lesão brancas bucal

7/31/2019 leso brancas bucal

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Estomatites

INTRODUO: define-se estomatite como qualquer processo inflamatrio queacometa a cavidade oral e orofaringe. As leses inflamatrias podem ter diversasetiologias,como infecciosas, auto-imunes, traumticas, neoplsicas, reaes medicamentosas,porm, emnossa clnica, classificamos tais leses de acordo com o aspecto macroscpico,conforme serdescrito adiante.LESES BRANCAS DA MUCOSA ORALObserva-se que a maioria (mais de 90%) dos pacientes que possuem uma leso brancaapresenta candidase. Do restante, 85% tm leucoplasia; 4,9% hiperqueratose dos

fumantes;3,4% mucosa modiscada; 3,3% lquen plano; 2,1% papilite nicotnica; 0,9%leucoedema e asdemais patologias somadas no chegam a 0,5%.1. LEUCOPLASIADEFINIO: leso mucosa de aspecto branco, em forma de mancha ou placa, queno tem diagnstico definido, ou seja, no pode ser caracterizada clnica ouhistopatologicamente como nenhuma outra doena. Em outras palavras, umdiagnstico deexcluso.O termo estritamente clnico e no implica nenhuma alterao tecidual especfica doponto de vista histopatolgico. O exame histopatolgico revela hiperqueratose (aumentodacamada de queratina), hiperortoqueratose e acantose (espessamento da camadaespinhosa). Amaioria das leses leucoplsicas no possui aspectos displsicos, observados em cercade 5 a25% dos casos.ETIOLOGIA: fatores etiolgicos so fumo e lcool. Mais de 80% dos pacientes comleucoplasias so fumantes. Uma grande proporo de leucoplasias em pacientes queabandonam o hbito de fumar desaparece ou regride consideravelmente.QUADRO CLNICO: as leucoplasias so mais freqentes no sexo masculino, naquinta e sexta dcadas de vida. Como prprio nas leses queratticas, as leucoplasiasnopodem ser removidas por raspagem, sendo em geral assintomticas. Podem ser planasouelevadas, com ou sem fissuras.E uma leso pr-maligna, sofrendo malignizao em 4 a 6% dos casos. Ascaractersticas associadas a maior risco de transformao maligna so:a) forma no homognea, principalmente as de aspecto verrucoso, vegetante ou compontilhado hemorrgico;b) presena de displasia epitelial histopatologia;

c) localizao em assoalho bucal ou ventre de lngua;2


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mecanismo de ao dos retinides sobre o TGF-alfa e seu RNAm, porm sabe-se queelesregulam o desenvolvimento, crescimento e diferenciao celular, podendo exercer amaiorparte de seus efeitos alterando a expresso gnica (Beenken, Hockett, 2002).

CONCLUSO: A leucoplasia um diagnostico de excluso, sendo que a importnciado seu diagnstico est relacionada associao significativa com o desenvolvimentodocarcinoma oral. Aps a eliminao de todos os fatores de risco, se persistirem as lesesnumperodo de 2 a 4 semanas, deve-se realizar bipsia da leso, que deve ser feitautilizando-se o3azul de toluidina para identificar as reas com maior risco de displasia. O azul detoluidinacora tecidos com grande quantidade de DNA e RNA, como as clulas displsicas etumorais.A bipsia necessria no s para o diagnstico, como tambm para estabelecer opotencialde malignidade da leso. O tratamento baseia-se na eliminao dos fatores de risco eexresecirrgica para os casos de eritroplasia, displasia moderada ou severa, e leseslocalizadas noassoalho da boca e superfcie ventral da lngua. O seguimento clnico se faz necessrioparatodos os casos.2. LQUEN PLANODEFINIO: doena inflamatria crnica, benigna, de etiologia desconhecida, ondeas clulas da membrana basal de pele e mucosas so destrudas por linfcitoscitotxicos(degenerao imuno-mediada na interface da superfcie do epitlio e tecido conjuntivo).QUADRO CLNICO: caracteriza-se por ser uma doena inflamatria de pele eprincipalmente de mucosas.O lquen plano bucal afeta 0,1 a 2 % da populao, acometendo adultos, sem distinode raa. A faixa etria de maior prevalncia encontra-se entre 30 e os 60 anos de idade,sendoque os homens apresentam pico de incidncia 5 a 10 anos antes que o das mulheres.

As leses cutneas so pequenas, violceas e papulares nas superfcies flexoras eextremidades. As leses orais podem ser do tipo reticular, em placa, atrfica, erosiva ebolhosa. Sua localizao mais freqente a mucosa jugal, seguindo-se a gengiva e alngua.Nos casos tratados, a remisso das leses cutneas mais rpida do que a das mucosas,podendo estas persistir ainda por muito tempo.A tabela a seguir caracteriza as diversas formas do lquen plano:Tipo de leso oral Aspecto clnico LocalizaoReticular Rendilhado fino, comformao de estrias brancas(Wickham). Indolor.

Mucosa jugal, lngua,gengiva e lbios.


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Em placa Leso branca (tipoleucoplasia). Indolor.Dorso de lngua.Atrfica Gengivite descamativa. Podeestar associada forma

reticular ou erosiva.Gengiva.Erosiva Eritematosa ou ulcerada,limites precisos e bordasirregulares, cercada porperiferia querattica.Dolorosa.Mucosa jugal, gengiva edorso de lngua.Bolhosa Forma rara, leses detamanhos variveis. Asbolhas rompem-se e deixamleito ulcerado, doloroso.(Associa-se com a formaerosiva).Semelhante forma erosiva.4O lquen plano pode se malignizar em 1-2% dos casos, principalmente as leses dostipos atrfica e erosiva. O lquen plano no aumenta a incidncia de carcinomaespinocelularna pele, porm na mucosa bucal o risco de transformao significante, segundo algunsautores. Se localizadas em base de lngua e assoalho bucal, tm chance de malignizaode at17%. Evidncias sugerem, por outro lado, que boa parte desses casos de malignidaderepresente erros diagnsticos iniciais de leses displsicas identificadas como lquenplano.HISTOPATOLOGIA: a bipsia incisional pode ser necessria para a confirmao dodiagnostico presuntivo do lquen plano, particularmente se no houver leso de pele. Aimunofluorescncia direta detecta fibrinognio na membrana basal em 90-100%doscasos. Oestudo anatomopatolgico mostra hiperqueratose e liquefao do leito das clulas basaise

infiltrado linfocitrio na lmina prpria. So descritas clulas ovides eosinoflicaschamadasCorpos de Civatte no leito das clulas basais, sendo sugestivas de lquen plano, pormnopatognomnicas.DIAGNSTICO DIFERENCIAL: as formas em placa ou reticular devem serdiferenciadas de leses brancas como candidase atrfica, lpus discide e displasialiquenide. As formas atrfica e erosiva devem se diferenciar de leses vsico-bolhosastipopnfigos, penfigides e eritema multiforme.TRATAMENTO: principalmente sintomtico, uma vez que os medicamentos no

so eficazes em erradicar a doena em si. Nos casos assintomticos, a conduta expectante,


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com higiene oral e acompanhamento semestral (risco de malignizao).As leses podem desaparecer espontaneamente e acredita-se que aquelas queaparecem de modo sbito, rapidamente involuem. As leses erosivas e dolorosasgeralmenteso controladas tanto por corticides tpicos quanto sistmicos. Corticides tpicos em

casosleves (Oncilon orabase 2 a 3 vezes ao dia) e sistmicos nas formas erosivas, dolorosas(prednisona 20-30 mg/d). A maior parte dos pacientes se beneficia de modo evidente edefinitivo com este tratamento. Uma parcela que no responde bem corticoterapiapode sebeneficiar com ciclosporina em doses progressivas at 500mg/ dia por 4 a 8 semanas.Ansiolticos devem ser associados sempre que a ansiedade e/ou os sintomas foremimportantes.No HC, a conduta a corticoterapia tpica, tanto o Oncilon quanto bochechos comprednisolona (Predsim), 3 x/dia at melhora dos sintomas. Uma alternativa para casosmaisrefratrios a infiltrao intra-lesional de corticides (triancinolona).3. CANDIDASE (MONILASE) ORALA candidase representa a condio patolgica mais freqente (98% dos casos) dentrodogrupo de leses brancas da mucosa oral.ETIOLOGIA:Candida sp faz parte da flora normal em 40-60% da populao. Fatorespredisponentes locais como higiene oral precria e prtese dentria, e sistmicos comodiabetes, gravidez, neoplasia disseminada, corticoterapia, RT, QT, imunodepresso(incluindoHIV), antibioticoterapia podem levar a quebra da barreira epitelial. Normalmente atingeosextremos da faixa etria (crianas e idosos).5QUADRO CLNICO: pode-se apresentar nas formas pseudomembranosa (forma maiscomum), atrfica aguda e crnica, e hiperplsica. Candidase mucocutnea se manifestacomoa forma pseudomembranosa com caracterstica familiar, autossmica recessiva.A tabela a seguir caracteriza as principais formas de candidase:Tipo de leso Aspectos clnicos Fatores associadosPseudomembranosa Placas brancas e aderentes sobre amucosa, destacveis, deixando leito

sangrante. Ocorrem principalmente emmucosa de cavidade oral, orofaringe eporo lateral do dorso da lngua.Raramente dolorosa.Todos os acima.Atrfica aguda Eritema local ou difuso, doloroso. reasde despapilao e desqueratinizao emdorso da lngua, deixando-a dolorosa,edemaciada e eritematosa.Antibioticoterapia.Atrfica crnica Eritema difuso com superfcie aveludada,

associada forma pseudomembranosa,ou como queilite angular.


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Acomete 65% dapopulao geritricacom prtese dentriaHiperplsica Infeco crnica, aspecto leucoplsico,espessado, no destacvel em mucosa

oral, palato e lngua (pricipalmente)No apresentamfatores associadosA queilite angular uma variante da candidase que atinge as comissuras labiais. freqente em pacientes idosos que fazem uso de prtese dentria por perda da dimensovertical dos lbios. Caracteriza-se clinicamente por presena de reas de atrofia ehiperemiadas comissuras labiais, s vezes acompanhadas de dor ardor e sangramento local. Otratamento feito com antifngicos de uso tpico, como o miconazol em gel, e pelacorreoda dimenso vertical bucal com melhor adaptao da prtese dentria.HISTOPATOLOGIA: reao inflamatria superficial com ulcerao na formapseudomembranosa e hiperplasia epitelial nas formas crnicas.DIAGNSTICO: suspeitado clinicamente e confirmado pelo exame micolgicodireto do raspado da leso e preparado com soluo de KOH 20%, que mostra apresena dehifas. Pode-se ainda realizar cultura do fungo em meio Sabouraud, mas que pode serpositivaem alguns portadores.TRATAMENTO: alm de afastar fatores locais e sistmicos predisponentes podem serutilizados gargarejos de nistatina tpica a 100.000/ml (5 ml) 5 vezes ao dia por 2semanas,continuando o uso por uma semana aps o desaparecimento das leses. Reserva-se aanfotericina B para candidase disseminada na dose de 0.4-0.6mg/kg/dia; exigindoseguimento com Uria/Creatinina, ECG e Hemograma por ser uma droga nefrotxica,cardiotxica e mielotxica. Pode-se associar flucitosina. Outras opes teraputicasincluem ouso de fluconazol na dose de 200 mg por via oral seguido por uma dose diria de 100mg at10 a 14 dias aps a regresso da doena, sendo a dose dobrada para as formas sistmicasde6

candidase. Cetoconazol tambm pode ser empregado, nas doses de 200 mg/dia ou 400mg/diapara as formas mais resistentes, mantendo-se tambm por cerca de 10 dias aps aregresso dadoena. Em imunodeprimidos deve ser usado cetoconazol na dose de 400mg/dia,durante ummnimo de 20 dias. Prteses devem pernoitar em soluo com hipoclorito, clorexidina a5%ou gua bicarbonatada.Concluso: o diagnstico de candidase deve ser confirmado por citologia esfoliativaou cultura. Quando um diagnstico definitivo de candidase feito, o paciente pode ser

tratado com antifngicos tpicos. O tratamento tpico deve continuar pelo menos poruma


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semana aps a resoluo clinica das leses, entretanto, o clnico precisa estar certo dodiagnstico antes de iniciar o tratamento tpico com antimictico, porque a medicaoirainterferir em qualquer tentativa posterior de demonstrar o microorganismo por meio decultura ou citologia esfoliativa. A administrao sistmica de agentes antimicticos

comofluconazol pode ser necessria para as infeces resistentes. A limpeza eficiente dassuperfcies mucosas por escovao ou raspagem com uma colher proporciona a cura dainfeco pela remoo fsica dos restos superficiais de queratina, microorganismos eoutrosmateriais.4. GRNULOS DE FORDYCETrata-se de uma alterao no desenvolvimento que acomete 70% da populao,representada por grnulos branco-amarelados na mucosa oral podendo formar placas.Maiscomum ao nvel do plano oclusal, lbios e rea retromolar. O estudo histolgico revelaglndulas sebceas na lmina prpria e submucosa. uma leso benigna eassintomtica queno requer tratamento.5. ESTOMATITE OU PAPILlTE NICOTNICALeses associadas nicotina, provavelmente devido ao calor do fumo, principalmentedevido ao uso de cachimbos ou charutos. benigna e acomete mais homens de meiaidade,fumantes crnicos. O aspecto inicial de um palato duro acinzentado e opacodifusamente,gradualmente revelando ppulas com centro eritematoso e umbilicadas, principalmenteemregio posterior. Tais leses se referem inflamao de glndulas salivares menores. interessante que esta alterao no ocorre na rea abrangida pela dentadura em pacientesedntulos.A histopatologia mostra um tampo de queratina obstruindo os ductos glandulares. Acessao do hbito de fumar leva a uma remisso do quadro com volta normalidade,processo que ocorre lentamente.6. LEUCOPLASIA PILOSATrata-se de um espessamento da mucosa oral de cor esbranquiada, freqentementecom pregas verticais e superfcie rugosa, lembrando aspecto de pilosidade. Estas lesesso

mais freqentes na borda lateral da lngua, porm a superfcie dorsal da lngua, mucosabucal,assoalho da boca e o palato podem ser envolvidos. Histologicamente, ocorre hiperplasiaepitelial com hiperparaqueratose.O vrus Epstein Barr considerado como fator causal, pois isolado nas clulasepiteliais nestas leses. Embora este vrus esteja ligado a vrios tipos de cnceres decabea e7pescoo, no h relatos de transformao maligna. Estas leses podem responderfavoravelmente com altas doses de aciclovir, mas usualmente recorrem aps a parada damedicao.

Acomete principalmente pacientes imunossuprimidos e vem aumentando sua


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ocorrncia devido ao aumento da prevalncia de pacientes com HIV positivos, j quequase atotalidade dos pacientes com leucoplasia pilosa apresenta tal condio. A probabilidadedepaciente com leucoplasia pilosa desenvolver AIDS de 50% em 16 meses e 80% em 30

meses aps o diagnstico da leso.Concluso: A biopsia incisional pode ser justificada se o diagnstico duvidoso ou sea infeco pelo HIV no for confirmada. Entretanto, o teste sorolgico para HIVproporcionar exatamente a mesma concluso diagnstica da bipsia incisional e deveserprioritrio se uma infeco por HIV no diagnosticada for uma possibilidade. Aresoluo daleucoplasia pilosa tem sido demonstrada segundo um tratamento com agentes antivirais,comoo aciclovir. Na maioria das vezes parece no haver justificativas para o tratamentodessasleses assintomticas e autolimitadas.7. LEUCOEDEMACondio caracterizada por um aspecto branco-acinzentado e simtrico da mucosa jugal. Em casos mais exuberantes, pode-se notar alteraes da textura e pregueamentodamucosa. O leucoedema ainda no teve sua etiologia definida: fatores propostos so ofumo,lcool, infeces bacterianas, hereditariedade, m higiene bucal, e alteraes damastigao.Sabe-se, entretanto, que ocorre com predominncia na raa negra. No h necessidadedetratamento pois a condio assintomtica e desprovida de potencial de malignidade.8 . MORSICATIOLeso traumtica auto-induzida de mucosa jugal caracterizada inicialmente por umalinha esbranquiada na altura do local de ocluso da arcada dentria. Em casos maiscrnicospodem formar at mesmo ulceraes. A causa pode ser tanto psicognica (associada aestresse, ansiedade, neurose) ou alteraes de mordida de correntes de disfunes deATM,ps-radioterapia, ps-cirurgia, entre outras. O tratamento deve ter como alvo a causa,utilizando-se terapia psicolgica, aparelhos intra-orais, relaxantes musculares, etc.

LESES VSICO-BOLHOSAS DA MUCOSA ORAL1. HERPES SIMPLESETIOLOGIA: o herpes simples vrus (HSV) um DNA vrus classificado em tipos I eII. O tipo I est mais freqentemente associado s leses orais e o tipo II, s lesesgenitais,porm tambm pode ocorrer o contrrio. Leses concomitantes podem aparecer comqualquertipo de HSV. A transmisso se d atravs de contgio com fluidos corporais infectados.Operodo de incubao de geralmente sete dias (variando de 1 a 26 dias). O vrusatravessa abarreira mucosa, migra atravs da bainha periaxonal, retrogradamente, at atingir ognglio


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trigeminal, onde permanece latente at a reativao. A reativao pode ocorrer emresposta auma variedade de estmulos, (exposio solar, stress emocional e resposta ao trauma).8QUADRO CLNICO: as duas principais manifestaes clnicas so a

gengivoestomatite herptica primria e as infeces recorrentes.A gengivoestomatite herptica primria vista geralmente em crianas entre 2 e 5anos, soronegativas ou adultos sem exposio prvia. Na maioria dos casos, umainfecosubclnica ou com pequenas manifestaes, usualmente atribudas erupo de dentes.Quando h maior sintomatologia, estomatite e faringite so as manifestaes primriasmaisfreqentes. Pode ocorrer febre, artralgia, cefalia e linfoadenopatia (principalmentesubmandibular). Adultos so mais sintomticos que crianas. Pequenas vesculassurgem emqualquer mucosa da cavidade oral, e logo se rompem formando leses eritematosas queaumentam progressivamente de tamanho, at desenvolverem reas centrais deulcerao.Posteriromente as ulceraes so recobertas por fibrina, e podem coalescer formandograndeslceras rasas. Em todos os casos h acometimento da gengiva, que se torna edemaciadaeeritematosa. Podem ocorrer vesculas na regio perioral. O quador primrio altamentedoloroso, mas auto-limitado, com durao de 1 a 3 semanas.Infeces recorrentes variam de 16% a 45% dos casos, no grupo etrio adulto. Sodesencadeados por luz ultravioleta, stress, febre ou trauma. Esto localizadas na junomucocutnea dos lbios ou nas reas queratinizadas (palato duro, gengiva). As vesculassodolorosas, ulceram e desaparecem em uma a duas semanas.HISTOPATOLOGIA: vesculas intraepiteliais so formadas pela degenerao declulas epiteliais infectadas pelo vrus. A resposta imune principalmente do tipocelular.Caracterizada histologicamente por apresentar membrana basal ntegra e clulas deTzanck. Nos estudos de imunofluorescncia nota-se a presena de IgG nos espaosintraepiteliais em 100% dos pacientes, C3 (50%) e IgA (30%); nota-se tambm apresena deanticorpos circulantes em nveis correlacionados ao grau de atividade da doena em 80

a 90%dos pacientes.DIAGNSTICO DIFERENCIAL: o diagnstico diferencial se faz com doenas queapresentem padro semelhante de leses, podendo-se citar as lceras aftides menores,eritema multiforme e gengivite aguda ulcerativa necrotizante, atentando-se para o fatode queas leses aftides e o eritema multiforme no apresentam uma fase vesicular como aslesespor herpes.TRATAMENTO: sintomtico, com analgsicos e hidratao. Em caso de infecobacteriana secundria usado antibitico. O uso de aciclovir pomada a 5% pode ser til

quando usado no incio do quadro, na fase de hiperestesia. Aciclovir em casos severosna dose


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de 200mg cinco vezes ao dia e 400mg cinco vezes ao dia para imunossuprimidos. Emnossoservio, recomendado o uso inicial de 1 g/d at no mximo 3 g/d.Efeitos colaterais do uso de aciclovir incluem diarria, artralgia, letargia, tremores,diminuio da funo renal, hematria, neutropenia, hepatotoxicidade, cefalia e

nuseas.2. VARICELA-ZOSTERA varicela a infeco primria causada pelo vrus varicela-zoster e herpes-zoster areativao do vrus latente.2.A. VARICELA9 transmitida por contato direto ou por via respiratria. O perodo de incubao deduas semanas.QUADRO CLNICO: rash cutneo sbito em tronco, cabea e pescoo que evoluipara erupo vesicular, pstula e ulcerao com formao de crostas. Tem durao de 7a 10dias e as mucosas bucal, palatina e farngea so mais acometidas, apresentandopequenasvesculas que rapidamente ulceram, com margens eritematosas. Lembram ulcerasaftides,porm so menos dolorosas.TRATAMENTO: medidas de suporte em imunocompetentes, com uso de analgsicose antitrmicos, banhos com permanganato de potssio 1:20.000 e talcosantipruriginosos. Emimunossuprimidos, pode-se usar o aciclovir, preferencialmente na dosagem de 10-12mg/Kg,por via endovenosa, de 8 em 8 horas. Outras possibilidades so o interferon, aadeninaarabinosdeo(Ara-A) e gamaglobulina.2.b. HERPES-ZOSTERETIOLOGIA: o vrus latente em gnglios sensoriais se reativa em imunossuprimidos,como portadores de neoplasia (leucemias, melanoma mltiplo e linfoma de Hodgkin),trauma,corticoterapia e radioterapia.QUADRO CLNICO: ocorre primariamente em adultos e tende a causar neuralgia psherptica em cabea e tronco unilateral, febre e mal-estar. Leses cutneas semelhantesas da

varicela aparecem ao longo do nervo sensorial acometido sendo os nervos torcicos eabdominais os principais.Leses orais so raras e geralmente aparecem aps as cutneas, embora possamaparecer sem o acometimento da pele. O acometimento do nervo trigmeo atingeprincipalmente o ramo oftlmico. A sndrome de Ramsay-Hunt corresponde aoenvolvimentodos nervos facial e coclear com paralisia facial, vertigem e vesculas ipsilaterais emorelhaexterna.TRATAMENTO: o tratamento essencialmente sintomtico. O uso de aciclovir stem validade se introduzido nas primeiras 24 horas do aparecimento das erupes. Em

se


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tratando do herpes zoster, o tratamento igual ao herpes simples, acrescido muitasvezes decorticides de uso tpico ou sistmico. A neuralgia ps-herptica no responde ao usodeanalgsicos comuns e nem ao uso de corticide, neste caso, indica-se o uso de

carbamazepina.Recentemente demonstrou-se que o uso de aciclovir na dose de 800 mg cinco vezes aodia oufamciclovir 500 a 700 mg trs vezes ao dia, ambas as drogas durante um perodo de 7dias,podem reduzir a durao da neuralgia ps-herptica.3. HERPANGINANo tm etiologia especfica, sendo associada a vrios tipos de vrus Coxsackie eECHO. Primariamente afeta crianas e geralmente no vero e incio do outono. Oquadroclnico geralmente assintomtico, mas pode haver febre, anorexia, cervicalgia ecefalia. Asleses orofarngeas so ppulas ou vesculas branco-acinzentadas, mltiplas e pequenascombase eritematosa e geralmente so confinadas no palato mole, vula e pilaresamigdalianos.As vesculas se rompem em 2 a 3 dias, deixando lceras que podem aumentar. As lesesorais10podem durar por mais de uma semana e pode ocorrer linfonodomegalia. A doena autolimitadae o tratamento feito com sintomticos, no sendo necessrio tratamento especfico.4. SNDROME das MOS-PS-BOCADoena causada principalmente por vrus Coxsackie (raramente ocasionada porenterovrus) e que acomete principalmente crianas. Seu perodo de incubao de 3 a10dias, e o quadro clnico marcado por sintomas gerais (febre, astenia, mal-estar) elesesulceradas ovides em mucosa oral associadas vesculas em dedos dos ps e das mos.Oquadro auto-limitado e tende a ser mais grave em adultos, com risco (ainda que baixo)de

encefalite como complicao. O tratamento apenas sintomtico.5. PNFIGOTrata-se de doena mucocutnea que se manifesta em forma de vesculas. Suaetiologia desconhecida, mas h evidncias de que seja uma doena autoimunecaracterizadapela produo de anticorpos contra a desmoglena 3, uma glicoprotena transmembranaquecompe os desmossomos das clulas epiteliais da epiderme e mucosa. Com isso h umaperdade adesividade intercelular, com conseqente separao entre as clulas epiteliais(acantlise)

e resultante formao de bolhas intraepiteliais. Os anticorpos que provocam a rupturaintraepitelial so predominantemente da classe IgG, porm o sistema do complemento


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tambm atua na patognese da doena, embora a formao das bolhas possa ocorrer semele.So divididos em pnfigo vulgar, vegetante, foliceo e eritematoso. Leses oraisocorremprincipalmente no pnfigo vulgar e vegetante. As vesculas no pnfigo so

intraepiteliais(supra-basal).5.a. PNFIGO VULGARQUADRO CLNICO: acomete principalmente indivduos na faixa etria de 40-50anos, freqente em povos do mediterrneo e judeus. A distribuio por sexo semelhante,com ligeira predominncia feminina. Em mais da metade dos pacientes, encontram-selesesbucais e genitais que com freqncia precedem o aparecimento das leses cutneas. Opaciente pode apresentar aumento de salivao, dificuldade na deglutio e fonao,espoliao protica e mineral progressiva, levando caquexia e morte. As leses oraissovesculas que ulceram, dolorosas, podendo levar a gengivite descamativa. O sinal deNikolsky positivo, mas pode estar associado a outras doenas auto-imunes. A vescula, quepode tercontedo hemorrgico, est presente por pouco tempo. A leso, ento, se apresentacomo umarea erosiva, irregular e frivel e pode ser descolada com mnimo de presso ou trauma.Oslocais mais acometidos so o palato, a mucosa bucal e a lngua. O ndice de mortalidadealto, em torno de 90% dos pacientes sem tratamento evoluem para bito.DIAGNOSTICO: o diagnstico inicialmente baseado na histria e achados clnicos.A confirmao deve-se dar pelo exame histopatolgico e imunofluorescncia direta.Comparando-se a observao clnica, o exame histolgico e a imunofluorescnciadireta,observa-se sensibilidade de 57, 62 e 76% respectivamente, sugerindo, que umacombinaodos trs pode ser necessria para o diagnstico.Imunofluorescncia direta (I.D) no pnfigo vulgar revela o depsito de anticorposIgG-1 e IgG-4 contra os antgenos epiteliais na superfcie dos queratincitos em meio

dos11espaos intercelulares. O fator 3 do complemento tambm pode ser visto na mesmalocalizao.Os ttulos de anticorpos na imunofluorescncia indireta se relacionam diretamente coma gravidade da doena, sendo importantes durante a fase de tratamento do pnfigo. Apositividade desse teste est em torno de 90%. Em pacientes nos quais os anticorpos soproduzidos em pequenas quantidades, o quadro clnico pode no ser caracterstico. Acitologiaesfoliativa associada a novos mtodos diagnsticos, como microscopia eletrnica detransmisso, microscopia eletrnica de varredura e imuno-histoqumica, tm-se

mostradovaliosos por serem menos invasivos que a bipsia e pela sua alta positividade.


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TRATAMENTO: no h tratamento curativo, obtendo-se apenas remisso temporriados quadros. Usa-se prednisona 80 a 100 mg/dia por uma semana e em casos refratrios,associados a imunossupressores como ciclosporina ou azatioprina Nas leses mucosaspodeseusar corticide tpico (triancinolona) ou infiltrao de corticides, apenas se for uma

lesonica. Outra opo a injeo intramuscular de sais de ouro. Para o controle dasinfecessecundrias pode-se empregar 1 a 2 g dirios de tetraciclina ou de eritromicina.No HC, usa-se inicialmente prednisona 80 mg/d associada dapsona 100 mg por dia.Usa-se a prednisona em altas doses durante 4 semanas, fazendo-se uma reduo da doseem50% a cada 2 semanas, retirando-se apenas quando desaparecerem as leses. Parainfecessecundrias usam-se cefalosporinas ou derivados de penicilina. Dentre os efeitoscolaterais dadapsona, citam-se hemlise, metahemoglobulinemia e intolerncia gstrica,necessitando decontrole com hemograma mensal, uria/creatinina (pela possibilidade de insuficinciarenalaguda por metaglobuminuria) e provas de funo heptica.5.b. PNFIGO VEGETANTETrata-se de doena semelhante ao pnfigo vulgar, com vesculas intraepitelias. menos freqente que o pnfigo vulgar e alguns autores colocam-no como uma variantedomesmo. A doena pode se iniciar pelas mucosas bucal e genital em forma de vesculasqueulceram e posteriormente provocam leso vegetante. Pode ser vista principalmente nascomissuras labiais, sulco submamrio e umbigo. Apesar de ter evoluo mais benigna, maisrebelde a tratamento.5.c. PNFIGO ERITEMATOSO E FOLlCEOTm curso mais benigno. As leses vesiculares so mais superficiais. As leses napele so parecidas s escamas seborricas e acometem principalmente o rosto, courocabeludoe regio interescapular. Lees orais so raras. O pnfigo foliceo acomete todo o corpo.As

vesculas so planas e superficiais.6. PENFIGIDETrata-se de um conjunto de enfermidades que apresentam similaridade clnica com opnfigo mas etiologia, histologia (vesculas so subepiteliais e no intraepiteliais),evoluo eprognstico diferentes. Acredita-se ser de origem autoimune, causada por anticorposcontra amembrana basal, separando-as das clulas basais. Pode ser cicatricial ou bolhoso.126.a. PENFIGIDE CICATRICIALO penfigide cicatricial uma doena bolhosa crnica das membranas mucosas e

ocasionalmente da pele. tambm conhecida como pnfigo ocular, penfigide mucosoe


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penfigide da infncia. uma doena autoimune em que so produzidos autoanticorposcontra a lmina lcida e ocasionalmente a lmina densa da regio da membrana basal.Pensaseque os anticorpos se liguem ao antgeno na lmina lcida, ativando o complemento. Osistema do complemento por sua vez tem ao quimiottica para as clulas

inflamatrias, queliberam enzimas, levando a degradao da lmina lcida. O resultado final a separaodalmina lcida entre a lmina basal e o epitlio sobrejacente, levando a formao debolhassubepidrmicas. _ QUADRO CLNICO: afeta principalmente mulheres na faixa etria de 40 a 50 anos. Amucosa oral a mais acometida. Outras so as mucosas conjuntival, nasal, larngea,esofagiana e retal. A leso oral inicial uma bolha de tamanho varivel, podendo serclara ouhemorrgica, com mucosa eritematosa ao redor. Com a ruptura da bolha, pode-seencontraruma membrana mucosa cobrindo o local da bolha ou permanecer como uma reaerosiva eeritematosa, desaparecendo lentamente. Pode causar gengivite descamativa. As lesesoraispodem ser relativamente assintomticas, embora paream dolorosas. Na gengiva,eritemadifuso e edema podem ser encontrados.A mucosa gengival extremamente frivel e hemorrgica. Sinal de Nikolsky positivo(um discreto atrito sobre a mucosa no envolvida, removendo a superfcie epitelial,produzuma vescula ou ulcera.) As leses cutneas se distinguem por serem fixas erecidivantes,sempre no mesmo local e por deixarem cicatriz. Pode ter apenas acometimento bucal.HISTOPATOLOGIA: imunofluorescncia direta demonstra padro linear de IgG namembrana basal.DIAGNSTICO DIFERENCIAL: lquen plano, pnfigo vulgar, bolhoso e eritemamultiforme.TRATAMENTO: o tratamento deve ser individualizado, levando-se em conta a idadedo paciente, gravidade da doena, estado geral, doenas associadas e risco/beneficio deefeitos

colaterais das medicaes sistmicas. O comprometimento restrito a mucosa oral pareceterevoluo mais benigna quando comparado a casos em que h comprometimento deoutrasmucosas e pele.Desta forma, pode ser manejado com medicaes tpicas (corticides, ciclosporina outetraciclina) e higienizao rigorosa. Nas leses nasais, palatais e farngeas, oscorticides emforma de spray, como o dipropionato de beclometasona ou a budesonida podem sereficientes.Pacientes com leses orais extensas ou mltiplas, comprometimento de outras

mucosas (principalmente ocular) ou recidivas freqentes tem indicao de tratamento


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sistmico. Vrios medicamentos sistmicos tm sido propostos para controle dospenfigides,entre os quais se destacam: prednisona, azatioprina, ciclofosfamida, tetraciclina,dapsona eimunoglobulinas. Pode-se iniciar a terapia com 20 a 60 mg dirios de prednisona,

reduzindosea dose de acordo com a evoluo clnica (at desaparecerem as leses). Tem-se dadopreferncia ao uso da dapsona em doses aumentadas progressivamente. Inicia-se com25mgao dia em nica tomada por 3 dias. A partir da, de acordo com a resposta ou oaparecimentode efeitos colaterais, aumenta-se 25mg/dia a cada 3 dias at uma dose mxima de150mg ao13dia. Recomenda-se a realizao de controles peridicos com hemograma e funesheptica erenal.6.b. PENFIGIDE BOLHOSONo penfigide bolhoso, os anticorpos tambm so direcionados contra a membranabasal, resultando em formao de bolhas subepiteliais. Acredita-se que esta forma dadoenaseja apenas uma variao clnica da forma cicatricial.QUADRO CLNICO: pico de incidncia na stima e oitava dcadas de vida. As lesesorais so incomuns e idnticas ao cicatricial, o pnfigo bolhoso, porm, raramenteacometepele. Quando h envolvimento da gengiva, esta se torna dolorosa e sangrante. O sinal deNikolsky pode ser negativo.HISTOPATOLOGIA: histologia e imunofluorescncia direta, da mesma forma que openfigide cicatricial, porm, imunofluorescncia indireta positiva para anticorposcontramembrana basal em 70% dos casos.DIAGNSTICO DIFERENCIAL: pnfigo cicatricial, j citadas as diferenas.TRATAMENTO: idntico ao do cicatricial. O prognstico um pouco melhor quandocomparado forma cicatricial, pois no penfigide bolhoso pode haver perodos deremissoespontnea, o que no ocorre com a forma cicatricial.7. ERITEMA MULTIFORME

ETIOLOGIA: erupo inflamatria, caracterizada por leses eritematosas, edematosasou bolhosas simtricas. Reao de hipersensibilidade, com deposio deimunocomplexos empequenos vasos da derme e submucosa, desencadeada por infeces (HSV,tuberculose),medicamentos (sulfonamidas), neoplasias, vacinas, stress, radioterapia.QUADRO CLNICO: geralmente autolimitado, mais freqente em adultos jovens(geralmente entre 10 e 30 anos), com predominncia masculina. Em uma faseprodrmica, opaciente apresenta cefalia, nusea, tosse, faringite, artralgia e febre alta. A seguir, deforma

brusca, originam-se as leses cutneas mculo-papulares, vsico-bolhosas, simtricas.Leses


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orais atingem mucosas bucal, labial, palatina, lingual, associadas a dor, cefalia eadenopatia(as localizaes mais comuns so lbio, bochecha e lngua). As leses de mucosas emtodasestas localizaes so dolorosas e interferem com a capacidade de alimentao. As

lesesorais apresentam-se em 5 estgios: macular, bolhoso, escara, pseudomembranoso ecicatricial.Embora novas leses possam surgir no curso da doena, os estgios macular e bolhososoraramente encontrados. A fase de escara marcada por mucosa colapsada que cobre olocal, aqual branca e frivel, e que usualmente pode ser removida produzindo o estgiopseudomembranoso. A fase final a cicatrizao da ferida deixada. O tempo usual deevoluo de cerca de 2 a 3 semanas. As leses orais podem ocorrer sem envolvimentocutneo entre 25 e 50% dos pacientes.Ao exame histopatolgico, encontram-se bolhas subepidrmicas, edema drmico,infiltrado perivascular e dilatao vascular.14TRATAMENTO: para alguns autores, o nico tratamento eficaz consta deadministrao de corticides sistmicos. A dose e a durao no esto perfeitamenteestabelecidas. Quando h relao com ingesto de drogas, deve-se suspend-las. Emnossoservio, usa-se corticosteride por perodo limitado, por exemplo, a prednisona emdoses de30 a 40 mg por dia, em adultos.8. SNDROME DE STEVEN-JOHNSONForma severa do eritema multiforme e eventualmente fatal acometendo boca, olhos,pele, genitlia e ocasionalmente esfago e trato respiratrio. Geralmente acompanhadodefebre, fotofobia e mal estar.DIAGNSTICO DIFERENCIAL: pnfigo cicatricial, vulgar, herpes e lquen planoerosivo.TRATAMENTO: internao do paciente para tratamento de suporte. Hidratao,analgsicos e antibiticos quando h infeco secundria podem ser usados em casosmoderados, alm de corticides tpicos. Prednisona 40-80mg/dia por curto tempo emcasos

severos.LESES AFTIDES1. ESTOMATITE AFTIDE RECIDlVANTE (E.A.R)ETIOLOGIA: trata-se de doena de etiologia desconhecida, caracterizada pelapresena de leses ulceradas, solitrias ou mltiplas que se curam num perodo quevaria de 1a 4 semanas e que se repetem a intervalos regulares. Apesar da etiologia incerta, muitosfatores esto implicados, como infeces virais (HSV, EBV), bacterianas(Streptococcussanguis ), dficits nutricionais (vitamina B12, cido flico, ferro), alteraes hormonais,estresse, trauma, alergia a alimentos (chocolates, glten) e alteraes imunolgicas.Estudos


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demonstram pH bucal mais baixo nos pacientes acometidos em relao populao emgeral.As evidncias mais importantes apontam para um mecanismo imunolgico, mediadopor auto-anticorpos, porm tambm h alteraes na imunidade celular, evidenciado porum

aumento no nmero de linfcitos Thelper , um nmero reduzido de linfcitos Tsupressores eclulas basais expressando antgenos HLA-DR que so necessrios para a apresentaodeantgenos s clulas Thelper . Alm disso, foi demonstrado que os linfcitos depacientesacometidos tm atividade citotxica contra cultura de clulas de epitlio gengival, masnocontra outros tipos de epitlio.H tambm evidncias recentes que sugerem que as leses aftides estejamrelacionadas com a reativao do citomegalovrus e do vrus da varicela-zoster, devidoaoaumento nos ttulos de IgM relacionado a esses vrus em pacientes comdesenvolvimentorecente de leses aftides.QUADRO CLNICO:15Leses aftides Aspectos clnicosMenores (Doena de Mikulicz) Localizadas na regio gengival, bemdelimitadas, esbranquiadas, com haloeritematoso, at 1,0 cm de dimetro, duramde 7 a 10 dias.Maiores (Doena de Sutton) Menos freqentes, mais severas, mltiplas,1 a 3 cm de dimetro, duram de 6 semanasa 2 meses. Podem deixar cicatrizes apsremisso.Herpetiformes Pequenas, mltiplas (2 a 200), dolorosas.Diferenciam-se do herpes pela ausncia dafase vesicular e do HSV.EAR acomete 10-20% da populao geral. Podem ser de trs tipos: menores, maiorese herpetiformes. Acredita-se que sejam formas diferentes da mesma doena.As lceras aftides menores, tambm conhecidas como Doena de Mikulicz, ocorrem

em indivduos de 10 a 40 anos. As leses so mltiplas (normalmente 2 ou 3 leses),dolorosas, ovais e arredondadas, de 2 a 4 mm de dimetro, esto localizadas na gengiva,sobem delimitadas e duram 7-10 dias. A recorrncia varivel, caracteristicamente,existemlongos perodos de remisso. Um tero dos pacientes apresentam histria familiar e 10 a20%apresentam anormalidades hematolgicas como dficit de ferro, deficincia de vitaminaB 12ou folato e em 3% dos casos o paciente apresenta doena celaca, sendo que a retiradade

alimentos contendo glten melhora a sintomatologia.As lceras aftides maiores so menos freqentes, porm mais severas, mltiplas


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(normalmente 1 a 6 leses), durando de 6 semanas at vrios meses. Tambm conhecidacomo Doena de Sutton. As lceras so usualmente maiores que 1 cm, podendoacometerqualquer rea da mucosa oral, lngua e palato.

As lceras herpetiformes so pequenas, dolorosas e mltiplas (2 a 200), diferentes dasleses por HSV por no ter o vrus e pela ausncia do estgio vesicular. Duram de 1 a 2semanas.HISTOPATOLOGIA: infiltrado inflamatrio inespecfico. Antes do estgio de lcera,pode-se identificar numerosos linfcitos (principalmente Thelper ) na camadasubmucosa.Macrfagos e mastcitos podem ser encontrados na base da lcera. No foram isoladosvrusdessas leses.DIAGNSTICO DIFERENCIAL: herpes simples, lceras traumticas e lesesvsicobolhosas.As aftas no possuem fase vesicular, diferentemente do que ocorre com o HSV. Astraumticas possuem histria caracterstica, enquanto as leses vsico-bolhosas, alm dequadro clnico diferente, possuem padro histolgico e laboratorial(imunofluorescncia)distintos.TRATAMENTO: em linhas gerais, baseia-se no uso de antiinflamatrios,imunossupressores, antibiticos se necessrio, ingesto de iogurte e lactobacilos, econtrole16emocional com psicoterapia ou medicao caso o componente psicognico desempenheumpapel importante.No alvio da dor sugere-se o uso de AINH e analgsicos orais, evitando-se o uso dostpicos. O corticide pode ser tpico com orabase (betametasona e triancinolona),podendodiminuir a durao da crise; evita-se o uso sistmico, mas em casos graves pode-se usarprednisona 20-40mg/dia por 7-10 dias. Antibioticoterapia com suspenso oral detetraciclina(200 mg/5 ml) de 6 em 6 horas, durante 5-7 dias deve ser usada quando houver suspeitadeinfeco secundria.

Para preveno das crises a melhor droga a talidomida, mas seus efeitos colaterais eteratognicos limitam seu uso. Uma tima opo a dapsona (100 a 200 mg/dia), ou acochicina como segunda escolha (0,5 mg por dia, aumentando-se at 5 mg/dia).Derivados devitamina A tambm podem ser utilizados, mas no conduta padro no HC.Deve-se associar cuidados locais do tipo bochechos com anticido (1 colher de ch debicarbonato em 1 copo de gua), evitando-se o uso de anestsicos locais.2. DOENA DE BEHETA doena de Behet uma doena multissistmica definida inicialmente por umatrade: aftas orais, genitais e uvete de carter recidivante. A etiologia desconhecida.lceras

aftides dolorosas recorrentes na boca o maior componente e sempre devem estarpresentes,


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sem as mesmas no possvel fazer o diagnstico. lceras genitais, uvete e vasculitepustularcutnea podem aparecer. O diagnstico clnico-patolgico, com dois destes sinaispresentesassociados com a lcera oral. O antomo-patolgico tpico, porm raro, tecido

inflamatriocom vasculite.A conduta teraputica semelhante ao das lceras aftides, enfatizando-se o uso decolchicina (3 mg/dia) nas formas mucocutneas e artrticas. Nas formas mais graves estindicado o uso de ciclofosfamida e/ou corticides.ERITROPLASIAEritroplasia o termo clnico para leses vermelhas que no podem ser diagnosticadascomo nenhuma outra entidade. mais rara que a leucoplasia, mas parece ter umpotencial demalignizao maior. Ocorre mais freqentemente em homens a partir da sexta dcadade vida,localizando-se principalmente assoalho de boca, lngua ou palato. Apresenta-se comoumaplaca ou mcula eritematosa. histopatologia mostra-se um epitlio atrfico, semqueratinizao, com tecido conjuntivo subjacente inflamado. Trata-se de leso pr-maligna,com 85% de malignizao. bastante comum j se encontrar no estgio de carcinoma in situ . O tratamento baseado nos achados histopatolgicos e varia do acompanhamentoclnico retirada da leso com observao das margens. O acompanhamento a longoprazo mandatrio para todos os pacintes, uma vez que a taxa de recidiva alta.LPUS ERITEMATOSO SISTMICOETIOLOGIA: uma doena autoimune, com envolvimento humoral e celular.Autoanticorpos so encontrados no soro, assim como nos mais variados tecidos.QUADRO CLNICO: trs formas: sistmico, cutneo subagudo e discide crnico.Qualquer uma delas pode acometer a mucosa oral.17Discide crnico mais freqente em mulheres da terceira a quinta dcadas de vida,sendo a forma menos agressiva. Existem perodos de exacerbao e remisso. No hacometimento visceral, as leses cutneas so placas eritematosas elevadas commargens

hiperpigmentadas.As leses orais aparecem em 20 a 25% dos casos, sendo placas eritematosas quepodem ulcerar, dolorosas, mais freqente na regio posterior da mucosa jugal.Classicamente,a erupo envolve as bochechas e o nariz, em forma de borboleta. Pode ocorreracometimentoocular. Anti-Ro (88-A) e Anti-La (88-8) ausentes. Teste para clulas LE negativo.Imunofluorescncia positiva para IgG.Na forma cutnea subaguda, as leses cutneas so ppulo-escamosas e anulares, osquais persistem por semanas a meses, curando sem deixar cicatriz. O envolvimento oralsimilar ao da forma discide crnica. Muitos anticorpos contra componentescitoplasmticos


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podem ser encontrados no soro. Anticorpo A (88-A) e Anti-RO podem ser encontradonestaforma e na sndrome de Sjogren. Anti-La (88-8) menos comumente encontrado nestasdoenas. Anticorpo anti-nuclear pode ser positivo se um teste extremamente sensvel forutilizado. Clulas LE negativo. Imunofluorescncia positiva para IgG e C3.

A forma sistmica caracterizada pelo envolvimento de mltiplos rgos, pele emucosa oral. A leso cutnea em asa de borboleta na regio malar. As leses orais sosemelhantes s outras formas. Os anticorpos antinucleares so positivos em 98% doscasos eos anticitoplasmticos Anti-Ro (88-A) e Anti-La (88-8) podem estar presentes. ClulasLEpositivo. Imunofluorescncia positiva para IgG.DIAGNSTICO DIFERENCIAL: lquen plano, pnfigo vulgar, cicatricial, eritemamultiforme e reao medicamentosa.TRATAMENTO: prednisona nas doses de 10-20mg/dia at 200mg/dia. AINH paraartralgias na forma sistmica. O antimalrico cloroquina pode ser empregado na formasistmica, na dose de 250 a 500 mg/dia, por 6 semanas a 6 meses. Toxicidade ocularpodeocorrer, devendo haver acompanhamento oftalmolgico concomitante. Metotrexate nadosede 7,5 mg ao dia efetivo em pacientes resistentes corticoterapia. O tratamento porlongoprazo.MUCOSITEOcorre em pacientes submetidos a radioterapia, quimioterapia e imunossupresso paratransplante de medula ssea.Apresentam-se como lceras orais dolorosas e eritema generalizado com ou semhemorragia, devido inibio do crescimento do epitlio. Aparecem por volta daprimeira esegunda semana da radioterapia e persistem por duas a trs semanas aps o seu trmino.Otratamento consiste em higiene e lubrificao orais (com soluo fisiolgica, vaselinalquidaou saliva sinttica) e anestsicos locais.QUEIMADURA QUMICAA mucosa oral pode entrar em contato, acidentalmente, com um agente custico esofrer uma necrose qumica. Pode acontecer, por vezes quando se est sifonando

gasolina do18reservatrio de um carro, ou pipetando substncias custicas ou quando se aplicainadequadamente um agente qumico durante um tratamento dentrio. Uma situaoidnticaocorre quando se coloca um comprimido de cido acetilsalicilco sobre um dente queestdoendo. Encontra-se leso necrtica de epitlio bucal com placa esbranquiada.SFILISlcera oral pode ser vista em qualquer estgio da doena, mais particularmente nasfilis secundria. Na sfilis primria, pode ser visto o cancro primrio aps 3 semanasdo


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contato com oTreponema pallidum . O cancro primrio pode envolver lbio, lngua epalato ese caracteriza por ppula ulcerada no dolorosa e se desenvolve no local da penetraodomicroorganismo. O cancro cicatriza e desaparece espontaneamente em 3 a 8 semanas e

extremamente contagioso e associado a gnglios aumentados e no dolorosos.A sfilis secundria ocorre aps 6 a 8 semanas como acometimento oral em um terodos pacientes. As leses orais so lceras extremamente contagiosas e pouco dolorosas.Aforma secundria tambm pode se manifestar como uma placa branca bem definidasobre amucosa labial ou palatina, com periferia lobulada, denominada condiloma plano.A sfilis terciria tambm pode apresentar leses orais. A leso oral mais caracterstica um granuloma localizado (goma sifiltica) afetando palato e lngua, com risco defistulizao oro-antral ou oro-nasal no caso de acometimento de palato. Os granulomaspodemulcerar e no so contagiosos. A leso mais comum da sfilis terciria a leucoplasiaqueafeta principalmente a lngua e tem alto potencial de malignidade.O diagnstico da sfilis pode ser feito por meio do achado do treponema ou de reaessorolgicas. A pesquisa do treponema em campo escuro importante no diagnstico dadoena na fase primaria, quando as reaes sorolgicas ainda so negativas. Otreponemapode ser encontrado nas leses da sfilis primria e nas leses da sfilis secundria, noentanto,na cavidade oral no um teste confivel em razo da presena de outras espiroquetas.Otreponema tambm pode ser encontrado em exame microscpico de fragmento da leso,desdeque corado pela prata. Os testes sorolgicos podem ser de 2 tipos: inespecficos eantitreponmicos. VDRL: o teste de triagem de escolha. O FTA-ABS sensvel eapresentaalto grau de especificidade, permanece positivo por anos, mesmo aps tratamentoadequado.Dessa maneira, seus ttulos no podem ser usados para avaliar a resposta do paciente aotratamento.

O tratamento da sfilis primria ou secundria feito com penicilina G benzatina nadose nica de 2,4 milhes de unidades ou penicilina G procana na dose diria de 600milunidades durante oito dias seguidos. Para o paciente alrgico, pode-se usar doxiciclinana dosede 100 mg de 12 em 12 horas durante 14 dias.LESES QUE COMPROMETEM A LNGUAAlm das leses descritas acima como a leucoplasia, as aftas, etc, h patologiasparticulares que afetam a lngua e sero destacadas a seguir:1. GLOSSITE MIGRATRIA BENIGNA19A glossite migratria benigna tambm conhecida por lngua geogrfica acomete 1 %


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da populao, sem predileo por sexo ou idade. Clinicamente assintomtica ouassociada dor em queimao quando em contato com comidas quentes e apimentadas. As lesesaparecem e desaparecem em regies diferentes da lngua e caracterizam-se por umaleso

atrfica com eritema central. As papilas esto ausentes nestas reas resultando em umalesolisa e no ulcerada. As bordas das leses so mais elevadas.Como so leses benignas e pouco sintomticas nenhum tipo de tratamento preconizado. Caso o paciente tenha sintomas, corticoterapia tpica pode ser utilizada.2. GLOSSITE ROMBIDE MEDIANAA glossite rombide mediana caracteriza-se por leso atrfica eritematosa bemdefinida na linha mediana da parte posterior do dorso da lngua. Perda das papilaslinguais uma caracterstica importante da leso. A etiologia no bem definida mas se acreditaqueseja causada por infeco crnica por C.albicans.O tratamento consiste em diagnosticar a presena do fungo na lngua e trat-lo comterapia antifngica sistmica (fluconazol) com remisso na maioria dos pacientes. Empacientes com leso resistente a tratamento investigao para imunossupresso inclusiveinvestigao para HIV deve ser realizada, uma vez que a leso comum em pacientesportadores do HIV.3. GLOSSODNIAA maioria dos pacientes com glossodnia (sndrome da boca dolorosa) so mulheres,na fase de climatrio, ou com candidase, anemia, diabetes melitus, problemaspsicognicas(depresso) ou deficincias de vitamina B e cido flico. A principal queixa destespacientesrefere-se dor em queimao que envolve normalmente a lngua, mas pode ocorrer empalato,gengiva e mucosa jugal. No h alterao no exame clnico.O tratamento consiste em identificar fatores sistmicos e psicolgicos. Em casosidiopticos, alguns autores preconizam a terapia estrognica para mulheres noclimatrio e ouso de antidepressivos. Gargarejos com Benadryl (difenidramina) e Kaopectate (kaolinepectina) antes das refeies pode ser til assim como o gargarejo com suco de ma.

MEDICAES MAIS USADAS NAS LESES ORAISDapsona: sulfona com atividade contra hansenase e antiinflamatria atravs dainibio da quimiotaxia de neutrfilos e leucotrienos e da inibio da fixao docomplemento. Utiliza-se na dose de 100 a 200mg/dia. Apresenta como efeitoscolaterais:hemlise, metahemoglobulinemia e intolerncia gstrica, necessitando de controle comhemograma mensal, uria/creatinina (pela possibilidade de insuficincia renal aguda) eprovasde funo heptica.Colchicina: atividade antiinflamatria, no analgsica, usada na dose de 1.5 a3.0mg/dia. Efeitos adversos: nuseas, vmitos, diarria e dor abdominal. Outros efeitoscolaterais so mielotoxicidade, miopatia, alopcia e azoospermia. No envenenamentoagudo o


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20paciente pode apresentar gastroenterite hemorrgica, leses vasculares hemorrgicas,nefrotoxicidade, depresso muscular e paralisia ascendente do SNC.Corticosterides: atividade antiinflamatria, utilizada principalmente a prednisona,em doses variveis, dependendo do tipo e da gravidade da leso oral.

cido Retinico: tem ao cutnea aumentando a mitose e o metabolismo das clulasepidrmicas, o que leva a formao de camada celular menos coesa e que se desprendemaisfacilmente. Utilizado a 0,025% com orabase. Efeitos colaterais: eritema, descamaocutnea,fotossensibilizao, dermatite alrgica, alteraes de pigmentao, queimaduras ehipervitaminose (se utilizado por via oral).Talidomida: boa escolha para pacientes com AIDS, na dose de 100-300mg/dia, pormcom o inconveniente de ser teratognica. Estudo recente mostrou que a talidomida eficienteno tratamento das lceras aftides nos pacientes infectados pelo HIV, recebendo dosesde200mg por 4 semanas.Ciclofosfamida: mostarda nitrogenada de atividade imunossupressora, utilizada nadose de 2-6mg/kg/dia. Efeitos colaterais: mielotoxicidade, esterilidade,teratogenicidade,alopcia e intolerncia gstrica.BIBLIOGRAFIA1. Bailey, Byron J. Head and Neck Surgery Otolaryngology, 2 ed., vol 1,. Lippincott,1998, pp 521-541.2. Miniti, A.; Bento, R. F.; Butugan, O; Doenas da cavidade oral inOtorrinolaringologia Clnica e Cirrgica, So Paulo, Ed Atheneu, 1993, pp. 384-3983. SBORL. Tratado de ORL. Vol 3 Faringoestomatologia4. Sande, M. A; Mandell, G. L; Drogas antimicrobianas, drogas antimicticas eantivirais. In Goodman & Gilman. As Bases Farmacolgicas da Teraputica, Rio deJaneiro, Ed Guanabara Koogan SA, 1985, pp 799-8125. Cummings, C.W. Otololaryngology-Head and Neck Surgery. USA. Mosby YearBook, 1993, vol. 26. Miziara, I.D; Estomatite Aftide Recidivante; Revista Brasileira de ORL, 61(5),1995,pp. 4187. Benjamin B et al. Atlas Colorido de Otorrinolaringologia, Ed. Artes Mdicas, 1996

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