Leptospirose Diagnostico e Manejo Clinico

34
 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia Leptospirose: Diagnóstico e Manejo Clínico/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, 2009- no prelo. 1 !"#$%&#'(%&") *'+,-.&$'/% " 0+-"1% /!2-'/%

Transcript of Leptospirose Diagnostico e Manejo Clinico

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia Leptospirose: Diagnstico e Manejo Clnico/Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, 2009- no prelo.

LEPTOSPIROSE: DIAGNSTICO E MANEJO CLNICO

1

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia Leptospirose: Diagnstico e Manejo Clnico/Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, 2009- no prelo.

Organizadores: Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury - COVEV/SVS/MS Anne Stambovsky Spichler- Instituto de Infectologia Emlio Ribas/SES/SP e COVISA/SMS/So Paulo Jonas Lotufo Brant COVEV/SVS/MS Maria de Lourdes Nobre Simes Arsky- COVEV/SVS/MS Renata DAvila Couto-COVEV/SVS/MS Elaboradores: Albert Icksang Ko- Medical College of Cornell University e Centro de Pesquisas Gonalo Moniz/FIOCRUZ/MS Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury - COVEV/SVS/MS Anne Stambovsky Spichler- Instituto de Infectologia Emlio Ribas/SES/SP e COVISA/SMS/So Paulo Antonio Carlos Seguro- Instituto de Infectologia Emilio Ribas/SES/SP e Faculdade de Medicina/USP Demcrito de Barros Miranda Filho- Faculdade de Cincias Mdicas da UPE Emanuel Carvalho Martins - COVEV/SVS/MS Guilherme de Sousa Ribeiro- Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia e Centro de Pesquisas Gonalo Moniz/FIOCRUZ/MS Jonas Lotufo Brant - COVEV/SVS/MS Juliane Cristina Costa Oliveira - SMS/Curitiba/PR Ktia Eliane Santos Avelar IOC/FIOCRUZ Mrcia Buzzar CVE/CCD/SES-SP Marcos Vincius da Silva Instituto de Infectologia Emlio Ribas/CCD/SES/SP e PUC/SP

2

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia Leptospirose: Diagnstico e Manejo Clnico/Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, 2009- no prelo.

Maria de Lourdes Nobre Simes Arsky - COVEV/SVS/MS Marli Rocha de Abreu Costa CGLAB/SVS/MS Martha Maria Pereira - IOC/FIOCRUZ Rafael Mello Galliez IEISS/SESDEC/RJ Renata DAvila Couto - COVEV/SVS/MS

3

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia Leptospirose: Diagnstico e Manejo Clnico/Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, 2009- no prelo.

SUMRIO 1. Introduo 2. Manifestaes clnicas 2.1. Fase precoce 2.2. Fase tardia 2.3. Fase da convalescena 3. Atendimento ao paciente com suspeita de leptospirose 3.1. Caso suspeito de Leptospirose 3.2. Anamnese 3.2.1. Histria da doena atual 3.2.2. Epidemiologia 3.3. Exame fsico: 4. Indicaes para internao hospitalar 5. Conduta diagnstica 5.1. Exames iniciais 5.2. Exames de seguimento 5.3. Exames sorolgicos especficos 5.4. Diagnstico Diferencial 6. Critrios de internao em Unidade de Terapia Intensiva 7. Conduta teraputica 7.1. Antibioticoterapia 7.1.1. Fase precoce 7.1.2. Fase tardia 7.2. Conduta teraputica de suporte 7.2.1. Fase precoce 7.2.2. Fase tardia 8. Quimioprofilaxia 9. Critrios de alta hospitalar 10. Critrios de confirmao do caso 10.1. Critrio laboratorial 10.1.1. Sorolgico: Mtodo de Elisa ou Micro-aglutinao (MAT) 10.1.2. Isolamento da Leptospira ou componentes da bactria: 10.1.3. Deteco da bactria nos tecidos 10.2. Critrio clnico-epidemiolgico 10.3. Caso descartado ANEXOS: ALGORITMO DE ATENDIMENTO I - Sndrome febril aguda suspeita de leptospirose ALGORITMO II Condutas no primeiro atendimento de pacientes com leptospirose e com sinais de alerta Referncias bibliogrficas 4

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia Leptospirose: Diagnstico e Manejo Clnico/Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, 2009- no prelo.

LEPTOSPIROSE GUIA DE DIAGNSTICO E MANEJO CLNICO

1. Introduo: A leptospirose uma zoonose de importncia mundial, causada por leptospiras patognicas transmitidas pelo contato com urina de animais infectados ou gua e lama contaminadas pela bactria. Um amplo espectro de animais sinantrpicos, domsticos e selvagens, serve como reservatrio para a persistncia de focos de infeco. No meio urbano, os principais reservatrios so os roedores (especialmente o rato de esgoto); outros reservatrios so os sunos, bovinos, equinos, ovinos e ces. O homem, hospedeiro terminal e acidental da doena, infecta-se ao entrar em contato com a urina de animais infectados de modo direto ou indireto, por meio do contato com gua, lama ou solo contaminados. A penetrao do microrganismo ocorre atravs da pele com leses, pele ntegra quando imersa em gua por longo tempo ou mucosas. A transmisso interhumana muito rara e de pouca relevncia epidemiolgica. uma doena infecciosa febril de incio abrupto, cujo espectro clnico pode variar desde quadros oligossintomticos, leves e de evoluo benigna a formas graves. A sndrome de Weil, comumente descrita como ictercia, insuficincia renal e hemorragias, a manifestao clssica de leptospirose grave. No entanto, a sndrome de hemorragia pulmonar vem sendo reconhecida como uma forma grave e emergente da doena. A letalidade de formas graves de leptospirose de aproximadamente 10% e chega a 50% quando ocorre a sndrome de hemorragia pulmonar. A leptospirose um importante problema de sade pblica no Brasil, e em outros pases tropicais em desenvolvimento, devido alta incidncia nas populaes que vivem em aglomeraes urbanas sem a adequada infra-estrutura sanitria e com altas infestaes de roedores. Estes fatores, associados s estaes chuvosas e s inundaes, propiciam a

5

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia Leptospirose: Diagnstico e Manejo Clnico/Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, 2009- no prelo.

disseminao e a persistncia da leptospira no ambiente, predispem o contato do homem com guas contaminadas e facilitam a ocorrncia de surtos. No pas, a doena tem grande importncia social e econmica devido sua alta incidncia e percentual significativo das internaes, alto custo hospitalar e perdas de dias de trabalho, como tambm por sua letalidade. Os principais padres epidemiolgicos da leptospirose encontrados no Brasil so: 1. Doena de distribuio endmica no pas, com ocorrncia durante todos os meses do ano e com coeficiente mdio de incidncia anual de 1,9/100.000 habitantes. 2. Epidemias urbanas anuais principalmente em comunidades carentes, ps-enchentes e inundaes, onde se encontra a maioria dos casos anuais detectados. 3. Surtos em reas rurais, ainda pouco detectados pelos sistemas de vigilncia, principalmente em locais de cultura de subsistncia como em plantadores de arroz, na regio de Vrzea Alegre, Cear, 2009, onde foram confirmados 68 casos. 4. Surtos relacionados ocorrncia de desastres naturais de grande magnitude, como inundaes ocorridas no Acre em 2006 (470 casos) e em Santa Catarina em 2008 (496 casos; dados preliminares de abril, 2009).

2. Manifestaes clnicas O perodo de incubao da doena varia de 1 a 30 dias, sendo mais frequente entre 5 a 14 dias. A doena apresenta manifestaes clnicas variveis, desde formas assintomticas e oligossintomticas at quadros clnicos graves associados a manifestaes fulminantes. Didaticamente, as apresentaes clnicas da leptospirose foram divididas dentro das fases evolutivas da doena: a fase precoce (leptospirmica) e a fase tardia (fase imune). A fase precoce da doena caracterizada pela instalao abrupta de febre, comumente acompanhada

6

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia Leptospirose: Diagnstico e Manejo Clnico/Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, 2009- no prelo.

de cefalia e mialgia e, frequentemente, no pode ser diferenciada de outras causas de doenas febris agudas. Em aproximadamente 15% dos pacientes a leptospirose progride para a fase tardia da doena, que associada com manifestaes graves e potencialmente letais.

2.1. Fase precoce Embora a fase precoce da doena corresponda maior parte das formas clnicas (90%), a menor parte dos casos identificada e consequentemente notificada nesta fase da doena, devido s dificuldades inerentes ao diagnstico clnico e confirmao laboratorial. A doena se manifesta com incio sbito de febre, cefalia, mialgia, anorexia, nuseas e vmitos. Podem ocorrer diarria, artralgia, hiperemia ou hemorragia conjuntival, fotofobia, dor ocular e tosse. Exantema ocorre em 10-20% dos pacientes e apresenta componentes de eritema macular, papular, urticariforme ou purprico, distribudos no tronco ou regio prtibial. Hepatomegalia, esplenomegalia e linfadenopatia podem ocorrer, mas so achados menos comuns (200.

b. Manejo Sistmico: Em caso de desidratao, expandir com Soro Fisiolgico 0,9% (iniciar com 500mL e repetir duas a trs vezes conforme a necessidade) e observar a resposta. Se mantiver hipotenso aps hidratao adequada, administrar noradrenalina na dose inicial de 0,05g/kg/min em infuso contnua e com ajustes visando manter a PAmdia > 60mmHg. Na falta de noradrenalina, a dopamina pode ser utilizada na dose inicial de 5g/kg/min com acrscimos de 2 a 3g/kg/min, visando manter a PAmdia > 60mmHg at o mximo de 20g/kg/min. A dobutamina pode ser associada ou usada isoladamente nos casos de disfuno miocrdica, insuficincia cardaca congestiva (ICC), choque cardiognico, ou de acordo com parmetros da saturao venosa mista na dose inicial de 5g/kg/min com acrscimos de 2 a 3g/kg/min, at o mximo de 20g/kg/min visando manter a PAmdia > 60 mmHg. Nos pacientes com comprometimento pulmonar e hemorragia realizar hidratao com cautela, principalmente se o paciente estiver oligrico. Hidratao intravenosa excessiva pode piorar a funo pulmonar destes pacientes.

c. Manejo Renal: Monitorizar a diurese e nveis sricos de uria e creatinina.

24

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia Leptospirose: Diagnstico e Manejo Clnico/Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, 2009- no prelo.

Se o paciente mantiver insuficincia renal oligrica aps hidratao adequada pode-se tentar revert-la com furosemida. Entretanto, no se deve retardar o incio da dilise se ela for indicada.

No caso de insuficincia renal aguda oligrica instalada, indicar dilise (de preferncia, a hemodilise) precocemente e diria, para diminuir os nveis de uria e creatinina. Em locais onde a hemodilise no puder ser realizada, deve ser feita a dilise peritoneal, a qual tambm deve ser iniciada precocemente nos pacientes oligricos.

Insuficincia renal no-oligrica: realizar hidratao adequada e reavaliar a necessidade de dilise. J os pacientes com comprometimento pulmonar podem ter indicao de dilise mais precoce, mesmo que tenham alguma diurese.

Hipocalemia grave (K+ < 2,5mEq/l), acompanhada ou no de arritmia cardaca, repor potssio na velocidade de 0,5mEq/kg/h at o mximo de 10 a 20mEq/h, diludo em solues de no mximo 80mEq/l, durante 2 horas, reavaliando com novas dosagens de potssio. Repor com cautela na presena de insuficincia renal. Nas hipopotassemias mais leves, aumentar a dose de potssio na manuteno.

d. Manejo da Hemorragia: Nos casos com plaquetopenia grave (20.000/mm3) e com fenmenos hemorrgicos (50.000/mm3), deve-se ministrar concentrado de plaquetas, principalmente quando o paciente for submetido a procedimento mdico invasivo como passagem de cateter venoso central. Se o coagulograma estiver alterado (TP elevado, AP diminudo, tempo de sangramento e tempo de coagulao aumentados), nas hemorragias macias sugere-se a utilizao de plasma fresco congelado. Coagulao intravascular disseminada no um fenmeno muito observado nos pacientes com leptospirose. 25

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia Leptospirose: Diagnstico e Manejo Clnico/Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, 2009- no prelo.

Preveno de hemorragia digestiva: pantoprazol (40mg IV de 12/12h) ou omeprazol (40mg IV de 12/12h) ou ranitidina (50mg IV de 8/8h ou 6/6h).

e. Manejo Cardaco: Arritmias cardacas (fibrilao atrial e extrassstoles supra ventriculares e ventriculares): corrigir inicialmente os distrbios hidroeletrolticos; caso persistam as arritmias, tratar direcionado para o tipo de arritmia. No caso de disfuno miocrdica, ICC ou choque cardiognico, o uso de droga vasoativa com efeito inotrpico, como a dobutamina, pode ser mais adequado, como descrito na orientao para o manejo sistmico (item b).

8. Quimioprofilaxia

A quimioprofilaxia pr-exposio est indicada apenas para alguns indivduos, como militares em manobras e certos trabalhadores, que iro se expor a situaes de risco em reas de alta endemicidade por perodo relativamente curto. A posologia para profilaxia pr-exposio de 200mg de doxiciclina uma vez por semana durante o perodo de risco. Em caso de contraindicao para uso de doxiciclina (ex: crianas, mulheres), podem ser considerados como alternativas para profilaxia pr-exposio o uso de amoxacilina, penicilina benzatina ou azitromicina. ATENO! Em situaes de desastres naturais, como nas enchentes, as recomendaes utilizadas devem seguir as orientaes que constam no Plano de Preparao e resposta do Sistema nico de Sade frente aos desastres associados s inundaes, disponvel no site www.saude.gov.br/svs

Embora no haja evidncia cientfica que comprove a eficcia da profilaxia ps-exposio, ela tem sido recomendada em situaes especficas como, por exemplo, acidente de laboratrio ou exposio situao de alto risco, como o contato com urina de animal potencialmente infectado 26

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia Leptospirose: Diagnstico e Manejo Clnico/Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, 2009- no prelo.

ou doente. No h consenso sobre a dose ou durao da quimioprofilaxia. Entretanto, alguns especialistas recomendam a doxiciclina na dose de 100mg, de 12/12h por 5 a 7 dias. Crianas menores de 9 anos, mulheres grvidas e pessoas com insuficincia renal aguda ou crnica, hepatopatia e farmacodermia no devem receber a quimioprofilaxia com doxiciclina devido a toxicidade e aos efeitos adversos desse medicamento na formao ssea e dentria. Em caso de contra-indicao, este antibitico poder ser substitudo por amoxacilina 500mg, VO de 8/8h pelo mesmo perodo.

9. Critrios de alta hospitalar Para ter alta hospitalar, os pacientes internados precisam preencher todos os critrios a seguir: regresso das manifestaes clnicas, sangramentos, plaquetopenia, quadro pulmonar,

insuficincia renal e poliria. Obs: a ictercia residual no contra-indica a alta pois regride lentamente em dias ou semanas.

10. Critrios de confirmao do caso 10.1. Critrio laboratorial - Caso suspeito associado a um ou mais dos seguintes resultados de exames: 10.1.1. Sorolgico: Mtodo de Elisa ou Micro-aglutinao (MAT) Teste ELISA-IgM reagente. Soroconverso na MAT, entendida como uma primeira amostra (fase aguda) no reagente e uma segunda amostra (14-21 dias aps; mximo at 60 dias) com ttulo maior ou igual a 200. Aumento de quatro vezes ou mais nos ttulos da MAT, entre duas amostras sanguneas coletadas com um intervalo de 14 a 21 dias (mximo de 60 dias).

27

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia Leptospirose: Diagnstico e Manejo Clnico/Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, 2009- no prelo.

Quando no houver disponibilidade de duas ou mais amostras, um ttulo maior ou igual a 800 na MAT confirma o diagnstico.

10.1.2. Isolamento da Leptospira ou componentes da bactria: Isolamento da leptospira em sangue. Deteco de DNA por PCR em amostra de sangue com anticoagulante em pacientes que evoluram para bito antes do 7dia.

10.1.3. Deteco da bactria nos tecidos: Imunohistoqumica ou outras anlises antomopatolgicas coradas com tinta de prata positivas.O resultado NEGATIVO (no reagente) de qualquer exame sorolgico especfico para a leptospirose (Elisa-IgM, microaglutinao), com amostra sangnea coletada antes do 7 dia do incio dos sintomas, no descarta o caso suspeito. Outra amostra sangnea dever ser coletada, a partir do 7 dia do incio dos sintomas, para auxiliar na interpretao do diagnstico, conforme referido anteriormente (lembrar que o pico de produo de anticorpos d-se a partir do 14 dia do incio dos sintomas).

Observaes adicionais em caso de bito a) Todo bito deve ser investigado. Em caso de pacientes com sndrome febril, febril-ictrica ou febril-hemorrgica, sem diagnstico definido, recomenda-se coletar imediatamente aps o bito uma amostra de 10ml de sangue para sorologia de leptospirose (pesquisa de anticorpos IgM) , mesmo que tenham sido colhidas amostras anteriormente. Esta amostra servir para diagnstico laboratorial de leptospirose bem como de outras doenas com sintomas comuns. Para afastar meningococcemia e septicemia, sugere-se tambm coletar sangue para hemocultura.

28

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia Leptospirose: Diagnstico e Manejo Clnico/Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, 2009- no prelo.

b) Fragmentos de tecido de diversos rgos (fgado, pulmo, rim, crebro, pncreas, corao e msculo esqueltico/panturrilha) podem ser retirados por ocasio da necropsia, devendo ser realizada to logo seja constatado o bito em at no mximo 8 horas aps a morte. c) Para realizao dos exames histopatolgico e de imunohistoqumica, o material coletado deve ser armazenado em frasco com formalina tamponada, mantido e transportado em temperatura ambiente. Cada LACEN dever orientar os servios de vigilncia e assistncia de sua unidade federada sobre a melhor maneira de proceder coleta e de encaminhar as amostras. d) Outros exames especficos e de maior complexidade nos casos de bito (ex: PCR em tecidos) podem ser realizados de acordo com orientao e protocolos especficos mediante orientao caso a caso do Laboratrio de Referncia Nacional.

10.2. Critrio clnico-epidemiolgico Todo caso suspeito que apresente febre e alteraes nas funes heptica, renal ou vascular, associado a antecedentes epidemiolgicos (descritos na definio de caso suspeito) e que no tenha sido possvel a coleta de material para exames laboratoriais especficos, ou estes tenham resultado no reagente com amostra nica coletada antes do 7 dia de doena.

10.3. Caso descartado: Teste de Elisa IgM no reagente em amostra sangunea coletada a partir do 7 dia de incio de sintomas. Em pacientes provindos de reas rurais, o clnico dever tambm considerar histria clnica e antecedentes epidemiolgicos para o fechamento do caso. Duas reaes de microaglutinao no reagentes (ou reagentes sem apresentar soroconverso nem aumento de 4 vezes ou mais nos ttulos), com amostras sanguneas

29

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia Leptospirose: Diagnstico e Manejo Clnico/Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, 2009- no prelo.

coletadas a partir do primeiro atendimento do paciente e com intervalo de 2 a 3 semanas entre elas. Diagnstico laboratorial confirmado para outra doena.

ANEXOS: ALGORITMO DE ATENDIMENTO I - Sndrome febril aguda suspeita de leptospirose ALGORITMO II Condutas no primeiro atendimento de pacientes com leptospirose e com sinais de alerta

30

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia Leptospirose: Diagnstico e Manejo Clnico/Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, 2009- no prelo.

31

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia Leptospirose: Diagnstico e Manejo Clnico/Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, 2009- no prelo.

32

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia Leptospirose: Diagnstico e Manejo Clnico/Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, 2009- no prelo.

Referncias bibliogrficas: 1. Andrade L, Daher EF, Seguro AC. Leptospiral nephropathy: Semin Nephrol 2008; 28: 383394. 2. Andrade L, Cleto S, Seguro AC. Door-to-Dialysis Time and Daily Hemodialysis in Patients with Leptospirosis: Impact on Mortality. C J Am Soc Nephrol. 2007; 2:739-744. 3. Bharti AR, Nally JE, Ricaldi JN, Matthias MA, Diaz MM, Lovett MA, Levett PN, Gilman RH, Willig MR, Gotuzzo E, Vinetz JM. Leptospirosis: a zoonotic disease of global importance. Lancet Infect Dis 2003; 3:757-71. 4. Diament D, Lomas AV, Torres JR. Leptospirosis in Latin America. Infectious Disease Clinics of North America. , v.14, p.23 - 39, 2000. 5. Faine S, Adler B, Bolin C, Perolat P. Leptospira and Leptospirosis. Melbourne, Australia: Medisci, 1999. 6. Gonalves AJ, de Carvalho JE, Guedes e Silva JB, Rozembaum R, Vieira AR. Gonalves. Hemoptysis and the adult respiratory distress syndrome as the causes of death in leptospirosis. Changes in the clinical and anatomicopathological patterns. Rev Soc Bras Med Trop. 1992; 25:261-70. 7. Gouveia EL, Metcalfe J, de carvalho AL, Aires TS, Villasboas-Bisneto JC, Queirroz A, Santos AC, Salgado K, Reis MG, Ko Al. Leptospirosis-associated severe pulmonary hemorragic syndome, Salvador, Brazil. Emerg Infect Dis. 2008; 505-8. 8. Ko AI, Galvao Reis M, Dourado CMR, Johnson WD, Riley LW. Urban epidemic of severe leptospirosis in Brazil. Lancet 1999; 354:820-825. 9. Levett PN. Leptospirosis. Clin Microbiol Rev. 2001;14:296-326. 10. Lomar AV, Diament D, Brito T, Veronesi R. Leptospiroses In: Veronesi - Tratado de Infectologia. 3 ed. So Paulo: Atheneu, 2005, p. 1239-1256.

33

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia Leptospirose: Diagnstico e Manejo Clnico/Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, 2009- no prelo.

11. Marotto PC, Nascimento CM, Eluf-Neto J, Marotto MS, Andrade L, Sztajnbok J, Seguro AC. Acute lung injury in leptospirosis: clinical and laboratory features, outcome, and factors associated with mortality. Clin Infect Dis 1999; 29:1561-3. 12. McBride A; Athanazio DA; Reis MG; KO AI. Leptospirosis. Curr Opin Infect Dis. 2005; 18(5):376-86. 13. Neves ES, Pereira MM, Galhardo MCG, Andrade J, Morgado M, Mendes RP: Leptospirosis in an AIDS patient - the first case reported. Rev Soc Bras Med Trop.27:39-42, 1994. 14. Pereira da Silva JJ, Dalston MO, de Carvalho JEM, Setbal S, de Oliveira JMC, Pereira MM: Clinicopathological and immunhistochemical features of the severe pulmonary form of leptospirosis. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 35:1-9, 2002. 15. Ricaldi J; Vinetz JM. Leptospirosis in the tropics and in travelers. Curr Infect Dis Reports 2006; 8: 51-8. 16. Sehgal SC, Sugunan AP, Murhekar MV, Sharma S, Vijayachari P. Randomized controlled trial of doxicicline prophylaxis leptospirosis in an endemic area. Int J Antimicr. 2000 Feb;13(4):249-55 17. Sitprija V; Kearkiat P.Nephropathy in Leptospirosis.J Postgrad Med. 2005;51:184-8. 18. Spichler A, Athanazio D, Buzzar M, Castro B, Chapolla E, Seguro A, Vinetz JM. Using death certificate reports to find severe leptospirosis cases, Brazil.Emerg Infect Dis. 2007 Oct;13(10):1559-61. 19. Spichler AS, Vilaa PJ, Athanazio DA, Albuquerque JO, Buzzar M, Castro B, Seguro A, Vinetz JM. Predictors of lethality in severe leptospirosis in urban Brazil. Am J Trop Med Hyg. 2008 Dec;79(6):911-4 20. World Health Organization. Leptospirosis worldwide, 1999. Wkly Epidemiol Rec 1999; 74:237-42.

34