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  • Todas as pginas deste Laudo Mdico devero ser rubricadas e carimbadas pelo mdico responsvel. Este Laudo Mdico no poder conter rasuras.

    LAUDO MDICO

    1. IDENTIFICAO DO REQUERENTE

    Nome _______________________________________________________________________

    Curso ___________________________________________________ Turno _____________

    CPF _____________ Sexo: Masculino Feminino Nascimento ____/ ____/ _______

    Identidade __________ rgo Emissor ___________________________________ UF ______

    Filiao ______________________________________________________________________

    2. LAUDO MDICO (Restrito ao Mdico)

    Atesto, para a finalidade de concorrncia em vaga reservada para pessoas com deficincia no Processo Seletivo SiSU 2018 da Universidade Federal de Minas Gerais, previstas na Lei Federal 12711/2012, alterada pela Lei Federal 13409/2016, que o requerente possui a deficincia abaixo assinalada: Tipo de Deficincia: Grau de Deficincia:

    Deficincia Auditiva Grave Deficincia Fsica Leve Deficincia Intelectual Moderada Deficincias Mltiplas Deficincia Visual Transtorno Espectro Autista

    Cdigo Internacional de Doenas CID-10: (Preencher com tantos cdigos quantos sejam necessrios)

    http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2012/lei/l12711.htmhttp://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-2018/2016/lei/L13409.htm

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    Descrio Clnica Detalhada da Deficincia:

    Provvel Causa da Deficincia (quando for o caso):

    reas e/ou Funes Afetadas (quando for o caso):

    Limitaes:

    Apresentar, juntamente com este laudo, os seguintes exames para comprovao da deficincia:

    - Deficincia Auditiva: exame de audiometria;

    - Deficincia Visual: exame oftalmolgico;

    - Deficincia Fsica: exames de imagem ou outros que comprovem a deficincia;

    - Deficincias Mltiplas: exames que comprovem as deficincias, conforme as reas afetadas.

    ______________________________, _____ de __________________ de 201___

    Nome do Mdico: _______________________________________________________________

    Especialidade: _________________________________________________________________

    _________________________________

    Assinatura

    Carimbo e Registro CRM

    Nome: Curso: Combo Box1: [ ]cpf: CheckMasc: CheckFem: DiaNasc: MesNasc: AnoNasc: Identidade: emissor: [ ]uf: [ ]Filiao: DefAudit: 0: 0: 1:

    1: 0: 1: 0: 0: 1:

    1: 0:

    5: 6: 7:

    CID: DescrDetalhada: ProvvelCausa: reasAfetadas: Limitaes: LocalData: dia1: MesExtenso: [ ]ano1: Nome do Mdico: Especialidade: