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LESÃO CEREBRAL TRAUMÁTICA

A cada ano ocorrem milhões de atendimentos por trauma craniano nos hospitais de emergência. Destes, um grande número apresenta lesão cerebral traumática (LCT). A LCT contribui significamente para a morte de 50% de todas as vítimas de trauma.

Colisões automobilísticas continuam sendo a principal causa de LCT em pessoas com idade inferior a 65 anos, e as quedas constituem a principal causa dessas lesões no idoso.

A cabeça é a região do corpo mais frequentemente lesada em doentes com trauma multissistêmico.

Já a incidência de lesão cerebral por incidência de arma de fogo tem aumentado nos últimos anos e mais da metade dessas vítimas morrem em decorrência dessa lesão.

Dos doentes vítimas de trauma, aqueles com LCT são os eu impõem maior desafio para o tratamento. O atendimento e o cuidado pré-hospitalar têm como foco principal garantir o aporte apropriado de oxigênio e nutrientes ao cérebro e a identificação rápida dos pacientes com risco de herniações e pressão intracraniana elevada.

Essa abordagem pode diminuir a taxa de mortalidade decorrente de LCT e também diminuir o déficit neurológico permanente.

ANATOMIA

O conhecimento do crânio e do encéfalo é essencial para a compreensão da fisiopatologia da LCT.

O couro cabeludo é a camada mais externa que recobre a cabeça e proporciona certa proteção ao crânio e ao encéfalo.

O crânio é composto por vários ossos que se fundem em uma única estrutura durante o desenvolvimento da criança. Vários forames permitem a passagem de vasos sanguíneos e nervos cranianos.

ANATOMIA

Uma abertura maior (forame magno) localizada na parte posterior da base do crânio serve de passagem do tronco cerebral para a medula espinhal.

Apesar da maior parte dos ossos que formam o crânio ser espessa e forte, as regiões temporais e etmoidais são especialmente finas, sendo mais susceptíveis a fraturas.

ANATOMIA

O crânio fornece proteção ao encéfalo, mas a superfície interna da base do crânio é dura e irregular. Se houver trauma contuso, o encéfalo pode deslizar sobre essas irregularidades, produzindo contusões ou lacerações cerebrais.

ANATOMIA

Três membranas distintas (meninges) recobrem o encéfalo. São elas:

Dura-máter: membrana mais externa e reveste a abóbada craniana. Um impacto nessa região de ossos finos pode produzir fratura e romper as artérias meníngeas médias (lesão conhecida como hematoma epidural).

Aracnóide: aderida frouxamente ao cérebro e aos seus vasos sanguíneos.

Pia-máter: está intimamente aderida ao cérebro, e é seu revestimento final.

MENINGES – REVESTIMENTOS DO CÉREBRO

ANATOMIA

O líquido cefalorraquidiano (LCR) é produzido no sistema ventricular do cérebro, circunda o encéfalo e a medula espinhal e funciona como um amortecedor dos impactos sobre o encéfalo. Situa-se no espaço subaracnóideo.

O encéfalo ocupa cerca de 80% do espaço intracraniano e se divide em três segmentos principais:

Cérebro Cerebelo Tronco cerebral

CÉREBRO

É constituído de um hemisfério esquerdo e um direito.

É responsável pelas funções sensitivas, motoras e intelectuais superiores, como a inteligência e a memória.

CEREBELO

Localizado na fossa posterior do crânio, atrás do tronco cerebral e abaixo de cérebro.

É responsável pela função de coordenação do movimento e equilíbrio.

TRONCO CEREBRAL

Contém a medula, área que controla muitas funções vitais, incluindo a respiração e a frequência cardíaca.

O sistema reticular ativador (SRA) é responsável pelo nível de consciência – também é controlado pelo tronco cerebral.

Os 12 nervos cranianos originam-se no cérebro e no tronco cerebral. O nervo oculomotor, terceiro nervo craniano, controla a constrição da pupila e propicia uma ferramenta importante na avaliação do doente com suspeita de trauma de crânio.

CÉREBRO

FISIOLOGIA

Fluxo Sanguíneo Cerebral É fundamental que os neurônios do cérebro

recebam um fluxo sanguíneo constante. Esse fluxo é mantido assegurando-se que haja:

1. Uma pressão adequada para forçar o sangue para dentro da cabeça;

2. Um mecanismo regulador (auto-regulação) que garanta um fluxo sanguíneo constante pela variação da resistência ao fluxo sanguíneo, à medida que a pressão da perfusão se altera.

FISIOPATOLOGIA

A lesão cerebral traumática (LCT) pode ser dividida em duas categorias:

1. Lesão Cerebral Primária

2. Lesão Cerebral Secundária

LESÃO CEREBRAL PRIMÁRIA

É o trauma direto no encéfalo associado a lesões vasculares que ocorrem no momento da agressão inicial. Inclui lacerações e outras lesões diretas ao cérebro, seus vasos e membranas.

Como o tecido neural praticamente não se regenera, há uma expectativa mínima de recuperação.

LESÃO CEREBRAL SECUNDÁRIA

Refere-se aos processos contínuos de lesão que são desencadeados pela lesão primária. No momento da lesão, iniciam-se os processos fisiopatológicos que continuam a lesar o cérebro por horas, dias e semanas após a agressão inicial.

O foco primário da conduta diante da LCT é identificar e limitar ou interromper esses mecanismos de lesão secundária.


No ambiente pré-hospitalar, a identificação dos pacientes de alto risco para herniação e seu transporte rápido até um hospital com condições técnicas para solucionar esses problemas ainda são as prioridades fundamentais.


Os mecanismos de lesão secundária são:1. Efeito de massa e subsequente elevação da

PIC e movimentação mecânica do cérebro, que podem causar herniação e aumento acentuado da morbimortalidade se não tratados.

2. Hipóxia, causada pela oxigenação inadequada do cérebro lesado em consequência de insuficiência ventilatória ou circulatória ou pelo efeito de massa.


3. Hipotensão e fluxo sanguíneo inadequado, que podem causar uma oxigenação insuficiente do cérebro.

4. Mecanismos celulares, incluindo insuficiência de energia, que podem levar à morte celular, chamada de apoptose.

CAUSAS INTRACRANIANAS DE LESÃO CEREBRAL

Efeito de massa e herniação:O cérebro é acondicionado dentro de um

espaço fechado, e todo espaço dentro do crânio é ocupado pelo cérebro, sangue ou LCR. Caso outra massa ocupe qualquer espaço dentro da cavidade craniana, alguma estrutura precisa ser empurrada para fora.

MECANISMO DE COMPENSAÇÃO INTRACRANIANA

Isquemia e herniaçãoA pressão intracraniana elevada em

decorrência do edema cerebral pode causar lesões ao cérebro ao criar isquemia cerebral em consequência da diminuição da oxigenação resultante, produzindo edema . A medida que o edema cerebral aumenta, o PIC também aumenta. À medida que a PIC aumenta, a PPC diminui. Portanto, aumentos da PIC põem em risco o fluxo sanguíneo cerebral (FSC).



Edema cerebralOcorre frequentemente no local de uma lesão

primária. A lesão das membranas celulares neuronais faz com que acumule líquido dentro dos neurônios danificados. Além disso, a lesão pode causar uma resposta inflamatória que danifica os neurônios e os capilares cerebrais, levando ao edema cerebral.


Hematomas intracerebraisNo trauma, o efeito de massa é causado pelo

acúmulo real de sangue no espaço intracraniano.

Infelizmente esses hematomas frequentemente têm edema cerebral associado, e são necessários outros meios, além de remoção do hematoma, para interromper o ciclo de lesão e edema.


Hipertensão IntracranianaA hipertensão intracraniana ocorre porque o

edema cerebral acontece em um espaço fechado. Quando há elevação da PIC, ela produz lesões cerebrais na forma de compressão mecânica e lesões isquêmicas e hipóxicas ao cérebro.

CAUSAS EXTRACRANIANAS DE LESÃO CEREBRAL

HipotensãoNo trauma, a autorregulação no cérebro lesado

pode estar comprometida. Como resultado, é necessária uma pressão de perfusão cerebral maior para manter um fluxo sanguíneo cerebral adequado.

Áreas gravemente lesadas do cérebro podem praticamente perder a capacidade de autorregulação.


HipóxiaUm dos substratos mais cruciais levados ao

cérebro lesado pela circulação é o oxigênio. Pode ocorrer dano irreversível após somente 4 a 6 minutos de anóxia cerebral.

Hemorragias são comuns em vítimas de LCT, causando não apenas choque, mas também perda de sangue e, portanto de hemoglobina.


AnemiaA capacidade de condução de oxigênio pelo

sangue é crucial para a oxigenação do cérebro, onde é determinada pela quantidade de hemoglobina contida no sangue.

ConvulsõesUm doente com LCT aguda corre risco de

apresentar convulsões por inúmeras razões. São essas as causas:

1. Hipóxia;2. Hipoglicemia;3. Alterações eletrolíticas

AVALIAÇÃO

Uma rápida avaliação da biomecânica do trauma, combinada com um rápido e eficiente exame primário, ajudará a identificar problemas com potencial risco de vida em uma vítima suspeita de LCT.

Biomecânica

Exame Primário Vias aéreas Respiração

AVALIAÇÃO

Circulação Incapacidade (Avaliação Neurológica) Escala de coma de Glasgow Exposição/Ambiente

Exame Secundário Histórico Exames seriados

LESÕES ESPECÍFICASLESÕES DA CABEÇA E DO PESCOÇO

Lesões do couro cabeludoO couro cabeludo é altamente vascularizado e

até mesmo uma pequena laceração pode resultar em uma hemorragia abundante. Lesões mais complexas, como uma lesão de desluvamento, em que grande área do couro cabeludo é arrancada do crânio, podem causar choque hipovolêmico.


Fraturas de CrânioAs fraturas de crânio podem resultar tanto te

um trauma fechado quanto de um trauma penetrante. As fraturas lineares correspondem a cerca de 80% das fraturas de crânio; entretanto um forte impacto pode produzir uma fratura com afundamento de crânio, onde fragmentos ósseos são dirigidos em direção ao cérebro.


Lesões FaciaisVariam de pequenos traumas de tecidos moles

até lesões graves associadas a comprometimento das vias aéreas ou choque hipovolêmico. As alterações estruturais podem resultar de deformidades dos ossos faciais fraturados ou de hematomas, podendo afetar as vias aéreas.

Fraturas mandibulares

Fraturas nasais

Fraturas da porção média da face


Fratura Le Fort I Fratura Le Fort II Fratura Le Fort III


Lesões LaríngeasNormalmente são causadas por trauma

contuso na região anterior do pescoço, ou quando a porção anterior do ciclista ou motociclista é atingida por um objeto. Pode haver queixa de alteração da voz.

Crepitação de laringe, rouquidão e enfisema subcutâneo no pescoço constituem a tríade clássica indicadora de fratura de laringe


Lesões de Vasos CervicaisA artéria carótida e a veia jugular cruzam a

região anterior do pescoço nos dois lados da traqueia. Lesões em um desses vasos pode causar hemorragia profunda. Um risco adicional de lesões da veia jugular é a embolia gasosa.

LESÕES ESPECÍFICASLESÕES CEREBRAIS

Concussão CerebralLesão que resulta do impacto com um objeto,

com perda parcial ou completa da função. O diagnóstico de concussão é realizado quando uma vítima de trauma mostra qualquer alteração transitória da função neurológica.

Outras alterações: Olhar vago Respostas verbais e motoras retardadas Confusão e incapacidade de concentrar a

atenção desorientação


Fala arrastada ou incoerente Perda de coordenação Emoções inadequadas às circunstâncias Déficits de memória Incapacidade de memorizar e se lembrar

Dor de cabeça importante, vertigem,náuseas e vômitos frequentemente acompanham uma concussão. Pode ter duração de várias horas a alguns dias.


Hematoma IntracranianoComo esses hematomas ocupam espaço

dentro do crânio que é rígido, podem produzir rápido aumento da PIC.

São divididos em três tipos:1. Hematoma epidural

2. Hematoma Subdural

3. Hematoma Intracerebral

TRATAMENTO

O tratamento adequado de uma LCT começam com intervenções que obedecem a uma sequência, priorizando o tratamento de lesões que comprometam a vida identificadas no exame primário.

Uma vez tratados esses problemas, o paciente deve ser rapidamente imobilizado e transportado para o hospital mais próximo com recursos para atender casos com LCT.

TRATAMENTO

Vias aéreasDoentes com rebaixamento do nível de

consciência podem perder a capacidade de proteger a sua v ia aérea, e a oxigenação adequada do cérebro lesado é fundamental para evitar lesão secundária.

TRATAMENTO

RespiraçãoTodos os doentes com LCT devem receber

oxigênio suplementar. A hipóxia pode piorar o quadro neurológico.

TRATAMENTO

CirculaçãoO controle da hemorragia é essencial.

Compressão direta sobre o local ou curativos compressivos devem ser aplicados em qualquer hemorragia externa.

Não se deve aplicar curativos compressivos em fraturas abertas ou com afundamentos de crânio, a menos que haja sangramento importante, porque a compressão pode agravar a lesão cerebral e levar a aumento da PIC.

TRATAMENTO

CirculaçãoO manejo delicado e imobilização em prancha

longa, mantendo alinhamento anatômico, podem minimizar a perda sanguínea no local da fratura.

Como a hipotensão piora mais ainda a isquemia cerebral, devem-se adotar medidas padrão para combater o quadro de choque. Na presença de choque e suspeita de sangramento interno importante, o transporte rápido para um centro de trauma tem prioridade com relação à lesão cerebral.

TRATAMENTO

Incapacidade (Avaliação Neurológica)O tratamento da lesão cerebral traumática

consiste primariamente em medidas que visam reverter e prevenir fatores que causem uma lesão cerebral secundária.

A avaliação do escore da escala de coma de Glasgow deve ser integrada à avaliação de rotina de pacientes de trauma, após estabilização da circulação.

Doentes com suspeita de lesão cerebral traumática devem ter a coluna imobilizada.

TRATAMENTO

TransportePara que se alcance o melhor resultado

possível, doentes com LCT moderada e grave devem ser transportados diretamente ao centro de trauma com recursos de TC e equipe de neurocirurgia de plantão.

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