신을 갖게 하였고, 타워의

관제사에게는 항공기가 정지상태에 있다는 확신을 갖게 하였다.

무선송신을 수행하는 방법에서 오해가 발생할 수 있다는 가능성이 PanAm항공기의

기장과 부조종사의 성급한 반응에서 발견된다. “O. K”단어를 포함하여 무선통신을 듣

자마자 이 승무원들은 허가된 메시지가 이륙허가로도 이해할 가능성이 있다고 두려워

하였다. PanAm기장이 스페인의 사고조사위원에게 준 인상과 NTSB에 보고서에 포함

되고 스페인의 사고조사위원에게 제출된 PanAm승무원의 공동 진술서에 관하여 사고

직후에 녹취한 테이프는 분명하게 이점을 나타낸다.

메시지오해에 관한 그들의 두려움은 매우 긴박하여 타워로부터 “O. K”를 들은 직

후에 그들이 아직 활주로 상에 이동(택시)중에 있다고 KLM항공기에게 보고하였다.

타워가 “O. K.” 와 “Stand by for take-off, I will call you.”사이에 있었던 대략 2초의

시간은 PanAm승무원에게 상기 메시지는 “O. K.” 로 끝났다는 인상을 주었고 이에

따라 그들은 즉각 경고메시지를 송신하였다.

타워의 메시지와 PanAm승무원의 경고메시지 즉 “No - eh- and we are still

taxiing down the runway”는 동시에 송신되어 KLM조종실에서만 괴성음을 만들었고

메시지를 모두 망가트려서 메시지의 의미를 수신자에게 전달하지 못하게 하였다.

이륙을 계속한 사실은 동 메시지가 두 조종사에게 알아들을 수 없었다는 것을 보여

준다.

사고조사 중에 KLM음성녹음테이프의 소리가 테이프의 선명도수준을 좋게 하여 선

명해졌음을 스페인 사고조사보고서는 밝혔다.

이륙단계에서 승무원은 충분하게 이륙활주에 신경을 집중하였다. 이들 메시지가 괴

성음으로 인하여 크게 손상되어 효과가 없었다는 사실은 놀라운 일이 아니다.

이 점에 관하여 다음 2가지를 지적하여야한다.

- 타워관제사는 “Stand by for take-off”라고 지시한 자기의 메시지에 대한 확인

을 침착하게 통상적인 용어로 KLM에게 요구하지 않았다.

- PanAm 승무원 과 타워의 어느 쪽도 괴성음을 듣지 못하여 그들은 이 사실을

또는 메시지의 효과를 인지하지 못하였다.

그 후에 PanAm항공기 및 타워사이에 관제지시에 관하여 주고받은 메시지와 활주

로를 벗어나면 보고하겠다는 PanAm항공기의 확인 메시지가 KLM항공기의 항공정비

사에 의하여 청취되었다. 괴성음 직후에 송신한 메시지는 망가졌고 KLY의 음성기록

장치(CVR)에서 선명하게 들을 수 있었다.

“Is hij er niet af dan?”(Did he not clear the runway then?)라는 항공정비사의 질

의에 대하여 다시 되풀이하여 “Is hij er niet af, die Pan American?”(Did he not

clear the runway, that Pan American?)라는 질문에 두 조종사는 “Jawel”(Yes, he

did)라고 대답하였다.

이 응답은 활주로에 항공기가 없고 이륙허가를 받은 것으로 조종사들은 확신하고

있음을 보여준다. 항공정비사가 이러한 질문을 한 사실은 그 역시 동일한 확신을 하

였음을 보여준다. 그가 이러한 질문을 하는 방식은 마지막으로 받은 메시지가 그가

그때까지 이해했던 상황과 일치하지 않았다는 점을 보여준다. 마지막 메시지에서 활

주로가 이륙할 수 없다고 항공정비사가 확신하였다면 그는 이륙을 포기하기 위하여

고함을 친다든가 하여 합리적인 모든 행동을 하였을 것이다.

항공정비사가 의심스러운 경우에 주어진 권한으로, 예를 들면 항공기의 추력장치

(throttle)를 줄이는 행동으로, 이륙을 관여하지 않은 사실은 지금까지의 무선통신이

잘못된 확신의 원인을 제공하였음을 보여준다.

비행기록장치(DFDR)의 자료에 의하면 “Jawel”(Yes, he did)라는 용어를 말하는 그

시간에 이륙포기를 하였다면 성공적으로 수행할 수 있었을 것이다.

항공정비사가 한 질문의 이유를 조종사가 이해하지 못한 점을 보면 항공정비사가

들은 메시지를 조종사들은 듣지 못한 것이 분명하다. 운항의 측면에서 보면 이륙단계

에서 무선통신의 교환은 KLM항공기의 식별부호가 포함되지 않은 경우, 관련 없는 조

종사는 주의를 갖지 않는다는 것은 이해할만하다.

이상을 요약하면 다음과 같다:

- 무선통신은 본질 또는 내용에 있어서 전적으로 예외적인 것은 없고 통상적인

것으로 간주할 수 있다.

- 무선통신에서 쌍방의 오해가 발생하였다는 것이 분명하다고 간주된다.

이 사항은 KLM승무원과 타워관제사 모두에게 해당된다.

통신메시지를 통하여 KLM승무원은 이륙허가를 받았다고 확신하였으며, 타워

관제사는 항공기가 움직이지 않고 있다고 확신하였다. PanAm승무원은 KLM

승무원이 타워의 인가사항을 이륙허가로이해할 가능성을 인식하고 두려워하였

으며 그것 때문에 놀랐다.

- 괴성음이 발생하였기 때문에 타워와 PanAm의 메시지의 핵심을 KLM조종실에

서는 이해할 수 없을 정도로 망가졌고 메시지의 의미는 승무원에게 전달되지

못하였다.

- 항공정비사의 질문에 대하여 두 조종사의 확신에 찬 답변은 KLM의 식별부호

를 사용하지 않는 경우, 항공정비사가 의심을 갖은 PanAm 과 타워사이의 대

화부분이 조종사의 마음속에 이해되지 않는 사실에서 설명된다.

이 상황은 조종사들이 이륙을 하는데 주의를 집중하는 비행단계에서 발생하였다.

- 오해는 외부환경의 간섭이 없이 전적으로 무전송신에서 발생하였다. 안개가 없

는 상황이라도 오해는 무전송신에서 발생할 수 있다고 할 수 있다.

- 상황의 전개과정에서 ATC인가사항을 요구하고, 허가하는 절차가 이상하거나

비정상적으로 이루어졌다고 간주되는 상황은 없었고 우연하게 이륙허가와

ATC인가메시지가 동시에 다루어졌다.

이 사항은 결론적으로 타워관제사가 2개의 요구를 순서를 바꾸어 다루었다는

사실을 밝혀준다.

- 무선통신에서 용어는 일반적으로 받아들이고 그 의미를 애매하지 않게 전달하

여야한다.

무선통신을 위한 표준절차와 용어는 ICAO DOC4444, PANS-RAG(공중항법서

비스 절차-항공규칙과 항공교통서비스) 및 ICAO 부속서10에 포함되어 있다.

그러나 이륙허가요청 또는 ATC인가에 대한 표준용어는 제정되지 않 했다.

따라서 KLM승무원이 그들의 요구를 위하여 사용하여야하는 표준용어에 관한

검토는 없었다.

표준용어가 제정되지 않은 경우, 모호함이 없기 때문에 사용되는 용어의 적용

을 보통 고려하며 그자체로 표준으로 할 수 있다.

관련된 케이스로 “We request......”를 “We are ready for....”로 사용될 수 있다

는 의미이다.

일상적으로 사용되는 용어에 관하여 네델란드의 사고조사활동의 일부로 전 세

계적으로 수행한 검사에서 상기의 메시지 중에 후자가 국제적으로 사용됨을

확인하였다.

긍정을 암시하는 “O. K.”라는 단어는 표준용어가 아니다. 긍정을 위한 ICAO의

표준용어는 Roger, that is correct, wilco 또는 affirmative 등이지만 “O. K.”도

자주 사용된다.

(3) 우연의 일치 (동시발생)

사고조사에서 밝혀진 사실에서 여러 상황의 동시발생은 이륙에 관련하여 일어나는

상황에 직접적인 영향을 주었고 일련의 동시발생상황이 사고발생을 거의 불가피하게

만들었음이 분명하다. 이들 상황의 일부가 발생하지 않았다면 그 사고는 발생하지 않

았을 것이다.

다음 사항은 동시에 발생한 것으로 간주 된다:

1. 안개; 안개 때문에 무전이 유일한 통신수단이었고 관련된 3 당사자는 서로 보지

못하였다.

2. 공항의 혼잡; 공항의 혼잡 때문에 2대의 항공기가 유일한 가용 활주로 상으로 동

시에 이동(택시)하였다.

3. 타워에서 ATC인가를 주겠다고 한 제안을 KLM승무원이 최초에 거절한 사실;

이 결과 ATC인가에 대한 요청이 이륙허가에 대한 요청과 동시에 발생하였고

그 시간에 KLM항공기는 이륙방향으로 정대하여 있었다.

4. KLM승무원과 타워사이에 서로 틀리는 확신을 초래한 오해; KLM승무원에게 그

메시지는 이륙을 허가하였고, 타워에게는 동 메시지가 항공기가 정지상태에 있

도록 하였다.

5. KLM승무원이 “We are at take-off” 또는 “We are -eh- taking off”라고 보고한

다음에 타워에서 통신한 “O. K.”라는 단어의 잘못된 효과; KLM조종실에서는

“O. K.”라는 단어만을 선명하게 들었으며 이는 KLM이 송신한 메시지의 정확성

에 대한 긍정으로 받아들일 수 있다.

6. “O. K.”라는 단어 뒤에 있던 2초간의 중단; 이 중단을 PanAm승무원은 타워의

메시지가 끝났다고 결론지었고 이 순간을 KLM승무원을 경고하기 위하여 무전

을 사용하였다.

2개의 중요한 메시지 전파 즉 타워의 “Stand by for take-off. I will call you.”메시

지 와 PanAm의 “And we are still taxiing down the runway.” 메시지의 동시송신으

로 잠깐 동안의 무전 중지가 결과적으로 괴성음을 만들었고 그 괴성음으로 인하여 양

측의 메시지는 실종되었다. 그 잠깐 동안의 무전중지가 최종적인 상황으로 치명적이

었다.

7. 괴성음; 타워의 ATC 인가서에 대하여 KLM승무원이 잘못된 해석을 할 수 있다

는 PanAm승무원의 우려 때문에 발생한 것이다.

8. KLM승무원은 PanAm과 타워 사이의 통신을 분명하게 이해하지 못하였다.

9. KLM항공기의 준비되지 않은 이륙과 PanAm항공기의 장시간의 이동(택시)이 동

시적으로 진행되어 궁극적으로 지상충돌을 일으킨 치명적인 우연성.

네델란드의 사고조사활동의 일환으로 Tenerife공항의 C3와 유사한 진입로에서

B747기종으로 선회성능을 계산하고 택시로 검증한 결과 만약 PanAm항공기가 타워관

제사의 강력한 지시를 준수하여 제3의 진입로보다 더 멀리 이동(택시)하지 않 했다면

치명적인 충돌사고는 거의 발생하지 않 했을 것임을 보여준다.

비록 비의도적으로 너무 멀리 이동(택시)한 PanAm항공기가 아직 활주로 상에 있

음을 분명하게 보고하였지만, 타워의 지시를 따르지 않은 상황과 KLM항공기의 조기

이륙이 시간적으로 동시 발생하였고, 그것은 최종적으로 치명적인 충돌을 일으키는

원인을 재공 하였다.

나. 종합결론

사고조사결과, 이 사고는 단일 원인으로 인하여 발생하지는 않았으며, 일반적으로

사용되는 절차 즉, 용어와 관습에서 오해가 발생하였다.그럼에도 불구하고 많은 여타

의 요소들의 오해가 불행하게도 동시에 발생하여 치명적인 사고를 가져 왔다. KLM승

무원의 운항 및 타워관제사의 관제 또는 PanAm 승무원의 운항에서 중대한 실수로

간주되어야하는 활동은 없었다. 그러나 정도의 차이는 있지만 적절하지 않는 활동은

모두에게 발견되었다.

사고의 원인은

KLM항공기가 타워와 KLM항공기 사이에 발생한 오해로 인하여 이륙허가를 받았

다고 확신하여 이륙허가를 받지 않고 이륙하였으며, 이 오해는 쌍방이 잘못된 해석을

발생시키는 통상적인 용어를 사용하는데서 발생하였다. 동시에 발생하는 여러 요소들

과 결합하여 KLM항공기의 준비되지 않은 이륙은 PanAm항공기가 정확한 진입로를

지나쳤기 때문에 아직 활주로 상에 있었고 따라서 지상 충돌하는 결과를 가져 왔다.

네델란드의 항공기사고조사국의 견해와 결론은

항공관제사 또는 문제의 항공기승무원에게서 임무수행의 능력이 부족한 증거를 발

견하지 못하였다. 또한 이들에게서 특별한 마음상태가 어떤 중대한 역할을 한 증거도

발견되지 않았다.

그들의 근무상황에서 항공기의 승무원이 받는 스트레스를 고려하고 다른 한편 승무

원의 경험을 고려할 때 사고조사국은 근무상황에서 받는 승무원의 스트레스가 승무원

각자에게 너무 많다고 간주하지 않는다. 증거를 근거로 할 때, 각 항공기의 작동상태

는 사고발생과 관련되지는 않았다.