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Grupo de Pesquisa do CNPq – www.lappis.org.br
Laboratório de Pesquisas sobre Práticas de Integralidade em Saúde
ESTUDOS INTEGRADORES SOBRE TECNOLOGIAS AVALIATIVAS
DE INTEGRALIDADE E SAÚDE SUPLEMENTAR
ATIVIDADE PESQUISA – DIMENSÃO 1 E 2
Relatório Técnico
Modelos tecnoassistenciais na saúde suplementar, com base nas
linhas de cuidado.
Julho de 2007
1
2
Equipe
Coordenadores: Armando Cypriano Pires
Gilson Saippa de Oliveira Lilian Koifman
Túlio Batista Franco
Pesquisadores: Camilla Maia Franco
Luís Cláudio de Carvalho Rosana Freitas Arantes
Verônica Silva Fernandez
Bolsistas:
Cristiano Freitas Arantes Joyce Cabral Sanchez
Juliana de Alencar Mota e Macedo Juliana Rosa da Silva Ferreira
Thiago Enrico Massi Werneck Thiago Inocêncio Constancio
3
SUMÁRIO
1.Introdução 5 1.1 Avaliação na Saúde Suplementar 14
2.Referencial Teórico 22 2.1.Dimensão dos modelos assistenciais: regulação e microregulação do modo de produção do cuidado, sob o eixo da integralidade.
22
2.2. Regulação e microregulação do modo de produção do cuidado 33
3.Metodologia para a pesquisa da dimensão da gestão e organização (os modelos tecnoassistenciais) e dimensão dos conhecimentos e práticas de trabalhadores de saúde (prevenção e promoção da saúde).
35
3.1 Objetivo Geral. 35
3.1 Objetivos Específicos. 35
3.2 Linhas de Cuidado como Traçadores. 38
4.Execução do Projeto 42 4.1 Plano de Trabalho 42
4.2 Plano de Trabalho dos demais componentes da equipe
4.3 Itinerários da Pesquisa
44
45 [
5.Resultados e Discussão 58 5.1 - As Linhas de Cuidado 149
5.1.1. Linha de cuidado da oncologia 149
5.1.2. Linha do cuidado materno infantil 155
5.1.3. Linha de cuidado da saúde bucal 162
5.1.4 Linha de cuidado da saúde mental 171
6. Conclusões 176 6.1. Linha de cuidado da oncologia 177
6.2. Linha de cuidado materno-infantil 179
6.3. Linha de cuidado da saúde bucal 180
6.4. Linha de cuidado da saúde mental 182
6.5. A microregulação da produção do cuidado 184
Anexos 188
Referências 206
4
1. Introdução
A tarefa de avaliar é inerente ao homem, portanto tudo que existe pode ser
avaliado, sendo o objeto uma coisa, uma pessoa, uma idéia, uma ação isolada
qualquer. Há muitas formas de "avaliação", percebido com intensa força plural e
nada consensual na literatura (Patton:1997 - A).
Segundo Contandriopoulos et al. (1997), a avaliação não é nada mais do
que um julgamento de valor a ser realizado sobre uma intervenção ou os
componentes desta. Uma intervenção é constituída pelo conjunto de meios
organizados de tal forma, que sejam capazes de produzir bens e serviços que
objetivam modificar uma situação problemática. Pode ser caracterizada por cinco
componentes: objetivos, recursos, serviços, bens ou atividades, efeitos e contexto
de inserção em determinado momento. Ela pode ser uma técnica; um tratamento;
uma prática; um programa ou uma política. Uma intervenção envolve diferentes
atores: avaliadores, população, usuários, administradores, financiadores,
profissionais e o poder público.
Patton (1997), por sua vez, define que o processo avaliativo procura
determinar a importância, a efetividade e impacto das atividades, tendo em vista
sua utilidade. É um processo organizativo que tem por objetivo tanto melhorar as
atividades que estão sendo executadas quanto planejar o futuro e orientar a
tomada de decisões.
De acordo com Rossi & Freeman (1982) avaliação é uma aplicação dos
procedimentos de pesquisa social na determinação da conceitualização, desenho,
implantação e utilidade de programas de intervenção social.
Donabedian (1982) conceitua avaliação como um processo que tenta
determinar o mais sistemática e objetivamente possível a relevância, efetividade e
5
impacto das atividades, tendo em vista seus objetivos orientados para a ação e a
aprendizagem. É um processo organizativo que visa tanto melhorar as atividades
que já vem sendo desenvolvidas como planejar o futuro e orientar a tomada de
decisões.
A avaliação leva à ampliação de consciência sobre determinado programa
ou projeto o que possibilita que escolhas e decisões maduras possam ser feitas
com objetivo de produzir mudanças, a avaliação é um instrumento investigativo
capaz de produzir conhecimento sobre a ação social. No momento que toma como
objeto a ação humana organizada, a avaliação é capaz de produzir conhecimento
sobre esta ação. Por isso, os estudos avaliativos têm como um de seus objetivos
fundamentais, a produção de conhecimento sobre as intervenções sociais
(Contadiopoulos et al., 1997).
Neste momento, faz-se necessário produzir uma distinção entre elementos
presentes em todo processo avaliativo, mas que guardam certas especificidades.
Podemos notar que nos tipos de avaliação denominados Normativos procura-se
estudar os componentes da intervenção em relação a normas e critérios,
movimento este que se baseia no fato de que existe uma relação forte entre o
respeito aos critérios das normas escolhidas e os efeitos reais do programa ou da
intervenção.
Já a pesquisa avaliativa, por sua vez preocupa-se em examinar, a partir de
procedimentos científicos, as relações existentes entre os diferentes componentes
de uma intervenção com o fim de orientar a tomada de decisão (Contandriopoulos
et al., 1997:31). No segundo caso estaríamos fazendo um tipo de avaliação
pautado em princípios científicos. Neste caso observamos que os processos
avaliativos têm como ferramentas importantes a pesquisa avaliativa, porém estes
não se limitam a ela. (CSE, 1996).
6
A Pesquisa Avaliativa é elaborada a partir de um conhecimento científico
que busca estudar cada um dos componentes da intervenção, em relação a
normas e critérios que podem advir de uma pesquisa, seja resultado de uma
pesquisa avaliativa ou de dados ou informações advindos de uma pesquisa
normativa.
Desta forma são os procedimentos, os níveis de coerência internos do
estudo, sua organicidade e rigorosidade que permitem fazer um julgamento ex-post
de uma intervenção utilizando métodos científicos. A partir de procedimentos
sistemáticos, a pesquisa avaliativa busca avaliar as relações existentes entre os
diferentes componentes de uma intervenção. É empregado para avaliar a
efetividade de um programa e seus resultados; medir e demonstrar o impacto de
um programa e propor futuras ações, ou mesmo identificar níveis e implantação.
Em uma pesquisa avaliativa podem ser realizadas diversas análises. Para
Contandriopoulos et al, 1997 este tipo de pesquisa pode ser dividida em seis
diferentes tipos:
1) estratégica: estuda a pertinência da intervenção empregada, isto é a
adequação entre a intervenção e a situação problema que deu origem a esta
intervenção;
2) de intervenção: analisa a relação entre os objetivos da intervenção e os
meios empregados, isto é recursos humanos, atividades desenhadas;
3) de produtividade: analisa o modo de utilização dos recursos em relação
aos serviços produzidos;
4) dos efeitos: avalia a influência (eficácia) dos serviços sobre os estados
de saúde;
5) do rendimento: analisa os recursos empregados com os resultados
obtidos, associando análise de produtividade econômica com análise de efeitos.
7
6) da implantação: mede inicialmente a influência da variação no grau de
implantação da intervenção em diferentes contextos. Posteriormente mede os
efeitos da interdependência que pode haver entre o contexto, o ambiente no qual a
intervenção está implantada e a intervenção em si. Neste tipo de análise é
recomendado o emprego de estudos de casos.
Anastas (2004:58), ao buscar definir as características da pesquisa social,
enfatiza seus principais pontos de orientação, flexibilidade, coleção e relativização
de dados para descrever um fenômeno, o desenho do estudo e sobre tudo a
perspectiva valorativa e subjetiva do pesquisador.
Quanto a pesquisa avaliativa Anastas afirma:
“Qualitative or not, evaluation research should be informed by prior
work – the theory that explain the nature of the problems to be
addressed and the interventions to be used as well as prior
research examining what has and has not worked in the past”
(2004:59).
Assim a pesquisa avaliativa, como aplicação de métodos da pesquisa
qualitativa deve, no entanto, proceder a sua estruturação a partir das necessidades
intrínsecas dos clientes e das necessidades da comunidade interessada tendo,
portanto, uma dimensão eminentemente operativa.
A realização de uma avaliação deve ir além do objetivo estritamente
somativo (determinar os efeitos de uma intervenção para decidir se ela deve ser
mantida, transformada de forma importante ou interrompida) e permitir um
julgamento não só sobre a eficácia de uma intervenção, mas também sobre os
8
fatores explicativos dos resultados obtidos, processo e grau de implantação, tendo
em vista modificações posteriores (Denis & Champagne, 1997).
Entretanto, é importante salientar neste caso que a avaliação não pode
assegurar a qualidade, nem melhorar a atenção de saúde, a menos que seja parte
integrante do sistema de prestação de serviços, um agente permanente das
mudanças que se façam necessárias e uma ferramenta para garantir que
tomadores de decisão e usuários compreendam as vantagens e os inconvenientes
desse sistema (Patton, 1997); (Kessner, Carolyn & Singer,1992).
Na perspectiva da construção de uma determinada capacidade avaliativa,
encontramos a presença de sujeitos que ao definirem coletivamente os objetivos
do processo, se pensam e se ao se pensarem redefinem suas próprias estratégias
frente ao objeto avaliado. Assim, a participação efetiva e autônoma dos diversos
atores envolvidos na iniciativa torna-se a alma do processo de avaliação.
Neste sentido, o exercício de compartilhar poder e de equilibrar forças e
formas de se tomar decisões ocupa posição central no processo, este exercício
implica num movimento de redefinição dos papeis desempenhados seja por
gestores da organização, profissionais, usuários e os consultores externos
envolvidos.
O exercício de compartilhar poder se constitui em um espaço privilegiado de
negociação, conforme observam Guba e Lincoln (2004:103) ao escreverem a
respeito daquilo que definem como sendo a abordagem alternativa, que enfatiza a
necessidade permanente de instauração de um processo de negociação de
expectativas explicitado na forma de perguntas e de desejos, pressupostos e
conceitos na forma de indicadores e critérios de julgamento.
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Assim, negocia-se também compreensões da realidade por meio da escolha
de métodos de investigação, a correlação de forças por meio dos compromissos
políticos assumidos externa e internamente com o grupo que avalia.
Este processo de avaliação responsiva requer, por parte da equipe de
avaliadores, uma capacidade técnica de negociação permanente, tendo que dispor
de um razoável estoque de possibilidades e ferramentas. Isso, não quer dizer que
os avaliadores não tenham seus métodos de trabalho (qualitativo quantitativo ou
misto), teorias e preferências de enfoque (naturalista ou experimental), porém
nesta negociação deve-se estar permanentemente atento ao foco da avaliação que
pode estar nos processos, resultados, impactos, custos, custo-benefício, dentre
outras possibilidades. (Patton,1997:.20); (Guba e Lincoln, 2004:105).
A construção de um processo avaliativo no qual o porquê e o como avaliar
são definidos de maneira colaborativa entre agentes internos e externos, tem
grande repercussão metodológica no processo de avaliação.
Quando um processo de avaliação se conforma a partir de valores
coletivamente definidos, o mesmo ganha sentido e relevância à medida que
envolve diferentes atores que atuam de maneira autônoma para orientar o
processo. No entanto, é preciso estar preparado para lidar com as implicações
concretas que as decisões de cada membro ou sub-grupo trazem para o ato de
investigação da realidade (Patton, 1997:13).
Para Patton (1997:22) deve haver uma interação entre os avaliadores e
aqueles que deverão se apropriar dos resultados do processo avaliativo, a
avaliação focada na utilização pode ser de várias formas formativa, somativa ou
desenvolvimental, alem desses formatos ela pode ser quantitativa, qualitativa ou
mista, e ter desenhos do tipo naturalista ou experimental.
10
Para o autor, independentemente do desenho escolhido, as avaliações
devem ser úteis, ou seja, ter clareza sobre quais são as utilizações pretendidas
pelos principais usuários devem também ser capazes de criar e fortalecer uma
cultura de orientação por resultados e a constatação da realidade que apóie a
utilização dos mesmos; deve colaborar nas decisões sobre com quais resultados
se comprometer e se responsabilizar e também garantir que a verificação dos
resultados e do processo de desenvolvimento do programa seja reflexiva,
significativa, oportuna, confiável e integrada ao programa ou processo avaliado;
utilização dos resultados de um modo visível e transparente servindo como
exemplo para outras utilizações responsáveis de resultados. (Patton, 1997: 22-23).
A valorização destas implicações traz legitimidade e crença no processo ao
se pactuar os limites e expectativas do processo avaliativo. De tal forma, pode se
compreender a afirmação de que o valor de uma avaliação está diretamente
relacionado com a possibilidade de utilização pelos atores envolvidos dos
resultados encontrados no processo avaliativo (Patton, 1997:35).
O valor de uma avaliação se expressa na sua capacidade de melhoria do
processo avaliado e pelo fortalecimento da equipe envolvida na avaliação (internos
e externos) e na implantação do programa ou serviço avaliado. Assim o avaliador,
como um facilitador do processo avaliativo, desenvolve seu trabalho estabelecendo
relações juntamente com os interessados (Stakeholders) para determinar que tipo
de avaliação se pretende realizar. Portanto o processo avaliativo para tomada de
decisões é necessariamente realizado em colaboração com os agentes internos do
processo e os externos.
Ao tentar compreender o conceito de avaliação na perspectiva acadêmica,
deparamo-nos com uma enorme dificuldade. Isto porque avaliar é uma atividade
inerente ao ser humano. Portanto, o conceito de avaliação encontra-se impregnado
11
por noções difusas do senso comum. Também devemos considerar que avaliar é
uma tarefa difícil, pois a avaliação é uma forma de pesquisa aplicada, sendo
caracterizada muito mais como uma finalidade de estudo do que por um objeto
específico. E, finalmente, avaliar implica em, por um lado, utilizar a noção de
"juízo", mesclada e alternada com a noção de "medida" dentro do processo
avaliativo. (Anastas, 2004), (Spink, 2001:7).
Concordamos com Spink (2001:13) quando, à luz da metáfora do encontro
de dois rios e riachos, busca caracterizar que para além das opções metodológicas
sobre a avaliação, a questão de fundo é a construção da democracia, e, portanto,
que diz respeito à luta pela hegemonia sobre as possíveis explicações.
Assim o autor, citando Paul Feyerabend sobre a necessidade de um
constante debate sobre as “verdades” da ciência e seu método, afirma que:
“A avaliação, portanto, precisa seguir o mesmo caminho, de
aprender a ser constitutiva do lugar de encontro do processo e do
projeto e não separada deste ou daquele. Mais ainda,
especialmente dentro do cenário de desigualdade e de exclusão
que caracteriza o Brasil de hoje, a avaliação deve ser entendida
não como auditoria ou cobrança mas, antes de mais nada, como
uma parte integral da construção cotidiana da democracia” (Spink,
2001:13).
Entendemos assim que avaliação deve ser vista como um processo
sistemático e intencional que um indivíduo, grupo ou organização se propõe a
percorrer para aprofundar a sua compreensão sobre determinada intervenção
social, por meio da elaboração e aplicação de critérios explícitos de investigação e
12
análise, em um exercício compreensivo, prudente e confiável, com vistas a
conhecer e julgar o mérito, a relevância e a qualidade de processos e resultados
(Anastas, 2004: 60).
Os desafios estão em cumprir os princípios éticos que guiam um processo
avaliativo e que ainda qualificam as interações de todos os atores dentro de um
complexo contexto político no qual devem ser considerados o papel
desempenhado pelo avaliador ou equipe, a necessidade permanente de que todo o
processo de ser pautado pelo esclarecimento aos atores no processo avaliativo.
A necessidade que mesmo pautando-se por estes princípios o avaliador
deve manter sua autonomia relativa frente aos desejos, ou mesmo imposições que
partam dos interessados no processo avaliativo, particularmente a autonomia de
decisões frente à construção dos resultados e recomendações.
1.1. Avaliação na Saúde Suplementar.
A regulação na saúde suplementar iniciada pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) no ano 2000, com sua criação pela Lei nº 9.961/00, deu um
importante impulso à pesquisa no setor, sendo que inicialmente estes estudos
estiveram centrados na gestão, com importante foco na economia da saúde.
Mais recentemente, também impulsionado pela Agência, os modelos
assistenciais ganharam um foco importante de atenção por parte do órgão
regulador e conseqüentemente se iniciaram pesquisas nessa linha de investigação.
Isso está ligado ao fato de que a ANS desde 2004, tem desenvolvido o chamado
“projeto de qualificação da saúde suplementar”, que parte do princípio segundo o
qual a operadora deve ser a gestora do cuidado. Isso significa que as questões
relacionadas diretamente à assistência e produção do cuidado passam a ser objeto
13
da agenda dos gestores das operadoras e por outro lado, devem ser objeto
epistêmico para a Agência, na medida que o conhecimento é pressuposto para a
sua capacidade em regular o segmento.
Ao propor uma política de qualificação para o setor, a partir de 2004, o órgão
regulador pretendeu instituir um novo marco no processo de macrorregulação. A
nova perspectiva de regulação do mercado privado de planos de saúde significa o
reconhecimento da saúde suplementar como um local de produção da saúde e
indução a uma transformação profunda de todos os atores envolvidos: as
operadoras de planos em gestoras de saúde; os prestadores de serviço em
produtores de cuidado de saúde; os beneficiários em usuários com consciência
sanitária e o próprio órgão regulador qualificando-se para corresponder à tarefa de
regular um setor com o objetivo de produzir saúde.
Dentre os aspectos avaliados, prioriza-se a atenção à saúde, o impacto das
ações de saúde na população usuária, realizando essa avaliação de forma
sistemática e progressiva. Trabalha-se com a perspectiva de um monitoramento
contínuo da qualidade da atenção prestada por operadoras e, por afinidade, pelos
prestadores.
De acordo com pesquisa feita pela ANS sobre os modelos assistenciais
desenvolvidos pelas operadoras (ANS, 2005b), pode-se identificar que as
operadoras de planos de saúde, cada uma com suas especificidades, representam
certos modelos de organização de serviços de saúde que podem ser regulados
pelo Estado, de forma a darem maiores garantias assistenciais a seus
beneficiários.
14
Foram identificadas como perspectivas reais nesta pesquisa duas
possibilidades: a transformação das operadoras em promotoras e gestoras do
cuidado em saúde e a regulação dessa nova forma de operar.
Usando uma combinação de métodos (ANS, 2005a), a agência propõe
focalizar, neste momento, a atenção em função dos segmentos de assistência
oferecidos pelas diferentes modalidades de operadoras de planos privados de
assistência à saúde, em quatro grandes linhas de cuidado na saúde suplementar: a
linha materno-neonatal, a das doenças crônicas não-transmissíveis, subdivididas
no grupo das neoplasias e das doenças cardiovasculares, para os segmentos
médico-hospitalares com ou sem planos odontológicos, e a da saúde bucal para o
segmento odontológico em geral. A escolha dessas linhas de cuidado não foi
aleatória, mas baseada no perfil de morbidade e/ou mortalidade da população
usuária dos planos privados de saúde.
No conjunto de indicadores utilizados para avaliar cada uma dessas linhas
de cuidado, encontram-se indicadores no âmbito da prevenção, da morbidade e da
mortalidade, preconizados pelo Ministério da Saúde e definidos após discussão e
validação por especialistas de cada uma das áreas contempladas, de forma a
compor retratos da atenção integral pela articulação das ações de prevenção
(diagnóstico precoce) e sua influência no adoecimento e morte da população. O
conjunto desses indicadores gera índices de desempenho utilizados no
monitoramento das operadoras pela ANS.
Os Índices de Desempenho na Saúde Suplementar (IDSS)i são obtidos por
meio da análise ponderada de quatro dimensões das operadoras: atenção à saúde
(50%), econômico-financeira (30%), estrutura e operação (10%) e satisfação do
beneficiário (10%). A pontuação das operadoras é obtida em função de metas a
15
serem alcançadas, usando como referência os parâmetros utilizados pelo setor
público.
O índice é elaborado por indicador, dimensão, conjunto de operadoras por
segmentação assistencial (médico-hospitalar e exclusivamente odontológico),
classificação e porte, bem como no geral do setor da saúde suplementar. Outros
detalhes podem ser observados no texto-base de Política de Qualificação da ANS
(ANS, 2005a).
Além do monitoramento dos indicadores a partir dos sistemas de informação
instituídos pela ANS, é prevista a realização de uma pesquisa quali-quantitativa
junto aos usuários, a fim de avaliar o conhecimento sobre a agência e a satisfação
dos mesmos com as operadoras e com a ANS. Também está prevista uma
investigação multicêntrica pela rede de centros colaboradores da ANS, de natureza
qualitativa, por meio de estudos de casos sobre o processo de trabalho na
assistência à saúde e a articulação dos diversos atores, em todas as regiões do
país. (Silva Junior et al, 2006)
No contexto da discussão do “projeto de qualificação da saúde
suplementar”, a ANS dá especial atenção ao fato de que as operadores incorporem
ações de promoção à saúde e prevenção de doenças. Tal iniciativa apresenta-se
como uma inovação institucional na medida que iniciativas nessa direção
significam um importante movimento de reestruturação produtiva no setor, visto
que até então, os processos produtivos estiveram centrados no modelo médico, e
no ato prescritivo. A ANS ao mesmo tempo coloca para si a realização de um
conjunto de estratégias de incentivo de construção de ações nessa direção junto às
operadoras.
Essa questão fica evidente nos documentos institucionais da ANS, entre os
16
quais,
“pretende dar ênfase à Qualificação da Saúde Suplementar,
aprimorando-se como um órgão regulador centrado no usuário. O
enfoque atual procura estimular a realização de ações de
promoção à saúde e prevenção de doenças; a observância aos
princípios de qualidade, integralidade e resolubilidade das ações
de saúde; a valorização da inclusão de todos os profissionais de
saúde envolvidos no ato de cuidar; o respeito ao controle social; a
articulação com o Ministério da Saúde e a preocupação com a
qualificação de seu processo regulatório”. (ANS, 2004).
Essa pesquisa corrobora com o esforço iniciado de agregar conhecimento
sobre o “modo de produção do cuidado” e os modelos tecnoassistenciais na saúde
suplementar e vai abordar os temas da gestão com foco na micro-regulação e da
assistência, centrada no processo e tecnologias de trabalho utilizadas. Procura
compreender que os temas abordados fazem uma transversalidade na rede de
serviços da saúde suplementar.
A pesquisa sobre os modelos assistenciais vem cobrir uma lacuna de
conhecimento nesta área, pois até então os estudos realizados na saúde
suplementar produziram uma desigual abordagem temática, tendo em vista a
prioridade exercida em torno dos temas que se referem à área da gestão e
economia da saúde.
Situamos o “modo de produção do cuidado” como o referencial mais
adequado para o estudo sobre os modelos assistenciais. Autores como Gonçalves
(1994); Campos (1992, 1994); Merhy (1997, 1998, 2002); Franco (1999, 2003,
2004) trazem para o campo do processo de trabalho em saúde, o fator
17
determinante na estruturação dos modelos. E por ser assim, o cotidiano das
práticas assistenciais necessariamente deve ser colocado em análise, pois a
produção se dá no espaço da micropolítica de organização do trabalho, sendo todo
o tempo um processo tenso, disputado e pactuado, o que resulta em certos
formatos e de funcionamento para os serviços.
Já a ANS começa a estabelecer sistemas para melhor percepção do
processo produtivo, como por exemplo a proposta veiculada em torno do aplicativo
para Troca de Informações em Saúde Suplementar (TISS). Segundo a Resolução
Normativa nº 153, publicada pela ANS, os médicos têm de trabalhar com guias e
demonstrativos padronizados, ainda em papel, a partir do dia 31/05/07. Médicos,
consultórios, clínicas especializadas e hospitais têm de adotar agora o padrão de
conteúdo e estrutura (modelo de apresentação dos eventos assistenciais prestados
ao usuário) e o de representação de conceitos em saúde (conjunto padronizado de
terminologias, códigos e descrições). Já os padrões TISS de comunicação e de
segurança, que envolvem modelos eletrônicos, terão de ser adotados pelos
médicos e consultórios em novembro de 2008.
Entre outras tabelas o TISS trabalhará com as seguintes: Classificação
Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos, Rol de Procedimentos ANS,
Tabela de Procedimentos Ambulatoriais SUS, Tabela de Procedimentos
Hospitalares SUS.
A Integração entre os sistemas do SUS e da ANS foi um dos temas
abordados nas oficinas organizadas a partir de 2004 (antes da Consulta Pública),
com a presença das operadoras e dos prestadores, que incluíram a importância da
utilização de instrumentos da regulação incentivada.
A ANS, as operadoras de planos privados de assistência à saúde e os
prestadores de serviço concordam que a adoção de padrões eletrônicos para a
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Troca de Informação em Saúde Suplementar simplificará significativamente os
processos envolvidos no sistema de saúde suplementar. Isto resultará na redução
de custos administrativos tanto para as operadoras quanto para os prestadores de
serviço. Atualmente existem diversos padrões de guias e de transações eletrônicas
e, com a adoção de um padrão único nacional, os prestadores de serviço, poderão
submeter a mesma guia/transação para qualquer operadora.
Mas fica sempre a presença do volume de burocracia administrativa
rondando a prática em saúde, como nesta fala de uma profissional médica:
“Quando tem algum procedimento lá no hospital que eu trabalhava,
eu perguntava para as meninas – que trabalham com essas coisas
– elas se informavam e depois me passavam a informação. (é de
administração mesmo). Realmente o que eu gosto de fazer é
assim: atender, e esta parte de trabalho burocrático eu tenho
alergia, faço eosinofilia com isso, sinceramente” .
A investigação se orientou pelos pressupostos que norteiam as praticas de
integralidade desenvolvidas pelo Grupo de Pesquisa do CNPq LAPPIS, ao longo
dos últimos cinco anos, por meio do Projeto “Integralidade: saberes e práticas no
cotidiano das instituições de saúde”, o qual conta com apoio de UERJ, CNPq e
FAPERJ.
Parte-se do pressuposto de que a descentralização, a participação e a
integralidade da atenção constituem uma tríade de princípios que expressam em
grande medida o processo de consolidação de conquistas do direito à saúde como
um direito de cidadania influenciando nas esferas publica e privada da prestação
19
de serviços (Pinheiro, 2001a e 2002b; Pinheiro & Mattos, 2001, 2003, 2004 e 2005;
Pinheiro et al, 2004).
Nesse sentido, ao se adotar a concepção de cuidado em saúde como uma
unidade nucleadora de sentidos e de significados pautados pela integralidade das
ações de promoção, diagnóstico, tratamento e reabilitação à saúde, identificamos
que sua utilização como categoria analítica têm um papel de destaque na avaliação
da organização e da produção da saúde suplementar no Brasil (Vide Silva Junior et
al., 2005). Isto requer que suas práticas sejam desenvolvidas por meio de
processos de trabalho em equipe interdisciplinares, com utilização de tecnologias
de alta complexidade e baixa densidade.
A pesquisa tem foco na micropolítica do processo de trabalho, partindo do
pressuposto que a produção do cuidado se dá a partir do lugar de trabalho, e,
portanto, do seu lugar social. Isso requer analisar as contratualidades entre
operadoras, prestadores e beneficiários, sua regulação e micro-regulação.
Pretende-se analisar o processo de trabalho em saúde, assim como os
percursos terapêuticos praticados na utilização dos serviços de saúde suplementar.
Essa é uma forma de desenhar as “linhas de cuidado”, que se constituem nessa
pesquisa espaços privilegiados de compreender os modos de produção do cuidado
e seus efeitos e repercussões na garantia da integralidade das ações de saúde.
Diante do exposto, delimitou-se, como objeto deste projeto, a avaliação das
práticas como um percurso profícuo de desenvolvimento de inovações teórico-
metodológicas de tecnologias avaliativas em saúde suplementar.
2. Referencial Teórico
2.1. Dimensão dos modelos assistenciais: regulação e microregulação
do modo de produção do cuidado sob o eixo da integralidade.
20
A pesquisa dos modelos tecnoassistenciais na saúde tem demonstrado que
o lugar onde de fato eles se produzem, é o espaço socialmente reconhecido como
das redes de assistência, e, sobretudo, os processos de trabalho têm determinado
o perfil assistencial de uma determinada rede. É nesse sentido que buscamos
construir uma linha de investigação, que tenha como foco o “modo de produção do
cuidado”, mesmo em se tratando da saúde suplementar, pois aqui não se
justificaria outra abordagem teórica que não aquela já verificada como eixo de
investigação para essa temática.
O modo de produção do cuidado tem sua dimensão tecnoassistencial
definida pelo perfil tecnológico que opera nos processos de trabalho. Esse debate
inaugurado por Donnangelo (1976), orienta-se pela idéia-força segundo a qual há
um processo de construção social da produção da saúde, que se revela na idéia
geral de “medicalização da sociedade”, efeito obtido mediante a predominância do
saber médico, algo como um contágio no interior da sociedade, do pensamento
que domina os saberes e fazeres da saúde. Tal discussão é desenvolvida, sobre
um outro ângulo, na obra de Luz (1979), “As Instituições Médicas no Brasil”, onde a
autora traz um importante estudo que retrata as conjunturas políticas no Brasil de
1960 a 1964 e 1968 a 1974, revelada na perspectiva da saúde, em uma complexa
e engenhosa discussão. No seu texto, a autora identifica uma “nova racionalidade
na Saúde”, estruturada em quatro traços característicos principais:
“1. Integração do discurso médico ao do desenvolvimento econômico.... 2.
Centralização de órgãos e instituições de saúde... 3. Controle do poder decisório e
dos recursos institucionais por órgãos técnicos centralizados estratégicos... 4.
Generalização da medicina como fator estratégico na implantação de uma
hegemonia de classe”. (Luz, 1979: 15-17).
21
As análise desenvolvidas por Maria Cecília Donnangelo e Madel Luz
colocam em evidência a constituição de um saber hegemônico na formação do
pensamento sanitário brasileiro, conformando assim um certo tipo de organização
de serviços de saúde, ideologicamente identificados com o modelo médico.
Sob outro aspecto, segundo Gonçalves (1994), a produção da saúde é
tecnologicamente determinada, que analisando a rede básica de assistência no
município de São Paulo discute as formas tecnológicas existentes na produção da
saúde. O autor considera que as tecnologias podem ser materiais e não materiais,
concebendo esta última, como o conhecimento utilizado pelos trabalhadores da
saúde.
O campo específico de discussão da organização de serviços de saúde
ganha na contribuição de Campos (1992, 1994), a idéia de que os modelos devem
estar centrados nos usuários, com a defesa radical da vida, e o autor sugere então
uma organização da rede básica onde o vínculo seja estruturante desta rede,
operando através da adscrição de uma determinada população às equipes
assistenciais. Propõe ao mesmo tempo um tipo de gestão no SUS compartilhado
entre gestores e trabalhadores, a co-gestão dos serviços. Ao mesmo tempo o autor
sugere que os trabalhadores são sujeitos em todo o processo, dotados de uma
certa subjetividade o que torna complexa a gestão do trabalho na saúde e
sobretudo, torna necessário que os processos sejam pactuados.
Merhy (1997), por sua vez centra a discussão da formação dos serviços de
saúde e dos modelos tecnoassistenciais na organização do processo de trabalho,
tendo como centro os trabalhadores e usuários. Usa como foco das suas análises
a micropolítica do trabalho, isto é, a ação cotidiana dos trabalhadores na
construção de um determinado modelo. Essa micropolítica revela o trabalho vivo
em ato do trabalhador, sua liberdade de ação na execução do seu processo de
22
trabalho, a possibilidade de criar e inventar caminhos diferentes. Mas esse trabalho
vivo opera junto ao trabalho morto, que diz respeito à maquinaria e instrumental
utilizados no cuidado à saúde. É da tensão constitutiva dessa relação que se forma
o perfil de cuidado que se produz em determinada rede assistencial. O autor faz
ainda uma tipificação das tecnologias de trabalho em saúde, onde as tecnologias
duras correspondem à maquinaria, as leve-duras dizem respeito ao conhecimento
técnico e as leves, às relações.
Essas análises consideram que mundo do trabalho passa a ser a chave em
que se encontram as respostas para os angustiantes questionamentos em torno
das formulações das políticas de saúde e da organização de modelos
assistenciais, potencialmente instituintes. É a partir do trabalho que, gradualmente,
vão sendo encontradas saídas para uma profunda mudança no modo de produção
da saúde. O processo de trabalho passa a ser, então, categoria analítica
fundamental sobre a qual esses estudos se debruçaram e desvendaram
tecnologias articuladas pela atividade humana, subjetividades e processos de
subjetivação como um elemento que compõe o complexo cenário de produção da
saúde, com suas determinações culturais, sociais, econômicas e políticas. Um
mundo complexo e disputado, rico em saberes e fazeres com alto grau de
produção/criação no processo produtivo do cuidado.
Segundo Merhy (1997) o modelo “médico hegemônico produtor de
procedimentos” se estrutura com base em processos de trabalho centrados nas
tecnologias duras e leve-duras, em detrimento das tecnologias leves, mais
relacionais. Esta formação é histórica e socialmente determinada, levando à
constituição de serviços custosos e de baixa eficácia. Essa afirmativa não distingue
entre os serviços de saúde públicos ou privados, sendo que o fenômeno é
informado no Sistema Único de Saúde, quanto na saúde suplementar (Silva Junior
23
et al., 2003). Sendo assim, a organização e funcionamento dos serviços de saúde,
em especial suas opções tecnológicas, são as discussões que têm marcado o
campo de formulação para a questão dos modelos tecnoassistenciais para a
saúde.
A integralidade ganha a agenda do debate em torno da organização da
assistência à saúde, a partir das publicações de Pinheiro & Mattos (2001, 2003,
2004) e passa a ser discutida em âmbito nacional como um importante dispositivo
de estruturação da rede de serviços de saúde. Os autores resignificam o conceito
de integralidade, dando-lhe dimensão política e institucional. Mattos (2001) ao
abordar o tema busca dar-lhe “sentidos” em um texto preliminar, conforme diz o
próprio autor, mas pleno de significado. Segundo o autor a abordagem de
integralidade se dá a partir de três grandes eixos, sendo o primeiro relacionado ao
movimento conhecido como “medicina integral” que parte da crítica aos currículos
das escolas médicas, até então estruturados de forma fragmentária, reducionista,
tendo por referência a matriz teórica flexneriana. Esse movimento levou a que se
propusessem reformas curriculares, com o objetivo de formar médicos que “fossem
capazes de apreender seus pacientes e suas necessidades de modo mais
integral”. A Integralidade pode ser exercida por qualquer profissional de saúde,
desde que o mesmo tenha preocupações e ações que vão além de um problema
específico que se lhe apresenta. Um outro eixo diz respeito ao “modo de organizar
as práticas” e parte da crítica à dicotomia criada no âmbito do sistema de saúde
brasileiro entre saúde pública e assistência e a partir daí sugere que a integralidade
“emerge como um princípio de organização continua do processo de trabalho nos
serviços de saúde, que se caracterizaria pela busca também contínua de ampliar
as possibilidades de apreensão das necessidades de saúde de um grupo
24
populacional” (Mattos, 2003:57). Por último, Mattos sugere a integralidade para
políticas especiais, direcionadas a áreas específicas e relevantes da saúde.
Pinheiro, Ferla e Silva Junior(2004) têm a compreensão de que assumir a
integralidade como eixo prioritário de uma política de saúde significa entender sua
operacionalização a partir de dois movimentos recíprocos a serem desenvolvidos
pelos sujeitos implicados nos processos organizativos em saúde: a superação de
obstáculos e a implantação de inovações no cotidiano dos serviços de saúde, nas
relações entre os níveis de gestão do SUS e nas relações destes com a sociedade.
A partir da observação de experiências em diferentes estados e municípios
brasileiros, pode-se identificar atributos da integralidade emergentes das práticas
inovadoras na organização da atenção (Pinheiro, 2001).
Essas inovações são construídas cotidianamente com permanentes
interações democráticas dos sujeitos nos e entre os serviços de saúde, sempre
pautadas por valores emancipatórios. Valores como garantia de autonomia,
exercício da solidariedade, reconhecimento da liberdade de escolha do cuidado e
da saúde que se deseja obter. Os serviços de saúde são compreendidos como
espaços públicos onde vivem sujeitos coletivos (“resultantes da intersubjetividade
que somos”) ainda carentes de um agir político, compartilhado e sociabilizado
(Ayres, 2001).
A integralidade é tomada como bandeira política, indissociável da
universalidade e da eqüidade, e é materializada, no cotidiano, em práticas de
gestão, de cuidado e de controle pela sociedade. Práticas estas que produzam
espaços de diálogo entre os vários atores que interagem nos serviços,
desenvolvam melhor percepção das necessidades de usuários e trabalhadores da
25
saúde, medeiem negociação e pactuação de ações articuladas de cuidado em
diferentes níveis de atenção.
O cuidado aqui referido não é entendido como um nível de atenção do
sistema, nem como um procedimento simplificado, mas como uma ação integral,
que tem significados e sentidos voltados para compreensão de saúde como o
direito de ser (Pinheiro; Ferla; Silva Junior, 2004). A ação integral é também
entendida como a “entre-relações” das pessoas (Ceccim, 2004), ou seja, ação
integral como efeitos e repercussões de interações positivas entre usuários,
profissionais e instituições, que é traduzida em atitudes como: tratamento digno
respeitoso, com qualidade, acolhimento e vínculo. O cuidado traduz-se também na
escolha ética e política das tecnologias a serem utilizadas na resolução dos
problemas de saúde (Merhy, 1997 e 2002).
O controle pela sociedade é construído com mecanismos de participação
social, vocalização de atores em assimetrias de poderes e capacidade coletiva de
avaliar o desempenho das políticas públicas.
Sobre o tema da integralidade realizou-se um estudo no âmbito da rede de
atenção secundária no município de Belo Horizonte, que associa a integralidade,
do ponto de vista operacional, com a construção de linhas de cuidado no interior
dos serviços de saúde.
“... uma complexa trama de atos, de procedimentos, de fluxos, de
rotinas, de saberes, num processo dialético de complementação,
mas também de disputa, vão compondo o que entendemos como
cuidado em saúde. A maior ou menor integralidade da atenção
26
recebida resulta, em boa medida, da forma como se articulam as
práticas dos trabalhadores...” (Cecilio & Merhy, 2001).
É na dimensão dos conhecimentos e das práticas de trabalhadores de
saúde que são forjadas a capacidade de gerar acolhimento e desfragmentar o
atendimento prestado. Nessa dimensão, a integralidade é aqui entendida como um
processo de construção social, que tem na idéia de inovação institucional um
grande potencial para sua realização, pois permitiria inventar novos padrões de
institucionalidades. Estes devem ser entendidos como experimentos que podem
conferir maior horizontalidade nas relações entre os seus participantes – gestores,
profissionais e usuários do sistema de saúde, no que concerne à autoria de novos
conhecimentos a partir das práticas dos sujeitos implicados no cuidado em saúde.
A promoção e prevenção à saúde são discussões desenvolvidas nos
serviços assistenciais de forma mais sistemáticas a partir dos anos 70, com
formulações teóricas desenvolvidas no âmbito do Ministério da Saúde do Canadá e
posteriormente amplamente difundidas pela Organização Mundial de Saúde.
Incorporadas como tecnologias às práticas cotidianas dos trabalhadores da saúde,
essas diretrizes têm sido fortemente subsidiadas pela epidemiologia, ganhando um
vasto campo de ação. Nos sistemas públicos de saúde, têm sido largamente
utilizadas, mas o mesmo não vinha acontecendo na saúde suplementar. Esta,
tradicionalmente mais voltada à assistência médica stricto sensu e com forte
predominância das tecnologias duras e leve-duras no desenvolvimento dos seus
projetos terapêuticos, atuou sempre com modelos de alta densidade prescritiva e
menos educativa, de prioridade para a ação após o processo mórbido se instalar, e
menos na prevenção de agravos.
27
No entanto, verifica-se recentemente uma tendência na saúde suplementar
em utilizar as ações programáticas como recurso assistencial e até mesmo de
marketing dos cuidados que as operadoras vêm oferecendo (Malta et al, 2004).
Essa tendência tem-se generalizado, na medida em que as operadoras vêm
reconhecendo que esse campo oferece um cuidado eficaz e ao mesmo tempo de
custos mais baixos do que os tradicionalmente verificados.
A “reestruturação produtiva”, descrita inicialmente como um processo de
mudança desencadeado pela incorporação tecnológica na saúde (Pires, 1998), foi
se demonstrando como algo que incorpora também a dimensão relacional do
trabalho, seja em processos individuais ou coletivos. Por outro lado, a
reestruturação produtiva não significa obrigatoriamente uma inversão das usuais
tecnologias utilizadas no processo produtivo da saúde, ou seja, ela opera
mudanças, mas não necessariamente produz uma ruptura com o modelo médico-
hegemônico, ou seja, o processo de trabalho pode ainda continuar centrado na
lógica instrumental (Merhy e Franco, 2006). Cabe nesse caso a seguinte questão:
A promoção e prevenção à saúde utilizadas nos processos de produção do
cuidado pela saúde suplementar, significam uma reestruturação produtiva neste
setor? Essa questão deve ser respondida com a análise dos processos de trabalho
e suas tecnologias. Isso é foco da atual investigação.
Embora a reestruturação produtiva provoque alteração no processo de
trabalho, isso não significa que haja uma mudança estrutural no modo de produzir
o cuidado, pois ela pode ocorrer sem que haja uma inversão das tecnologias no
núcleo do processo de trabalho. Quando se consegue operar uma inversão das
tecnologias hegemônicas de cuidado, de tecnologias duras e leve-duras, para as
tecnologias leves então caracteriza-se um processo denominado por transição
tecnológica na saúde.
28
A utilização da promoção e prevenção na saúde suplementar deve ser
colocada em análise, na perspectiva de analisar se as tecnologias mais relacionais
estão se sobrepondo às tecnologias que se estruturam sob uma lógica
instrumental, e é a partir dessa questão que será analisado o fato de haver um
processo de reestruturação produtiva ou de transição tecnológica na saúde.
Um parâmetro importante de análise dos processos de trabalho diz respeito
à forma específica como cada trabalhador atua no seu espaço micropolítico. Suas
atitudes são verificadas pelas tecnologias que utiliza, e quais as tecnologias têm
predominância no seu singular modo de produzir o cuidado. Há nesse cenário uma
importante presença de fatores que dizem respeito à subjetividade e a processos
de subjetivação, que determinam em grande medida o modo específico dos
profissionais atuarem no mundo do trabalho.
A saúde suplementar tem experimentado mudar sua performance
assistencial, introduzindo dispositivos de organização dos serviços que impactam
no seu modelo produtivos, tentando exercer maior controle administrativo dos
processos produtivos, do consumo de procedimentos e ao mesmo tempo,
buscando melhor performance no cuidado aos beneficiários introduzindo ações
programáticas, controle de riscos e alterando seus modelos assistenciais
(BRASIL/MS/ANS, 2005).
A pesquisa aqui relatada deve aguçar a sensibilidade de percepção das
tendências atuais de reorganização da atenção à saúde, procurando revelar seu
modelo tecnológico e os impactos sofridos pelo mesmo com as mudanças em
curso. Tendo como foco a assistência e não a regulação em si mesma, e como
parâmetro alguns conceitos básicos de organização do modelo assistencial
Os modelos assistenciais se organizam de acordo com algumas diretrizes
operacionais e segundo as quais, caracterizam o perfil de assistência e o modo
29
como se produz o cuidado. Sugerimos que as diretrizes de acesso e acolhimento,
vínculo com responsabilização, cuidado integral, promoção da saúde sirvam como
categorias analisadoras para os modelos assistenciais na saúde suplementar.
Partimos do pressuposto que elas indicam o perfil da assistência, pois revelam o
processo de trabalho e o modo de produção do cuidado integral.
A produção do cuidado não está dissociada do sistema de regulação e
micro-regulação da saúde suplementar, sendo, portanto fundamental analisar essa
outra dimensão dos modelos assistenciais. Propomos analisar as relações entre
operadoras, prestadores e beneficiários como pressuposto para compreensão do
modo de se organizar a produção do cuidado. As categorias fundamentais para
análise do modo de produção do cuidado, no espaço da sua micropolítica são: a)
Acolhimento, entendido como um ideário que pressupõe atitudes acolhedoras por
parte dos profissionais de saúde em relação aos beneficiários, inclui nisso
dispositivos acolhedores que as operadoras tenham organizado para qualificar a
relação e conforto na assistência à sua clientela. O Acolhimento trás uma outra
dimensão que é a do processo de trabalho, que deve apostar na potência dos
diversos saberes e fazer para o cuidado em saúde, ou seja, a
multiprofissionalidade é um princípio importante sobre o qual se assenta essa idéia.
B) O Vínculo diz respeito à construção de uma referência segura para o usuário, de
um profissional ou equipe que o acompanha. Pressupõe responsabilização,
encaminhamentos seguros e sobretudo o reconhecimento pelo usuário de que
alguém o está protegendo, cuidando. C) Cuidado Integral, parte do pressuposto de
que há integralidade na atenção à saúde, entendendo-a como algo sistêmico,
incorporada institucionalmente ao serviço de saúde, com uma dimensão também
singular na atenção à saúde (Pinheiro, 2001). O cuidado integral vai sugerir que o
usuário tenha fluxo assegurado e acesso a todos os serviços necessários à
execução de um suposto projeto terapêutico. D) A Promoção à Saúde tem sido
incorporada na saúde suplementar como uma nova tecnologia de cuidado e,
portanto, deve ser considerada no campo de análise a serem processadas.
2.2. Regulação e microregulação do modo de produção do cuidado
Contratualização entre operadoras, prestadores e beneficiários: Cecílio
citado em Malta et al (2004) traz um diagrama que retrata as relações existentes
entre os diversos atores que compõem o cenário de produção do cuidado e que
nesse contexto produzem suas contratualidades, conforme demonstra a figura 1.
FIGURA 1: Cartografia do Campo da Saúde
Suplementar.
Fonte: Cecílio, 2003.
Segundo o autor, “Designamos o ‘campo A’ (regulação da regulação ou
macrorregulação), como o campo constituído, pela legislação e regulamentação
(Legislativo, Executivo/ANS, CONSU – Conselho de Saúde Suplementar), as Leis 30
31
9.656/98 e 9.961/2000, as resoluções normativas, operacionais, instruções, dentre
outras, ou seja, O braço do Estado que se projeta sobre o mercado (BRASIL, 1998;
2000). O ‘campo B’ constitui o campo da auto-regulação ou regulação operativa,
isto é, as formas de regulação que se estabelecem entre operadoras, prestadores
e beneficiários. No espaço relacional 1 ocorrem as relações entre operadoras e
prestadores; o espaço relacional 2 é aquele em que se estabelecem as transações
entre as operadoras e os beneficiários; já o espaço relacional 3 marca o encontro
dos beneficiários com os prestadores (Figura 1).” (Malta et al, 2004: 6).
Conforme descrito no diagrama de Cecílio, o Campo B, da “Auto-Regulação
Operativa”, ocorre o que chamamos de micro-regulação, ou seja, algo que diz
respeito à regulação realizada pelas operadoras e que tem entre outros, o objetivo
de se adaptar à regulação da ANS. Esse é o campo de pesquisa ao qual
pretendemos avaliar, no sentido de verificar o impacto da micro-regulação na
produção do cuidado. Um olhar sobre a micropolítica da saúde suplementar é
possível analisar essa questão, e é esse o objetivo dessa investigação.
3. Metodologia para a pesquisa da dimensão da gestão e organização
(os modelos tecnoassistenciais) e dimensão dos conhecimentos e práticas
de trabalhadores de saúde (prevenção e promoção da saúde).
Objetivos
3.1. Objetivo geral
o Analisar e avaliar as práticas de integralidade na saúde suplementar
no Estado do Rio de Janeiro, que visam a identificar evidências capazes de induzir
a reorganização da gestão e da atenção na saúde suplementar voltadas para os
princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS).
32
3.2. Objetivos específicos
No que tange à gestão e à reorganização da saúde suplementar :
o Analisar e avaliar a gestão e organização da saúde suplementar e seus
efeitos na produção do cuidado integral à saúde, no que concerne à
identificação de tecnologias de regulação e microrregulação do modo de
produção do cuidado.
o Analisar e avaliar o(s) desenho(s) organizador(es) da integralidade da
atenção à saúde suplementar e seus efeitos na produção do cuidado integral;
no que concerne aos seguintes aspectos:
- contratualização entre Operadoras e Beneficiários com referência na
produção do cuidado.
- contratualização entre operadoras e prestadores
o Regulação exercida pela ANS e suas repercussões na produção do cuidado.
- No que tange ao desenvolvimento de tecnologias de avaliação e
metodologias de analises de processos de trabalho e da construção do
direito do beneficiário na saúde suplementar :
o Desenvolver tecnologias de avaliação da saúde suplementar e integralidade
(metodologias e instrumentos) para ANS, capazes de fortalecer práticas de
integralidade na gestão e no cuidado, com a construção coletiva dos sujeitos
envolvidos para sua apropriação e disseminação e divulgação dos resultados
obtidos;
o Sistematizar os conteúdos e resultados sobre práticas avaliativas, a fim de
subsidiar redes de práticas avaliativas e processos formativos sobre
integralidade e saúde suplementar com foco na produção de saúde como
direito de cidadania.
A dimensão da gestão e organização (os modelos tecnoassistenciais) e dimensão dos conhecimentos e práticas de trabalhadores de saúde (prevenção e promoção da saúde) foram investigadas em seu ponto de
confluência: as relações entre operadoras, prestadores e beneficiários em
determinadas linhas de cuidado.
No setor suplementar, a gestão das operadoras não tem muita
governabilidade na construção de uma linha de cuidado. Ela tem que negociar esta
construção com os prestadores que, por sua vez, têm uma autonomia relativa no
direcionamento e nas práticas exercidas nestas linhas. O beneficiário também faz
escolhas no seu trajeto de busca por cuidado. Por isso, se escolheu como foco de
observação as linhas de cuidado construídas nesta relação (operadoras,
prestadores e beneficiários), numa amostra de operadoras com sede no estado do
Rio de Janeiro.
Gestão e organizaçãodas operadoras
Contratualização, regulação emicroregulação
Conhecimentose práticas dostrabalhadores
Capacidade de dispararlinhas de cuidado
Escolha dosbeneficiários
Construçãoda linha de
cuidado
Amostra de Operadoras:
33
34
O processo de escolha da amostra partiu da identificação de pelo menos
uma operadora representante dos três grupos (pequena, média, grande), segundo
classificação apresentada pela ANS baseada no número de beneficiários, e tentou
levar em consideração também a presença de Linha do Cuidado como resposta a
IN 10 de 2005 e uma distribuição espacial e territorial no estado do Rio de Janeiro.
Há uma preocupação na distribuição das operadoras por segmentos da
saúde suplementar, sendo: Medicina de Grupo, Auto-gestão, Cooperativa Médica,
Seguradora de Saúde, Odontologia de Grupo e Filantrópica.
Relação das operadoras estudadas:
Autogestão (1) – 7.590 beneficiários.
Autogestão (2) – 237.924 beneficiários.
Autogestão (3) – 45.032 beneficiários.
Filantrópica (1) – 4.034 beneficiários.
Medicina de Grupo (1) – 46.172 beneficiários.
Medicina de Grupo (2) – 916.733 beneficiários
Medicina de Grupo (3) – 921.800 beneficiários.
Seguradora – 2.550.743 beneficiários.
Odontologia de Grupo – 125.106 beneficiários.
Cooperativa Odontológica - 20.470 beneficiários.
Cooperativa Médica (3 singulares) – 181.031 beneficiários.
Foram eleitas 4 “linhas de cuidado integral”, que servirão de analisadores do
“modo de produção”, isto é, nos possibilitaram revelar os processos de trabalho
que atravessam as “linhas de cuidado” que compõem a integralidade da atenção, o
arsenal de tecnologias que operam para o cuidado aos usuários e a
35
intencionalidade dos sujeitos trabalhadores, individuais e coletivos nas suas
práticas cotidianas.
Esses eventos, para que sirvam de analisadores da produção do cuidado,
deverão ser vistos de forma centrada no beneficiário, onde se deve perceber a
dinâmica dos percursos terapêuticos que este percorre, em busca da realização de
um certo projeto terapêutico.
3.2 Linhas de Cuidado como Traçadores:
O que são “Linhas de Cuidado”? A esta questão é importante saber da
origem do conceito, descrito por Franco (2003):
“Pensamos que a produção da saúde se dá de forma sistêmica, a
partir de implicadas redes macro e microinstitucionais, em
processos extremamente dinâmicos, às quais associamos a
imagem de uma ‘linha de produção do cuidado’. Essa questão está
referenciada nas discussões desenvolvidas por CECÍLIO e MERHY
(2003) em torno das linhas de produção do cuidado, quando em
trabalho junto à equipe de direção do Instituto de Hemoterapia Dr.
Boldrini em Campinas, São Paulo.1 Na ocasião, foi utilizada a
imagem de uma “linha de cuidado”, que simbolizava o fluxo de
assistência ao usuário, centrada em seu campo de necessidades.
Esta linha era alimentada por recursos/insumos que garantiam um
1 Ver Cecílio e Merhy, 2003.
36
seguro ‘caminhar’ no projeto terapêutico determinado pela equipe
de assistência àquele usuário”. (Franco, 2003).
Deve-se imaginar, então, o seu funcionamento, em especial, todo um
cenário organizativo, político, subjetivo, capaz de garantir que o caminhar do
usuário pela “linha do cuidado” seja de fato seguro e tranqüilo. Partimos do
pressuposto que ela é alimentada por recursos/insumos que expressam as
tecnologias assistenciais a serem consumidas durante o processo de assistência
ao usuário. Imaginamos, no caso, uma rede de assistência à saúde que funcione
de forma sistêmica, operando vários serviços em torno da linha do cuidado. Esta
tem início na Unidade Básica, ou em algum outro lugar de entrada do usuário na
rede, e prossegue pelo apoio diagnóstico e terapêutico, serviços de especialidades,
atenção hospitalar e outros.
Para que a linha do cuidado opere, será necessário pensar que ela é o
ponto de encontro de uma implicada rede de petição e compromissos, de diversos
serviços que alimentam a sua produção. Estes são controlados por atores que
passam a figurar como gestores da assistência, quando ingressam na rede de
petição que alimenta a linha de produção, digamos assim. Transitam por essa os
que buscam assistência, usuários; regulam seu funcionamento, os gestores;
pactuam contratos, os prestadores; operam processos de trabalho
tecnologicamente determinados, os trabalhadores, e mais uma infinidade de
sujeitos que protagonizam suas ações sobre uma extensa cartografia de interesses
colocados na cena de produção da saúde. Essa discussão dá sentido para a idéia
de que a linha do cuidado é fruto de um grande pacto que deve ser realizado entre
todos esses atores, como condição para sua existência e eficácia no cuidado aos
usuários.
37
Refletindo sobre esse campo operacional, o funcionamento da “linha do
cuidado” sugere que o fluxo do usuário seja determinado por projetos terapêuticos,
voltados ao campo de necessidades dos usuários e definidos pela equipe que o
está assistindo. Essa equipe deverá ditar as ações e atos assistenciais, os quais os
trabalhadores de saúde estarão realizando ao buscar, nos diversos equipamentos
assistenciais, os recursos para o pleno atendimento aos usuários. A produção da
assistência terá seu perfil definido pelos processos e tecnologias de trabalho em
saúde. Essa discussão será aprofundada a seguir.
Posteriormente à compreensão do conceito de “Linhas de Cuidado”, Franco
& Magalhães Jr. (2003) o utilizam para discutir um estudo realizado sobre a
atenção especializada, na Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte. Nesse
trabalho é revelado um alto índice de encaminhamentos da atenção básica para a
secundária, sem que se tenha esgotado os recursos diagnósticos no primeiro nível
de assistência. Concluiu-se que seria necessário operar em “linhas de cuidado”
para melhorar a performance da rede básica, entre outros ajustes necessários à
produção do cuidado.
As Linhas de Cuidado passam a ser instrumento de análise de serviços.
Foram utilizadas como “analisadores” na pesquisa sobre “Modelos
Tecnoassistenciais na Saúde Suplementar”, realizada sob os auspícios da Agência
Nacional de Saúde Suplementar e publicada no livro “Duas Faces da Mesma
Moeda: microregulação e modelos assistenciais na saúde suplementar” em 2005.
Neste estudo, as “linhas de cuidado” têm a centralidade da análise do modo de
produção, com foco na micropolítica do processo de trabalho. Elas revelam como
se dá o cuidado na saúde suplementar, acumulando conhecimento em uma área
até então pouco explorada.
38
Importa registrar que as “linhas de cuidado” são potentes analisadores em
processos avaliativos construídos na perspectiva de estudos da micropolítica,
como devem ser as análises no campo da produção da saúde.
A pesquisa dos modelos tecnoassistenciais procura compreender o modo de
produção do cuidado. Nesse sentido, optou-se por buscar os dados nos lugares
que podem melhor revelar os processos de trabalho, isto é, o espaço e tempo onde
se dá o encontro do trabalhador de saúde com o beneficiário. Para isto, optou-se
por investigar alguns casos traçadores, procurando retratar as Linhas de Cuidado
que se referem a eles.
A escolha das linhas de cuidado se deu com base no Projeto “Qualificação
da Saúde Suplementar”, que define:
“... propõe-se focalizar a atenção em quatro grandes e importantes
linhas de cuidado na saúde suplementar: a linha materno-neonatal,
a saúde bucal e as referentes ao cuidado dos pacientes portadores
de câncer e transtornos cardiovasculares” (MS/ANS, 2004:27).
Das linhas de cuidado indicadas como prioritárias pelo documento da ANS,
a pesquisa elegeu para estudo a Oncologia, Materno-neonatal, Saúde Bucal e
acrescentou saúde mental pela carência de estudos nesta área específica e pela
importância que a mesma assume na cadeia de cuidados.
Os instrumentos da pesquisa se referem as entrevistas com trabalhadores
das operadoras que fazem parte do grupo amostral.
4. A execução do projeto
39
O desenho organizador das atividades deste sub-projeto teve, também como
objetivos o aperfeiçoamento e treinamento de futuros pesquisadores,
particularmente Discentes dos Cursos de Nutrição (1), Odontologia (2), Medicina
(3) e Residentes de Medicina Preventiva (1) da Universidade Federal Fluminense
além de um Residente em Saúde da Família da ENSP - Fiocruz.
Por isso, os movimentos de pesquisa estiveram vinculados ao processo de
formação. Assim acreditamos que, devido as dificuldades de produção sistemática
sobre modelos tecnoassistenciais em Saúde suplementar, no âmbito da formação
em Saúde, esta pesquisa serviu também como, oportunidade de vivências de
Iniciação Científica e de Aperfeiçoamento sobre a temática.
4.1 Plano de trabalho
As atividades realizadas foram as seguintes:
A Equipe de Pesquisadores da UFF responsabilizou-se pela coordenação do
trabalho de investigação em suas diferentes etapas, bem como a organização das
atividades e processos necessários à consecução da mesma; como a seleção e
coordenação do estudo da bibliografia; alem da seleção e composição dos
membros da equipe de trabalho;
Foram realizadas reuniões mensais da equipe, além de comunicados por e-
mail de grupo, que tiveram por objetivo o planejamento das atividades da pesquisa,
que incluíram o estudo de textos, a preparação dos diferentes procedimentos
metodológicos, seleção da amostra de operadoras, confecção dos instrumentos de
40
campo2, análise e interpretação do material coletado e troca de experiências e a
avaliação das atividades realizadas.
A construção de calendário para atividades do grupo UFF contou com a
realização de reuniões fixas, leitura e discussão de textos, apresentação de
seminários temáticos, além da delimitação das tarefas para os Bolsistas de
Iniciação Cientifica (IC’s) com estabelecimento de prazos, rodas de discussão,
fichamento de textos e discussão coletiva.
Seguindo a lógica de maior amplitude possível entre segmentos de
operadoras, tamanho e localização no âmbito do estado do Rio de Janeiro e
presença das linhas de cuidado (Oncologia, Materno-Infantil, Saúde Bucal e Saúde
Mental) foi selecionada a amostra, de campo.
Na fase de execução do campo da pesquisa os pesquisadores foram sub-
divididos em uma equipe mínima composta por (1) Pesquisador, (1) Bolsista de
Iniciação Cientifica e (1) Bolsista de Aperfeiçoamento, esta divisão obedeceu a
lógica de que cada sub-equipe deveria se responsabilizar por uma segmento de
operadoras, afim de possibilitar um maior intensidade de discussões nos sub
grupos e buscar uniformidade de leituras e investida ao campo.
Cada Sub-grupo se responsabilizou por fazer os contatos com os atores
privilegiado (Usuários, Profissionais e Gestores), preparação e diferentes
providências a respeito do local da investigação, da seleção de documentos da
operadoras.
A cada investida ao campo o pesquisador Coordenador da sub-equipe,
baseados nas informações preliminares do segmento e do perfil da Operadora,
realizou atividades de conhecimento do campo com os bolsistas, buscando assim
facilitar a posterior atividade de entrevista.
2 Vide Anexo
41
O grupo de Bolsistas de Iniciação Cientifica se responsabilizaram pelas
seguintes tarefas:
- Participação nas reuniões da equipe;
- Apoio aos necessários processos organizativos da investigação.
- Confecção de resenhas da bibliografia estudada, de acordo com o que foi
estipulado;
- Participação nas várias etapas do trabalho de campo;
- Registros de observações no diário de campo, de acordo com a orientação dos
Pesquisadores;
- Realização de atividades de catalogação e codificação de documentos recolhidos,
- Participação no preparo e acompanhamento de entrevistas;
- Transcrição das fitas de entrevistas;
4.2 Plano de trabalho dos demais componentes da equipe de pesquisa
Os demais componentes da equipe de pesquisa, particularmente os
Bolsistas de Aperfeiçoamento tiveram tarefas semelhantes aos bolsistas de
Iniciação Científica, como a participação nas reuniões e nas atividades do trabalho
de campo, assim como o apoio aos diversos procedimentos organizativos da
investigação, mas alem dessas, obedeceram a um rol de atividades
complementares como, por exemplo, confecção das Atas de reunião,
sistematização dos documentos que circularam entre os pesquisadores,
sistematização dos relatórios de campo, e acompanhamento da agenda da
pesquisa.
4.3 Itinerários da Pesquisa:
42
“Uma pesquisa é sempre, de alguma forma, um relato de longa
viagem empreendida por um sujeito cujo olhar vasculha lugares
muitas vezes já visitados. Nada de absolutamente original,
portanto, mas um modo diferente de olhar e pensar determinada
realidade a partir de uma experiência e de uma apropriação do
conhecimento que são, aí sim, bastante pessoais”. (DUARTE, R.
2002, p.140)
Tomando como referencia esta epígrafe, o estudo buscou construir uma
descrição do comportamento, das idéias, das crenças, dos valores e dos
elementos matérias de Gestores, Profissionais de Saúde e Usuários de Planos de
Saúde, tomando como referencia três aspectos centrais, o que as pessoas dizem;
o que fazem; e o que pensam que deveriam fazer. Portanto, buscamos construir a
descrição e explicação de uma determinada cultura e as relações significantes que
os agentes implicados dão a ela, tendo como horizonte a necessidade de
realização de um processo investigativo, pautado na triangulação de informações
(observação, entrevistas e analise de documentos) a partir de procedimentos de
campo e análise e interpretação de dados ligados por movimentos contínuos de
ação – reflexão.
Operacionalmente seguimos movimentos de ordenação dos dados a partir
da sistematização das informações recolhidas nos documentos analisados,
transcrevemos as fitas e fizemos a releitura do material transcrito confrontando-os
com as informações gravadas.
Alem disso, foram organizados diários e as anotações de campo, buscando
estabelecer as categorias empíricas de primeira e segunda ordem, que foram
43
confrontadas com as categorias analíticas estabelecidas como orientadoras do
processo de pesquisa o que nos ajudou na construção das pistas e considerações
finais deste relatório.
Compreendemos que durante o processo de realização de uma pesquisa
algumas questões aparecem de maneira imediata, enquanto outras vão surgindo
durante a fase de campo. Uma reflexão sobre os desafios enfrentados, escolhas
mal-sucedidas e dificuldades apresentadas, no decorrer do trabalho de campo, se
faz necessária para finalizar as várias etapas de uma pesquisa.
Em pesquisas de abordagem qualitativa, como esta, onde geralmente
utilizam-se roteiros de entrevistas, observações de todos os tipos, a definição de
critérios orientadores para a seleção dos sujeitos, que irão compor o universo de
investigação, é de extrema importância, visto que tal seleção estará diretamente
relacionada à qualidade de informações que servirão de base para a construção da
análise e uma compreensão mais ampla do problema proposto.
Para Hartz (1997:20) neste contexto, emerge a "importância de incluir o
observador (sujeito) na observação. A nova relação que se estabelece
(sistema de observação / sistema observado) justifica a complexidade do
raciocínio como uma exigência da condição de pesquisador - ator para
estudar fenômenos em permanente transformação". Neste processo
investigativo, portanto, buscamos contribuir, com uma melhor leitura sobre os
processo de organização de modelos tecnoassistencias no campo da Saúde
Suplementar descrevendo suas implicações para com a construção de projeto
terapêuticos integrais.
44
Nos referenciamos a Integralidade como uma unidade nucleadora de
sentidos e de significados, o que segundo Guizardi e Pinheiro (2004, p.21-22) seria
um:
“[...] dispositivo político, que interroga saberes e
poderes instituídos, constrói práticas cotidianas nos
espaços públicos em que os sujeitos estejam engendrando
novos arranjos sociais e institucionais em saúde, pautados
num dialogismo que demanda embate de múltiplas vozes,
constituindo efeitos de polifonia quando essas vozes se
deixam escutar”.
Nesse sentido, consideramos a todo o tempo os princípios e características
da pesquisa qualitativa, em que se interpreta significados considerando a cultura
local, mas também se identifica e discute as relações entre esse local e o
contexto econômico, social, político e ideológico mais amplo, em determinado
momento histórico.
Segundo MALINOWSKI (1976, p.18)
“é necessária a apresentação desses dados para que os
leitores possam avaliar com precisão, num passar de olhos, quão
familiarizado está o autor com os fatos que descreve e sob que
condições obteve essas informações.”
Seguindo estes pressupostos este movimento de construção buscou ser: (a)
instrumental (servir como instrumento para a tomada de decisão), (b) conceitual ou
esclarecedora (iluminar a concepção que uma comunidade tem de uma parcela da
realidade educativa, trazendo informações relevantes e elementos de reflexão
45
acerca da mesma) e (c) ser persuasiva (função eminentemente argumentativa a
serviço do discurso político (Tiana Ferrer,1997).
Nessa abordagem, o itinerário da pesquisa buscou constantemente
estabelecer reflexões sobre o objeto e objetivos que se redefiniram no âmbito do
contexto social da própria pesquisa.
Ficamos atentos ao surgimento de pistas e reações adversas que nos
conduzissem a novas formulações, novas perspectivas de análise, ou seja,
estivemos abertos àquilo que Malinowski (1984:36) definiu como sendo, `os
imponderáveis da vida real`, que nos permitirá construir, ao longo do processo
investigativo, novos pressupostos de análise, pois consideramos que a partir do
início do trabalho de campo sistemático tornava-se impossível reduzir uma
sociedade (ou cultura) a um conjunto de frases soltas entre si, ou a uma listagem
dos costumes humanos dispostos numa linha da histórica.
Inicialmente, delimitou-se o Estado do Rio de Janeiro como campo de
investigação e, por conseguinte, operadoras que tivessem sede dentro do estado.
A partir disso, realizou-se a escolha das modalidades de operadoras que iriam
compor o universo da pesquisa. A seleção das operadoras dentro de cada
modalidade (Autogestão, Cooperativa Médica, Medicina de Grupo, Seguradora
Especializada em Saúde, Filantropia, Odontologia de Grupo e Cooperativa
Odontológica), levou em consideração sua representatividade nos municípios do
Rio de Janeiro, ou seja, aquelas que possuíssem o maior número de carteiras
dentro da sua classificação.
Delimitado o campo e de posse dos contatos das operadoras, assim como
dos prestadores, iniciou-se o processo de agendamento das entrevistas. A
46
princípio, o primeiro contato dos pesquisadores com as operadoras foi realizado
por telefone com os números dispostos no banco da ANS (desatualizado em vários
dados) e nas páginas da rede de Internet (algumas ainda não dispõem desta forma
de apresentação e relacionamento). Os contatos seguiram com o envio de carta de
apresentação a um determinado setor/serviço/diretoria/cargo da administração das
Operadoras (carta de apresentação em anexo).
Após o recebimento de respostas de um conjunto de apresentações
enviadas, o processo de seleção foi refeito para inclusão de novas Operadoras.
Resolveu-se então visitar a partir da segunda semana de janeiro as
diretorias administrativas das Operadoras que não responderam e tentar então
agendar apresentação dos interesses e proceder às entrevistas.
. O pesquisador se identificava (nome e instituição), apresentava a pesquisa
e seu objetivo e perguntava sobre a viabilidade do gestor daquela operadora em
conceder uma entrevista. O mesmo procedimento foi realizado com relação aos
prestadores. Quanto às entrevistas com os beneficiários, estas foram realizadas
quando da ida dos pesquisadores aos consultórios ou estabelecimentos de saúde
(clínicas, centros de saúde, etc.) para a entrevista com prestadores.
Durante o processo de agendamento das entrevistas, constatou-se um
número significativo de prestadores de serviço que se recusaram em participar da
pesquisa.
Atribui-se a resistência em permitir o acesso às empresas ou seus
profissionais, a fatores que estão relacionados a uma certa precaução em relação
à “avaliação” da operadora, que uma pesquisa proporciona. Evidentemente que
isto não se justifica, mas é notória uma idéia persecutória que carrega a atividade
específica de uma pesquisa, em uma empresa como a operadora da saúde
suplementar.
47
Por outro lado, observamos casos em que a operadora estava passando por
momentos de reestruturação da sua gestão, e assim fez a opção de não se expor a
uma pesquisa, em um momento transitório. Esse caso especificamente foi
explicitado que havia uma dificuldade em ter um interlocutor, alguém que falasse
em nome da empresa, no momento específico em que a mesma estava sendo
acessada para a busca de dados que subsidiassem a pesquisa.
Nesses contatos os pesquisadores puderam verificar o clima persecutório
que estava em algumas operadoras. A resistência em recebê-los, e conceder
entrevistas vinha sempre com a fala que o momento não era adequado, se era
obrigatório fazer parte dessa pesquisa, que todos estavam ocupados, etc.3
O processo de visita, em geral, possibilitou uma aproximação maior com os
profissionais das secretarias administrativas que iniciaram a devida aproximação
nossa com os gestores. Sabedores e sabedoras de todos os caminhos, agendas e
quem responde por o que, se transformaram na melhor estratégia metodológica
para obtenção das agendas. O processo de aposentadoria e das férias trabalhistas
atrasou enormemente o processo. Os novos contatos alteraram a agenda de
entrevistas. Alguns informantes chaves do setor administrativo indicaram que o
contato já deveria ter sido direto com nossa visita, pois assim se estabeleceria uma
relação mais formal, profissional e decisiva, apesar do respeito tido com o
solicitado no primeiro contato.
Foi identificado que a carta de apresentação não conseguia ser clara para
quem a recebia. O mesmo ocorreu com o Termo de Consentimento (ver anexo).
Em muitos momento tivemos que explicar, traduzir, usar referências institucionais
para possível entendimento. Passamos a ter a expectativa de que no retorno
3 Vide quadro descritivo de Entrevistas realizadas por ator, em anexo
48
teríamos uma relação mais concreta sobre nossos objetivos principalmente pela
possibilidade que os gestores e todos os entrevistados teriam de acesso à rede e
pesquisa sobre o LAPPIS-IMS, o que não ocorreu abertamente em qualquer novo
contato estabelecido. Uma explicação direta envolve o fato de que os
interlocutores, geralmente de setores administrativos e financeiros, desconheciam
terminologias e temas do campo da saúde suplementar relacionados à modelo
assistencial e linha do cuidado, demonstrando a existência no processo
organizacional da típica divisão entre setor administrativo e setores de gerência e
do cuidado nas operadoras estudada, conforme apontado por Campos (1998).
Alguns desejaram que deixássemos os roteiros de entrevistas e que talvez
uma resposta por escrito seria a forma que se estabeleceria naquele momento
como possibilidade. Tivemos que entender o que representava metodologicamente
esta ação e decidir pela adoção desse procedimento (deixar o roteiro) como padrão
para os futuros contatos, mas não atender a possibilidade de resposta que não
fosse por intermédio da entrevista, argumentando ser momento importante, de
troca e de realização de novas perguntas a partir das respostas. Fizemos o mesmo
para os contatos com os profissionais. Sendo assim após explicação deixávamos
três documentos: Carta de Apresentação, Termo de Consentimento e Roteiro de
Perguntas, e procedíamos às trocas de contatos com o responsável pela agenda
da entrevista ou secretaria/atendente dos postos de trabalhos dos profissionais de
saúde.
Nos dias anteriores as entrevistas agendadas, entravamos em contato com
o informante principal (secretaria/atendente) para confirmação das mesmas.
Após explicação sobre o processo de entrevista procedíamos à gravação
por meio magnético e por intermédio de dispositivos de memória digital. O
equipamento de gravação digital apresentou grande insegurança na primeira
49
entrevista e por sorte outro dispositivo funcionou. A partir de então passamos a
usar dois dispositivos para gravação em mídias diferentes.
(Re)apresentávamos o roteiro dividindo-o em três momentos: a relação entre
Operadora, profissionais e usuários (formas de entrada/seleção, escolhas,
instrumentos explicativos), a execução dos procedimentos em si (agendamento,
solicitação de exames, encaminhamentos, treinamento, ações de
promoção/prevenção) e exploração conceitual (vínculo, acolhimento, integralidade,
mídia e direito em saúde). Ao final deixávamos espaço para o entrevistado
complementar ou apontar novas idéias ou exemplos mais claros, pois pouco a
pouco o processo de entrevista caminhava para ser mais claro, apesar de em
alguns momentos – pelo vazio e desconhecimento dos assuntos – tornar-se
repetitivo.
Depois acertávamos a assinatura do Termo de Consentimento com copia
para os entrevistados e nossa equipe.
Com freqüência o roteiro não foi seguido, pois algumas respostas – com
destaques para aquelas relacionadas à micro-regulação - se antecipavam.
A estratégia de troca de opiniões ocorreu com freqüência e serviu para
buscar “arrancar” posições e idéias sobre o inicialmente desconhecido pelo
entrevistado. Utilizamos exemplos típicos – em sua maioria, retirados da
exploração de campo tendo como fonte os documentos sobre saúde suplementar
(com destaque para os termos de ajustes de condutas sitiados na página da ANS),
das matérias recém apresentadas pelo campo jornalístico e sobre as recém
efetivadas entrevistas. Esses exemplos foram apresentados como forma de
exposição da situação e dúvida, questionando-se então sobre o que deveria ser
considerado pela operadora, assim retornávamos o exemplo ao entrevistado para
50
provocar, explorar posições e opiniões, identificar decisões e instrumentos de
micro-regulação.
Esta possibilidade de troca durante a entrevista, troca essa que nos prepara,
provoca novas buscas de materiais e nos aprimora para nova entrevista, se
transformou na principal razão de negarmos receber as respostas por escrito como
forma de produção da entrevista e tentarmos convencer secretarias, gerentes e
profissionais para efetivação das entrevistas, apesar de todas as dificuldades de
agendas dos possíveis entrevistados.
A tarefa mais árdua de agenda envolveu as entrevistas com os profissionais
de saúde. Podemos destacar, no entanto, o quanto foi rico de observações durante
as peregrinações. Observações relacionadas principalmente ao processo de
acolhimento, vínculo e de tomada de decisão das atendentes quanto à regulação e
construção de oportunidades de atendimento, encaminhamento e “encaixes”.
A escolha dos profissionais envolveu o banco disponível na rede da internet
e nos livros das OPS. Estabelecemos um processo de escolha por amostragem e
por acesso mais fácil se utilizando prédios e clínicas com presença das
especialidades desejadas. Esta estratégia facilitou o deslocamento e as visitas,
ampliando o número das mesmas nesses espaços para ter um banco de
possibilidades quando percebíamos que a relação não se estabeleceria e que não
conseguiríamos a entrevista. Após identificação fizemos contato por telefone para
reconhecer dias, horas e local do atendimento, com freqüência o banco disponível
na rede estava não atualizado. A associação de especialidades (ginecologista e
mastologista, hematologista e oncologista, ginecologista e ultrassonografistas,
psicólogo clinico e hospitalar, etc.) também contribuiu com o processo de escolha.
51
As possibilidades de entrevistas com estes profissionais envolveram desde
uma breve conversa para explicar o que queríamos até um enfrentamento de
chegada ao profissional competindo com os “propagandistas” nos dias e horas
estipulados para os mesmos. O horário mais provável foi o fim do dia de consulta o
que produziu em uma situação – pela decisão do profissional de efetivar a
entrevista – um desgaste com uma atendente que nova no horário (e acabou não
ficando mais no emprego) desejava tudo resolver rápido e enfrentando uma
situação com um dentista da clinica (falta de energia para o funcionamento do
compressor) demonstrou pouco controle de suas funções. Em outra situação
ocupamos horário de consulta na agenda no final do turno sendo solicitado pela
médica para sua atendente como, em tom amigável e sereno, a marcação de uma
“consulta SUS” e em outra fomos questionado se haveria pagamento da consulta
pela ocupação do horário.
Em contato com os prestadores e serviços credenciadas podemos colher as
seguintes informações:
1. As clínicas, em grande parte, são credenciadas à operadora pesquisada e à
outras operadoras;
2. As pessoas que foram indicadas como contato para os pesquisadores não
conheciam a dinâmica de funcionamento da operadora e não se
prontificaram a colaborar com a pesquisa;
3. Os especialistas das clínicas credenciadas são terceirizados e não sabem
informar sobre a operadora. Quando estão atendendo o paciente eles não
sabem qual a Operadora que o mesmo está vinculado;
52
4. A princípio, quem sabe dizer qual paciente é beneficiário de qual operadora,
é o setor financeiro;
5. Os especialistas não dispuseram de horário para serem entrevistados, e em
algumas clínicas o acesso aos mesmos não foi permitido pela
administração;
6. Por fim, um de nossos contatos nos encaminharam a realizar a entrevista
com o setor financeiro.
Esses percalços no percurso dos pesquisadores ocorreram em diversas
operadoras, nos apontando para a dificuldade em conhecer a fundo o processo de
trabalho de grande parte dos profissionais da saúde suplementar no Rio de
Janeiro, e também aponta para a falta de espaço para estudar a produção do
cuidado nessas unidades. Algumas operadoras tiveram dificuldades em assimilar a
atividade de pesquisa nas suas empresas. A resistência se evidenciou de diversas
formas, pela negativa às entrevistas, e de outra maneira, mais sutilmente, em
adiamentos sucessivos à agenda dos profissionais, refletindo a discrepância no
numero e distribuição de entrevistas entre os atores, do projeto para este relatório,
o que na nossa avaliação não compromete a qualidade dos achados pois assim
como referido no projeto original não nos propúnhamos a fazer estudo de caso4.
Foram identificadas algumas operadoras que vivem momentos de mudança
organizacional o que para Araújo (1982), a mudança organizacional sempre
envolverá mudança de comportamento das pessoas na organização, qualquer que
4 A metodologia do estudo de caso, entendida aqui como uma investigação empírica de um
fenômeno que dificilmente pode ser isolado ou dissociado do seu contexto busca da coerência da estrutura das relações entre os componentes do caso e das variações destas relações no tempo-espaço. A potência explicativa decorre, portanto, da profundidade da análise do caso e não do número de unidades estudadas (Denis & Champagne, 1997).
53
seja a intensidade da necessidade dessa mudança. No momento em que entramos
em contato para fazer as entrevistas na operadora, as intervenções
organizacionais por provocarem variáveis de relações humanas, tinham gerado um
clima persecutório na empresa. O sentimento de perseguição, por sua vez, leva à
reclusão e ao silêncio. Assim, era um momento impróprio para que entrevistas
fossem realizadas.
Duas Operadoras tiveram receio em conceder as entrevistas aos
pesquisadores, e abrirem suas portas para o estudo, mantêm uma relação
comercial com as clínicas credenciadas sendo o setor financeiro uma ponte dessa
ligação. As clínicas credenciadas terceirizam seu corpo clínico, e não vinculam aos
prestadores informações relativas a operadora.
Concretamente tais fatos se repetiram também em outras pesquisas,
conforme foi informado no Segundo Encontro de Centros Colaboradores da ANS,
ocorrido no Rio de Janeiro em 14 e 15 de maio de 2007, o que para nos aponta
para a necessidade de uma atividade de esclarecimento ao setor, quanto a
importância de pesquisas como estas alem da explicitação de seus objetivos.
Acrescenta-se a estas observações o fato, também relatado pelas equipes
de Campo, da dificuldade de marcação e efetivação das entrevistas com Gestores,
Profissionais e Beneficiários, tendo em vista o período do ano em que realizou-se
o Campo, entre o mês de Dezembro de 2006 e Março de 2007. Neste período
grande parte dos mesmos encontravam-se em férias.
5. Resultados e discussão
Os primeiros resultados se referem ao perfil das operadoras pesquisadas,
verificados através de pesquisa documental nos seus sítios na internet, nos dados
54
disponíveis na Agência Nacional de Saúde Suplementar e em dados das
entrevistas que foram realizadas. Abaixo são apresentadas descrições resumidas
das operadoras:
Auto Gestão (1)
A Autogestão foi criada em 1975 tem como objetivo complementar o
benefício assistencial dos empregados do da Empresa, assim como os da própria
fundação. Trabalha na operação do plano de assistência à saúde, que existe desde
do seu inicio. Ele está operacionalmente vinculado ao Departamento de
Assistência que faz a gestão do plano. Um outro objetivo desta Autogestão é o de
complementar os benefícios previdenciários. Seu quadro funcional é de 35 pessoas
que trabalham na gestão do plano de saúde, e também na medicina ocupacional.
O prédio localizado nas estruturas da própria empresa tem um ambulatório médico
que faz a gestão da saúde ocupacional, exames “admissionais”, exames
periódicos, “demissionais”, e todo atendimento de urgência e emergência. Há ainda
a oferta programas de prevenção ao tabagismo e obesidade.
A gerência da Autogestão trabalha próxima a gerência de qualidade de vida
da empresa, realizando um trabalho integrado. A sua estrutura conta com um
diretor superintendente, um diretor financeiro e um diretor de previdência e
seguridade, sendo que neste está localizado o Departamento de Previdência e
Assistência, que se faz a gestão do plano de saúde.
É um plano não contributivo, e também não tem co-participação nas
despesas de assistência à saúde.
Conclusões :
55
Caracterizada como uma operadora de autogestão, financia aos seus
beneficiários, de forma integral. Os gestores do plano compartilham da visão de
que tal assistência é um benefício aos funcionários e dependentes, o qual também
funciona como estratégia de captação e manutenção de recursos humanos..
Dispõe de uma rede eletrônica montada de comunicação e interação com
seus beneficiários e profissionais credenciados a partir de computadores ou por
telefone. Lá se pode encontrar desde a lista de programas e benefícios em
atividade, como as fichas e procedimentos para autorização de determinadas
etapas do funcionamento do plano. Isso amplia as vantagens quanto à elucidação
e orientação de sua população coberta pelo plano, além de propiciar o
estreitamento das relações com a rede credenciada, diminuindo os riscos de ruídos
ou falhas nos processos.
Existe uma vasta rede de estabelecimentos e profissionais de saúde
credenciados, levando-se em conta preceitos como regionalização, o que pode
tornar mais eficiente a gerência destes recursos e facilita o acesso dos
beneficiários
Com relação à educação permanente, os profissionais não possuem
incentivos diretos da operadora para a realização de capacitações, todo movimento
de profissionalização se dá por iniciativas individuais dos profissionais de saúde.
Estes reconhecem a necessidade de sempre estarem se atualizando para melhor
atender os beneficiários.
As atividades de promoção e prevenção à saúde aos beneficiários são
pontuais, realizadas por uma equipe multidisciplinar de saúde (assistente social,
nutricionista e psicólogo) que se relaciona com os beneficiários a partir de dois
programas específicos, ambos com atuação em promoção e prevenção à saúde
nas áreas de doenças cardiovasculares e tabagismo seja em nível primário,
56
secundário ou terciário. Para isso, lançam mão de planejamento sistemático da
abordagem anual desses programas. Ambos os programas, compõe as estratégias
de saúde ocupacional, restringindo-se aos funcionários da ativa.
As linhas de cuidado vão revelando um processo de trabalho médico
centrado, em que o médico dispara a linha do cuidado, para o acesso a tecnologias
de cuidado, quando são necessárias autorizações. Houve a imagem, percebida a
partir da fala dos gestores, de que a produção do cuidado ainda está alinhada a
disposição de tecnologias pesadas ou estruturas duras de saúde, incorporadas ao
plano, de forma “natural” a partir de um estudo de mercado. Ou seja, verifica-se
principalmente qual será o impacto do custo de tal incorporação tecnológica
preterindo estudos ou comparações que levem em conta a efetividade e eficácia de
tal processo da linha do cuidado.
No entendimento da integralidade em saúde foi possível perceber que os
profissionais possuem uma concepção restrita dessa categoria, vinculando a
integralidade somente ao acesso imediato, conforme revelado na fala do médico:
“É a capacidade de ser atendido a qualquer hora”.
O profissional entrevistado declara que desconhece o que vem a ser
acolhimento. Já os usuários sabem o que significa o acolhimento, inclusive,
reconhecem o profissional que “acolhe” como aquele “que não trata somente da
causa e da doença, é o que procura ver o que está acontecendo antes, e não o
fato que já ocorreu, mas o que está gerando esse fato. Isto é acolhedor. E depois
que termina o atendimento procurar saber o retorno do que aconteceu depois que
parou o tratamento”. (Usuário estagiário)
O Vínculo é entendido pelos beneficiários como: “É o vínculo do médico com
o paciente, não é ter um médico aqui, outro ali, o próprio paciente deveria ter um
vínculo com o profissional de saúde. É a relação mais estável”. (Usuário
57
funcionário). O beneficiário entende vínculo também como freqüência de
atendimentos e como uma relação de cuidado que vai além das consulta regulares,
por exemplo, o profissional que após o tratamento realiza busca ativa pelo paciente
a fim de ter notícias sobre seu estado geral e de saúde. Para o médico “vínculo é
entendido como uma ligação trabalhista ou não entre empresas, entre empresas e
pessoas e entre pessoas e pessoas”, o que demonstra um desconhecimento do
profissional sobre o que vem a ser vínculo.
Autogestão (2)
Dados de abrangência: Atua em nível nacional.
Tipos de planos e o que cada um deles oferta: Há o plano de referência. Há outras
modalidades para beneficiários, como a cobertura hospitalar (internações e
urgência e emergência).
A autogestão interage tanto com o beneficiário quanto com o prestador de
serviços, procurando mantê-los informados das suas normas de funcionamento. É
editada numa cartilha, que orienta todas sobre as questões que interessam ao
beneficiário. Por exemplo, o que fazer no caso de emergência médica, numa
consulta eletiva, numa internação eletiva, como obter autorização. A cartilha está
sendo reeditada junto com o novo livro de credenciados, e outras informações de
interesse do beneficiário.
A cartilha-livro tem informa tem a intenção de preparar o beneficiário para
utilização plena do plano de saúde. Tal livreto é distribuído para todos os
beneficiários titulares que são os empregados da ativa, os aposentados e os
pensionistas, cada um recebe o seu exemplar tanto do livro quanto da cartilha.
Todas essas informações dispostas em cartilha estão disponibilizadas também, em
mídias eletrônicas.
58
Destaca-se que na intranet corporativa e internet, existe o site do RH
corporativo e dentro dele o site da autogestão. Há também um sistema de busca
na onde o beneficiário encontra o rol de serviços e prestadores disponíveis.
A população assistida do benefício está em torno de 250 mil pessoas, algo
que deixa a Autogestão em condições estratégicas de competição com outras
empresas. Um ponto importante a ser ressaltado diz respeito ao fato de que
questões referentes ao Plano de Saúde, entram na pauta de reivindicações dos
trabalhadores da Autogestão, em ocasião do acordo coletivo de trabalho.
O call-center se organiza com base em três grandes estruturas, que dão
cobertura às regiões do Rio de Janeiro, Bahia e São Paulo.
A operadora oferta um produto, que dá liberdade de livre escolha, no qual o
beneficiário faz a sua consulta ou seu exame em prestadores não credenciados e
posteriormente é ressarcido pela operadora tendo como parâmetro de pagamento
os valores da tabela CPHPM para área medica e tabela da própria Autogestão para
odontologia.
Já em relação a instrumento de atualização, aperfeiçoamento, qualificação
desses profissionais credenciados (cursos, congressos, fóruns), percebe-se que
isso existe apenas na odontologia. Nesta área são realizados anualmente
encontros regionais, onde ocorrem palestras e uma série de atividades,
normalmente durante 1 ou 2 dias, para discutir temas novos na área de odontologia
e também um “feedback” da Empresa de como estão vendo os processos atuais de
seus prestadores. Dessa maneira, os odontólogos podem trazer dúvidas para
debater com a operadora.
Há um processo de aperfeiçoamento dos profissionais da odontologia, o que
não ocorre na atenção médico-hospitalar. Isso se dá principalmente pela maior
organização do “pessoal da odontologia”, que conseguiu se organizar e ver nesses
59
encontros uma oportunidade interessante para formação, assim como também
para melhorar sua relação com a rede.
Em relação aos mecanismos de regulação adotados para autorização e
solicitação de consultas e exames por parte tanto do beneficiário como por parte do
profissional, constatou-se que a consulta é totalmente liberada a partir da rede
credenciada e também na rede não credenciada, onde o beneficiário tem livre
escolha. Cada beneficiário vai à consulta que quer, traz a nota fiscal e o recibo e é
reembolsado.
A operadora gerencia o trabalho, através do monitoramente do consumo de
procedimentos. Ela estabelece parâmetros de consumo, não para limitar a
prescrição médica, mas para o seu controle interno. Isso é feito através de um
sistema informatizado. Todo procedimento médico devidamente justificado é
atendido.
Esse tipo de gestão ocorre para exame de imagem, exame laboratorial,
internação e fora isso, há alguns procedimentos que precisam de autorização
prévia e outros precisam de autorização prévia com perícia, ou seja, é preciso ver o
paciente. Eventos que podem envolver estética, por exemplo, na área de
dermatologia, ou coisas que dificilmente se pode quantificar, como o número de
lesões a serem retiradas.
Na investigação sobre qual o movimento que o credenciado faz para
conseguir autorização prévia, depende da situação. Se for uma emergência, ele
pode passar por fax. O hospital mesmo informa o procedimento, se for eletivo
também. Por outro lado, quando tem perícia o paciente tem que comparecer a um
posto da companhia onde haja médico ou dentista que realizará o atendimento,
afirma o gestor. No caso da odontologia existe uma rede credenciada só para
60
perícia e esses peritos não atuam como prestadores de assistência, para não
confundir esses papéis, sendo isso uma norma.
Sobre incorporação de tecnologias, o entrevistado informa que a questão
tem sido definida primeiramente pela Autogestão, e segundo pelos mecanismos de
gestão e avaliação da operadora. Refere que tecnologia é um problema geral para
as operadoras e que os profissionais a cada dia, estão colocando esses recursos
na frente de seu doente, de maneira talvez até antiética.
Vale destacar que existe um tensionamento por parte da gerência na
negociação do acordo coletivo, na composição do pacto que é dado, na direção da
hierarquização da rede. A operadora pretende organizar o prontuário eletrônico
individual, onde todas as informações estejam disponíveis, para o beneficiário e o
médico, sempre que este necessitar.
Para composição do volume total de recursos, obteve-se a informação de
que o custeio do benefício total é feito numa forma de pré-pagamento, em que
cada beneficiário desconta em folha quando é ativo, desconta no recebimento
quando ele é aposentado, via uma Fundação e os dependentes também são
descontados, e o valor é proporcional ao salário.
Os entrevistados afirmam que não há participação do beneficiário no custo
da internação e de todo o sistema de alta complexidade, hemodiálise,
medicamentos oncológicos, transplante. Isso é chamado pela operadora de grande
risco. Para o que foi chamado de grande risco, o beneficiário é financiado por um
sistema de pré-pagamento, um seguro pré-estabelecido, financiado pela própria
companhia, ajustado todo ano no acordo coletivo. Por exemplo, esse ano no
acordo coletivo a operadora obteve 2,8% de aumento no plano de saúde, referente
ao aumento salarial de 2,8% em 2005/2006. Enfim, estima-se que o plano tem uma
co-participação de 70% da companhia e 30% do beneficiário.
61
Vale ressaltar que a co-participação sempre se dá naqueles procedimentos
de pequeno risco que não necessitam internação como consultas, SADT,
laboratórios e pequena e média complexidade.
“Antes de 1997 existia participação em todos os procedimentos e
não havia pré-pagamento. Então, os beneficiários não tinham
dinheiro para pagar, por exemplo: uma internação de 200.000
reais, se tornava inviável a participação do beneficiário. A
operadora sensibilizada com os problemas que vinham
acontecendo, iniciou em 1997, a modificação para o pré-
pagamento, onde se paga um valor baixo, para utilizar toda a
assistência ofertada sem o risco de desembolso posterior.” (Gestor)
Conclusões:
1ª. Parte - Aspectos organizacionais da Assistência e do Modelo Assistencial:
Infra-estrutura e logística:
A operadora aparenta possuir boa infra-estrutura tanto material quanto de
recursos humanos, tanto na sua administração interna quanto na rede credenciada.
Possui ampla rede de escritórios, mas que não alcança todo o território
nacional. Isto parece coerente tendo em vista a estratégia de concentrar suas
atividades onde a Empresa atua, portanto onde possui a maior concentração de
vidas.
Como alguns planos são regionalizados e outros estendidos apenas às
localidades onde a Companhia atua, sem planos de cobertura mais ampla, isto
parece não impactar a dinâmica dos planos oferecidos pela operadora.
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O funcionamento dos planos teve sua análise prejudicada pela falta de entrevistas
com usuários, o que poderia revelar um ponto de vista essencial ao estudo do
modelo praticado por esta operadora.
A dificuldade no acesso tanto à Sede da operadora quanto à rede
credenciada também dificultou uma melhor observação de infra-estrutura da
operadora e de sua rede credenciada.
Foi identificado um programa de promoção de saúde realizado em diferentes
localidades, com equipes multiprofissionais, numa perspectiva de gerenciamento
de casos, optando pela priorização de idosos e doentes crônicos ou em evolução
para alguma enfermidade crônica. Parece uma iniciativa louvável, mas a operadora
precisa ampliar suas ações de promoção e prevenção, sobretudo com o objetivo de
melhorar a qualidade de vida de seus beneficiários, tanto aposentados quanto os
ainda ativos.
A dificuldade no agendamento e na obtenção de um número maior de
entrevistas com profissionais credenciados e beneficiários também foi obstáculo
para melhor compreensão do funcionamento dos planos e da operadora em
questão no que tange ao modelo tecnoassistencial praticado pela operadora e por
sua rede credenciada.
Não foi possível analisar todas as linhas de cuidado propostas pelo projeto
da pesquisa. Parece existir uma preocupação ora da operadora, ora dos próprios
profissionais em construir linhas de cuidado mais transdisciplinares e acolhedoras,
incluindo uma perspectiva de médico de referência (clínico que acompanharia a
saúde do beneficiário ao longo de sua vida). Isto significa que a linha de cuidado é
uma iniciativa do profissional, e não está generalizada como uma diretriz do
modelo.
Processo de trabalho e relação entre profissionais e operadora:
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Os profissionais da operadora estão organizados nos escritórios da empresa
pelo país, obedecendo ao seu Conselho Deliberativo (instância máxima), existindo
também os gestores ou diretores e os médicos auditores (estes últimos não podem
ser credenciados da operadora), além de todo o pessoal de atendimento aos
clientes e da parte administrativa-financeira da empresa. Esse quadro não inclui os
profissionais credenciados, estes na maioria dos casos têm controle sobre seu
processo de trabalho, pouco ou nada articulado com os protocolos da operadora.
A relação entre prestadores e destes com a operadora não aparentou ser
conflituosa, tanto quanto à autorização quanto ao ressarcimento de procedimentos
solicitados.
O projeto terapêutico é definido geralmente pelo próprio profissional. As
relações de trabalhadores, tanto da rede credenciada, quanto da empresa, com os
beneficiários teve sua avaliação prejudicada pela falta de entrevistas com usuários
dos planos da operadora. Não foram identificados conflitos o que também não
significa que eles não existam. As relações entre beneficiários e os demais
segmentos não foram avaliadas.
O processo de trabalho é pouco particularizado em relação às operadoras,
isto é, como os profissionais atendem por vários planos, o processo de trabalho é
muito individualizado isto não permite uma identificação de modelo ou processo de
trabalho preconizado ou incentivado por qualquer operadora.
Tradicionalmente, fala-se do plano de saúde da Autogestão como um dos
melhores planos de assistência à saúde no país, devendo-se ao fato de seus
funcionários e dependentes terem à disposição uma estrutura farta e bem
distribuída de serviços de saúde, além de uma cobertura muito mais abrangente
que a média de planos no Brasil.
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É interessante ressaltar que isso está associado a uma espécie de “paixão”
pela empresa, que simbolicamente representa a participação em conquistas e no
crescimento do próprio país.
No entanto, apesar de dispor de grande monta de recursos financeiros,
verificamos um modelo de assistência ainda baseado em procedimentos, com clara
ausência de continuidade do cuidado, desarticulação entre os profissionais
cuidadores e entre os serviços, sejam eles complexos ou não. Dessa maneira, é
fácil concluir que ainda são reféns do modelo médico-hegemônico do país que
encontra limitações quando pensamos em cuidado integral, eficiência e eficácia.
Podemos ressaltar que a identidade da operadora como promotora e
gerenciadora do cuidado em saúde se dá com maior ênfase no campo da saúde
bucal, em que ações de promoção à saúde estão consolidadas e há uma maior
referência de integralidade no cuidado, embora não ideal, uma melhor interação
periódica entre os profissionais odontólogos e até um esboço de educação
continuada ou seminários de reciclagem promovidos por tal área. Percebemos que
a interlocução com os profissionais médicos resume-se às diretrizes burocráticas e
análise de petições de procedimentos eletivos ou incomuns ao rol previamente
estabelecido.
A rede de credenciados para a linha do cuidado, por parte do profissional, é
desenvolvida e gerenciada pelo próprio. Não há orientação do plano quanto ao
percurso terapêutico, ele apenas fornece os nomes e especialidades dos
profissionais credenciados daquela região. Os princípios de vínculo e acolhimento
e integralidade em sintonia com a resolutividade e longitudinalidade não são
estimulados pela operadora.
Por outro lado, foi possível perceber na entrevista com os gestores que
ambos estão alinhados com o movimento de mudanças na saúde suplementar, que
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valoriza certas diretrizes utilizadas no sistema público. Devido a esse alinhamento,
percebemos uma tendência inicial do plano em se preocupar com questões
organizacionais como regionalização e hierarquização da rede de serviços, a partir
da confecção do livro-cartilha que orienta os beneficiários e profissionais do plano
quanto ao funcionamento e quanto ao fluxo terapêutico disparado pelos próprios
beneficiários no momento do primeiro atendimento.
Nesse sentido, há um tracionamento exposto por eles para a mudança de
direção do modelo atual de assistência com a direção da Empresa e com as
representações dos trabalhadores, o qual encontra muitas dificuldades para obter
êxito. Estes movimentos, mesmo que de forma oficiosa, participam ativamente das
decisões e, assim, da própria gestão do plano de saúde, e também podem ser
considerados como atores de uma importante participação social geradora de
demandas, fato que é incomum na saúde suplementar em geral, mas é prática
corrente nas autogestões, justamente porque estas têm uma relação diferenciada
entre operadora e beneficiários.
Apesar desta inclinação à mudança, parece-nos que somente com a
indução da ANS à qualificação das operadoras, esta nova gestão conseguiu
ampliar conquistas em relação às mudanças desejadas, que ainda incipientes não
geram grande impacto na estrutura do plano de saúde.
Temos que registrar um fato importante. Constatamos que para a
Autogestão a saúde não é vista como o seu maior bem. A saúde é uma das
políticas para atração e retenção de recursos humanos na empresa. Essa talvez
seja mais uma dificuldade encontrada por eles quando pensam em mudança de
cultura organizacional da gestão ou no rompimento gradual com o modelo de
assistência vigente. Pode-se inferir que a margem de discussão do plano de
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assistência à saúde, encontra dificuldades no foco da empresa, que é energia, e
não a saúde.
A empresa faz um monitoramente do consumo de procedimentos,
procurando assim regular a prescrição, sem contudo negar qualquer tipo de
assistência, mas busca utilizar de discussão com os profissionais, no sentido de
um uso “racionalizador” dos recursos disponíveis.
Enfim, percebemos que há uma preocupação diferenciada da auto-gestão
em cuidar bem de seus beneficiários em relação as outras empresas de mercado,
no entanto, de forma incipiente o modelo tenta se alinhar ao que consideramos
apropriado e desejável a uma empresa que quer se tornar promotora de saúde e
gerenciadora de vidas, não bastando recursos financeiros abundantes para que a
transformação se dê, mas sim uma conversão de modelo assistencial praticado, a
partir de reflexões profundas e de uma re-orientação nos processos de interlocução
com os beneficiários, os quais por desinformação, por vezes reverenciam as
práticas de saúde vigentes.
Autogestão (3)
Em 1991, representantes da Empresa, dos Sindicatos dos seus empregados
e de sua Associação de Aposentados se reuniram para criar o Plano, que se
constitui em uma Associação Civil de fins não econômicos e de natureza
assistencial. De lá para cá, este Plano busca prestar um atendimento a todos os
seus usuários em diversos estados do país, com um crescimento constante do
número de associados e da qualidade dos serviços oferecidos, a um custo
competitivo.
A partir de do ano de 1996, passou a administrar também a Assistência
Médica Supletiva (MAS) da Empresa, com cerca de 167 mil vidas. Hoje, o Plano
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conta com mais de 100 empregados trabalhando em 22 escritórios, situados nas
cidades do Rio de Janeiro, Corumbá, Vitória, Guarapari, Belo Horizonte, Mariana,
Itabira, Governador Valadares, Nova Era, Divinópolis, Uberaba, Montes Claros,
Lavras, Rosário do Catete, Simões Filho, Alagoinhas, São Luís (Oficina e
Monumental), Belém, Carajás e Barcarena. No total, são 18.000 associados, sendo
12.000 aposentados e 6.000 empregados ativos da Companhia, que compõem a
massa de cerca de 45.000 usuários atendidos por uma rede de cerca de 4.500 mil
credenciados.
O investimento em prevenção realizado pelo Plano, com destaque para as
ações do Programa de Prevenção de Saúde com Equipes Multidisciplinares.
Manter essa evolução, respeitando os compromissos de sua fundação, é o projeto
da Autogestão para este e os próximos anos, fundamentado no planejamento
estratégico que estipula que o Plano deve ser a referência no atendimento à saúde
para todos os usuários da Empresa.
Missão
“Promover a saúde dos nossos beneficiários, de forma personalizada,
através das melhores práticas de prevenção e assistência médica”.
Visão
"Atingir a menor sinistralidade do mercado de autogestão de Saúde até
dezembro de 2010, garantindo a qualidade do atendimento".
Valores
o Satisfação do cliente
o Respeito
o Atendimento personalizado e humano
o Eficiência e segurança dos planos
o Equipe motivada
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Planos Oferecidos
Todos os “novos” planos da operadora apresentam em comum:
o A cobertura é individual, cada um inclui os dependentes e agregados que
quiser, dentro das condições estipuladas em Regulamento
o Não há mais limites para inscrição de agregados abaixo de 40 anos
o É possível incluir também sobrinhos como agregados
o Os planos permitem reembolso de despesas médicas
o Existe cobertura total para prótese ligada ao ato cirúrgico
o A operadora tem opções de compra de carência de outros planos
Plano A: É um produto com rede credenciada que abrange todos os locais
onde a Empresa atua. Trata-se de um plano ambulatorial e hospitalar sem
obstetrícia.
Plano B: Trata-se de plano regional ambulatorial e hospitalar sem
obstetrícia. A mensalidade é individual, por faixa etária.
Plano C: Trata-se de plano regional ambulatorial e hospitalar sem
obstetrícia. A mensalidade é individual, por faixa etária.
Planos Antigos:
A operadora oferecia outros dois Planos de Saúde (D e E) que não estão
mais no mercado além de um plano de assistência odontológica.
Contratualização da operadora com o beneficiário: Quando se associa o
beneficiário recebe material com orientações. A comunidade é fechada não
permitindo qualquer associação (característica da autogestão), portanto a maioria
das pessoas já conhece o funcionamento do plano, mas recebem o regulamento.
As informações básicas estão no manual do associado, inclusive o regulamento do
plano, que define cobertura e abrangência, constam ainda os telefones de call
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center e autorizadores. Existe também um sitio na internet e um informe bimestral,
para comunicar alterações de rede, novos credenciamentos e
descredenciamentos, proporcionando atualização periódica e direta da rede
disponível.
Rede credenciada e protocolos: Em relação ao credenciado, o prestador de
serviço, é estabelecido um contrato, no qual constam as formas de pagamento,
datas de apresentação das consultas e formulários a serem utilizados. Caso o
prestador necessite autorização especial para algum procedimento existem
cláusulas do contrato que informam como proceder. O instrumento é o próprio
contrato, que segue as determinações e modelo preconizado pela ANS.
Incentivo ao profissional credenciado: Não há mecanismos na linha de
incentivo ao profissional, há uma rede credenciada em todo o Brasil nas
concentrações demográficas estratégicas. Existe um mecanismo de avaliação
quando o profissional é credenciado, e assim é escolhido profissional que mais
interessa à operadora. São exigências da operadora: mínimo de 3 anos de
formado, especialização na área pretendida (com título de especialista) além de
documentação adequada, registro no Conselho Regional de Medicina.
É solicitado ao profissional que envie atualização de dados curriculares na
medida após a conclusão de cursos e capacitações a fim de constar no banco de
dados da operadora. O pagamento pelos serviços realizados é o estímulo que a
operadora alega fornecer.
Acesso a consultas e exames: Há 07 meses, aproximadamente, foi criado
um call center autorizador, adotando uma empresa do mercado que atua
especificamente nisso. São registradas as senhas de solicitações de procedimento.
Não há necessidade de senha para autorização de: consultas, exames
laboratoriais, exames radiológicos (radiologia convencional) e atendimentos de
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urgência e emergência, os demais procedimentos necessitam de uma autorização
mediante senha previamente registrada. O beneficiário através do telefone acessa
o call center e registra a senha para autorização, e posteriormente o prestador
acessa o sistema de autorização e recebe uma senha para realizar o
procedimento.
Ao acessar o call center, o beneficiário é atendido diante de um banco de
dados, com as informações necessárias à autorização. Grande percentual das
autorizações ocorre de forma imediata, sendo as senhas para procedimentos
eletivos. Eventualmente, em casos de procedimentos que envolvam materiais e/ou
medicamentos de alto custo a senha fica pendente. Um exemplo são algumas
neurocirurgias com materiais de alto custo que chegam a custar R$180.000,00.
Nestes casos é realizada análise destes procedimentos, o que é feito por médicos
auditores (da própria empresa e que não podem ser prestadores de serviço
credenciados da mesma), a senha fica pendente até que seja concluído o processo
de análise. Outro exemplo são medicamentos de alto custo e que não sejam de
urgência, para os quais deve ser solicitada a senha podendo demorar um pouco
mais para autorização por conta deste processo de auditoria. Em procedimentos
que possam ter finalidade estética (não cobertos pelo plano) o usuário passa por
uma perícia médica e só depois o procedimento é autorizado. São mecanismos de
controle existentes em qualquer plano e que a operadora também lança mão.
Limites de consultas por período, exames e ou procedimentos: Não existe
um limite, mas um controle. Já ocorreram casos em que os mesmos pacientes
voltavam muito ao mesmo médico e os procedimentos eram muitas vezes
repetidos, somente para mostrar exames (o que seria continuidade de uma
consulta não terminada). Por causa disso há mecanismos que controlam
basicamente de 15 em 15 dias o acesso a consultas e exames. Teoricamente não
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há nenhum impedimento em se fazer uma segunda consulta após 15 dias. Mas em
prazo menor, caso fique evidenciada a falta de relação entre as consultas a
segunda também é coberta pelo plano. Há um mecanismo regulador interno que de
15 em 15 dias uma consulta pode se repetir se o diagnóstico for outro, o que
normalmente acontece com o paciente oncológico. Nestes casos a consulta
“excedente” é paga. Se ficar evidenciado que a segunda consulta foi complementar
a uma outra anterior a segunda consulta não é paga pela operadora.
Consultas em médicos de diferentes especialidades: Não há problemas com
as consultas médicas de especialidades diferentes. O paciente é estimulado a
consultar o médico regularmente, a ter um clínico que o acompanhe. É feita uma
propaganda de mídia nesse sentido, para que o beneficiário tenha o seu médico de
referência.
Acesso a exames de imagem e laboratório: Em relação a exames
laboratoriais e radiológicos (radiografia convencional) não é necessária aquisição
de senha. O paciente se dirige aos locais credenciados e realiza os exames.
Exames mais complexos (como a ressonância) precisam ser autorizados mediante
aquisição de senha, o caso é analisado e geralmente autorizado automaticamente.
O profissional assistente deve encaminhar em formulário específico (disponível no
site do plano) a solicitação do exame o que geralmente é seguido de uma
justificativa ou histórica clínica do paciente.
Interface/articulação com o SUS: A interface não existe. É alegada uma
obrigação legal de ressarcimento ao SUS dos procedimentos que são realizados
dentro do SUS. Não é algo combinado, mas imposto. Já ocasionou problemas. O
sistema é usado por uma comunidade fechada, pessoas que se conhecem,
trabalham juntas. Por exemplo, uma pessoa com doença infecto-contagiosa, AIDS
neste caso, que não quer utilizar o sistema porque se sente constrangida,
72
desconfiando que a empresa poderá tomar conhecimento disso, mesmo que isto
não seja percebido, é uma ótica do paciente, a operadora refere ética suficiente
para proteger as informações. Existem casos de usuários que utilizaram o sistema
público para poder fugir disso. Ao receber uma cobrança com o diagnóstico e local
onde ele utilizou o serviço, a operadora termina por tomar conhecimento do caso.
Quem aborda estas questões são sempre técnicos (médicos, técnicos,
enfermeiros). Quiçá todas as operadoras tenham esse cuidado? O usuário tem
direito ao SUS também, além do Plano, quando ele opta pelo SUS ele acredita que
o procedimento vai ser integralmente feito pelo SUS, sem saber que acessando o
SUS ele está utilizando o Plano, comenta o gestor da operadora.
“O beneficiário nem sempre aceita, argumentando que tem o
direito de escolher onde deseja usar. Entende que contribui com
percentual do salário para pagamento para o INSS e contribui com o
Plano em procedimentos ambulatoriais ele tem co-participação. Às
vezes vai pro SUS para não arcar com a co-participação. Isso gera
esta “interface” com o SUS”.
Em relação a cobrança ao usuário de procedimentos realizados no SUS: a
Gestora esclarece que
“Esta cobrança precisa ser repassada ao beneficiário devido ao co-
pagamento. Na operacionalização desse artifício legal muita coisa precisa ser
melhorada. É preciso evitar que esse tipo de coisa aconteça”.
Possibilidade de parcerias com o SUS:
“As parcerias deveriam ter sido articuladas, até agora isso não
ocorreu, houve imposição legal. Não se discutiu isso. Há operadoras
que não fazem ressarcimento por questionar legalmente isso. A
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operadora faz. É preciso que haja mais discussão sobre isso”.
(Gestor)
Casos de ressarcimento: Recebidos periodicamente.
“Não foi possível identificar se todos os beneficiários que
utilizam o SUS são cobrados. Há cobranças indevidas, de
homônimos, onde a operadora deve provar que não é o seu usuário,
ou de pessoas que se desligaram do plano (casos impugnados – não
pagos pela operadora). São recebidas também cobranças de usuários
que negam a utilização do serviço. Aspecto totalmente confuso. Se
não é feito o ressarcimento a operadora é multada”
Analisando a incorporação de novas tecnologias, o gestor informa o
seguinte:
“Isso aí é um negócio complicado, porque hoje um dos fatores que
coloca a saúde suplementar em situação de dificuldade é
exatamente o avanço da tecnologia, por mais paradoxal que possa
aparecer , nós médicos, homens de ciência, queremos que tudo
avance, que a tecnologia avance, mas existe um custo, então uma
tecnologia avançada, ela tem um custo muito maior do que uma
tecnologia atual, se você fizer uma hérnia pelo processo normal,
quer dizer, você vai lá faz uma laparotomia ou faz uma hérnia e tal,
fazendo o trabalho cirúrgico tradicional, convencional tem um
custo, se você faz isso por videolaparoscopia o custo é muito
superior, existem cirurgias urológicas, por exemplo, que se fazia
por quatrocentos reais, digamos assim, seiscentos reais, e hoje
feito por instrumentação endoscópica, custa seis mil reais, para o
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usuário é uma beleza, fazer por exemplo, uma retirada de cálculo,
alguma coisa assim, é muito menos traumática, faz por via
endoscópica, ureteral, o cara entra faz o procedimento e vai
embora no mesmo dia, sem nenhuma lesão, uma beleza, para o
profissional que faz também tem mais segurança, mas tem um
custo”. (gestor da operadora)
A operadora realiza um cálculo atuarial considerando os parâmetros
produtivos atuais. À medida que as tecnologias vão sendo incorporadas, a
operadora avalia que não tem possibilidade de reajustar o valor do pagamento
desses planos na mesma proporção que a tecnologia avança.
Incorporação de inovações tecnológicas: Não há procedimento ou
tratamento que seja realizado no serviço público e que não seja realizado pela
operadora. A abrangência é grande em termo de procedimentos e na verdade,
depois da regulação, com a ANS, passou a existir um rol mínimo de cobertura.
Migração para o SUS por não incorporação tecnológica pela operadora: O
usuário vai a justiça mas não vai ao SUS, sendo essa via inexistente. Se existem,
são raras exceções. O beneficiário pode optar por outras questões como confiança,
fidelidade ao médico, mas não porque não teria esse direito garantido pelo plano.
Portanto essa questão da interface com o SUS precisa ser revista. Não há
procedimento que o beneficiário deixaria de fazer pela operadora para realizar no
SUS.
Posicionamento do plano diante de uma nova tecnologia:
“O caso é complicado. Há três ou quatro anos surgiu o stent
com rapamicina, exemplo emblemático. Quando surgiram os stents
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não havia validação nem diretrizes científicas para o procedimento. A
divulgação pela mídia instiga o beneficiário, que exige aquele
procedimento, visto nos meios de comunicação. A operadora fica em
situação complicada, pois se não é autorizado o
procedimento/tratamento o beneficiário busca a via legal, que
invariavelmente dá ganho de causa ao beneficiário. Teoricamente
toda a tecnologia nova, validada por diretriz científica, não apresenta
dificuldade em ser incorporada. Esse é um dos grandes motivos do
aumento da inflação do setor. Para possuir uma carteira com, em
média, 47 000 usuários, há uma previsibilidade orçamentária. Os
usuários contribuem mensalmente. Portanto um stent que custava
três mil reais passando a custar quatorze mil de uma hora para outra
se torna inviável, não há aumento de mensalidade capaz de cobrir
essa inflação. A melhora da tecnologia está ligada ao aumento do
custo, isto é um complicador, porque recursos são limitados sempre,
e não podem ser utilizados de qualquer forma. Não há nenhuma
barreira para a entrada de novas tecnologias. A barreira criada pela
própria operadora é técnica. Se o procedimento é ético, é validado,
tem diretriz científica é incorporado. O plano é uma sociedade civil
sem fins lucrativos”. (gestor da operadora)
E mais:
“A empresa não tem por finalidade o lucro, existe para prestar este
serviço com qualidade, sendo totalmente a favor de uma nova
tecnologia quando é ética, boa, capaz de melhorar a saúde e
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controlar bem uma doença, neste caso o plano é totalmente
favorável”. (entrevista do gestor)
Comissão para avaliação de tecnologias: Há uma câmara técnica (interna)
onde são avaliadas as novas tecnologias disponíveis. Formada por médicos do
Brasil inteiro, tudo é discutido devendo haver um consenso. Isto tem ocorrido
sempre, toda vez que é preciso agregar uma tecnologia nova o plano o faz com
facilidade.
Mecanismos de regulação: Não há direcionamento, nem rede referenciada.
Não há hierarquização. O que existe é o acesso a uma rede de credenciados que é
apresentada ao usuário.
“Ele tem livre acesso para utilizar os serviços da maneira que
achar melhor. Esse modelo utilizado não é o ideal, mas é o que está
implantado atualmente. Nem sempre o usuário está totalmente
habilitado a usar estes serviços. Ele acredita estar utilizando o serviço
da melhor maneira e nem sempre está. Quando culmina nas mãos de
um prestador não muito ético complica ainda mais”. (Gestor da
Operadora)
O mecanismo de regulação é realizado sobre os aspectos burocráticos de
preenchimento de formulários, que têm uma crítica sobre a coerência dos
procedimentos, por exemplo, se um homem quiser pedir um parto não vai
conseguir. São mecanismos mais administrativos e de sistema que de regulação.
Existe toda uma regulação técnica. Se o usuário quiser solicitar determinada
cirurgia isto não é questionado porque há uma rede de credenciados, que já foram
avaliados no credenciamento. Isso não é discutido tecnicamente. Existe uma co-
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participação, que é um fator inibitório do usuário, nos procedimentos fora da
internação.
Além de uma regulação prévia, mais administrativa, depois do evento
ocorrido há uma auditoria médica, para inibir cobranças indevidas. É comum o
prestador/hospital cobrar procedimentos que não foram feitos e não que sejam
fraudes. Muitas vezes ocorrem erros administrativos, por exemplo, uma conta
hospitalar de dois dias de uma pessoa internada com cefaléia, sendo cobradas 150
ampolas de novalgina. Foi um erro de digitação, por isso toda conta deve ser
revista. O modelo é feito por auditoria e por médicos.
Não há franquia, guias nem protocolos. Na verdade, não há protocolo
exclusivo, mas sendo analisada uma solicitação de um quimioterápico, por
exemplo, a operadora avalia por auditoria se o procedimento/tratamento está
validado. O critério é mais qualitativo, saber se aquilo está sendo cumprido. São
muito utilizados os protocolos das sociedades de especialidades e do portal do
CFM a título de dirimir as dúvidas. O médico auditor não pode ser especializado
em tudo, então deve haver referência. A operadora utiliza as diretrizes e a medicina
baseada em evidência do CFM, são interessantes e têm sido boas referências.
Protocolos de conduta médica, número de consultas e fluxo: Não existem.
Conduta para procedimento que não consta no protocolo clínico ou
excedentes: Análise. Como dito anteriormente, existem parâmetros administrativos,
muito mais para identificar erros operacionais. Por exemplo, cobrança de elevado
número de hemogramas de um paciente com um número muito restrito de dias
internado.
“Isso é algo que o sistema deve estar aparelhado para detectar e
apontar um “flag”, e nessa hora a operadora analisa. Neste caso se
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tratava de um paciente oncológico, que estava sendo
acompanhado, estava precisando mesmo de uma atenção maior
então estava justificado e foi pago”. (entrevista do gestor).
Sempre existe uma retaguarda médica, técnica, para analisar esses casos.
Com a estrutura da operadora é muito fácil porque há o compromisso de ter bons
resultados financeiros, mas não de ter lucro. Nunca a operadora deixará de pagar
um tratamento ou procedimento que foi devido, simplesmente por não pagar. Mas
nunca a operadora pagará o que não foi devido, que não foi feito e que não é justo.
Em relação à IN 10/2005: O Gestor criticou ao ser perguntado pelo número
da IN, argumentando que existem muitas, elas variam bastante e têm tantos
desmembramentos. Não soube assim identificar a IN (após explicação do
entrevistador). Particularmente é entusiasta, porque tem que ser feita mesmo a
inversão, se tornar efetivamente plano de saúde, e não plano de pagamento de
doenças. Uma maneira de ser operadora de saúde é prevenindo doenças e
controlando a saúde, tendo algum gerenciamento sobre a saúde das pessoas.
Essas linhas de cuidado são interessantes e especificamente existe um Programa
em que o plano acompanha através de equipes multidisciplinares (médicos,
enfermeiras, assistente social, fisioterapeuta, fonoaudióloga, terapeuta
ocupacional, nutricionista) os usuários que aparentam ter mais dificuldades, são
reconhecidos pelo sistema.
O “Plano de Saúde” é um plano de aposentados, portanto tem um número
grande de idosos. O desafio maior é fazer este acompanhamento, é um grupo
crítico que é acompanhado através de programas de monitoramento e
gerenciamento de casos, que é bem interessante. No Brasil inteiro há cinco
equipes nos lugares de maior concentração geográfica, as equipes vão aos
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domicílios desses usuários e tentam ajudar, e realmente é uma das ferramentas de
gestão mais importantes.
Paradoxalmente a auto-gestão não tem benefício nenhum por ter estes
programas, e a operadora não está nem exposta a essa normativa de poder
registrar esses programas. Não existe nada previsto em termos dessa avaliação na
auto-gestão.
Grupos específicos: O que o Plano faz é reconhecer e gerenciar os casos.
Instituiu a figura do profissional autorizador há menos de um ano, tendo como uma
das finalidades produzir informações epidemiológicas. O modelo facilita muito o
acesso e para facilitar é preciso reduzir a burocracia demais, então não há
conhecimento do que foi autorizado e pra quem especificamente. Quando o
beneficiário pede para fazer um exame, o Profissional não pergunta por que e qual
é a doença dele, com isso não se sabe para quê estão sendo pagos os
procedimentos. Há uma tentativa de modificar isso, mas a resistência é grande por
parte dos médicos para informar pelo CID, então essas informações não são boas.
Com a TISS – Troca de Informação em Saúde Suplementar – programa da ANS,
talvez haja melhora. Talvez se o sistema emplacar e se tornar uma realidade, pois
já foi adiado algumas vezes, pode ser que melhore. A operadora, como outras, tem
dificuldade com informações epidemiológicas. Há muita informação do que é pago,
porque quem paga tem esse direito, mas não se sabe pra que e por que. Essa é
uma dificuldade.
Há o gerenciamento de casos, que são os casos onde é detectada a pessoa
que está internando muito, está utilizando muito a emergência, então são essas
pessoas que a operadora foca, e os profissionais cuidam mais dessas pessoas. É
um programa de cuidado dessas pessoas e das que seguem uma linha rumo a
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alguma doença crônica. Então existem programas de mudança de estilo e
qualidade de vida, tem informações, palestras.
Linha de Cuidado na Oncologia.
A linha de cuidado mais evidente no plano é a de oncologia. Ela demonstra
que há acesso garantido ao diagnóstico e tratamento. Há na regra da operadora, o
acesso garantido a uma consulta por mês. Como muitos procedimentos são de
média e alta complexidade, isso vai demandar a requisição de autorização, o que
não tem sido problema na operadora.
Em caso de metástase admitem-se atendimentos e procedimentos fora dos
protocolos da operadora. Em geral a autorização de procedimentos é realizada em
no máximo 72 horas após sua requisição. Há uma preocupação dos prescritores
em registrarem as evidências clínicas que justifiquem a prescrição.
A assistência é realizada com equipe multiprofissional, notadamente
participam da equipe, profissionais médicos, enfermeiros, psicólogos e
farmacêuticos.
A linha de cuidado vai se demonstrando fragmentada, pois há
descontinuidades quando o beneficiário está fora do ambiente específico de
tratamento em oncologia. No entanto, é extremamente positivo o apoio à
terminalidade, com assistência paliativa a pacientes terminais.
Filantrópica
A Filantrópica de acordo com as informações obtidas no Cadastro Nacional
de Estabelecimentos de Saúde (CNES - http://cnes.datasus.gov.br), é
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caracterizada como uma unidade do tipo hospital geral, da esfera administrativa
privada, sendo uma unidade sem atividade de ensino e uma organização de
natureza beneficente sem fins lucrativos.
Realiza atendimento a usuários do SUS e mantém convênio com diversos
planos de saúde, oferecendo, nos dois casos, atendimento ambulatorial no primeiro
nível de atenção, serviços de média e alta complexidade, Urgência/Emergência,
internação hospitalar e SADT. O acesso a esses atendimentos é diferenciado, cada
serviço possui uma entrada distinta e separada. O fluxo da clientela é caracterizado
pela demanda espontânea e a que é agendada via referenciamento da rede. A
disponibilidade de leitos é de 254 no total.
O atendimento aos beneficiários, para consultas, também é realizado em
consultório particular dos médicos prestadores de serviço. O plano não possui
cobertura odontológica, nem psiquiátrica. As consultas são realizadas com hora
marcada. Para esta marcação, o beneficiário tem a opção de fazê-lo por telefone
ou pessoalmente, no local. Não possuindo página na internet, a operadora presta
informações, basicamente, na sua sede, ou por telefone ou através de corretores
credenciados.
Os tipos de planos oferecidos pela operadora, os quais possuem registro na
ANS, são:
• Básico total sem opção;
• Básico para internação sem opção;
• Diferenciado para internação sem opção;
• Diferenciado total sem opção;
• Diferenciado total com opção.
É importante ressaltar que a apuração de maiores informações sobre esta
operadora, não foi possível de ser realizada devido às dificuldades durante a fase
82
de campo, mais especificamente com relação ao acesso ao gestor da operadora,
aos profissionais (prestadores de serviço).
Este relatório foi baseado na análise das entrevistas realizadas (um
profissional GO e um usuário), no relatório de campo dos pesquisadores e nas
informações disponíveis na página da ANS.
Conclusões:
Acesso.
A concepção do prestador quanto ao acesso na saúde suplementar passa
pela possibilidade do beneficiário ter sua demanda atendida quando da
necessidade de uma consulta ou um exame.
A marcação de consultas pode ser realizada por telefone. Para o
atendimento nos consultórios particulares dos prestadores, a beneficiária precisa
retirar uma “guia de atendimento” na sede da operadora, para depois se dirigir ao
consultório médico.
“Posso marcar, posso agendar por telefone. Eu tenho direito a ser
consultada em consultórios particulares, mas eu tenho que vir até o
local, tirar uma guia e aí ir ao médico. Meu plano é por guia. (...) eu
tenho que ter a guia.” (Beneficiária).
As consultas são realizadas com hora marcada e o plano não possui
cobertura odontológica, nem psiquiátrica.
83
Com relação ao acesso aos serviços de saúde, a beneficiária do plano de
saúde faz uma crítica ao que ela denomina de “burocracia” dos planos de saúde.
Para ela existe muita,
“morosidade, burocracia que você tem, por exemplo, num igual a
esse você tem que um exame simples de sangue você tem que
autorizar, você tem que esperar dois dias, pra você pegar a guia
pra levar ...”. (Beneficiária).
As Linhas de Cuidado.
As linhas de cuidado vão se estruturando no modelo médico centrado, onde
o médico elabora o projeto terapêutico, sem a participação do beneficiário e sem
dialogar com o plano de saúde. O profissional entrevistado demonstra que não está
preocupado se o procedimento solicitado vai ser liberado pelo plano de saúde ou
não. Para ele, a sua responsabilidade deve estar voltada para escolher a melhor
terapêutica que encaixe com a demanda do beneficiário que busca o seu
atendimento, independente se o beneficiário vai conseguir liberação ou não.
Conforme pode ser visto na sua fala:
“Significa que o médico não se envolve, a gente separa muito o
ato médico com a burocracia do plano. Eu como médico vou te dar
as opções do que você tem que fazer da melhor maneira. Se o seu
plano cobre ou não, se você vai fazer ou não, passa a não ser
problema meu, o meu problema é que eu te dei as melhores
opções, o restante, como eu não gerencio plano nenhum, não sou
diretor de plano nenhum, eu sou médico, então meu procedimento
84
é te mostrar ‘tua opção melhor é essa!’(...)eu te dei a melhor opção,
você vai discutir com o seu plano ou vai trocar de plano para ter a
melhor opção” (profissional medico).
Não há informação de tensões e conflitos na relação contratual com os
médicos. Estes são contratados pelo plano de saúde, recebem por produção e têm
suas produtividades pagas em 30 dias, depois de realizados os procedimentos.
Esse contrato faz com que os mesmos tenham um padrão de prescrição que
considera os custos dos mesmos, ou seja, a operadora formou uma cultura da
economia do cuidado em que os médicos estão atentos a ela. Isso é parte da
microregulação que a operadora exerce, regulando o contrato com os prestadores.
Educação e Formação Profissional.
A educação continuada dos profissionais da prestadora se dá a partir de
participação em congressos, cursos, etc., que não são estimulados ou incentivados
pelo plano de saúde em questão. Os custos relativos à participação dos
prestadores nessas capacitações são de responsabilidade de cada prestador.
Esses profissionais, conforme pode ser percebido nas entrevistas consideram
importante participar desses eventos.
Com relação a ações de promoção e prevenção à saúde, o prestador
informa que ministra palestras, e que recentemente, participou de um evento em
uma escola municipal sobre métodos anticoncepcionais para adolescentes.
Quanto ao entendimento do prestador sobre direito à saúde ele esclarece
que a informação e o conhecimento da população sobre determinadas doenças,
deve vir em primeiro lugar, como uma forma de medicina preventiva. O que,
85
segundo o prestador, no sistema público é mais complicado pela demora desse
atendimento. Além disso, complementa o profissional, que o acesso do beneficiário
às diferentes tecnologias é determinado pelo fundamento da solicitação do
profissional, à medida que este deve primeiramente realizar uma boa anamnese
antes de lançar mão de tecnologias complementares (exames de imagem e
laboratorial) à terapêutica.
Em relação ao seu entendimento por vínculo e acolhimento, na saúde
suplementar, o prestador esclarece que o conhecimento técnico demonstrado pelo
profissional gera confiança no paciente, caracterizando então o que este
denominou de “vínculo médico/paciente”.
“Eu vou te passar uma informação e você se confiar na minha
informação você vai acreditar ou não, se você não acreditar não
adianta continuar insistindo, então você vai ter que pegar uma
outra pessoa, até você achar alguém que você tenha vínculo e vai
acreditar na informação dele. (...) acolhimento é mais ou menos...
está ligada, é a mesma coisa. Acolhimento é eu te acolher, você
veio aqui eu te acolhi, eu te dei um sorriso, falei bom dia, te tratei
bem, te acolhi bem e você também me acolheu,”pôxa, eu gostei
desse médico, eu fui com a cara dele” assim me acolheu, então
está incluído dentro da consulta” (Profissional medico).
No entendimento sobre a integralidade e/ou atenção integral na saúde, o
prestador resume que:
86
“A ação integral à saúde seria aquilo que a gente fala, começa lá
de trás da educação e você ter acesso à informação, que é o mais
importante que aí vem a medicina preventiva e acesso ao médico e
aos tratamentos quando você precisa da medicina curativa, aí é
possível, tudo é possível, tudo é possível” (Profissional medico ).
A atenção integral em saúde é percebida pelo acompanhante com um
processo preventivo inserido nas ações de saúde.
Medicina de Grupo (1).
A origem da operadora está em um Hospital, localizado na cidade do Rio de
Janeiro, a partir do qual se organizou um plano de saúde em 1998 com a
característica de Medicina de Grupo, iniciando então suas atividades na saúde
suplementar. Foi definida à época a missão institucional de “proporcionar
atendimento médico hospitalar de qualidade através de tecnologia moderna e com
profissionais altamente qualificados, imprimindo sempre presteza e humanização
ao atendimento, disseminando cultura e desenvolvimento científico”.
Importa registrar que o atendimento no hospital aqui mencionado trata-se de
atendimento ambulatorial, pois a operadora não incorpora no seu rol de produtos a
internação hospitalar e procedimentos cirúrgicos que dela necessitam. Assim sua
opção é a de oferecer planos de saúde que cobrem consultas nas diversas
especialidades médicas, apoio diagnóstico, cirurgia ambulatorial e pequenas
urgências e emergências com observação de até 12 horas. De acordo com o site
da operadora, são mais de “1.500 procedimentos regulamentados pela ANS
(Agência Nacional de Saúde Suplementar)”.
87
Ao mesmo tempo que define este perfil de oferta de serviços de saúde, a
operadora faz uma opção pelo mercado, em populações localizadas nas faixas C e
D de consumo, conforme ela mesmo informa. Faz parte da sua opção trabalhar
com rede própria de prestadores e para ampliar sua área de ação, organiza uma
rede de franquias com objetivo de agregar valor ao seu “negócio”, trabalhando com
baixos custos operacionais na sua rede. A primeira franquia foi desenvolvida em
1999 e essa modalidade de negócio tornou-se foco de crescimento do Grupo da
Operadora.
Com 50.000 beneficiários a ela vinculados, nota-se que as opções de perfil
assistencial vão sendo definidas dentro de uma análise de consumo e custos, e um
nicho de mercado que propicia crescimento da operadora. Esta adota o discurso de
que seu plano beneficia a população até então excluída do acesso à saúde
suplementar, por apresentar valores baixos de adesão, visto que oferta apenas
serviços de assistência ambulatorial.
O Manual do Associado procura orientar o beneficiário em relação à busca
da sua necessidade, ofertando os contados com médicos e locais onde ele possa
realizar algum procedimento e contém ainda as recomendações quanto à
necessidade de autorização para certos exames, formas de proceder em relação
ao acesso, enfim, busca manter o beneficiário informado dos recursos disponíveis
e normas da operadora. É distribuído na forma impressa e está disponível no site
da operadora.
A operadora pesquisada é parte de um grupo que é proprietário de uma rede
de hospitais e outras empresas que atuam na área da saúde. Dentro do Grupo
cada empresa é uma empresa independente, com características jurídicas próprias
e com CNPJ próprio. Apesar de manter atendimento nos hospitais do grupo, em
grande parte esses hospitais são contratualizados com a operadora, e então
88
funcionam como credenciados. Há um site com as informações sobre todo o grupo
que mantém um link para a operadora, com todas as informações necessárias aos
beneficiários e prestadores.
A operadora funciona com uma rede própria, sendo que juridicamente esta
rede própria está organizada como credenciada. De acordo com o gestor da
operadora, isso faz com que se resolva as questões dos beneficiários de “uma
forma objetiva”, mantendo um certo distanciamento da rede própria, pois na
relação operadora com o prestador, isso permite um certo distanciamento entre a
operadora e a rede, tornando possível por exemplo, a operadora reclamar sobre
certo aspecto de funcionamento de um hospital, tratando isso como se fosse com
qualquer credenciado.
Ela trabalha com franquias, utilizando esta estratégia para expandir seus
negócios e alcançar áreas urbanas e populacionais mais amplas. Para uma área
aonde não tem credenciados, ela tem procurado “não credenciar” prestadores, mas
tenta estruturar uma franquia, através de grupos de médicos que têm um hospital
ou uma clínica. Eles adquirem a franquia da Operadora e montam uma outra
operadora, com nome próprio e registro específico na ANS, e vende o plano. O
beneficiário dessa franquia é atendido em toda rede, tanto do franqueador como de
todos os credenciados. Isso faz com que se tenha uma rede de abrangência loco-
regional, e praticamente com cobertura para todas as localidades.
A operadora prevê para março de 2007 a estruturação de um cadastro único
de beneficiários, podendo assim o setor de autorização operar por 24 horas.
Atualmente o técnico não consegue acessar as informações do beneficiário, por ele
ter feito cadastro em outro local e não haver ainda criado um sistema de consulta
ágil. Isto está previsto com a implantação centralizada do Call Center e cadastro
único de beneficiários. Isso não é o prontuário, são apenas dados cadastrais de
89
tudo que o beneficiário consome de exames, e seu histórico na operadora no que
se refere principalmente à questão econômico-financeira.
Esse cadastro único associado ao call center têm sido especialmente
valorizados pelo gestor da operadora, pelo mesmo ter desenvolvido uma crítica em
relação ao alto consumo de procedimentos com o conseqüente aumento de custos,
e de acordo com ele isso se deve muitas vezes à falta de comunicação entre
profissionais, ficando um médico desinformado quanto a realização de
determinados exames por outro médico, em um pequeno intervalo de tempo.
A Operadora mantém contato com os gestores das unidades prestadoras,
para orientá-los em relação às normas e procedimentos a serem adotados quanto
a essa questão da prescrição de procedimentos ou qualquer outra instrução que a
operadora queira informar aos prestadores médicos. Utiliza-se também o meio
eletrônico como instrumento de comunicação, “pois a grande maioria dos médicos
têm e-mail”, justifica o entrevistado. Independente disso, nos postos principais de
atendimento, são mantidos postos de autorização com um funcionário treinado,
descentralizando esse tipo de relacionamento.
A autorização para procedimentos é feita pessoalmente ou via telefone para
alguns casos. Para consulta médica e exames mais simples não é necessária a
autorização, basta o beneficiário estar de posse da carteira da operadora e sua
identidade que ele já está apto a ser atendido, não havendo para esse
procedimento nem mesmo carência. A adesão do beneficiário à operadora se dá
por um procedimento contratual simples e a confecção da carteira leva em torno de
15 dias, exceto para os casos de idosos em que é realizada uma entrevista
“qualificada” para levantar seu estado de saúde. Esta tem o objetivo de “conhecer
melhor o beneficiário”. A operadora já informa ao vendedor do plano, as regras
sobre a entrevista qualificada, faixa etária dos beneficiários e muitas vezes, na hora
90
da venda, ele mesmo liga para o call center e agenda a entrevista. A operadora
tem planos de implantar um sistema digital de identificação dos beneficiários, o que
eliminaria a necessidade de apresentação de identidade quando for realizar
alguma consulta ou exame nas suas unidades prestadoras credenciadas. A
operadora monitora a prescrição dos médicos e para casos em que há pedidos
muito volumosos ela solicita uma justificativa do mesmo para que seja feita
autorização dos procedimentos.
A operadora não define a priori um limite para realização de exames, desde
que haja a indicação médica, no entanto para a alta complexidade se referencia em
resoluções do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Brasileiro de
Especialidades editadas em documento nomeado “Projeto de Diretrizes”. O Projeto
de Diretrizes faz a função de um protocolo e estabelece um padrão de conduta, por
exemplo: “_ Se uma beneficiária tiver menos de 45 anos, a Sociedade de
Ginecologia junto com o Conselho Federal de Medicina aconselha que sejam feito
exames de seios e se tiver acima dessa idade, a beneficiária deve fazer todo ano”.
Assim por esse documento a operadora estabelece para si certos parâmetros para
liberação de exames.
No caso dos exames de imagem se o paciente está em dia com a
mensalidade e não for de alta complexidade, até mesmo o agente administrativo
autoriza o exame, se for um exame de alta complexidade a operadora sempre
pede que haja uma análise do departamento médico. Se o médico prescritor já
justificou no seu pedido, a liberação é imediata, presencial, via on line e por
telefone. Se o médico não justificou, pede-se que haja um laudo médico para
justificar o exame. Casos especiais em que o exame é urgente e a rede da
operadora está super lotada de pedidos, a operadora autoriza procedimentos até
fora de sua rede credenciada, informa o gestor.
91
Em relação à educação de seus profissionais, a operadora organiza todo
final de mês uma sessão clínica no seu principal Hospital, realizada pela diretora
clínica. Há também encontros científicos, jornadas de oncologia, jornada de
ginecologia e obstetrícia. Na jornada de urologia há uma grande demanda. Há
vários eventos científicos muitas vezes ligados a Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS). Há uma idéia presente de que a qualificação do médico deve
se dar sobre o aspecto técnico-científico, e também sobre a atitude no atendimento
ao beneficiário.
De acordo com o gestor da operadora, “há uma grande interface com o
SUS”, pois como o plano é ambulatorial, o plano não tem cobertura para
internação, então muitas vezes seus beneficiários quando necessitam de
internação, o fazem no SUS, onde têm garantido acesso a vagas para os clientes
que não podem pagar por uma internação. O gestor da operadora argumenta que
ao não ofertar internação garante um plano a preços bem acessíveis para sua
clientela e indica que isso é uma vantagem, já que a internação é utilizada por uma
minoria de beneficiários. E quando estes necessitam de internação “não são
abandonados pela operadora”, a Operadora busca conseguir via um hospital da
sua rede, com pagamento do beneficiário, que às vezes é facilitado, ou via o SUS.
A operadora mantém uma Unidade de Internação de Emergência, que é um
ambulatório de observação no qual o beneficiário que necessita de internação fica
até que esta seja conseguida. Se o beneficiário optar por um hospital do grupo da
operadora, esta cobra o valor da tabela da Associação dos Hospitais e parcela o
pagamento da conta. O gestor da operadora justifica assim o fato desta ofertar
apenas planos ambulatoriais:
Quanto à incorporação de novas tecnologias, a Operadora aponta como
uma questão importante e tem procurado adquirir novos equipamentos, como
92
recentemente foi feito ao inaugurar um centro de aerodinâmica, bem como a
aquisição de vários aparelhos de tecnologia avançada no mercado. Mas a
incorporação desses recursos depende da demanda, pois a demanda é o que vai
garantir que o aparelho adquirido não fique ocioso. O gestor da operadora
reconhece o papel dos órgãos reguladores nessa questão:
Na opinião da operadora, as tecnologias têm que ser avaliadas se realmente
têm impactos para o beneficiário e qual o seu impacto financeiro. Há exemplos de
novas tecnologias que agregam custos a certos procedimentos, mas não
necessariamente agregam benefícios, como, por exemplo, a angioplastia, que, de
acordo com o gestor, sempre usou stent não farmacológico e de repente começou
a ser incorporada uma nova tecnologia, do stent farmacológico, que custa cinco,
seis vezes mais e não altera o nível de obstrução a níveis superiores do que a
outra prótese (stent não farmacológico). Na operadora, a partir do momento que
uma tecnologia é incorporada, automaticamente começa a dar o acesso aos
clientes, desde que a mesma esteja incorporada no rol de procedimentos da ANS e
na tabela da Associação Médica Brasileira (AMB). Se a AMB ainda não incorporou
na sua tabela pode ser considerada como uma tecnologia ainda em fase
experimental.
A operadora tem uma política de mercado focada em uma clientela de
classe D de consumo, que tem se ampliando para classe C e alguns segmentos da
B, de acordo com o gestor da operadora. Os motivos são principalmente os baixos
preços praticados pela operadora em função do tipo de plano que oferece e outro,
pela “tomada de consciência da classe média que muitas vezes paga por algo que
não usa”, citando como exemplo a internação hospitalar.
A faixa etária da clientela da operadora pode ser assim discriminada: 27%
de 0 a 18 anos; 27% acima de 59 anos; 46% na faixa intermediária entre essas
93
idades. Praticamente 73% está abaixo de 59 anos, o que caracteriza uma clientela
com perfil jovem para a operadora.
A operadora mantém um acompanhamento mensal da faixa etária dos
beneficiários e a origem da clientela do ponto de vista de sua localização
geográfica. Na região da zona oeste do Município do Rio de Janeiro, em 2001 tinha
em torno de 2% de beneficiários e hoje já está com 21%.
Em relação a atividades de promoção e prevenção à saúde a operadora tem
um projeto nesta área que teve início em maio e de acordo com o gestor, ainda não
está cadastrado na ANS. O projeto começou a funcionar em maio de 2006.
Estruturou-se e funciona da seguinte forma:
Foi criada uma equipe multidisciplinar, coordenada por duas médicas “com
características de clinicas gerais”, sendo que uma além de clinica geral atua em
cardiologia, a outra é geriatra e neuropsiquiatra. Além dessas duas médicas há um
grupo que tem uma psicóloga, uma nutricionista, uma enfermeira e um agente
administrativo. O pessoal técnico da operadora que monitora informações dos
beneficiários faz a identificação dos pacientes crônicos através do seu sistema,
avalia o movimento dos mesmos através de alguns critérios de seleção de
pacientes que são: beneficiários acima de 40 anos, “quando se tem maior
incidência de patologias crônicas”; uso da rede de serviços, “pois se o paciente
está usando muito, se está indo muito ao médico é porque não está resolvendo o
problema”; encaminhamentos de médicos da rede que estão acompanhando
pacientes crônicos e há um critério nosológico que direciona o programa para o
atendimento a patologias especificas como doenças cardiovasculares, doenças
neurológicas, doenças endocrinometabólicas, como diabetes, dislipidemia,
obesidade mórbida. A operadora revela que tem a intenção de estabelecer esse
acompanhamento dos pacientes crônicos por considerar que essa é uma forma de
94
melhor cuidar, e considera que haveria um ganho financeiro com a implantação do
programa, que viria como conseqüência dos cuidados realizados.
A partir da busca através do sistema e de indicação de médicos da rede
credenciada, os pacientes são selecionados e a primeira etapa é a entrevista com
as médicas do programa para serem informados do seu funcionamento. Os
beneficiários sempre revelam uma primeira preocupação que diz respeito a algum
pagamento adicional por participar do programa. Quando é esclarecido que não
haverá pagamento adicional, as pessoas vão para a entrevista de forma mais
aderida ao programa. A entrevista estabelece um Score de pontos para ver se o
beneficiário encaixava nos critérios de admissão no programa. Isso é
principalmente considerado para aqueles que foram “selecionados” pelo sistema, já
que até então não haviam passado por uma avaliação desse tipo, diferente dos
que foram encaminhados por médicos da rede, os quais pressupõe-se que já
tenham sido avaliados.
Todos os pacientes selecionados pelo sistema foram chamados para
entrevista, tendo havido uma adesão em torno de 90 %, de acordo com a
operadora. As pessoas que não aceitaram estar no programa tinham dificuldade de
locomoção e dependiam de parentes para participar do programa ou que estavam
morando longe.
O acompanhamento é mensal. Todos passam pela psicóloga para fazer
“testes de stress e avaliação mental”, passam pela nutricionista para avaliar o
estado nutricional e hábitos alimentares e passam pela enfermeira. Para cada
patologia a equipe pôde criar protocolos de acompanhamento. Há um
acompanhamento com atividades individuais e personalizadas, e atividades de
grupo, como palestras para todos os integrantes do projeto, sendo que a primeira
foi basicamente, para as pessoas se conhecerem e obter mais informações sobre o
95
projeto e na seqüência virão uma série de palestras. Em fevereiro/2007 por
exemplo, o tema foi o “stress”. Os próprios beneficiários têm trazido o tema da
violência nas entrevistas, como um fator de adoecimento. A operadora detectou
nas entrevistas que o stress é uma coisa que esta influenciando muito na saúde da
pessoa habitante das áreas em que ela tem tido maior presença. Além das
palestras, a operadora está dividindo os pacientes em grupos específicos, de
diabéticos, hipertensos que vão começar a fazer reuniões, algo parecido com um
grupo de apoio, coordenado pela psicóloga e a nutricionista. Esse projeto está em
implantação, as pessoas estão sendo entrevistadas e em breve começam as
atividades dos grupos.
A operadora estabeleceu como meta formar um primeiro grupo de pacientes
com 300 pessoas, projetando aumentar após a estabilização do funcionamento
deste grupo, o que significa funcionamento regular e redução do número de
consultas demandadas pelos beneficiários participantes do programa. A idéia é ter
um projeto piloto e para isto foi escolhida a região de Sta. Cruz (oeste do Rio de
Janeiro) por ter uma grande presença da operadora na região. A operadora projeta
começar o programa, em uma segunda etapa, nas empresas que estejam
associadas ao Plano informa que há vários empresários que têm demonstrado
interesse em chamar os funcionários para uma palestra geral sobre saúde e fazer
um “grupo dia” na empresa. As primeiras atividades consistem na equipe ir até a
empresa para medir a pressão e a glicose. “Na palestra feita com os pacientes,
estes demonstraram um grande entusiasmo em relação ao programa”, informa a
operadora.
A equipe que trabalha no programa foi contratada especialmente para este
fim. A médica geriatra e neuropsiquiatra já tinham experiência anterior em projeto
semelhante, em “postos de saúde”. O nutricionista e o psicólogo são recém
96
formados. Há a intenção da operadora, motivada pelos profissionais que participam
do programa, de realizar pesquisa e produção científica em torno do programa de
promoção à saúde. Em relação aos pacientes, estes têm indicado outras pessoas
para participar do projeto, como a vizinha, o marido, etc... Mas mesmo assim para
ingresso ao programa, a operadora tem mantido os critérios até então
estabelecidos para o programa. A operadora considera um diferencial no mercado,
a oferta que faz de ações de psicologia e nutrição dentro desses programas.
A saúde mental é desenvolvida através de médicos psiquiatras, mas há
pouca demanda para saúde mental, o que não é explicado pela operadora. Há
alguns neurologistas que fazem neuropsiquiatria também. Fora isso é o
atendimento de suporte que é oferecido no programa de promoção à saúde.
A operadora revela como muito importante em relação à atuação da ANS
atualmente, o sistema Troca de Informações em Saúde Suplementar (TISS) que
vai permitir um estudo epidemiológico na saúde suplementar. Ela avalia que houve
uma mudança de postura da ANS, de uma ação fiscalizadora-punitiva para outra
mais pedagógica, algo mais parecido com uma parceria, em que abre diálogo
sobre os temas relevantes da saúde suplementar, através de comissões mistas,
seminários, consulta publica pelo site.
Conclusões
Pela pesquisa podemos concluir que houve uma motivação especial para a
instalação da operadora, que foi a aprovação da Lei Federal 9656 que regulamenta
a saúde suplementar. Vemos aí um efeito importante da regulamentação, pois a
partir dela a formalização dessa atividade, seu registro na ANS e posteriormente
seu monitoramento pela agência transformaram o mercado nessa área.
A operadora vem crescendo em um nicho de mercado específico, eleito por
ela como seu público preferencial, as “classes C e D” de consumo. E para alcançar
97
essa parcela do mercado, opera com planos de saúde exclusivamente
ambulatoriais, o que permite ofertar esses planos a baixos preços, dado os custos
dos procedimentos ambulatoriais. É favorecida por ter um perfil de clientela jovem,
incentivada pela projeção que tem em contratualizações corporativas, o que
beneficia a operadora no sentido da redução dos seus custos operacionais.
Um efeito adverso dessa opção da operadora vem da clientela que
necessita de internação hospitalar e tem nesse quesito sua “linha de cuidado”
dentro da operadora, rompida, pois a partir disso ela consegue na operadora
apenas um ambulatório de observação por até 72 horas. A Empresa oferta duas
possibilidades de internação: 1ª. O beneficiário pode se internar na sua rede, a
preços tabelados e com uma possibilidade de financiamento dos custos desta
internação. 2º. A operadora faz gestões junto ao SUS para a internação do
beneficiário na rede pública. Em qualquer uma das opções é importante salientar
que o beneficiário fica fragilizado nesses casos.
A expansão da operadora vem se dando de uma forma inovadora, a partir
de franquias, onde grupos de médicos que detém um equipamento hospitalar ou
clínica, organizam sua operadora e passam a trabalhar com o plano. Sem dúvida
essa estratégia além de garantir a sua expansão, dá ao beneficiário uma amplitude
de rede maior do que teria se contasse apenas com a rede credenciada à
operadora matriz.
Não há informação de tensões e conflitos na relação contratual com os
médicos. Estes são contratados pela operadora, recebem por produção e têm seus
vencimentos pagos em dia, 30 a 60 dias após realizados. Têm sua produção
controlada por relatórios diários. Esse contrato faz com que os mesmos tenham um
padrão de prescrição que considera os custos dos mesmos, ou seja, a operadora
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formou uma cultura da economia do cuidado em que os médicos estão atentos a
ela.
As atividades de educação são incipientes, mas mantém um locus, que é o
hospital, em que há uma freqüência em atividades educativas em algumas
especialidades.
As linhas de cuidado vão revelando um processo de trabalho médico
centrado, em que o médico dispara a linha do cuidado, havendo, portanto, rupturas
para o acesso a tecnologias de cuidado vinculadas à idéia de “promoção à saúde”,
que existem, mas ainda em caráter inicial, podendo vir a ser um programa
importante na operadora, caso se confirme ao longo do tempo o investimento e a
inserção programados para essa atividade; “cuidados progressivos” são
interrompidos quando se fala das rupturas para a internação, pequenos obstáculos
para o acesso a exames de alta e média complexidade, quando são necessárias
autorizações e ainda para o ingresso de idosos, que passam por uma “entrevista
qualificada”, o que não acontece com a população mais jovem.
A integralidade se manifesta, portanto, como o mesmo perfil que é dado
pelas linhas do cuidado, com quebras, pois não se verifica sua inserção sistêmica
na medida que o plano é apenas ambulatorial.
As atividades de promoção e prevenção à saúde são incipientes,
verificando-se, sobretudo, em propagandas geradas por material impresso, mas
mesmo assim, são incipientes. Há o início de formação de grupos de crônicos,
atividade que vem tendo um importante investimento da operadora, que formou
equipe e vem cadastrando beneficiários do perfil eletivo para ingresso no
programa. Essa atividade, mais próxima do que é o conceito clássico de promoção
à saúde, pode trazer um importante retorno à operadora e beneficiários, desde que
se consiga com ela ter uma extensão no tempo, persistência e, sobretudo, adesão
99
dos beneficiários, o que está por se verificar. Mas o esforço atual é salutar,
inclusive porque os profissionais recrutados para essa atividade, estão motivados
com sua nova função.
O Acolhimento é bem entendido pelos médicos, exceto um que declara
desconhecer o termo. Os usuários também sabem o que significa o acolhimento,
no sendo “senso comum”. No entanto, no sentido do seu conceito, o acolhimento
não se verifica parcialmente, na atitude de alguns profissionais, mas não acontece
na dimensão de um trabalho multiprofissional e na oferta de variadas tecnologias
de cuidado, com ênfase naquelas que são mais relacionais, as tecnologias leves.
O Vínculo às vezes é entendido no mesmo conceito dado para o
Acolhimento, sendo que um médico desconhece o termo e um usuário fala do
“afeto” do médico para com ele, da atitude de “saber seu nome” como algo que
caracteriza o vínculo e de fato isso é indicado de vínculo, “chamar o beneficiário
pelo nome”. Nota-se que há o vínculo na relação de alguns beneficiários com
alguns médicos, mas isso não pode se dizer que está generalizado, é ainda
precário.
Medicina de Grupo (2)
A operadora inicia sua história em 1961, com um pequeno consultório no no
Município de São Paulo, que, dois anos mais tarde, deu lugar a um Pronto-
Socorro.
Em 1967, quatro médicos transformaram o Pronto-Socorro em Casa de
Saúde, com Ala de Emergência, Internação, Centro Cirúrgico, Obstétrico e Raio X.
Nesse mesmo ano os quatro sócios fundaram uma Empresa que se transformou,
100
em 1972, na Empresa de medicina de Grupo já incorporando uma rede de Centros
Médicos, Laboratórios e Clínicas Especializadas.
Hoje, além dos três hospitais e treze Centros Médicos Resolutivos em São
Paulo, a Medicina de Grupo possui filiais no Rio de Janeiro, Campinas, São
Bernardo do Campo, Osasco, Sorocaba, Recife, Salvador, Brasília e Belo
Horizonte. Presta atendimento em 16 estados e possui uma rede credenciada de
consultórios, hospitais e clínicas em todo o Brasil.
MISSÃO
“Nós somos gente cuidando de gente e nos propomos a promover
a saúde integral dos nossos clientes, através de serviços efetivos
de prevenção, diagnóstico e reabilitação que combinam a melhor
qualidade com o melhor custo”.(Medicina de Grupo)
VISÃO
“Queremos ser a melhor empresa de saúde do país e nos
tornarmos uma referência no setor, diferenciada pelo
relacionamento de confiança com os nossos clientes e pela
capacidade de oferecer serviços de qualidade com custo
acessíveis”.
VALORES
o O espírito de servir ao cliente com seriedade é a chave do nosso sucesso.
o Somos movidos pelo compromisso com os resultados.
o Nossas relações são reguladas pelo respeito, ética e confiança mútua.
101
o Trabalhamos em equipe colaborando uns com os outros.
o Orientamos nossas práticas pelo princípio de austeridade.
o Nossos médicos respeitam integralmente o Código de Ética promulgado pelo
Conselho Federal de Medicina.
o Responsabilidade Social”.
Em relação à assistência, destaca-se a atividade preventiva realizada pela
operadora, especialmente direcionada para empresas, isto é, os contratos
corporativos.
Seguem alguns programas sob a responsabilidade do setor Medicina
Preventiva:
HÁ UM projeto aplicado em empresas e visa conscientizar e educar as
pessoas para a prática de hábitos saudáveis, tendo como um dos principais
objetivos a redução e manutenção de peso, e, conseqüentemente, também de
índices como colesterol e triglicerídeos. Durante um período aproximado de quatro
meses, os inscritos participam de reuniões quinzenais com duração de duas horas
com nutricionistas, psicólogos, endocrinologistas e profissionais ligados ao esporte.
Por meio de palestras expositivas, atividades interativas, audiovisuais e lúdicas,
são abordados temas relacionados aos aspectos alimentares sob os pontos de
vista orgânicos e psicológicos, tratamento com medicamentos, prática esportiva,
entre outros.
Palestras
Para auxiliar na educação e conseqüente conscientização e preparação das
pessoas para prevenir doenças são realizadas Palestras em Empresas e Palestras
Abertas. Para as empresas é realizado um ciclo de palestras, que procura abordar
de forma prática os principais aspectos para se alcançar o equilíbrio de corpos,
102
mentes, sentimentos e junto aos que nos rodeiam e participam de nossas vidas.
Estas são as palestras desenvolvidas junto às empresas clientes:
Equilíbrio Físico: a abordagem da operadora é prática, voltada ao cotidiano
e ainda auxilia a que os participantes utilizem o benefício saúde com o melhor
retorno possível, alertando para a importância da eleição de um determinado
médico como seu conselheiro quanto às suas dúvidas.
Equilíbrio Emocional: a operadora procura através de palestras tornar
possível a identificação das circunstâncias com potencial de gerar stress e orientar
como lidar com estas situações.
Temas de Interesse Geral ou Atuais: pode-se optar por alguns temas que,
de acordo com o interesse de cada cliente, serão apresentados. Os principais são:
drogas, alcoolismo e tabagismo, sexualidade, doenças sexualmente transmissíveis,
AIDS e gravidez indesejada, saúde da mulher e obesidade. As palestras têm
duração de 60 minutos, mais sessão de perguntas e respostas de 30 minutos ao
final da apresentação. Elas são realizadas por médicos e eventualmente por
profissional regularmente habilitado a participar destas (psicólogo, enfermeira,
nutricionista).
Grupos de Apoio
Os grupos de apoio da Medicina Preventiva são destinados aos portadores
de Diabetes ou Doenças do Coração. Têm duração de três semanas, com uma
sessão semanal que teve origem e ainda encontra-se concentrada na Sede da
Empresa em São Paulo.
Cada sessão tem duração de 90 minutos. Na primeira e última sessão é
feita uma avaliação individual com o objetivo de quantificar o conhecimento e a
103
retenção dos conceitos e orientações e, eventualmente, algum tipo de trabalho
individual.
Atendimento Pessoal
As especialidades são as seguintes:
1. Endocrinologia: Portadores de Diabetes e Obesidade Mórbida;
2. Cardiologia: Portadores de Hipertensão, Angina, Infarto e Insuficiência
Cardíaca;
3. Pneumologia: Portadores de Asma, Bronquite e Enfisema;
4. Geriatria: Dedicada a atender os associados maiores de 65 anos, portadores
ou não de doenças crônicas;
Outras especialidades médicas de apoio disponibilizadas aos associados
participantes do ambulatório de medicina preventiva são:
1. Gastroenterologia;
2. Neurologia.
Os participantes contam ainda com equipe de nutrição e psicólogos para
consultas, acompanhamento e orientação. O beneficiário participa do ambulatório
por convite da Medicina Preventiva, indicação médica ou livre iniciativa. Em todas
as situações há uma entrevista prévia para confirmação da condição e definição da
necessidade de cada pessoa, o que possibilita um melhor atendimento.
Monitoramento
O monitoramento realizado pelo departamento de Medicina Preventiva
mantém equipes de apoio dedicadas à vigilância, orientação e educação do
104
beneficiário da Medicina de Grupo, para obter a melhor resposta ao tratamento
prescrito pelo médico.
São monitorados portadores de diabetes, hipertensão e outras doenças do
coração, bronquite e enfisema. O trabalho é realizado por contatos telefônicos ou
pessoais efetuados por enfermeiras com periodicidade variável de acordo com a
necessidade de cada paciente ou da solicitação do médico.
Curso para Gestantes
O curso às gestantes, aberto à comunidade em geral, é realizado por
enfermeiras, psicólogas e nutricionistas que orientam as gestantes sobre os
cuidados necessários desde o início da gestação até os primeiros dias de vida do
bebê.
A Empresa não informou sobre a assistência aos beneficiários de forma
detalhada, não havendo possibilidade de analisar as linhas de cuidado desta
operadora. É um dos casos de resistência da operadora em prestar informações
aos pesquisadores.
Medicina de Grupo (3).
A Empresa foi criada e administrada por médicos que têm como missão
institucional “viabilizar a uma parte significativa da sociedade o acesso a uma
medicina de alta tecnologia e qualidade”.
A sua origem se deu em 1972, com a Casa de Saúde, uma clínica pequena
numa cidade da Baixada Fluminense, que depois de cinco anos, transformou-se
105
na maior maternidade privada no estado do Rio de Janeiro. Em seguida, foram
também incorporadas duas outras clínicas.
Para administrar essas Clínicas foi criada a Empresa de Serviços
Hospitalares, cuja finalidade é centralizar o controle de compras, faturamento,
pessoal e tesouraria. Em 1978, com os recursos oriundos dessa empresa foi criada
a operadora no Rio de Janeiro.
Com o decorrer do tempo, a empresa se expandiu para outros estados do
Brasil, instalando filias nas seguintes cidades: São Paulo, Brasília, Goiânia,
Curitiba, Fortaleza, sendo considerada a primeira empresa do mundo a utilizar o
sistema de franquias para ampliar a sua cobertura no país, oferecendo
atendimento às principais cidades do Brasil. Além do atendimento no Brasil, a
operadora criou uma estrutura de atendimento no exterior.
Atualmente, a operadora conta com uma carteira de 1.008.877 beneficiários,
de acordo com dados obtidos na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
de novembro de 2006 (www.ans.gov.br, acesso em 26/02/2007). Com uma gama
de produtos, que oferecem desde cobertura regional até atendimento no exterior, a
opeadora está preparada para atender aos mais diversos públicos, nas mais
diversas localidades.
Para isso, a operadora reúne várias empresas para realizar serviços de
saúde, sendo uma rede composta por mais de 10 mil especialistas, abrangendo
todas as patologias; ampla rede hospitalar, para internações, atendimentos de
emergência e procedimentos cirúrgicos, Unidades de terapia Intensiva; CTIs
neonatais; Maternidades; Pronto atendimento; e, Laboratórios.
A operadora conta ainda com algumas modalidades de cuidado em saúde,
que inclui:
106
Home Care: Benefício extracontratual criado com o objetivo de evitar ou
abreviar o período de internação hospitalar, destinando cuidados no domicílio.
Projeto Gestor: Monitoramento, pelo telefone, de pacientes crônicos, em sua
maioria, idosos, e tem como objetivo principal, gerenciar esses pacientes para
evitar intercorrências e internações.
Total Care: Centro de diagnóstico e tratamento, que reúne em um só lugar
toda a estrutura necessária para cuidar de pacientes com diabetes, hipertensão
arterial e cardiopatias.
Onco Care: Direcionado para pacientes com câncer, que necessitam
terminar um ciclo de quimioterapia, ou de cuidados paliativos, no domicílio.
Resgate Saúde: Sistema de transporte aeromédico, que conta com
profissionais de nível internacional e com unidades que são verdadeiras UTIs
móveis.
Programa de Medicamentos: oferece medicamentos com desconto aos
clientes. Para viabilizar o programa, foi criada a rede de Farmácias.
A empresa também investe em ações de prevenção, realizando um trabalho
de conscientização e convencimento dos clientes para que incorporem hábitos
saudáveis e adotem um novo estilo de vida, para preservar, manter e prolongar a
saúde dos seus clientes.
Linha de Cuidado na Oncologia:
O usuário tem acesso a uma consulta mês, exceto em situações em que o
tratamento justifica maior freqüência, sendo que nestes casos deve haver uma
autorização da operadora. O acesso a exames e procedimentos de alto
custo/complexidade depende também de autorização.
107
Há trabalho em equipe no caso da oncologia. Não foi informado apoio à
terminalidade, mas pesquisa recente sobre a Atenção Domiciliar na Saúde
Suplementar (Franco et al, 2007) revela que a operadora mantém um programa de
atenção domiciliar, o que inclui a internação domiciliar, que apóia doentes crônicos
e dá suporte para cuidados paliativos.
Observa-se que a linha de cuidado é construída sobre o acesso a
procedimentos, operando fluxos na rede de serviços em busca dos exames,
internação, cirurgias, cuidados médicos e de enfermagem e ao final a assistência
no domicílio. A prevenção á saúde é entendida como a realização de exames
periódicos, e não há uma concepção difundida amplamente que se refere à
autonomia do usuário, à capacidade de se auto-cuidar.
Linha de Cuidado na Saúde Materno-infantil.
A Saúde materno-infantil tem uma seqüência de cuidado que se inicia no
diagnóstico de gravidez. A beneficiária forma vínculo com o médico no pré-natal,
que se realiza em cima dos atos médicos exclusivamente. Verifica-se portanto que
a linha de cuidado é manejada pelo profissional médico, sendo ele que dispara e
controla as ações de saúde.
O momento crítico se dá na assistência ao parto, onde a questão que se
coloca é a da realização deste procedimento pelo mesmo médico que fez o pré-
natal ou um plantonista. Há operadoras que não remuneram o médico, o suficiente
para que ele faça o parto no momento em que for chamado, e nessa situação há
uma ruptura da linha de cuidado, pois a beneficiária se submete à uma assistência
do plantonista e não do médico que a acompanhou.
O trabalho de parto é multiprofissional, ou seja, de acordo com a
necessidade é possível ter a presença de outros profissionais na sua assistência. A
108
linha se compõe também na assistência ao recém-nato, que passa a ter todos os
cuidados necessários, sob os auspícios da operadora por um determinado período
de tempo (geralmente 30 dias), até que o mesmo seja inscrito como cliente da
mesma.
Linha de Cuidado na Saúde Mental:
A saúde mental se resume à assistência psiquiátrica. O acesso se dá por
consulta, às vezes agendada por telefone. Os exames são solicitados pelo médico,
e segue o fluxo normal, isto é, para exames de alta complexidade e custo, é
necessária autorização. Em havendo necessidade de internação, há acesso
garantido a leitos psiquiátricos.
As consultas em maior número, a serem realizadas no mês, dependem de
autorização da operadora.
Não há atendimento multiprofissional, no sentido de incorporar o psicólogo,
em atendimentos de psicoterapia, isso deve ser custeado pelo beneficiário, caso
seja necessário.
Linha de Cuidado na Saúde Bucal:
Há atendimento na saúde bucal, por demanda, na clínica básica e por
encaminhamento desta, atendimentos especializados.
A linha de cuidado se abre e fecha na própria odontologia, formando um
círculo em torno de si mesma. As ações são bastante instrumentais, evidenciando
processos de trabalho centrados nas tecnologias duras e leve-duras. Em geral os
procedimentos iniciam-se por anamnese, e dão seqüência em consultas, exames,
tratamento, alta e retorno/revisão.
109
A prevenção e promoção são procedimentos exercidos individualmente, pelo
próprio profissional no consultório, não há uma institucionalização de políticas com
este objetivo.
Seguradora.
A operadora de saúde teve sua origem há mais de 20 anos, quando a
operadora de seguros passou a se organizar por unidades especializadas,
substituindo o modelo anteriormente existente. A operadora é formada pela
parceria de um grande grupo privado brasileiro, que opera nas áreas financeira,
imobiliária, de seguros, entretenimento e de saúde, com outro grupo europeu, com
experiência na área de saúde.
Caracterizando-se como seguradora, a operadora de saúde, possui um
universo de 2.500.000 beneficiários no Brasil5, correspondendo a um contingente
de beneficiários participantes do segmento da assistência privada à saúde, que
representa cerca de 50% do total de beneficiários das 14 seguradoras de saúde
existentes no Brasil (Malta e Jorge, 2005)6.
Seus maiores beneficiários são oriundos de contratos coletivos com
empresas diversas que oferecem assistência médica a seus funcionários. Sua
caracterização como seguradora garante aos seus beneficiários acesso a
consultas, recursos diagnósticos e terapêuticos por livre-escolha, a partir de uma
rede referenciada.
5 Site da operadora acesso em 25/02/2007. 6Duas faces da mesma moeda: microrregulação e modelos assistenciais na saúde suplementar / Ministério da Saúde, Agencia Nacional de Saúde Suplementar – Rio de Janeiro : Ministério da Saúde, 2005, pág. 39.
³ Site da operadora acesso em 24/02/2007.
110
A operadora possui uma diversidade de produtos³, que vai desde a
abrangência da Rede Referenciada, composta por profissionais conceituados e por
estabelecimentos que são centro de referência nos diversos ramos da medicina,
incluindo hospitais, clínicas e laboratórios; descontos em farmácia; remissão por
morte; assistência pessoal 24 horas e uma central de atendimento 24 horas.
A Rede Nacional da operadora oferece atendimento médico-hospitalar em
qualquer região do País e é composta aproximadamente de 22.000 médicos, 2.700
hospitais, 9.500 laboratórios e 9.800 clínicas especializadas. (Site da operadora,
acessado em 24/02/07).
A operadora dispõe de duas formas de contratação, sendo, cobertura
hospitalar ou cobertura hospitalar e ambulatorial. A primeira assegura a cobertura
de internações hospitalares de segurados com grandes riscos, incluindo leitos de
alta complexidade e atendimentos obstétricos. A cobertura ambulatorial e
hospitalar, além das garantias previstas para a cobertura hospitalar, oferece ainda,
consultas, exames e terapias, fora do regime de internação.
Os planos de saúde da operadora são divididos por número de segurados,
sendo que dentro dessa categorização, eles subdividem de acordo com o tipo de
cobertura oferecida.
Os planos de saúde que possuem cobertura ambulatorial e hospitalar
oferecem três padrões de seguro (enfermaria, quarto e plus), que diferenciam, em
função do tipo de acomodação hospitalar, dos níveis de reembolso e da amplitude
da Rede Referenciada.
É garantido ao Segurado o atendimento fora da Rede Referenciada pelo
regime de reembolso das despesas médico-hospitalares em conformidade com o
padrão do seguro contratado.
111
Existe também um seguro de assistência odontológica, que coloca à
disposição dos segurados opções de seguros e uma Rede Referenciada composta
por mais de 7.000 profissionais e por clínicas especializadas em todo o país,
disponibilizando, também, o uso da livre escolha (reembolso de despesas
odontológicas) para todas as modalidades de planos contratados.
A operadora trabalha ainda, com a modalidade de cobertura denominada
“Fator Moderador e Franquia”, sendo o primeiro, representado pela co-participação
financeira dos segurados nos atendimentos ambulatoriais, tais como: consultas e
exames simples. E a franquia, que poderá ser aplicada nos procedimentos
hospitalares.
Em relação a tratamentos específicos, a operadora oferece a opção de
contratar algumas coberturas não contempladas na Lei 9.656/98, tais como terapia
ocupacional, psicologia, fonoaudiologia, saúde ocupacional, etc., a partir de
cláusula estabelecida no contrato.
A operadora oferece também, em conjunto com a empresas, a possibilidade
de desenvolver programas de conscientização e prevenção, com o objetivo de
alertar quanto à importância de hábitos e estilo de vida mais saudáveis e
conseqüentemente melhorar a qualidade de vida dos segurados e reduzir os
custos assistenciais do seu seguro saúde.
O plano de saúde oferece atendimento imediato, independente de prazos de
carências, nos casos de atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal;
cobertura ambulatorial limitada às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, para:
Emergências ocorridas durante o período de carência. Urgências, quando se
referirem as complicações do processo gestacional, durante o período de carência.
A seguradora proporciona às empresas duas formas de contratação, que
são através das modalidades de pré-pagamento e pós-pagamento. Pré-
112
pagamento: o valor da mensalidade é previamente calculado e ajustado com a
empresa estipulante do seguro. Pós-pagamento: o faturamento é realizado após
análise periódica dos custos referentes aos serviços utilizados pelos Segurados,
acrescido de uma taxa de administração previamente acordada com a empresa
contratante do seguro e de tributos. Essa modalidade está sujeita à análise prévia
da Seguradora.
Em relação à Assistência:
Ao se associar à operadora o usuário recebe um manual com informações
para realização de consultas, exames. Além disso, o usuário tem acesso a um call
center onde pode receber outras informações e esclarecer dúvidas. Com relações
a procedimentos que necessitem de autorização.
Os prestadores também possuem um manual de condutas e o acesso ao
call center, além disso um site exclusivo onde ele acessa informações de
pagamentos de consultas, procedimentos que estão autorizados.
A operadora possui um programa de relacionamento com os prestadores.
Nesse programa ela tem estimula o treinamento, a qualificação dos médicos, e
oferta cursos de atualização, livros, assinatura de revistas científicas, e
participação em eventos.
Os critérios para a avaliação da performance dos prestadores seriam o
índice de satisfação dos clientes, tempo de permanência no convênio, índice de
qualificação. Não é feito nenhum tipo de avaliação dos indicadores de solicitação
de exames. A operadora não discrimina nem premia médico em função do
quantitativo de prescrições que ele faz. Contudo há um gerenciamento do trabalho
do médico, e quando há algum estranhamento, a operadora chama o médico pra
entender o que aconteceu, mas não tem relação com nenhum tipo de estímulo e
premiação direta ou indireta em função da performance dele. Isso é parte da
113
microregulação que a operadora exercita frente a sua contratualidade com os
prestadores médicos.
Em relação as autorizações de procedimentos, exames, não há por parte da
operadora a imposição de limites na conduta médica.
A operadora está automatizando seu sistema de autorizações e liberações,
e enquanto o serviço não estiver automatizado a liberação ocorre via call center ou
internet.
Atualmente, a operadora não possui nenhum relacionamento com o SUS.
Quanto às questões de ressarcimento, a operadora realiza o pagamento quando o
beneficiário está ativo, tem cobertura. Quando o beneficiário não tem essa
cobertura é realizada uma impugnação administrativa e a decisão da agência
define a questão.
Não existem limites de procedimentos na operadora, limites de internação,
limites de guia de UTI, limites de quimioterapia, ausência de cobertura em cirurgia
cardíaca, nenhum produto da operadora tem esse tipo de limite.
Em relação às atividades de promoção de saúde são realizados programas
de gerenciamento de doentes crônicos, diabéticos, hipertensos em algumas
empresas. Também são realizados programas de vacinação de gripe, hepatite em
empresas contratantes. Existem ainda programas de informação e conscientização
de beneficiário onde são informados, por exemplo, que tipos de gastos se têm
numa apólice por doença.
A operadora entende que na saúde suplementar a atenção integral só é
possível se os procedimentos estiverem previstos em contrato. Por exemplo, se se
fala em atenção integral das ações básicas de saúde, desde a vacinação, as
operadoras consideram que isso não é possível porque não é previsto em contrato.
A imunização é muito bem feita pelo Estado na opinião da operadora, então ela
114
não se preocupa com esse tipo de programa e deixa que sua clientela utiliza a
oferta do SUS para este tipo de procedimento. (Silva Junior et al, 2006)
Os contratos da operadora com as empresas são estabelecidos de acordo
com a capacidade de pagamento da empresa, do que ela enxerga como sua
obrigação e da sua política de recursos humanos dessa forma existem inúmeras
combinações de coberturas.
Conclusões:
Aspectos organizacionais da Assistência e do Modelo Assistencial
Segundo a gestão existem atividades de promoção de saúde por meio de
programas de gerenciamento de doentes crônicos, diabéticos, hipertensos em
algumas empresas. Também são realizados programas de vacinação de gripe,
hepatite em empresas contratantes. Existem ainda programas de informação e
conscientização de beneficiário onde são informados, por exemplo, que tipos de
gastos se têm numa apólice por doença.
Já em relação ao acesso, acolhimento e vínculo, o profissional e as
beneficiárias valorizam tais princípios, entretanto não ficou explicito nas entrevistas
com os atores da existência de uma política da operadora para incentivar os
profissionais utilizarem esses itens no desenvolvimento de suas atividades.
Embora, as beneficiárias informam que nos atendimentos ofertados pelos
profissionais existem esses itens nos seus processos de trabalho.
No item integralidade, percebem-se diferenças apontadas pelos atores,
enquanto, operadora entende que esse assunto se limita ao rol de procedimentos,
ou seja, garantir o acesso a todas as tecnologias pactuadas. Já o profissional
compreende é a quando o paciente é visto como um todo e não apenas como uma
115
boca, ver o paciente como um ser humano, complexo, emocional, físico e que tudo
isso se relaciona a sua saúde. Contudo uma das beneficiárias entende que é ter
acesso a informações sobre gastos, no plano ao buscar atendimento ou realizar
exames e a outra não tem idéia o que é integralidade. Demonstra que os três
grupos possuem conceitos divergentes, porém podem ser complementares,
ampliando o conceito sobre integralidade dado individualmente.
Odontologia de Grupo
A empresa classificada na modalidade de Odontologia de Grupo foi criada e
planejada por dentistas há mais de 15 anos, sendo especializada na criação,
implantação e administração de Planos de Assistência Odontológica,
individuais/Familiares e empresariais. Possui mais de 5500 dentistas credenciados
em 750 cidades do Brasil.
Para o seu funcionamento, a empresa estabelece parcerias administrativas
e operacionais com empresas, seguradoras e operadoras de planos de saúde, no
intuito de implantar assistência odontológica nessas instituições.
Dentro da Odontologia de Grupo existem algumas modalidades de planos e
sistemas odontológicos, denominados, Planos Empresariais e Planos
Individuais/Familiares. Os planos empresariais possuem algumas modalidades
específicas, que nos planos individuais não estão contempladas, tais como:
Planos com Cobertura Integral
Acesso a todos os eventos cobertos pelo plano contratado, através do pagamento
de mensalidade. Sem participação financeira da empresa ou usuário nos custos
dos tratamentos cobertos.
Planos Administrados
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Gerenciamento da utilização do benefício. A Empresa paga pelos tratamentos
realizados, dividindo ou não este custo com o funcionário. Não há mensalidade, a
Contratante paga apenas uma taxa de administração.
Planos Co-Participativos
Redução do custo das mensalidades em função da participação financeira da
empresa ou do usuário nos custos dos tratamentos cobertos.
Dentista na Empresa
Consultórios Odontológicos nas Empresas Contratantes.
Condições Especiais
Possibilidade de Planos desenhados especialmente para Sindicatos, Associações
e afins, com formas de pagamento diferenciadas (inclusive boleto bancário ou
débito em conta).
As modalidades dos planos da Odontologia de Grupo são:
Planos Empresariais:
São os planos contratados por empresas, que visam dar assistência odontológica a
um grupo de funcionários e seus dependentes, podendo ser custeados pelo
funcionário ou pela empresa.
Serviços:
o Urgências Odontológicas 24 horas.
o Ortodontia: Todos os planos garantem gratuitamente a confecção de Aparelho
Ortodôntico. O usuário paga apenas a taxa mensal de manutenção e ao
próprio dentista, limitada até 50% do salário mínimo e exames radiológicos.
o Planos sem Custo para dependentes menores de 4 anos.
o Planos sem Limites de realização de consultas ou outros procedimentos.
o Atendimento a pacientes especiais, através de rede especializada no
atendimento de deficientes, disponível em algumas cidades.
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o Isento de Taxa de Adesão.
o Os Planos garantem cobertura integral dos eventos cobertos, sem
necessidade de co-participação.
o Modalidades de Planos Empresariais:
o Coletiva por Adesão: Os funcionários optam pelo Plano individualmente e
pagam via desconto em folha de pagamento, sem nenhum tipo de ônus para
a Empresa.
o Coletiva Empresarial: A Empresa custeia total ou parcialmente o valor das
mensalidades de seus funcionários.
Nas modalidades acima podem ser disponibilizados os seguintes Planos:
o Plano Standard
o Plano Superior
o Plano Especial
o Plano Clássico
o Plano Global
o Plano Master I
o Plano Master II
o Plano Master III
Planos individuais ou familiares:
Planos contratados por pessoas físicas, com a inclusão ou não de dependentes
legais, com acesso a Rede Credenciada da Odontologia de Grupo.
Serviços:
o Urgências Odontológicas 24 horas.
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o ORTODONTIA: Todos os planos garantem gratuitamente a confecção de
Aparelho Ortodôntico. O usuário paga apenas a taxa mensal de manutenção
e ao próprio dentista, limitada até 50% do salário mínimo e exames
radiológicos.
o Planos sem custo para dependentes menores de 4 anos.
o Planos sem limites de realização de consultas ou outros procedimentos.
o Atendimento a pacientes especiais, através de rede especializada no
atendimento de deficientes, disponível em algumas cidades.
Modalidade: Plano Superior Individual/Familiar
Serviços:
o Diagnóstico – Consultas
o Radiologia intra-oral
o Prevenção
o Periodontia - Tratamentos de Gengiva
o Dentística - Obturações
o Endodontia - Tratamentos de Canal
o Odontopediatria
o Cirurgia Odontológica - Inclusive Sisos
o Carências do Plano Individual/Familiar
o Contadas a partir da data de pagamento da primeira parcela.
o Urgências/Emergências - 24 Horas
o Consultas - 15 dias
o Radiologia - 90 dias
o Obturações/Dentística - 90 dias
o Cirurgias Odontológicas - 90 dias
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o Prevenção - 90 dias
o Ortodontia - Aparelho - 90 dias
o Tratamentos de Canal/Endodontia -120 dias
o Tratamentos de Gengiva/Periodontia -120 dias
Conclusões:
A assistência odontológica tem por base um processo de trabalho centrado
nos procedimentos e fortemente vinculado às tecnologias duras (instrumental) e
leve-duras (conhecimento técnico).
O Acesso se dá de forma convencional, por demanda, não havendo
problemas e grandes esperas para a assistência.
Não há acolhimento no sentido em que é entendido este conceito, de uma
escuta qualificada, aposta nas tecnologias mais relacionais de cuidado e
organização de um processo de trabalho multiprofissional e em equipe.
O Vínculo se estabelece durante o tratamento e fica por conta do
beneficiário ter ou não uma relação privilegiada com determinado profissional.
A linha de cuidado se fecha na própria assistência odontológica,
demonstrando ser um segmento centrado em si mesmo, ainda com baixa conexão
com os outros processos de produção da saúde.
Cooperativa Odontológica
No segmento da Cooperativa Odontológica podemos reconhecer o
acompanhamento das razões e historia próximo ao que aconteceu com as
Cooperativas Médicas. Encontramos os seguintes relatos nas paginas da rede:
120
A primeira Cooperativa odontológica foi fundada em 18 de
setembro de 1972, na cidade de Santos-SP, por 37 dentistas
reunidos na Associação dos Cirurgiões Dentistas daquela cidade,
todos preocupados com a difícil situação econômica-financeira da
classe, reuniu-se com o objetivo de encontrar soluções para o
mercado e, conseqüentemente, propiciar saúde bucal às pessoas
daquele município (Site da Cooperativa - acesso em 22 de Maio de
2007).
A Cooperativa buscou sua inserção no mercado a partir da percepção de
que uma minoria de pessoas tinha poder aquisitivo para custear um tratamento
odontológico. Viram nessa situação uma possibilidade de mercado para uma
empresa que oferecesse serviços odontológicos, a custos mais baixos do que os
praticados até então. E foi aí que a começou a ser desenvolver e foi crescendo ao
longo do tempo com a perspectiva de reunir profissionais em torno desta nova
oferta à população.
Em 1979 aconteceu o I Encontro Nacional das Cooperativas Odontológicas,
que teve como resultado a fundação da Cooperativa a nível Nacional - Federação
Nacional das Cooperativas de Trabalho Odontológico, que possibilitou, entre outras
coisas, a uniformidade da organização gerencial e da prestação de serviço das
cooperativas.
Segundo documentos da operadora, a filosofia que norteou a fundação da
permanece até hoje no sistema. O compromisso foi o de eliminar intermediários na
assistência odontológica, oferecendo um serviço de qualidade e com preços
acessíveis, atuando pela constante redução nos custos do tratamento
odontológico, para que mais pessoas tenham acesso aos consultórios.
121
O Sistema também tem como característica a garantia de cobertura a nível
nacional. O usuário que estiver fora de sua cidade de origem pode ser atendido em
qualquer outra localidade onde haja um cooperado da Cooperativa Odontológica. O
dentista cooperado executa o serviço e recebe de sua cooperativa que, por sua
vez, é reembolsada pela Cooperativa de origem do paciente.
Atualmente, conta com 180 singulares, cerca de 22.000 cirurgiões-dentistas
cooperados e aproximadamente 1,5 milhões de usuários.
Na cooperativa odontológica existe a presença da Consulta de Perícia Inicial
e a Consulta de Perícia Final. O usuário sai do consultório do odontólogo e se
dirige a sede da cooperativa que sempre tem um profissional para ver o orçamento
(tabela da Cooperativa local e do Intercâmbio com os valores da Cooperativa de
origem), fazer a perícia/auditoria e autorizar o tratamento. Excepcionalmente ele
pode ser atendido sem essa burocracia, no caso de uma emergência uma dor uma
fratura. Após o termino do tratamento o usuário devera retornar para garantia por
parte da cooperativa dos serviços executado e também como um instrumento de
controle de qualidade podendo autorizar o retorno a outro profissional (ou
especialistas) para os ajustes necessários. Quando o usuário se encontra fora da
cidade sede e sem um setor especifico da cooperativa, a autorização segue por fax
não existindo o processo de perícia. Com esta cooperativa tem usuários moradores
em cidades fora do estado essa estratégia não prejudica a realização do
atendimento e do procedimento necessário.
O Profissional entrevistado informa que existe alguma limitação em relação
à aplicação tópica de flúor, porque não tem sentido que se faça de mês a mês ou
com menos de seis meses o restante dos procedimentos não têm limites. Há
quatro clinicas de serviços radiológicos cooperadas inclusive de Tomografia
Computadorizada, quando há a necessidade o profissional faz a requisição, passa
122
pela sede e autorizada, o usuário se dirige ao serviço de radiologia, qualquer tipo
de exame. Como prestamos serviços odontológicos, nós não temos cobertura aos
exames laboratoriais. Quando necessário, o próprio profissional faz a solicitação
em seu receituário, e custo é por conta do paciente.
Para as ações em Odontologia também existe o referencial denominado
como Coeficiente de Honorários Odontológicos (CHO) tendo variação local
também.
PREVENÇÃO E PROMOÇÃO
Os Profissionais entrevistados relataram que além dos panfletos de
campanha em saúde bucal a cooperativa odontológica buscando não ficar só no
produto e beneficiar de alguma forma, atendendo melhor o usuário, estabeleceu
parcerias com outros profissionais (com desconto para o usuário) reconhecendo
assim uma tentativa de atenção mais integral. Por serem recentes essas parcerias
ainda não tiveram retorno por parte dos usuários quanto a uma avaliação.
Apresentaram no então uma crítica no processo de gerar informação a partir da
reestruturação da tabela, com maior detalhamento, relativa à prevenção o que
prejudicou a pontuação da empresa no estudo feito pelo Índice de Desempenho da
Saúde Suplementar (IDSS).
Conclusões:
A assistência odontológica traz além dos processos de produção de
procedimentos, pequenas iniciativas de promoção da saúde bucal, que atinge a
sua própria clientela, através de publicações específicas da área. Mas no geral ela
123
tem um processo produtivo centrado nos procedimentos e hegemonicamente
utilizando tecnologias duras (instrumental) e leve-duras (conhecimento técnico).
O Acesso é pela demanda espontânea e tem sido garantido, tanto para
tratamentos convencionais e programados, quanto para as urgências
odontológicas.
O acolhimento, no sentido de uma escuta qualificada, da responsabilização
sobre o problema de saúde do beneficiário, na utilização central das tecnologias
mais relacionais nos processos produtivos de cuidado e sobretudo, referindo-se à
organização de um processo de trabalho multiprofissional e em equipe, não é
praticado pela operadora.
O Vínculo, embora seja uma diretriz perseguida como objetivo pela
operadora, mas é entendido por esta mais como uma fidelização do cliente, do que
a forma como é compreendido, enquanto a responsabilização sobre o beneficiário
e sua saúde integral. Isso se restringe a iniciativas do beneficiário, em ter ou não
uma relação privilegiada com determinado profissional.
A linha de cuidado, se compreendida como o acesso a todas as tecnologias
disponíveis no serviço, pode se verificar que isto existe. Mas se pensarmos que ela
diz respeito à assistência integral e se institui no sistema, como algo que passa a
operar por dentro do processo produtivo, fazendo parte das rotinas incorporadas ao
processo de trabalho, percebe-se que a linha de cuidado é fragmentada e tem
limites estreitos no sentido de uma assistência integral à saúde dos beneficiários.
Cooperativa Medica
Num relatório nacional do Segmento publicado recentemente (Relatório de
Gestão 2006) contém as seguintes informações:
124
- “Visão - Ter papel decisivo na valorização do trabalho médico e na
melhoria do padrão de atenção à saúde.”
- “Produto de exportação - A experiência de atuação considerada a mais
bem-sucedida do mundo, virou produto de exportação: em março, um grupo de 12
membros do comando da International Health Co-operative Organisation – IHCO
(Organização Internacional das Cooperativas de Saúde), oriundos da Malásia,
Japão, Suécia, Bélgica, Espanha e Argentina, esteve na sede da Cooperativa no
Brasil, quando obteve informações detalhadas sobre o porte do Sistema e seu
modelo de gestão”.
Ainda neste mesmo período, o acréscimo do vínculo entre as cooperativas
de saúde e a promoção de seus desenvolvimentos também foi foco das primeiras
jornadas “Las Cooperativas de Salud de América – Realidad del presente,
necesidad del futuro”, organizada pela Federación Argentina de Entidades
Solidárias de Salud Cooperativa Ltda (FAESS), com a co-organização da
Cooperativa do Brasil e o patrocínio da IHCO. Na oportunidade, dirigentes do
Sistema Cooperativo participaram da mesa-redonda “As cooperativas de saúde e o
compromisso com a comunidade”. Um dos principais resultados deste evento foi a
“Declaração de Buenos Aires”, por meio da qual os signatários se comprometeram
a trabalhar em conjunto pela promoção à saúde em suas comunidades, a fim de
que se reduza a desigualdade social, além de aumentar os vínculos com a
Organização Mundial da Saúde (OMS).
Informa o documento que no mês de maio de 2006, foi criada a área de
Gestão de Custos Assistenciais face à necessidade de se repensar o modelo
assistencial até então adotado pelas cooperativas, de se elaborar estratégias e
mecanismos para a racionalização das despesas operacionais, bem como de se
obter informações do Sistema, que possam ser usadas como insumos estratégicos
125
de gestão por parte das singulares. A expectativa é, por meio desta estrutura,
propor a mudança do atual foco do padrão centrado na doença para o de produção
de saúde, além de contribuir para o aprimoramento da relação receita/custos e,
conseqüentemente, para a melhoria do controle dos índices de sinistralidade, com
reflexo na qualidade da atenção à saúde e no retorno para o médico cooperado.
“A adoção gradativa de um amplo projeto com foco em um modelo
assistencial integralmente voltado à qualidade de vida, que a médio
prazo refletirá positivamente na situação das cooperativas, se fez
presente em diversas frentes de trabalho geridas pelas diferentes
áreas do setor no Brasil e que estão destacadas a seguir.”
- Entre as ações realizadas pela Câmara Técnica de Oncologia, na qual as
Sociedades Brasileiras de Oncologia Clínica e de Cancerologia têm cadeira cativa,
estão a promoção da revisão completa da Tratativa Nacional de Procedimentos
Médicos Oncológicos, validada em 2005; a criação do software de “Formulário de
Solicitação de Procedimentos Médico-Hospitalares Oncológicos”; e a emissão de
110 pareceres para dirimir dissensões entre cooperados e auditores médicos, com
total aceitação.
Para repensar o modelo assistencial criou-se em 2006, sob a coordenação
da Federação da Cooperativas, o Grupo de Estudo do Modelo Assistencial,
integrado por técnicos de federações, singulares e de uma Fundação, e
responsável por elaborar uma proposta focada na produção de saúde, que
considerasse a integralidade da assistência. Entre os projetos desenvolvidos por
este grupo estão o Manual de Gestão de Custos Assistenciais e o Módulo de
126
Gestão Integrada da Saúde, que contempla dois como sistemas operacionais já em
uso pelas cooperativas.
Para a maioria dos exames de rotina, exames de custo normal, não há
necessidade de, mas os exames de alto custo, e as internações hospitalares,
cirurgias, essas necessitam autorização. Então autorização é feita na própria
singular. Existe um sistema, no caso do Rio de Janeiro é de amplitude estadual,
que é consultado e se o beneficiário tiver cobertura contratual para fazer aquele
exame ou aquele procedimento é autorizado, se ele está fora da cidade, isso é feito
por um intercâmbio nacional, feito mediante internet ou via fax essa autorização é
passada para, o banco de dados onde é consultado e autorizado. Então em
qualquer lugar do Rio de Janeiro, o beneficiário pode ter a autorização até sem
necessidade de ir até a sede administrativa da operadora. Em caso de urgência,
ele entra no hospital, precisa ser operado, o sistema é consultado por via
telefônica, existe uma central 0800 e a autorização é dada.
A operadora oferta um manual de intercâmbio, isso existe em nível nacional,
para regular as relações das diversas singulares, o sistema é composto por 386
singulares, distribuídas no Brasil todo, nos 27 estados da federação e essas
singulares. As operadoras são reunidas em federações e existe uma confederação
nacional. O manual de intercâmbio regula as relações entre essas diversas
singulares e o ponto mais critico na relação, é quanto ao pagamento dos
procedimentos. Quando um cliente consulta numa cidade fora da sua de origem, é
acionado o intercâmbio, onde todas as despesas são autorizadas pela singular
onde ele está, que consulta a sua Singular de origem, a qual se responsabiliza
pelo pagamento. Há uma câmara de compensação para processar todas as
contas. Existe um intercambio nacional, também, só que não existe compensação
nacional, então as contas são remetidas, e pagas pela operadora do município de
127
origem do beneficiário. O atendimento pelo sistema pode ser feito em todo território
nacional. No manual de intercâmbio existe uma previsão de 48 horas úteis para
autorização, para os planos nacionais, pois existem produtos diferentes, produtos
do plano empresa, planos individuais, familiares, coberturas diferentes.
Há pessoas que optam por um produto local, com uma área de abrangência
menor, com preço menor, e outros que atendem produtos nacionais. Hoje a
legislação obriga as operadoras a fazer atendimento de emergência em qualquer
ponto do território nacional, mesmo que o indivíduo tenha um plano local se ele
tiver um acidente, alguma urgência, emergência fora da área de cobertura dele, ele
vai ser atendido, mas se o plano for local o atendimento dele fica restrito à sua área
de atuação.
Existem limites de serviços que possam ser executados sem necessidade
de autorização, procedimentos até trezentos CH (Coeficiente de Honorários). Se o
beneficiário vai fazer um procedimento até trezentos CH.
A Assistência na Singular
O processo de amostra partiu da identificação de pelo menos uma
operadora representante dos três grupos segundo classificação apresentada pela
ANS baseada no número de beneficiários e tentou levar em conta também a
presença de Linha do Cuidado como resposta a IN 10 de 2005 e uma distribuição
espacial e territorial no estado do Rio de Janeiro.
Vale ressaltar que houve muita dificuldade em estabelecer contato e
permissão para realização da pesquisa. Os contatos ocorreram primeiro por
telefone com os números dispostos no banco da ANS (desatualizado em vários
dados) e nas páginas da rede de Internet (algumas ainda não dispõem desta forma
de apresentação e relacionamento). Estes seguiram com o envio de carta de
128
apresentação a um determinado setor/serviço/diretoria/cargo da administração das
OPS.
Como forma de acolher é utilizada a estratégia de uma consulta por telefone
(algo parecido como a batizada OMT/AMT - orientação médica por
telefone/aconselhamento médico por telefone). O contato, com tempo necessário e
sem limite, permite ir desenhando as características do caso e definindo a urgência
ou não e o tempo mais adequado para consulta presencial bem como a desistência
do caso. Este procedimento permite o reconhecimento de casos representativos de
alguns grupos de agravos e distúrbios em que terá dificuldades estruturais no
acompanhamento, prefere não incluir como paciente e construindo suas
justificativas encaminha a outro médico. O entrevistado apresentou um exemplo de
portador de psicose. Como reconhece que não terá estrutura (meios de
deslocamento imediato e medicamentos) oferecida pela cooperativa para
atendimento em casa, em situações de emergência - comuns nestes distúrbios -
prefere não acolher como paciente. Quando em algum momento percebe o caráter
de urgência de algum caso em acompanhamento tenta encaminhar para o serviço
público da cidade que possui hospital especializado. Tenta justificar que a ida a um
hospital geral prestador de serviços da OPS na cidade (ainda nesta cidade não
existe da cooperativa um hospital próprio) terá como resposta um atendimento por
profissional não especializado e com freqüência a não existência de profissional do
cuidado em saúde mental como sobreaviso produzindo uma resposta não
reconhecida como a esperada pela especialidade.
O campo que abrange a linha do cuidado em saúde mental obteve
importantes avanços vinculados ao SUS com estratégias diversas e abordagens
multiprofissionais, no entanto ainda esta muito incipiente na atenção em saúde
129
suplementar centrada somente na resposta clínica medicalizada e com suporte de
rede pouco especializada e habilitada às demandas especificas.
Há médico que, quando precisa de uma nova consulta no mesmo mês,
prefere atender gratuitamente a enfrentar as dificuldades de preenchimento e
convencimento a cooperativa. Em outra situação prefere encaminhar ao serviço do
SUS – inclusive onde atua – para que o acesso ao remédio possa garantir um
tratamento sem interrupções o que ocorreria se dependesse de compra direta do
paciente a um valor mensal passando dos trezentos reais. Esta “relação” com o
SUS, no entanto, se modela na compreensão por parte do médico de que a ele e
ao plano cabe somente o atendimento clínico e ao SUS as outras abordagens do
campo da saúde mental. Quando a OPS precisa de atendimento em situações de
emergência ele é chamado no hospital e atua com parecer e consulta, recebendo
depois pelo procedimento. Reforça, no entanto que nunca em mais de duas
décadas de atuação precisou internar um paciente. Esta cidade tem uma clínica
especializada em psiquiatria que consome importantes recursos do SUS, com
média de 84 dias de internação, taxa de mortalidade zero, vinte por cento do
volume de internação e do custo da AIH total para o ano de 2006. Este serviço
privado responde por oitenta por cento do número e por trinta por cento do custo
de AIHs produzidas pela rede privada conveniada para do SUS local. Os
Transtornos mentais e comportamentais (grupo V da CID-10) responderam
isoladamente pelo maior volume de internações na cidade, um pouco mais da
metade tendo como diagnóstico: Esquizofrenia e transtornos esquizotípicos e
delirantes que consomem sessenta por cento de todo valor gasto para o grupo V.
Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso álcool ficou com cerca de
vinte por cento do número e no custo no grupo V. Esses dados são para o ano de
2006 disponíveis na página do DATASUS/MS.
130
Não foi possível identificar atividade da operadora no tratamento a
dependente químico.
Os documentos e as apresentações na rede referentes ao entendimento
sobre medicina preventiva das cooperativas não estão claros em sua abrangência,
mas já respondem pelas situações-problema no campo das doenças crônicas e
degenerativas centrada ainda no controle da Hipertensão Arterial e na Diabetes. A
efetivação dessas ações com a organização de um setor específico tem incluído a
participação de profissionais não médicos como contratados da cooperativa bem
como a busca por ações intersetoriais com a secretaria de saúde, ONGs e o
Sistema “S”.
Há documentação da Federação dando as diretrizes para as ações de
Medicina Preventiva nas singulares tendo como uma das referencias a Instrução
Normativa 10 de 2005 da ANS. No primeiro trimestre de 2007 existiria evento em
forma de congresso em São Paulo que ampliaria essa discussão para os gerentes
e coordenadores das OPS, entre outros.
O processo de escolha da operadora segue um conjunto próprio de
elementos que vão desde a referência pela experiência de outras pessoas até a
existência de rede próxima passando pela condição econômica a partir da oferta de
produtos diferenciados pelas OPS.
Em relação à micro regulação ou gestão da operadora, verifica-se
importante tendência à preferência por planos corporativos, porque se prefere
carteiras grandes de empresas.
As condições e as características de funcionamento dos planos são
detalhadas e apresentados no momento do contato do cidadão com o setor
especifico da OPS. No momento da adesão os usuários sempre recebem manual
de informações. Alguns manuais na modalidade Guia Médico ou Guia
131
Odontológico possuem estas informações com os contatos para outras duvidas
através de serviço de call center ou direto na página da OPS.
De acordo com o entrevistado, há uma preocupação da cooperativa em
promover uma maior migração dos planos antigos para os novos, apesar de ser no
momento somente seis por cento do total de beneficiários. Reconhece assim que
seria um processo de buscar maior garantia ao beneficiário do que ele pode ter.
Informou também que já estavam com sessenta por cento dos usuários na
modalidade pessoa jurídica.
O processo de seleção do novo profissional e seu credenciamento pelas
OPS cooperativas seguem um entendimento relacionado à necessidade de
expansão regional e territorial, necessidade de ter representante de todas as
especialidades, mas tem o ponto central a idéia de que a expansão diminui o valor
em media que cada médico cooperado já possui. Na Cooperativa há uma tentativa
de manter um equilíbrio entre o número de profissionais que estão trabalhando e o
mercado. Na medida em que se percebe que uma especialidade está precisando
de médicos, abre-se uma inscrição para novos cooperados, aí as pessoas
interessadas se inscrevem, elas são selecionadas, através de currículo e são
admitidas como cooperados.
O credenciamento de centros de diagnose ou laboratórios na Cooperativa é
feito mediante uma avaliação do seu desempenho. Há dificuldades nesta área em
função das dificuldades de pagamento, das tabelas que são praticadas,
consideradas baixas. O mesmo acontece com os hospitais, os de alta tecnologia
resistem às tabelas da operadora ou adotam um sistema chamado de “hospital de
tabela própria”, que é um hospital que o diretor da Cooperativa tem que assinar um
“cheque em branco” para garantir o pagamento das despesas do beneficiário. Os
clientes de “hospitais de tabela própria” têm um preço acima do preço de um plano
132
normal. Os hospitais são credenciados em função da sua qualidade e da
capacidade financeira da operadora em suportar os custos das suas contas. Há
tabelas que são aceitas pela maioria dos hospitais, mas tem hospitais que não têm
tabelas, não aceitam tabelas da sua seção dos hospitais e eles têm, como o nome
está dizendo, tabela própria, e isso muitas vezes inviabiliza, tanto o hospital quanto
a operadora.
O processo de construção da identidade como cooperado se dá a partir da
Educação Cooperativista. A operadora começa a trabalhar com grupo de
especialistas. Há um curso de educação cooperativista. A Cooperativa incentiva os
seus cooperados a participar de congressos, simpósios e remunera inclusive esses
cooperados pela participação nesses congressos. Quando o cooperado apresenta
algum trabalho científico no congresso a operadora financia a sua participação.
Um dos pontos centrais para atuação em cooperativa, segundo o
entrevistado se refere ao fato de um cooperado atuar em mais de uma operadora,
é como se tivesse trabalhando para um “concorrente”, na visão do entrevistado.
Isso foi tema do Io. Simpósio Brasileiro de Pesquisa em Direito Cooperativo, evento
patrocinado pela Federação das Singulares do Estado de São Paulo. O evento
teve o apoio do sistema OCB/OCESP (Organização das Cooperativas Brasileiras)
e a participação de advogados e dirigentes cooperativistas, integrantes do
Conselho Administrativo de Defesa Econômica (CADE), da Ordem dos Advogados
do Brasil - Secção de São Paulo (OAB-SP), instituições acadêmicas e juristas e de
representante jurídico da ANS.
Na pesquisa realizada, não se percebeu uma relação conflituosa entre os
profissionais e a operadora. Acordos firmados no estado do Rio de Janeiro buscam
reconhecer como padrão mínimo e ético de remuneração dos procedimentos
médicos a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos
133
(CBHPM - Associação Médica Brasileira, 2005). Essa apresenta aos Médicos e as
Entidades Contratantes que integram o Sistema de Saúde Suplementar o trabalho
executado pela Comissão Nacional de Honorários Médicos que definiu os novos
valores relativos em moeda nacional dos 14 portes e subportes (A, B, C), bem
como o da Unidade de Custo Operacional (UCO). A nova edição da CBHPM
passou por ampla discussão na Câmara Técnica Permanente da qual fazem parte
as entidades médicas (Associação Médica Brasileira, Conselho Federal de
Medicina e Federação Nacional dos Médicos), Operadoras de Saúde e a Comissão
Nacional de Honorários Médicos. Nos últimos anos o valor do CH oscilou entre
R$0,20 a R$0,42.
Há relato de médicos que justificam não mais participar de procedimentos de
quimioterapia, em função do valor da remuneração, que calculados segundo a
margem anterior ficaria cada procedimento com variação de R$36,00 a R$75,60, o
que é considerado insuficiente para remunerar o procedimento. A Unidade de
Custo Operacional incorpora depreciação de equipamentos, manutenção,
mobiliário, imóvel, aluguéis, folha de pagamento, etc e foi calculado para os
procedimentos de SADT (Serviços Auxiliares de Diagnose e Terapia) de cada
especialidade. Espera-se que a partir desses valores referenciais mínimos (sujeita
a variação pela regionalização) possa ocorrer a livre negociação entre as partes.
Durante todo processo de investigação a ANS acabara de publicar os
resultados do IDSS e iniciava o processo de discussão e implantação do TISS. As
cooperativas médicas e odontológicas em sua maioria acabaram não possuindo
qualquer pontuação final, pois para a segunda fase os indicadores solicitados pela
ANS não foram possíveis de ser coletados pelas mesmas por causa de mudança
de sistema operacional.
134
Buscando um maior envolvimento das cooperativas nas propostas da ANS,
o sistema tem ampliado nacionalmente a discussão tal como o efetivado pelo
Núcleo de Atenção à Saúde (NAS) da Federação do Estado de São Paulo que
reuniu-se em 20 de abril em Ribeirão Preto, 30 de abril em Santos, 10 de maio de
2007 em Bauru - SP e 18 de maio de 2007 em Birigüi – SP para discutir sobre o
IDSS (Índice de Desempenho da Saúde Suplementar) e sobre a Troca de
Informações em Saúde Suplementar (TISS) além de recomendações da Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para programas de prevenção e promoção
à saúde que influenciam diretamente a avaliação no Programa de Qualificação da
Saúde Suplementar,
O NAS buscou também nesses encontros, desenvolver estratégias para a
melhoria da nota obtida no índice bem como aperfeiçoar o processo de envio de
informações à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Sendo assim o
conjunto de indicadores e os cálculos que são realizados pela ANS foram
esmiuçados de forma que a federação pudesse identificar os aspectos que devem
receber maior atenção. A partir dessa análise, o NAS propôs algumas ações
estratégicas como, por exemplo, a criação ou realocação de equipes técnicas que
estejam focadas, exclusivamente, no desenvolvimento de ações burocráticas para
análise das informações que fazem parte dos indicadores e práticas de medicina
preventiva e atenção à saúde. Essa tem sido a visão da ANS em relação às
operadoras, buscando uma antecipação às doenças.
O NAS iniciou suas atividades como Núcleo de Medicina Preventiva no ano
de 2000 com a Produção do Manual de Programas de Medicina Preventiva e
Promoção de Saúde elaborado com o auxílio da Universidade de Harvard. Do
lançamento até esta data, foram distribuídos mais de diversos exemplares o que
demonstra a busca por referencial teórico para as ações do setor. O grupo, hoje
135
não mais, ligado à Federação, deixou o Manual como legado e para o novo grupo,
o desafio de sua implantação. Atualmente denominado NAS – Núcleo de Atenção à
Saúde, pela pretensão de integrar todas as atividades de Medicina Preventiva,
Saúde Ocupacional, Acidente de Trabalho, Auditoria e Gerenciamento de Doenças
da Federação, conta com mais um desafio: atender às Normativas da ANS.
Em seu informe a NAS apresenta a analise relativa ao papel da ANS e da
Medicina Preventiva, segundo a qual a ANS vai avaliar os Programas de
Promoção de Saúde e Prevenção de Doenças das Operadoras. Com o objetivo de
melhorar a qualidade de vida do beneficiário justifica sua intenção em reduzir os
custos de assistência a pacientes portadores de patologias crônicas, como
doenças cardiovasculares, neoplasias, diabetes etc. A Atenção à Saúde Materno-
Infantil e Saúde Bucal como Promotoras de Saúde abrem novos caminhos, ainda
pouco explorados pelas nossas Singulares na busca de uma Saúde Integral. “O
que antes era questão de visão ou princípios, agora é obrigação”, diz o diretor de
Desenvolvimento e responsável pela criação do Núcleo e pela proposta da
integração, através da denominação Atenção à Saúde.
Em relação à Instrução Normativa 10 de 2005 (Estabelece procedimentos de
apresentação e critérios para avaliação de programas de promoção a saúde e
prevenção das doenças proposta pelas operadoras de planos de assistência
suplementar a saúde citadas na RN 94), as opiniões são:
“É o seguinte, então o governo entendeu que você tratar só das
doenças seria muito complicado, então ele criou algum incentivo,
está tentando criar algum incentivo para que as empresas
investissem também em programas de prevenção. Eu acho que é
muito positivo, em que pese a cultura do brasileiro, não seja de
136
investir em prevenção, mas a gente acha que isso pode ser, talvez,
a chave para melhorar o equilíbrio, esse equilíbrio tão difícil que eu
tenho dito aí, de você está tratando da doença ao invés de investir
na prevenção, então nós aqui não temos programas efetivos de
promoção a saúde.” (gestor da operadora).
O entrevistado informa que atualmente a operadora ainda não está fazendo
prevenção e promoção, o que se faz é no ambiente individual, cada médico. Por
exemplo, o especialista em diabetes só lida com diabetes. No serviço público, ele
está sempre estimulando as pessoas a fazerem a prevenção das complicações, a
promover a saúde, evitar o aparecimento do diabetes, mas não existe uma ação
efetiva na cooperativa. Esta está estudando isso, mas não há nada ainda em
execução. Reconhece que no sistema, já existem muitas singulares que já atuam,
são todas singulares que tem efetivos maiores, que tem uma carteira de cliente
maior, porque há uma necessidade até de sobrevivência, e a prevenção e
promoção são vistas como possibilidades de redução de custos.
No estado do Rio de Janeiro poucas OPS responderam à esta IN. Das 10
OPS cadastradas e aceitas pela ANS até o final de 2006, havia uma cooperativa
odontológica com Programa de Saúde Bucal, uma cooperativa médica com
Programa Saúde Materna e Programa de Crônico-degenerativas (Hipertensão
Arterial, Diabetes Mellitus e Obesidade) e outra com Programa de Câncer de
Mama e Programa de Crônico-degenerativa (Hipertensão Arterial e Obesidade).
5.1. As linhas de cuidado
137
Abaixo serão descritas as linhas de cuidado, com sua conformação técnica. A
descrição das linhas é feita segundo os marcadores analíticos que foram
selecionados e delimitam posteriormente a análise referente às práticas de
cuidado. Parte desses marcadores se encontra descritos na metodologia da
pesquisa, e outra faz parte dos achados do estudo, haja vista que as entrevistas
revelaram importantes novidades, indo além do que fora informado até então pela
literatura acessada no período pré-estudos.
As linhas de cuidado são:
Oncologia, Materno-infantil, Saúde Bucal e Saúde Mental.
5.1.1. Linha de cuidado da oncologia
Acesso:
A linha de cuidado da oncologia é descrita tendo por referência os
marcadores analíticos que possibilitam uma análise do perfil assistencial das
operadoras, tendo por referência as dimensões do Cuidado Integral e de Gestão.
As operadoras informam o mesmo padrão de acesso para a assistência oncológica
que no geral se inicia pela assistência especializada, após indicação de um
especialista em oncologia, por um médico da rede assistencial, que formula uma
hipótese diagnóstica de câncer. Esse primeiro acesso portanto é referenciado.
Após o primeiro acesso, ao beneficiário são prescritos os exames para
confirmação do diagnóstico. As operadoras orientam, através de protocolos
técnicos ou outras formas de comunicação, qual a conduta que os médicos devem
adotar em relação ao acesso dos beneficiários aos procedimentos de diagnose.
Estes são divididos entre aqueles que o beneficiário tem acesso pela simples
prescrição médica, e outros em que é necessária autorização da operadora,
geralmente procedimentos de alta complexidade e custos.
Em relação à operadora de medicina de grupo o processo de marcação de
consultas é simples. O setor administrativo tem uma orientação quanto aos
procedimentos referentes à assistência aos pacientes. Já o médico é orientado
quanto aos procedimentos que ele precisa de autorização da operadora. De
acordo com o entrevistado, o fluxo da linha do cuidado na ginecologia se dá da
seguinte forma: Busca por consulta para preventivo - primeira consulta - exames –
retorno ao médico.
Entrada Usuária
Carteira e
Identidade?
Consulta Médica /
Preventivo
Realização de Exames.
Consulta de retorno ao
médico.
Livre Escolha na rede
credenciada.
Retorno pré-agendado
S. . .
Fluxo resumido do acesso à linha de cuidado na ginecologia.
Franco, T.B., 2007.
Obs.: consulta marcada pelo telefone. Os exames de rotina podem ser marcados
por telefone também.
Acesso a procedimentos de alta complexidade e a incorporação de novas
tecnologias.
Para o tratamento em quimioterapia e radioterapia há um processo de
autorização que se dá a partir da prescrição do médico, em folha de receituário,
através da qual é solicitada autorização que sendo cedida, o beneficiário inicia o
tratamento.
138
139
Em relação a autorização de novas tecnologias, há necessariamente um
processo de autorização a ser feito. Há operadoras que têm auditores oncológicos
para avaliarem se libera ou não o recurso que foi solicitado. Há outras que a
incorporação de tecnologias depende de formalização por um comitê técnico que
emite parecer avaliando o quanto de benefício aquele novo procedimento agrega
aos processos assistenciais, mediado pelo custo operacional agregado em função
da sua utilização.
O tratamento de câncer é de alto custo. As operadoras solicitam que os
médicos façam utilização “racionalizadora” de recursos, inclusive quanto à escolha
da tecnologia.
A maioria das operadoras utiliza a figura do auditor interno, com a função de
averiguar os projetos terapêuticos adotados, e tentar com sua ação minimizar os
custos operacionais do tratamento indicado para cada caso.
O fluxo se inicia com os pacientes atendidos no hospital da operadora ou no
consultório médico. Para o tratamento em quimioterapia e radioterapia há um
processo de autorização que se dá a partir da prescrição do médico, em folha de
receituário, através da qual é solicitada autorização que sendo cedida, ao
beneficiário inicia o tratamento. Há vários locais onde o beneficiário pode fazer
quimioterapia. O médico não tem orientação quanto ao limite de consulta do
beneficiário, ele é atendido na medida do necessário. Nem há limite para sessões
de quimioterapia e radioterapia. Exames laboratoriais são solicitados na folha de
receituário. Exames de imagem também em formulário próprio da operadora.
Em relação a autorização de novas tecnologias, o entrevistado informa que
há operadoras que têm auditores oncológicos para avaliarem a pertinência do
procedimento.
140
Prevenção e Promoção do Câncer.
Nas operadoras pesquisadas, as atividades de prevenção do câncer se dão
praticamente por rotina de exames preventivos, periódicos. Não há incorporado às
práticas de cuidado, atividades de educação em saúde, que promova a capacidade
do auto-cuidado nos próprios beneficiários. Há geralmente utilização de protocolos
técnicos que orientam as condutas médicas.
A operadora de seguro saúde faz um acompanhamento de consumo dos
seus segurados. No caso de consumo excessivo, acima do esperado, ela realiza
reunião com a empresa contratante dos seus serviços e sugere medidas, por
exemplo, para o caso de câncer de mama, aconselha que se faça um bom
programa de detecção precoce, de auto-exame, de protocolo, assim como
atividades de educação em saúde, como palestras.
Acolhimento.
Não há acolhimento, tal como entendido no sistema público de saúde, um
processo de humanização da assistência, associado a reorganização do processo
de trabalho, onde este passa a ser multiprofissional por excelência. Na saúde
suplementar o trabalho é geralmente centrado no médico e este dispara os projetos
terapêuticos em uma dada linha de cuidado por ele comandada. No entanto,
observa-se nas operadoras de auto-gestão um processo de trabalho que envolve
várias categorias profissionais. Caracteriza-se assim como um trabalho em equipe,
mais demandante de diversos saberes e fazeres.
Vínculo.
Em relação à linha do cuidado, o paciente oncológico já chega para o
oncologista com diagnóstico de neoplasia maligna. Alguns devem fazer tratamento
141
oncológico, em outros casos isso não é necessário, mas entram num sistema de
controle da patologia. Esses são monitorados por consultas periódicas e exames,
até ele evoluir para alta. Os pacientes que fazem tratamento oncológico entram
também nesse sistema de controle. Quando alcançam 5 anos de tratamento, ficam
sob monitoramento até evoluir para alta, às vezes com 10 anos de tratamento.
Integralidade.
Nas operadoras pesquisadas, o tema da integralidade é entendido pelos
profissionais como o acesso a todas as tecnologias necessárias ao cuidado ao
beneficiário. Apesar desta compreensão relativamente simplificada do tema, este
fluxo para os procedimentos é dependente de expedientes de administrativos de
controle do acesso, como já foi aqui informado, a autorização para certos
procedimentos, em outros de maior complexidade e custos, utiliza-se às vezes de
perícia para verificar sua necessidade. Portanto podemos concluir que não há
integralidade, no conceito que tem sido utilizado para sua definição, no Sistema
Único de Saúde. (Sobre o tema, vide Silva Junior et al,2006).
Assistência á Terminalidade: Para a Atenção Integral na saúde suplementar,
existem ainda algumas limitações em termos da terminalidade, os cuidados
paliativos. Está ocorrendo diagnóstico precoce, tratamento, suporte, mas há
dificuldades quanto aos cuidados paliativos ao paciente terminal, no sentido de que
seja bem assistido no seu final. Este não tem grandes benefícios, geralmente são
recusados pelas famílias, vão pra Centros de Tratamento Intensivo, o que, na
opinião do entrevistado, não cabe nesses casos de terminalidade.
Contratualização do Trabalho Médico com a Operadora:
142
A relação dos médicos com outros profissionais é boa. O seu
credenciamento é feito com a operadora, uma pessoa jurídica e essa
contratualização tem sido tranqüila, podendo o médico ter liberdade para trabalhar,
dentro de uma certa racionalização de recursos, os próprios profissionais escolhem
protocolos que vão utilizar.
A relação contratual dos médicos com as operadoras se dá mediante
credenciamento, ficando o médico atuando como profissional liberal e autorizado a
atender, prescrever e conduzir planos terapêuticos em nome da operadora,
recebendo por produção. Há operadoras que contratam os médicos, e nestes
casos estes fazem parte do seu corpo clínico, situação em que a operadora tem
maior controle sobre o seu processo de trabalho, podendo interferir mais
diretamente na sua decisão clínica, atuando assim para redução dos custos
operacionais, através da redução da prescrição, ou no caso da oncologia, na opção
por projetos terapêuticos de menor custo, como no caso da quimioterapia por via
oral, para os casos em que isso é possível.
Os entrevistados informam que não têm tido obstáculos na implementação
dos seus projetos terapêuticos, que as autorizações para procedimentos de alta
complexidade têm sido liberados com o prazo de no máximo 72 horas, após serem
requeridos pelo beneficiário.
5.1.2. Linha do cuidado materno infantil
Acesso:
O acesso aos cuidados com a maternidade se dá pelo consultório médico,
quando este faz o diagnóstico de gravidez. Não há problemas em relação à
143
atenção dispensada à beneficiária para a assistência pré-natal. As operadoras em
geral já têm uma consulta autorizada por mês, bem como os exames de rotina.
No caso da operadora de medicina de grupo, não há protocolo específico ao
qual tenha que seguir na assistência que realiza à sua clientela. Assim como não
há um manual com normas ou matéria publicitária para informar a suas
beneficiárias como estas devem proceder para acessar os serviços ofertados pela
operadora. O agendamento de consultas é feito no hospital da operadora,
inclusive para exames. O acesso a consultas é livre para a beneficiária, não
havendo restrições.
O acesso a exames depende de prescrição médica, que é feita através de
um formulário próprio que é entregue à beneficiária e por sua vez ela solicita no
setor específico a marcação do exame. Essa solicitação pode ser feita também por
telefone. Quando se trata de exame laboratorial, a marcação é feita no próprio
laboratório. Para exames de maior complexidade, é necessária a autorização, que
é obtida no próprio local de atendimento, o que é considerado correto pelo médico
ginecologista.
A linha do cuidado é construída a partir da rotina normal do ambulatório no
qual o médico atende. Na primeira consulta o médico pede exames de rotina, se
não pode fazer o exame por alguma questão técnica naquele dia, ele pede que
para a beneficiária retorne em outro dia com algum preparo adequado pra isso.
Pede os exames, depois disso o retorno para a consulta a fim de estabelecer um
diagnóstico.
Há prestadores entrevistados que criticam a forma como o acesso é tratado
no que diz respeito à lógica de mercado que permeia a relação da operadora com
sua clientela. Por exemplo, a opinião de um médico sobre o Acesso, ele diz que
144
considera um problema criar planos de valores mais baixos, mas que ao mesmo
tempo têm baixa cobertura.
Acesso a procedimentos de alta complexidade.
Os procedimentos de alta complexidade necessitam de autorização, o que é
concedido sem entraves nas operadoras pesquisadas. O fluxo na linha de cuidado
já é conhecido e se dá por meios de controle burocrático da prescrição médica,
autorização pela operadora e a realização do procedimento. Nem todas operadoras
adotam protocolos para a linha de cuidado materno infantil. Os procedimentos são
consensuados e bem estruturados, sendo uma área com rotinas bem conhecidas e
portanto os fluxos já ocorrem sem grandes problemas, tornando a função dos
protocolos de padronizar os procedimentos menos necessários.
Prevenção e Promoção.
A prevenção é pensada principalmente para os casos de câncer
ginecológico. As atividades preventivas se resumem basicamente ao procedimento
de coleta de material para análise laboratorial e retorno do resultado dos exames.
As orientações quando ao auto-cuidado são obtidas no próprio consultório médico.
Imagina-se que a prevenção seja mais um procedimento instrumental do
que um processo de educação em saúde, tal qual é entendido no Sistema Único de
Saúde.
É muito comum que na questão da promoção à saúde haja muitas
atribuições que são destinadas ao profissional médico. O entrevistado argumenta
que tem paciente que é refratário ao tratamento, que chega ao consultório
querendo apenas a prescrição de certos medicamentos. Muitas vezes precisam
fazer o preventivo, mas não o fazem, preferindo uma prescrição sumária. No
145
entanto, o médico entrevistado argumenta que no seu consultório ele não se deixa
influenciar pelo que a clientela deseja, mas sim pelo que é necessário fazer de
acordo com critérios técnicos seus. Se coloca como uma pessoa “chata” com a
clientela em função disso. Não há um programa de promoção à saúde na área da
assistência ginecológica.
Acolhimento.
Os entrevistados informam que conhecem o termo e têm adesão ao mesmo,
acolhendo nos seus respectivos consultórios.
Importa retomar o conceito de acolhimento na sua origem, que significa não
apenas fazer uma escuta qualificada e se responsabilizar pelo problema de saúde
do usuário, mas, sobretudo diz respeito ao trabalho em equipe de forma solidária,
com produção conjunto. E isto não ocorre nos casos que foram estudados.
É comum a opinião entre os prestadores, segundo a qual a saúde
suplementar é uma empresa. É diferente do trabalho do médico liberal e assim
consideram que o profissional atende enquanto a operadora vende o plano de
saúde. O acolhimento que o plano de saúde tem pelo paciente, na opinião do
entrevistado, é o acolhimento puramente empresarial.
Vínculo.
No caso da operadora filantrópica, foi informado que, quando a paciente é
referenciada para um serviço de maior complexidade, como, por exemplo, nos
casos de gravidez de risco, o médico que a acompanhava se vê
desresponsabilizado em relação àquele caso, ou seja, ele transfere a
responsabilidade para o especialista que passa a cuidar do caso.
146
O que se nota neste caso, é o fato de que, ao que parece haver um vínculo
precário entre o profissional e a beneficiária, pois caso contrário, ela ainda
permaneceria sob cuidados do médico com o qual vinha fazendo o controle da
gestação.
Nas demais operadoras não foi relatada uma fratura na linha do cuidado, há
fluxos seguros e a referência do médico que está acompanhando o caso, mesmo
que os encaminhamentos se dêem de modo formal, ou seja, burocrático.
O vínculo ocorre exclusivamente no consultório, para os casos em que há
este tipo de relação entre trabalhador e beneficiário, embora todos entrevistados
informem que conhecem o conceito e têm adesão ao mesmo.
Integralidade.
A integralidade é vista como um importante conceito, mas os entrevistados
informam que na saúde suplementar, ela é dependente da questão de mercado
que atravessa as relações no setor. Ou seja, o acesso a serviços vai depender da
capacidade de pagamento do beneficiário.
Uma questão é importante retratar que diz respeito ao fato de que, para os
casos de saúde materna, a beneficiária no momento do parto não tem a garantia
de que este seja feito pelo médico que vem acompanhando seu pré-natal.
Determinados planos, se menor custos, não cobrem o trabalho do médico de se
deslocar até o hospital, sem prévio aviso, para fazer o parto. Isto significa que a
beneficiária após fazer o pré-natal durante vários meses com um médico, na hora
do parto é atendida por um plantonista, o qual ela sequer tenha visto
anteriormente. Certamente é uma quebra importante na linha de cuidado.
Importante comentar entanto, que as beneficiárias que têm melhor poder aquisitivo,
147
têm a possibilidade de viabilizar o parto com o mesmo médico que lhe tenha feito o
pré-natal.
Importa ressaltar nesse caso, o elevado índice de partos cesáreos que são
realizados na saúde suplementar, com índice acima de 90% como foi informado
por recente pesquisa direcionada a este objeto de investigação. Grande parte dos
casos se dá por comodidade do médico, por falta de esclarecimento das mulheres
quanto a melhor conduta a ser adotada no parto.
Contratualização do Trabalho Médico com a Operadora:
A contratualização dos profissionais com as operadoras está dentro dos
padrões já relatados, não fugindo muito da fórmula contratado pela empresa ou
credenciado/conveniado, quando o pagamento é feito por produção.
Para receber sua produção, no caso da medicina de grupo, o médico fica
com uma cópia da agenda, a qual assina ao final de cada expediente no
consultório. Tudo o que ele fez fica no relatório de produção e o próprio fica com
uma cópia. No dia pré-determinado para o pagamento da sua remuneração, de 30
a 60 dias, o médico recebe o que consta no seu relatório, que tem uma
periodicidade mensal.
O médico utiliza da liberdade que lhe é conferida pelo seu “Trabalho Vivo em
ato” e opera certas “linhas de fuga” na contratualidade com a operadora. Por
exemplo, diz assim o entrevistado:
Como médico eu tenho obrigação de pedir e eu peço. Assim como
se a paciente me pedir – Bota urgente aqui? – eu coloco. Isso que
acho que médico algum deve fazer deixar o plano desviar a
148
conduta dele. É possível a atenção integral na saúde suplementar.
(entrevistado).
O relacionamento profissional com outros médicos e a equipe é bom, assim
como a relação com a operadora. Não há registros de problemas e quando há
algum, o médico argumenta que tem facilidade em resolvê-los. Em relação a
educação na saúde, o entrevistado informa que não há incentivos para participar
de cursos ou outro evento de atualização. No entanto o hospital da operadora
organiza “Jornadas Clínicas” nas quais o médico pode participar. Particularmente,
o entrevistado promove cursos na área de endoscopia ginecológica, com patrocínio
da operadora.
5.1.3. Linha de cuidado da saúde bucal
Acesso:
O acesso à assistência à saúde bucal depende da aquisição deste serviço,
adicional ao plano da operadora ou este serviço se constituiu em um plano
específico a ser adquirido.
Mas em se tornando beneficiário do serviço de saúde bucal, o usuário tem
acesso garantido a ações básicas.
Na operadora especializada na prestação de serviços odontológicos,
usuários informam que o acesso aos serviços é satisfatório, por ter vários locais de
atendimento. A exceção fica por conta do atendimento 24 horas. Segundo os
149
entrevistados, o serviço é previsto no contrato e consta no manual de utilização,
mas parte dos endereços indicados só atende em determinados horários e outros
ficam distantes dos seus locais de moradia.
O usuário ao contratar o plano recebe um manual que consta não só a rede
credenciada, mas o cardápio de procedimentos e como estes são operados para
uma melhor utilização destas tecnologias ofertadas pelo plano.
Não há interface com o SUS.
Quanto à realização de tratamentos, existe um número de procedimentos
pré-aprovados e determinados procedimentos que necessitam de autorização.
Cabe ao profissional solicitar o pedido a tempo da realização da próxima consulta e
a operadora oferece um prazo máximo de 24 horas para dar essa resposta.
Não há limites ao número de consultas mensais. Os limites recaem sobre
determinados procedimentos que possuem uma garantia. Segundo foi informado, o
exame clínico tem validade de seis meses, mas há uma flexibilização, se o usuário
quiser mudar de dentista, por exemplo, é autorizado outro exame.
O entrevistado informa que a diversidade de planos melhora o acesso das
pessoas ao serviço.
Para o caso da seguradora, este oferta um manual de procedimentos aos
seus prestadores, que funciona como uma tabela onde ficam especificados os
procedimentos autorizados pelo plano. As consultas dos usuários são pré-
agendadas e pode ocorrer também o atendimento por ordem de chegada.
Quando há a necessidade de exames de imagens estes são encaminhados
para as clínicas especializadas nesse serviço. E quando são exames laboratoriais,
o paciente é encaminhado para o profissional especializado na área que realizará o
exame.
150
O entrevistado acredita que a forma de liberação de autorizações da
operadora não deve ser modificada e facilita o processo para o usuário que não
precisa passar por uma perícia prévia para realizar o tratamento.
Acesso a procedimentos de alta complexidade e incorporação de novas
tecnologias.
Procedimentos de alta complexidade e custos dependem de autorização da
operadora.
Na operadora especializada em serviços odontológicos, as autorizações de
procedimentos são solicitadas pelos profissionais via telefone, fax ou Internet,
conforme seu plano terapêutico. A operadora possui programa próprio, software,
que faz o gerenciamento de todos os pedidos, através de um banco de dados. Na
sua concepção este processo torna os fluxos de autorização mais seguros, tendo
em vista que se trata de algo complexo, já que a odontologia envolve centenas de
procedimentos, e que cada dente tem cinco faces, o que na opinião do
entrevistado, gera uma multiplicidade de eventos muito grande, o que demanda
processos informatizados para um bom gerenciamento deste processo.
Quando o usuário necessita de um tratamento especializado ele consulta o
mensal com todos os especialistas cadastrados e marca sua consulta. Não há
necessidade de se passar previamente por um clínico geral.
Existe ainda um protocolo para a orientação da conduta do dentista baseado
nos códigos de ética da odontologia. Quando é necessário um procedimento que
não consta no protocolo clínico ou que exceda o número previsto por esse quadro
ocorre uma negociação particular entre o profissional e a operadora. Esta avalia o
tipo de evento que está sendo solicitado, se há um correspondente dentro do rol de
procedimentos cobertos, pois não há um procedimento padrão para os casos de
151
maior complexidade, devendo ocorrer uma análise específica que ocorre entre 24 e
48 horas.
A incorporação de novas tecnologias ocorre constantemente e de acordo
com a demanda dos clientes. A operadora dispõe de um manual do usuário, um
manual para o dentista credenciado e tem normas também para quem é perito.
Quanto à realização de exames complementares, a solicitação de
hemograma completo não é coberta pela operadora e a realização de raios-x
passa pelo seguinte caminho: Foi informado que o sistema da operadora tem uma
quantidade mínima de exames para liberar, se ele não liberar, o dentista manda um
laudo e diz que precisa do exame. Por exemplo, panorâmica tem validade de 1
ano, então se o dentista precisa de outro exame antes deste período deve
justificar. Procedimentos que requerem raios-x prévio e final, o sistema já libera
sozinho. Raras vezes a operadora tem que intervir nessa liberação.
No caso da seguradora, existe uma tabela que estabelece os procedimentos
que podem ser realizados e no caso de algum procedimento não constar na tabela
é necessário que haja uma autorização prévia ou uma autorização do paciente
para que esse serviço seja autorizado. Nos casos das próteses, de uma maneira
geral das próteses, das pontes fixas, dos implantes, que são os procedimentos
mais caros, na maioria das vezes precisam que haja uma auditoria, uma perícia
para que ele seja autorizado.
Determinados procedimentos possuem prazos de repetição e por exemplo,
se o cliente faz uma restauração e ela cai antes do prazo permitido, ele vai ter que
arcar com o novo procedimento, ele não vai receber de novo por aquele
procedimento.
O entrevistado avalia de forma positiva a adoção desses protocolos, pois
acredita que eles impõem um padrão de qualidade, um padrão a ser seguido. Caso
152
o usuário necessite de um procedimento que não consta no protocolo clínico ou
exceda o número previsto pelo mesmo, esse é orientado sobre a importância do
procedimento para que possa procurar uma forma de realizá-lo na via pública ou
particular.
Nas cooperativas odontológicas existem limites de serviços que possam ser
executados, sem necessidade de autorização da cooperativa, como nas outras
operadoras. Aqui isso é facultado a procedimentos com até trezentos CH
(Coeficiente de Honorários). Se o beneficiário vai fazer um procedimento até este
valor, por exemplo, uma ultrassonografia, um RX contrastado, que ficam nesse
patamar, é automaticamente autorizado. Os procedimentos que têm o custo mais
elevado necessitam de autorização.
Na cooperativa odontológica existe a presença da Consulta de Perícia Inicial
e a Consulta de Perícia Final. O usuário sai do consultório do odontólogo e se
dirige a sede da cooperativa que sempre tem um profissional para ver o orçamento
(tabela da Cooperativa local e do Intercâmbio com os valores da Cooperativa de
origem), fazer a perícia/auditoria e autorizar o tratamento. Excepcionalmente ele
pode ser atendido sem essa burocracia, no caso de uma emergência uma dor uma
fratura. Após o termino do tratamento o usuário devera retornar para garantia por
parte da cooperativa dos serviços executado e também como um instrumento de
controle de qualidade podendo autorizar o retorno a outro profissional (ou
especialistas) para os ajustes necessários. Quando o usuário se encontra fora da
cidade sede e sem um setor especifico da cooperativa, a autorização segue por fax
não existindo o processo de perícia. Com esta cooperativa tem usuários moradores
em cidades fora do estado essa estratégia não prejudica a realização do
atendimento e do procedimento necessário.
153
“Existe alguma limitação em relação à aplicação tópica de flúor,
porque não tem sentido que se faça de mês a mês ou com menos
de seis meses o restante dos procedimentos não têm limites.
Temos quatro clinicas de serviços radiológicos cooperadas
inclusive de Tomografia Computadorizada, quando há a
necessidade o profissional faz a requisição, passa pela sede e
autorizada, o usuário se dirige ao serviço de radiologia, qualquer
tipo de exame. Como prestamos serviços odontológicos, nós não
temos cobertura aos exames laboratoriais, quando necessário o
próprio profissional faz a solicitação em seu receituário e custo é
por conta do paciente.” (gestor da operadora).
Prevenção e Promoção.
As atividades de prevenção à saúde bucal geralmente são trabalhadas no
próprio consultório do dentista e por este mesmo. Para o caso de operadora
especializada em saúde bucal, há um acompanhamento sistemático dos grupos de
risco, isto é, da sua clientela mais susceptível e assim a empresa faz o
acompanhamento mais amiúde deste grupo.
No caso estudado, a operadora possui um software que faz a gestão da sua
clientela, com detecção dos beneficiários que oferecem maior risco à doença
dentária. Outro procedimento adotado por esta operadora são palestras que se
realizam em empresas, para prevenção da cárie.
Para a operadora que trabalha especificamente com odontologia, ela tem
grande interesse em realizar atividades de promoção e prevenção à saúde, por
considerar muito interessante, pois segundo o entrevistado, todo procedimento
preventivo vai reduzir tratamentos reparadores ou curativos no futuro, o que é
154
economicamente interessante, socialmente interessante. Isto favorece a satisfação
do usuário, e por conseqüência a empresa se vê beneficiada em todos os sentidos.
As atividades de promoção e prevenção à saúde se iniciam dentro da
clínica. A atuação da operadora seria em identificar os pacientes de alto risco a
doença cárie e periodontal, através do uso do software, e dar maior atenção para
que eles tenham um acompanhamento mais próximo diminuindo o tempo entre as
consultas de revisão e entrando em contato com os usuários para incentivar o
retorno.
São realizadas palestras em empresas que visam se credenciar à contratar
com a operadora, mas essas ações ainda não são sistematizadas e esse aspecto
ainda está em desenvolvimento na operadora.
No caso da seguradora, o entrevistado informa que ele em particular atua
com ênfase no trabalho preventivo e com orientações ao paciente para evitar uma
atuação curativa, realiza atividades preventivas em sua prática como escovação
supervisionada, orientações sobre higiene e dieta, orientações sobre a saúde em
geral.
Acolhimento.
O conceito não é bem entendido pelos dentistas entrevistados. No entanto
em uma entrevista o profissional afirmou que realiza acolhimento no consultório,
restringindo o entendimento do termo a um bom atendimento. O conceito,
conforme Franco, Bueno e Merhy (1999) diz respeito ao modo como o profissional
se relaciona com o beneficiário, dando-lhe espaços de fala e exercendo uma
escuta qualificada sobre o seu problema de saúde. Mais do que isso, há uma
aposta na mudança do processo de trabalho, apostando nas tecnologias leves e na
multiprofissionalidade, tratando o trabalho em equipe como um espaço interativo,
155
de troca de saberes e fazeres entre os profissionais. Essa dimensão do
acolhimento não é exercida no processo de trabalho na assistência à saúde, tal
como foi investigada.
Vínculo.
As mesmas respostas para o Acolhimento foram dadas para o Vínculo, ou
seja, são conceitos que não fazem parte do universo cultural e de saber dos
dentistas que trabalham na saúde suplementar. No máximo eles trazem um
conceito restrito do tema e operam a diretriz restrita às ações individuais no
consultório.
Integralidade.
A integralidade é vista pelos profissionais como o fluxo para exames, ou
procedimentos de maior complexidade, e nesse sentido assume um perfil
exclusivamente instrumental e reducionista do que é a sua concepção original.
Há entre os profissionais entrevistados a concepção de que integralidade
estaria inscrita na atitude de verificar o beneficiário como um todo, no entanto isto
se parece como algo que é do profissional e não está presente na cultura
organizacional, na operadora.
Com relação à atenção integral o entrevistado informa que ela se baseia na
preocupação com a prevenção e em cobrir todo tipo de tratamento que o paciente
precisar, ou seja, este é seu conceito de integralidade.
Contratualização do Trabalho com a Operadora.
Como no caso dos médicos, os dentistas são credenciados e nesse caso
pagos por produção.
156
Quanto à relação com os profissionais credenciados, estes recebem um guia
que dispõe sobre a determinação de cobertura dos planos, forma de atendimento
dos usuários e forma de pagamento dos procedimentos. São realizados,
dependendo da demanda, treinamentos nos quais são passadas informações para
esses profissionais, alguns à distância e outros na própria empresa. Não há
incentivo ou objeções por parte da operadora quanto à participação dos
profissionais em atividades científicas.
Os entrevistados informam que é boa a relação entre eles e a operadora,
mas destaca algumas das principais queixas: a demora nas autorizações e nos
pagamentos.
Em relação aos incentivos para atualizações, para aperfeiçoamento, o
entrevistado informa que a operadora ainda não tem nenhuma ação nesse sentido,
mas que está trabalhando para isso uma vez que percebe que as outras empresas
fazem esse tipo de trabalho.
Quando é necessário um procedimento que não consta no protocolo clínico
ou excede o número previsto pela operadora, é realizado o reembolso ao
profissional. O ressarcimento do profissional se dá da seguinte maneira: a maioria
dos raios-x tem que ter inicial e final, no caso de extração, canal, aumento de coroa
clínica, o profissional tem que mandar as fichas dos clientes para dar entrada no
pedido de pagamento com as mesmas assinadas pelo paciente. Um dentista
“auditor” analisa a documentação e autoriza o pagamento.
No caso da seguradora, O pagamento ao prestador é realizado de acordo
com o número de procedimentos realizados e não há um limite de consultas
mensais para o usuário, ele retorna ao consultório de acordo com a necessidade
de tratamento. O entrevistado informa que não há problema com a operadora.
157
Entretanto ressalva que de um modo geral as tabelas dos convênios se encontram
defasadas.
5.1.4. Linha de cuidado da saúde mental
Acesso:
O acesso aos cuidados em saúde mental é talvez o mais controverso, pois
há operadoras em que esse tipo de assistência é realizado pelo neurologista,
revelando uma distorção do significado do que seja essa área assistencial. Nesses
casos. o atendimento é realizado pela busca diagnóstica no que há de
manifestação no corpo clínico, segundo o padrão de conduta das operadoras:
acesso à consulta básica é franqueado uma vez por mês (salvo justificativa para
maior freqüência do que isto) e exames de maior complexidade e custos devem ser
autorizados. Os médicos prescritores reclamam que a pessoa que faz a
autorização na operadora, o faz por relatório técnico, não tem contato direto com o
beneficiário e isso pode levar a distorções na sua decisão. Contudo, esse é o
processo e fluxo normais, generalizados na saúde suplementar em geral.
Na maioria das operadoras, a assistência à saúde mental é feita pelo
psiquiatra, em atendimento individual e medicamentoso, mas também me
psicoterapia.
Há operadora que mantém um serviço de assistência com psicólogos, para
atendimento em psicoterapia, mas este é pago separadamente. Nestes casos a
operadora credencia uma clínica, esta trabalha com preços especiais ofertados à
clientela da operadora e assim se estabelece o fluxo dos beneficiários que
demandam atendimento psicoterápico.
158
Podemos inferir que o acesso à assistência psicológica se dá em múltiplos
arranjos, mas o atendimento básico é feito mesmo pelo psiquiatra, no modelo
médico, isto é, em consultório e com conduta mais prescritiva.
Acesso a procedimentos de alta complexidade.
O atendimento em saúde mental é considerado uma assistência
especializada, e o acesso ao atendimento básico e de maior complexidade
obedece ao padrão das operadoras, já mencionado aqui, ou seja, uma consulta por
cliente por mês é o padrão e mais do que isso é dependente de autorização da
operadora.
A psiquiatria não utiliza procedimentos especiais, não sabe informar sobre a
incorporação de novas tecnologias, porque, conforme o entrevistado, não diz
respeito à sua área.
A médica não precisa seguir um protocolo específico para assistência na
saúde mental. Tem orientações das normas da operadora quanto ao atendimento a
ser realizado. Normalmente essas orientações são passadas por reuniões com a
chefia e alguns materiais impressos.
Prevenção e Promoção.
Não há ações de prevenção e promoção à saúde mental. São realizados
grupos terapêuticos em alguns casos, mas com a função clínica, o que não
significa que têm o objetivo de prevenir agravos, embora possam ter esse resultado
também.
O entrevistado informa que tem participado do programa que a operadora
está organizando e começando a funcionar, que está direcionado ao controle de
beneficiários portadores de patologias crônicas. Neste projeto é possível
159
desenvolver parceria com outros profissionais da área da saúde mental, embora
isso seja difícil em razão do pouco tempo de cada profissional.
Acolhimento.
Os entrevistados informam que há adesão ao tema, no entanto este
acolhimento é feito nos consultórios.
Vínculo.
O modo como se entende e se faz o vínculo é muito diversificado. Sua
viabilidade depende do “modus operandi” de cada operadora. Há operadoras em
que a possibilidade do vínculo cliente e profissional vai depender a capacidade de
pagamento daquele, na medida que o atendimento psicoterápico é pago
separadamente do plano que foi contratado. Outros casos há equipe
multiprofissional, junto com o psiquiatra que conduz o projeto terapêutico e assim
entende bem a importância do vínculo para esses casos. Há operadora que
mantém um certo monitoramento do paciente através de contato telefônico.
Assim como no acesso, aqui também se verificam diversos arranjos
diferentes para a condução de projetos terapêuticos na saúde mental. A falta de
um padrão significa que este segmento está sem uma regulamentação precisa, ou
seja, quem regula é a própria operadora.
Integralidade.
A integralidade não é entendida como uma diretriz de organização dos
serviços, que deveria ter uma organicidade na rede de serviços. Assim verifica-se
que há uma concepção de que a integralidade significa o acesso a diversos
serviços ou se resume ao atendimento realizado por diversos profissionais.
160
Quando a possibilidade de haver integralidade nas ações de saúde, a
opinião circulante entre os profissionais é de que todos devem contribuir para um
atendimento integral, embora haja muitas dificuldades inerentes ao sistema. Pode
se realizar na saúde suplementar, mas é difícil.
Nos casos estudados, há em uma minoria o atendimento multiprofissional,
não há integralidade das ações assistenciais.
Contratualização do Trabalho Médico com a Operadora:
A contratualização com os profissionais ou serviços de atendimento
psicológico tem também vários arranjos. Há operadoras que regulam o trabalho do
médico pela agenda de consultas e por essa informação organiza a remuneração
do médico, de acordo com sua produção, o que vai suscitar insatisfações. Isso
porque um dos entrevistados informa que a consulta no caso da saúde mental é
necessariamente demorada, ou seja, leva mais de 30 minutos, enquanto que os
“colegas” médicos, ou seja, os que atendem outras especialidades fazem várias
consultas nesse mesmo período, ficando este com o pagamento bem mais elevado
do que aqueles que necessitam de mais tempo em cada caso atendido.
Há uma preocupação constante por parte dos prestadores médicos, da qual
eles reclamam, que diz respeito ao fato de terem que se manter atualizados em
relação aos avanços científicos na sua área específica, e a presença em
congressos na maioria das vezes é custeada pelo próprio profissional. Da mesma
forma reclamam da necessidade de terem que manter vários vínculos
empregatícios, somado à atividade liberal para manterem um “padrão de
remuneração” que seja considerado razoável pelos mesmos. Enfim, apreende-se
destes relatos que o médico está submetido a stress, se considera mal remunerado
e explorado pelas operadoras.
161
Outro arranjo é a contratação pela operadora de clínicas especializadas em
atendimento psicológico, com o co-pagamento do beneficiário a esta assistência,
via operadora e a remuneração da operadora à clínica. Há uma triangulação na
contratualidade do serviço e que se resume na relação operadora-clínica-
beneficiário.
6. Conclusões
Os dados e informações disponíveis evidenciam para as linhas de cuidado
estudadas, que os aspectos referentes à microregulação do acesso, seja à
assistência básica ou procedimentos de alto custo e complexidade, é comum a
todas as operadoras pesquisadas, e evidenciam o seguinte:
Acesso à assistência básica: Há o entendimento comum de que o acesso à
consulta e procedimentos básicos estão garantidos aos beneficiários,
independentemente de autorização prévia. Isso é um comportamento assumido
para todas as operadoras e válido para todas as linhas de cuidado pesquisadas,
excedo a saúde mental que é considerado um atendimento especializado.
Acesso a procedimentos e alto custo e complexidade e a incorporação de
novas tecnologias: Também é uma conduta comum a todas as operadoras, para
todas as linhas de cuidado, que o acesso a procedimentos de alto custo e
162
complexidade é dependente de autorização prévia pela operadora. Esta
autorização é solicitada pelo médico prescritor, devidamente justificada em
formulários próprios e o beneficiário e o portador do pedido à operadora. As
autorizações são emitidas no intervalo de tempo que é imediato a até 72 horas
após a entrada do pedido, podendo ser realizado via telefone, fax, Internet ou
presencialmente.
A incorporação de novas tecnologias da mesma forma depende de
autorização prévia da operadora, que geralmente submete estas novas tecnologias
à avaliação de um comitê técnico. Este avalia seus benefícios adicionais e
naturalmente o custo agregado ao seu processo produtivo. Nesse caso há uma
questão jurídica importante a ser avaliada, assim como há a constatação de que a
questão não é regulada satisfatoriamente, sendo ponto de conflito entre operadora
e fornecedores; e operadora de beneficiário, tendo o medido prescritor no centro do
conflito.
Já quanto ao modo de produção do cuidado há diferenças entre as linhas de
cuidado e às vezes entre os segmentos de operadoras pesquisados. Sendo assim
passamos a discorrer as conclusões finais sobre as linhas de cuidado específicas.
6.1 Linha de cuidado da oncologia
A linha de cuidado da oncologia se caracteriza como uma área em que a
assistência é entendida como uma atenção especializada, ou seja, a descrição da
linha começa com a hipótese diagnóstica de câncer, ocasião em que a pessoa é
indicada para o atendimento oncológico específico. Aqui evidenciamos um
problema ou ruptura da linha do cuidado, pois as ações de prevenção do câncer
163
não são incluídas na seqüência do fluxo que se expressa na linha da oncologia,
embora seja sabido que na saúde da mulher é rotina as ações nesta área.
As ações após o encaminhamento do beneficiário a este atendimento
especializado dizem respeito à consulta médica, solicitação de exames,
diagnóstico, procedimento cirúrgico e/ou quimioterápico com posterior
acompanhamento até a alta do tratamento.
Verifica-se um processo de trabalho medicocêntrico, centrado na lógica
instrumental, isto é, que utiliza centralmente das tecnologias duras e leve-duras na
produção do cuidado. Sem a participação de outros profissionais ou outras
especialidades.
O Acolhimento, não é entendido como algo que resignifica as relações de
cuidado e, sobretudo o processo de trabalho, deslocando seu eixo de um
profissional para uma equipe em um processo de trabalho não hierárquico,
solidário e resolutivo. Confundido muitas vezes como boa recepção.
O Vínculo por sua vez existe entre o médico e o usuário, por força da
especificidade do tratamento, geralmente de médio e longo prazo, dependente de
intervenções profissionais. Mas, por se tratar de um processo de trabalho que se
realiza sob a lógica mais instrumental, o vínculo não autonomiza o beneficiário, no
sentido de criar-lhe potência para que ele possa, no cenário do seu projeto
terapêutico, realizar o autocuidado, tomar decisões, ter enfim protagonismo como
se espera de um sujeito pleno. Ao contrário disto, o processo de trabalho cria
dependência do arsenal médico-terapêutico que está sendo disponibilizado.
A integralidade é entendida apenas como o acesso às diversas tecnologias
disponibilizadas para os processos de diagnose e terapêutica. Essa redução da
compreensão do conceito compromete a integralidade, ou seja, ela não existe no
sentido tal como foi formulada, ou seja, um dispositivo de mudança das práticas de
164
cuidado, inseridas na política da operadora, presente de forma sistêmica na sua
rede (Pinheiro e Mattos, 2001, 2003).
Não há evidências de um processo de reestruturação produtiva operando na
linha de cuidado da oncologia. Isso significa que os processos de trabalho estão
centrados nas tecnologias duras e leve-duras, sem implementação de dispositivos
que possam modificar a organização produtiva na rede assistencial.
6.2 Linha de cuidado materno-infantil
Preliminarmente constata-se que a linha de cuidado materno-infantil tem a
melhor tradição de trabalhos relacionados a prevenção e promoção à saúde. Todas
operadoras pesquisadas fazem em alguma medida, mesmo que de forma
incipiente, atividades de prevenção e promoção. Em alguns casos estas atividades
são entendidas e realizadas de forma muito instrumental, isto é, a prevenção é
vista como uma rotina de exames aplicados em certos intervalos de tempo. Em
outros ela tem o sentido original da educação em saúde que tenta autonomizar o
beneficiário em relação ao autocuidado. Em geral é possível observar que há uma
forte presença do mercado, que faz com que a assistência ainda opere com base
no alto consumo de procedimentos.
No entanto podemos verificar que as ações de promoção e prevenção são
diferenciadas em relação às linhas de cuidado e segmentos de operadoras
pesquisadas. Neste sentido podemos verificar que o segmento das operadoras de
auto-gestão, têm tido uma atenção especial à prevenção, adotando programas de
maior expressão na assistência à saúde dos seus beneficiários. Já os outros
segmentos pesquisados, têm nesses programas uma ação mais evidente da lógica
instrumental e medicocêntrica.
165
O Acolhimento é realizado nos consultórios, já que a lógica do processo de
trabalho é liberal, com predominância de trabalhos isolados em consultórios,
negligenciado processos multiprofissionais de produção do cuidado.
O Vínculo é construído no período do pré-natal, mas no momento do parto
pode ser rompido, na medida que este pode ser realizado pelo médico de plantão,
ou se mantém uma agenda de partos por cesariana, como é o mais comum na
saúde suplementar.
A integralidade é vista como um importante conceito, mas os entrevistados
informam que na saúde suplementar, ela é dependente da questão de mercado
que atravessa as relações no setor. Ou seja, o acesso a serviços vai depender da
capacidade de pagamento do beneficiário.
Em função da realização de atividades de prevenção de promoção em
algumas operadoras, podemos afirmar que nestas ocorre um processo de
reestruturação produtiva, desde que estas ações estejam relacionadas à mudança
dos processos de trabalho, mesmo que sejam motivadas pela redução dos custos
operacionais. Mas isso não significa que tenham realizado uma substituição das
tecnologias de cuidado, a reestruturação pode se dar ainda nos marcos do modelo
hegemônico e das ações de mercado.
6.3 Linha de cuidado da saúde bucal
Uma avaliação preliminar é de que nem todas operadoras ofertam
assistência odontológica e mesmo as que têm este serviço, o beneficiário precisa
pagar um segundo plano específico para ter acesso aos cuidados à saúde bucal.
Por outro lado, há operadoras especializadas em saúde bucal.
166
A maioria das operadoras de odontologia de grupo trabalha com
mecanismos de regulação estruturados para otimizar os custos da operadora.
Estes dispositivos são exames por período determinado, realização de perícia em
protocolos não aprovados pela operadora e tempo de validade para certos
procedimentos.
Os conceitos de acolhimento e vinculo não são compreendidos para além de
uma idéia instrumental, na qual o dentista procura trabalhar no seu consultório com
um bom atendimento.
O acesso é garantido para procedimentos básicos e os de alta complexidade
e custos dependem de autorização da operadora. Os serviços de atendimento 24
horas nem sempre estão disponíveis ou de fácil acessibilidade.
Segundo os dados, as atividades de promoção e prevenção à saúde se
iniciam dentro da clínica e podem possibilitar a identificação de pacientes de alto
risco a doença cárie e periodontal. Importa registrar o uso de software pela gestão
da operadora, que o utiliza para garantir um melhor controle dos processos de
trabalho na odontologia. Através desse sistema se consegue reduzir o tempo entre
as consultas de revisão, é possível ainda manter o beneficiário sob o controle da
operadora, e fazer o chamado para que este retorne ao consultório dentário antes
de ocorrer algum problema.
Em relação à integralidade, no âmbito da odontologia, é informada pelos
profissionais entrevistados, como a oferta aos seus beneficiários de todas as
tecnologias garantidas no rol de procedimentos, entretanto não fica claro se existe
uma preocupação por parte da operadora e do profissional de garantir uma
integralidade além das tecnologias, dos serviços integrados e do auto-cuidado do
beneficiário.
167
Operadoras do segmento de auto-gestão valorizam de forma importante a
assistência à saúde bucal, realizando inclusive ações de prevenção e promoção à
saúde, área em que este tipo de prática está mais consolidada. Aqui há uma maior
referência de integralidade no cuidado, embora ainda não contemple o conceito.
Há também nestas operadoras uma melhor interação entre os profissionais
odontólogos, assim como maior investimento em educação continuada e
seminários de reciclagem promovidos pela área de saúde bucal.
Conclui-se que o processo de trabalho está centrado na lógica instrumental,
da clínica odontológica, não havendo um processo de reestruturação produtiva no
setor.
6.4 Linha de cuidado da saúde mental
A linha de cuidado da saúde mental é a mais fragmentada de todas que
foram pesquisadas. Registra-se que em geral as operadoras não ofertam este tipo
de serviço ou, quando está incluso no seu rol de procedimentos, este é oferecido
como consulta e tratamento com médico psiquiatra. Este trabalho com os
instrumentos convencionais, como a prescrição medicamentosa e os recursos de
internação para os casos de surto.
Em muitas situações, o profissional que cuida da área de saúde mental é o
neurologista, dentro dos limites que essa abordagem tem para este tipo de
assistência.
A pesquisa evidenciou que há operadoras que ofertam serviços de
psicoterapia, através de clínica conveniada e com co-pagamento do beneficiário,
isto é, é um serviço terceirizado da operadora.
O que se pode concluir em primeiro lugar, é o fato de que, para a saúde
mental há diversos arranjos na organização e oferta deste serviço. Isso demonstra
168
que a regulação nesta área específica está sendo feita pela “micro-regulação” que
é estruturada pela operadora.
No caso da saúde mental não há ações de prevenção e promoção. É
comum em alguns serviços, a realização de grupos terapêuticos, com função
clínica, o que não significa que têm o objetivo de prevenir agravos, embora possam
ter esse resultado também. Nestes casos, é mais viável fazer um trabalho
multiprofissional, embora mesmo assim isso seja difícil em razão do pouco tempo
de cada profissional.
O modo como se entende o Acolhimento e Vínculo é muito diversificado.
Sua viabilidade depende do “modus operandi” de cada operadora. Há operadoras
em que a possibilidade do vínculo cliente e profissional vai depender da
capacidade de pagamento. Outros casos, há equipe multiprofissional, junto com o
psiquiatra que conduz o projeto terapêutico e assim entende bem a importância do
vínculo para esses casos. Há operadora que mantém certo monitoramento do
paciente através de contato telefônico.
A integralidade é entendida como o atendimento holístico do sujeito, porém
é condicionada à questão de mercado, ou seja, sua realização depende da
capacidade de pagamento do beneficiário. Verifica-se também que há uma
concepção de que a integralidade significa o acesso a diversos serviços, ou se
resume ao atendimento realizado por diversos profissionais. Quanto a possibilidade
de haver integralidade nas ações de saúde, a opinião circulante entre os
profissionais é de que todos devem contribuir para um atendimento integral,
embora haja muitas dificuldades inerentes à saúde suplementar.
A saúde mental não é uma prioridade para as operadoras da saúde
suplementar. É isso que se pode concluir após verificar os dados da pesquisa. A
não oferta por muitas operadoras; os serviços que se resumem a consultas com
169
psiquiatras ou até mesmo neurologistas; e a oferta de psicoterapia por clínica
terceirizada, com co-pagamento são as evidências de que há uma carência de
oferta deste serviço e, sobretudo a não cobertura pela maioria dos planos que
foram pesquisados.
6.5 A Microregulação da produção do cuidado
A Microregulação é entendida como a regulação que é realizada pelas
operadoras, no âmbito das suas relações contratuais com os prestadores
principalmente. Mas não só com eles, ela opera também em nível da
contratualidade com os beneficiários, na medida em que as medidas instituídas
pela operadora e/ou prestadores repercute na relação com eles. Em geral, a
microregulação está centrada no ato de estabelecer normas de conduta e rotinas
de trabalho, que têm por objetivo a redução dos custos operacionais e tem como
pano de fundo uma certa adaptação à regulação estatal exercida pela ANS. A
melhor imagem da microregulação se encontra no diagrama de Cecílio (2003),
descrito aqui na figura 1 deste texto.
Muitas vezes a microregulação se manifesta na forma de um cuidado que os
médicos prescritores têm, ao indicarem certas condutas diagnósticas ou
medicamentosas. Eles são por excelência aqueles que induzem ao consumo e
qualquer medida de redução de custos, necessariamente deve contemplar uma
pactuação com o quadro de médicos que trabalha ou é conveniado com a
operadora. Regular, no plano do cuidado, é o mesmo que controlar a micro-
decisão do médico, no sentido da sua atividade prescritiva.
170
Há operadoras que fazem isso estabelecendo normas bem definidas de
conduta, inscritas nos protocolos técnicos. Outras operadoras se convenceram que
a melhor forma de controlar a decisão médica, é convencendo os mesmos sobre
os procedimentos a serem adotados, dentro de certo “padrão racionalizador”, em
que o consumo fique dentro de parâmetros considerados satisfatórios pela
operadora.
As formas de microregulação mais usuais, em nível da decisão médica
quanto à prescrição, têm sido o de premiação para aqueles que prescrevem dentro
de um parâmetro definido pela operadora; ou os processos educacionais que têm
por objetivo aumentar a segurança do profissional para a condução da
propedêutica e terapêutica, sem um alto consumo de procedimentos.
Outras formas de microregulação, mais visíveis, são as que se referem ao
acesso a exames, estabelecendo a exigência de autorização, laudo, perícia,
dependendo do tipo, complexidade e custos dos mesmos. Como exemplo,
podemos verificar as situações ou dispositivos criados pelas operadoras, como
forma de auto-regular ou regular sua relação com prestadores e beneficiários:
call center autorizador: adotado por uma operadora que contratou uma
empresa do mercado, que atua especificamente nisso. Nesse caso, o beneficiário
através do telefone acessa o call center e registra a senha para autorização, e
posteriormente o prestador acessa o sistema de autorização e recebe uma senha
para realizar o procedimento.
análise de procedimentos de alto custo: é feito por médicos auditores (da
própria empresa e que não podem ser prestadores de serviço credenciados da
mesma). O procedimento fica pendente até que seja concluído o processo de
análise.
171
medicamentos de alto custo: estes, não sendo de urgência, deve ser
solicitada a autorização para seu fornecimento, que fica dependendo de auditoria
administrativa sobre a solicitação do mesmo.
perícia médica: usada principalmente para casos de procedimentos com
finalidade estética. O beneficiário passa por uma perícia e só depois o
procedimento é autorizado. A perícia é também utilizada para o caso de órteses e
próteses de alto custo.
entrevista com usuários: a entrevista é utilizada para certos procedimentos
de autorização, principalmente quando se trata de pessoas idosas. Isso é feito por
algumas operadoras, no sentido de orientar sua decisão autorizativa.
co-pagamento: utilizado como um fator moderador sobre a
utilização/consumo dos serviços da operadora, tem sido cada vez mais utilizado e
incentivado pelas mesmas para a contratualização com os beneficiários.
A rede de compensação entre operadoras singulares: sistema utilizado para
cobertura nacional aos seus beneficiários. Cada singular disponibiliza atendimentos
a clientes de outra singular, e recebe o pagamento pro estes procedimentos em um
sistema de compensação nacional.
dispositivos facilitadores: cadastro único de beneficiários, prontuários
eletrônicos, transmissão de pedidos via internet (on-line), são alguns recursos
utilizados para facilitar os pedidos dos prestadores.
Na contratualização com os médicos, em geral as operadoras remuneram
por produção, considerando-os como profissionais liberais. Esse pagamento é
realizado 30 ou 60 dias depois de informado à operadora os procedimentos que
foram realizados.
Há operadoras que monitoram rigorosamente o trabalho médico,
especialmente o consumo que é induzido pelos mesmos. Desse monitoramento ela
172
toma iniciativas de convidar os maiores “prescritores” para um processo de
educação continuada. No sistema há a experiência de premiação aos prescritores
que consomem menos do que a média dos médicos da operadora.
Enfim, a microregulação é extremamente diversa, pois refere-se ao
ambiente de produção e do cotidiano dos serviços de saúde, o que por si só já
oferta uma extensa variedade de possibilidades de intervenção sobre o mundo da
produção da assistência à saúde e do cuidado.
173
Anexos
Roteiros – Entrevistas Ator - GESTOR
INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS - OPERADORAS - Pesquisa Centro
Colaborador
CEPESC/LAPPIS (IMS-UERJ e ISC-UFF)
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA OPERADORA
Nome da operadora
Cidade / UF
Classificação
Nome e cargo do interlocutor
Escolaridade: Idade:
Sexo:
1. A Operadora possui algum instrumento (manual de normas e procedimentos,
material
publicitário) para informar como os beneficiários devem proceder nos
atendimentos de
consultas, realização de exames, internações e urgência/emergência?
[ ] Manual de Normas
[ ] Manual de Procedimentos
[ ] Site/Internet
[ ] Call Center
174
[ ] Outros. Quais? _____________________________________
175
2. A Operadora possui algum instrumento (manual de normas e procedimentos,
material
publicitário) para informar como os profissionais devem proceder na solicitação de
consultas,
exames, internações e urgência/emergência?
[ ] Manual de Normas
[ ] Manual de Procedimentos
[ ] Site/Internet
[ ] Call Center
[ ] Outros. Quais? _____________________________________
3. A Operadora possui algum mecanismo para atualizar/aperfeiçoar/ qualificar os
profissionais
vinculados a operadora:
[ ] cursos
[ ] estimulo/incentivo a participação em Congressos, Jornadas
[ ] Fórum de discussões virtuais
[ ] Divulgação de Artigos Científicos
[ ] Educação permanente
[ ] Outros. Quais? _____________________________________
4. Quais são os procedimentos para autorização de solicitação e consultas/exames
etc ?
5. Existem limites (por determinado período) Se afirmativo, para que
procedimentos.
6. Como se da o acesso aos exames de imagem ( ultra-som,tomografia
computadorizada,
ressonância nuclear magnética)?
176
7. Como se da o acesso aos exames laboratoriais?
8. Qual a interface com o SUS? É possível articular parcerias?Existem muitos
casos de
ressarcimento ao SUS?
9. Como se da à incorporação de novas tecnologias e procedimentos de
assistência a saúde?
10. Quais os mecanismos de regulação dos serviços assistenciais para
utilização/prescrição de
serviços assistenciais?
[ ] autorização prévia (utilização dos serviços condicionada à autorização)
[ ] porta de entrada (ex.: médico generalista)
[ ] direcionamento (utilização direcionada de prestador)
[ ] hierarquização da Rede (encaminhamento por grau de complexidade)
[ ] co-participação ( parte efetivamente paga pelo consumidor referente à realização
do
procedimento)
[ ] fator moderador
[ ] franquia (valor estabelecido no contrato até o qual a operadora não tem
responsabilidade
de cobertura)
[ ] Utilização de Guias e Protocolos
[ ] Não pratica
[ ] outros Quais ___________________________________
11. Em caso afirmativo, como é feito esse acompanhamento?
_____________________________________________
12. Caso existam protocolos, estes se referem a:
177
(podem ser marcadas mais de uma opção)
[ ] orientação da conduta médica
[ ] definição do tipo de procedimentos autorizados
[ ] definição do número de procedimentos autorizados
[ ] definição do fluxo/referenciamento do beneficiário
[ ] outros Especificar ________________________________________
13. Se necessário um procedimento que não consta do protocolo clínico, ou se
excede o número
previsto pelo mesmo, a conduta adotada é:
14. Em relacao e Instrucao Normativa 10/2005 da ANS qual a sua avaliação
/percepção
15. Quais atividades/ações de promoção a saúde são desenvolvidas?
16. Você tem visto muitas notícias atuais relativas à saúde suplementar?Caso sim,
comente o que
chamou mais sua atenção.
17. Você percebe que a mídia influencia nas demandas das pessoas aos planos?
Como?
18. Você percebe que a mídia influencia sua atuação Que tipo de mídia e em que
grau?
19. O que vc pensa da atuação da justiça contra os planos de saúde?
20. Você identifica alguma associação entre o direito reivindicado pelos
beneficiários e mídia?
21. O que vc entende por direito à saúde? E direito do consumidor dos planos de
saúde?
22. O que vc entende por atenção integral (ou integralidade) ? é possível na saúde
suplementar?
178
Nome do entrevistador:
Local:
Data:
Roteiros – Entrevistas Ator - PROFISSIONAL
INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS - OPERADORAS - Pesquisa
Centro Colaborador
CEPESC/LAPPIS (IMS-UERJ e ISC-UFF)
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA OPERADORA
Nome da operadora
Cidade / UF
Classificação
Nome e cargo do interlocutor
Escolaridade: Idade:
Sexo:
Especialização:
23. Você como profissional tem que seguir a algum instrumento (manual de normas
e procedimentos, material publicitário) para informar como os beneficiários devem
proceder nos atendimentos de consultas, realização de exames, internações e
urgência/emergência?
[ ] Manual de Normas
[ ] Manual de Procedimentos
[ ] Site/Internet
[ ] Call Center
179
[ ] Outros. Quais? _____________________________________
180
24. Quais são as formas de agendamento do usuário a sua consulta e/ou utilização
de serviços de apoio diagnostico e internação?
25. Quantas consultas o usuário tem direito por mês?
26. Como se da o processo de solicitação encaminhamento a exames de imagem
(ultrasom, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética)?
27. Como se da o processo de solicitação a exames laboratoriais?
28. Como se da, na sua relação com a operadora, a aceitação e posterior
ressarcimento – pagamento das incorporações tecnológicas e procedimentos que
você (ou seu grupo) necessita para a realização da assistência a saúde?
29. Como você pensa que deveria ser esse processo de
autorização/solicitação/encaminhamentos, etc?
30. Esse serviço é credenciado pelo SUS?caso sim, há alguma articulação e/ou
diferença no atendimento?
31. Quais os mecanismos de regulação dos serviços assistenciais para
utilização/prescrição que a operadora utiliza para a liberação e ressarcimento dos
seus serviços assistenciais?
[ ] autorização prévia (utilização dos serviços condicionada à autorização)
[ ] porta de entrada (ex.: médico generalista)
[ ] direcionamento (utilização direcionada de prestador)
[ ] hierarquização da Rede (encaminhamento por grau de complexidade)
[ ] co-participação ( parte efetivamente paga pelo consumidor referente à realização
do procedimento)
[ ] fator moderador
[ ] Auditoria
[ ] franquia (valor estabelecido no contrato até o qual a operadora não tem
responsabilidade
181
de cobertura)
[ ] Não pratica
[ ] outros Quais ___________________________________
32. Em caso afirmativo, como é feito esse acompanhamento?
_____________________________________________
33. Caso existam protocolos, estes se referem a:
(podem ser marcadas mais de uma opção)
[ ] orientação da conduta médica
[ ] definição do tipo de procedimentos autorizados
[ ] definição do número de procedimentos autorizados
[ ] definição do fluxo/referenciamento do beneficiário
[ ] outros Especificar ________________________________________
34. Como voce avalia esses protocolos, tendo em vista a sua conduta
diagnostica/terapêutica
12. Se necessário um procedimento que não consta do protocolo clínico, ou se
excede o número previsto pelo mesmo, a conduta adotada é:
13. Com relação a construção da linha do cuidado ( tornar claro esse tópico) como
você na sua especialidade tem conduzido a atenção aos pacientes...
14. Como se da a sua relação com outros profissionais e prestadores
15. Você tem recebido algum incentivo para atualizar/aperfeiçoar/ qualificar suas
ações enquanto profissional vinculados a esta operadora:
[ ] não
[ ] cursos
[ ] estimulo/incentivo a participação em Congressos, Jornadas
[ ] Fórum de discussões virtuais
[ ] Divulgação de Artigos Científicos
182
[ ] Educação permanente
[ ] Outros. Quais? _____________________________________
16. Quais atividades/ações de promoção a saúde são desenvolvidas?
17. Você percebe que a mídia influencia nas demandas das pessoas aos planos?
Como?
18. Você percebe que a mídia influencia sua atuação? Que tipo de mídia e em que
grau?
19. O que vc pensa da atuação da justiça contra os planos de saúde?E contra os
profissionais?
20.Você identifica alguma associação entre o direito reivindicado pelos
Beneficiários e o quê a mídia noticia?
21. O que vc entende por direito à saúde? E direito do consumidor?
22. O que vc entende por acolhimento? Vinculo? E acesso na saúde suplementar?
23. O que vc entende por atenção integral (ou integralidade) ? é possível na saúde
suplementar?
Nome do entrevistador:
Local:
Data:
Roteiros – Entrevistas Ator – USUÁRIO
INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS - OPERADORAS - Pesquisa Centro
Colaborador
CEPESC/LAPPIS
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA OPERADORA
Nome da operadora
Cidade / UF
Classificação
Nome e profissão do interlocutor
Escolaridade: Idade:
Sexo:
1) Qual(is) o(os) motivo(s) para o(a) senhor(a) escolher um Plano de saúde e por
que escolheu esse Plano.
2) Como o (a) Senhor(a) pensa que seria o atendimento as suas necessidades de
SAÚDE (Informações, encaminhamentos, esclarecimentos, procedimentos,
acesso, agendamento de consultas/exames/internações/cirurgias, e a relação com
os profissionais durante esse processo)
3) Eu gostaria que o(a) senhor(a) me contasse como foi (tem sido) seu caminho
durante o processo de identificação/ diagnostico e tratamento (buscar
Cruzamento com as linhas e marcadores) ou (Conte-me como se deu a busca
183
184
por atendimento ao seu problema de saúde desde o seu aparecimento até o
momento) e como o(a) senhor(a) se sentiu (sente) durante esse processo.
4) Como a (o) senhor (a) acha que poderia ter isso esse processo descrito
anteriormente?
5) Você tem visto muitas notícias atuais relativas à saúde suplementar?Caso sim,
comente o que chamou mais sua atenção;
6) Você percebe que a noticia traz informações importantes para vc?De que
maneira?
7) Vc já precisou ir à justiça em algum momento para tratar de problemas relativos
ao seu atendimento pelo plano de saúde?Caso sim, comente. Caso não, qual seria
o papel da justiça
8) Para a senhor(a) o que seria um atendimento “acolher”? O que seria vinculo? E
acesso?
9) O que vc entende por direito à saúde? E atenção integral?
Nome do entrevistador:
Local:
Data:
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
Instituto de Medicina Social
Rua São Francisco Xavier, 524/7° andar/Blocos D e E
Pavilhão João Lyra Filho
Maracanã – Rio de Janeiro – RJ
CEP: 20559-900
Tel: 2587-7303 / 2587-7572
Fax: 2264 –1142
www.ims.uerj.br
_____________________________________________________________
___________________________
Rio de Janeiro, 21 de novembro de 2006.
Ao Sr(a).:
Esta correspondência visa apresentar a equipe de pesquisadores do
Laboratório de Pesquisas de Práticas de Integralidade em Saúde (LAPPIS), que
desenvolve atividades de no âmbito do Projeto Integralidade: saberes e práticas no
cotidiano das instituições de saúde – 2ª fase, no Instituto de Medicina Social da
UERJ, cujos resultados servem de subsídios para ensino e pesquisa nos níveis
técnico, graduação e pós-graduação.
185
186
Atualmente, o LAPPIS vem desenvolvendo um subprojeto desta pesquisa
que visa estudar as relações entre a integralidade das ações na saúde
suplementar, identificando, sistematizando e refletindo sobre as práticas dos
profissionais e gestores dos serviços prestados pelos planos de saúde, as
principais demandas apresentadas e os desafios presentes no cotidiano de suas
ações. Tal pesquisa, sob minha responsabilidade, é feita em conjunto com a
Universidade Federal Fluminense e demais instituições de ensino e pesquisa de
diferentes regiões do país, que conta com os seguintes apoios: CNPq, FAPERJ e
OPAS. Fazem parte da equipe os seguintes pesquisadores:
• Alexandre Miguel França (UERJ)
• Armando Cypriano Pires (UFF)
• Cristiano Freitas Arantes (UFF)
• Camilla Maia Franco (UFF)
• Gilson Saippa de Oliveira (UFF)
• Joyce C. Sanches (UFF)
• Juliana Rosa da Silva Ferreira (UFF)
• Juliana de Alencar Mota e Macedo (UFF)
• Lilian Koifman (UFF)
• Thiago Inocêncio Constâncio (UFF)
• Túlio Baptista Franco (UFF)
• Verônica Fernandez (UFF)
Nesse sentido, as operadoras são uma importante referência para este
estudo, tendo em suas funções institucionais o campo da saúde suplementar no
187
Estado do Rio de Janeiro, o que nos leva a propor a realização de um trabalho de
campo, pautado pelos objetivos referidos. Nele os pesquisadores realizarão
entrevistas com representantes dessa instituição, além de coletar registros
históricos institucionais deste órgão. Ressaltamos que esta pesquisa segue a
Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, no que concerne à
confidencialidade e anonimato das informações prestadas.
Esperamos contar com a colaboração mediante o consentimento de V. Sa.
para a realização deste estudo, que consideramos de grande importância
institucional para o aperfeiçoamento de políticas e modelos de atendimento que
visem a melhoria da saúde da população, tanto no âmbito público quanto no
privado.
Despedimo-nos.
Atenciosamente,
188
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
O objetivo geral da pesquisa consiste em analisar a Saúde Suplementar e a
Integralidade, propondo como principal eixo de análise os modelos assistenciais e
o direito do usuário, a fim de identificar suas repercussões nas instituições
jurídicas, em particular o Ministério Público, no que concerne a oferta qualificada de
serviços de saúde suplementar. Para tanto precisamos compreender como os
profissionais, gestores, usuários, estudantes, representantes da sociedade civil,
instituições jurídicas e órgãos públicos relacionados à defesa do consumidor,
entendem o direito à saúde, atenção integral, cuidado e cidadania.
Para podermos gravar sua entrevista precisamos de seu consentimento,
sendo este um procedimento normal dentro dos padrões de ética em pesquisa. O
nosso compromisso em relação ao uso das gravações e do material escrito
produzido é:
1 – que suas vozes não serão, em hipótese alguma, utilizadas nos
meios de comunicação;
2 – que o material gerado só será utilizado obedecendo aos critérios de
confidencialidade. Ou seja, nenhum participante será identificado.
Se você está de acordo com os termos propostos neste documento, por
favor, assine abaixo.
189
Data: / /2006.
______________________________________________
_____________________________________________________________
___________________________
TERMO DE COMPROMISSO
A responsável deste projeto de pesquisa, Profª Roseni Pinheiro,
compromete-se a conduzir todas as atividades deste estudo de acordo com os
termos do presente Consentimento Informado.
Data: / /2006.
_______________________________________________
190
Tabela com número de entrevistas Realizadas por tipo de Ator
Entrevistas realizadas e transcritas Usuário Profissional Gestor
AUTOGESTÃO 0 5 3 COOPERATIVA MÉDICA 1 4 2 MEDICINA DE GRUPO 7 8 2
SEGURADORA ESPECIALIZADA EM SAÚDE
2 2 1
FILANTROPICA 1 1 0 ODONTOLOGIA DE GRUPO 2 0 2
COOPERATIVA ODONTOLÓGICA 0 0 3 TOTAL 13 20 13 TOTAL GERAL TRANSCRITO 46
191
Referências
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Duas Faces da Mesma Moeda: microregulação e modelos assistenciais na Saúde Suplementar. Rio de Janeiro; 2005.
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Programa de Qualificação da Saúde Suplementar, Rio de Janeiro, 2005. 56 págs.
ANASTAS, J. W. Quality in Qualitative Evaluation: Issues and Possible Answers. Research on Social Work Practice, vol 14, nº 1, New York, 2004, p:57-65.
ARAÚJO, L. C. G. Mudança organizacional na administração pública federal brasileira. São Paulo, Eaesp/FGV, 1982. (Tese de Doutorado)
ARAÚJO, L. C. G. Mudança organizacional na administração pública federal
AYRES, J. R. Sujeito, intersubjetividade e práticas de saúde. Ciência & Saúde Coletiva, v. 6, n.1, p. 63-72, 2001.
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