L. G u b b /W H O

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L. Gubb/WHO
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L. Gubb/WHO

83

captulo cinco

recm-nascidos: nunca mais devero passar despercebidos

Todos os anos, aproximadamente 3.3 milhes de bebs so nados-mortos, e mais

de 4 milhes morrem nos 28 dias subsequentes ao nascimento. As mortes de bebs

durante este perodo neonatal so to numerosas como aquelas que ocorrem nos

11 meses seguintes e consideravelmente mais numerosas do que as que afectam as

crianas do grupo 14 anos. At h pouco tempo, eram reduzidos os esforos no sentido

de combater os problemas especficos dos recm-nascidos de forma sistemtica; os

cuidados prestados aos recm-nascidos pareciam escapar-se por entre as malhas da

rede, j que o continuum entre os programas maternos e infantis era frequentemente

desadequado. Melhorar a sade dos recm-nascidos, contudo, no significa apenas

criar um novo programa: trata-se mais de adaptar os esforos dos programas de sade

materno-infantil, de forma a que os servios possam ser ampliados, formando uma

rede ininterrupta de cuidados continuados. Este captulo apresenta um conjunto de

cenrios e de pontos de referncia para aumentar o acesso aos cuidados maternos e

neonatais, com estimativas dos custos que tais cenrios implicariam.

OS MAIORES RISCOS DE VIDA SURGEM NO INCIOEmbora um bom incio de vida se reporte a um perodo mais recuado, imediatamente antes, durante e nas primeiras horas a seguir ao nascimento que a vida comporta maiores riscos. Os bebs continuam ainda a ser bastante vulnerveis durante a primeira semana de vida, aps a qual as suas hipteses de sobrevivncia aumentam significati-vamente (ver Figura 5.1).

Em termos globais, na Regio do Sudeste da sia que morre o maior nmero de bebs: 1.4 milhes de mortes de recm-nascidos, a que se juntam mais 1.3 de nados-mortos todos os anos. Mas, embora o nmero de mortes seja de facto mais elevado na sia, as taxas de mortes neonatais e de nados-mortos so mais altas na frica Subsa-riana. Dos 20 pases com as taxas de mortalidade neonatal mais altas, 16 esto localizados nesta parte do mundo.

As condies que levam morte de recm-nascidos tambm podem causar graves incapacidades, para toda a vida, nos bebs que conseguem sobreviver. Embora os dados disponveis sejam limitados, estima-se que, anualmente, mais de um milho de crianas que sobre-vivem asfixia intraparto desenvolvem problemas como a paralisia cerebral, dificuldades de aprendizagem e outras incapacidades (1 ). Os bebs que nascem pre-maturamente ou com baixo peso so mais vulnerveis a doenas numa fase posterior da infncia (2 ), podendo tambm ter um desenvolvimento cognitivo diminudo (3 ). H indicaes de que o fraco crescimento fetal durante a gravidez pode desencadear o desenvolvimento da diabe-tes, da hipertenso e de doenas cardiovasculares, con-

Relatrio Mundial da Sade 200584

sequncias que s se revelam muito mais tarde na vida (4 ). Uma infeco causada pelo vrus da rubola durante a gravidez pode estar na origem de um aborto ou de um nado-morto, mas tambm de pro-blemas congnitos, incluindo a surdez, as cataratas, o atraso mental e doenas do corao. Cerca de 100 000 bebs nascem todos os anos com sndrome de rubola congnita, situao que pode ser evitada atravs da introduo generalizada da vacinao contra a rubola.

Os recm-nascidos morrem de causas diferentes das que se observam em crian-as mais velhas; apenas a pneumonia e as infeces do tracto respiratrio so comuns. Os bebs maiores e as crian-as mais velhas dos pases em vias de desenvolvimento morrem sobretudo de doenas infecciosas, tais como as infec-es respiratrias agudas, a diarreia, o

sarampo e a malria. Estas doenas so responsveis por uma proporo bem menor de mortes em recm-nascidos: as mortes por diarreia so muito menos frequentes e o sarampo e a malria so extremamente raros. As intervenes concebidas para prevenir e tratar estas doenas em bebs maiores e em crianas tm menos impacto nas mortes durante o primeiro ms de vida.

O nascimento prematuro e as anomalias congnitas so responsveis por mais de um tero das mortes neonatais, e estas ocorrem frequentemente na primeira semana de vida. Para alm deste nmero, um quarto de mortes neonatais atribuvel asfi-xia tambm predominantemente na primeira semana de vida. No perodo neonatal

Idade em semanas

Rsc

o de

mor

te

21% nados-mortos

21% mortes neonataisprecoces

7% mortes neonatais tardias

28% mortes ps-neonatais

23% mortes 14 anos

Figura 5.1 Mortes de menores de cinco anos, 2000M

orte

s ne

onat

ais

(milh

ares

)

Sudeste Asitico

Doenas diarreicas

Ttano neonatal

1600

Figura 5.2 Nmero de mortes neonatais, por causas, 20002003

Anomalias congnitas

Outras causas neonatais

Asfixia

Infeco grave

Pr-termo

1400

1200

1000

800

600

400

200

0frica Mediterrneo Oriental Pacfico Oeste Amricas Europa

85recm-nascidos: nunca mais devero passar despercebidos

tardio, ou seja, aps a primeira semana, as mortes devidas a infeces (incluindo a diarreia e o ttano) so as mais frequentes; em conjunto, estas causas esto na origem de mais de um tero das mortes neonatais. A importncia do ttano como causa de morte neonatal, no entanto, tem diminudo bastante, graas aos intensos esforos de imunizao.

As causas directas da morte neonatal variam de regio para regio (ver Figura 5.2). De uma maneira geral, a proporo de mortes atribuda prematuridade e aos proble-mas congnitos aumenta medida que a taxa de mortes neonatais diminui, enquanto a proporo relativa s causas da infeco, asfixia, diarreia e ttano diminui medida que os cuidados melhoram. Os padres do baixo peso nascena variam conforme os pases (5 ). Os bebs com baixo peso so especialmente vulnerveis aos perigos das primeiras horas e dos primeiros dias de vida, sobretudo se forem prematuros. A maioria dos bebs com baixo peso nascena no so, na verdade, prematuros, mas sofreram limitaes no crescimento uterino, normalmente em virtude da fraca sade da me. Contudo, estes bebs tambm esto expostos a um maior risco de vida.

As principais causas de mortalidade neonatal esto intrinsecamente ligadas sade da me e aos cuidados que ela recebe antes, durante e imediatamente aps dar luz. A asfixia e as leses ocorridas no nascimento normalmente resultam de um trabalho de parto mal gerido e da falta de acesso a servios obsttricos. Muitas infeces neonatais, tais como o ttano ou a sfilis congnita, podem ser prevenidas atravs dos cuidados prestados durante a gravidez e o parto. O aporte inadequado de calorias ou micronutrientes tambm pode estar na origem dos resultados menos bons de uma gravidez (6 ). Tem sido sustentado que se poderiam evitar cerca de trs quartos de todas as mortes neonatais, se as mulheres se alimentassem devidamente e recebes-

Figura 5.3 Alteraes nas taxas de mortalidade neonatal entre 1995 e 2000a

frica MediterrneoOriental

SudesteAsitico

Pacfico Oeste Amricas Europa Mundo

Mor

tes

neon

atai

s po

r 100

0 na

dos-

vivo

s

1995 2000

Mtodos de clculo diferiram ligeiramente em 1995 e 2000.

Relatrio Mundial da Sade 200586

sem cuidados apropriados durante a gravidez, o parto e o perodo ps-parto (7 ).

PROGRESSOS E ALGUNS RETROCESSOSA mortalidade neonatal ainda no contabilizada h tempo suficiente para que seja possvel retirar concluses fiveis sobre as tendncias, mas as estimativas da OMS entre 1995 e 2000 sugerem que a maior parte dos pases na regio das Amricas, no Sudeste Asitico e nas regies Europeias e do Pacfico Oeste tm feito progressos na reduo das taxas de mortalidade neonatal (ver Figura 5.3). A evoluo pode ser menos visvel na regio do Leste Mediterrnico (muito embora as mdias regionais escondam variaes entre os pases), e a regio Africana pode ter testemunhado um aumento na sua taxa de mortalidade.

Alguns estudos consecutivos de famlias de 34 pases em desenvolvimento revelam que a maior parte experimentou um decrscimo da mortalidade neonatal durante as ltimas dcadas. Grande parte do progresso na sobrevivncia ocorreu na fase tardia do perodo neonatal, havendo poucas melhorias durante a primeira semana de vida (8 ). Isto reflecte a experincia histrica de muitos pases desenvolvidos, onde a mortalidade neonatal (e sobretudo a mortalidade relativa primeira semana de vida) no comeou a diminuir seno alguns anos depois de ter sido conseguido um declnio na mortalidade ps-neonatal e na mortalidade infantil (9 ). Em muitos pases, a mortalidade neonatal decresceu a uma velocidade mais lenta do que a mortalidade ps-neonatal ou infantil (1012 ).

Os estudos familiares tambm indicam que houve recuo e estagnao na mortali-dade neonatal em toda a regio da frica Subsariana desde o incio da dcada de 90 (ver Figura 5.4). De facto, o nmero de mortes aumentou substancialmente na regio africana. Em apenas cinco anos, a queda vertiginosa nas mortes ocorridas no Sudeste Asitico significou que essa regio deixou de ter a mais alta taxa de mortalidade

Figura 5.4 A mortalidade neonatal nos pases africanos mostraestagnao e alguns recuos invulgares

Fonte de dados: (10).

Mor

tes

neon

atai

s po

r 100

0 na

dos-

vivo

s Costa doMarfim

Mali

Benim

Camares

Uganda

Qunia

0

10

20

30

40

50

60

70

1976 1981 1986 1991 1996 2001

87recm-nascidos: nunca mais devero passar despercebidos

mortalidade entre os pases com diferentes indicadores relativamente ao contexto e aos sistemas de sade (21-24). Existem 67 pases em desenvolvimento para os quais esto dispo-nveis estimativas fiveis quanto aos nveis de mortalidade materna, neonatal, ps-neonatal e infantil em 2000. Para cada um destes pases, pode construir-se um resultado com base na anlise das principais componentes, reflec-tindo o investimento financeiro (despesa total e estatal na sade, por habitante), densidade dos recursos humanos (parteiras e mdicos per capita ) e capacidade de resposta (determinada atravs dos nveis de satisfao individual). Usando a mesma tcnica, tambm possvel construir um resultado para o contexto de cada pas, de acordo com os seguintes indicadores: rendimento por habitante, rendimento das mulheres, grau de literacia das mulheres, sane-amento bsico e acesso a gua potvel (25).

As variaes nos resultados dos contextos dos pases explicam entre 10% e 15% das diferenas entre os pases na mortalidade materna, neonatal e ps-neonatal numa srie de sucessivas regresses. Explicam 24% das diferenas na mortalidade infantil. Os resulta-

O debate sobre o contributo dos programas de sade materna, neonatal e infantil para salvar vidas no recente. As anlises histricas mostraram muitas vezes o papel importante dos factores contextuais, como um ambiente saudvel, o maior poder concedido s mulheres, a educao ou a pobreza, na reduo dos nveis de mortalidade. Pode ser difcil distinguir estes contributos contextuais daqueles que advm dos cuidados prestados atravs dos sistemas de sade. A pobreza, por exemplo, tem muitas vezes que ver com a forma como funcionam os centros de sade, ao mesmo tempo que faz parte do contexto em que as mes e as crianas vivem. Actualmente, j no h dvida de que tanto os sistemas de sade como o ambiente os cuidados e o contexto so factores importantes, mas com peso diferente consoante se trate da sade das mes e ou dos seus filhos, dependendo a reduo da morta-lidade materna mais dos esforos do sistema de sade e menos do contexto do que a da mortalidade infantil.

Uma forma de fazer a distino entre o con-tributo relativo dos cuidados e o do contexto para a mortalidade relacionar os nveis de

dos nos cuidados explicam cerca de 50% das diferenas na mortalidade materna e neonatal, 37% das relativas mortalidade ps-neonatal e 50% das diferenas na mortalidade infantil, sendo a densidade dos recursos humanos o principal factor explicativo isolado dentro do resultado nos cuidados. Isto sugere que os cuidados, e em particular os recursos humanos, so factores mais determinantes nas diferenas entre os pases, em termos de mortalidade, do que as diferenas de contexto.

Uma proporo significativa da variabilidade nos nveis de mortalidade deve-se interaco entre os cuidados e o contexto. Anlises mais detalhadas sugerem que quando o contexto particularmente complicado, mesmo os siste-mas de sade fortes conseguem apenas um efeito limitado na mortalidade; inversamente, quando existe um contexto favorvel sade em termos de educao, riqueza, ambiente e poder conferido s mulheres, ento um mau sistema de sade poder restringir substan-cialmente a reduo da mortalidade. De uma maneira geral, a anlise confirma a importncia de se investir nos sistemas de sade para redu-zir a mortalidade.

Caixa 5.1 Explicar as variaes na mortalidade materna, neonatal e infantil: cuidados ou contexto?

Proporo da variao interpas nos nveis de mortalidadejustificada por indicadores de cuidados e de contexto

% v

aria

es

just

ifica

das

Variaes no justificadas

Variaes justificadas por inputsfinanceiros e outros

Variaes justificadas pela densidadede recursos humanos

Variaes justificadas pela interacoentre cuidados e contexto

Variaes justificadas por factoresde contexto

Mortalidadematerna

Mortalidadeinfantil

Mortalidadeps-neonatal

Mortalidadeneonatal

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10

0

Relatrio Mundial da Sade 200588

neonatal do mundo; esse lugar passou a ser ocupado pela frica, onde agora ocorrem quase 30% das mortes neonatais.

O recuo no progresso da sade neonatal na regio da frica Subsariana to pre-ocupante quanto invulgar. Historicamente, as diminuies das taxas de mortalidade infantil regridem frequentemente quando h uma deteriorao do contexto social. Na Europa, esta regresso afectou sobretudo as crianas mais velhas, alterando apenas levemente as taxas de mortalidade neonatal (13 ). As causas para este difcil progresso na reduo do nmero de mortes, tanto neonatais como de crianas mais velhas, so certamente muitas e bastante complexas. O declnio econmico e os conflitos tiveram provavelmente um papel importante, atravs do seu efeito disruptivo no acesso aos servios de sade (1416 ). O impacto da epidemia do VIH/SIDA na mortalidade est menos bem estabelecido para os recm-nascidos do que para o perodo ps-neonatal, mas h uma maior probabilidade de os filhos de mulheres VIH positivas serem nados--mortos ou prematuros; tambm maior a probabilidade de apresentarem resultados baixos no teste de Apgar1 e peso nascena muito abaixo da mdia (17, 18 ).

Em muitos pases, as descidas das taxas de mortalidade so motivadas, pelo menos em parte, pelo desenvolvimento socioeconmico: os progressos na educao das mulheres e na literacia, bem como no rendimento familiar e nas condies ambientais (disponibilizao de gua potvel, saneamento e habitao), a par de uma melhor qualidade dos servios de sade e da nutrio infantil (19, 20 ). Embora estes factores

Todos os anos morrem mais de 4 milhes de bebs nos primeiros 28 dias de vida, e aproximadamente 3.3 milhes so nados-mortos

N. Behring-Chisholm/W

HO

1 O teste de Apgar avalia a condio fsica do recm-nascido

89recm-nascidos: nunca mais devero passar despercebidos

afectem a mortalidade neonatal, eles podero ter um impacto maior no perodo ps--neonatal e na primeira fase da infncia (ver Caixa 5.1). Dados histricos existentes sustentam esta hiptese. H poucas provas de que as redues, muitas vezes acen-tuadas, na mortalidade de bebs e crianas na Europa, durante as primeiras dcadas do sculo XX, tenham sido motivadas pela melhor qualidade dos cuidados de sade prestados, e a maior parte dos estudos defende que elas resultaram antes de um conjunto de factores que incluem a melhoria das condies de vida e da nutrio, a diminuio da fecundidade, a existncia de gua potvel, bem como melhorias no saneamento bsico e na habitao (26, 27 ). Durante este perodo, o progresso na reduo da mortalidade neonatal foi limitado e restringiu-se ao perodo neonatal tar-dio. A progresso s acelerou perto da poca da II Grande Guerra (28 ), que coincidiu com a maior utilizao e a maior disponibilizao de cuidados de sade maternos, a melhoria da qualidade dos servios obsttricos e dos prestados por parteiras profis-sionais, bem como o maior acesso aos antibiticos. Isto sugere que, no obstante os progressos limitados na fase posterior do perodo neonatal, resultantes das melhorias gerais na qualidade de vida, a evoluo s foi acelerada e alargada ao perodo neonatal inicial quando foram disponibilizados cuidados maternos e neonatais adequados e estes passaram a ser usados globalmente.

NO ESCAPAR MAIS POR ENTRE AS MALHAS DA REDEMuitos defendem que uma reduo drstica do nmero de mortes neonatais s pos-svel onde haja um to grande investimento na sade que permita a disponibilizao de grandes verbas para compra de tecnologia sofisticada. Mas, na verdade, mdicos

dos 06 anos diminuiu de 945 raparigas por 1000 rapazes, em 1991, para 927, em 2001, sendo que alguns dos declnios mais marcados ocorreram entre as camadas mais instrudas e nos distritos mais favorecidos economicamente, que tambm tm um melhor acesso aos servi-os privados de sade. Os registos nacionais de rcios relativos ao sexo dos recm-nascidos na China e na Coreia do Sul revelaram rpidas mudanas do mesmo tipo, que tm poucas probabilidades de serem sustentveis a longo prazo. O impacto demogrfico de rcios adver-sos entre os sexos est a comear a fazer-se sentir, registando-se j uma diminuio do nmero de mulheres jovens em algumas comu-nidades, o que torna as mulheres em geral ainda mais vulnerveis violncia, incluindo a coaco sexual e a venda de noivas.

Muitas organizaes defensoras dos direi-tos das mulheres e outras, na ndia e noutros pases, encaram a seleco pr-natal do sexo como mais uma forma de discriminao das mulheres, tendo-se manifestado activamente atravs de movimentos em defesa da abolio dessa seleco. Por outro lado, nas sociedades onde dar luz um rapaz define o estatuto e os

O baixo valor conferido s mulheres e s rapa-rigas nalguns pases reflecte-se numa vincada preferncia pelos filhos do sexo masculino. Ao longo de dcadas, isto traduziu-se em muitas prticas claramente discriminatrias contra as meninas, como a negligncia na alimenta-o, na educao ou nos cuidados de sade. A prtica do infanticdio feminino tambm foi ocasionalmente documentada.

O rpido declnio da fertilidade e a tendncia para limitar as famlias a um ou dois filhos fez aumentar o desejo dos casais de terem filhos do sexo masculino. O aparecimento e a dispo-nibilidade cada vez maior do equipamento de ecografia, que permite detectar qual o sexo do feto numa fase inicial da gravidez, fez surgir a oportunidade para o uso comercial da tecnolo-gia mdica para pr-seleccionar e interromper gravidezes em que o feto do sexo feminino, reforando assim a desvalorizao das rapari-gas e das mulheres.

Na ltima dcada, o rcio raparigas/rapazes, na faixa etria dos 06 anos, tornou-se cada vez mais desequilibrado num certo nmero de pases. Por exemplo, os censos na ndia revelaram que o rcio entre os sexos no grupo

direitos das mulheres enquanto esposas, noras e mes, a determinao do sexo e o aborto selectivo permitem que as mulheres controlem, pelo menos, alguns aspectos das suas vidas.

Trata-se de um dilema que no pode ser resolvido considerando-se apenas a tecnologia mdica. Os pases mais gravemente afectados como a China, a ndia e a Coreia do Sul baniram, todos, a determinao pr-natal do sexo atravs do uso de ecografias ou de tcnicas pr-con-cepcionais; outras medidas j tomadas incluem o registo e a fiscalizao de laboratrios de gentica e de mquinas de ecografia e a auto-fiscalizao pela classe mdica. Estas polticas foram at agora bastante ineficazes porque a procura continua a ser alta. Vrias organiza-es no governamentais e da sociedade civil esto actualmente envolvidas em campanhas de consciencializao em larga escala e de sensibilizao, bem como na organizao de um debate alargado sobre a desvalorizao da mulher e as consequncias da preferncia de sexos.

Caixa 5.2 Seleco de sexos

Relatrio Mundial da Sade 200590

e enfermeiros podem facilmente adquirir a formao necessria sem terem de se tornar especialistas. Pases como a Colmbia e o Sri Lanka, com menos de 15 mortes neonatais por cada 1000 nados-vivos, j demonstraram que a tecnologia dispendiosa no , necessariamente, um pr-requisito para o sucesso. O mesmo se verifica na Nicargua e no Vietname, que baixaram as suas taxas de mortalidade neonatal para 17 e 15 por 1000 nascimentos, respectivamente, quando o seu investimento financeiro na sade, na dcada de 90, foi apenas de US$ 45 dlares e US$ 20 dlares per capita, respectivamente. Nos pases do Norte da Europa, a prestao, bem coordenada, de cuidados pr-natais, intraparto e ps-natais a mes e recm-nascidos coincidiu com taxas reduzidas de mortalidade antes da introduo dos cuidados neonatais intensivos do incio dos anos 80 (8). As unidades de cuidados intensivos, os especialistas e o equipamento dispendioso so teis para reduzir ainda mais a taxa de mortalidade neonatal, apenas quando j tiverem sido atingidos nveis muito baixos. Mais do que utilizar equipamento topo de gama, o desafio consiste em encontrar a melhor forma de implantar o sistema de sade para se poder garantir a continuidade entre os cuidados prestados durante a gravidez, os cuidados especializados do parto e os cuidados oferecidos me, quando esta j estiver em casa com o seu recm-nascido.

Cuidados durante a gravidezMuita coisa pode, e deve, ser feita durante a gravidez. Uma das intervenes mais simples e com uma boa relao custo-efectividade a vacinao contra o ttano. Nas zonas onde a malria uma doena endmica, o tratamento preventivo intermitente da malria pode reduzir a incidncia do baixo peso nascena, dos nados-mortos e da mortalidade neonatal e materna. A vacinao contra a rubola reduz o nmero de nados-mortos e previne a sndrome de rubola congnita. O diagnstico e o tratamento das infeces do tracto reprodutivo diminuem o risco de trabalho de parto prematuro, bem como as mortes perinatais causadas directamente pela sfilis. O perodo pr-natal representa igualmente uma importante oportunidade para identificar ameaas sade do recm-nascido, bem como para fazer aconselhamento sobre nutrio, preparao para o parto, competncias inerentes maternidade e paternidade e opes de planeamento familiar aps o nascimento. Compreender a necessidade de informao e de servios por parte das mulheres que desejam usar mtodos de espaamento das gravidezes comporta um potencial de reduo da mortalidade neonatal, j que os nascimentos prximos uns dos outros se tm mostrado prejudiciais sobrevivncia da criana que vem a seguir (29 ).

Estas intervenes so a parte fundamental de um pacote eficaz de cuidados de sade pr-natal. Idealmente, o conjunto de intervenes deve ser efectuado pelo mesmo profissional de sade a parteira que dar assistncia me durante o parto; esta a melhor forma de assegurar cuidados contnuos entre a gravidez e o parto. No entanto, tecnicamente, os cuidados pr-natais podem ser delegados noutros profissionais de sade que no tm, necessariamente, de possuir as competncias exigidas para dar assistncia no parto. Como h menos falta de profissionais de sade no-especializados do que de parteiras, os primeiros ajudam a aumentar a cobertura. Nesses casos, imperioso que se estabeleam ligaes com aqueles que acompa-nharo a me e a criana durante o nascimento: a me precisa de se preparar para o parto, e os servios de sade tm de estar prontos para responder.

91recm-nascidos: nunca mais devero passar despercebidos

Cuidados profissionais no nascimentoOs cuidados profissionais especializados no nascimento tm uma importncia to decisiva para o recm-nascido como para a me. Por exemplo, o servio eficaz de uma parteira evita que o nascimento seja traumtico e diminui a mortalidade e a morbilidade causadas pela asfixia intraparto, tal como a assepsia estrita no parto. Alm disso, os cuidados com o cordo umbilical reduzem os riscos de infeco. Os cui-dados especializados permitem ressuscitar bebs que no conseguem respirar aps o nascimento e resolver ou encaminhar as complicaes, quando estas afectam a me ou o recm-nascido. Quando o parto adequadamente gerido por um profissional de sade especializado, aumentam as condies de segurana para a me e para o beb. Quais so, ento, os problemas?

Em primeiro lugar, menos de dois teros das mulheres em pases pouco desenvol-vidos e apenas um tero das mulheres nos pases menos desenvolvidos tm os seus filhos com o apoio de uma pessoa qua-lificada. Apesar das melhorias nalguns pases, o desenvolvimento de servios de sade materna eficazes em muitas partes do mundo tem sido dificultado frequentemente pela falta de recursos, pela ausncia de vontade poltica e pela insuficiente definio de estratgias (30 ): os servios no tm estado altura das necessidades de cuidados no nasci-mento, nem mesmo com a expanso dos cuidados pr-natais. Mesmo quando h servios disponveis, a sua qualidade muitas vezes fraca ou no so mesmo utilizados por impedimentos financeiros e sociais das mulheres. Alguns pases demonstraram estar bastante empe-nhados no reforo da qualidade dos servios de sade materna e mostram um claro progresso no que respeita ao alargamento do recurso a profissionais de sade no nascimento (por ex. Bolvia, Egipto, Indonsia, Marrocos e Togo). Contudo, o cenrio geral em frica, onde a mortalidade neonatal elevada, menos positivo. O aumento da cobertura s comunidades carenciadas promete ser um enorme desafio para muitos pases com poucos recursos, durante os prxi-mos anos.

Em segundo lugar, a formao dos pro-fissionais de sade que do assistncia ao parto e a nfase do seu trabalho tm sido centradas quase exclusivamente na segurana da me no momento do parto

Os cuidados profissionais para os recm-nascidos muitas vezes so difceis de conseguir.

P. Virot/WHO

Relatrio Mundial da Sade 200592

em si, levando isto negligncia do recm-nascido e da semana crtica aps o nasci-mento (31). Os cuidados neonatais fazem parte do currculo e das responsabilidades das parteiras, das enfermeiras-parteiras e dos mdicos que trabalham como seus equivalentes, mas na prtica muitos destes profissionais no obtm a formao nem a experincia necessrias para adquirir competncias que permitam assegurar todos os procedimentos chave para os recm-nascidos. No Benim, no Equador, na Jamaica e no Ruanda, por exemplo, apenas 57% de todos os mdicos, parteiras, enfermeiros e estagirios que, por rotina, do assistncia a partos foram capazes de ressuscitar ade-quadamente um recm-nascido, quando as suas capacidades foram postas prova (32 ). Embora a tecnologia necessria seja, na verdade, bastante simples e barata, os profissionais de sade podem revelar insegurana quanto forma como devem lidar com as complicaes repentinas, que podem passar a comportar risco de vida em apenas duas horas, e os medicamentos e equipamento esto normalmente ainda menos disponveis do que os profissionais para a prestao de cuidados de que uma me poder necessitar em caso de complicaes.

Mesmo no interior de um hospital, os servios de apoio aos cuidados maternos e neonatais, que deveriam ser desencadeados assim que surge uma complicao, mui-tas vezes no respondem de forma suficientemente rpida; os hospitais podem no ter sido concebidos para prestar cuidados a recm-nascidos, em termos de formao do pessoal e de aquisio de equipamento. Dar luz numa unidade de sade (no necessariamente um hospital) com apoio de profissionais de longe mais seguro do que faz-lo em casa. Mas o mesmo ambiente que possibilita um parto mais seguro pode colocar os recm-nascidos num risco mais elevado de infeco iatrognica,

27 pases africanos

Mor

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neon

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s po

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0 na

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vivo

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Figura 5.5 A mortalidade neonatal mais baixa quando as mes recebemcuidados profissionais

180

160

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120

100

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60

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0

29 outros pases

Fonte: Estudos demogrficos e de sade.

Entre os filhos demulheres que no

receberam cuidadospr-natais nemdurante o parto

Entre os filhos demulheres que

receberam cuidadospr-natais e durante

o parto

Entre os filhos demulheres que no

receberam cuidadospr-natais nemdurante o parto

Entre os filhos demulheres que

receberam cuidadospr-natais e durante

o parto

93recm-nascidos: nunca mais devero passar despercebidos

sobremedicao e prticas hospitalares inadequadas. Em muitos hospitais, a me e o beb podem ser separados, o que torna difcil que as mes possam estabelecer laos e dar calor aos seus recm-nascidos. Os bebs nascidos em hospitais, em alguns contextos, tm na verdade menos probabilidades de ser amamentados do que aqueles que nascem noutros locais (33 ).

Maximizar sinergias entre a sade materna e a neonatal exigir que as maternidades dem especial ateno formao adequada do pessoal e organizao dos cuida-dos de resposta s necessidades dos recm-nascidos. As unidades tero ainda que melhorar o controlo das infeces, fazer apenas o mnimo de intervenes mdicas e promover activamente a amamentao. Se a qualidade for satisfatria, o parto nesses locais ser muito mais seguro para a me e a criana do que o parto caseiro sem assistncia profissional.

O acesso universal aos cuidados profissionais especializados no parto oferece, em articulao com os cuidados pr-natais, um enorme potencial para reduzir o fardo dos nados-mortos e das mortes neonatais prematuras, que constituem a maior parte das mortes fetais e neonatais. Na maioria dos pases, a mortalidade dos bebs cujas mes beneficiaram de cuidados pr-natais e de cuidados especializados no parto tende a representar menos de metade do nmero de mortes dos bebs cujas mes no usufruiram desses cuidados (ver Figura 5.5). A consistncia destas disparidades, num vasto conjunto de pases, sugere que o acesso a um continuum de cuidados especializados que faz a diferena.

Cuidar do beb em casaTodavia, os cuidados profissionais no parto tm menos efeito nas mortes neonatais relativas ao perodo mais tardio, que ocorrem quando a me e o recm-nascido esto em casa, sem apoio profissional. Os cuidados prestados em casa so muito impor-tantes para a sade do recm-nascido. Se a me tiver bons instintos maternais (que podero ser melhorados durante as consultas pr-natais) e se ela puder amamentar e manter o beb aquecido, tudo poder correr bem: ser recm-nascido no uma doena. Nas sociedades em que a mulher se movimenta numa rede social exten-siva, em que goza de mobilidade e de autonomia para controlar os recursos e tem acesso a bons cuidados de sade e a informao, as mes estaro numa posio mais vantajosa para cuidar dos seus bebs. Para caminharmos nessa direco, ser til mobilizar as comunidades, por exemplo, atravs dos grupos de mulheres (34 ). Na Bolvia, o estmulo participao das mulheres em grupos envolvidos na promoo da sade dos recm-nascidos contribuiu para uma reduo da mortalidade perinatal de 117 para 44, por 1000 nados-vivos (35 ). No Nepal, a criao de uma rede de grupos de mulheres conduziu a uma reduo de 30% das taxas de mortalidade neonatal, sobretudo atravs de uma melhor utilizao dos servios (36 ).

Um aspecto importante nos cuidados ao recm-nascido procurar ajuda quando h problemas. Mesmo os recm-nascidos que no estejam propriamente em risco podem ficar doentes nos dias que se seguem ao parto: ento fundamental procurar ajuda profissional imediatamente. Todos os bebs de alto risco, como os que tm baixo peso nascena, precisam de cuidados profissionais, e necessrio que as suas mes possam receber aconselhamento. As primeiras semanas de vida so particularmente problemticas, uma vez que no h uma definio clara das responsabilidades profis-sionais na assistncia aos recm-nascidos que requerem cuidados extraordinrios.

Relatrio Mundial da Sade 200594

Assegurar a continuidade dos cuidadosA transferncia de responsabilidades dos servios de cuidados de sade neonatal para os de sade infantil tipicamente, da maternidade para o centro de sade constitui uma fase crtica no continuum de cuidados. Os cuidados aos recm-nascidos muitas vezes escapam por entre as fendas. Os servios de sade materna consideram que a sua responsabilidade cessa aps o nascimento da criana ou quando a me sai do hospital com o seu beb. Os programas de sade infantil, por outro lado, tm sido fundamentalmente dirigidos para a preveno da mortalidade em crianas mais velhas, concentrando-se mais nas doenas evitveis atravs da vacinao, na diarreia e nas infeces do tracto respiratrio do que nos problemas dos recm-nascidos. Os pro-fissionais de sade que trabalham nesses programas tm muitas vezes tendncia a esperar que a me se dirija ao centro de sade com a criana para a vacinar. Mesmo quando os recm-nascidos so levados s unidades de sade, o pessoal por vezes no tem segurana ou no tem formao adequada para lidar com crianas to pequenas. Quando a me e o beb permanecem em casa aps o nascimento, o que acontece em muitas partes do mundo, no so recebidos cuidados, a menos que os trabalhadores de sade estejam dispostos a fazer visitas domicilirias. Em muitos contextos, no exis-tem mecanismos para estabelecer a comunicao e a articulao entre os programas maternos e os infantis.

Existe uma necessidade premente de desenvolver e avaliar estratgias para esta-belecer um continuum de cuidados que abranja as primeiras semanas de vida. Em muitos pases, sobretudo no mundo industrializado, existe uma longa tradio de visitas domicilirias pelos profissionais de sade para verificar a sade da me e do recm-nascido no perodo imediatamente a seguir ao parto. Em alguns deles, esta uma parte do trabalho da parteira; noutros, s enfermeiras peditricas ou s autoridades de sade que cabe essa responsabilidade. As vantagens relativas de cada soluo so pouco claras, e provavelmente dependem dos contextos histricos e locais; todas apresentam problemas de coordenao quando se pretende evitar que os cuidados aos recm-nascidos escapem atravs das fendas de servios fragmentados. A actual escassez de profissionais qualificados significa que muito do seguimento ps-natal de mes e bebs, particularmente aquele que j realizado em casa, ser frequentemente transferido das maternidades para o pessoal dos centros de sade enfermeiras, mdicos de clnica-geral ou pediatras. Isto torna necessrio que se preste mais ateno s competncias, tarefas e mecanismos capazes de assegurar a continuidade dos cuidados.

Muitos pases enfrentam hoje um dilema: investir na continuidade de cuidados e no acesso a cuidados especializados no parto ou, dada a escassez actual de profissionais qualificados, percorrer uma parte do caminho, investindo em trabalhadores informais que possam prestar alguns dos cuidados bsicos aos recm-nascidos que as mes no consigam assegurar. As actividades atravs das quais os trabalhadores informais ajudam a melhorar as condies de vida, capacitando as mulheres e as suas famlias para prestarem bons cuidados em casa, e a promover a utilizao dos servios tm sido um complemento eficaz dos cuidados profissionais (36 ). As provas da utilidade dos trabalhadores comunitrios no profissionais no tratamento de recm-nascidos, em circunstncias de rotina, so escassas e discutveis. Estrategicamente, interessa saber se isto comporta algum valor adicional e se os custos da oportunidade no sero dema-siado altos, quando comparados com os da opo de concentrar esforos na expanso dos cuidados profissionais e de melhorar os cuidados de sade no seio familiar.

95recm-nascidos: nunca mais devero passar despercebidos

Nos pases em que a assistncia profissional qualificada no parto elevada e est a aumentar, desenvolver uma estratgia que promova o envolvimento dos trabalhadores informais de sade comunitrios ter pouco apoio popular ou poltico relativamente a uma estratgia orientada para o acesso universal. Faz mais sentido, nesses pases, concentrar esforos no aumento da cobertura, no melhoramento da qualidade dos cuidados prestados a recm-nascidos pelos servios de sade materna e infantil e no estabelecimento da continuidade com os cuidados prestados em casa.

O dilema real, contudo, nas reas onde os nveis de cobertura de profissionais qualificados so muito baixos. Apostar no cuidado no profissional ceder tenta-o de fazer algo imediatamente. Em ltima anlise, porm, o objectivo desenvolver redes alargadas de servios profissionais eficazes, para chegar ao nvel dos pases que comearam a faz-lo h vrias dcadas. A existncia desses servios profissionais em si mesma um pr-requisito para que os trabalhadores informais possam fazer um trabalho eficaz. Deve haver o cuidado de evitar o erro cometido nos anos 80, quando uma estratgia de alargamento dos servios profissionais de maternidade foi substi-tuda em vez de complementada pela do recurso a parteiras tradicionais (ver Caixa 4.4). Da mesma forma, os trabalhadores de sade das comunidades locais podem complementar os servios profissionais nos cuidados prestados a recm-nascidos, mas no constituem uma alternativa criao de servios profissionais: o custo da oportunidade seria demasiado alto.

O elo mais fraco na cadeia dos cuidados , actualmente, a assistncia especializada no parto. O principal impulso das estratgias com vista melhoria da sade dos recm-nascidos deveria ser melhorar o acesso e aumentar a utilizao dos cuidados profissionais no parto por parte de todas as mulheres grvidas. Ser necessrio voltar a centrar a ateno dos cuidados no nascimento, para garantir que os interesses dos recm-nascidos recebem a devida ateno. Isto deve ser feito tanto no primeiro nvel como nos servios de apoio diferenciado: a referenciao em tempo til to importante como responder a emergncias maternas imprevistas.

Ultrapassar a fragmentao actual dos cuidados neonatais no tarefa fcil. Aquilo que feito antes e durante o nascimento deve estar ligado ao que acontecer depois, em casa e no contexto dos servios que assumem a responsabilidade de prestar cuidados de sade ao recm-nascido e, posteriormente, criana. Contudo, o primeiro desafio consiste em desenvolver cuidados especializados de sade materna e neonatal suficientemente depressa para pr fim excluso, que impede quase metade dos recm-nascidos de todo o mundo de aceder aos cuidados vitais a que tem direito.

O PLANEAMENTO PARA O ACESSO UNIVERSAL

Pontos de referncia para as necessidades do servioNo seria aconselhvel separar o plano para aumentar o acesso aos cuidados neona-tais do plano de cuidados durante a gravidez, o parto e o ps-parto. O planeamento exige pontos de referncia. As recomendaes recentes sugerem que as unidades de sade materna e neonatal sejam organizadas de modo a que haja, pelo menos, uma unidade de cuidados de obstetrcia abrangentes e quatro unidades de cuidados de obstetrcia bsicos por cada grupo populacional de 500 000 indivduos, ou seja, uma unidade por cada 3000 nascimentos anuais. Estas recomendaes no se adequam realidade dos distritos de sade, que so normalmente bastante mais pequenos. Na regio da frica Subsariana, onde ocorre a maior parte da estagnao de indicadores,

Relatrio Mundial da Sade 200596

o distrito mdio tem cerca de 120 000 habitantes; no Sudeste Asitico h muitas vezes unidades bem mais pequenas.

Fazer uma estimativa das necessidades de cuidados de primeiro nvel para mes e bebs simples: a longo prazo, todos devero ter acesso. O problema decidir pelo nvel ideal de descentralizao o compromisso entre o acesso e a eficcia.

As necessidades de cuidados diferenciados so mais difceis de avaliar, uma vez que s algumas mes grvidas e os seus bebs podero, eventualmente, precisar de intervenes desse nvel e tais casos no podem ser identificados de antemo. A percentagem de mes e bebs que precisa desses cuidados motivo de discusso. As estimativas variam consideravelmente, sem terem uma base emprica forte (37 ). De acordo com as actuais linhas de orientao do Fundo das Naes Unidas para a Infncia, do Fundo das Naes Unidas para a Populao e da OMS, a percentagem de mes que desenvolve complicaes graves de 15% mas isto no significa que todas elas precisem de cuidados diferenciados: muitas destas complicaes podem ser resolvidas no pacote de primeiro nvel. Com base em provas mais recentes e

Figura 5.6 A proporo de partos em unidades de sade e com assistnciamdica est a aumentar

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19932003

Fonte: Extrapolao de Estudos demogrficos e de sade

Nepal Haiti ndia Gana Camares Costado Marfim

Guatemala Egipto Bolvia Turquia RepblicaDominicana

Nepal Haiti ndia Gana Camares Costado Marfim

Guatemala Egipto Bolvia Turquia RepblicaDominicana

97recm-nascidos: nunca mais devero passar despercebidos

de acordo com a investigao que tem vindo a ser desenvolvida, esta percentagem poder ser revista no sentido da descida, indo at reduzida estimativa de 7%, em que esto includos 23% de casos cirrgicos. A proporo de recm-nascidos que precisa de cuidados diferenciados muitas vezes subestimada ao passo que a necessidade de equipamento sofisticado para salvar as suas vidas muitas vezes sobreavaliada. A percentagem de recm-nascidos para a qual os cuidados diferen-ciados fariam a diferena entre a vida e um alto risco de morte estar provavelmente entre os 9% e os 15%, mas h falta de dados.

Num distrito com 120 000 habitantes, e presumindo que a taxa de natalidade de 30 por cada 1000 habitantes, haveria um volume de trabalho correspondente a 3 600 mes e recm-nascidos a precisar de cuidados de primeiro nvel, dos quais cerca de 600650 ainda precisariam de cuidados diferenciados. As parteiras trabalhando em equipa conseguem facilmente dar assistncia a pelo menos 175 nascimentos por ano (38 ). Esse distrito exigiria umas 20 parteiras, ou profissionais qualificados equivalen-tes, para proporcionar cuidados de primeiro nvel a todas as mes e recm-nascidos do distrito, em unidades descentralizadas geridas por parteiras ou em unidades hos-pitalares com 6080 camas.

Uma soluo prtica e com boa relao custo-efectividade seria ter uma equipa de 910 parteiras (ou pessoal equivalente) a trabalhar no hospital (38). As restantes estariam nas outras maternidades do distrito. Numa populao mais dispersa, criar maternidades mais pequenas, talvez com cinco parteiras cada, seria uma opo que ainda permitiria garantir a prestao do servio todos os dias, durante 24 horas, embora isso implicasse um controlo de qualidade mais alto e custos de evacuaes de emergncia. Em distritos grandes, com uma populao dispersa, a nica solu-o poder ser colocar parteiras isoladas nas aldeias como tem sido a poltica na Indonsia. Esta soluo melhora consideravelmente o acesso, mas coloca problemas relativamente s garantias de qualidade, disponibilidade de 24 horas por dia, eficcia e ao custo dos elos de encaminhamento de referncia.

Um distrito deste tipo exigiria os servios de um mdico ou equivalente a tempo inteiro, bem como a sua equipa de apoio, para prestar cuidados diferenciados a 600 ou mais mes e bebs com problemas que ultrapassam a competncia do pessoal de primeiro nvel. Dada a condio de disponibilidade de 24 horas por dia e a variedade de competncias exigidas pelos cuidados de apoio, um nico ginecologista-obstetra por distrito no uma opo vivel. Alternativas como melhorar as competncias de todos os funcionrios mdicos ou tcnicos especializados tm sido experimentadas num vasto nmero de pases com fracos recursos, com bastante sucesso. Tal aumento da formao deve cobrir tanto os cuidados obsttricos como os neonatais, recomendao que at agora tem sido pouco levada em conta.

Espao para optimismo, razes para cautela Quando so oferecidos servios credveis, a utilizao dos cuidados pode aumentar drasticamente. Por exemplo, em Dakar, no Senegal, a abertura de uma sala de ope-raes numa maternidade urbana conduziu de imediato a um aumento de 80% do nmero de partos naquela unidade. H obviamente uma enorme procura espera de resposta.

Em termos globais, a disponibilidade de dados representativos a nvel nacional para assistncia qualificada no parto elevada, e existem dados relativos a 93.5% de todos os nados-vivos. Daqui pode depreender-se que, mundialmente, 61.1% dos

Relatrio Mundial da Sade 200598

os ndices de cesarianas nas zonas urbanas da maioria dos pases esto agora bem acima dos 10% e tambm esto a aumentar nas zonas rurais. Isto significa que, em muitos pases, a maior parte destas intervenes so levadas a cabo por razes no mdicas, sem benefcios de sade evidentes. As causas so complexas, mas o facto de os mdicos estarem a criar uma procura que favorece o seu lucro financeiro pode certamente contribuir para a epidemia. Estes so pases onde a proteco ao consumidor se est a tornar uma prioridade. Ao contrrio, na regio da frica Subsariana os ndices de cesarianas permanecem baixos, com taxas abaixo dos 5%, nas zonas urbanas, e abaixo dos 2%, nas zonas rurais (43). Neste caso, o primeiro problema a resolver a escassez da oferta.

Em muitos pases ricos, essas intervenes desnecessrias comportam riscos bastante baixos, mas em qualquer lugar h uma real pos-sibilidade de haver consequncias adversas e imprevistas para a criana e para a mulher. Alm disso, as cesarianas desnecessrias podem desviar recursos escassos em contextos em que as pessoas realmente necessitadas de uma cesariana por motivos vitais no a conseguem obter. Tm sido propostas estratgias para redu-zir as taxas desnecessariamente elevadas de cesarianas, mas poucas foram adequadamente avaliadas ou, nos casos em que o foram, revela-ram um sucesso muito limitado (44, 45).

As cesarianas no so as nicas interven-es que se esto a tornar frequentes sem indi-

O parto um acontecimento que facilmente se presta sobremedicao. As mulheres e as suas famlias seguem prontamente os con-selhos mdicos que promovam intervenes perspectivadas como importantes para a vida da me e do beb. A procura no racional, a explorao comercial e a medicina defensiva so comuns. Muitos procedimentos mdicos so efectivamente necessrios e at vitais. Mas as intervenes desnecessrias podem causar danos, despesas desnecessrias e ter graves consequncias. A procura induzida pela oferta uma das principais razes para questionar a suposta superioridade, em termos qualitativos, do sector privado, especialmente no caso dos prestadores de cuidados que visam o lucro. H quatro intervenes que so particularmente propcias ao abuso.

Por todo o mundo, os ndices de cesarianas esto a aumentar. Uma interveno que pode salvar a vida, no caso de incompatibilidade feto-plvica, ou outras indicaes, acarreta no entanto os seus riscos e tem as suas taxas de morbilidade. Conduz tambm quilo que na maior parte dos casos so enormes despesas e noutros at despesas ruinosas para os utentes. Porm, nalguns pases o nmero de mulheres que do luz atravs de cesariana est a aumen-tar incompreensivelmente. No incio da dcada de 90, as taxas muito elevadas de cesarianas eram essencialmente um fenmeno da Amrica Latina. Mas agora parece que a epidemia corre todo o mundo. Com excepo da regio africana,

cao mdica, que trazem poucos benefcios e que podem ter efeitos deletrios e, muitas vezes, obrigar as utentes a fazer grandes despesas. A episiotomia praticada rotinei-ramente, sem que haja grandes provas de que protege o perneo (40,46), estando associada a um maior risco de transmisso do VIH, do trauma e das laceraes perineais, assim como da dispareunia. Tambm no h provas de que a amniotomia rotineira antecipada seja til nos casos em que o parto progride normalmente; no entanto, aumenta o risco de sofrimento fetal (47) e de transmisso do VIH.

Um outro caso o abuso de oxitocina. Este frmaco til durante o terceiro estdio do trabalho de parto para reduzir a hemorragia ps-parto (48). Pode ainda ser utilizado para induzir ou acelerar o parto, com efeitos ben-ficos quando h indicaes bem definidas, ditadas pela monitorizao do trabalho de parto com um partograma. O uso de oxitocina est a tornar-se cada vez mais comum em contextos em que a superviso mdica durante os partos mnima e os partogramas no so usados ou nem sequer so conhecidos (49, 50). Em algumas partes da ndia, do Mali, do Nepal e do Senegal, um tero das mulheres recebeu oxitocina durante o parto (51, 52). O uso ina-propriado de oxitocina, sobretudo em contextos onde no h superviso mdica, pode conduzir ao sofrimento fetal, a nados-mortos, ruptura uterina e morte materna (52, 53).

Caixa 5.3 Sobremedicao

40

Rural Urbano

30 20 10 0 10 20 30 40

Repblica DominicanaColmbiaTurquiaBolviaGuatemalaPeruCazaquistondiaEgiptoZimbabweFilipinasBenimUgandaRuandaGanaRep.Unid.TanzniaQuniaCosta do MarfimNigriaNepalZmbiaMaliCamaresMalawiHaitiNgerBurkina Faso

Cesarianas como % de nascimentos

As cesarianas so cada vez mais frequentes

2003 1993

Fonte: Extrapolao de Estudos Demogrficos e de Sade consecutivos.

99recm-nascidos: nunca mais devero passar despercebidos

nascimentos so assistidos por um profissional que, pelo menos em princpio, tem competncias para tal. Extrapolando a partir de dados disponveis em 58 pases, que representam 76% dos nascimentos no mundo em desenvolvimento, a presena de um profissional qualificado no parto o aspecto fulcral dos cuidados de primeiro nvel aumentou significativamente, de 41% em 1990 para 57% em 2003, um acrscimo de 38% entre 1990 e 2003. Os maiores progressos foram conseguidos no Sudeste Asitico (de 34% em 1990 para 64% em 2003) e no Norte de frica (de 41% em 1990 para 76% em 2003). Estas tendncias representam um aumento de mais de 85% em ambas as regies. No entanto, no houve praticamente quaisquer alteraes na regio da frica Subsariana, onde as taxas permaneceram nos 40% entre as mais baixas do mundo. Dentro destas mdias regionais, existem diferenas significativas entre as reas urbanas e as rurais. Quase todos os acrscimos no nmero de nascimentos assistidos por um profissional qualificado so originados pelos aumentos da presena de mdicos no parto. Na verdade, a maioria das regies, com excepo da da frica Subsariana, revelam um decrscimo no uso de outros tipos de assistncia profissional. H um crescimento marcado na proporo de partos realizados em unidades de sade, tanto nas zonas rurais como nas urbanas (ver Figura 5.6).

Esta tendncia para o uso crescente dos cuidados maternos e neonatais de carc-ter profissional no deve levar-nos a optimismos excessivos. H muitos locais onde existem hospitais com pessoal qualificado, mas em que a mortalidade permanece surpreendentemente alta. Em 1996, por exemplo, Brazzaville, no Congo, tinha um rcio de mortalidade materna de 645 por 100 000, apesar de possuir um hospital universitrio e unidades de cuidados de sade (39). Os cuidados relativos ao parto no implicam s que haja hospitais com pessoal clnico especializado, envolvendo tambm a questo de como o pessoal profissional trabalha e de como se comporta (40).

Falta: 84

Falta: 226

Falta: 217

Falta: 2433

Falta: 2900

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Benim

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Burkina Faso

Benim

Mali

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Falta: 690

Falta: 3119

% de recursos humanos existentes

Fonte: Adaptado do Unmet Obstetric Need Network (http://www.itg.be/uonn/).

Figura 5.7 A lacuna dos recursos humanos no Benim,Burkina Faso, Mali e Nger, 2001

Ginecologistas/obstetras

Outros mdicoscom prtica de obstetrcia

Parteiras

Outros profissionaiscom prtica de parto

(continua na pgina 102)

Relatrio Mundial da Sade 2005100

20 pases que enfrentammaiores constrangimentos edesafios

25 pases com constran-gimentos similares, mas commelhor arranque de trabalho

18 pases que j tmcobertura alta e enfrentammenos constrangimentos

12 pases onde a coberturatotal pode ser rapidamentealcanada

Mdia (75 pases)

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2006 201520142013201220112010200920082007

Figura 5.8 Custo da escalada dos cuidados maternos e neonatais,adicional s despesas correntes

Quadro 5.1 Preencher as lacunas para aumentar os cuidados maternos e neonatais de primeiro nvel e diferenciados em 75 pases (dos actuais 43% para 73% de cobertura em 2015 e para a cobertura total em 2030)

Pontos de referncia Preenchimento das lacunas

Cuidados maternos e neonatais de primeiro nvel para todas as mes e recm-nascidos:

1 maternidade por 1750 nascimentos, 1 parteira ou outro profissional com as mesmas competncias por 175 nascimentos

Actualizar e transferir 140 000 dos estimados 265 000 profissionais que actualmente do assistncia a 43% dos nascimentos

Formao de parteiras ou profissionais com as mesmas competncias: 700 000 em 2030 (330 000 para aumentar a quantidade e 370 000 para compensar o desgaste), sendo 334 000 formados nos primeiros 10 anos

Actualizao e criao de 37 000 maternidades, 24 000 dentro dos primeiros 10 anos

Cuidados maternos e neonatais diferenciados para, pelo menos, 7% das mes e 915% dos recm-nascidos:

1 hospital por 120 000 habitantes

Actualizao de 47 000 mdicos e tcnicos que prestam servios diferenciados, 27 000 nos primeiros 10 anos

Actualizao de 18 000 maternidades em hospitais, 11 000 nos primeiros 10 anos

101recm-nascidos: nunca mais devero passar despercebidos

longo do perodo de 10 anos coberto pelo cl-culo de despesas, 4% dos custos adicionais referem-se ao desenvolvimento e ao apoio dos programas. O investimento nos sistemas de sade (formao, transportes e comunicaes, e infra-estrutura da rede de cuidados de sade) representa 22%; de acordo com as previses, o investimento anual nos sistemas de sade custar o dobro entre 2006 e 2015, mas o seu quinho do total ir cair de 46% para 12%.

Uma grande parte dos custos adicionais des-tina-se expanso da prestao dos cuidados: US$ 460 milhes de dlares de um total de US$ 1 bilio de dlares em 2006, aumentando para US$ 5.2 bilies de dlares dos US$ 6.1 bilies

Os cenrios, feitos em 75 pases, para o pro-gresso rumo cobertura universal dos cuidados maternos e neonatais foram construdos com base no aumento da assistncia qualificada no parto, em termos de cuidados de primeiro nvel e de cuidados diferenciados, incluindo todo um conjunto de intervenes orientadas para a reduo da mortalidade e para a melhoria da sade: um pacote de 67 intervenes dife-rentes a aplicar durante a gravidez, o parto e os perodos ps-parto e ps-natal. O custo da implementao destes cenrios, a adicionar aos nveis correntes de despesa nos 75 pases, aumentar de US$ 1 bilio de dlares, em 2006, para US$ 6.1 bilies de dlares, em 2015. Ao

totais em 2015 (56% para cuidados de primeiro nvel e 44% para cuidados diferenciados). Os custos da prestao de cuidados continuaro a aumentar, tanto em termos absolutos como relativos, aps 2015, medida que a cobertura for aumentando. Durante o perodo 20062015, 48% de todos os custos adicionais sero gastos em frmacos, comodidades e recursos, sendo de 25% o valor destinado a salrios e remunera-o da mo-de-obra extra. Esta ltima, contudo, uma estimativa baseada nos nveis actuais de remunerao, que provavelmente no sero suficientes para recrutar, manter ou transferir os trabalhadores de sade para as reas onde fazem mais falta.

Caixa 5.4 Detalhe dos custos previstos para aumentar a cobertura dos cuidados maternos e neonatais

Custo da escalada dos cuidados maternos e neonatais, adicional s despesas correntes7000

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Remunerao dos prestadores de servios

Medicamentos, fornecimentos e testes lab

Investimentos no sistema de sade

Custos dos programas

Remuneraodos prestadores

de servios

Custos doPrograma

Investimentos noSistema de Sade

Medicamentos,fornecimentos e

testes lab

Especificao de custos adicionais s despesas correntes, 2006201520 000

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Milh

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Cuidados maternose neonatais diferenciadosCuidados maternose neonatais de 1 nvel

FormaoTransporte e communicaoInfra-estrutura

Relatrio Mundial da Sade 2005102

H duas tendncias que se revelam particularmente preocupantes. Primeiro, h uma diferena entre aquilo que a qualificao de parteira, de enfermeira-parteira e de mdico garante e o nvel real de aptido e competncia. Num estudo rudimentar em quatro pases sobre as suas capacidades, havia pouca correspondncia entre conhe-cimento e aptido, e todos os tipos de profissionais revelaram uma grande disparidade entre os seus nveis de aptido reais e os standards internacionais de referncia. Isto aplicava-se inclusivamente a capacidades cruciais para salvar vidas, tanto no que se referia aos recm-nascidos como s mes (41).

Segundo, os cuidados maternos e neonatais inserem-se numa rea em que a comer-cializao da prestao de cuidados de sade seja ela manifesta ou dissimulada encontra um pblico facilmente explorvel. Os pagamentos por um parto espon-tneo vaginal constituem pelo menos 2% do oramento familiar anual no Benim e no Gana; se houver intervenes de resposta a complicaes, os custos atingem um nvel de 34% do oramento para despesas familiares anuais (42 ). Havendo uma clientela potencial muito vasta, o abuso da tecnologia medicalizada induzido pela oferta frequente, comportando o risco consequente da iatrogenia e da explorao financeira dos utentes. A epidemia mundial das cesarianas um exemplo disso, mas no nico (ver Caixa 5.3)

Colmatar a lacuna nos recursos humanos e nas infra-estruturasComea agora a ser disponibilizada informao sobre as infra-estruturas e os fun-cionrios disponveis para prestar este tipo de cuidados, mas ainda de forma muito fragmentada. No Bangladesh, no Benim, no Buto, no Chade, em Marrocos, na Nica-rgua, no Nger, no Senegal e no Sri Lanka, por exemplo, aps cinco anos de monito-rizao da adequao de cuidados de emergncia, o quadro de dados ainda confuso, notando-se, no entanto, que h uma consistente falta de cuidados de primeiro nvel, na maioria dos contextos, e que as unidades de sade esto distribudas de modo inadequado (5456 ). A situao varia muito de pas para pas, mas parece ser pior nos que, entre 1990 e 2002, apresentaram indicadores de estagnao ou de recuo.

O nmero de camas disponveis nas maternidades de muitos pases muito inferior ao das necessidades e est desigualmente distribudo. O maior problema, no entanto, a escassez de profissionais qualificados. Na Figura 5.7, que compara os pontos de referncia acima enunciados com um inventrio exaustivo, feito in loco, do pessoal existente nas unidades pblicas e privadas, podem ser observados exemplos do grau de escassez dos recursos humanos. As lacunas mais pronunciadas, em todos os pa-ses, dizem respeito ao pessoal que tipicamente tem a seu cargo os cuidados maternos e neonatais de primeiro nvel.

Ser necessrio tempo e dinheiro para colmatar todas estas lacunas: h falta de par-teiras, sobretudo fora das capitais, e em muitos pases a escassez est a tornar-se cada vez mais pronunciada. Tambm ser necessrio tempo e dinheiro para criar as infra-estruturas da rede de cuidados de sade, tanto para os de primeiro nvel como para os diferenciados. Esta necessidade faz-se sentir principalmente nos pases da frica Subsariana e noutros onde tem havido estagnao ou recuo quanto a indicadores.

Cenrios para o alargamentoA OMS definiu cenrios no sentido de colmatar estas lacunas em 75 pases e de chegar o mais perto possvel do acesso universal, no que se refere aos cuidados de pri-meiro nvel e diferenciados em sade materna e neonatal (os pormenores sobre estes

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cenrios e os custos associados podem ser consultados em: http/www.who.int/whr). Juntos, estes pases incluem mais de 75% da populao mundial, quase 90% de todos os nascimentos do mundo e aproximadamente 95% de todas as mortes maternas e neonatais. Actualmente, cerca de 43% dos nascimentos nestes pases tm lugar em unidades de sade, com assistncia profissional, embora o grau de competncias seja muito varivel, e apenas um reduzido nmero de mes e crianas tenha acesso a todo o conjunto de intervenes de sade materna e neonatal. Existe portanto uma agenda dupla, visando, por um lado, abranger todas as mes e todos os recm-nascidos e, por outro, melhorar a qualidade e a quantidade de intervenes disponveis.

A velocidade do alargamento depende das circunstncias especficas e das dificul-dades que cada pas enfrenta. provvel que seja mais lenta nos pases que neste momento enfrentam os maiores desafios: os mais baixos ndices de cobertura, sis-temas de sade frgeis e insuficientemente desenvolvidos, bem como circunstncias desfavorveis. Tendo em conta as circunstncias especficas dos 75 pases, parece realista garantir, em 12 pases, o acesso totalidade dos cuidados de primeiro nvel e diferenciados a 95% das mes e recm-nascidos, at 2010, e fazer o mesmo noutros 18, at 2015. Todavia, para outro grupo de 25 pases pouco provvel que a cobertura possa vir a aumentar para alm dos 65%, at 2015, e que o acesso universal seja atingido antes de 2025; num quarto grupo de 20 pases, onde a cobertura actual mais baixa, as lacunas na oferta de servios so mais sentidas, os sistemas de sade so mais fracos e o ambiente mais desfavorvel, parece ser possvel atingir os 50% em 2015, mas a cobertura universal poder exigir mais 15 anos.

De acordo com estes cenrios, a cobertura dos cuidados maternos e neonatais no conjunto dos 75 pases aumentaria dos actuais 43% (com um pacote limitado de cuidados) para cerca de 73% (com o pacote completo de cuidados) em 2015. O quadro 5.1 mostra algumas das implicaes deste processo na quantidade de recursos humanos e nas infra-estruturas para os cuidados de primeiro nvel e diferenciados. Uma primeira estimativa do impacto possvel deste alargamento sugere que haver uma reduo da mortalidade materna, nestes 75 pases, de 485 (nvel agregado de 2000) para 242, por 100 000 nascimentos, em 2015, e da mortalidade neonatal de 35, por mil nados-vivos, para 29, na mesma data.

Custos do alargamentoO custo da implementao destes cenrios at 2015 est estimado em US$ 39 bilies de dlares (US$ 1 bilio em 2006, aumentando, medida que a cobertura vai sendo alargada, para US$ 6 bilies de dlares em 2015), valor a adicionar s despesas actuais com a sade materna e neonatal. Isto, inicialmente, corresponde a cerca de US$ 0.22 dlares anuais, por habitante, aumentando para US$ 1.18, em 2015 (ver Figura 5.8; o detalhe da estimativa dos custos encontra-se na Caixa 5.4).

Deste investimento, 18% serviria para alargar o acesso a 50% nos 20 pases que enfrentam os maiores desafios (o equivalente a US$ 1.25 dlares anuais, por habi-tante); 17% nos 25 pases que atingiriam 65% da cobertura (US$ 0.87 dlares anuais, por habitante); 9% nos 18 pases que podero atingir 95% da cobertura em 2015 (US$ 0.74 dlares anuais, por habitante); 56% nos 12 pases que conseguiro atingir a cobertura total a partir de 2010 (US$ 0.61 dlares anuais, por habitante). Esta despesa corresponde a um aumento da despesa pblica na sade, em comparao com os nveis actuais, de, respectivamente, 30%, 5%, 7% e 3% por ano.

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O maior esforo exigido aos pases mais pobres e mais dependentes da ajuda de outros, embora as estimativas dos custos nesses pases possam ser baixas em relao rea-lidade, j que reflectem os preos actuais do trabalho e dos produtos, que so muito mais baixos do que noutros locais. As autoridades nacionais e a comunidade interna-cional devem estar conscientes de que, se estes cenrios forem implementados, os resultados obtidos sero mais lentos nos pases onde se fazem os maiores esforos. Numa anlise superficial isto pode parecer uma forma pouco eficaz de distribuir os recursos mundiais para a sade materna e neonatal, mas trata-se de uma necessi-dade, tendo em conta que o objectivo reduzir os fossos crescentes e caminhar em direco aos ODM em todos os pases do mundo.

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