Original Article | March 1998

LA RAMA EXTERNA DEL NERVIO LARÍNGEO SUPERIOR. SU ANATOMÍA TOPOGRÁFICA RELACIONADA CON LA CIRUGÍA DEL

CUELLO

Antonius C. Kierner, MD; Martin Aigner, MD; Martin Burian, MD

From the Institute of Anatomy 2, University of Vienna (Drs Kierner and Aigner), and the Department of Otolaryngology, University Hospital of Vienna (Dr Burian), Vienna, Austria.

Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;124(3):301-303. doi:10.1001/archotol.124.3.301.

Objetivo. Determinar los posibles cursos de la rama externa del nervio laríngeo superior (RENLS) y su relación con la arteria tiroidea superior (ATS) para mejorar las posibilidades de identificar y proteger el nervio durante la cirugía de cabeza y cuello.

Diseño. Análisis anatómico de la topografía exacta de la RENLS.

Sujetos. Treinta y un cadáveres fijados a perfusión (es decir, 62 preparados) de ambos sexos con edades comprendidas entre 50 a 94 años (media, 78 años) sin presentar glándulas tiroideas ni otro signo de anormalidad en esta región.

Resultados. Se encontraron cuatro tipos de relación entre la RENLS, el polo superior de la glándula tiroides y la ATS. En 23 preparaciones (42%), la RENLS cruzo la ATS a más de 1 cm por encima del polo superior de la glándula tiroides (tipo 1). En 15 preparaciones (30%), la RENLS cruzo la ATS a menos de 1 cm por encima del polo superior de la glándula tiroides (tipo 2). En 7 preparaciones (14%), la RENLS cruzo la ATS al amparo del polo superior de la glándula tiroides (tipo 3). En 7 preparaciones (14%), la RENLS descendió dorsal a la arteria y sólo cruzo las ramas de la ATS inmediatamente superior al polo superior de la glándula tiroides (tipo 4).

Conclusión. La descripción del curso variable de la RENLS y su categorización, puede ayudar a minimizar el riesgo de lesiones iatrogénicas del nervio durante la cirugía.

La rama externa del nervio laríngeo superior (RENLS) surge, junto con la rama interna, del nervio laríngeo superior (NLS), que es una de las ramas superiores del décimo par craneal. La RENLS primero desciende dorsolateral a las arterias carótidas, las cruza, y finalmente pasa a la laringe cerca de la arteria tiroidea superior (ATS) y, siempre yace profunda a estos vasos. La relación topográfica con la ATS y el polo superior de la glándula tiroides representa el punto clave para la identificación de la RENLS durante la cirugía del cuello. Cuando se consideran estos 2 puntos de referencia, la identificación y protección del nervio son fáciles. Después de dar algunas ramitas al plexo faríngeo y el musculo constrictor de la faringe, la RENLS termina, principalmente, en el musculo cricotiroideo.1-7

Sin embargo, existen evidencias de que la RENLS también contiene algunas fibras aferentes que median los impulsos de la articulación cricotiroidea y la mucosa interna de la membrana cricotiroidea.8,9 Además, algunos autores describen una inervación motora suplementaria de algunos de los músculos intrínsecos de la laringe por la RENLS. 10 12 Sin embargo, se necesitan más investigaciones sobre esta cuestión.

Sin embargo, las lesiones iatrogénicas de la RENLS claramente son mucho más comunes de lo que generalmente se reconoce.13 Dado que la lesión de este nervio puede causar cambios transitorios o incluso permanentes, ya sea en calidad de la voz o de la deglución, se debe hacer un intento por identificar la RENLS durante la cirugía.2,14,15 Especialmente, en laringotomías parciales la suficiente inervación sensitiva de la región supraglótica ayuda claramente a evitar la aspiración postoperatoria y la disfagia.16,17 En la actualidad, los datos disponibles sobre la topografía exacta de la RENLS son a veces ambiguos y confusos. Incluso la proporción informada de los pacientes en los que la RENLS en realidad se puede identificar varía de 10% a 80%.2,3,18- 21 Por lo tanto, los objetivos de este estudio fueron determinar el curso de la RENLS en un número suficiente de sujetos y planear un método para determinar la relación entre la RENLS, la ATS y el polo superior de la glándula tiroides.

MATERIALES Y METODOS

Fueron tomadas sesenta y dos hemilaringes de 31 cuerpos humanos de ambos sexos (20 hombres y 11 mujeres) donados al Instituto de Anatomía de la Universidad de Viena, Viena, Austria, que van desde 50 a 94 años (edad media, 78 años). Los cuerpos fueron fijados como de costumbre (ácido fenólico 4% y de formaldehído 0,5%) para someterse a disección anatómica.

Sólo fueron aceptados los especímenes, sin glándulas tiroideas agrandadas ni otra anormalidad grave en esa región. Los triángulos anteriores del cuello fueron disecados por 1 de nosotros (ACK), documentando los resultados inmediatamente. Los resultados fueron verificados de forma independiente por el otro autor (MA). Para verificar los datos, los cadáveres fueron decapitados posterior a la articulación atlanto-occipital, con las vísceras del cuello adheridas a la cabeza. Después de este examen adicional, las relaciones topográficas y el curso de la RENLS pudieron clasificarse de manera inequívoca en 52 hemilaringes. En 7 hemilaringes, la RENLS resultó lesionada durante la preparación. En 3 hemilaringes, del tipo de la RENLS fue difícil de determinar, después de que todo el tejido blando circundante que mantenía al nervio en su posición había sido diseccionado. Estas 3 preparaciones se describen por separado a continuación.

RESULTADOS

Nuestra tipificación se basa en el trabajo de Cernea et al.20,21 Debido a que nuestros resultados difieren en algunos aspectos de los de Cernea et al, fue necesario establecer ligeramente diferentes categorías. Sobre la base de nuestros resultados, hemos dividido la relación topográfica entre la RENLS, la ATS y el polo superior de la glándula tiroides en 4 categorías (Figura 1).

Figura 1.

Clasificación de los posibles cursos de la rama externa del nervio laríngeo superior (RENLS). En el tipo 1, el nervio atraviesa la arteria tiroidea superior (ATS) a más de 1 cm por encima el polo superior de la glándula tiroides (GT). En el tipo 2, el nervio atraviesa la ATS a menos de 1 cm por encima del polo superior de la GT. En el tipo 3, el nervio atraviesa la ATS cubierta por el polo superior de la GT. En el tipo 4, el nervio desciende dorsal a la ATS, cruzando sus ramas, inmediatamente, por encima del polo superior de la GT. ACC indica arteria carótida común.

En el tipo 1, la RENLS cruza la ATS a más de 1 cm craneal al polo superior de la glándula tiroides. Ocurrió en 21 muestras (42%), este es claramente el tipo más común encontrado en nuestros ejemplares. Los 3 preparados mencionados, en la que tuvimos dificultad en la tipificación, probablemente también pertenecían al tipo 1.

En el tipo 2, la RENLS cruza la ATS a menos de 1 cm craneal al polo superior de la glándula tiroides. En nuestro material, el 30% de las hemilaringes (15 preparados) claramente podrían ser clasificadas como de tipo 2.

En el tipo 3, la RENLS cruza el ATS mientras está cubierto por el polo superior de la glándula tiroides (7 preparados en total [14] en nuestro estudio).

Tipo 4 se refiere a los casos en los que la RENLS no cruza el tronco del ATS en absoluto, pero corre dorsal a la arteria hasta que se ramifica. En nuestro material, encontramos 7 hemilaringes de ese tipo (14%). Aunque la RENLS no cruza la ATS en estos casos, puede encontrarse fácilmente, ya que corre paralela a la arteria ligeramente más profunda y dorsal a la misma.

En las 52 hemilaringes disecadas, la predominancia de tipo 1 era evidente. La relación topográfica de la RENLS en un lado del cuello no predice el curso del nervio en el otro lado. Los tipos que definimos se produjeron de forma independiente en los 2 lados. Sin embargo, no se encontró ningún otro curso de la RENLS excepto los 4 tipos descritos anteriormente.

Para obtener datos cuantitativos sobre la relación del NLS a la arteria carótida común, Se midió la distancia entre la separación del NLS del nervio vago y la bifurcación de la arteria carótida común (Figura 2).

La distancia entre estos 2 puntos de referencia anatómicos bien definidos oscila entre 2,9 y 5,6 cm, con un valor medio de 4,1 cm en el lado derecho y 4,27 cm en el lado izquierdo.

Figura 2.

La topografía del nervio laríngeo superior y sus ramas. XP indica décimo par craneal; d, la distancia entre el origen del nervio laríngeo superior y la bifurcación de la arteria carótida común (ACC), medido como se indica; RINLS, rama interna del nervio laríngeo superior; RENLS, rama externa del nervio laríngeo superior; y GT, la glándula tiroides.

COMENTARIO

La RENLS inerva parte de la membrana mucosa intralaringea y también envía algunas fibras motoras a los músculos intrínsecos de la laringe.8,10-12

La parálisis de la RENLS o una lesión iatrogénica del nervio pueden causar disfonía y aspiración.16,17 El déficit sensitivo en la hipofaringe y la laringe supraglótica interfiere con la capacidad del paciente para detectar partículas de secreción y de los alimentos en estas zonas. Especialmente en los casos de resección de tumores en los que la cirugía del triángulo anterior del cuello combina laringectomía parcial o resecciones tumorales de hipofaringe, poniendo en peligro el NLS y deteriora la rehabilitación funcional. El conocimiento exacto de la anatomía topográfica del NLS y sus ramas claramente ayudan a identificar y preservar este nervio durante la cirugía de cuello.

El curso de la RENLS ha sido descrita por muchos autores.1,2,4 6,11,15,18,19,22-24

La mayoría de los estudios previos subrayó la identificación de la RENLS en el polo superior de la glándula tiroides, donde la topografía del nervio muestra mucho más variabilidad en su relación con la ATS o puede incluso ser cubierto por el músculo constrictor de la faringe.2,3,11,15 Por lo tanto, parece más fácil identificar la RENLS más cranealmente. Cernea et al20,21

trató de clasificar los diferentes cursos de la RENLS para facilitar la identificación del nervio durante la cirugía. Nuestros resultados son similares a los de Cernea et al20,21; sin embargo, creemos que nuestra ligera diferencia a describir mejor, refleja los posibles cursos del nervio. De acuerdo con Cernea y otros, encontramos que el tipo 1 es el más común. Sin embargo, en lugar de reportar el tipo 1 en 62%, el tipo 1 estaba presente en sólo el 42% de nuestros preparados. Nuestros tipos 2 y 3 corresponden a los tipos 2a y 2b de Cernea et al, respectivamente. Considerando que el número de casos tipo 2 (27% de nuestro material y 11% en los exámenes por Cernea y otros) son muy diferentes, el tipo 3 fue consistente entre los estudios (13% y 14%, respectivamente).

Además, se introduce una nueva categoría, que llamamos el tipo 4. Este tipo se encontró en el 13% de nuestro material de disección. Surge la pregunta de por qué los investigadores anteriores2,11,15,18,20-24 no describieron el curso de la RENLS. Dado que en estos casos el nervio desciende más dorsal de lo que cabría esperar, su identificación es más difícil. Esta puede ser una de las razones por que Cernea et al20,21 no pudo identificar la RENLS en el 7% de sus casos. La diferencia en el número de cada tipo entre nuestro material y la de Cernea et al podría haber dado lugar del hecho de que hemos examinado casi el doble de especímenes. Sin embargo, las circunstancias exactas con respecto a la diferente distribución todavía no se habían determinado.

La identificación de la RENLS durante la cirugía puede ser complicada por cirugías previas, o por radioterapia preoperatoria. Hemos tratado de describir hitos adicionales que guíen al cirujano al NLS, que a su vez facilita la identificación de la RENLS. Una vez identificada la bifurcación de la arteria carótida común, la ramificación del NLS del nervio vago se puede encontrar, en un promedio de 4,18 cm en dirección craneal (Figura 2). Dado que la bifurcación de la carótida y el nervio vago son de fácil acceso, incluso en condiciones difíciles, identificar el nervio no debe plantear ningún problema en ningún caso. La medición de la distancia a la base del cráneo (agujero yugular, basion) podría proporcionar datos más exactos.5

Sin embargo, estos puntos de referencia son comparativamente difíciles de utilizar en la cirugía del cuello y por lo tanto no es aconsejable.

Nuestros resultados sugieren fuertemente que la categorización de las variaciones topográficas de la RENLS es posible. Dado que este estudio incluyó 62 muestras, es poco probable que el nervio tomará un curso diferente de los contemplados en nuestra clasificación. Por lo tanto, creemos que el conocimiento exacto de la relación entre la RENLS, la ATS y el polo superior de la glándula tiroides presentados en este documento puede ayudar a identificar el nervio durante la cirugía de cuello.

REFERENCIAS

http://archotol.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=218969