Lactato Como Target en Sepsis veterinaria

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Prof. Rodrigo Cardoso Rabelo DVM, FCCS Cert., MSc., DSc. [email protected] El Lactato como target en Sepsis 1 quarta-feira, 27 de julho de 2011

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Lactato Como Target en Sepsis veterinaria

Transcript of Lactato Como Target en Sepsis veterinaria

  • Prof. Rodrigo Cardoso RabeloDVM, FCCS Cert., MSc., DSc.

    [email protected]

    El Lactato como target en Sepsis

    1quarta-feira, 27 de julho de 2011

  • Consentimiento

    Todos los enfermos identificados en esta presentacin tuvieron la veiculacin de sus imagenes autorizada por los propietrios

    2quarta-feira, 27 de julho de 2011

  • Bioeasy Brasmed Centralvet Duprat Inovet Royal Canin Davol Distribuidora Dr. Vet - Siematec Vet EDT Catheters LumiarDeltalife

    Disclosures

    3quarta-feira, 27 de julho de 2011

  • Caracterizar los pacientes bajo mayor riesgo Gerontes, comorbilidades graves y

    ingresados por enfermedad clnica o quirrgica de urgencia

    La presencia de disfuncin orgnica ya es prognstica en los 1s das de shock sptico

    La localizacin del foco es ms importante que determinar el microorganismo

    Key Points

    4quarta-feira, 27 de julho de 2011

  • SRIS: Manifestacin clnica de la respuesta inflamatria sistmica inducida por una variedad de insultos, no necesariamente infecciosos

    Sepsis: Infeccin (confirmada o no) asociada a los signos de una respuesta inflamatria /SIRS + Infeccin

    Sepsis Grave: Sepsis complicada por disfuncin orgnica

    Conferencia de Consenso, 2001American College os Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine

    5quarta-feira, 27 de julho de 2011

  • Shock Sptico: Sepsis grave seguida de fallo circulatrio caracterizado por hipotensin arterial persistente a pesar de una reposicin de fluidos adecuada y sin otra causa aparente, con necesidad de vasoativos (Cada de 40 mmHg en la PAS basal; PAM < 65 mmHg; PAS < 90 o 100 mmHg si perros o gatos)

    SDMO: Fallo multisistmico por Sepsis o SRIS

    Conferencia de Consenso, 2001American College os Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine

    6quarta-feira, 27 de julho de 2011

  • Criterios SIRS en PerrosOtto C. IVECCS 2006

    Hauptman J Vet Surg 1996

    Criterios Media QuartilesFC (bpm) > 150 (140-160)FR (mpm) > 40 (34-50)

    Hipertermia (C) > 39,4 (39,4-39,7)Hipotermia (C) < 37,2 (36,9-37,8)

    Leucometria > 19.000 (17.000-22.000)Leucometria < 5.000 (3.500-5.000)

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  • Criterios SIRS en Gatos

    Criterios Media QuartilesTaquicardia (bpm) > 220 (218-235)Bradicardia (bpm) < 140 (120-140)

    FR (mpm) > 40 (36-60)Hipertermia (C) > 39,4 (39,4-40,0)Hipotermia (C) < 37,2 (37,2-37,8)

    Leucometria > 20.000 (18.000-23.000)Leucometria < 5.000 (3.400-5.000)

    Otto C. IVECCS 2006 Hauptman J Vet Surg 1996

    8quarta-feira, 27 de julho de 2011

  • Sepsis grave: Sepsis + por lo menos 1 evidencia de hipoperfusin no relacionada al cuadro principal

    Hiperlactatemia ( > 3,2 mmoL/L, Rabelo 2008) Oligria Aguda (< 0,5 ml/kg/h) o Creatinina > 2,0 mg/dL Hiperbilirrubinemia (> 0,5 mg/dL) Conciencia alterada (Glasgow < 17, Rabelo 2008 ) PAF < 300 Trombocitopenia ( < 100.000/ mm3), TTPa > 60 s, Elevacin de

    dmeros o TP, disminucin del Fibringeno) leo paraltico (ruidos hidro-areos ausentes) Hipotensin: Cada de 40 mmHg en la PAS basal; PAM < 65

    mmHg; PAS < 90 o 100 mmHg (si perros o gatos) respectivamente

    Conferencia de Consenso, 2001American College os Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine

    9quarta-feira, 27 de julho de 2011

  • Objetivo: reducir el riesgo relativo de muerte por sepsis grave y shock sptico en 25% durante 5 aos de intervencin

    Campaa para Sobrevivir a la SepsisSurviving Sepsis Campaign - SSC

    Metodologia padronizada mundialmente

    www.sepsisnet.orgwww.survivingsepsis.org

    10quarta-feira, 27 de julho de 2011

  • El bundle de 6 h destaca la atencin inicial en tiempo recorde

    Sospecha clnica = medidas rpidas dentro de las 6 h

    11quarta-feira, 27 de julho de 2011

  • Detalles de 6 horas

    Reanimar basado en lactato 3,2 mmoL/L en perros & 2,5 mmoL/L en gatos Limpiar ms que un 10% en 6 h - SSC y/o un 20% en

    2 h (mantener por lo menos 8h) - Novos guias Sostener bajo 2,3 mmoL/L tras las primeras 24 h en

    perros (Rabelo, 2008) Antibioticoterapia precoz + Cultivo $$$ x Tiempo x Pressin Bacteriana

    12quarta-feira, 27 de julho de 2011

  • Optimizar la PVC (8-12 mmHg)

    Intropos si el Ht > 24% y Hb > 7% (verificar siempre) y cuando la PVC llega al limite mximo

    Aplicar la terapia basada en metas en todos enfermos con sepsis grave, hiperlactatemia y hipotensin refractria, adems de carga inicial de fluidos (baja un 16% el riesgo absoluto de muerte)

    Detalles de 6 horas

    13quarta-feira, 27 de julho de 2011

  • La reanimacin inicial no es suficiente

    Hipxia tecidual oculta

    Rady and Rivers, Am J Emerg Med. 1996 Mar;14(2):218-25

    Fase 1 Triage Fase 2 Mismo con signos

    estabilizados, 31 de los 36 pacientes presentaban ScvO2 < 65% Lactato > 2 mM/L

    Fase 3 Corregir la hipxia oculta de los tejidos

    14quarta-feira, 27 de julho de 2011

  • Microcirculao vs Lactato

    Presso arterial 104 (136 x 80 mmHg) AVDN (A) Glasgow (18) FC (123 lpm)

    Mdias normais: Compensao vs Ativao Simptica ?

    HipxiaMicrocirculatria

    Choque OcultoLactato

    Lactato (3,4 mmoL/L)

    Rabelo, RC. 200815quarta-feira, 27 de julho de 2011

  • Variables hemodinmicasPAFCPOAPPVCDCDelta PP

    Variables de perfusin Lactato Tasa de extraccin SvO2 ScO2

    Tonometria Gstrica Delta CO2 Anlisis de la

    microcirculacin

    16quarta-feira, 27 de julho de 2011

  • Crebro: 10-15 minCorazn: 15-20 minIntestino: 20-30 minHgado: 60 minRiones: 6 horasMusculatura: 8 horas

    Muerte Celular

    Lesin Discreta

    Lesin Moderada

    Lesin Grave

    Schlichtig R. In Critical Care, third edition, JM Civetta, RW Taylor and RR Kirby Lippincott-Raven - Philadelphia 1997

    17quarta-feira, 27 de julho de 2011

  • Determinantes del DO2 y DC La oferta de O2 (DO2) es la medida ms directa de la

    funcin circulatria El consumo de O2 (VO2) es la medida ms directa de

    la actividade metablica En las fases de aumento de la demanda metablica

    donde ocurra distribucin inadecuada de O2 habr hipoxemia tecidual, disfuncin orgnica y muerte

    DO2 = GC x CaO2CaO2 = (Hb x SaO2 x 1,34) + (0,0031x PaO2)vol%GC = VS x FC

    18quarta-feira, 27 de julho de 2011

  • Relacin DO2 x VO2

    VO2

    DO2

    rea dependiente de O2

    rea independiente de O2

    Si la DO2 baja, la TE aumenta, para atender a la

    Extraccin maximizadaVO2 dependiente del DO2

    Bajo Consumo

    Alto Consumo

    ConsumoNormal

    19quarta-feira, 27 de julho de 2011

  • Utilizar el concepto microcirculatrio siempre El fallo en la entrega de oxgeno y el aumento

    del consumo aumentan la extraccin venosa: Bajas SvO2 Al alcanzar el punto DO2 crtico, empieza la

    Hiperlactatemia

    Precocidad

    20quarta-feira, 27 de julho de 2011

  • 21quarta-feira, 27 de julho de 2011

  • Equipo PorttilAccutrend Lactato Plus

    Roche Diagnostica Brasil Puncin y muestras

    22quarta-feira, 27 de julho de 2011

  • 23quarta-feira, 27 de julho de 2011

  • Bakker J, et al. Am J Surg 1996 Feb;171(2):221-6

    Serial blood lactate levels can predict the development of multiple organ failure

    following septic shock

    24quarta-feira, 27 de julho de 2011

  • 25quarta-feira, 27 de julho de 2011

  • Terapias guiadas por metas reducen la morbimortalidad

    26quarta-feira, 27 de julho de 2011

  • 27quarta-feira, 27 de julho de 2011

  • Critical Care Medicine 2004; 32:1637

    28quarta-feira, 27 de julho de 2011

  • Nguyen, HB., et al. Early lactate clearence is associated with improved outcome an septic shock

    Crit Care Med 2004; 32:1637-1642

    (Lactato PS Lactato 6 h) x 100Lactato PS

    29quarta-feira, 27 de julho de 2011

  • Emergency Medicine Shock Research Network (EMShockNet) InvestigatorsShock 2009 Published ahead of print

    Multi-Center Study of Early Lactate Clearance as a Determinant of Survival in Patients with Presumed Sepsis

    30quarta-feira, 27 de julho de 2011

  • 31quarta-feira, 27 de julho de 2011

  • 32quarta-feira, 27 de julho de 2011

  • La evaluacin de la perfusin sistmica con lactato, puede resultar en mejor prognostico para pacientes con sepsis

    grave y shock sptico?

    Medir el lactato en intervalos regulares tiene implicacin prognostica en pacientes con sepsis grave? Cual la

    frecuencia de mensuracin ?

    33quarta-feira, 27 de julho de 2011

  • El aumento de lactato es muiy rpido, proporcional al defecto oxidativo del metabolismo y la gravedad del shock (D) El valor prognostico de la medida seriada del lactato en pacientes graves est bien establecida (D) (B) Los niveles de lactato son superiores a las variables derivadas de O2 en la evaluacin prognostica (B) y se ha demonstrado que un lactime mayor que 2 mmol/L puede predecir el SDMO y la mortalidade en la sepsis (B)

    La evaluacin de la perfusin sistmica con lactato, puede resultar en mejor prognostico

    para pacientes con sepsis grave y shock sptico?

    34quarta-feira, 27 de julho de 2011

  • En grupos de terapia basada en metas: Los valores de lactato diferen entre supervivientes y no supervivientes El lactime difere entre < 10% y > 15% Indivduos con bajo clearence tienen ms posibilidades de trombocitopenia, mayor TTPA, ms uso de presores, y mayr APACHE II hasta 36 h tras la admisin La probabilidad de muerte baja un 11% para cada 10% de aumento en el clearence de lactato

    La evaluacin de la perfusin sistmica con lactato, puede resultar en mejor prognostico

    para pacientes con sepsis grave y shock sptico?

    35quarta-feira, 27 de julho de 2011

  • El clearence de lactato maiyor que 10% en 6 horas tiene 44,6% de sensibilidad y 84,4% de especificidad

    La comparacin del lactato y de las saturaciones venosas no ha demonstrado diferencias entre las medidas teraputicas

    La evaluacin de la perfusin sistmica con lactato, puede resultar en mejor prognostico

    para pacientes con sepsis grave y shock sptico?

    36quarta-feira, 27 de julho de 2011

  • Los estudios que describen el lactime de 6 horas, y los que han utilizado el lactato para verificar la eficiencia de las terapias guiadas confirmaron la necesidad y importancia de seguir este marcador (B) Indivduos tratados bajo terapias basadas en metas, que tuvieron su lactime como marcador base presentaron sobrevida mayor que el grupo control (A) Se puede utilizar el guia SSC de reduccin mnima de 10% en 6 h, asociado con el gua de disminucin de 20% en 2, tras cumplir las metas y medir a cada 6 horas para reajustar la teraputica

    Medir el lactato en intervalos regulares tiene implicacin prognostica en pacientes

    con sepsis grave? Cual la frecuencia de mensuracin ?

    37quarta-feira, 27 de julho de 2011

  • Medir el Lactato En la sepsis casi siempre estar aumentado Niveles altos persistentes estn muy

    relacionados con la alta mortalidad Muy importante en el screening precoz La normalizacin entre 12 y 24 h es prognostica

    RECOMENDACIN FUERTE

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  • 39quarta-feira, 27 de julho de 2011

  • [email protected]: Intensivet

    40quarta-feira, 27 de julho de 2011