LEISHMANIOSE VISCERAL (CALAZAR LV) DEFINIÇÃO · PROBLEMA 6 1. Descrever a história natural da...

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PROBLEMA 6 1. Descrever a história natural da leishmaniose visceral; 2. Diferenciar o quadro clínico da leishmaniose visceral e cutânea; 3. Conhecer as políticas públicas de pontuação da leishmaniose; 4. Discutir diagnósticos diferenciais para hepatoesplenomegalia e pancitopenia; 5. Conceituar doenças emergentes, reemergentes e negligenciada. LEISHMANIOSE VISCERAL (CALAZAR – LV) DEFINIÇÃO o É a forma sistêmica da infecção do complexo L. donovani. o Esse gênero tem a característica do dimorfismo: (1) amastigota – forma aflagelada, redonda, parasito, intracelular; e (2) promastigota – flagelada, alongada e móvel. o Reprodução assexuada. Amastigota: reprodução no citoplasma dos macrófagos/monócitos do hospedeiro. Promastigota: reprodução no intestino do inseto vetor. EPIDEMIOLOGIA o Cerca de 360 milhões de pessoas sob risco: cerca de 1-2 milhões de novos casos por ano. o 90% ocorre nos países: Índia, Bangladesh, Sudão e Brasil. o 3.400 casos por ano. o Endemico na região nordeste (BA, CE, PI e MA). o Agente mais comum no BR: L. chagasi. o Notificação compulsória semanal o De 2010 até a Semana Epidemiológica (SE) 07 de 2018, foram confirmados 1.615 casos de LV em Mato Grosso do Sul, e 113 óbitos. o Em 2018, dez novos casos da doença foram confirmados e 1 óbito no município de Dourados. o ALV é uma doença potencialmente fatal com distribuição mundial em 76 países, sendo endêmica em 12 países das Américas. Cerca de 96% dos casos nesta região, estão concentrados no Brasil.

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PROBLEMA 6

1. Descrever a história natural da leishmaniose visceral;

2. Diferenciar o quadro clínico da leishmaniose visceral e cutânea;

3. Conhecer as políticas públicas de pontuação da leishmaniose;

4. Discutir diagnósticos diferenciais para hepatoesplenomegalia e pancitopenia;

5. Conceituar doenças emergentes, reemergentes e negligenciada.

LEISHMANIOSE VISCERAL (CALAZAR – LV)

❖ DEFINIÇÃO

o É a forma sistêmica da infecção do complexo L. donovani.

o Esse gênero tem a característica do dimorfismo: (1) amastigota – forma

aflagelada, redonda, parasito, intracelular; e (2) promastigota – flagelada,

alongada e móvel.

o Reprodução assexuada.

▪ Amastigota: reprodução no citoplasma dos macrófagos/monócitos do

hospedeiro.

▪ Promastigota: reprodução no intestino do inseto vetor.

❖ EPIDEMIOLOGIA

o Cerca de 360 milhões de pessoas sob risco: cerca de 1-2 milhões de novos casos

por ano.

o 90% ocorre nos países: Índia, Bangladesh, Sudão e Brasil.

o 3.400 casos por ano.

o Endemico na região nordeste (BA, CE, PI e MA).

o Agente mais comum no BR: L. chagasi.

o Notificação compulsória semanal

o De 2010 até a Semana Epidemiológica (SE) 07 de 2018, foram confirmados

1.615 casos de LV em Mato Grosso do Sul, e 113 óbitos.

o Em 2018, dez novos casos da doença foram confirmados e 1 óbito no município

de Dourados.

o ALV é uma doença potencialmente fatal com distribuição mundial em 76

países, sendo endêmica em 12 países das Américas. Cerca de 96% dos casos

nesta região, estão concentrados no Brasil.

❖ CICLO EVOLUTIVO E TRANSMISSÃO

o Transmissão pela picada do Lutzomyia longipalpis.

▪ Encontrado em várias regiões do pais: mosquito-palha, birigui ou tatuquira.

▪ Fêmeas são hematófagas (durante o crepúsculo e a noite).

▪ Alimenta-se de sangue humano e animal.

▪ MS: também possui a espécie L. cruzi.

o Cães são os principais reservatórios da leishmaniose, seguido da raposa.

▪ Podem desenvolver a doença ou permanecer assintomáticos.

o O mosquito tem a forma promastigota infectante (metacíclicas) em seu

aparelho digestivo.

o Ciclo

❖ QUADRO CLÍNICO

• Resposta imunológica: infecção X doença

o A minoria dos pacientes que se infecta pelo leishmania não adoece.

o A infecção assintomática pode ser detectada pelo teste intradérmico de

Montenegro, que mede a memória imunológica adquirida após a exposição ao

parasita.

O vetor pica

o humano

Liberação de

neuropeptídeos

vasodilatadores

(maxidilan) da saliva do

vetor causam

imunossupressão da

resposta do humano

Macrófagos fagocitam o

parasita promastigota →

amastigota (resistente à

toxicidade do macrófago) →

divisão binária em vacúolos

Vacúolo se rompe → liberação

de amastigotas no tecido → são

fagocitados novamente →

reação inflamatória

No ser humano

Fêmea pica alguém

infectado e ingere

macrófagos com

amastigotas

No estômago do inseto

os macrófagos

rompem e liberam

formas amastigotas

Divisão binária → forma

promastigota envolvida

por uma membrana

peritrófica (que se rompe

ao fim da digestão)

Após a divisão

binária, o ciclo pode

seguir 2 caminhos:

Colonizam o intestino,

e os promastigotas →

paramastigotas

(mantem-se aderidos

ao epitélio intestinal)

Nova transformação

(metaciclogênese: gera

formas infectantes) em

promastigota → migram para

a faringe do hospedeiro

Multiplicam-se livres

ou aderidos à parede

do estômago →

paramastigotas

Paramastigotas

colonizam a faringe e o

esôfago e diferenciam-

se em promastigotas

metaciclicos No vetor

CICLO BIOLÓGICO DA LEISHMANIOSE

o O tipo de resposta imune montada contra o parasita irá determinar as

consequências da infecção.

o O surgimento de uma resposta TH1 é capaz de conter a infecção → formas

assintomáticas.

▪ Citocinas envolvidas: IL-12, IFN-gama e TNF-alfa → ativação de macrófagos

→ aumentando seu poder microbicida → destruição das formas amastigotas

intracelular.

o Em alguns pacientes, o perfil das Citocinas é diferente (prevalência de IL-10)

→ frustração da resposta TH1 → alta multiplicação dos amastigotas

intracelular em macrófagos do sistema reticuloendtelial (órgãos como fígado,

baço e medula óssea) → hiperplasia reativa desses tecidos →

hepatoesplenomegalia + pancitopenia.

▪ Liberação de altos níveis de Citocinas → febre + síndrome consumptiva.

o Outra consequência da proliferação parasitária é a exposição de uma grande

quantidade de antígenos da Leishmania ao “braço” humoral do sistema imune →

hiperativação de LB produtores de anticorpos → plasmocitose medular e

hipergamaglobulinemia policlonal. (perfil monoclonal = mieloma)

▪ Relação albumina/globulina invertida (prevalência de globulina).

• Formas oligossintomáticas

o Forma mais comum da doença.

o Sinais e sintomas inespecíficos, com febrícula, tosse seca, adinamia,

diarreia, sudorese e discreta hepatomegalia.

o 60-70% evolui com resolução espontânea do quadro em 3-6 meses.

o O restante evolui para o Calazar clássico.

• Forma aguda

o Febre alta (até 4 semanas), calafrios, diarreia (tipo disenteria),

esplenomegalia até 5cm do RCE.

o Uso de antimicrobianos sem resolver os sintomas

o Hemograma: pancitopenia (Hb < 10g/dL, leucometria entre 2000-4000,

plaquetometria < 200.000) sem eosinofilia.

• Forma crônica – Calazar clássico

o Predomina em crianças < 10 anos e em imunossuprimido (AIDS, transplantados).

o Curso prolongado e insidioso, com incubação de 3-8 meses

o Febre persistente com 2-3 picos diários entre 38-38,5°C, ou intermitente e

irregular.

o Tosse seca (presença de material antigênico de Leishmania nos septos

alveolares), mal estar (semelhante à pneumonia atípica), astenia e sintomas

gastrointestinais (anorexia, diarreia, disenteria, constipação).

o Com a evolução → perda ponderal (pode chegar à caquexia).

o EF: palidez cutaneomucosa, desnutrição, cabelos quebradiços, pele de cor

pardacenta/ cera vermelha/ escurecida.

o Baço palpável a mais de 5cm do RCE, podendo alcançar a FIE ou a cicatriz

umbilical.

o Desconforto abdominal.

o Evolução → pancitopenia torna-se grave, provocando: intensa astenia, dispneia

e insuficiência cardíaca (anemia), infecções bacterianas e sepse (neutropenia)

e epistaxe/gengivorragia (Plaquetopenia).

o Laboratório:

▪ Pancitopenia em grau variado, explicado pela ocupação medular e pelo

hiperesplenismo: Hb < 9 (anemia normocítica e normocrômica), leucometria <

3000 e Plaquetopenia < 100000.

▪ VHS elevado;

▪ Hipoalbuminemia (pode causar edema) + hipergamaglobulinemia policlonal

(inverte alb/glb);

▪ Discreta elevação das aminotransferases e raramente das bilirrubinas.

• Calazar no HIV

o Muitas vezes o indivíduo já era infectado pela leishmania e adquire o HIV, com

isso há queda do TCD4 → queda da resposta TH1 → desenvolvimento do Calazar.

o Em cerca de 90% dos casos de calazar no HIV, a contagem de TCD4 é inferior

à 400/mm³.

o Clínica: febre, emagrecimento, hepatoesplenomegalia, porém pode não ocorrer

a esplenomegalia em alguns casos, linfadenomegalia e pode evoluir para outros

órgãos (pulão, pleura, gastrointestinal, cutâneo e medular).

• Leishmaniose dérmica pós-calazar

o Aparecimento de máculas hiper e hipopigmentadas, que progridem para pápulas,

nódulos e verrugas.

o Podem ocorrer no tronco, face, extremidades, mucosa oral e região genital.

o Comum pós tratamento com anfotericina B.

• COMPLICAÇÕES:

o Plaquetas menor que 50.000/mm3, icterícia, insuficiência renal, Leucócitos

menor que 1500

❖ DIAGNÓSTICO

• Diagnóstico diferencial

o Deve ser suspeitado da leishmaniose visceral todo caso de febre prolongada e

esplenomegalia, principalmente em crianças < 10 anos, moradores de áreas

endêmicas.

o Doenças semelhantes: febre tifoide, malária, endocardite infecciosa,

enterobacteriose septcemica prolongada, neoplasias hematológicas.

▪ Febre tifoide: anemia e esplenomegalia discretas.

▪ Malária: acessos febris com calafrios e sudorese.

▪ Endocardite infecciosa: anemia e esplenomegalia menos acentuadas,

leucocitose com desvio à esquerda.

▪ Enterobacteriose septcemica prolongada: adesão de Gram negativos

entéricos na superfície das formas adultas do Schistosoma mansoni. O lobo

esquerdo do fígado é maior que o direito e o hemograma releva leucocitose.

▪ Doenças hematológicas (síndromes mieloproliferativas crônicas: LMC,

metaplasia mielóide, policitemia vera avançada). No calazar a febre e

prostração são mais proeminentes.

• Confirmação diagnóstica

o Detecção do parasita:

▪ Esfregaço de sangue periférico: detecção de amastigotas no interior dos

macrófagos ou monócitos circulantes. (30% de sensibilidade)

▪ Aspirado de medula óssea (sensibilidade de 70%): visualização direta do

parasita, local preferencial: punção esternal (em adultos) ou a punção da crista

ilíaca (em crianças).

▪ Aspirado esplênico (padrão ouro): requisitos: esplenomegalia maior que 3 cm,

TAP > 60%, plaquetometria > 40.000mm³. Além da confirmação diagnóstica, é

possível semi-quantificar o grau de parasitismo.

▪ Cultura (meios de cultura: NNN, Schneider e LIT): 5-15 dias (formas

promastigotas): materiais: aspirado de medula e esplênico.

▪ PCR (94% de sensibilidade): depende de: área endêmica, tipo de amostra, alvo

do DNA utilizado para amplificação e o método de extração do DNA.

o Exames sorológicos:

▪ Pesquisa de anticorpos pode ser usado para triagem diagnóstica.

▪ Possibilidade de reatividade cruzada: Chagas, TB, hanseníase, leishmaniose

tegumentar e histoplasmose.

▪ Detecta cicatriz imunológica.

▪ Outro teste utilizado é o Teste Rápido Imunocromatográfico.

▪ Em HIV: o teste costuma ser negativo.

o IMAGEM: tamanho e superfície do fígado e baço

• Teste intradérmico de Montenegro

o Semelhante ao PPD, baseia-se na memória imunológica, dependente de LTh1.

o Sempre negativo na fase ativa da doença.

o Após a resolução do caso o teste torna-se sempre positivo.

❖ TRATAMENTO

o Internação → acompanhamento no hospital dia

▪ Se em boas condições, o paciente faz o tratamento e vai para casa.

o Exames (pré-tratamento): ureia, creatinina, amilase sérica, eletrólitos,

aminotransferases, ECG, RX de tórax.

o Antimoniais pentavalentes (1° escolha): 20 mg/kg/dia de antimônio (SB5+) IV

ou IM, por 20-30 dias (máximo: 40 dias).

▪ Glucantime: ampolas de 5 ml a 8,5% com 81mg/ml de antimônio (SB5+) → BR.

▪ Pentostan: frascos de 60ml a 10% com 100mg/ml de antimônio (SB5+).

o Refratariedade dos antimoniais é comum em formas graves

▪ Esplenomegalia > 10cm;

▪ Hepatomegalia > 8cm;

▪ Hb < 8g/dL;

▪ Leucometria < 3000mm³;

▪ Plaquetometria < 40000mm³.

o Efeitos colaterais:

▪ Clínica: Artralgias, mialgias, dor abdominal, náuseas e vômitos.

▪ Laboratoriais: aumento da amilase e lipase, anemia, leucopenia,

trombocitopenia, hematúria, elevação das aminotransferases.

▪ Alteração do ECG: inversão da onda T e aumento do intervalo QT, morte

súbita por taquiarritimias ventriculares (alteração do potássio e em doses

superiores a 20mg/kg/dia, não se ultrapassando o limite de 850 mg de

antimônio, devido à sua elevada toxicidade).

o 2° escolha: anfotericina B (desoxicolato): parenteral, usado em casos de

falência aos antimoniais pentavalentes.

▪ antes de admistar faz soro de hidratação + soro com medicamento diluído +

soro pós a administração do medicamento (gera hipotensão e nefrotoxicidade)

▪ Máximo de 50mg, bem diluída adm de 2-4 horas (toxicidade + alteração do

potássio + febre e calafrios); o objetivo é atingir X doses, se não tolerado a

administração diária = prolongar o período terapêutico;

▪ Efeitos colaterais:

• Febre: liberação de ácido araquidônico → desencadeia o mecanismo da febre.

• Nefrotóxico.

• Inespecíficas: hipotensão, nefrotoxicidade, hepatotoxicidade, anemia,

normocítica e hipocrômica;

▪ É a primeira escolha para gestantes, pacientes > 50 anos, transplantados, DRC

estabelecida, refratários à primeira escolha.

▪ Anfotericina b lipossomal: hiv, transplantados, nefropatas hepatopatas

o Neutropenia e calazar:

▪ Predispõe a infecções bacterianas invasivas graves: febre = emergência →

ATB de amplo espectro imediato.

▪ Ceftriaxona + oxacilina em todos os pacientes neutrófilos < 500mm³ e por

3-5 dias; crianças < 2 anos (pelo menos 7 dias); após atingir a contagem de

neutrófilos > 500mm³.

• Critérios de cura

o Desaparecimento da febre precoce (5° dia de medicação).

o Redução da hepatoesplenomegalia nas primeiras semanas.

o Padrão hematológico (2° semana).

o Ganho ponderal com a melhora do apetite.

o Com a melhora clínica o controle pelo exame parasitológico é dispensável.

o Seguimento:

▪ Acompanhamento semanal durante o tratamento

▪ 3, 6 e 12 meses após o tratamento.

▪ Exames: eletrólitos, função hepática e renal, amilase e ECG

o Se na última avaliação estiver estável: considerar curado.

o Eosinofilia ao longo e ao final do tratamento: bom prognóstico.

• Condutas no abandono do tratamento

o Antes de 7 dias: completar o tratamento, depois de 7 dias:

❖ PROFILAXIA

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA LEISHMANIOSE VISCERAL

o A Vigilância epidemiológica é um dos componentes do Programa de Controle da

Leishmaniose Visceral (PCLV), cujos objetivos são reduzir as taxas de

letalidade e grau de morbidade através do diagnóstico e tratamento precoce

dos casos.

• Vigilância Entomológica

o O levantamento entomológico tem como objetivos:

▪ Verificar a presença de L. longipalpis e/ou L. cruzi, em municípios sem casos

humanos de LV ou municípios silenciosos, transmissão esporádica, moderada

ou intensa, sem investigação prévia.

▪ Conhecer a dispersão do vetor no município, a fim de apontar naqueles sem

casos autóctones de LV as áreas receptivas para a realização do inquérito

amostral canino e nos municípios com transmissão da LV orientar as ações de

controle do vetor.

o O monitoramento é recomendado em municípios com transmissão moderada

e/ou intensa.

▪ Responsabilidade do nível estadual.

• Vigilância no cão

o Caso canino suspeito: todo cão proveniente de área endêmica ou onde esteja

ocorrendo surto, com manifestações clínicas compatíveis com a doença (febre

irregular, apatia, emagrecimento, descamação furfurácea e úlceras na pele, em

geral no focinho, orelhas e extremidades, conjuntivite, paresia do trem

posterior, fezes sanguinolentas e crescimento exagerado das unhas).

o Caso canino confirmado:

▪ Laboratorial: teste sorológico reagente ou parasitológico positivo.

▪ Clínico epidemiológico: quadro clinico compatível sem confirmação

laboratorial.

▪ Infectado: assintomático, com sorologia reagente e/ou parasitológico

positivo.

o Ações de vigilância:

▪ Realizar alerta ao serviço e à classe médica veterinária, quanto ao risco da

transmissão;

▪ Divulgar à população sobre a ocorrência da LVC na região e alertar sobre os

sinais clínicos e os serviços para o diagnóstico, bem como as medidas

preventivas;

▪ Implementar as ações de limpeza urbana destinando de maneira adequada a

matéria orgânica recolhida.

▪ Na suspeita clínica de cão, delimitar a área para investigação do foco. Define-

se como área para investigação, aquela que, a partir do primeiro caso canino

(suspeito ou confirmado), estiver circunscrita em um raio de no mínimo 100

cães a serem examinados. Nesta área deverão ser desencadeadas:

▪ Busca ativa de cães sintomáticos para exame parasitológico e confirmação da

identificação da espécie de Leishmania. Uma vez confirmada a L. chagasi,

coletar material sorológico em todos os cães da área, a fim de avaliar a

prevalência canina e desencadear as demais medidas.

o Monitoramento:

▪ Inquérito sorológico amostral: municípios silenciosos, receptivos,

transmissão moderada e intensa. Avaliar prevalência em cada setor.

▪ Inquérito sorológico censitário:

▪ municípios silenciosos com população canina < 500 cães, municípios de

transmissão moderada a intensa e zona rural. Objetivo: identificação de cães

infectados para eutanásia.

• Vigilância no humano – roteiro de vigilância

o Identificação do paciente (SINAN).

o Coleta de dados clínicos e epidemiológicos.

o Caracterizar o local de provável infecção:

▪ Investigar se o paciente se deslocou, para áreas endêmicas, no período de até

6 meses anterior ao início dos sintomas;

▪ Se área nova de transmissão, caracterizar a espécie de Leishmania;

▪ Realizar busca ativa de casos humanos e caninos;

▪ Realizar levantamento entomológico, caso não tenha sido verificada a

presença do vetor;

▪ Conhecer as características ambientais, sociais e econômicas.

REFERÊNCIAS

BRASIL. INFORME EPIDEMIOLÓGICO Nº 2/ 2018 LEISHMANIOSE

VISCERAL MATO GROSSO DO SUL SEMANA EPIDEMIOLÓGICA 01 a 07 DE

2018. Disponível em: http://www.sgvs.saude.ms.gov.br/wp-

ontent/uploads/sites/101/2018/02/Informe-epidemiol%C3%B3gico-Leishmaniose-

Visceral-n%C2%BA-2-2018.pdf. Acesso em 08/11/2018, 12:00.

ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE - OPAS/OMS. LEISHMANIOSES

Informe Epidemiológico das Américas. Nº 6 - Fevereiro, 2018.

SOUZA, M. A. et al. LEISHMANIOSE VISCERAL HUMANA: DO DIAGNÓSTICO

AO TRATAMENTO. UERN, Mossoró, RN.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de

Vigilância Epidemiológica. Manual de vigilância e controle da leishmaniose visceral

/ Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de

Vigilância Epidemiológica. – 1. ed., 5. reimpr. – Brasília: Ministério da Saúde, 2014.