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LESAo DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR: UM RELATO DE CASO Curitiba 2006

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LESAo DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGARUM RELATO DE CASO

Curitiba2006

ALZIRA GREZZI DE MIRANDA SCHMIDT

LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGARUM RELATO DE CASO

Monografia apresentada ao Curse deEspecializ8980 em ReabHitayao do MembraSuperior - Terapia da Mao (Lata Sensu) Pr6-Reitoria de P6s-Graduay80 Pesquisa e Extensaoda Universidade Tuiuti do Parana como requisitoparcial para obtenlt8o do titulo de Especiahsta

Orientadora Prof Schirey A Manhaes

sectAMPAGN

Querido

onde voce estiver

para sempre

em meu corayao

TERMO DE APROVACAo

Alzira Grezzi de Miranda Schmidt

LESAo DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLE GARUM RELATO DE CASO

Esta monografia foi julgada e aprovada para a obtenlao do titulo de Especialistaem Reabilita9ao do Membra Superior - Terapia da Mao no Curso deEspecializaCElo em Terapia da Mao da Universidade Tuiuti do Parana

Curitiba __ de de 2006

Prof Schirley A ManhaesCurso de Especializalao em Reabilitalao do Membra Superior - Terapia da Mao

Universidade Tuiuti do Parana

Orientadora --------o--------c-c-------==---------Prof Schirley A Manhaes

Prof

Prof

AGRADECIMENTOS

Hoje agradelo a Deus a oportunidade de percorrer esse caminho

Hoje agrade90 a algumas pessoas especiais que seguem comigo pela vida demaos dadas e que com essas maos conseguiram estimular buscar empurraracarinhar e me fazer acreditar

Ale iltoia Viviane Juju (meu mais doce amor) Claudia (trazendo a calma) mae parasempre mae

Hoje agrade90 a voce paciente LSM

Hoje agrade90 a voce Schirley amiga alegre e confiante

HOje agrade90 a Ora Schirley pelo estimulo orienta9ao dedica9aO ensinamento paciencia confian9a

Hoje agrade90 a Qeus

A vida

Pela vida

Pelas minhas maos

Agradeyo a voce

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Estrutura Ossea da Mao 6

Figura 2 - Aponeurose Palmar 10

Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes 23

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado 29

Figura 5 - Origem LocalizaiiO do Tendao Flexor Profunda Longo do Polegar 31

Figura 6 - Massagem Cicatricial 42

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II 43

Figura 8 - Melhora de mobilidade passiva

Figura 9 - Ortese de Tra9ao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicionamento Noturno

Figura 11 - Atividades - Power Web

Figura 12 - Atividades - Massa seriada

Figura 13 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

43

44

44 46

4646

SUMARIO

RESUMO viiABSTRACT viiiINTRODUCAo 1

REVISAo DA LITERATURA 5

11 ANATOMIADA MAo 5111 EstruturaOssea e Articular 6112 EstruturaCutanea 8113 Inervaao 11114 Vascularizaao da Mao 13115 MusculoseTendoes 152 LESAo DETENDAo FLEXORPROFUNDODO POLEGAR 1921 BASESANATOMICASDOSTENDOESFLEXORESDOS DEDOSE DO

POLEGAR 1922 LESOESEMTENDOESFLEXORESDOSDEDOS 2623 LESOESEMTENDAo FLEXORPROFUNDODO POLEGAR 3024 PROGRAMASDEREABILITACAODETENDAo FLEXORPROFUNDO 3225 TERAPIAOCUPACIONALETERAPIADEMAo 34251 Terapia Ocupacional 34252 Terapiade Mao 363 RELATO DECASO 4031311312323334

MATERIALE METODOSFase IFase IIOBJETIVOSDOTRATAMENTOPLANODETRATAMENTODISCUssAo

40

414245

45 47

CONCLUSOES 48

RESUMO

Ao se iniciar um estudo sobre determinado tema seu principal objetivo se manifestasob a forma de busca de urn saber e de uma produgao de conhecimentos aeerca doobjeto a ser estudado com 0 intuito de contribuir para a amplia9ao dos estudos sabreo tema abordado Com esta proposta no presente estudo buscou-se descrever urnRelato de Caso de paciente portador de Lesao do Tendao Flexor Profunda doPolegar enfatizandOos resultados obtidos com 0 tratamento realizado pela terapeutade Mao 0 estudo teve por objetivo descrever 0 caso de paciente acometido porrompimento tendinoso do flexor do polegar submetido a tenorrafia e a tenoplastia eque ap6s 0 procedimento cirurgico apresentava queixas diversas como dardificuldades em executar flexao de IF e de MF impossibilidade na realizayao depreensao em pinya e dificuldades de extensao de punho Apes avaliayao inicial aterapeuta estabeleceu urn plano de tratamento que incluiu massagem cicatricialdrenagem para controle do edema goniometria utilizayao de 6rtese de trayao elasticae atividades para mobilizayao passiva Os resultados demonstraram uma melhorasignificativa com a ad09ao do programa de tratamento refor9ando assim aimportancia da Terapia de Mao para reabilita9ao de MS lesionados neste caso detendoes flexores de polegar

Palavras-chave Lesao de Tendaa Flexor Profundo do Polegar Terapia da MaoReabilita9ao

vii

ABSTRACT

When one study acertain theme the main objective is searching andlor producingknowledge With this proposal in the present work we will describe a case report of apatient bearer of lesion of the flexor tendon of the thumb emphasizing the resultsobtained with the treatment accomplished by the hand therapist The main aim of ourstudy is to describe the case of a patient attacked by breaking of the flexor tendon ofthe thumb submitted to tendon reparation surgery and tendon plastic surgery and thatafter the surgical procedure presented complaints such as pain difficulty in executinginter- and metacarpus-phalange flexing impossibility to accomplish prehension intweezers and difficulty of fist extension After initial evaluation the therapistestablished a plan of treatment that included cicatricial massage drainage for controlof the edema goniometry and use of elastic traction orthesis and passive mobilizationThe results demonstrate a significant improvement with the adoption of thetreatment program proving the importance of the Hand Therapy for the rehabilitationof wounded superior members in this case of flexor tendon of the thumb

Keywords Lesion of the Flexor Tendon of the Thumb Hand Therapy Rehabilitation

INTRODUltAo

A mao do homem e urna ferramenta (mica capaz de executar diversas agoes

gragas a sua fungao principal a preensao Trata-se segundo Kapandji (2000) de uma

estrutura perfeitamente 16gicae adaptada as suas diferentes fungoes E sem duvida

urn importante componente da anatomia humana apresentando funQ80 e estrutura

(micas

Exerce um papel imprescindivel no desempenho de atividades de vida diaria e

de atividades de vida pratica do individuo Sua funcionalidade e assim fator

determinante para que 0 individuo possa realizar 0 seu trabalho e exercer

adequadamente seu papel social

No desempenho de suas fungoes a mao executa urna infinidade de

movimentos que VaG desde aquetes ditos grosseiras como a preensao de grandes

objetos ate movimentos fines e complexos como par exemplo tac8r instrumentos

musicais

A habilidade manual esta par sua vez estreitamente relacionada com a

integridade da estrutura anatomica e funcional da mao e esta condi9ao faz com que

qualquer disfunQ80 que ponha em risco tal integridade venha a prejudicar a harmonia

funcional de todo 0 membro superior al8m de resultar em dificuldades para 0

desempenho normal do individuo

Para Souza (1995) uma melhor com preen sao das patologias incapacitantes

da mao e de seu processo de reabilitarao requer inicialmente um apurado

conhecimento da anatomia funcional da mao e de todo membra superior A mao e urn

orgao de preensao e movimentos delicados assim como um 6rgao sensorial de

discriminaltao 0 principal objetivo do membra superior e colocar a mao em uma

posiryao adequada para seu funcionamento

Entre as diferentes disfuny5es que comprometem de alguma forma a

destreza0 movimentoelou a habilidademanual nesteestudo se abordara as Lesoes

de Tendao Flexor Profundo do Polegar lesoes que afetam a funyao da preensao da

mao e cujo tratamento e bastante complexo Alem disso trata-se de lesoes de

ocorrencia freqUente cuja causa pode ser atribuida a uma infinidade de agentes Tais

les6es nao ocorreni de forma isolada ou seja comumente nao afetarn somente os

tend5es mas tambem a pele e outras estruturas moles adjacentes com fraturas e

lesao nervosa

A reabilitary8o tendinosa assim como a recuperaryao das capacidades

funcionais da mao exige urn programa de tratamento cuidadosamente adaptado para

atender alem das necessidades fisiol6gicas tambem as psicologicas e socia is do

individuo ou seja de uma intervenry8o terapeutica que envolva os cuidados pre-

cirurgicos e 0 acompanhamento da cicatrizaryao tendinosa na reabilitaltao pos-

operatoria e ate mesmo no prognostico do paciente

A Terapia de Mao uma especlalidade da Terapia Ocupacional visa a

reabilitaryao funcional do MS nos diversos casos de les6es e traumatismos que de

modo geral envolvem estruturas osseas musculares ligamenta res articulares e de

nervos perifericos 0 trabalho desenvolvido pelo Terapeuta de Mao visa obter nao

apenas 0 fortalecimento muscular e uma maior amplitude articular mas tambem a

melhoria do desempenho funcional e ocupacional da mao na realizaryao das AVOs e

AVPs pelo individuo Os programas de tratamento adotados sao adaptados as

necessidades especificas de cada caso buscando atender aos aspectos fisiol6gicos

emocionais e sociais de cada individuo em particular

Neste contexto 0 presente estudo foi desenvolvido com 0 objetivo geral de

analisar por meio de um Relato de Caso a eficacia do tratamento da Terapia

Ocupacional e da Terapia de Mao na reabilitagao de um paciente portador de Lesao

do Tendao Flexor Profundo do Polegar Com 0 programa de tratamento adotado

buscou-se inicialmente obter a diminuigao do edema e 0 alivio da dor e a seguir a

melhoria da amplitude de movimento e a fortalecimento das estruturas comprometidas

pela lesao com 0 desenvolvimento de atividades terapeuticas

Para tal inicialmente foi realizado levantamento bibliografico com 0 intuito de

embasar teoricamente as temas relacionados A seguir apresenta-se 0 Relata de

Caso quando sao descritas todas as etapas do tratamento adotado bem como os

resultados obtidos ao final do megma

Assim no primeiro capitulo e abordada a anatomia da Mao com a descriC8o

de suas estruturas e a caracteriz8C8o de sua funcionalidade

No segundo capitulo sao enfocadas especificamente as les6es de tendao

flexor profundo dando-5e maior anlase a lesao de tendao flexor profundo do polegar

Tambem sao abordados as programas de reabilitaC8o de tendao flexor profunda

usualmente utilizados bern como a atu8C8oda Terapia Ocupacional e da Terapia de

Mao no processo

A seguir a Relata de Caso e descrito no terceiro capitulo caracterizando-se

assim 0 tratamento de reabilitacao realizado pela terapeuta de mao no p6s-operat6rio

de paciente portador da patologia e a descricao das atividades aplicadas para

recuperacao da funcionalidade do membra comprometido

Per tim sao apresentadas as considerayoes tinais assinalando-se os

resultados obtidos apos 0 tratamento e as conclusoes da autora ace rca da realizay80

do estudo

REVISAo DA LITERATURA

11 ANATOMIADAMAo

A mao com urn dedo oposto aos demais dedos - 0 polegar - constitui-se em

uma aquisiyao evolutiva de particular importancia uma vez que permitiu

principalmente aos mamiferos bipedes a utiliz8yaO de ferramentas e instrumentos

com os quais estes passaram a tsr maior facilidade de defesa e de sobrevivencia

Sabe-se que todas as estruturas do MS atuam em conjunto para 0 objetivo

principal de conduzir a mao do individuo em direyao ao objeto au ao local que 0

mesma pretende alcanyar Ou seja toda a estrutura do membro superior atua em

funC80 dos movimentos que a mao ira executar tanto para a realiz8C80 de atividades

laborativas quanto de lazer

~ urn 6r9ao sensitivQ e motor que apresenta uma grande complexidade de

funC80 e esta complexidade funcional da mao portanto reitera a importancia de se

conhecer a mao do ponto de vista anatomico conforme foi salientada por Pardini Jr (in

FREITAS 2005 p 1) para quem

E extremamente difici ou mesmo imposslvel tratar qualquer lesao da maosem um conhecimento apurado de sua anatomia 1550 e verdade nao s6 nostratamentos cirurgicos mas tambem na arte de reabilitar funcionalmente esse6rgao tao importante das reJaroes humanas

Dada esta importancia nos t6picos a seguir sera apresentada uma breve

revisao da anatomia da mao buscando-se com isso melhor caracterizar os itens que

serilo abordados na seqUencia do estudo

111 Estrutura 6ssea e Articular

A estrutura 6ssea (Figura 1) e constituida por vinte e sete ossos que sao

divididos em tres grupos principais 0 carpo formado por oito ossos dispostos em

duas fileiras 0 metacarpo que apresenta cinco assas metacarpicas dispostas

verticalmente e separados entre si pelos espaGOs interosseos e as dedos compostos

por cinco osses e constituidos por Ires talanges com excegao do polegar que

apresenta apenas duas

as aita assos do carpo formam 0 chamado area transversa proximal e sao

acoplados por fortes ligamentos formando um conjunto extremamente rigido

Figura 1 - Estrutura 6ssea da Mao

Fonte AZZE amp MATTAR JR 2006

apresenta mobilidade em funCElodo movimento feito pelos metacarpianos dos dedos

anular e minima uma vez que as dedas indicadar e media apresentam apenas uma

relativa mobilidade Justifica-se al a reducaoda capacidade de preensao observada

nos casos de imobilizagao do areo transverso distal principalmente quando conjugada

a imobilizacaodos dois ultimos dedos Os ligamentos intermetacarpianos transversos

e os tend6es extensores e a musculatura intrfnseca da mao sao responsaveis pela

integridade e estabilidade do arco transverso distal (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Por tim 0 arco longitudinal que e composto em cada um dos dedos pelo

metacarpiano e suas falanges A acomodacaoda palma da mao em torno de urn

objeto e propiciada pela mobilidade dos 1 4 e 5 dedos pois permite a mao assumir

o formato mais ou menos concavo necessario para tal Assim imobilizacoesque

limitem 0 movimento ou em alguns casos de deformidades ha uma aeentuada

limitacaodo movimento de preensao 0 eixo da mao e formado pelo areo longitudinal

do dedo media (3deg dedo) particularmente quando da flexao dos dedos estes durante

a extensao podem assumir uma distribuicaoem leque mantendo-se afastados ou

em paralelo ao estenderem-se unidos Ainda durante 0 movimento de flexaot0 arco

longitudinal do 3deg dedo atua de forma significativa na conduy8o dos outros tres dedos

longos (SAURON 2006)

o sistema osteoarticular dos dedos e composto pela artieulagilo

metacarpofalangiana e a inteliatangiana

A primeira do tipo conditar permite a execucaode movimentos de flexo

extensao e quando em extensao permite a realizacaode movimentos de aducaoe

abduC80gracasao relaxamento dos ligamentos colaterais E constituida por uma

capsula articular dais ligamentos colaterais um ligamenta glenoidal (au placa volar) e

dais ligamentos acess6rios A capsula articular e frouxa Ja as ligamentos colaterais

apresentam-se um de cada lado da articulagao e dirigem-se obliquamente em diregao

a base da fa lange proximal 0 que 0 tensiona no momento da flexao da articula9ao e 0

mantem relaxado durante 0 movimento de extensao Tambem situ ados urn de cada

lado as ligamentos acess6rios inserem-se na placa volar (PARDINI JR in FREITAS

2005)

Par sua vez as articulagoes interfalagianas sao constituidas par uma capsula

dais ligamentos colaterais e dais acess6rios alem de um ligamenta acess6rio palmar

denominado placa volar Tem sua origem na lateral da cabega da falange e seguem

distalmente ate se inserirem nas laterals da base da falange adjacente Par seguirem

nessa dire9ao as ligamentos colaterais permanecem tensionados independentemente

da posigao mantendo a estabilidade da articulagao

112 Estrutura Cutanea

Com rela980 a sua estrutura cutanea a pele palmar e a plantar caracterizam-

S8 par uma maior resistencia e espessura quando comparadas com a pele das

demais partes do carpa ja que devem apresentar maior resistencia as forcas de

pressao e atrito conseqOentes ao uso da mao como apoio protegendo assim suas

estruturas internas (PARDINI JR in FREITAS 2005 p1)

Eo interessante observar que a pele palmar possui pequenos septas fibrosos

que atuam como fixadores da mesma na aponeurose au fascia palmar 0 que a

diferencia da pele dorsal nao permitindo 0 seu deslizamento Tambem apresenta

maior aderencia na regiao das pregas (Figura 1) - nas articula~6es

metacarpofalangianas e interfalangianas - 0 que e facilmente observavel na flexao

dos dedas pais nao ha deslizamento da pele palmar As pregas Gutaneas

consideradas comomiddotconseqOencias dos movimentos

De acordo com Pardini Jr (In FREITAS 2005) essas caracteristicas da pele

palmar fazem com que as intervencoes cirurgicas devam ser feitas respeitando-se a

configura~ao de dire~ao das fibras e do eixo de movimento dos dedos ou seja sem

incisoes que facam com que estas pregas S8 cruzem em angulo retD 0 que poderia

vir a resultar em retracao cicatricial

Ja a pele dorsal da mao apresenta-se menDS espessa e Gom maior

mobilidade e elasticidade a fim de propiciar 0 fechamento dos dedos e permitir a

execuy80 do movimento de preen sao sem deslizamento cutEtneo

A fascia palmar (ou aponeurose palmar) localiza-se abaixo da pele e tem a

funy80 de proteger as estruturas mais profundas da mao Tem sua origem na prega

distal volar do punho e constitui-se no prolongamento do tendao do palmar longo ou

do ligamento volar do carpo E formada por tres segmentos a) aponeurose tenar ou

palmar externa que 0 de acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p1) urn folheto

conjuntivo fino e transparente que recobre os musculos tenares b) a aponeurose

hipotenar (ou aponeurose palmar interna) um folheto semelhante ao anterior e que

recobre os musculos hipotenares e c) a aponeurose palmar central ou media

considerada 0 segmento mais importante na perspectiva anat6mica e patologica

(figura 2) que ocupa a maior parte da palma da mao e 0 constituida por fibras

langitudinais denominadas band as pre-tendinosas e par fibras transversais As

10

bandas pre-tendinosas situam-se sabre as tend6es flexores dos dedos sua camada

mais superficial esm fortemente fixada no segmento mais profundo da pele palmar 0

que impede 0 seu deslizamento e forma as pregas cumneas da mao A camada

profunda das bandas pre-tendinosas par sua vez seguem da regiao superficial ate a

profundidade da mao dividindo 0 espago palmar em compartimentos pelos quais

passam 0$ tendoes flexores e Qutros par onde seguem os musculos lumbricais as

nervos e vasos digitais (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Figura 2 - Aponeurose Palmar

Fonte PARDINI JR (in FREITAS 2005 p3)

Varias deformidades dos dedos tem sua origem nos chamados Ligamentos

Retinaculares que podem ser consideradas como prolongamento da aponeurose

palmar Pardini Jr (in FREITAS 2005) relaciona cinco tipos destes ligamentos

- Ligamento natat6rio ou interdigital constituido por um grupo de fibras

11

transversas forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por

fun9ao limitar a abertura dos dedos Este ligamento da origem aos ligamentos de

Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que por sua vez formam 0 tunel fibroso

digital

- Ligamento de Grayson tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos

tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele obedecendo a uma rota

perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso

- Ligamento de Cleland localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e

possui fibras que seguem um trajeto obliquo Serve para fixar a pele aos segmentos

mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e

extensao do dedo

- Ligamenta retinacular transversa constituido par uma fascia mais fina

porem resistente tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana

proximal e da bainha fibrosa dos flexores

- Ligamento retinacular obliquo tambem conhecido como ligamento de

Landsmeer possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes

ftexores ao nivel do 13 distal da falange proximal

113 Inerva9ao

Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005 p15) a inervayao da mao e realizada

pelos nervos media no ulnar e radial

o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do

12

carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s

sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0

primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os

musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do

curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e

conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial

ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como

conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da

capacidade de oposi9M do polegar

o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior

parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do

polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo

anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De

acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao

juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de

Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais

superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo

anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor

oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos

o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda

determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do

lado ulnar da mao

a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor

inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial

(gt

desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0

radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los

supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)

114 Vascularizaao da Mao

o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar

as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE

2006)

Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao

volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e

passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo

adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa

com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do

polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta

arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar

As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo

profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando

atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais

do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias

digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)

No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos

superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da

14

arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo

volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como

o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da

aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem

ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres

arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas

arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias

metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas

arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os

dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador

o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0

superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as

maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos

dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par

ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma

configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de

drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica

do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de

diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de

veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)

15

115 Musculos e Tendoes

Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e

fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes

elementos e descrito

Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e

sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo

essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe

a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos

centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos

a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua

origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao

antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e

auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980

(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano

b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais

profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial

em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado

ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso

sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes

carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe

inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar

c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas

16

dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente

coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da

aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo

mediano

d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los

tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto

pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui

duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0

polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao

do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por

sua inerva98o

Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade

medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par

- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado

mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo

e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e

secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo

inervado pelo ramo volar do nerva ulnar

- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente

ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal

do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente

gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo

em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo

frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se

17

na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0

musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento

transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-

medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao

e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e

interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern

como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na

estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes

- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com

formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos

Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em

Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas

articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao

observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos

ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que

pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in

FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo

que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos

indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos

de paralisla isolada do nervo ulnar

18

- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos

constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados

situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos

metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento

intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e

inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a

de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e

aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos

inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das

intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar

- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise

dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente

as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a

falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das

articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg

dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is

No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da

mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na

face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda

ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em

quatro feixes dando origem a quatro tendoes

Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas

de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e

analisados no capitulo a seguir

19

2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO

POLEGAR

As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores

devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente

determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das

estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao

Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados

por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das

arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au

polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e

isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos

o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre

em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal

sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao

unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente

da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes

penetram no tunel osteofibroso do carpo

o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo

atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do

epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra

20

origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas

cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a

arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em

quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com

flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana

A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco

abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no

lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0

tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange

distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)

Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular

atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo

sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores

profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores

superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do

polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao

sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A

sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo

tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital

Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do

carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas

camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal

Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao

do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os

(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie

profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel

osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0

diametro e na posiyao dos tendoes

o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se

abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas

pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da

articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper

o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0

tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-

se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial

e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta

uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo

apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0

deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao

o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange

distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial

Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando

seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse

movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo

de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de

forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em

22

numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias

cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma

outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por

fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar

De acordo com Wilson et al (1997 p 900)

As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena

bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los

Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e

cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas

por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas

fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que

danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto

Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas

assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e

pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes

flexores

Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a

Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao

que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta

caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)

Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as

23

seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir

precedidas pela letra T)

Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes

Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4

Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in

FREITAS 2005 p15)

- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se

desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo

Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual

- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e

segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se

de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados

no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole

24

adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a

formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as

vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao

e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem

comprometida

- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do

ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta

regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade

de tecido mole peritendinoso

- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove

tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que

ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas

estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia

ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0

nerva mediano

- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a

entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele

e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre

entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0

desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores

complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos

mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao

De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos

flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo

25

segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa

e com melhor prognostico

o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de

oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados

pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da

polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale

salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao

grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade

dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica

Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda

a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0

movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)

De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela

mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta

da distal para proximal

Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario

considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista

que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos

autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg

metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana

assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a

antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a

abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os

movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao

26

movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que

sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)

22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS

Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as

lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante

preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de

saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al

1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao

normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos

foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor

conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados

aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes

leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico

A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como

uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao

e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples

a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou

da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular

Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e

preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do

tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo

com Morrin-Boscheinen (2002 p

um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora

e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes

fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim

que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio

procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au

reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar

Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as

lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes

especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados

na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial

dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais

camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0

sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias

no processo de cicatrizayao

A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores

submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores

como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a

imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes

da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos

relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material

de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona

formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de

moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado

28

no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias

e de deformaoes

Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que

ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e

que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes

flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de

rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes

de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas

o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)

o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de

lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da

articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta

localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes

S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa

incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p

4)

Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0

tipo de tendao flexor afetado

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado

29

TltlObgt F bull Ik prolundQ

Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso

de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de

atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es

tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante

traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper

suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)

Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer

cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande

numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas

tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao

entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste

local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco

de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia

deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento

Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5

30

tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas

23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve

revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas

Alaoflexao da falangedistal do polegar

Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior

Insefliaobase dafalangedistal do polegar

InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)

porao adjacentedamembranainter6ssea

Fonte MOLBR 2006

Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como

sua inser9ao inervaao e local de origem

31

Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar

Fonte MOlBR 2006

o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30

da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a

precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de

complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos

intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos

extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor

curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga

proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este

entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas

aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou

estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia

32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

REFERENCIAS

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YOUNG RES HARMON JM Repair of tendon injuries of the hand Ann Surg 151562-5661960

ALZIRA GREZZI DE MIRANDA SCHMIDT

LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGARUM RELATO DE CASO

Monografia apresentada ao Curse deEspecializ8980 em ReabHitayao do MembraSuperior - Terapia da Mao (Lata Sensu) Pr6-Reitoria de P6s-Graduay80 Pesquisa e Extensaoda Universidade Tuiuti do Parana como requisitoparcial para obtenlt8o do titulo de Especiahsta

Orientadora Prof Schirey A Manhaes

sectAMPAGN

Querido

onde voce estiver

para sempre

em meu corayao

TERMO DE APROVACAo

Alzira Grezzi de Miranda Schmidt

LESAo DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLE GARUM RELATO DE CASO

Esta monografia foi julgada e aprovada para a obtenlao do titulo de Especialistaem Reabilita9ao do Membra Superior - Terapia da Mao no Curso deEspecializaCElo em Terapia da Mao da Universidade Tuiuti do Parana

Curitiba __ de de 2006

Prof Schirley A ManhaesCurso de Especializalao em Reabilitalao do Membra Superior - Terapia da Mao

Universidade Tuiuti do Parana

Orientadora --------o--------c-c-------==---------Prof Schirley A Manhaes

Prof

Prof

AGRADECIMENTOS

Hoje agradelo a Deus a oportunidade de percorrer esse caminho

Hoje agrade90 a algumas pessoas especiais que seguem comigo pela vida demaos dadas e que com essas maos conseguiram estimular buscar empurraracarinhar e me fazer acreditar

Ale iltoia Viviane Juju (meu mais doce amor) Claudia (trazendo a calma) mae parasempre mae

Hoje agrade90 a voce paciente LSM

Hoje agrade90 a voce Schirley amiga alegre e confiante

HOje agrade90 a Ora Schirley pelo estimulo orienta9ao dedica9aO ensinamento paciencia confian9a

Hoje agrade90 a Qeus

A vida

Pela vida

Pelas minhas maos

Agradeyo a voce

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Estrutura Ossea da Mao 6

Figura 2 - Aponeurose Palmar 10

Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes 23

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado 29

Figura 5 - Origem LocalizaiiO do Tendao Flexor Profunda Longo do Polegar 31

Figura 6 - Massagem Cicatricial 42

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II 43

Figura 8 - Melhora de mobilidade passiva

Figura 9 - Ortese de Tra9ao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicionamento Noturno

Figura 11 - Atividades - Power Web

Figura 12 - Atividades - Massa seriada

Figura 13 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

43

44

44 46

4646

SUMARIO

RESUMO viiABSTRACT viiiINTRODUCAo 1

REVISAo DA LITERATURA 5

11 ANATOMIADA MAo 5111 EstruturaOssea e Articular 6112 EstruturaCutanea 8113 Inervaao 11114 Vascularizaao da Mao 13115 MusculoseTendoes 152 LESAo DETENDAo FLEXORPROFUNDODO POLEGAR 1921 BASESANATOMICASDOSTENDOESFLEXORESDOS DEDOSE DO

POLEGAR 1922 LESOESEMTENDOESFLEXORESDOSDEDOS 2623 LESOESEMTENDAo FLEXORPROFUNDODO POLEGAR 3024 PROGRAMASDEREABILITACAODETENDAo FLEXORPROFUNDO 3225 TERAPIAOCUPACIONALETERAPIADEMAo 34251 Terapia Ocupacional 34252 Terapiade Mao 363 RELATO DECASO 4031311312323334

MATERIALE METODOSFase IFase IIOBJETIVOSDOTRATAMENTOPLANODETRATAMENTODISCUssAo

40

414245

45 47

CONCLUSOES 48

RESUMO

Ao se iniciar um estudo sobre determinado tema seu principal objetivo se manifestasob a forma de busca de urn saber e de uma produgao de conhecimentos aeerca doobjeto a ser estudado com 0 intuito de contribuir para a amplia9ao dos estudos sabreo tema abordado Com esta proposta no presente estudo buscou-se descrever urnRelato de Caso de paciente portador de Lesao do Tendao Flexor Profunda doPolegar enfatizandOos resultados obtidos com 0 tratamento realizado pela terapeutade Mao 0 estudo teve por objetivo descrever 0 caso de paciente acometido porrompimento tendinoso do flexor do polegar submetido a tenorrafia e a tenoplastia eque ap6s 0 procedimento cirurgico apresentava queixas diversas como dardificuldades em executar flexao de IF e de MF impossibilidade na realizayao depreensao em pinya e dificuldades de extensao de punho Apes avaliayao inicial aterapeuta estabeleceu urn plano de tratamento que incluiu massagem cicatricialdrenagem para controle do edema goniometria utilizayao de 6rtese de trayao elasticae atividades para mobilizayao passiva Os resultados demonstraram uma melhorasignificativa com a ad09ao do programa de tratamento refor9ando assim aimportancia da Terapia de Mao para reabilita9ao de MS lesionados neste caso detendoes flexores de polegar

Palavras-chave Lesao de Tendaa Flexor Profundo do Polegar Terapia da MaoReabilita9ao

vii

ABSTRACT

When one study acertain theme the main objective is searching andlor producingknowledge With this proposal in the present work we will describe a case report of apatient bearer of lesion of the flexor tendon of the thumb emphasizing the resultsobtained with the treatment accomplished by the hand therapist The main aim of ourstudy is to describe the case of a patient attacked by breaking of the flexor tendon ofthe thumb submitted to tendon reparation surgery and tendon plastic surgery and thatafter the surgical procedure presented complaints such as pain difficulty in executinginter- and metacarpus-phalange flexing impossibility to accomplish prehension intweezers and difficulty of fist extension After initial evaluation the therapistestablished a plan of treatment that included cicatricial massage drainage for controlof the edema goniometry and use of elastic traction orthesis and passive mobilizationThe results demonstrate a significant improvement with the adoption of thetreatment program proving the importance of the Hand Therapy for the rehabilitationof wounded superior members in this case of flexor tendon of the thumb

Keywords Lesion of the Flexor Tendon of the Thumb Hand Therapy Rehabilitation

INTRODUltAo

A mao do homem e urna ferramenta (mica capaz de executar diversas agoes

gragas a sua fungao principal a preensao Trata-se segundo Kapandji (2000) de uma

estrutura perfeitamente 16gicae adaptada as suas diferentes fungoes E sem duvida

urn importante componente da anatomia humana apresentando funQ80 e estrutura

(micas

Exerce um papel imprescindivel no desempenho de atividades de vida diaria e

de atividades de vida pratica do individuo Sua funcionalidade e assim fator

determinante para que 0 individuo possa realizar 0 seu trabalho e exercer

adequadamente seu papel social

No desempenho de suas fungoes a mao executa urna infinidade de

movimentos que VaG desde aquetes ditos grosseiras como a preensao de grandes

objetos ate movimentos fines e complexos como par exemplo tac8r instrumentos

musicais

A habilidade manual esta par sua vez estreitamente relacionada com a

integridade da estrutura anatomica e funcional da mao e esta condi9ao faz com que

qualquer disfunQ80 que ponha em risco tal integridade venha a prejudicar a harmonia

funcional de todo 0 membro superior al8m de resultar em dificuldades para 0

desempenho normal do individuo

Para Souza (1995) uma melhor com preen sao das patologias incapacitantes

da mao e de seu processo de reabilitarao requer inicialmente um apurado

conhecimento da anatomia funcional da mao e de todo membra superior A mao e urn

orgao de preensao e movimentos delicados assim como um 6rgao sensorial de

discriminaltao 0 principal objetivo do membra superior e colocar a mao em uma

posiryao adequada para seu funcionamento

Entre as diferentes disfuny5es que comprometem de alguma forma a

destreza0 movimentoelou a habilidademanual nesteestudo se abordara as Lesoes

de Tendao Flexor Profundo do Polegar lesoes que afetam a funyao da preensao da

mao e cujo tratamento e bastante complexo Alem disso trata-se de lesoes de

ocorrencia freqUente cuja causa pode ser atribuida a uma infinidade de agentes Tais

les6es nao ocorreni de forma isolada ou seja comumente nao afetarn somente os

tend5es mas tambem a pele e outras estruturas moles adjacentes com fraturas e

lesao nervosa

A reabilitary8o tendinosa assim como a recuperaryao das capacidades

funcionais da mao exige urn programa de tratamento cuidadosamente adaptado para

atender alem das necessidades fisiol6gicas tambem as psicologicas e socia is do

individuo ou seja de uma intervenry8o terapeutica que envolva os cuidados pre-

cirurgicos e 0 acompanhamento da cicatrizaryao tendinosa na reabilitaltao pos-

operatoria e ate mesmo no prognostico do paciente

A Terapia de Mao uma especlalidade da Terapia Ocupacional visa a

reabilitaryao funcional do MS nos diversos casos de les6es e traumatismos que de

modo geral envolvem estruturas osseas musculares ligamenta res articulares e de

nervos perifericos 0 trabalho desenvolvido pelo Terapeuta de Mao visa obter nao

apenas 0 fortalecimento muscular e uma maior amplitude articular mas tambem a

melhoria do desempenho funcional e ocupacional da mao na realizaryao das AVOs e

AVPs pelo individuo Os programas de tratamento adotados sao adaptados as

necessidades especificas de cada caso buscando atender aos aspectos fisiol6gicos

emocionais e sociais de cada individuo em particular

Neste contexto 0 presente estudo foi desenvolvido com 0 objetivo geral de

analisar por meio de um Relato de Caso a eficacia do tratamento da Terapia

Ocupacional e da Terapia de Mao na reabilitagao de um paciente portador de Lesao

do Tendao Flexor Profundo do Polegar Com 0 programa de tratamento adotado

buscou-se inicialmente obter a diminuigao do edema e 0 alivio da dor e a seguir a

melhoria da amplitude de movimento e a fortalecimento das estruturas comprometidas

pela lesao com 0 desenvolvimento de atividades terapeuticas

Para tal inicialmente foi realizado levantamento bibliografico com 0 intuito de

embasar teoricamente as temas relacionados A seguir apresenta-se 0 Relata de

Caso quando sao descritas todas as etapas do tratamento adotado bem como os

resultados obtidos ao final do megma

Assim no primeiro capitulo e abordada a anatomia da Mao com a descriC8o

de suas estruturas e a caracteriz8C8o de sua funcionalidade

No segundo capitulo sao enfocadas especificamente as les6es de tendao

flexor profundo dando-5e maior anlase a lesao de tendao flexor profundo do polegar

Tambem sao abordados as programas de reabilitaC8o de tendao flexor profunda

usualmente utilizados bern como a atu8C8oda Terapia Ocupacional e da Terapia de

Mao no processo

A seguir a Relata de Caso e descrito no terceiro capitulo caracterizando-se

assim 0 tratamento de reabilitacao realizado pela terapeuta de mao no p6s-operat6rio

de paciente portador da patologia e a descricao das atividades aplicadas para

recuperacao da funcionalidade do membra comprometido

Per tim sao apresentadas as considerayoes tinais assinalando-se os

resultados obtidos apos 0 tratamento e as conclusoes da autora ace rca da realizay80

do estudo

REVISAo DA LITERATURA

11 ANATOMIADAMAo

A mao com urn dedo oposto aos demais dedos - 0 polegar - constitui-se em

uma aquisiyao evolutiva de particular importancia uma vez que permitiu

principalmente aos mamiferos bipedes a utiliz8yaO de ferramentas e instrumentos

com os quais estes passaram a tsr maior facilidade de defesa e de sobrevivencia

Sabe-se que todas as estruturas do MS atuam em conjunto para 0 objetivo

principal de conduzir a mao do individuo em direyao ao objeto au ao local que 0

mesma pretende alcanyar Ou seja toda a estrutura do membro superior atua em

funC80 dos movimentos que a mao ira executar tanto para a realiz8C80 de atividades

laborativas quanto de lazer

~ urn 6r9ao sensitivQ e motor que apresenta uma grande complexidade de

funC80 e esta complexidade funcional da mao portanto reitera a importancia de se

conhecer a mao do ponto de vista anatomico conforme foi salientada por Pardini Jr (in

FREITAS 2005 p 1) para quem

E extremamente difici ou mesmo imposslvel tratar qualquer lesao da maosem um conhecimento apurado de sua anatomia 1550 e verdade nao s6 nostratamentos cirurgicos mas tambem na arte de reabilitar funcionalmente esse6rgao tao importante das reJaroes humanas

Dada esta importancia nos t6picos a seguir sera apresentada uma breve

revisao da anatomia da mao buscando-se com isso melhor caracterizar os itens que

serilo abordados na seqUencia do estudo

111 Estrutura 6ssea e Articular

A estrutura 6ssea (Figura 1) e constituida por vinte e sete ossos que sao

divididos em tres grupos principais 0 carpo formado por oito ossos dispostos em

duas fileiras 0 metacarpo que apresenta cinco assas metacarpicas dispostas

verticalmente e separados entre si pelos espaGOs interosseos e as dedos compostos

por cinco osses e constituidos por Ires talanges com excegao do polegar que

apresenta apenas duas

as aita assos do carpo formam 0 chamado area transversa proximal e sao

acoplados por fortes ligamentos formando um conjunto extremamente rigido

Figura 1 - Estrutura 6ssea da Mao

Fonte AZZE amp MATTAR JR 2006

apresenta mobilidade em funCElodo movimento feito pelos metacarpianos dos dedos

anular e minima uma vez que as dedas indicadar e media apresentam apenas uma

relativa mobilidade Justifica-se al a reducaoda capacidade de preensao observada

nos casos de imobilizagao do areo transverso distal principalmente quando conjugada

a imobilizacaodos dois ultimos dedos Os ligamentos intermetacarpianos transversos

e os tend6es extensores e a musculatura intrfnseca da mao sao responsaveis pela

integridade e estabilidade do arco transverso distal (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Por tim 0 arco longitudinal que e composto em cada um dos dedos pelo

metacarpiano e suas falanges A acomodacaoda palma da mao em torno de urn

objeto e propiciada pela mobilidade dos 1 4 e 5 dedos pois permite a mao assumir

o formato mais ou menos concavo necessario para tal Assim imobilizacoesque

limitem 0 movimento ou em alguns casos de deformidades ha uma aeentuada

limitacaodo movimento de preensao 0 eixo da mao e formado pelo areo longitudinal

do dedo media (3deg dedo) particularmente quando da flexao dos dedos estes durante

a extensao podem assumir uma distribuicaoem leque mantendo-se afastados ou

em paralelo ao estenderem-se unidos Ainda durante 0 movimento de flexaot0 arco

longitudinal do 3deg dedo atua de forma significativa na conduy8o dos outros tres dedos

longos (SAURON 2006)

o sistema osteoarticular dos dedos e composto pela artieulagilo

metacarpofalangiana e a inteliatangiana

A primeira do tipo conditar permite a execucaode movimentos de flexo

extensao e quando em extensao permite a realizacaode movimentos de aducaoe

abduC80gracasao relaxamento dos ligamentos colaterais E constituida por uma

capsula articular dais ligamentos colaterais um ligamenta glenoidal (au placa volar) e

dais ligamentos acess6rios A capsula articular e frouxa Ja as ligamentos colaterais

apresentam-se um de cada lado da articulagao e dirigem-se obliquamente em diregao

a base da fa lange proximal 0 que 0 tensiona no momento da flexao da articula9ao e 0

mantem relaxado durante 0 movimento de extensao Tambem situ ados urn de cada

lado as ligamentos acess6rios inserem-se na placa volar (PARDINI JR in FREITAS

2005)

Par sua vez as articulagoes interfalagianas sao constituidas par uma capsula

dais ligamentos colaterais e dais acess6rios alem de um ligamenta acess6rio palmar

denominado placa volar Tem sua origem na lateral da cabega da falange e seguem

distalmente ate se inserirem nas laterals da base da falange adjacente Par seguirem

nessa dire9ao as ligamentos colaterais permanecem tensionados independentemente

da posigao mantendo a estabilidade da articulagao

112 Estrutura Cutanea

Com rela980 a sua estrutura cutanea a pele palmar e a plantar caracterizam-

S8 par uma maior resistencia e espessura quando comparadas com a pele das

demais partes do carpa ja que devem apresentar maior resistencia as forcas de

pressao e atrito conseqOentes ao uso da mao como apoio protegendo assim suas

estruturas internas (PARDINI JR in FREITAS 2005 p1)

Eo interessante observar que a pele palmar possui pequenos septas fibrosos

que atuam como fixadores da mesma na aponeurose au fascia palmar 0 que a

diferencia da pele dorsal nao permitindo 0 seu deslizamento Tambem apresenta

maior aderencia na regiao das pregas (Figura 1) - nas articula~6es

metacarpofalangianas e interfalangianas - 0 que e facilmente observavel na flexao

dos dedas pais nao ha deslizamento da pele palmar As pregas Gutaneas

consideradas comomiddotconseqOencias dos movimentos

De acordo com Pardini Jr (In FREITAS 2005) essas caracteristicas da pele

palmar fazem com que as intervencoes cirurgicas devam ser feitas respeitando-se a

configura~ao de dire~ao das fibras e do eixo de movimento dos dedos ou seja sem

incisoes que facam com que estas pregas S8 cruzem em angulo retD 0 que poderia

vir a resultar em retracao cicatricial

Ja a pele dorsal da mao apresenta-se menDS espessa e Gom maior

mobilidade e elasticidade a fim de propiciar 0 fechamento dos dedos e permitir a

execuy80 do movimento de preen sao sem deslizamento cutEtneo

A fascia palmar (ou aponeurose palmar) localiza-se abaixo da pele e tem a

funy80 de proteger as estruturas mais profundas da mao Tem sua origem na prega

distal volar do punho e constitui-se no prolongamento do tendao do palmar longo ou

do ligamento volar do carpo E formada por tres segmentos a) aponeurose tenar ou

palmar externa que 0 de acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p1) urn folheto

conjuntivo fino e transparente que recobre os musculos tenares b) a aponeurose

hipotenar (ou aponeurose palmar interna) um folheto semelhante ao anterior e que

recobre os musculos hipotenares e c) a aponeurose palmar central ou media

considerada 0 segmento mais importante na perspectiva anat6mica e patologica

(figura 2) que ocupa a maior parte da palma da mao e 0 constituida por fibras

langitudinais denominadas band as pre-tendinosas e par fibras transversais As

10

bandas pre-tendinosas situam-se sabre as tend6es flexores dos dedos sua camada

mais superficial esm fortemente fixada no segmento mais profundo da pele palmar 0

que impede 0 seu deslizamento e forma as pregas cumneas da mao A camada

profunda das bandas pre-tendinosas par sua vez seguem da regiao superficial ate a

profundidade da mao dividindo 0 espago palmar em compartimentos pelos quais

passam 0$ tendoes flexores e Qutros par onde seguem os musculos lumbricais as

nervos e vasos digitais (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Figura 2 - Aponeurose Palmar

Fonte PARDINI JR (in FREITAS 2005 p3)

Varias deformidades dos dedos tem sua origem nos chamados Ligamentos

Retinaculares que podem ser consideradas como prolongamento da aponeurose

palmar Pardini Jr (in FREITAS 2005) relaciona cinco tipos destes ligamentos

- Ligamento natat6rio ou interdigital constituido por um grupo de fibras

11

transversas forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por

fun9ao limitar a abertura dos dedos Este ligamento da origem aos ligamentos de

Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que por sua vez formam 0 tunel fibroso

digital

- Ligamento de Grayson tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos

tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele obedecendo a uma rota

perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso

- Ligamento de Cleland localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e

possui fibras que seguem um trajeto obliquo Serve para fixar a pele aos segmentos

mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e

extensao do dedo

- Ligamenta retinacular transversa constituido par uma fascia mais fina

porem resistente tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana

proximal e da bainha fibrosa dos flexores

- Ligamento retinacular obliquo tambem conhecido como ligamento de

Landsmeer possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes

ftexores ao nivel do 13 distal da falange proximal

113 Inerva9ao

Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005 p15) a inervayao da mao e realizada

pelos nervos media no ulnar e radial

o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do

12

carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s

sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0

primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os

musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do

curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e

conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial

ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como

conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da

capacidade de oposi9M do polegar

o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior

parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do

polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo

anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De

acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao

juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de

Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais

superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo

anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor

oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos

o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda

determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do

lado ulnar da mao

a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor

inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial

(gt

desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0

radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los

supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)

114 Vascularizaao da Mao

o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar

as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE

2006)

Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao

volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e

passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo

adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa

com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do

polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta

arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar

As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo

profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando

atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais

do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias

digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)

No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos

superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da

14

arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo

volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como

o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da

aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem

ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres

arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas

arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias

metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas

arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os

dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador

o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0

superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as

maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos

dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par

ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma

configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de

drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica

do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de

diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de

veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)

15

115 Musculos e Tendoes

Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e

fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes

elementos e descrito

Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e

sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo

essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe

a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos

centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos

a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua

origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao

antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e

auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980

(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano

b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais

profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial

em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado

ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso

sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes

carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe

inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar

c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas

16

dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente

coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da

aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo

mediano

d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los

tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto

pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui

duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0

polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao

do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por

sua inerva98o

Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade

medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par

- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado

mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo

e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e

secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo

inervado pelo ramo volar do nerva ulnar

- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente

ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal

do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente

gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo

em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo

frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se

17

na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0

musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento

transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-

medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao

e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e

interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern

como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na

estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes

- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com

formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos

Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em

Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas

articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao

observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos

ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que

pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in

FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo

que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos

indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos

de paralisla isolada do nervo ulnar

18

- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos

constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados

situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos

metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento

intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e

inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a

de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e

aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos

inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das

intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar

- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise

dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente

as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a

falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das

articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg

dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is

No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da

mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na

face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda

ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em

quatro feixes dando origem a quatro tendoes

Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas

de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e

analisados no capitulo a seguir

19

2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO

POLEGAR

As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores

devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente

determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das

estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao

Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados

por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das

arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au

polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e

isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos

o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre

em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal

sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao

unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente

da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes

penetram no tunel osteofibroso do carpo

o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo

atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do

epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra

20

origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas

cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a

arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em

quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com

flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana

A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco

abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no

lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0

tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange

distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)

Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular

atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo

sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores

profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores

superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do

polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao

sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A

sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo

tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital

Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do

carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas

camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal

Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao

do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os

(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie

profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel

osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0

diametro e na posiyao dos tendoes

o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se

abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas

pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da

articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper

o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0

tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-

se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial

e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta

uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo

apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0

deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao

o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange

distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial

Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando

seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse

movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo

de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de

forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em

22

numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias

cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma

outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por

fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar

De acordo com Wilson et al (1997 p 900)

As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena

bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los

Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e

cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas

por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas

fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que

danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto

Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas

assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e

pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes

flexores

Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a

Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao

que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta

caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)

Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as

23

seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir

precedidas pela letra T)

Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes

Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4

Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in

FREITAS 2005 p15)

- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se

desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo

Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual

- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e

segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se

de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados

no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole

24

adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a

formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as

vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao

e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem

comprometida

- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do

ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta

regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade

de tecido mole peritendinoso

- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove

tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que

ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas

estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia

ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0

nerva mediano

- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a

entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele

e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre

entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0

desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores

complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos

mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao

De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos

flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo

25

segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa

e com melhor prognostico

o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de

oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados

pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da

polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale

salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao

grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade

dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica

Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda

a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0

movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)

De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela

mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta

da distal para proximal

Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario

considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista

que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos

autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg

metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana

assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a

antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a

abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os

movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao

26

movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que

sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)

22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS

Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as

lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante

preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de

saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al

1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao

normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos

foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor

conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados

aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes

leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico

A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como

uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao

e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples

a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou

da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular

Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e

preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do

tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo

com Morrin-Boscheinen (2002 p

um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora

e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes

fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim

que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio

procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au

reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar

Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as

lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes

especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados

na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial

dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais

camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0

sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias

no processo de cicatrizayao

A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores

submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores

como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a

imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes

da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos

relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material

de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona

formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de

moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado

28

no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias

e de deformaoes

Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que

ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e

que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes

flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de

rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes

de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas

o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)

o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de

lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da

articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta

localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes

S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa

incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p

4)

Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0

tipo de tendao flexor afetado

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado

29

TltlObgt F bull Ik prolundQ

Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso

de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de

atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es

tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante

traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper

suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)

Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer

cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande

numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas

tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao

entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste

local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco

de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia

deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento

Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5

30

tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas

23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve

revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas

Alaoflexao da falangedistal do polegar

Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior

Insefliaobase dafalangedistal do polegar

InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)

porao adjacentedamembranainter6ssea

Fonte MOLBR 2006

Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como

sua inser9ao inervaao e local de origem

31

Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar

Fonte MOlBR 2006

o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30

da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a

precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de

complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos

intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos

extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor

curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga

proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este

entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas

aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou

estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia

32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

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Querido

onde voce estiver

para sempre

em meu corayao

TERMO DE APROVACAo

Alzira Grezzi de Miranda Schmidt

LESAo DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLE GARUM RELATO DE CASO

Esta monografia foi julgada e aprovada para a obtenlao do titulo de Especialistaem Reabilita9ao do Membra Superior - Terapia da Mao no Curso deEspecializaCElo em Terapia da Mao da Universidade Tuiuti do Parana

Curitiba __ de de 2006

Prof Schirley A ManhaesCurso de Especializalao em Reabilitalao do Membra Superior - Terapia da Mao

Universidade Tuiuti do Parana

Orientadora --------o--------c-c-------==---------Prof Schirley A Manhaes

Prof

Prof

AGRADECIMENTOS

Hoje agradelo a Deus a oportunidade de percorrer esse caminho

Hoje agrade90 a algumas pessoas especiais que seguem comigo pela vida demaos dadas e que com essas maos conseguiram estimular buscar empurraracarinhar e me fazer acreditar

Ale iltoia Viviane Juju (meu mais doce amor) Claudia (trazendo a calma) mae parasempre mae

Hoje agrade90 a voce paciente LSM

Hoje agrade90 a voce Schirley amiga alegre e confiante

HOje agrade90 a Ora Schirley pelo estimulo orienta9ao dedica9aO ensinamento paciencia confian9a

Hoje agrade90 a Qeus

A vida

Pela vida

Pelas minhas maos

Agradeyo a voce

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Estrutura Ossea da Mao 6

Figura 2 - Aponeurose Palmar 10

Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes 23

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado 29

Figura 5 - Origem LocalizaiiO do Tendao Flexor Profunda Longo do Polegar 31

Figura 6 - Massagem Cicatricial 42

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II 43

Figura 8 - Melhora de mobilidade passiva

Figura 9 - Ortese de Tra9ao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicionamento Noturno

Figura 11 - Atividades - Power Web

Figura 12 - Atividades - Massa seriada

Figura 13 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

43

44

44 46

4646

SUMARIO

RESUMO viiABSTRACT viiiINTRODUCAo 1

REVISAo DA LITERATURA 5

11 ANATOMIADA MAo 5111 EstruturaOssea e Articular 6112 EstruturaCutanea 8113 Inervaao 11114 Vascularizaao da Mao 13115 MusculoseTendoes 152 LESAo DETENDAo FLEXORPROFUNDODO POLEGAR 1921 BASESANATOMICASDOSTENDOESFLEXORESDOS DEDOSE DO

POLEGAR 1922 LESOESEMTENDOESFLEXORESDOSDEDOS 2623 LESOESEMTENDAo FLEXORPROFUNDODO POLEGAR 3024 PROGRAMASDEREABILITACAODETENDAo FLEXORPROFUNDO 3225 TERAPIAOCUPACIONALETERAPIADEMAo 34251 Terapia Ocupacional 34252 Terapiade Mao 363 RELATO DECASO 4031311312323334

MATERIALE METODOSFase IFase IIOBJETIVOSDOTRATAMENTOPLANODETRATAMENTODISCUssAo

40

414245

45 47

CONCLUSOES 48

RESUMO

Ao se iniciar um estudo sobre determinado tema seu principal objetivo se manifestasob a forma de busca de urn saber e de uma produgao de conhecimentos aeerca doobjeto a ser estudado com 0 intuito de contribuir para a amplia9ao dos estudos sabreo tema abordado Com esta proposta no presente estudo buscou-se descrever urnRelato de Caso de paciente portador de Lesao do Tendao Flexor Profunda doPolegar enfatizandOos resultados obtidos com 0 tratamento realizado pela terapeutade Mao 0 estudo teve por objetivo descrever 0 caso de paciente acometido porrompimento tendinoso do flexor do polegar submetido a tenorrafia e a tenoplastia eque ap6s 0 procedimento cirurgico apresentava queixas diversas como dardificuldades em executar flexao de IF e de MF impossibilidade na realizayao depreensao em pinya e dificuldades de extensao de punho Apes avaliayao inicial aterapeuta estabeleceu urn plano de tratamento que incluiu massagem cicatricialdrenagem para controle do edema goniometria utilizayao de 6rtese de trayao elasticae atividades para mobilizayao passiva Os resultados demonstraram uma melhorasignificativa com a ad09ao do programa de tratamento refor9ando assim aimportancia da Terapia de Mao para reabilita9ao de MS lesionados neste caso detendoes flexores de polegar

Palavras-chave Lesao de Tendaa Flexor Profundo do Polegar Terapia da MaoReabilita9ao

vii

ABSTRACT

When one study acertain theme the main objective is searching andlor producingknowledge With this proposal in the present work we will describe a case report of apatient bearer of lesion of the flexor tendon of the thumb emphasizing the resultsobtained with the treatment accomplished by the hand therapist The main aim of ourstudy is to describe the case of a patient attacked by breaking of the flexor tendon ofthe thumb submitted to tendon reparation surgery and tendon plastic surgery and thatafter the surgical procedure presented complaints such as pain difficulty in executinginter- and metacarpus-phalange flexing impossibility to accomplish prehension intweezers and difficulty of fist extension After initial evaluation the therapistestablished a plan of treatment that included cicatricial massage drainage for controlof the edema goniometry and use of elastic traction orthesis and passive mobilizationThe results demonstrate a significant improvement with the adoption of thetreatment program proving the importance of the Hand Therapy for the rehabilitationof wounded superior members in this case of flexor tendon of the thumb

Keywords Lesion of the Flexor Tendon of the Thumb Hand Therapy Rehabilitation

INTRODUltAo

A mao do homem e urna ferramenta (mica capaz de executar diversas agoes

gragas a sua fungao principal a preensao Trata-se segundo Kapandji (2000) de uma

estrutura perfeitamente 16gicae adaptada as suas diferentes fungoes E sem duvida

urn importante componente da anatomia humana apresentando funQ80 e estrutura

(micas

Exerce um papel imprescindivel no desempenho de atividades de vida diaria e

de atividades de vida pratica do individuo Sua funcionalidade e assim fator

determinante para que 0 individuo possa realizar 0 seu trabalho e exercer

adequadamente seu papel social

No desempenho de suas fungoes a mao executa urna infinidade de

movimentos que VaG desde aquetes ditos grosseiras como a preensao de grandes

objetos ate movimentos fines e complexos como par exemplo tac8r instrumentos

musicais

A habilidade manual esta par sua vez estreitamente relacionada com a

integridade da estrutura anatomica e funcional da mao e esta condi9ao faz com que

qualquer disfunQ80 que ponha em risco tal integridade venha a prejudicar a harmonia

funcional de todo 0 membro superior al8m de resultar em dificuldades para 0

desempenho normal do individuo

Para Souza (1995) uma melhor com preen sao das patologias incapacitantes

da mao e de seu processo de reabilitarao requer inicialmente um apurado

conhecimento da anatomia funcional da mao e de todo membra superior A mao e urn

orgao de preensao e movimentos delicados assim como um 6rgao sensorial de

discriminaltao 0 principal objetivo do membra superior e colocar a mao em uma

posiryao adequada para seu funcionamento

Entre as diferentes disfuny5es que comprometem de alguma forma a

destreza0 movimentoelou a habilidademanual nesteestudo se abordara as Lesoes

de Tendao Flexor Profundo do Polegar lesoes que afetam a funyao da preensao da

mao e cujo tratamento e bastante complexo Alem disso trata-se de lesoes de

ocorrencia freqUente cuja causa pode ser atribuida a uma infinidade de agentes Tais

les6es nao ocorreni de forma isolada ou seja comumente nao afetarn somente os

tend5es mas tambem a pele e outras estruturas moles adjacentes com fraturas e

lesao nervosa

A reabilitary8o tendinosa assim como a recuperaryao das capacidades

funcionais da mao exige urn programa de tratamento cuidadosamente adaptado para

atender alem das necessidades fisiol6gicas tambem as psicologicas e socia is do

individuo ou seja de uma intervenry8o terapeutica que envolva os cuidados pre-

cirurgicos e 0 acompanhamento da cicatrizaryao tendinosa na reabilitaltao pos-

operatoria e ate mesmo no prognostico do paciente

A Terapia de Mao uma especlalidade da Terapia Ocupacional visa a

reabilitaryao funcional do MS nos diversos casos de les6es e traumatismos que de

modo geral envolvem estruturas osseas musculares ligamenta res articulares e de

nervos perifericos 0 trabalho desenvolvido pelo Terapeuta de Mao visa obter nao

apenas 0 fortalecimento muscular e uma maior amplitude articular mas tambem a

melhoria do desempenho funcional e ocupacional da mao na realizaryao das AVOs e

AVPs pelo individuo Os programas de tratamento adotados sao adaptados as

necessidades especificas de cada caso buscando atender aos aspectos fisiol6gicos

emocionais e sociais de cada individuo em particular

Neste contexto 0 presente estudo foi desenvolvido com 0 objetivo geral de

analisar por meio de um Relato de Caso a eficacia do tratamento da Terapia

Ocupacional e da Terapia de Mao na reabilitagao de um paciente portador de Lesao

do Tendao Flexor Profundo do Polegar Com 0 programa de tratamento adotado

buscou-se inicialmente obter a diminuigao do edema e 0 alivio da dor e a seguir a

melhoria da amplitude de movimento e a fortalecimento das estruturas comprometidas

pela lesao com 0 desenvolvimento de atividades terapeuticas

Para tal inicialmente foi realizado levantamento bibliografico com 0 intuito de

embasar teoricamente as temas relacionados A seguir apresenta-se 0 Relata de

Caso quando sao descritas todas as etapas do tratamento adotado bem como os

resultados obtidos ao final do megma

Assim no primeiro capitulo e abordada a anatomia da Mao com a descriC8o

de suas estruturas e a caracteriz8C8o de sua funcionalidade

No segundo capitulo sao enfocadas especificamente as les6es de tendao

flexor profundo dando-5e maior anlase a lesao de tendao flexor profundo do polegar

Tambem sao abordados as programas de reabilitaC8o de tendao flexor profunda

usualmente utilizados bern como a atu8C8oda Terapia Ocupacional e da Terapia de

Mao no processo

A seguir a Relata de Caso e descrito no terceiro capitulo caracterizando-se

assim 0 tratamento de reabilitacao realizado pela terapeuta de mao no p6s-operat6rio

de paciente portador da patologia e a descricao das atividades aplicadas para

recuperacao da funcionalidade do membra comprometido

Per tim sao apresentadas as considerayoes tinais assinalando-se os

resultados obtidos apos 0 tratamento e as conclusoes da autora ace rca da realizay80

do estudo

REVISAo DA LITERATURA

11 ANATOMIADAMAo

A mao com urn dedo oposto aos demais dedos - 0 polegar - constitui-se em

uma aquisiyao evolutiva de particular importancia uma vez que permitiu

principalmente aos mamiferos bipedes a utiliz8yaO de ferramentas e instrumentos

com os quais estes passaram a tsr maior facilidade de defesa e de sobrevivencia

Sabe-se que todas as estruturas do MS atuam em conjunto para 0 objetivo

principal de conduzir a mao do individuo em direyao ao objeto au ao local que 0

mesma pretende alcanyar Ou seja toda a estrutura do membro superior atua em

funC80 dos movimentos que a mao ira executar tanto para a realiz8C80 de atividades

laborativas quanto de lazer

~ urn 6r9ao sensitivQ e motor que apresenta uma grande complexidade de

funC80 e esta complexidade funcional da mao portanto reitera a importancia de se

conhecer a mao do ponto de vista anatomico conforme foi salientada por Pardini Jr (in

FREITAS 2005 p 1) para quem

E extremamente difici ou mesmo imposslvel tratar qualquer lesao da maosem um conhecimento apurado de sua anatomia 1550 e verdade nao s6 nostratamentos cirurgicos mas tambem na arte de reabilitar funcionalmente esse6rgao tao importante das reJaroes humanas

Dada esta importancia nos t6picos a seguir sera apresentada uma breve

revisao da anatomia da mao buscando-se com isso melhor caracterizar os itens que

serilo abordados na seqUencia do estudo

111 Estrutura 6ssea e Articular

A estrutura 6ssea (Figura 1) e constituida por vinte e sete ossos que sao

divididos em tres grupos principais 0 carpo formado por oito ossos dispostos em

duas fileiras 0 metacarpo que apresenta cinco assas metacarpicas dispostas

verticalmente e separados entre si pelos espaGOs interosseos e as dedos compostos

por cinco osses e constituidos por Ires talanges com excegao do polegar que

apresenta apenas duas

as aita assos do carpo formam 0 chamado area transversa proximal e sao

acoplados por fortes ligamentos formando um conjunto extremamente rigido

Figura 1 - Estrutura 6ssea da Mao

Fonte AZZE amp MATTAR JR 2006

apresenta mobilidade em funCElodo movimento feito pelos metacarpianos dos dedos

anular e minima uma vez que as dedas indicadar e media apresentam apenas uma

relativa mobilidade Justifica-se al a reducaoda capacidade de preensao observada

nos casos de imobilizagao do areo transverso distal principalmente quando conjugada

a imobilizacaodos dois ultimos dedos Os ligamentos intermetacarpianos transversos

e os tend6es extensores e a musculatura intrfnseca da mao sao responsaveis pela

integridade e estabilidade do arco transverso distal (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Por tim 0 arco longitudinal que e composto em cada um dos dedos pelo

metacarpiano e suas falanges A acomodacaoda palma da mao em torno de urn

objeto e propiciada pela mobilidade dos 1 4 e 5 dedos pois permite a mao assumir

o formato mais ou menos concavo necessario para tal Assim imobilizacoesque

limitem 0 movimento ou em alguns casos de deformidades ha uma aeentuada

limitacaodo movimento de preensao 0 eixo da mao e formado pelo areo longitudinal

do dedo media (3deg dedo) particularmente quando da flexao dos dedos estes durante

a extensao podem assumir uma distribuicaoem leque mantendo-se afastados ou

em paralelo ao estenderem-se unidos Ainda durante 0 movimento de flexaot0 arco

longitudinal do 3deg dedo atua de forma significativa na conduy8o dos outros tres dedos

longos (SAURON 2006)

o sistema osteoarticular dos dedos e composto pela artieulagilo

metacarpofalangiana e a inteliatangiana

A primeira do tipo conditar permite a execucaode movimentos de flexo

extensao e quando em extensao permite a realizacaode movimentos de aducaoe

abduC80gracasao relaxamento dos ligamentos colaterais E constituida por uma

capsula articular dais ligamentos colaterais um ligamenta glenoidal (au placa volar) e

dais ligamentos acess6rios A capsula articular e frouxa Ja as ligamentos colaterais

apresentam-se um de cada lado da articulagao e dirigem-se obliquamente em diregao

a base da fa lange proximal 0 que 0 tensiona no momento da flexao da articula9ao e 0

mantem relaxado durante 0 movimento de extensao Tambem situ ados urn de cada

lado as ligamentos acess6rios inserem-se na placa volar (PARDINI JR in FREITAS

2005)

Par sua vez as articulagoes interfalagianas sao constituidas par uma capsula

dais ligamentos colaterais e dais acess6rios alem de um ligamenta acess6rio palmar

denominado placa volar Tem sua origem na lateral da cabega da falange e seguem

distalmente ate se inserirem nas laterals da base da falange adjacente Par seguirem

nessa dire9ao as ligamentos colaterais permanecem tensionados independentemente

da posigao mantendo a estabilidade da articulagao

112 Estrutura Cutanea

Com rela980 a sua estrutura cutanea a pele palmar e a plantar caracterizam-

S8 par uma maior resistencia e espessura quando comparadas com a pele das

demais partes do carpa ja que devem apresentar maior resistencia as forcas de

pressao e atrito conseqOentes ao uso da mao como apoio protegendo assim suas

estruturas internas (PARDINI JR in FREITAS 2005 p1)

Eo interessante observar que a pele palmar possui pequenos septas fibrosos

que atuam como fixadores da mesma na aponeurose au fascia palmar 0 que a

diferencia da pele dorsal nao permitindo 0 seu deslizamento Tambem apresenta

maior aderencia na regiao das pregas (Figura 1) - nas articula~6es

metacarpofalangianas e interfalangianas - 0 que e facilmente observavel na flexao

dos dedas pais nao ha deslizamento da pele palmar As pregas Gutaneas

consideradas comomiddotconseqOencias dos movimentos

De acordo com Pardini Jr (In FREITAS 2005) essas caracteristicas da pele

palmar fazem com que as intervencoes cirurgicas devam ser feitas respeitando-se a

configura~ao de dire~ao das fibras e do eixo de movimento dos dedos ou seja sem

incisoes que facam com que estas pregas S8 cruzem em angulo retD 0 que poderia

vir a resultar em retracao cicatricial

Ja a pele dorsal da mao apresenta-se menDS espessa e Gom maior

mobilidade e elasticidade a fim de propiciar 0 fechamento dos dedos e permitir a

execuy80 do movimento de preen sao sem deslizamento cutEtneo

A fascia palmar (ou aponeurose palmar) localiza-se abaixo da pele e tem a

funy80 de proteger as estruturas mais profundas da mao Tem sua origem na prega

distal volar do punho e constitui-se no prolongamento do tendao do palmar longo ou

do ligamento volar do carpo E formada por tres segmentos a) aponeurose tenar ou

palmar externa que 0 de acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p1) urn folheto

conjuntivo fino e transparente que recobre os musculos tenares b) a aponeurose

hipotenar (ou aponeurose palmar interna) um folheto semelhante ao anterior e que

recobre os musculos hipotenares e c) a aponeurose palmar central ou media

considerada 0 segmento mais importante na perspectiva anat6mica e patologica

(figura 2) que ocupa a maior parte da palma da mao e 0 constituida por fibras

langitudinais denominadas band as pre-tendinosas e par fibras transversais As

10

bandas pre-tendinosas situam-se sabre as tend6es flexores dos dedos sua camada

mais superficial esm fortemente fixada no segmento mais profundo da pele palmar 0

que impede 0 seu deslizamento e forma as pregas cumneas da mao A camada

profunda das bandas pre-tendinosas par sua vez seguem da regiao superficial ate a

profundidade da mao dividindo 0 espago palmar em compartimentos pelos quais

passam 0$ tendoes flexores e Qutros par onde seguem os musculos lumbricais as

nervos e vasos digitais (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Figura 2 - Aponeurose Palmar

Fonte PARDINI JR (in FREITAS 2005 p3)

Varias deformidades dos dedos tem sua origem nos chamados Ligamentos

Retinaculares que podem ser consideradas como prolongamento da aponeurose

palmar Pardini Jr (in FREITAS 2005) relaciona cinco tipos destes ligamentos

- Ligamento natat6rio ou interdigital constituido por um grupo de fibras

11

transversas forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por

fun9ao limitar a abertura dos dedos Este ligamento da origem aos ligamentos de

Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que por sua vez formam 0 tunel fibroso

digital

- Ligamento de Grayson tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos

tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele obedecendo a uma rota

perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso

- Ligamento de Cleland localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e

possui fibras que seguem um trajeto obliquo Serve para fixar a pele aos segmentos

mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e

extensao do dedo

- Ligamenta retinacular transversa constituido par uma fascia mais fina

porem resistente tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana

proximal e da bainha fibrosa dos flexores

- Ligamento retinacular obliquo tambem conhecido como ligamento de

Landsmeer possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes

ftexores ao nivel do 13 distal da falange proximal

113 Inerva9ao

Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005 p15) a inervayao da mao e realizada

pelos nervos media no ulnar e radial

o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do

12

carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s

sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0

primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os

musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do

curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e

conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial

ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como

conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da

capacidade de oposi9M do polegar

o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior

parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do

polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo

anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De

acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao

juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de

Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais

superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo

anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor

oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos

o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda

determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do

lado ulnar da mao

a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor

inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial

(gt

desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0

radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los

supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)

114 Vascularizaao da Mao

o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar

as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE

2006)

Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao

volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e

passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo

adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa

com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do

polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta

arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar

As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo

profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando

atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais

do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias

digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)

No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos

superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da

14

arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo

volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como

o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da

aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem

ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres

arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas

arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias

metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas

arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os

dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador

o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0

superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as

maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos

dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par

ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma

configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de

drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica

do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de

diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de

veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)

15

115 Musculos e Tendoes

Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e

fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes

elementos e descrito

Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e

sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo

essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe

a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos

centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos

a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua

origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao

antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e

auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980

(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano

b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais

profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial

em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado

ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso

sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes

carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe

inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar

c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas

16

dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente

coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da

aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo

mediano

d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los

tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto

pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui

duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0

polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao

do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por

sua inerva98o

Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade

medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par

- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado

mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo

e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e

secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo

inervado pelo ramo volar do nerva ulnar

- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente

ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal

do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente

gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo

em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo

frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se

17

na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0

musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento

transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-

medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao

e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e

interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern

como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na

estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes

- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com

formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos

Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em

Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas

articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao

observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos

ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que

pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in

FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo

que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos

indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos

de paralisla isolada do nervo ulnar

18

- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos

constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados

situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos

metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento

intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e

inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a

de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e

aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos

inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das

intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar

- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise

dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente

as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a

falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das

articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg

dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is

No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da

mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na

face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda

ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em

quatro feixes dando origem a quatro tendoes

Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas

de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e

analisados no capitulo a seguir

19

2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO

POLEGAR

As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores

devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente

determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das

estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao

Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados

por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das

arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au

polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e

isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos

o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre

em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal

sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao

unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente

da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes

penetram no tunel osteofibroso do carpo

o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo

atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do

epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra

20

origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas

cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a

arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em

quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com

flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana

A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco

abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no

lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0

tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange

distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)

Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular

atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo

sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores

profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores

superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do

polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao

sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A

sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo

tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital

Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do

carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas

camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal

Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao

do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os

(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie

profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel

osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0

diametro e na posiyao dos tendoes

o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se

abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas

pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da

articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper

o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0

tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-

se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial

e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta

uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo

apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0

deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao

o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange

distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial

Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando

seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse

movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo

de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de

forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em

22

numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias

cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma

outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por

fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar

De acordo com Wilson et al (1997 p 900)

As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena

bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los

Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e

cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas

por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas

fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que

danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto

Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas

assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e

pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes

flexores

Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a

Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao

que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta

caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)

Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as

23

seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir

precedidas pela letra T)

Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes

Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4

Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in

FREITAS 2005 p15)

- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se

desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo

Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual

- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e

segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se

de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados

no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole

24

adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a

formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as

vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao

e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem

comprometida

- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do

ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta

regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade

de tecido mole peritendinoso

- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove

tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que

ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas

estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia

ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0

nerva mediano

- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a

entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele

e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre

entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0

desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores

complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos

mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao

De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos

flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo

25

segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa

e com melhor prognostico

o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de

oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados

pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da

polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale

salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao

grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade

dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica

Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda

a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0

movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)

De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela

mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta

da distal para proximal

Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario

considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista

que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos

autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg

metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana

assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a

antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a

abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os

movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao

26

movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que

sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)

22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS

Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as

lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante

preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de

saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al

1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao

normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos

foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor

conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados

aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes

leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico

A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como

uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao

e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples

a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou

da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular

Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e

preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do

tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo

com Morrin-Boscheinen (2002 p

um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora

e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes

fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim

que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio

procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au

reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar

Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as

lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes

especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados

na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial

dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais

camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0

sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias

no processo de cicatrizayao

A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores

submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores

como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a

imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes

da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos

relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material

de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona

formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de

moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado

28

no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias

e de deformaoes

Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que

ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e

que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes

flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de

rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes

de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas

o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)

o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de

lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da

articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta

localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes

S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa

incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p

4)

Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0

tipo de tendao flexor afetado

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado

29

TltlObgt F bull Ik prolundQ

Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso

de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de

atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es

tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante

traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper

suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)

Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer

cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande

numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas

tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao

entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste

local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco

de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia

deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento

Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5

30

tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas

23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve

revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas

Alaoflexao da falangedistal do polegar

Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior

Insefliaobase dafalangedistal do polegar

InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)

porao adjacentedamembranainter6ssea

Fonte MOLBR 2006

Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como

sua inser9ao inervaao e local de origem

31

Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar

Fonte MOlBR 2006

o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30

da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a

precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de

complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos

intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos

extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor

curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga

proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este

entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas

aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou

estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia

32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

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TERMO DE APROVACAo

Alzira Grezzi de Miranda Schmidt

LESAo DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLE GARUM RELATO DE CASO

Esta monografia foi julgada e aprovada para a obtenlao do titulo de Especialistaem Reabilita9ao do Membra Superior - Terapia da Mao no Curso deEspecializaCElo em Terapia da Mao da Universidade Tuiuti do Parana

Curitiba __ de de 2006

Prof Schirley A ManhaesCurso de Especializalao em Reabilitalao do Membra Superior - Terapia da Mao

Universidade Tuiuti do Parana

Orientadora --------o--------c-c-------==---------Prof Schirley A Manhaes

Prof

Prof

AGRADECIMENTOS

Hoje agradelo a Deus a oportunidade de percorrer esse caminho

Hoje agrade90 a algumas pessoas especiais que seguem comigo pela vida demaos dadas e que com essas maos conseguiram estimular buscar empurraracarinhar e me fazer acreditar

Ale iltoia Viviane Juju (meu mais doce amor) Claudia (trazendo a calma) mae parasempre mae

Hoje agrade90 a voce paciente LSM

Hoje agrade90 a voce Schirley amiga alegre e confiante

HOje agrade90 a Ora Schirley pelo estimulo orienta9ao dedica9aO ensinamento paciencia confian9a

Hoje agrade90 a Qeus

A vida

Pela vida

Pelas minhas maos

Agradeyo a voce

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Estrutura Ossea da Mao 6

Figura 2 - Aponeurose Palmar 10

Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes 23

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado 29

Figura 5 - Origem LocalizaiiO do Tendao Flexor Profunda Longo do Polegar 31

Figura 6 - Massagem Cicatricial 42

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II 43

Figura 8 - Melhora de mobilidade passiva

Figura 9 - Ortese de Tra9ao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicionamento Noturno

Figura 11 - Atividades - Power Web

Figura 12 - Atividades - Massa seriada

Figura 13 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

43

44

44 46

4646

SUMARIO

RESUMO viiABSTRACT viiiINTRODUCAo 1

REVISAo DA LITERATURA 5

11 ANATOMIADA MAo 5111 EstruturaOssea e Articular 6112 EstruturaCutanea 8113 Inervaao 11114 Vascularizaao da Mao 13115 MusculoseTendoes 152 LESAo DETENDAo FLEXORPROFUNDODO POLEGAR 1921 BASESANATOMICASDOSTENDOESFLEXORESDOS DEDOSE DO

POLEGAR 1922 LESOESEMTENDOESFLEXORESDOSDEDOS 2623 LESOESEMTENDAo FLEXORPROFUNDODO POLEGAR 3024 PROGRAMASDEREABILITACAODETENDAo FLEXORPROFUNDO 3225 TERAPIAOCUPACIONALETERAPIADEMAo 34251 Terapia Ocupacional 34252 Terapiade Mao 363 RELATO DECASO 4031311312323334

MATERIALE METODOSFase IFase IIOBJETIVOSDOTRATAMENTOPLANODETRATAMENTODISCUssAo

40

414245

45 47

CONCLUSOES 48

RESUMO

Ao se iniciar um estudo sobre determinado tema seu principal objetivo se manifestasob a forma de busca de urn saber e de uma produgao de conhecimentos aeerca doobjeto a ser estudado com 0 intuito de contribuir para a amplia9ao dos estudos sabreo tema abordado Com esta proposta no presente estudo buscou-se descrever urnRelato de Caso de paciente portador de Lesao do Tendao Flexor Profunda doPolegar enfatizandOos resultados obtidos com 0 tratamento realizado pela terapeutade Mao 0 estudo teve por objetivo descrever 0 caso de paciente acometido porrompimento tendinoso do flexor do polegar submetido a tenorrafia e a tenoplastia eque ap6s 0 procedimento cirurgico apresentava queixas diversas como dardificuldades em executar flexao de IF e de MF impossibilidade na realizayao depreensao em pinya e dificuldades de extensao de punho Apes avaliayao inicial aterapeuta estabeleceu urn plano de tratamento que incluiu massagem cicatricialdrenagem para controle do edema goniometria utilizayao de 6rtese de trayao elasticae atividades para mobilizayao passiva Os resultados demonstraram uma melhorasignificativa com a ad09ao do programa de tratamento refor9ando assim aimportancia da Terapia de Mao para reabilita9ao de MS lesionados neste caso detendoes flexores de polegar

Palavras-chave Lesao de Tendaa Flexor Profundo do Polegar Terapia da MaoReabilita9ao

vii

ABSTRACT

When one study acertain theme the main objective is searching andlor producingknowledge With this proposal in the present work we will describe a case report of apatient bearer of lesion of the flexor tendon of the thumb emphasizing the resultsobtained with the treatment accomplished by the hand therapist The main aim of ourstudy is to describe the case of a patient attacked by breaking of the flexor tendon ofthe thumb submitted to tendon reparation surgery and tendon plastic surgery and thatafter the surgical procedure presented complaints such as pain difficulty in executinginter- and metacarpus-phalange flexing impossibility to accomplish prehension intweezers and difficulty of fist extension After initial evaluation the therapistestablished a plan of treatment that included cicatricial massage drainage for controlof the edema goniometry and use of elastic traction orthesis and passive mobilizationThe results demonstrate a significant improvement with the adoption of thetreatment program proving the importance of the Hand Therapy for the rehabilitationof wounded superior members in this case of flexor tendon of the thumb

Keywords Lesion of the Flexor Tendon of the Thumb Hand Therapy Rehabilitation

INTRODUltAo

A mao do homem e urna ferramenta (mica capaz de executar diversas agoes

gragas a sua fungao principal a preensao Trata-se segundo Kapandji (2000) de uma

estrutura perfeitamente 16gicae adaptada as suas diferentes fungoes E sem duvida

urn importante componente da anatomia humana apresentando funQ80 e estrutura

(micas

Exerce um papel imprescindivel no desempenho de atividades de vida diaria e

de atividades de vida pratica do individuo Sua funcionalidade e assim fator

determinante para que 0 individuo possa realizar 0 seu trabalho e exercer

adequadamente seu papel social

No desempenho de suas fungoes a mao executa urna infinidade de

movimentos que VaG desde aquetes ditos grosseiras como a preensao de grandes

objetos ate movimentos fines e complexos como par exemplo tac8r instrumentos

musicais

A habilidade manual esta par sua vez estreitamente relacionada com a

integridade da estrutura anatomica e funcional da mao e esta condi9ao faz com que

qualquer disfunQ80 que ponha em risco tal integridade venha a prejudicar a harmonia

funcional de todo 0 membro superior al8m de resultar em dificuldades para 0

desempenho normal do individuo

Para Souza (1995) uma melhor com preen sao das patologias incapacitantes

da mao e de seu processo de reabilitarao requer inicialmente um apurado

conhecimento da anatomia funcional da mao e de todo membra superior A mao e urn

orgao de preensao e movimentos delicados assim como um 6rgao sensorial de

discriminaltao 0 principal objetivo do membra superior e colocar a mao em uma

posiryao adequada para seu funcionamento

Entre as diferentes disfuny5es que comprometem de alguma forma a

destreza0 movimentoelou a habilidademanual nesteestudo se abordara as Lesoes

de Tendao Flexor Profundo do Polegar lesoes que afetam a funyao da preensao da

mao e cujo tratamento e bastante complexo Alem disso trata-se de lesoes de

ocorrencia freqUente cuja causa pode ser atribuida a uma infinidade de agentes Tais

les6es nao ocorreni de forma isolada ou seja comumente nao afetarn somente os

tend5es mas tambem a pele e outras estruturas moles adjacentes com fraturas e

lesao nervosa

A reabilitary8o tendinosa assim como a recuperaryao das capacidades

funcionais da mao exige urn programa de tratamento cuidadosamente adaptado para

atender alem das necessidades fisiol6gicas tambem as psicologicas e socia is do

individuo ou seja de uma intervenry8o terapeutica que envolva os cuidados pre-

cirurgicos e 0 acompanhamento da cicatrizaryao tendinosa na reabilitaltao pos-

operatoria e ate mesmo no prognostico do paciente

A Terapia de Mao uma especlalidade da Terapia Ocupacional visa a

reabilitaryao funcional do MS nos diversos casos de les6es e traumatismos que de

modo geral envolvem estruturas osseas musculares ligamenta res articulares e de

nervos perifericos 0 trabalho desenvolvido pelo Terapeuta de Mao visa obter nao

apenas 0 fortalecimento muscular e uma maior amplitude articular mas tambem a

melhoria do desempenho funcional e ocupacional da mao na realizaryao das AVOs e

AVPs pelo individuo Os programas de tratamento adotados sao adaptados as

necessidades especificas de cada caso buscando atender aos aspectos fisiol6gicos

emocionais e sociais de cada individuo em particular

Neste contexto 0 presente estudo foi desenvolvido com 0 objetivo geral de

analisar por meio de um Relato de Caso a eficacia do tratamento da Terapia

Ocupacional e da Terapia de Mao na reabilitagao de um paciente portador de Lesao

do Tendao Flexor Profundo do Polegar Com 0 programa de tratamento adotado

buscou-se inicialmente obter a diminuigao do edema e 0 alivio da dor e a seguir a

melhoria da amplitude de movimento e a fortalecimento das estruturas comprometidas

pela lesao com 0 desenvolvimento de atividades terapeuticas

Para tal inicialmente foi realizado levantamento bibliografico com 0 intuito de

embasar teoricamente as temas relacionados A seguir apresenta-se 0 Relata de

Caso quando sao descritas todas as etapas do tratamento adotado bem como os

resultados obtidos ao final do megma

Assim no primeiro capitulo e abordada a anatomia da Mao com a descriC8o

de suas estruturas e a caracteriz8C8o de sua funcionalidade

No segundo capitulo sao enfocadas especificamente as les6es de tendao

flexor profundo dando-5e maior anlase a lesao de tendao flexor profundo do polegar

Tambem sao abordados as programas de reabilitaC8o de tendao flexor profunda

usualmente utilizados bern como a atu8C8oda Terapia Ocupacional e da Terapia de

Mao no processo

A seguir a Relata de Caso e descrito no terceiro capitulo caracterizando-se

assim 0 tratamento de reabilitacao realizado pela terapeuta de mao no p6s-operat6rio

de paciente portador da patologia e a descricao das atividades aplicadas para

recuperacao da funcionalidade do membra comprometido

Per tim sao apresentadas as considerayoes tinais assinalando-se os

resultados obtidos apos 0 tratamento e as conclusoes da autora ace rca da realizay80

do estudo

REVISAo DA LITERATURA

11 ANATOMIADAMAo

A mao com urn dedo oposto aos demais dedos - 0 polegar - constitui-se em

uma aquisiyao evolutiva de particular importancia uma vez que permitiu

principalmente aos mamiferos bipedes a utiliz8yaO de ferramentas e instrumentos

com os quais estes passaram a tsr maior facilidade de defesa e de sobrevivencia

Sabe-se que todas as estruturas do MS atuam em conjunto para 0 objetivo

principal de conduzir a mao do individuo em direyao ao objeto au ao local que 0

mesma pretende alcanyar Ou seja toda a estrutura do membro superior atua em

funC80 dos movimentos que a mao ira executar tanto para a realiz8C80 de atividades

laborativas quanto de lazer

~ urn 6r9ao sensitivQ e motor que apresenta uma grande complexidade de

funC80 e esta complexidade funcional da mao portanto reitera a importancia de se

conhecer a mao do ponto de vista anatomico conforme foi salientada por Pardini Jr (in

FREITAS 2005 p 1) para quem

E extremamente difici ou mesmo imposslvel tratar qualquer lesao da maosem um conhecimento apurado de sua anatomia 1550 e verdade nao s6 nostratamentos cirurgicos mas tambem na arte de reabilitar funcionalmente esse6rgao tao importante das reJaroes humanas

Dada esta importancia nos t6picos a seguir sera apresentada uma breve

revisao da anatomia da mao buscando-se com isso melhor caracterizar os itens que

serilo abordados na seqUencia do estudo

111 Estrutura 6ssea e Articular

A estrutura 6ssea (Figura 1) e constituida por vinte e sete ossos que sao

divididos em tres grupos principais 0 carpo formado por oito ossos dispostos em

duas fileiras 0 metacarpo que apresenta cinco assas metacarpicas dispostas

verticalmente e separados entre si pelos espaGOs interosseos e as dedos compostos

por cinco osses e constituidos por Ires talanges com excegao do polegar que

apresenta apenas duas

as aita assos do carpo formam 0 chamado area transversa proximal e sao

acoplados por fortes ligamentos formando um conjunto extremamente rigido

Figura 1 - Estrutura 6ssea da Mao

Fonte AZZE amp MATTAR JR 2006

apresenta mobilidade em funCElodo movimento feito pelos metacarpianos dos dedos

anular e minima uma vez que as dedas indicadar e media apresentam apenas uma

relativa mobilidade Justifica-se al a reducaoda capacidade de preensao observada

nos casos de imobilizagao do areo transverso distal principalmente quando conjugada

a imobilizacaodos dois ultimos dedos Os ligamentos intermetacarpianos transversos

e os tend6es extensores e a musculatura intrfnseca da mao sao responsaveis pela

integridade e estabilidade do arco transverso distal (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Por tim 0 arco longitudinal que e composto em cada um dos dedos pelo

metacarpiano e suas falanges A acomodacaoda palma da mao em torno de urn

objeto e propiciada pela mobilidade dos 1 4 e 5 dedos pois permite a mao assumir

o formato mais ou menos concavo necessario para tal Assim imobilizacoesque

limitem 0 movimento ou em alguns casos de deformidades ha uma aeentuada

limitacaodo movimento de preensao 0 eixo da mao e formado pelo areo longitudinal

do dedo media (3deg dedo) particularmente quando da flexao dos dedos estes durante

a extensao podem assumir uma distribuicaoem leque mantendo-se afastados ou

em paralelo ao estenderem-se unidos Ainda durante 0 movimento de flexaot0 arco

longitudinal do 3deg dedo atua de forma significativa na conduy8o dos outros tres dedos

longos (SAURON 2006)

o sistema osteoarticular dos dedos e composto pela artieulagilo

metacarpofalangiana e a inteliatangiana

A primeira do tipo conditar permite a execucaode movimentos de flexo

extensao e quando em extensao permite a realizacaode movimentos de aducaoe

abduC80gracasao relaxamento dos ligamentos colaterais E constituida por uma

capsula articular dais ligamentos colaterais um ligamenta glenoidal (au placa volar) e

dais ligamentos acess6rios A capsula articular e frouxa Ja as ligamentos colaterais

apresentam-se um de cada lado da articulagao e dirigem-se obliquamente em diregao

a base da fa lange proximal 0 que 0 tensiona no momento da flexao da articula9ao e 0

mantem relaxado durante 0 movimento de extensao Tambem situ ados urn de cada

lado as ligamentos acess6rios inserem-se na placa volar (PARDINI JR in FREITAS

2005)

Par sua vez as articulagoes interfalagianas sao constituidas par uma capsula

dais ligamentos colaterais e dais acess6rios alem de um ligamenta acess6rio palmar

denominado placa volar Tem sua origem na lateral da cabega da falange e seguem

distalmente ate se inserirem nas laterals da base da falange adjacente Par seguirem

nessa dire9ao as ligamentos colaterais permanecem tensionados independentemente

da posigao mantendo a estabilidade da articulagao

112 Estrutura Cutanea

Com rela980 a sua estrutura cutanea a pele palmar e a plantar caracterizam-

S8 par uma maior resistencia e espessura quando comparadas com a pele das

demais partes do carpa ja que devem apresentar maior resistencia as forcas de

pressao e atrito conseqOentes ao uso da mao como apoio protegendo assim suas

estruturas internas (PARDINI JR in FREITAS 2005 p1)

Eo interessante observar que a pele palmar possui pequenos septas fibrosos

que atuam como fixadores da mesma na aponeurose au fascia palmar 0 que a

diferencia da pele dorsal nao permitindo 0 seu deslizamento Tambem apresenta

maior aderencia na regiao das pregas (Figura 1) - nas articula~6es

metacarpofalangianas e interfalangianas - 0 que e facilmente observavel na flexao

dos dedas pais nao ha deslizamento da pele palmar As pregas Gutaneas

consideradas comomiddotconseqOencias dos movimentos

De acordo com Pardini Jr (In FREITAS 2005) essas caracteristicas da pele

palmar fazem com que as intervencoes cirurgicas devam ser feitas respeitando-se a

configura~ao de dire~ao das fibras e do eixo de movimento dos dedos ou seja sem

incisoes que facam com que estas pregas S8 cruzem em angulo retD 0 que poderia

vir a resultar em retracao cicatricial

Ja a pele dorsal da mao apresenta-se menDS espessa e Gom maior

mobilidade e elasticidade a fim de propiciar 0 fechamento dos dedos e permitir a

execuy80 do movimento de preen sao sem deslizamento cutEtneo

A fascia palmar (ou aponeurose palmar) localiza-se abaixo da pele e tem a

funy80 de proteger as estruturas mais profundas da mao Tem sua origem na prega

distal volar do punho e constitui-se no prolongamento do tendao do palmar longo ou

do ligamento volar do carpo E formada por tres segmentos a) aponeurose tenar ou

palmar externa que 0 de acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p1) urn folheto

conjuntivo fino e transparente que recobre os musculos tenares b) a aponeurose

hipotenar (ou aponeurose palmar interna) um folheto semelhante ao anterior e que

recobre os musculos hipotenares e c) a aponeurose palmar central ou media

considerada 0 segmento mais importante na perspectiva anat6mica e patologica

(figura 2) que ocupa a maior parte da palma da mao e 0 constituida por fibras

langitudinais denominadas band as pre-tendinosas e par fibras transversais As

10

bandas pre-tendinosas situam-se sabre as tend6es flexores dos dedos sua camada

mais superficial esm fortemente fixada no segmento mais profundo da pele palmar 0

que impede 0 seu deslizamento e forma as pregas cumneas da mao A camada

profunda das bandas pre-tendinosas par sua vez seguem da regiao superficial ate a

profundidade da mao dividindo 0 espago palmar em compartimentos pelos quais

passam 0$ tendoes flexores e Qutros par onde seguem os musculos lumbricais as

nervos e vasos digitais (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Figura 2 - Aponeurose Palmar

Fonte PARDINI JR (in FREITAS 2005 p3)

Varias deformidades dos dedos tem sua origem nos chamados Ligamentos

Retinaculares que podem ser consideradas como prolongamento da aponeurose

palmar Pardini Jr (in FREITAS 2005) relaciona cinco tipos destes ligamentos

- Ligamento natat6rio ou interdigital constituido por um grupo de fibras

11

transversas forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por

fun9ao limitar a abertura dos dedos Este ligamento da origem aos ligamentos de

Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que por sua vez formam 0 tunel fibroso

digital

- Ligamento de Grayson tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos

tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele obedecendo a uma rota

perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso

- Ligamento de Cleland localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e

possui fibras que seguem um trajeto obliquo Serve para fixar a pele aos segmentos

mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e

extensao do dedo

- Ligamenta retinacular transversa constituido par uma fascia mais fina

porem resistente tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana

proximal e da bainha fibrosa dos flexores

- Ligamento retinacular obliquo tambem conhecido como ligamento de

Landsmeer possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes

ftexores ao nivel do 13 distal da falange proximal

113 Inerva9ao

Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005 p15) a inervayao da mao e realizada

pelos nervos media no ulnar e radial

o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do

12

carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s

sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0

primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os

musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do

curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e

conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial

ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como

conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da

capacidade de oposi9M do polegar

o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior

parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do

polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo

anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De

acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao

juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de

Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais

superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo

anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor

oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos

o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda

determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do

lado ulnar da mao

a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor

inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial

(gt

desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0

radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los

supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)

114 Vascularizaao da Mao

o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar

as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE

2006)

Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao

volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e

passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo

adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa

com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do

polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta

arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar

As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo

profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando

atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais

do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias

digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)

No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos

superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da

14

arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo

volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como

o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da

aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem

ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres

arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas

arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias

metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas

arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os

dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador

o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0

superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as

maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos

dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par

ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma

configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de

drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica

do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de

diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de

veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)

15

115 Musculos e Tendoes

Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e

fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes

elementos e descrito

Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e

sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo

essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe

a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos

centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos

a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua

origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao

antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e

auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980

(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano

b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais

profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial

em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado

ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso

sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes

carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe

inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar

c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas

16

dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente

coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da

aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo

mediano

d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los

tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto

pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui

duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0

polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao

do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por

sua inerva98o

Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade

medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par

- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado

mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo

e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e

secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo

inervado pelo ramo volar do nerva ulnar

- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente

ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal

do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente

gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo

em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo

frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se

17

na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0

musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento

transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-

medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao

e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e

interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern

como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na

estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes

- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com

formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos

Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em

Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas

articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao

observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos

ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que

pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in

FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo

que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos

indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos

de paralisla isolada do nervo ulnar

18

- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos

constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados

situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos

metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento

intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e

inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a

de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e

aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos

inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das

intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar

- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise

dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente

as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a

falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das

articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg

dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is

No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da

mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na

face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda

ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em

quatro feixes dando origem a quatro tendoes

Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas

de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e

analisados no capitulo a seguir

19

2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO

POLEGAR

As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores

devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente

determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das

estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao

Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados

por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das

arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au

polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e

isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos

o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre

em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal

sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao

unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente

da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes

penetram no tunel osteofibroso do carpo

o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo

atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do

epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra

20

origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas

cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a

arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em

quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com

flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana

A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco

abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no

lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0

tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange

distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)

Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular

atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo

sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores

profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores

superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do

polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao

sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A

sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo

tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital

Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do

carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas

camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal

Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao

do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os

(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie

profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel

osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0

diametro e na posiyao dos tendoes

o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se

abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas

pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da

articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper

o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0

tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-

se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial

e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta

uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo

apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0

deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao

o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange

distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial

Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando

seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse

movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo

de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de

forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em

22

numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias

cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma

outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por

fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar

De acordo com Wilson et al (1997 p 900)

As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena

bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los

Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e

cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas

por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas

fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que

danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto

Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas

assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e

pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes

flexores

Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a

Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao

que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta

caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)

Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as

23

seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir

precedidas pela letra T)

Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes

Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4

Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in

FREITAS 2005 p15)

- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se

desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo

Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual

- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e

segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se

de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados

no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole

24

adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a

formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as

vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao

e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem

comprometida

- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do

ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta

regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade

de tecido mole peritendinoso

- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove

tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que

ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas

estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia

ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0

nerva mediano

- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a

entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele

e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre

entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0

desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores

complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos

mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao

De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos

flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo

25

segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa

e com melhor prognostico

o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de

oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados

pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da

polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale

salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao

grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade

dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica

Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda

a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0

movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)

De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela

mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta

da distal para proximal

Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario

considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista

que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos

autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg

metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana

assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a

antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a

abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os

movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao

26

movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que

sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)

22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS

Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as

lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante

preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de

saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al

1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao

normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos

foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor

conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados

aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes

leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico

A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como

uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao

e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples

a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou

da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular

Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e

preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do

tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo

com Morrin-Boscheinen (2002 p

um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora

e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes

fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim

que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio

procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au

reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar

Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as

lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes

especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados

na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial

dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais

camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0

sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias

no processo de cicatrizayao

A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores

submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores

como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a

imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes

da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos

relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material

de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona

formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de

moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado

28

no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias

e de deformaoes

Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que

ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e

que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes

flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de

rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes

de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas

o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)

o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de

lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da

articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta

localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes

S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa

incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p

4)

Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0

tipo de tendao flexor afetado

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado

29

TltlObgt F bull Ik prolundQ

Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso

de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de

atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es

tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante

traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper

suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)

Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer

cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande

numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas

tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao

entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste

local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco

de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia

deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento

Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5

30

tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas

23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve

revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas

Alaoflexao da falangedistal do polegar

Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior

Insefliaobase dafalangedistal do polegar

InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)

porao adjacentedamembranainter6ssea

Fonte MOLBR 2006

Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como

sua inser9ao inervaao e local de origem

31

Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar

Fonte MOlBR 2006

o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30

da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a

precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de

complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos

intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos

extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor

curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga

proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este

entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas

aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou

estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia

32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

REFERENCIAS

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YOUNG RES HARMON JM Repair of tendon injuries of the hand Ann Surg 151562-5661960

AGRADECIMENTOS

Hoje agradelo a Deus a oportunidade de percorrer esse caminho

Hoje agrade90 a algumas pessoas especiais que seguem comigo pela vida demaos dadas e que com essas maos conseguiram estimular buscar empurraracarinhar e me fazer acreditar

Ale iltoia Viviane Juju (meu mais doce amor) Claudia (trazendo a calma) mae parasempre mae

Hoje agrade90 a voce paciente LSM

Hoje agrade90 a voce Schirley amiga alegre e confiante

HOje agrade90 a Ora Schirley pelo estimulo orienta9ao dedica9aO ensinamento paciencia confian9a

Hoje agrade90 a Qeus

A vida

Pela vida

Pelas minhas maos

Agradeyo a voce

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Estrutura Ossea da Mao 6

Figura 2 - Aponeurose Palmar 10

Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes 23

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado 29

Figura 5 - Origem LocalizaiiO do Tendao Flexor Profunda Longo do Polegar 31

Figura 6 - Massagem Cicatricial 42

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II 43

Figura 8 - Melhora de mobilidade passiva

Figura 9 - Ortese de Tra9ao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicionamento Noturno

Figura 11 - Atividades - Power Web

Figura 12 - Atividades - Massa seriada

Figura 13 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

43

44

44 46

4646

SUMARIO

RESUMO viiABSTRACT viiiINTRODUCAo 1

REVISAo DA LITERATURA 5

11 ANATOMIADA MAo 5111 EstruturaOssea e Articular 6112 EstruturaCutanea 8113 Inervaao 11114 Vascularizaao da Mao 13115 MusculoseTendoes 152 LESAo DETENDAo FLEXORPROFUNDODO POLEGAR 1921 BASESANATOMICASDOSTENDOESFLEXORESDOS DEDOSE DO

POLEGAR 1922 LESOESEMTENDOESFLEXORESDOSDEDOS 2623 LESOESEMTENDAo FLEXORPROFUNDODO POLEGAR 3024 PROGRAMASDEREABILITACAODETENDAo FLEXORPROFUNDO 3225 TERAPIAOCUPACIONALETERAPIADEMAo 34251 Terapia Ocupacional 34252 Terapiade Mao 363 RELATO DECASO 4031311312323334

MATERIALE METODOSFase IFase IIOBJETIVOSDOTRATAMENTOPLANODETRATAMENTODISCUssAo

40

414245

45 47

CONCLUSOES 48

RESUMO

Ao se iniciar um estudo sobre determinado tema seu principal objetivo se manifestasob a forma de busca de urn saber e de uma produgao de conhecimentos aeerca doobjeto a ser estudado com 0 intuito de contribuir para a amplia9ao dos estudos sabreo tema abordado Com esta proposta no presente estudo buscou-se descrever urnRelato de Caso de paciente portador de Lesao do Tendao Flexor Profunda doPolegar enfatizandOos resultados obtidos com 0 tratamento realizado pela terapeutade Mao 0 estudo teve por objetivo descrever 0 caso de paciente acometido porrompimento tendinoso do flexor do polegar submetido a tenorrafia e a tenoplastia eque ap6s 0 procedimento cirurgico apresentava queixas diversas como dardificuldades em executar flexao de IF e de MF impossibilidade na realizayao depreensao em pinya e dificuldades de extensao de punho Apes avaliayao inicial aterapeuta estabeleceu urn plano de tratamento que incluiu massagem cicatricialdrenagem para controle do edema goniometria utilizayao de 6rtese de trayao elasticae atividades para mobilizayao passiva Os resultados demonstraram uma melhorasignificativa com a ad09ao do programa de tratamento refor9ando assim aimportancia da Terapia de Mao para reabilita9ao de MS lesionados neste caso detendoes flexores de polegar

Palavras-chave Lesao de Tendaa Flexor Profundo do Polegar Terapia da MaoReabilita9ao

vii

ABSTRACT

When one study acertain theme the main objective is searching andlor producingknowledge With this proposal in the present work we will describe a case report of apatient bearer of lesion of the flexor tendon of the thumb emphasizing the resultsobtained with the treatment accomplished by the hand therapist The main aim of ourstudy is to describe the case of a patient attacked by breaking of the flexor tendon ofthe thumb submitted to tendon reparation surgery and tendon plastic surgery and thatafter the surgical procedure presented complaints such as pain difficulty in executinginter- and metacarpus-phalange flexing impossibility to accomplish prehension intweezers and difficulty of fist extension After initial evaluation the therapistestablished a plan of treatment that included cicatricial massage drainage for controlof the edema goniometry and use of elastic traction orthesis and passive mobilizationThe results demonstrate a significant improvement with the adoption of thetreatment program proving the importance of the Hand Therapy for the rehabilitationof wounded superior members in this case of flexor tendon of the thumb

Keywords Lesion of the Flexor Tendon of the Thumb Hand Therapy Rehabilitation

INTRODUltAo

A mao do homem e urna ferramenta (mica capaz de executar diversas agoes

gragas a sua fungao principal a preensao Trata-se segundo Kapandji (2000) de uma

estrutura perfeitamente 16gicae adaptada as suas diferentes fungoes E sem duvida

urn importante componente da anatomia humana apresentando funQ80 e estrutura

(micas

Exerce um papel imprescindivel no desempenho de atividades de vida diaria e

de atividades de vida pratica do individuo Sua funcionalidade e assim fator

determinante para que 0 individuo possa realizar 0 seu trabalho e exercer

adequadamente seu papel social

No desempenho de suas fungoes a mao executa urna infinidade de

movimentos que VaG desde aquetes ditos grosseiras como a preensao de grandes

objetos ate movimentos fines e complexos como par exemplo tac8r instrumentos

musicais

A habilidade manual esta par sua vez estreitamente relacionada com a

integridade da estrutura anatomica e funcional da mao e esta condi9ao faz com que

qualquer disfunQ80 que ponha em risco tal integridade venha a prejudicar a harmonia

funcional de todo 0 membro superior al8m de resultar em dificuldades para 0

desempenho normal do individuo

Para Souza (1995) uma melhor com preen sao das patologias incapacitantes

da mao e de seu processo de reabilitarao requer inicialmente um apurado

conhecimento da anatomia funcional da mao e de todo membra superior A mao e urn

orgao de preensao e movimentos delicados assim como um 6rgao sensorial de

discriminaltao 0 principal objetivo do membra superior e colocar a mao em uma

posiryao adequada para seu funcionamento

Entre as diferentes disfuny5es que comprometem de alguma forma a

destreza0 movimentoelou a habilidademanual nesteestudo se abordara as Lesoes

de Tendao Flexor Profundo do Polegar lesoes que afetam a funyao da preensao da

mao e cujo tratamento e bastante complexo Alem disso trata-se de lesoes de

ocorrencia freqUente cuja causa pode ser atribuida a uma infinidade de agentes Tais

les6es nao ocorreni de forma isolada ou seja comumente nao afetarn somente os

tend5es mas tambem a pele e outras estruturas moles adjacentes com fraturas e

lesao nervosa

A reabilitary8o tendinosa assim como a recuperaryao das capacidades

funcionais da mao exige urn programa de tratamento cuidadosamente adaptado para

atender alem das necessidades fisiol6gicas tambem as psicologicas e socia is do

individuo ou seja de uma intervenry8o terapeutica que envolva os cuidados pre-

cirurgicos e 0 acompanhamento da cicatrizaryao tendinosa na reabilitaltao pos-

operatoria e ate mesmo no prognostico do paciente

A Terapia de Mao uma especlalidade da Terapia Ocupacional visa a

reabilitaryao funcional do MS nos diversos casos de les6es e traumatismos que de

modo geral envolvem estruturas osseas musculares ligamenta res articulares e de

nervos perifericos 0 trabalho desenvolvido pelo Terapeuta de Mao visa obter nao

apenas 0 fortalecimento muscular e uma maior amplitude articular mas tambem a

melhoria do desempenho funcional e ocupacional da mao na realizaryao das AVOs e

AVPs pelo individuo Os programas de tratamento adotados sao adaptados as

necessidades especificas de cada caso buscando atender aos aspectos fisiol6gicos

emocionais e sociais de cada individuo em particular

Neste contexto 0 presente estudo foi desenvolvido com 0 objetivo geral de

analisar por meio de um Relato de Caso a eficacia do tratamento da Terapia

Ocupacional e da Terapia de Mao na reabilitagao de um paciente portador de Lesao

do Tendao Flexor Profundo do Polegar Com 0 programa de tratamento adotado

buscou-se inicialmente obter a diminuigao do edema e 0 alivio da dor e a seguir a

melhoria da amplitude de movimento e a fortalecimento das estruturas comprometidas

pela lesao com 0 desenvolvimento de atividades terapeuticas

Para tal inicialmente foi realizado levantamento bibliografico com 0 intuito de

embasar teoricamente as temas relacionados A seguir apresenta-se 0 Relata de

Caso quando sao descritas todas as etapas do tratamento adotado bem como os

resultados obtidos ao final do megma

Assim no primeiro capitulo e abordada a anatomia da Mao com a descriC8o

de suas estruturas e a caracteriz8C8o de sua funcionalidade

No segundo capitulo sao enfocadas especificamente as les6es de tendao

flexor profundo dando-5e maior anlase a lesao de tendao flexor profundo do polegar

Tambem sao abordados as programas de reabilitaC8o de tendao flexor profunda

usualmente utilizados bern como a atu8C8oda Terapia Ocupacional e da Terapia de

Mao no processo

A seguir a Relata de Caso e descrito no terceiro capitulo caracterizando-se

assim 0 tratamento de reabilitacao realizado pela terapeuta de mao no p6s-operat6rio

de paciente portador da patologia e a descricao das atividades aplicadas para

recuperacao da funcionalidade do membra comprometido

Per tim sao apresentadas as considerayoes tinais assinalando-se os

resultados obtidos apos 0 tratamento e as conclusoes da autora ace rca da realizay80

do estudo

REVISAo DA LITERATURA

11 ANATOMIADAMAo

A mao com urn dedo oposto aos demais dedos - 0 polegar - constitui-se em

uma aquisiyao evolutiva de particular importancia uma vez que permitiu

principalmente aos mamiferos bipedes a utiliz8yaO de ferramentas e instrumentos

com os quais estes passaram a tsr maior facilidade de defesa e de sobrevivencia

Sabe-se que todas as estruturas do MS atuam em conjunto para 0 objetivo

principal de conduzir a mao do individuo em direyao ao objeto au ao local que 0

mesma pretende alcanyar Ou seja toda a estrutura do membro superior atua em

funC80 dos movimentos que a mao ira executar tanto para a realiz8C80 de atividades

laborativas quanto de lazer

~ urn 6r9ao sensitivQ e motor que apresenta uma grande complexidade de

funC80 e esta complexidade funcional da mao portanto reitera a importancia de se

conhecer a mao do ponto de vista anatomico conforme foi salientada por Pardini Jr (in

FREITAS 2005 p 1) para quem

E extremamente difici ou mesmo imposslvel tratar qualquer lesao da maosem um conhecimento apurado de sua anatomia 1550 e verdade nao s6 nostratamentos cirurgicos mas tambem na arte de reabilitar funcionalmente esse6rgao tao importante das reJaroes humanas

Dada esta importancia nos t6picos a seguir sera apresentada uma breve

revisao da anatomia da mao buscando-se com isso melhor caracterizar os itens que

serilo abordados na seqUencia do estudo

111 Estrutura 6ssea e Articular

A estrutura 6ssea (Figura 1) e constituida por vinte e sete ossos que sao

divididos em tres grupos principais 0 carpo formado por oito ossos dispostos em

duas fileiras 0 metacarpo que apresenta cinco assas metacarpicas dispostas

verticalmente e separados entre si pelos espaGOs interosseos e as dedos compostos

por cinco osses e constituidos por Ires talanges com excegao do polegar que

apresenta apenas duas

as aita assos do carpo formam 0 chamado area transversa proximal e sao

acoplados por fortes ligamentos formando um conjunto extremamente rigido

Figura 1 - Estrutura 6ssea da Mao

Fonte AZZE amp MATTAR JR 2006

apresenta mobilidade em funCElodo movimento feito pelos metacarpianos dos dedos

anular e minima uma vez que as dedas indicadar e media apresentam apenas uma

relativa mobilidade Justifica-se al a reducaoda capacidade de preensao observada

nos casos de imobilizagao do areo transverso distal principalmente quando conjugada

a imobilizacaodos dois ultimos dedos Os ligamentos intermetacarpianos transversos

e os tend6es extensores e a musculatura intrfnseca da mao sao responsaveis pela

integridade e estabilidade do arco transverso distal (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Por tim 0 arco longitudinal que e composto em cada um dos dedos pelo

metacarpiano e suas falanges A acomodacaoda palma da mao em torno de urn

objeto e propiciada pela mobilidade dos 1 4 e 5 dedos pois permite a mao assumir

o formato mais ou menos concavo necessario para tal Assim imobilizacoesque

limitem 0 movimento ou em alguns casos de deformidades ha uma aeentuada

limitacaodo movimento de preensao 0 eixo da mao e formado pelo areo longitudinal

do dedo media (3deg dedo) particularmente quando da flexao dos dedos estes durante

a extensao podem assumir uma distribuicaoem leque mantendo-se afastados ou

em paralelo ao estenderem-se unidos Ainda durante 0 movimento de flexaot0 arco

longitudinal do 3deg dedo atua de forma significativa na conduy8o dos outros tres dedos

longos (SAURON 2006)

o sistema osteoarticular dos dedos e composto pela artieulagilo

metacarpofalangiana e a inteliatangiana

A primeira do tipo conditar permite a execucaode movimentos de flexo

extensao e quando em extensao permite a realizacaode movimentos de aducaoe

abduC80gracasao relaxamento dos ligamentos colaterais E constituida por uma

capsula articular dais ligamentos colaterais um ligamenta glenoidal (au placa volar) e

dais ligamentos acess6rios A capsula articular e frouxa Ja as ligamentos colaterais

apresentam-se um de cada lado da articulagao e dirigem-se obliquamente em diregao

a base da fa lange proximal 0 que 0 tensiona no momento da flexao da articula9ao e 0

mantem relaxado durante 0 movimento de extensao Tambem situ ados urn de cada

lado as ligamentos acess6rios inserem-se na placa volar (PARDINI JR in FREITAS

2005)

Par sua vez as articulagoes interfalagianas sao constituidas par uma capsula

dais ligamentos colaterais e dais acess6rios alem de um ligamenta acess6rio palmar

denominado placa volar Tem sua origem na lateral da cabega da falange e seguem

distalmente ate se inserirem nas laterals da base da falange adjacente Par seguirem

nessa dire9ao as ligamentos colaterais permanecem tensionados independentemente

da posigao mantendo a estabilidade da articulagao

112 Estrutura Cutanea

Com rela980 a sua estrutura cutanea a pele palmar e a plantar caracterizam-

S8 par uma maior resistencia e espessura quando comparadas com a pele das

demais partes do carpa ja que devem apresentar maior resistencia as forcas de

pressao e atrito conseqOentes ao uso da mao como apoio protegendo assim suas

estruturas internas (PARDINI JR in FREITAS 2005 p1)

Eo interessante observar que a pele palmar possui pequenos septas fibrosos

que atuam como fixadores da mesma na aponeurose au fascia palmar 0 que a

diferencia da pele dorsal nao permitindo 0 seu deslizamento Tambem apresenta

maior aderencia na regiao das pregas (Figura 1) - nas articula~6es

metacarpofalangianas e interfalangianas - 0 que e facilmente observavel na flexao

dos dedas pais nao ha deslizamento da pele palmar As pregas Gutaneas

consideradas comomiddotconseqOencias dos movimentos

De acordo com Pardini Jr (In FREITAS 2005) essas caracteristicas da pele

palmar fazem com que as intervencoes cirurgicas devam ser feitas respeitando-se a

configura~ao de dire~ao das fibras e do eixo de movimento dos dedos ou seja sem

incisoes que facam com que estas pregas S8 cruzem em angulo retD 0 que poderia

vir a resultar em retracao cicatricial

Ja a pele dorsal da mao apresenta-se menDS espessa e Gom maior

mobilidade e elasticidade a fim de propiciar 0 fechamento dos dedos e permitir a

execuy80 do movimento de preen sao sem deslizamento cutEtneo

A fascia palmar (ou aponeurose palmar) localiza-se abaixo da pele e tem a

funy80 de proteger as estruturas mais profundas da mao Tem sua origem na prega

distal volar do punho e constitui-se no prolongamento do tendao do palmar longo ou

do ligamento volar do carpo E formada por tres segmentos a) aponeurose tenar ou

palmar externa que 0 de acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p1) urn folheto

conjuntivo fino e transparente que recobre os musculos tenares b) a aponeurose

hipotenar (ou aponeurose palmar interna) um folheto semelhante ao anterior e que

recobre os musculos hipotenares e c) a aponeurose palmar central ou media

considerada 0 segmento mais importante na perspectiva anat6mica e patologica

(figura 2) que ocupa a maior parte da palma da mao e 0 constituida por fibras

langitudinais denominadas band as pre-tendinosas e par fibras transversais As

10

bandas pre-tendinosas situam-se sabre as tend6es flexores dos dedos sua camada

mais superficial esm fortemente fixada no segmento mais profundo da pele palmar 0

que impede 0 seu deslizamento e forma as pregas cumneas da mao A camada

profunda das bandas pre-tendinosas par sua vez seguem da regiao superficial ate a

profundidade da mao dividindo 0 espago palmar em compartimentos pelos quais

passam 0$ tendoes flexores e Qutros par onde seguem os musculos lumbricais as

nervos e vasos digitais (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Figura 2 - Aponeurose Palmar

Fonte PARDINI JR (in FREITAS 2005 p3)

Varias deformidades dos dedos tem sua origem nos chamados Ligamentos

Retinaculares que podem ser consideradas como prolongamento da aponeurose

palmar Pardini Jr (in FREITAS 2005) relaciona cinco tipos destes ligamentos

- Ligamento natat6rio ou interdigital constituido por um grupo de fibras

11

transversas forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por

fun9ao limitar a abertura dos dedos Este ligamento da origem aos ligamentos de

Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que por sua vez formam 0 tunel fibroso

digital

- Ligamento de Grayson tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos

tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele obedecendo a uma rota

perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso

- Ligamento de Cleland localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e

possui fibras que seguem um trajeto obliquo Serve para fixar a pele aos segmentos

mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e

extensao do dedo

- Ligamenta retinacular transversa constituido par uma fascia mais fina

porem resistente tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana

proximal e da bainha fibrosa dos flexores

- Ligamento retinacular obliquo tambem conhecido como ligamento de

Landsmeer possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes

ftexores ao nivel do 13 distal da falange proximal

113 Inerva9ao

Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005 p15) a inervayao da mao e realizada

pelos nervos media no ulnar e radial

o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do

12

carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s

sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0

primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os

musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do

curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e

conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial

ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como

conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da

capacidade de oposi9M do polegar

o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior

parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do

polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo

anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De

acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao

juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de

Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais

superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo

anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor

oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos

o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda

determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do

lado ulnar da mao

a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor

inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial

(gt

desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0

radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los

supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)

114 Vascularizaao da Mao

o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar

as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE

2006)

Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao

volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e

passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo

adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa

com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do

polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta

arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar

As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo

profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando

atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais

do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias

digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)

No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos

superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da

14

arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo

volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como

o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da

aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem

ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres

arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas

arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias

metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas

arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os

dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador

o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0

superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as

maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos

dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par

ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma

configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de

drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica

do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de

diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de

veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)

15

115 Musculos e Tendoes

Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e

fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes

elementos e descrito

Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e

sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo

essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe

a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos

centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos

a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua

origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao

antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e

auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980

(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano

b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais

profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial

em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado

ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso

sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes

carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe

inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar

c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas

16

dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente

coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da

aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo

mediano

d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los

tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto

pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui

duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0

polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao

do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por

sua inerva98o

Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade

medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par

- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado

mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo

e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e

secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo

inervado pelo ramo volar do nerva ulnar

- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente

ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal

do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente

gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo

em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo

frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se

17

na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0

musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento

transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-

medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao

e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e

interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern

como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na

estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes

- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com

formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos

Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em

Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas

articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao

observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos

ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que

pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in

FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo

que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos

indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos

de paralisla isolada do nervo ulnar

18

- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos

constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados

situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos

metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento

intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e

inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a

de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e

aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos

inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das

intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar

- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise

dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente

as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a

falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das

articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg

dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is

No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da

mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na

face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda

ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em

quatro feixes dando origem a quatro tendoes

Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas

de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e

analisados no capitulo a seguir

19

2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO

POLEGAR

As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores

devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente

determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das

estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao

Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados

por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das

arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au

polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e

isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos

o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre

em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal

sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao

unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente

da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes

penetram no tunel osteofibroso do carpo

o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo

atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do

epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra

20

origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas

cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a

arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em

quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com

flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana

A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco

abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no

lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0

tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange

distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)

Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular

atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo

sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores

profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores

superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do

polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao

sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A

sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo

tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital

Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do

carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas

camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal

Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao

do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os

(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie

profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel

osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0

diametro e na posiyao dos tendoes

o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se

abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas

pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da

articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper

o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0

tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-

se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial

e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta

uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo

apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0

deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao

o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange

distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial

Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando

seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse

movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo

de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de

forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em

22

numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias

cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma

outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por

fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar

De acordo com Wilson et al (1997 p 900)

As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena

bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los

Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e

cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas

por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas

fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que

danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto

Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas

assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e

pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes

flexores

Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a

Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao

que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta

caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)

Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as

23

seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir

precedidas pela letra T)

Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes

Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4

Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in

FREITAS 2005 p15)

- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se

desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo

Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual

- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e

segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se

de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados

no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole

24

adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a

formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as

vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao

e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem

comprometida

- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do

ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta

regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade

de tecido mole peritendinoso

- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove

tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que

ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas

estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia

ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0

nerva mediano

- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a

entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele

e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre

entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0

desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores

complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos

mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao

De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos

flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo

25

segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa

e com melhor prognostico

o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de

oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados

pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da

polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale

salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao

grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade

dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica

Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda

a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0

movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)

De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela

mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta

da distal para proximal

Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario

considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista

que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos

autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg

metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana

assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a

antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a

abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os

movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao

26

movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que

sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)

22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS

Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as

lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante

preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de

saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al

1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao

normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos

foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor

conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados

aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes

leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico

A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como

uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao

e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples

a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou

da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular

Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e

preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do

tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo

com Morrin-Boscheinen (2002 p

um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora

e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes

fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim

que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio

procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au

reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar

Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as

lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes

especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados

na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial

dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais

camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0

sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias

no processo de cicatrizayao

A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores

submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores

como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a

imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes

da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos

relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material

de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona

formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de

moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado

28

no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias

e de deformaoes

Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que

ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e

que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes

flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de

rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes

de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas

o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)

o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de

lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da

articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta

localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes

S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa

incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p

4)

Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0

tipo de tendao flexor afetado

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado

29

TltlObgt F bull Ik prolundQ

Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso

de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de

atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es

tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante

traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper

suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)

Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer

cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande

numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas

tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao

entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste

local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco

de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia

deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento

Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5

30

tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas

23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve

revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas

Alaoflexao da falangedistal do polegar

Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior

Insefliaobase dafalangedistal do polegar

InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)

porao adjacentedamembranainter6ssea

Fonte MOLBR 2006

Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como

sua inser9ao inervaao e local de origem

31

Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar

Fonte MOlBR 2006

o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30

da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a

precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de

complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos

intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos

extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor

curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga

proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este

entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas

aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou

estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia

32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

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YOUNG RES HARMON JM Repair of tendon injuries of the hand Ann Surg 151562-5661960

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Estrutura Ossea da Mao 6

Figura 2 - Aponeurose Palmar 10

Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes 23

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado 29

Figura 5 - Origem LocalizaiiO do Tendao Flexor Profunda Longo do Polegar 31

Figura 6 - Massagem Cicatricial 42

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II 43

Figura 8 - Melhora de mobilidade passiva

Figura 9 - Ortese de Tra9ao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicionamento Noturno

Figura 11 - Atividades - Power Web

Figura 12 - Atividades - Massa seriada

Figura 13 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

43

44

44 46

4646

SUMARIO

RESUMO viiABSTRACT viiiINTRODUCAo 1

REVISAo DA LITERATURA 5

11 ANATOMIADA MAo 5111 EstruturaOssea e Articular 6112 EstruturaCutanea 8113 Inervaao 11114 Vascularizaao da Mao 13115 MusculoseTendoes 152 LESAo DETENDAo FLEXORPROFUNDODO POLEGAR 1921 BASESANATOMICASDOSTENDOESFLEXORESDOS DEDOSE DO

POLEGAR 1922 LESOESEMTENDOESFLEXORESDOSDEDOS 2623 LESOESEMTENDAo FLEXORPROFUNDODO POLEGAR 3024 PROGRAMASDEREABILITACAODETENDAo FLEXORPROFUNDO 3225 TERAPIAOCUPACIONALETERAPIADEMAo 34251 Terapia Ocupacional 34252 Terapiade Mao 363 RELATO DECASO 4031311312323334

MATERIALE METODOSFase IFase IIOBJETIVOSDOTRATAMENTOPLANODETRATAMENTODISCUssAo

40

414245

45 47

CONCLUSOES 48

RESUMO

Ao se iniciar um estudo sobre determinado tema seu principal objetivo se manifestasob a forma de busca de urn saber e de uma produgao de conhecimentos aeerca doobjeto a ser estudado com 0 intuito de contribuir para a amplia9ao dos estudos sabreo tema abordado Com esta proposta no presente estudo buscou-se descrever urnRelato de Caso de paciente portador de Lesao do Tendao Flexor Profunda doPolegar enfatizandOos resultados obtidos com 0 tratamento realizado pela terapeutade Mao 0 estudo teve por objetivo descrever 0 caso de paciente acometido porrompimento tendinoso do flexor do polegar submetido a tenorrafia e a tenoplastia eque ap6s 0 procedimento cirurgico apresentava queixas diversas como dardificuldades em executar flexao de IF e de MF impossibilidade na realizayao depreensao em pinya e dificuldades de extensao de punho Apes avaliayao inicial aterapeuta estabeleceu urn plano de tratamento que incluiu massagem cicatricialdrenagem para controle do edema goniometria utilizayao de 6rtese de trayao elasticae atividades para mobilizayao passiva Os resultados demonstraram uma melhorasignificativa com a ad09ao do programa de tratamento refor9ando assim aimportancia da Terapia de Mao para reabilita9ao de MS lesionados neste caso detendoes flexores de polegar

Palavras-chave Lesao de Tendaa Flexor Profundo do Polegar Terapia da MaoReabilita9ao

vii

ABSTRACT

When one study acertain theme the main objective is searching andlor producingknowledge With this proposal in the present work we will describe a case report of apatient bearer of lesion of the flexor tendon of the thumb emphasizing the resultsobtained with the treatment accomplished by the hand therapist The main aim of ourstudy is to describe the case of a patient attacked by breaking of the flexor tendon ofthe thumb submitted to tendon reparation surgery and tendon plastic surgery and thatafter the surgical procedure presented complaints such as pain difficulty in executinginter- and metacarpus-phalange flexing impossibility to accomplish prehension intweezers and difficulty of fist extension After initial evaluation the therapistestablished a plan of treatment that included cicatricial massage drainage for controlof the edema goniometry and use of elastic traction orthesis and passive mobilizationThe results demonstrate a significant improvement with the adoption of thetreatment program proving the importance of the Hand Therapy for the rehabilitationof wounded superior members in this case of flexor tendon of the thumb

Keywords Lesion of the Flexor Tendon of the Thumb Hand Therapy Rehabilitation

INTRODUltAo

A mao do homem e urna ferramenta (mica capaz de executar diversas agoes

gragas a sua fungao principal a preensao Trata-se segundo Kapandji (2000) de uma

estrutura perfeitamente 16gicae adaptada as suas diferentes fungoes E sem duvida

urn importante componente da anatomia humana apresentando funQ80 e estrutura

(micas

Exerce um papel imprescindivel no desempenho de atividades de vida diaria e

de atividades de vida pratica do individuo Sua funcionalidade e assim fator

determinante para que 0 individuo possa realizar 0 seu trabalho e exercer

adequadamente seu papel social

No desempenho de suas fungoes a mao executa urna infinidade de

movimentos que VaG desde aquetes ditos grosseiras como a preensao de grandes

objetos ate movimentos fines e complexos como par exemplo tac8r instrumentos

musicais

A habilidade manual esta par sua vez estreitamente relacionada com a

integridade da estrutura anatomica e funcional da mao e esta condi9ao faz com que

qualquer disfunQ80 que ponha em risco tal integridade venha a prejudicar a harmonia

funcional de todo 0 membro superior al8m de resultar em dificuldades para 0

desempenho normal do individuo

Para Souza (1995) uma melhor com preen sao das patologias incapacitantes

da mao e de seu processo de reabilitarao requer inicialmente um apurado

conhecimento da anatomia funcional da mao e de todo membra superior A mao e urn

orgao de preensao e movimentos delicados assim como um 6rgao sensorial de

discriminaltao 0 principal objetivo do membra superior e colocar a mao em uma

posiryao adequada para seu funcionamento

Entre as diferentes disfuny5es que comprometem de alguma forma a

destreza0 movimentoelou a habilidademanual nesteestudo se abordara as Lesoes

de Tendao Flexor Profundo do Polegar lesoes que afetam a funyao da preensao da

mao e cujo tratamento e bastante complexo Alem disso trata-se de lesoes de

ocorrencia freqUente cuja causa pode ser atribuida a uma infinidade de agentes Tais

les6es nao ocorreni de forma isolada ou seja comumente nao afetarn somente os

tend5es mas tambem a pele e outras estruturas moles adjacentes com fraturas e

lesao nervosa

A reabilitary8o tendinosa assim como a recuperaryao das capacidades

funcionais da mao exige urn programa de tratamento cuidadosamente adaptado para

atender alem das necessidades fisiol6gicas tambem as psicologicas e socia is do

individuo ou seja de uma intervenry8o terapeutica que envolva os cuidados pre-

cirurgicos e 0 acompanhamento da cicatrizaryao tendinosa na reabilitaltao pos-

operatoria e ate mesmo no prognostico do paciente

A Terapia de Mao uma especlalidade da Terapia Ocupacional visa a

reabilitaryao funcional do MS nos diversos casos de les6es e traumatismos que de

modo geral envolvem estruturas osseas musculares ligamenta res articulares e de

nervos perifericos 0 trabalho desenvolvido pelo Terapeuta de Mao visa obter nao

apenas 0 fortalecimento muscular e uma maior amplitude articular mas tambem a

melhoria do desempenho funcional e ocupacional da mao na realizaryao das AVOs e

AVPs pelo individuo Os programas de tratamento adotados sao adaptados as

necessidades especificas de cada caso buscando atender aos aspectos fisiol6gicos

emocionais e sociais de cada individuo em particular

Neste contexto 0 presente estudo foi desenvolvido com 0 objetivo geral de

analisar por meio de um Relato de Caso a eficacia do tratamento da Terapia

Ocupacional e da Terapia de Mao na reabilitagao de um paciente portador de Lesao

do Tendao Flexor Profundo do Polegar Com 0 programa de tratamento adotado

buscou-se inicialmente obter a diminuigao do edema e 0 alivio da dor e a seguir a

melhoria da amplitude de movimento e a fortalecimento das estruturas comprometidas

pela lesao com 0 desenvolvimento de atividades terapeuticas

Para tal inicialmente foi realizado levantamento bibliografico com 0 intuito de

embasar teoricamente as temas relacionados A seguir apresenta-se 0 Relata de

Caso quando sao descritas todas as etapas do tratamento adotado bem como os

resultados obtidos ao final do megma

Assim no primeiro capitulo e abordada a anatomia da Mao com a descriC8o

de suas estruturas e a caracteriz8C8o de sua funcionalidade

No segundo capitulo sao enfocadas especificamente as les6es de tendao

flexor profundo dando-5e maior anlase a lesao de tendao flexor profundo do polegar

Tambem sao abordados as programas de reabilitaC8o de tendao flexor profunda

usualmente utilizados bern como a atu8C8oda Terapia Ocupacional e da Terapia de

Mao no processo

A seguir a Relata de Caso e descrito no terceiro capitulo caracterizando-se

assim 0 tratamento de reabilitacao realizado pela terapeuta de mao no p6s-operat6rio

de paciente portador da patologia e a descricao das atividades aplicadas para

recuperacao da funcionalidade do membra comprometido

Per tim sao apresentadas as considerayoes tinais assinalando-se os

resultados obtidos apos 0 tratamento e as conclusoes da autora ace rca da realizay80

do estudo

REVISAo DA LITERATURA

11 ANATOMIADAMAo

A mao com urn dedo oposto aos demais dedos - 0 polegar - constitui-se em

uma aquisiyao evolutiva de particular importancia uma vez que permitiu

principalmente aos mamiferos bipedes a utiliz8yaO de ferramentas e instrumentos

com os quais estes passaram a tsr maior facilidade de defesa e de sobrevivencia

Sabe-se que todas as estruturas do MS atuam em conjunto para 0 objetivo

principal de conduzir a mao do individuo em direyao ao objeto au ao local que 0

mesma pretende alcanyar Ou seja toda a estrutura do membro superior atua em

funC80 dos movimentos que a mao ira executar tanto para a realiz8C80 de atividades

laborativas quanto de lazer

~ urn 6r9ao sensitivQ e motor que apresenta uma grande complexidade de

funC80 e esta complexidade funcional da mao portanto reitera a importancia de se

conhecer a mao do ponto de vista anatomico conforme foi salientada por Pardini Jr (in

FREITAS 2005 p 1) para quem

E extremamente difici ou mesmo imposslvel tratar qualquer lesao da maosem um conhecimento apurado de sua anatomia 1550 e verdade nao s6 nostratamentos cirurgicos mas tambem na arte de reabilitar funcionalmente esse6rgao tao importante das reJaroes humanas

Dada esta importancia nos t6picos a seguir sera apresentada uma breve

revisao da anatomia da mao buscando-se com isso melhor caracterizar os itens que

serilo abordados na seqUencia do estudo

111 Estrutura 6ssea e Articular

A estrutura 6ssea (Figura 1) e constituida por vinte e sete ossos que sao

divididos em tres grupos principais 0 carpo formado por oito ossos dispostos em

duas fileiras 0 metacarpo que apresenta cinco assas metacarpicas dispostas

verticalmente e separados entre si pelos espaGOs interosseos e as dedos compostos

por cinco osses e constituidos por Ires talanges com excegao do polegar que

apresenta apenas duas

as aita assos do carpo formam 0 chamado area transversa proximal e sao

acoplados por fortes ligamentos formando um conjunto extremamente rigido

Figura 1 - Estrutura 6ssea da Mao

Fonte AZZE amp MATTAR JR 2006

apresenta mobilidade em funCElodo movimento feito pelos metacarpianos dos dedos

anular e minima uma vez que as dedas indicadar e media apresentam apenas uma

relativa mobilidade Justifica-se al a reducaoda capacidade de preensao observada

nos casos de imobilizagao do areo transverso distal principalmente quando conjugada

a imobilizacaodos dois ultimos dedos Os ligamentos intermetacarpianos transversos

e os tend6es extensores e a musculatura intrfnseca da mao sao responsaveis pela

integridade e estabilidade do arco transverso distal (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Por tim 0 arco longitudinal que e composto em cada um dos dedos pelo

metacarpiano e suas falanges A acomodacaoda palma da mao em torno de urn

objeto e propiciada pela mobilidade dos 1 4 e 5 dedos pois permite a mao assumir

o formato mais ou menos concavo necessario para tal Assim imobilizacoesque

limitem 0 movimento ou em alguns casos de deformidades ha uma aeentuada

limitacaodo movimento de preensao 0 eixo da mao e formado pelo areo longitudinal

do dedo media (3deg dedo) particularmente quando da flexao dos dedos estes durante

a extensao podem assumir uma distribuicaoem leque mantendo-se afastados ou

em paralelo ao estenderem-se unidos Ainda durante 0 movimento de flexaot0 arco

longitudinal do 3deg dedo atua de forma significativa na conduy8o dos outros tres dedos

longos (SAURON 2006)

o sistema osteoarticular dos dedos e composto pela artieulagilo

metacarpofalangiana e a inteliatangiana

A primeira do tipo conditar permite a execucaode movimentos de flexo

extensao e quando em extensao permite a realizacaode movimentos de aducaoe

abduC80gracasao relaxamento dos ligamentos colaterais E constituida por uma

capsula articular dais ligamentos colaterais um ligamenta glenoidal (au placa volar) e

dais ligamentos acess6rios A capsula articular e frouxa Ja as ligamentos colaterais

apresentam-se um de cada lado da articulagao e dirigem-se obliquamente em diregao

a base da fa lange proximal 0 que 0 tensiona no momento da flexao da articula9ao e 0

mantem relaxado durante 0 movimento de extensao Tambem situ ados urn de cada

lado as ligamentos acess6rios inserem-se na placa volar (PARDINI JR in FREITAS

2005)

Par sua vez as articulagoes interfalagianas sao constituidas par uma capsula

dais ligamentos colaterais e dais acess6rios alem de um ligamenta acess6rio palmar

denominado placa volar Tem sua origem na lateral da cabega da falange e seguem

distalmente ate se inserirem nas laterals da base da falange adjacente Par seguirem

nessa dire9ao as ligamentos colaterais permanecem tensionados independentemente

da posigao mantendo a estabilidade da articulagao

112 Estrutura Cutanea

Com rela980 a sua estrutura cutanea a pele palmar e a plantar caracterizam-

S8 par uma maior resistencia e espessura quando comparadas com a pele das

demais partes do carpa ja que devem apresentar maior resistencia as forcas de

pressao e atrito conseqOentes ao uso da mao como apoio protegendo assim suas

estruturas internas (PARDINI JR in FREITAS 2005 p1)

Eo interessante observar que a pele palmar possui pequenos septas fibrosos

que atuam como fixadores da mesma na aponeurose au fascia palmar 0 que a

diferencia da pele dorsal nao permitindo 0 seu deslizamento Tambem apresenta

maior aderencia na regiao das pregas (Figura 1) - nas articula~6es

metacarpofalangianas e interfalangianas - 0 que e facilmente observavel na flexao

dos dedas pais nao ha deslizamento da pele palmar As pregas Gutaneas

consideradas comomiddotconseqOencias dos movimentos

De acordo com Pardini Jr (In FREITAS 2005) essas caracteristicas da pele

palmar fazem com que as intervencoes cirurgicas devam ser feitas respeitando-se a

configura~ao de dire~ao das fibras e do eixo de movimento dos dedos ou seja sem

incisoes que facam com que estas pregas S8 cruzem em angulo retD 0 que poderia

vir a resultar em retracao cicatricial

Ja a pele dorsal da mao apresenta-se menDS espessa e Gom maior

mobilidade e elasticidade a fim de propiciar 0 fechamento dos dedos e permitir a

execuy80 do movimento de preen sao sem deslizamento cutEtneo

A fascia palmar (ou aponeurose palmar) localiza-se abaixo da pele e tem a

funy80 de proteger as estruturas mais profundas da mao Tem sua origem na prega

distal volar do punho e constitui-se no prolongamento do tendao do palmar longo ou

do ligamento volar do carpo E formada por tres segmentos a) aponeurose tenar ou

palmar externa que 0 de acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p1) urn folheto

conjuntivo fino e transparente que recobre os musculos tenares b) a aponeurose

hipotenar (ou aponeurose palmar interna) um folheto semelhante ao anterior e que

recobre os musculos hipotenares e c) a aponeurose palmar central ou media

considerada 0 segmento mais importante na perspectiva anat6mica e patologica

(figura 2) que ocupa a maior parte da palma da mao e 0 constituida por fibras

langitudinais denominadas band as pre-tendinosas e par fibras transversais As

10

bandas pre-tendinosas situam-se sabre as tend6es flexores dos dedos sua camada

mais superficial esm fortemente fixada no segmento mais profundo da pele palmar 0

que impede 0 seu deslizamento e forma as pregas cumneas da mao A camada

profunda das bandas pre-tendinosas par sua vez seguem da regiao superficial ate a

profundidade da mao dividindo 0 espago palmar em compartimentos pelos quais

passam 0$ tendoes flexores e Qutros par onde seguem os musculos lumbricais as

nervos e vasos digitais (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Figura 2 - Aponeurose Palmar

Fonte PARDINI JR (in FREITAS 2005 p3)

Varias deformidades dos dedos tem sua origem nos chamados Ligamentos

Retinaculares que podem ser consideradas como prolongamento da aponeurose

palmar Pardini Jr (in FREITAS 2005) relaciona cinco tipos destes ligamentos

- Ligamento natat6rio ou interdigital constituido por um grupo de fibras

11

transversas forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por

fun9ao limitar a abertura dos dedos Este ligamento da origem aos ligamentos de

Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que por sua vez formam 0 tunel fibroso

digital

- Ligamento de Grayson tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos

tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele obedecendo a uma rota

perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso

- Ligamento de Cleland localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e

possui fibras que seguem um trajeto obliquo Serve para fixar a pele aos segmentos

mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e

extensao do dedo

- Ligamenta retinacular transversa constituido par uma fascia mais fina

porem resistente tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana

proximal e da bainha fibrosa dos flexores

- Ligamento retinacular obliquo tambem conhecido como ligamento de

Landsmeer possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes

ftexores ao nivel do 13 distal da falange proximal

113 Inerva9ao

Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005 p15) a inervayao da mao e realizada

pelos nervos media no ulnar e radial

o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do

12

carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s

sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0

primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os

musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do

curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e

conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial

ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como

conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da

capacidade de oposi9M do polegar

o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior

parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do

polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo

anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De

acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao

juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de

Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais

superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo

anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor

oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos

o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda

determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do

lado ulnar da mao

a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor

inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial

(gt

desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0

radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los

supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)

114 Vascularizaao da Mao

o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar

as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE

2006)

Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao

volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e

passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo

adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa

com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do

polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta

arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar

As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo

profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando

atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais

do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias

digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)

No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos

superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da

14

arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo

volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como

o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da

aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem

ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres

arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas

arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias

metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas

arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os

dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador

o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0

superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as

maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos

dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par

ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma

configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de

drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica

do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de

diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de

veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)

15

115 Musculos e Tendoes

Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e

fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes

elementos e descrito

Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e

sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo

essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe

a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos

centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos

a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua

origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao

antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e

auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980

(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano

b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais

profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial

em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado

ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso

sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes

carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe

inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar

c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas

16

dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente

coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da

aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo

mediano

d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los

tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto

pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui

duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0

polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao

do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por

sua inerva98o

Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade

medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par

- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado

mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo

e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e

secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo

inervado pelo ramo volar do nerva ulnar

- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente

ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal

do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente

gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo

em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo

frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se

17

na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0

musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento

transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-

medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao

e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e

interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern

como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na

estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes

- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com

formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos

Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em

Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas

articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao

observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos

ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que

pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in

FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo

que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos

indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos

de paralisla isolada do nervo ulnar

18

- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos

constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados

situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos

metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento

intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e

inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a

de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e

aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos

inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das

intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar

- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise

dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente

as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a

falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das

articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg

dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is

No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da

mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na

face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda

ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em

quatro feixes dando origem a quatro tendoes

Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas

de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e

analisados no capitulo a seguir

19

2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO

POLEGAR

As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores

devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente

determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das

estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao

Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados

por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das

arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au

polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e

isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos

o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre

em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal

sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao

unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente

da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes

penetram no tunel osteofibroso do carpo

o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo

atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do

epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra

20

origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas

cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a

arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em

quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com

flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana

A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco

abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no

lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0

tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange

distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)

Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular

atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo

sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores

profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores

superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do

polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao

sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A

sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo

tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital

Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do

carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas

camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal

Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao

do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os

(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie

profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel

osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0

diametro e na posiyao dos tendoes

o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se

abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas

pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da

articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper

o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0

tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-

se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial

e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta

uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo

apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0

deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao

o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange

distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial

Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando

seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse

movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo

de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de

forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em

22

numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias

cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma

outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por

fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar

De acordo com Wilson et al (1997 p 900)

As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena

bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los

Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e

cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas

por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas

fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que

danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto

Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas

assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e

pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes

flexores

Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a

Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao

que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta

caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)

Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as

23

seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir

precedidas pela letra T)

Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes

Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4

Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in

FREITAS 2005 p15)

- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se

desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo

Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual

- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e

segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se

de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados

no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole

24

adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a

formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as

vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao

e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem

comprometida

- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do

ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta

regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade

de tecido mole peritendinoso

- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove

tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que

ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas

estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia

ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0

nerva mediano

- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a

entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele

e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre

entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0

desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores

complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos

mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao

De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos

flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo

25

segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa

e com melhor prognostico

o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de

oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados

pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da

polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale

salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao

grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade

dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica

Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda

a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0

movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)

De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela

mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta

da distal para proximal

Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario

considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista

que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos

autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg

metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana

assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a

antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a

abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os

movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao

26

movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que

sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)

22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS

Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as

lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante

preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de

saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al

1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao

normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos

foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor

conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados

aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes

leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico

A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como

uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao

e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples

a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou

da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular

Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e

preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do

tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo

com Morrin-Boscheinen (2002 p

um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora

e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes

fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim

que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio

procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au

reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar

Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as

lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes

especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados

na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial

dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais

camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0

sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias

no processo de cicatrizayao

A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores

submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores

como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a

imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes

da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos

relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material

de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona

formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de

moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado

28

no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias

e de deformaoes

Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que

ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e

que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes

flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de

rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes

de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas

o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)

o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de

lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da

articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta

localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes

S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa

incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p

4)

Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0

tipo de tendao flexor afetado

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado

29

TltlObgt F bull Ik prolundQ

Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso

de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de

atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es

tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante

traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper

suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)

Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer

cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande

numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas

tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao

entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste

local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco

de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia

deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento

Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5

30

tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas

23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve

revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas

Alaoflexao da falangedistal do polegar

Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior

Insefliaobase dafalangedistal do polegar

InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)

porao adjacentedamembranainter6ssea

Fonte MOLBR 2006

Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como

sua inser9ao inervaao e local de origem

31

Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar

Fonte MOlBR 2006

o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30

da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a

precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de

complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos

intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos

extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor

curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga

proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este

entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas

aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou

estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia

32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

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YOUNG RES HARMON JM Repair of tendon injuries of the hand Ann Surg 151562-5661960

SUMARIO

RESUMO viiABSTRACT viiiINTRODUCAo 1

REVISAo DA LITERATURA 5

11 ANATOMIADA MAo 5111 EstruturaOssea e Articular 6112 EstruturaCutanea 8113 Inervaao 11114 Vascularizaao da Mao 13115 MusculoseTendoes 152 LESAo DETENDAo FLEXORPROFUNDODO POLEGAR 1921 BASESANATOMICASDOSTENDOESFLEXORESDOS DEDOSE DO

POLEGAR 1922 LESOESEMTENDOESFLEXORESDOSDEDOS 2623 LESOESEMTENDAo FLEXORPROFUNDODO POLEGAR 3024 PROGRAMASDEREABILITACAODETENDAo FLEXORPROFUNDO 3225 TERAPIAOCUPACIONALETERAPIADEMAo 34251 Terapia Ocupacional 34252 Terapiade Mao 363 RELATO DECASO 4031311312323334

MATERIALE METODOSFase IFase IIOBJETIVOSDOTRATAMENTOPLANODETRATAMENTODISCUssAo

40

414245

45 47

CONCLUSOES 48

RESUMO

Ao se iniciar um estudo sobre determinado tema seu principal objetivo se manifestasob a forma de busca de urn saber e de uma produgao de conhecimentos aeerca doobjeto a ser estudado com 0 intuito de contribuir para a amplia9ao dos estudos sabreo tema abordado Com esta proposta no presente estudo buscou-se descrever urnRelato de Caso de paciente portador de Lesao do Tendao Flexor Profunda doPolegar enfatizandOos resultados obtidos com 0 tratamento realizado pela terapeutade Mao 0 estudo teve por objetivo descrever 0 caso de paciente acometido porrompimento tendinoso do flexor do polegar submetido a tenorrafia e a tenoplastia eque ap6s 0 procedimento cirurgico apresentava queixas diversas como dardificuldades em executar flexao de IF e de MF impossibilidade na realizayao depreensao em pinya e dificuldades de extensao de punho Apes avaliayao inicial aterapeuta estabeleceu urn plano de tratamento que incluiu massagem cicatricialdrenagem para controle do edema goniometria utilizayao de 6rtese de trayao elasticae atividades para mobilizayao passiva Os resultados demonstraram uma melhorasignificativa com a ad09ao do programa de tratamento refor9ando assim aimportancia da Terapia de Mao para reabilita9ao de MS lesionados neste caso detendoes flexores de polegar

Palavras-chave Lesao de Tendaa Flexor Profundo do Polegar Terapia da MaoReabilita9ao

vii

ABSTRACT

When one study acertain theme the main objective is searching andlor producingknowledge With this proposal in the present work we will describe a case report of apatient bearer of lesion of the flexor tendon of the thumb emphasizing the resultsobtained with the treatment accomplished by the hand therapist The main aim of ourstudy is to describe the case of a patient attacked by breaking of the flexor tendon ofthe thumb submitted to tendon reparation surgery and tendon plastic surgery and thatafter the surgical procedure presented complaints such as pain difficulty in executinginter- and metacarpus-phalange flexing impossibility to accomplish prehension intweezers and difficulty of fist extension After initial evaluation the therapistestablished a plan of treatment that included cicatricial massage drainage for controlof the edema goniometry and use of elastic traction orthesis and passive mobilizationThe results demonstrate a significant improvement with the adoption of thetreatment program proving the importance of the Hand Therapy for the rehabilitationof wounded superior members in this case of flexor tendon of the thumb

Keywords Lesion of the Flexor Tendon of the Thumb Hand Therapy Rehabilitation

INTRODUltAo

A mao do homem e urna ferramenta (mica capaz de executar diversas agoes

gragas a sua fungao principal a preensao Trata-se segundo Kapandji (2000) de uma

estrutura perfeitamente 16gicae adaptada as suas diferentes fungoes E sem duvida

urn importante componente da anatomia humana apresentando funQ80 e estrutura

(micas

Exerce um papel imprescindivel no desempenho de atividades de vida diaria e

de atividades de vida pratica do individuo Sua funcionalidade e assim fator

determinante para que 0 individuo possa realizar 0 seu trabalho e exercer

adequadamente seu papel social

No desempenho de suas fungoes a mao executa urna infinidade de

movimentos que VaG desde aquetes ditos grosseiras como a preensao de grandes

objetos ate movimentos fines e complexos como par exemplo tac8r instrumentos

musicais

A habilidade manual esta par sua vez estreitamente relacionada com a

integridade da estrutura anatomica e funcional da mao e esta condi9ao faz com que

qualquer disfunQ80 que ponha em risco tal integridade venha a prejudicar a harmonia

funcional de todo 0 membro superior al8m de resultar em dificuldades para 0

desempenho normal do individuo

Para Souza (1995) uma melhor com preen sao das patologias incapacitantes

da mao e de seu processo de reabilitarao requer inicialmente um apurado

conhecimento da anatomia funcional da mao e de todo membra superior A mao e urn

orgao de preensao e movimentos delicados assim como um 6rgao sensorial de

discriminaltao 0 principal objetivo do membra superior e colocar a mao em uma

posiryao adequada para seu funcionamento

Entre as diferentes disfuny5es que comprometem de alguma forma a

destreza0 movimentoelou a habilidademanual nesteestudo se abordara as Lesoes

de Tendao Flexor Profundo do Polegar lesoes que afetam a funyao da preensao da

mao e cujo tratamento e bastante complexo Alem disso trata-se de lesoes de

ocorrencia freqUente cuja causa pode ser atribuida a uma infinidade de agentes Tais

les6es nao ocorreni de forma isolada ou seja comumente nao afetarn somente os

tend5es mas tambem a pele e outras estruturas moles adjacentes com fraturas e

lesao nervosa

A reabilitary8o tendinosa assim como a recuperaryao das capacidades

funcionais da mao exige urn programa de tratamento cuidadosamente adaptado para

atender alem das necessidades fisiol6gicas tambem as psicologicas e socia is do

individuo ou seja de uma intervenry8o terapeutica que envolva os cuidados pre-

cirurgicos e 0 acompanhamento da cicatrizaryao tendinosa na reabilitaltao pos-

operatoria e ate mesmo no prognostico do paciente

A Terapia de Mao uma especlalidade da Terapia Ocupacional visa a

reabilitaryao funcional do MS nos diversos casos de les6es e traumatismos que de

modo geral envolvem estruturas osseas musculares ligamenta res articulares e de

nervos perifericos 0 trabalho desenvolvido pelo Terapeuta de Mao visa obter nao

apenas 0 fortalecimento muscular e uma maior amplitude articular mas tambem a

melhoria do desempenho funcional e ocupacional da mao na realizaryao das AVOs e

AVPs pelo individuo Os programas de tratamento adotados sao adaptados as

necessidades especificas de cada caso buscando atender aos aspectos fisiol6gicos

emocionais e sociais de cada individuo em particular

Neste contexto 0 presente estudo foi desenvolvido com 0 objetivo geral de

analisar por meio de um Relato de Caso a eficacia do tratamento da Terapia

Ocupacional e da Terapia de Mao na reabilitagao de um paciente portador de Lesao

do Tendao Flexor Profundo do Polegar Com 0 programa de tratamento adotado

buscou-se inicialmente obter a diminuigao do edema e 0 alivio da dor e a seguir a

melhoria da amplitude de movimento e a fortalecimento das estruturas comprometidas

pela lesao com 0 desenvolvimento de atividades terapeuticas

Para tal inicialmente foi realizado levantamento bibliografico com 0 intuito de

embasar teoricamente as temas relacionados A seguir apresenta-se 0 Relata de

Caso quando sao descritas todas as etapas do tratamento adotado bem como os

resultados obtidos ao final do megma

Assim no primeiro capitulo e abordada a anatomia da Mao com a descriC8o

de suas estruturas e a caracteriz8C8o de sua funcionalidade

No segundo capitulo sao enfocadas especificamente as les6es de tendao

flexor profundo dando-5e maior anlase a lesao de tendao flexor profundo do polegar

Tambem sao abordados as programas de reabilitaC8o de tendao flexor profunda

usualmente utilizados bern como a atu8C8oda Terapia Ocupacional e da Terapia de

Mao no processo

A seguir a Relata de Caso e descrito no terceiro capitulo caracterizando-se

assim 0 tratamento de reabilitacao realizado pela terapeuta de mao no p6s-operat6rio

de paciente portador da patologia e a descricao das atividades aplicadas para

recuperacao da funcionalidade do membra comprometido

Per tim sao apresentadas as considerayoes tinais assinalando-se os

resultados obtidos apos 0 tratamento e as conclusoes da autora ace rca da realizay80

do estudo

REVISAo DA LITERATURA

11 ANATOMIADAMAo

A mao com urn dedo oposto aos demais dedos - 0 polegar - constitui-se em

uma aquisiyao evolutiva de particular importancia uma vez que permitiu

principalmente aos mamiferos bipedes a utiliz8yaO de ferramentas e instrumentos

com os quais estes passaram a tsr maior facilidade de defesa e de sobrevivencia

Sabe-se que todas as estruturas do MS atuam em conjunto para 0 objetivo

principal de conduzir a mao do individuo em direyao ao objeto au ao local que 0

mesma pretende alcanyar Ou seja toda a estrutura do membro superior atua em

funC80 dos movimentos que a mao ira executar tanto para a realiz8C80 de atividades

laborativas quanto de lazer

~ urn 6r9ao sensitivQ e motor que apresenta uma grande complexidade de

funC80 e esta complexidade funcional da mao portanto reitera a importancia de se

conhecer a mao do ponto de vista anatomico conforme foi salientada por Pardini Jr (in

FREITAS 2005 p 1) para quem

E extremamente difici ou mesmo imposslvel tratar qualquer lesao da maosem um conhecimento apurado de sua anatomia 1550 e verdade nao s6 nostratamentos cirurgicos mas tambem na arte de reabilitar funcionalmente esse6rgao tao importante das reJaroes humanas

Dada esta importancia nos t6picos a seguir sera apresentada uma breve

revisao da anatomia da mao buscando-se com isso melhor caracterizar os itens que

serilo abordados na seqUencia do estudo

111 Estrutura 6ssea e Articular

A estrutura 6ssea (Figura 1) e constituida por vinte e sete ossos que sao

divididos em tres grupos principais 0 carpo formado por oito ossos dispostos em

duas fileiras 0 metacarpo que apresenta cinco assas metacarpicas dispostas

verticalmente e separados entre si pelos espaGOs interosseos e as dedos compostos

por cinco osses e constituidos por Ires talanges com excegao do polegar que

apresenta apenas duas

as aita assos do carpo formam 0 chamado area transversa proximal e sao

acoplados por fortes ligamentos formando um conjunto extremamente rigido

Figura 1 - Estrutura 6ssea da Mao

Fonte AZZE amp MATTAR JR 2006

apresenta mobilidade em funCElodo movimento feito pelos metacarpianos dos dedos

anular e minima uma vez que as dedas indicadar e media apresentam apenas uma

relativa mobilidade Justifica-se al a reducaoda capacidade de preensao observada

nos casos de imobilizagao do areo transverso distal principalmente quando conjugada

a imobilizacaodos dois ultimos dedos Os ligamentos intermetacarpianos transversos

e os tend6es extensores e a musculatura intrfnseca da mao sao responsaveis pela

integridade e estabilidade do arco transverso distal (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Por tim 0 arco longitudinal que e composto em cada um dos dedos pelo

metacarpiano e suas falanges A acomodacaoda palma da mao em torno de urn

objeto e propiciada pela mobilidade dos 1 4 e 5 dedos pois permite a mao assumir

o formato mais ou menos concavo necessario para tal Assim imobilizacoesque

limitem 0 movimento ou em alguns casos de deformidades ha uma aeentuada

limitacaodo movimento de preensao 0 eixo da mao e formado pelo areo longitudinal

do dedo media (3deg dedo) particularmente quando da flexao dos dedos estes durante

a extensao podem assumir uma distribuicaoem leque mantendo-se afastados ou

em paralelo ao estenderem-se unidos Ainda durante 0 movimento de flexaot0 arco

longitudinal do 3deg dedo atua de forma significativa na conduy8o dos outros tres dedos

longos (SAURON 2006)

o sistema osteoarticular dos dedos e composto pela artieulagilo

metacarpofalangiana e a inteliatangiana

A primeira do tipo conditar permite a execucaode movimentos de flexo

extensao e quando em extensao permite a realizacaode movimentos de aducaoe

abduC80gracasao relaxamento dos ligamentos colaterais E constituida por uma

capsula articular dais ligamentos colaterais um ligamenta glenoidal (au placa volar) e

dais ligamentos acess6rios A capsula articular e frouxa Ja as ligamentos colaterais

apresentam-se um de cada lado da articulagao e dirigem-se obliquamente em diregao

a base da fa lange proximal 0 que 0 tensiona no momento da flexao da articula9ao e 0

mantem relaxado durante 0 movimento de extensao Tambem situ ados urn de cada

lado as ligamentos acess6rios inserem-se na placa volar (PARDINI JR in FREITAS

2005)

Par sua vez as articulagoes interfalagianas sao constituidas par uma capsula

dais ligamentos colaterais e dais acess6rios alem de um ligamenta acess6rio palmar

denominado placa volar Tem sua origem na lateral da cabega da falange e seguem

distalmente ate se inserirem nas laterals da base da falange adjacente Par seguirem

nessa dire9ao as ligamentos colaterais permanecem tensionados independentemente

da posigao mantendo a estabilidade da articulagao

112 Estrutura Cutanea

Com rela980 a sua estrutura cutanea a pele palmar e a plantar caracterizam-

S8 par uma maior resistencia e espessura quando comparadas com a pele das

demais partes do carpa ja que devem apresentar maior resistencia as forcas de

pressao e atrito conseqOentes ao uso da mao como apoio protegendo assim suas

estruturas internas (PARDINI JR in FREITAS 2005 p1)

Eo interessante observar que a pele palmar possui pequenos septas fibrosos

que atuam como fixadores da mesma na aponeurose au fascia palmar 0 que a

diferencia da pele dorsal nao permitindo 0 seu deslizamento Tambem apresenta

maior aderencia na regiao das pregas (Figura 1) - nas articula~6es

metacarpofalangianas e interfalangianas - 0 que e facilmente observavel na flexao

dos dedas pais nao ha deslizamento da pele palmar As pregas Gutaneas

consideradas comomiddotconseqOencias dos movimentos

De acordo com Pardini Jr (In FREITAS 2005) essas caracteristicas da pele

palmar fazem com que as intervencoes cirurgicas devam ser feitas respeitando-se a

configura~ao de dire~ao das fibras e do eixo de movimento dos dedos ou seja sem

incisoes que facam com que estas pregas S8 cruzem em angulo retD 0 que poderia

vir a resultar em retracao cicatricial

Ja a pele dorsal da mao apresenta-se menDS espessa e Gom maior

mobilidade e elasticidade a fim de propiciar 0 fechamento dos dedos e permitir a

execuy80 do movimento de preen sao sem deslizamento cutEtneo

A fascia palmar (ou aponeurose palmar) localiza-se abaixo da pele e tem a

funy80 de proteger as estruturas mais profundas da mao Tem sua origem na prega

distal volar do punho e constitui-se no prolongamento do tendao do palmar longo ou

do ligamento volar do carpo E formada por tres segmentos a) aponeurose tenar ou

palmar externa que 0 de acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p1) urn folheto

conjuntivo fino e transparente que recobre os musculos tenares b) a aponeurose

hipotenar (ou aponeurose palmar interna) um folheto semelhante ao anterior e que

recobre os musculos hipotenares e c) a aponeurose palmar central ou media

considerada 0 segmento mais importante na perspectiva anat6mica e patologica

(figura 2) que ocupa a maior parte da palma da mao e 0 constituida por fibras

langitudinais denominadas band as pre-tendinosas e par fibras transversais As

10

bandas pre-tendinosas situam-se sabre as tend6es flexores dos dedos sua camada

mais superficial esm fortemente fixada no segmento mais profundo da pele palmar 0

que impede 0 seu deslizamento e forma as pregas cumneas da mao A camada

profunda das bandas pre-tendinosas par sua vez seguem da regiao superficial ate a

profundidade da mao dividindo 0 espago palmar em compartimentos pelos quais

passam 0$ tendoes flexores e Qutros par onde seguem os musculos lumbricais as

nervos e vasos digitais (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Figura 2 - Aponeurose Palmar

Fonte PARDINI JR (in FREITAS 2005 p3)

Varias deformidades dos dedos tem sua origem nos chamados Ligamentos

Retinaculares que podem ser consideradas como prolongamento da aponeurose

palmar Pardini Jr (in FREITAS 2005) relaciona cinco tipos destes ligamentos

- Ligamento natat6rio ou interdigital constituido por um grupo de fibras

11

transversas forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por

fun9ao limitar a abertura dos dedos Este ligamento da origem aos ligamentos de

Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que por sua vez formam 0 tunel fibroso

digital

- Ligamento de Grayson tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos

tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele obedecendo a uma rota

perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso

- Ligamento de Cleland localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e

possui fibras que seguem um trajeto obliquo Serve para fixar a pele aos segmentos

mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e

extensao do dedo

- Ligamenta retinacular transversa constituido par uma fascia mais fina

porem resistente tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana

proximal e da bainha fibrosa dos flexores

- Ligamento retinacular obliquo tambem conhecido como ligamento de

Landsmeer possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes

ftexores ao nivel do 13 distal da falange proximal

113 Inerva9ao

Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005 p15) a inervayao da mao e realizada

pelos nervos media no ulnar e radial

o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do

12

carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s

sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0

primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os

musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do

curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e

conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial

ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como

conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da

capacidade de oposi9M do polegar

o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior

parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do

polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo

anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De

acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao

juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de

Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais

superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo

anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor

oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos

o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda

determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do

lado ulnar da mao

a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor

inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial

(gt

desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0

radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los

supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)

114 Vascularizaao da Mao

o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar

as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE

2006)

Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao

volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e

passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo

adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa

com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do

polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta

arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar

As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo

profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando

atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais

do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias

digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)

No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos

superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da

14

arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo

volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como

o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da

aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem

ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres

arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas

arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias

metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas

arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os

dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador

o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0

superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as

maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos

dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par

ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma

configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de

drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica

do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de

diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de

veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)

15

115 Musculos e Tendoes

Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e

fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes

elementos e descrito

Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e

sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo

essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe

a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos

centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos

a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua

origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao

antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e

auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980

(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano

b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais

profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial

em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado

ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso

sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes

carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe

inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar

c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas

16

dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente

coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da

aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo

mediano

d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los

tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto

pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui

duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0

polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao

do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por

sua inerva98o

Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade

medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par

- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado

mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo

e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e

secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo

inervado pelo ramo volar do nerva ulnar

- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente

ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal

do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente

gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo

em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo

frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se

17

na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0

musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento

transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-

medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao

e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e

interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern

como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na

estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes

- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com

formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos

Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em

Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas

articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao

observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos

ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que

pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in

FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo

que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos

indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos

de paralisla isolada do nervo ulnar

18

- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos

constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados

situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos

metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento

intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e

inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a

de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e

aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos

inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das

intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar

- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise

dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente

as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a

falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das

articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg

dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is

No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da

mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na

face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda

ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em

quatro feixes dando origem a quatro tendoes

Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas

de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e

analisados no capitulo a seguir

19

2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO

POLEGAR

As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores

devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente

determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das

estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao

Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados

por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das

arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au

polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e

isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos

o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre

em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal

sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao

unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente

da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes

penetram no tunel osteofibroso do carpo

o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo

atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do

epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra

20

origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas

cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a

arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em

quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com

flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana

A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco

abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no

lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0

tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange

distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)

Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular

atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo

sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores

profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores

superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do

polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao

sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A

sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo

tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital

Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do

carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas

camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal

Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao

do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os

(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie

profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel

osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0

diametro e na posiyao dos tendoes

o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se

abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas

pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da

articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper

o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0

tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-

se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial

e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta

uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo

apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0

deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao

o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange

distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial

Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando

seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse

movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo

de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de

forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em

22

numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias

cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma

outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por

fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar

De acordo com Wilson et al (1997 p 900)

As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena

bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los

Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e

cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas

por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas

fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que

danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto

Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas

assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e

pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes

flexores

Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a

Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao

que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta

caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)

Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as

23

seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir

precedidas pela letra T)

Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes

Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4

Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in

FREITAS 2005 p15)

- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se

desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo

Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual

- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e

segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se

de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados

no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole

24

adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a

formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as

vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao

e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem

comprometida

- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do

ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta

regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade

de tecido mole peritendinoso

- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove

tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que

ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas

estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia

ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0

nerva mediano

- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a

entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele

e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre

entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0

desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores

complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos

mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao

De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos

flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo

25

segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa

e com melhor prognostico

o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de

oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados

pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da

polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale

salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao

grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade

dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica

Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda

a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0

movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)

De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela

mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta

da distal para proximal

Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario

considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista

que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos

autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg

metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana

assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a

antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a

abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os

movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao

26

movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que

sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)

22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS

Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as

lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante

preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de

saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al

1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao

normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos

foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor

conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados

aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes

leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico

A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como

uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao

e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples

a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou

da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular

Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e

preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do

tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo

com Morrin-Boscheinen (2002 p

um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora

e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes

fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim

que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio

procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au

reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar

Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as

lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes

especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados

na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial

dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais

camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0

sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias

no processo de cicatrizayao

A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores

submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores

como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a

imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes

da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos

relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material

de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona

formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de

moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado

28

no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias

e de deformaoes

Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que

ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e

que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes

flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de

rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes

de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas

o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)

o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de

lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da

articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta

localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes

S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa

incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p

4)

Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0

tipo de tendao flexor afetado

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado

29

TltlObgt F bull Ik prolundQ

Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso

de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de

atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es

tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante

traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper

suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)

Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer

cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande

numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas

tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao

entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste

local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco

de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia

deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento

Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5

30

tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas

23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve

revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas

Alaoflexao da falangedistal do polegar

Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior

Insefliaobase dafalangedistal do polegar

InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)

porao adjacentedamembranainter6ssea

Fonte MOLBR 2006

Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como

sua inser9ao inervaao e local de origem

31

Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar

Fonte MOlBR 2006

o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30

da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a

precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de

complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos

intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos

extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor

curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga

proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este

entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas

aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou

estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia

32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

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YOUNG RES HARMON JM Repair of tendon injuries of the hand Ann Surg 151562-5661960

RESUMO

Ao se iniciar um estudo sobre determinado tema seu principal objetivo se manifestasob a forma de busca de urn saber e de uma produgao de conhecimentos aeerca doobjeto a ser estudado com 0 intuito de contribuir para a amplia9ao dos estudos sabreo tema abordado Com esta proposta no presente estudo buscou-se descrever urnRelato de Caso de paciente portador de Lesao do Tendao Flexor Profunda doPolegar enfatizandOos resultados obtidos com 0 tratamento realizado pela terapeutade Mao 0 estudo teve por objetivo descrever 0 caso de paciente acometido porrompimento tendinoso do flexor do polegar submetido a tenorrafia e a tenoplastia eque ap6s 0 procedimento cirurgico apresentava queixas diversas como dardificuldades em executar flexao de IF e de MF impossibilidade na realizayao depreensao em pinya e dificuldades de extensao de punho Apes avaliayao inicial aterapeuta estabeleceu urn plano de tratamento que incluiu massagem cicatricialdrenagem para controle do edema goniometria utilizayao de 6rtese de trayao elasticae atividades para mobilizayao passiva Os resultados demonstraram uma melhorasignificativa com a ad09ao do programa de tratamento refor9ando assim aimportancia da Terapia de Mao para reabilita9ao de MS lesionados neste caso detendoes flexores de polegar

Palavras-chave Lesao de Tendaa Flexor Profundo do Polegar Terapia da MaoReabilita9ao

vii

ABSTRACT

When one study acertain theme the main objective is searching andlor producingknowledge With this proposal in the present work we will describe a case report of apatient bearer of lesion of the flexor tendon of the thumb emphasizing the resultsobtained with the treatment accomplished by the hand therapist The main aim of ourstudy is to describe the case of a patient attacked by breaking of the flexor tendon ofthe thumb submitted to tendon reparation surgery and tendon plastic surgery and thatafter the surgical procedure presented complaints such as pain difficulty in executinginter- and metacarpus-phalange flexing impossibility to accomplish prehension intweezers and difficulty of fist extension After initial evaluation the therapistestablished a plan of treatment that included cicatricial massage drainage for controlof the edema goniometry and use of elastic traction orthesis and passive mobilizationThe results demonstrate a significant improvement with the adoption of thetreatment program proving the importance of the Hand Therapy for the rehabilitationof wounded superior members in this case of flexor tendon of the thumb

Keywords Lesion of the Flexor Tendon of the Thumb Hand Therapy Rehabilitation

INTRODUltAo

A mao do homem e urna ferramenta (mica capaz de executar diversas agoes

gragas a sua fungao principal a preensao Trata-se segundo Kapandji (2000) de uma

estrutura perfeitamente 16gicae adaptada as suas diferentes fungoes E sem duvida

urn importante componente da anatomia humana apresentando funQ80 e estrutura

(micas

Exerce um papel imprescindivel no desempenho de atividades de vida diaria e

de atividades de vida pratica do individuo Sua funcionalidade e assim fator

determinante para que 0 individuo possa realizar 0 seu trabalho e exercer

adequadamente seu papel social

No desempenho de suas fungoes a mao executa urna infinidade de

movimentos que VaG desde aquetes ditos grosseiras como a preensao de grandes

objetos ate movimentos fines e complexos como par exemplo tac8r instrumentos

musicais

A habilidade manual esta par sua vez estreitamente relacionada com a

integridade da estrutura anatomica e funcional da mao e esta condi9ao faz com que

qualquer disfunQ80 que ponha em risco tal integridade venha a prejudicar a harmonia

funcional de todo 0 membro superior al8m de resultar em dificuldades para 0

desempenho normal do individuo

Para Souza (1995) uma melhor com preen sao das patologias incapacitantes

da mao e de seu processo de reabilitarao requer inicialmente um apurado

conhecimento da anatomia funcional da mao e de todo membra superior A mao e urn

orgao de preensao e movimentos delicados assim como um 6rgao sensorial de

discriminaltao 0 principal objetivo do membra superior e colocar a mao em uma

posiryao adequada para seu funcionamento

Entre as diferentes disfuny5es que comprometem de alguma forma a

destreza0 movimentoelou a habilidademanual nesteestudo se abordara as Lesoes

de Tendao Flexor Profundo do Polegar lesoes que afetam a funyao da preensao da

mao e cujo tratamento e bastante complexo Alem disso trata-se de lesoes de

ocorrencia freqUente cuja causa pode ser atribuida a uma infinidade de agentes Tais

les6es nao ocorreni de forma isolada ou seja comumente nao afetarn somente os

tend5es mas tambem a pele e outras estruturas moles adjacentes com fraturas e

lesao nervosa

A reabilitary8o tendinosa assim como a recuperaryao das capacidades

funcionais da mao exige urn programa de tratamento cuidadosamente adaptado para

atender alem das necessidades fisiol6gicas tambem as psicologicas e socia is do

individuo ou seja de uma intervenry8o terapeutica que envolva os cuidados pre-

cirurgicos e 0 acompanhamento da cicatrizaryao tendinosa na reabilitaltao pos-

operatoria e ate mesmo no prognostico do paciente

A Terapia de Mao uma especlalidade da Terapia Ocupacional visa a

reabilitaryao funcional do MS nos diversos casos de les6es e traumatismos que de

modo geral envolvem estruturas osseas musculares ligamenta res articulares e de

nervos perifericos 0 trabalho desenvolvido pelo Terapeuta de Mao visa obter nao

apenas 0 fortalecimento muscular e uma maior amplitude articular mas tambem a

melhoria do desempenho funcional e ocupacional da mao na realizaryao das AVOs e

AVPs pelo individuo Os programas de tratamento adotados sao adaptados as

necessidades especificas de cada caso buscando atender aos aspectos fisiol6gicos

emocionais e sociais de cada individuo em particular

Neste contexto 0 presente estudo foi desenvolvido com 0 objetivo geral de

analisar por meio de um Relato de Caso a eficacia do tratamento da Terapia

Ocupacional e da Terapia de Mao na reabilitagao de um paciente portador de Lesao

do Tendao Flexor Profundo do Polegar Com 0 programa de tratamento adotado

buscou-se inicialmente obter a diminuigao do edema e 0 alivio da dor e a seguir a

melhoria da amplitude de movimento e a fortalecimento das estruturas comprometidas

pela lesao com 0 desenvolvimento de atividades terapeuticas

Para tal inicialmente foi realizado levantamento bibliografico com 0 intuito de

embasar teoricamente as temas relacionados A seguir apresenta-se 0 Relata de

Caso quando sao descritas todas as etapas do tratamento adotado bem como os

resultados obtidos ao final do megma

Assim no primeiro capitulo e abordada a anatomia da Mao com a descriC8o

de suas estruturas e a caracteriz8C8o de sua funcionalidade

No segundo capitulo sao enfocadas especificamente as les6es de tendao

flexor profundo dando-5e maior anlase a lesao de tendao flexor profundo do polegar

Tambem sao abordados as programas de reabilitaC8o de tendao flexor profunda

usualmente utilizados bern como a atu8C8oda Terapia Ocupacional e da Terapia de

Mao no processo

A seguir a Relata de Caso e descrito no terceiro capitulo caracterizando-se

assim 0 tratamento de reabilitacao realizado pela terapeuta de mao no p6s-operat6rio

de paciente portador da patologia e a descricao das atividades aplicadas para

recuperacao da funcionalidade do membra comprometido

Per tim sao apresentadas as considerayoes tinais assinalando-se os

resultados obtidos apos 0 tratamento e as conclusoes da autora ace rca da realizay80

do estudo

REVISAo DA LITERATURA

11 ANATOMIADAMAo

A mao com urn dedo oposto aos demais dedos - 0 polegar - constitui-se em

uma aquisiyao evolutiva de particular importancia uma vez que permitiu

principalmente aos mamiferos bipedes a utiliz8yaO de ferramentas e instrumentos

com os quais estes passaram a tsr maior facilidade de defesa e de sobrevivencia

Sabe-se que todas as estruturas do MS atuam em conjunto para 0 objetivo

principal de conduzir a mao do individuo em direyao ao objeto au ao local que 0

mesma pretende alcanyar Ou seja toda a estrutura do membro superior atua em

funC80 dos movimentos que a mao ira executar tanto para a realiz8C80 de atividades

laborativas quanto de lazer

~ urn 6r9ao sensitivQ e motor que apresenta uma grande complexidade de

funC80 e esta complexidade funcional da mao portanto reitera a importancia de se

conhecer a mao do ponto de vista anatomico conforme foi salientada por Pardini Jr (in

FREITAS 2005 p 1) para quem

E extremamente difici ou mesmo imposslvel tratar qualquer lesao da maosem um conhecimento apurado de sua anatomia 1550 e verdade nao s6 nostratamentos cirurgicos mas tambem na arte de reabilitar funcionalmente esse6rgao tao importante das reJaroes humanas

Dada esta importancia nos t6picos a seguir sera apresentada uma breve

revisao da anatomia da mao buscando-se com isso melhor caracterizar os itens que

serilo abordados na seqUencia do estudo

111 Estrutura 6ssea e Articular

A estrutura 6ssea (Figura 1) e constituida por vinte e sete ossos que sao

divididos em tres grupos principais 0 carpo formado por oito ossos dispostos em

duas fileiras 0 metacarpo que apresenta cinco assas metacarpicas dispostas

verticalmente e separados entre si pelos espaGOs interosseos e as dedos compostos

por cinco osses e constituidos por Ires talanges com excegao do polegar que

apresenta apenas duas

as aita assos do carpo formam 0 chamado area transversa proximal e sao

acoplados por fortes ligamentos formando um conjunto extremamente rigido

Figura 1 - Estrutura 6ssea da Mao

Fonte AZZE amp MATTAR JR 2006

apresenta mobilidade em funCElodo movimento feito pelos metacarpianos dos dedos

anular e minima uma vez que as dedas indicadar e media apresentam apenas uma

relativa mobilidade Justifica-se al a reducaoda capacidade de preensao observada

nos casos de imobilizagao do areo transverso distal principalmente quando conjugada

a imobilizacaodos dois ultimos dedos Os ligamentos intermetacarpianos transversos

e os tend6es extensores e a musculatura intrfnseca da mao sao responsaveis pela

integridade e estabilidade do arco transverso distal (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Por tim 0 arco longitudinal que e composto em cada um dos dedos pelo

metacarpiano e suas falanges A acomodacaoda palma da mao em torno de urn

objeto e propiciada pela mobilidade dos 1 4 e 5 dedos pois permite a mao assumir

o formato mais ou menos concavo necessario para tal Assim imobilizacoesque

limitem 0 movimento ou em alguns casos de deformidades ha uma aeentuada

limitacaodo movimento de preensao 0 eixo da mao e formado pelo areo longitudinal

do dedo media (3deg dedo) particularmente quando da flexao dos dedos estes durante

a extensao podem assumir uma distribuicaoem leque mantendo-se afastados ou

em paralelo ao estenderem-se unidos Ainda durante 0 movimento de flexaot0 arco

longitudinal do 3deg dedo atua de forma significativa na conduy8o dos outros tres dedos

longos (SAURON 2006)

o sistema osteoarticular dos dedos e composto pela artieulagilo

metacarpofalangiana e a inteliatangiana

A primeira do tipo conditar permite a execucaode movimentos de flexo

extensao e quando em extensao permite a realizacaode movimentos de aducaoe

abduC80gracasao relaxamento dos ligamentos colaterais E constituida por uma

capsula articular dais ligamentos colaterais um ligamenta glenoidal (au placa volar) e

dais ligamentos acess6rios A capsula articular e frouxa Ja as ligamentos colaterais

apresentam-se um de cada lado da articulagao e dirigem-se obliquamente em diregao

a base da fa lange proximal 0 que 0 tensiona no momento da flexao da articula9ao e 0

mantem relaxado durante 0 movimento de extensao Tambem situ ados urn de cada

lado as ligamentos acess6rios inserem-se na placa volar (PARDINI JR in FREITAS

2005)

Par sua vez as articulagoes interfalagianas sao constituidas par uma capsula

dais ligamentos colaterais e dais acess6rios alem de um ligamenta acess6rio palmar

denominado placa volar Tem sua origem na lateral da cabega da falange e seguem

distalmente ate se inserirem nas laterals da base da falange adjacente Par seguirem

nessa dire9ao as ligamentos colaterais permanecem tensionados independentemente

da posigao mantendo a estabilidade da articulagao

112 Estrutura Cutanea

Com rela980 a sua estrutura cutanea a pele palmar e a plantar caracterizam-

S8 par uma maior resistencia e espessura quando comparadas com a pele das

demais partes do carpa ja que devem apresentar maior resistencia as forcas de

pressao e atrito conseqOentes ao uso da mao como apoio protegendo assim suas

estruturas internas (PARDINI JR in FREITAS 2005 p1)

Eo interessante observar que a pele palmar possui pequenos septas fibrosos

que atuam como fixadores da mesma na aponeurose au fascia palmar 0 que a

diferencia da pele dorsal nao permitindo 0 seu deslizamento Tambem apresenta

maior aderencia na regiao das pregas (Figura 1) - nas articula~6es

metacarpofalangianas e interfalangianas - 0 que e facilmente observavel na flexao

dos dedas pais nao ha deslizamento da pele palmar As pregas Gutaneas

consideradas comomiddotconseqOencias dos movimentos

De acordo com Pardini Jr (In FREITAS 2005) essas caracteristicas da pele

palmar fazem com que as intervencoes cirurgicas devam ser feitas respeitando-se a

configura~ao de dire~ao das fibras e do eixo de movimento dos dedos ou seja sem

incisoes que facam com que estas pregas S8 cruzem em angulo retD 0 que poderia

vir a resultar em retracao cicatricial

Ja a pele dorsal da mao apresenta-se menDS espessa e Gom maior

mobilidade e elasticidade a fim de propiciar 0 fechamento dos dedos e permitir a

execuy80 do movimento de preen sao sem deslizamento cutEtneo

A fascia palmar (ou aponeurose palmar) localiza-se abaixo da pele e tem a

funy80 de proteger as estruturas mais profundas da mao Tem sua origem na prega

distal volar do punho e constitui-se no prolongamento do tendao do palmar longo ou

do ligamento volar do carpo E formada por tres segmentos a) aponeurose tenar ou

palmar externa que 0 de acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p1) urn folheto

conjuntivo fino e transparente que recobre os musculos tenares b) a aponeurose

hipotenar (ou aponeurose palmar interna) um folheto semelhante ao anterior e que

recobre os musculos hipotenares e c) a aponeurose palmar central ou media

considerada 0 segmento mais importante na perspectiva anat6mica e patologica

(figura 2) que ocupa a maior parte da palma da mao e 0 constituida por fibras

langitudinais denominadas band as pre-tendinosas e par fibras transversais As

10

bandas pre-tendinosas situam-se sabre as tend6es flexores dos dedos sua camada

mais superficial esm fortemente fixada no segmento mais profundo da pele palmar 0

que impede 0 seu deslizamento e forma as pregas cumneas da mao A camada

profunda das bandas pre-tendinosas par sua vez seguem da regiao superficial ate a

profundidade da mao dividindo 0 espago palmar em compartimentos pelos quais

passam 0$ tendoes flexores e Qutros par onde seguem os musculos lumbricais as

nervos e vasos digitais (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Figura 2 - Aponeurose Palmar

Fonte PARDINI JR (in FREITAS 2005 p3)

Varias deformidades dos dedos tem sua origem nos chamados Ligamentos

Retinaculares que podem ser consideradas como prolongamento da aponeurose

palmar Pardini Jr (in FREITAS 2005) relaciona cinco tipos destes ligamentos

- Ligamento natat6rio ou interdigital constituido por um grupo de fibras

11

transversas forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por

fun9ao limitar a abertura dos dedos Este ligamento da origem aos ligamentos de

Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que por sua vez formam 0 tunel fibroso

digital

- Ligamento de Grayson tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos

tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele obedecendo a uma rota

perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso

- Ligamento de Cleland localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e

possui fibras que seguem um trajeto obliquo Serve para fixar a pele aos segmentos

mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e

extensao do dedo

- Ligamenta retinacular transversa constituido par uma fascia mais fina

porem resistente tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana

proximal e da bainha fibrosa dos flexores

- Ligamento retinacular obliquo tambem conhecido como ligamento de

Landsmeer possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes

ftexores ao nivel do 13 distal da falange proximal

113 Inerva9ao

Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005 p15) a inervayao da mao e realizada

pelos nervos media no ulnar e radial

o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do

12

carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s

sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0

primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os

musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do

curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e

conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial

ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como

conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da

capacidade de oposi9M do polegar

o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior

parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do

polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo

anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De

acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao

juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de

Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais

superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo

anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor

oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos

o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda

determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do

lado ulnar da mao

a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor

inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial

(gt

desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0

radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los

supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)

114 Vascularizaao da Mao

o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar

as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE

2006)

Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao

volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e

passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo

adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa

com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do

polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta

arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar

As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo

profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando

atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais

do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias

digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)

No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos

superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da

14

arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo

volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como

o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da

aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem

ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres

arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas

arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias

metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas

arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os

dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador

o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0

superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as

maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos

dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par

ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma

configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de

drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica

do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de

diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de

veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)

15

115 Musculos e Tendoes

Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e

fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes

elementos e descrito

Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e

sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo

essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe

a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos

centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos

a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua

origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao

antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e

auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980

(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano

b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais

profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial

em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado

ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso

sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes

carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe

inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar

c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas

16

dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente

coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da

aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo

mediano

d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los

tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto

pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui

duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0

polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao

do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por

sua inerva98o

Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade

medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par

- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado

mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo

e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e

secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo

inervado pelo ramo volar do nerva ulnar

- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente

ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal

do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente

gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo

em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo

frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se

17

na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0

musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento

transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-

medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao

e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e

interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern

como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na

estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes

- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com

formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos

Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em

Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas

articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao

observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos

ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que

pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in

FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo

que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos

indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos

de paralisla isolada do nervo ulnar

18

- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos

constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados

situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos

metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento

intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e

inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a

de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e

aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos

inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das

intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar

- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise

dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente

as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a

falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das

articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg

dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is

No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da

mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na

face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda

ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em

quatro feixes dando origem a quatro tendoes

Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas

de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e

analisados no capitulo a seguir

19

2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO

POLEGAR

As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores

devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente

determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das

estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao

Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados

por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das

arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au

polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e

isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos

o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre

em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal

sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao

unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente

da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes

penetram no tunel osteofibroso do carpo

o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo

atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do

epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra

20

origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas

cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a

arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em

quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com

flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana

A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco

abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no

lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0

tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange

distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)

Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular

atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo

sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores

profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores

superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do

polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao

sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A

sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo

tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital

Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do

carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas

camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal

Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao

do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os

(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie

profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel

osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0

diametro e na posiyao dos tendoes

o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se

abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas

pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da

articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper

o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0

tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-

se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial

e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta

uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo

apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0

deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao

o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange

distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial

Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando

seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse

movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo

de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de

forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em

22

numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias

cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma

outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por

fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar

De acordo com Wilson et al (1997 p 900)

As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena

bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los

Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e

cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas

por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas

fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que

danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto

Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas

assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e

pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes

flexores

Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a

Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao

que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta

caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)

Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as

23

seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir

precedidas pela letra T)

Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes

Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4

Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in

FREITAS 2005 p15)

- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se

desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo

Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual

- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e

segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se

de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados

no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole

24

adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a

formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as

vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao

e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem

comprometida

- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do

ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta

regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade

de tecido mole peritendinoso

- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove

tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que

ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas

estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia

ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0

nerva mediano

- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a

entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele

e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre

entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0

desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores

complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos

mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao

De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos

flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo

25

segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa

e com melhor prognostico

o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de

oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados

pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da

polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale

salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao

grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade

dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica

Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda

a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0

movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)

De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela

mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta

da distal para proximal

Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario

considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista

que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos

autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg

metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana

assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a

antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a

abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os

movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao

26

movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que

sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)

22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS

Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as

lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante

preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de

saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al

1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao

normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos

foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor

conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados

aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes

leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico

A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como

uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao

e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples

a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou

da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular

Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e

preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do

tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo

com Morrin-Boscheinen (2002 p

um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora

e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes

fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim

que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio

procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au

reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar

Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as

lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes

especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados

na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial

dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais

camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0

sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias

no processo de cicatrizayao

A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores

submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores

como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a

imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes

da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos

relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material

de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona

formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de

moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado

28

no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias

e de deformaoes

Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que

ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e

que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes

flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de

rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes

de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas

o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)

o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de

lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da

articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta

localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes

S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa

incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p

4)

Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0

tipo de tendao flexor afetado

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado

29

TltlObgt F bull Ik prolundQ

Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso

de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de

atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es

tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante

traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper

suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)

Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer

cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande

numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas

tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao

entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste

local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco

de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia

deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento

Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5

30

tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas

23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve

revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas

Alaoflexao da falangedistal do polegar

Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior

Insefliaobase dafalangedistal do polegar

InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)

porao adjacentedamembranainter6ssea

Fonte MOLBR 2006

Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como

sua inser9ao inervaao e local de origem

31

Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar

Fonte MOlBR 2006

o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30

da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a

precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de

complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos

intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos

extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor

curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga

proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este

entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas

aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou

estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia

32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

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ABSTRACT

When one study acertain theme the main objective is searching andlor producingknowledge With this proposal in the present work we will describe a case report of apatient bearer of lesion of the flexor tendon of the thumb emphasizing the resultsobtained with the treatment accomplished by the hand therapist The main aim of ourstudy is to describe the case of a patient attacked by breaking of the flexor tendon ofthe thumb submitted to tendon reparation surgery and tendon plastic surgery and thatafter the surgical procedure presented complaints such as pain difficulty in executinginter- and metacarpus-phalange flexing impossibility to accomplish prehension intweezers and difficulty of fist extension After initial evaluation the therapistestablished a plan of treatment that included cicatricial massage drainage for controlof the edema goniometry and use of elastic traction orthesis and passive mobilizationThe results demonstrate a significant improvement with the adoption of thetreatment program proving the importance of the Hand Therapy for the rehabilitationof wounded superior members in this case of flexor tendon of the thumb

Keywords Lesion of the Flexor Tendon of the Thumb Hand Therapy Rehabilitation

INTRODUltAo

A mao do homem e urna ferramenta (mica capaz de executar diversas agoes

gragas a sua fungao principal a preensao Trata-se segundo Kapandji (2000) de uma

estrutura perfeitamente 16gicae adaptada as suas diferentes fungoes E sem duvida

urn importante componente da anatomia humana apresentando funQ80 e estrutura

(micas

Exerce um papel imprescindivel no desempenho de atividades de vida diaria e

de atividades de vida pratica do individuo Sua funcionalidade e assim fator

determinante para que 0 individuo possa realizar 0 seu trabalho e exercer

adequadamente seu papel social

No desempenho de suas fungoes a mao executa urna infinidade de

movimentos que VaG desde aquetes ditos grosseiras como a preensao de grandes

objetos ate movimentos fines e complexos como par exemplo tac8r instrumentos

musicais

A habilidade manual esta par sua vez estreitamente relacionada com a

integridade da estrutura anatomica e funcional da mao e esta condi9ao faz com que

qualquer disfunQ80 que ponha em risco tal integridade venha a prejudicar a harmonia

funcional de todo 0 membro superior al8m de resultar em dificuldades para 0

desempenho normal do individuo

Para Souza (1995) uma melhor com preen sao das patologias incapacitantes

da mao e de seu processo de reabilitarao requer inicialmente um apurado

conhecimento da anatomia funcional da mao e de todo membra superior A mao e urn

orgao de preensao e movimentos delicados assim como um 6rgao sensorial de

discriminaltao 0 principal objetivo do membra superior e colocar a mao em uma

posiryao adequada para seu funcionamento

Entre as diferentes disfuny5es que comprometem de alguma forma a

destreza0 movimentoelou a habilidademanual nesteestudo se abordara as Lesoes

de Tendao Flexor Profundo do Polegar lesoes que afetam a funyao da preensao da

mao e cujo tratamento e bastante complexo Alem disso trata-se de lesoes de

ocorrencia freqUente cuja causa pode ser atribuida a uma infinidade de agentes Tais

les6es nao ocorreni de forma isolada ou seja comumente nao afetarn somente os

tend5es mas tambem a pele e outras estruturas moles adjacentes com fraturas e

lesao nervosa

A reabilitary8o tendinosa assim como a recuperaryao das capacidades

funcionais da mao exige urn programa de tratamento cuidadosamente adaptado para

atender alem das necessidades fisiol6gicas tambem as psicologicas e socia is do

individuo ou seja de uma intervenry8o terapeutica que envolva os cuidados pre-

cirurgicos e 0 acompanhamento da cicatrizaryao tendinosa na reabilitaltao pos-

operatoria e ate mesmo no prognostico do paciente

A Terapia de Mao uma especlalidade da Terapia Ocupacional visa a

reabilitaryao funcional do MS nos diversos casos de les6es e traumatismos que de

modo geral envolvem estruturas osseas musculares ligamenta res articulares e de

nervos perifericos 0 trabalho desenvolvido pelo Terapeuta de Mao visa obter nao

apenas 0 fortalecimento muscular e uma maior amplitude articular mas tambem a

melhoria do desempenho funcional e ocupacional da mao na realizaryao das AVOs e

AVPs pelo individuo Os programas de tratamento adotados sao adaptados as

necessidades especificas de cada caso buscando atender aos aspectos fisiol6gicos

emocionais e sociais de cada individuo em particular

Neste contexto 0 presente estudo foi desenvolvido com 0 objetivo geral de

analisar por meio de um Relato de Caso a eficacia do tratamento da Terapia

Ocupacional e da Terapia de Mao na reabilitagao de um paciente portador de Lesao

do Tendao Flexor Profundo do Polegar Com 0 programa de tratamento adotado

buscou-se inicialmente obter a diminuigao do edema e 0 alivio da dor e a seguir a

melhoria da amplitude de movimento e a fortalecimento das estruturas comprometidas

pela lesao com 0 desenvolvimento de atividades terapeuticas

Para tal inicialmente foi realizado levantamento bibliografico com 0 intuito de

embasar teoricamente as temas relacionados A seguir apresenta-se 0 Relata de

Caso quando sao descritas todas as etapas do tratamento adotado bem como os

resultados obtidos ao final do megma

Assim no primeiro capitulo e abordada a anatomia da Mao com a descriC8o

de suas estruturas e a caracteriz8C8o de sua funcionalidade

No segundo capitulo sao enfocadas especificamente as les6es de tendao

flexor profundo dando-5e maior anlase a lesao de tendao flexor profundo do polegar

Tambem sao abordados as programas de reabilitaC8o de tendao flexor profunda

usualmente utilizados bern como a atu8C8oda Terapia Ocupacional e da Terapia de

Mao no processo

A seguir a Relata de Caso e descrito no terceiro capitulo caracterizando-se

assim 0 tratamento de reabilitacao realizado pela terapeuta de mao no p6s-operat6rio

de paciente portador da patologia e a descricao das atividades aplicadas para

recuperacao da funcionalidade do membra comprometido

Per tim sao apresentadas as considerayoes tinais assinalando-se os

resultados obtidos apos 0 tratamento e as conclusoes da autora ace rca da realizay80

do estudo

REVISAo DA LITERATURA

11 ANATOMIADAMAo

A mao com urn dedo oposto aos demais dedos - 0 polegar - constitui-se em

uma aquisiyao evolutiva de particular importancia uma vez que permitiu

principalmente aos mamiferos bipedes a utiliz8yaO de ferramentas e instrumentos

com os quais estes passaram a tsr maior facilidade de defesa e de sobrevivencia

Sabe-se que todas as estruturas do MS atuam em conjunto para 0 objetivo

principal de conduzir a mao do individuo em direyao ao objeto au ao local que 0

mesma pretende alcanyar Ou seja toda a estrutura do membro superior atua em

funC80 dos movimentos que a mao ira executar tanto para a realiz8C80 de atividades

laborativas quanto de lazer

~ urn 6r9ao sensitivQ e motor que apresenta uma grande complexidade de

funC80 e esta complexidade funcional da mao portanto reitera a importancia de se

conhecer a mao do ponto de vista anatomico conforme foi salientada por Pardini Jr (in

FREITAS 2005 p 1) para quem

E extremamente difici ou mesmo imposslvel tratar qualquer lesao da maosem um conhecimento apurado de sua anatomia 1550 e verdade nao s6 nostratamentos cirurgicos mas tambem na arte de reabilitar funcionalmente esse6rgao tao importante das reJaroes humanas

Dada esta importancia nos t6picos a seguir sera apresentada uma breve

revisao da anatomia da mao buscando-se com isso melhor caracterizar os itens que

serilo abordados na seqUencia do estudo

111 Estrutura 6ssea e Articular

A estrutura 6ssea (Figura 1) e constituida por vinte e sete ossos que sao

divididos em tres grupos principais 0 carpo formado por oito ossos dispostos em

duas fileiras 0 metacarpo que apresenta cinco assas metacarpicas dispostas

verticalmente e separados entre si pelos espaGOs interosseos e as dedos compostos

por cinco osses e constituidos por Ires talanges com excegao do polegar que

apresenta apenas duas

as aita assos do carpo formam 0 chamado area transversa proximal e sao

acoplados por fortes ligamentos formando um conjunto extremamente rigido

Figura 1 - Estrutura 6ssea da Mao

Fonte AZZE amp MATTAR JR 2006

apresenta mobilidade em funCElodo movimento feito pelos metacarpianos dos dedos

anular e minima uma vez que as dedas indicadar e media apresentam apenas uma

relativa mobilidade Justifica-se al a reducaoda capacidade de preensao observada

nos casos de imobilizagao do areo transverso distal principalmente quando conjugada

a imobilizacaodos dois ultimos dedos Os ligamentos intermetacarpianos transversos

e os tend6es extensores e a musculatura intrfnseca da mao sao responsaveis pela

integridade e estabilidade do arco transverso distal (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Por tim 0 arco longitudinal que e composto em cada um dos dedos pelo

metacarpiano e suas falanges A acomodacaoda palma da mao em torno de urn

objeto e propiciada pela mobilidade dos 1 4 e 5 dedos pois permite a mao assumir

o formato mais ou menos concavo necessario para tal Assim imobilizacoesque

limitem 0 movimento ou em alguns casos de deformidades ha uma aeentuada

limitacaodo movimento de preensao 0 eixo da mao e formado pelo areo longitudinal

do dedo media (3deg dedo) particularmente quando da flexao dos dedos estes durante

a extensao podem assumir uma distribuicaoem leque mantendo-se afastados ou

em paralelo ao estenderem-se unidos Ainda durante 0 movimento de flexaot0 arco

longitudinal do 3deg dedo atua de forma significativa na conduy8o dos outros tres dedos

longos (SAURON 2006)

o sistema osteoarticular dos dedos e composto pela artieulagilo

metacarpofalangiana e a inteliatangiana

A primeira do tipo conditar permite a execucaode movimentos de flexo

extensao e quando em extensao permite a realizacaode movimentos de aducaoe

abduC80gracasao relaxamento dos ligamentos colaterais E constituida por uma

capsula articular dais ligamentos colaterais um ligamenta glenoidal (au placa volar) e

dais ligamentos acess6rios A capsula articular e frouxa Ja as ligamentos colaterais

apresentam-se um de cada lado da articulagao e dirigem-se obliquamente em diregao

a base da fa lange proximal 0 que 0 tensiona no momento da flexao da articula9ao e 0

mantem relaxado durante 0 movimento de extensao Tambem situ ados urn de cada

lado as ligamentos acess6rios inserem-se na placa volar (PARDINI JR in FREITAS

2005)

Par sua vez as articulagoes interfalagianas sao constituidas par uma capsula

dais ligamentos colaterais e dais acess6rios alem de um ligamenta acess6rio palmar

denominado placa volar Tem sua origem na lateral da cabega da falange e seguem

distalmente ate se inserirem nas laterals da base da falange adjacente Par seguirem

nessa dire9ao as ligamentos colaterais permanecem tensionados independentemente

da posigao mantendo a estabilidade da articulagao

112 Estrutura Cutanea

Com rela980 a sua estrutura cutanea a pele palmar e a plantar caracterizam-

S8 par uma maior resistencia e espessura quando comparadas com a pele das

demais partes do carpa ja que devem apresentar maior resistencia as forcas de

pressao e atrito conseqOentes ao uso da mao como apoio protegendo assim suas

estruturas internas (PARDINI JR in FREITAS 2005 p1)

Eo interessante observar que a pele palmar possui pequenos septas fibrosos

que atuam como fixadores da mesma na aponeurose au fascia palmar 0 que a

diferencia da pele dorsal nao permitindo 0 seu deslizamento Tambem apresenta

maior aderencia na regiao das pregas (Figura 1) - nas articula~6es

metacarpofalangianas e interfalangianas - 0 que e facilmente observavel na flexao

dos dedas pais nao ha deslizamento da pele palmar As pregas Gutaneas

consideradas comomiddotconseqOencias dos movimentos

De acordo com Pardini Jr (In FREITAS 2005) essas caracteristicas da pele

palmar fazem com que as intervencoes cirurgicas devam ser feitas respeitando-se a

configura~ao de dire~ao das fibras e do eixo de movimento dos dedos ou seja sem

incisoes que facam com que estas pregas S8 cruzem em angulo retD 0 que poderia

vir a resultar em retracao cicatricial

Ja a pele dorsal da mao apresenta-se menDS espessa e Gom maior

mobilidade e elasticidade a fim de propiciar 0 fechamento dos dedos e permitir a

execuy80 do movimento de preen sao sem deslizamento cutEtneo

A fascia palmar (ou aponeurose palmar) localiza-se abaixo da pele e tem a

funy80 de proteger as estruturas mais profundas da mao Tem sua origem na prega

distal volar do punho e constitui-se no prolongamento do tendao do palmar longo ou

do ligamento volar do carpo E formada por tres segmentos a) aponeurose tenar ou

palmar externa que 0 de acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p1) urn folheto

conjuntivo fino e transparente que recobre os musculos tenares b) a aponeurose

hipotenar (ou aponeurose palmar interna) um folheto semelhante ao anterior e que

recobre os musculos hipotenares e c) a aponeurose palmar central ou media

considerada 0 segmento mais importante na perspectiva anat6mica e patologica

(figura 2) que ocupa a maior parte da palma da mao e 0 constituida por fibras

langitudinais denominadas band as pre-tendinosas e par fibras transversais As

10

bandas pre-tendinosas situam-se sabre as tend6es flexores dos dedos sua camada

mais superficial esm fortemente fixada no segmento mais profundo da pele palmar 0

que impede 0 seu deslizamento e forma as pregas cumneas da mao A camada

profunda das bandas pre-tendinosas par sua vez seguem da regiao superficial ate a

profundidade da mao dividindo 0 espago palmar em compartimentos pelos quais

passam 0$ tendoes flexores e Qutros par onde seguem os musculos lumbricais as

nervos e vasos digitais (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Figura 2 - Aponeurose Palmar

Fonte PARDINI JR (in FREITAS 2005 p3)

Varias deformidades dos dedos tem sua origem nos chamados Ligamentos

Retinaculares que podem ser consideradas como prolongamento da aponeurose

palmar Pardini Jr (in FREITAS 2005) relaciona cinco tipos destes ligamentos

- Ligamento natat6rio ou interdigital constituido por um grupo de fibras

11

transversas forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por

fun9ao limitar a abertura dos dedos Este ligamento da origem aos ligamentos de

Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que por sua vez formam 0 tunel fibroso

digital

- Ligamento de Grayson tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos

tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele obedecendo a uma rota

perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso

- Ligamento de Cleland localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e

possui fibras que seguem um trajeto obliquo Serve para fixar a pele aos segmentos

mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e

extensao do dedo

- Ligamenta retinacular transversa constituido par uma fascia mais fina

porem resistente tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana

proximal e da bainha fibrosa dos flexores

- Ligamento retinacular obliquo tambem conhecido como ligamento de

Landsmeer possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes

ftexores ao nivel do 13 distal da falange proximal

113 Inerva9ao

Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005 p15) a inervayao da mao e realizada

pelos nervos media no ulnar e radial

o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do

12

carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s

sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0

primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os

musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do

curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e

conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial

ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como

conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da

capacidade de oposi9M do polegar

o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior

parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do

polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo

anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De

acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao

juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de

Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais

superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo

anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor

oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos

o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda

determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do

lado ulnar da mao

a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor

inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial

(gt

desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0

radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los

supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)

114 Vascularizaao da Mao

o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar

as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE

2006)

Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao

volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e

passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo

adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa

com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do

polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta

arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar

As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo

profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando

atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais

do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias

digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)

No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos

superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da

14

arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo

volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como

o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da

aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem

ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres

arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas

arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias

metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas

arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os

dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador

o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0

superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as

maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos

dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par

ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma

configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de

drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica

do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de

diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de

veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)

15

115 Musculos e Tendoes

Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e

fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes

elementos e descrito

Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e

sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo

essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe

a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos

centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos

a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua

origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao

antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e

auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980

(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano

b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais

profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial

em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado

ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso

sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes

carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe

inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar

c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas

16

dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente

coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da

aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo

mediano

d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los

tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto

pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui

duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0

polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao

do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por

sua inerva98o

Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade

medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par

- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado

mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo

e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e

secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo

inervado pelo ramo volar do nerva ulnar

- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente

ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal

do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente

gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo

em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo

frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se

17

na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0

musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento

transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-

medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao

e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e

interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern

como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na

estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes

- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com

formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos

Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em

Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas

articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao

observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos

ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que

pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in

FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo

que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos

indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos

de paralisla isolada do nervo ulnar

18

- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos

constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados

situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos

metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento

intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e

inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a

de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e

aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos

inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das

intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar

- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise

dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente

as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a

falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das

articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg

dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is

No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da

mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na

face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda

ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em

quatro feixes dando origem a quatro tendoes

Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas

de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e

analisados no capitulo a seguir

19

2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO

POLEGAR

As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores

devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente

determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das

estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao

Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados

por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das

arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au

polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e

isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos

o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre

em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal

sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao

unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente

da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes

penetram no tunel osteofibroso do carpo

o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo

atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do

epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra

20

origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas

cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a

arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em

quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com

flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana

A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco

abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no

lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0

tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange

distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)

Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular

atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo

sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores

profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores

superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do

polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao

sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A

sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo

tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital

Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do

carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas

camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal

Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao

do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os

(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie

profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel

osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0

diametro e na posiyao dos tendoes

o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se

abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas

pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da

articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper

o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0

tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-

se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial

e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta

uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo

apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0

deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao

o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange

distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial

Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando

seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse

movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo

de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de

forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em

22

numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias

cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma

outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por

fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar

De acordo com Wilson et al (1997 p 900)

As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena

bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los

Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e

cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas

por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas

fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que

danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto

Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas

assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e

pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes

flexores

Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a

Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao

que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta

caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)

Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as

23

seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir

precedidas pela letra T)

Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes

Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4

Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in

FREITAS 2005 p15)

- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se

desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo

Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual

- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e

segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se

de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados

no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole

24

adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a

formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as

vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao

e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem

comprometida

- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do

ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta

regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade

de tecido mole peritendinoso

- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove

tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que

ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas

estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia

ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0

nerva mediano

- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a

entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele

e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre

entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0

desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores

complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos

mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao

De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos

flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo

25

segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa

e com melhor prognostico

o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de

oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados

pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da

polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale

salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao

grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade

dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica

Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda

a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0

movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)

De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela

mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta

da distal para proximal

Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario

considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista

que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos

autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg

metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana

assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a

antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a

abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os

movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao

26

movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que

sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)

22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS

Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as

lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante

preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de

saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al

1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao

normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos

foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor

conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados

aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes

leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico

A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como

uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao

e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples

a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou

da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular

Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e

preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do

tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo

com Morrin-Boscheinen (2002 p

um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora

e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes

fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim

que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio

procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au

reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar

Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as

lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes

especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados

na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial

dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais

camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0

sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias

no processo de cicatrizayao

A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores

submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores

como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a

imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes

da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos

relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material

de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona

formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de

moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado

28

no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias

e de deformaoes

Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que

ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e

que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes

flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de

rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes

de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas

o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)

o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de

lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da

articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta

localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes

S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa

incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p

4)

Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0

tipo de tendao flexor afetado

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado

29

TltlObgt F bull Ik prolundQ

Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso

de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de

atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es

tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante

traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper

suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)

Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer

cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande

numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas

tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao

entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste

local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco

de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia

deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento

Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5

30

tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas

23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve

revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas

Alaoflexao da falangedistal do polegar

Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior

Insefliaobase dafalangedistal do polegar

InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)

porao adjacentedamembranainter6ssea

Fonte MOLBR 2006

Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como

sua inser9ao inervaao e local de origem

31

Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar

Fonte MOlBR 2006

o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30

da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a

precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de

complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos

intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos

extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor

curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga

proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este

entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas

aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou

estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia

32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

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INTRODUltAo

A mao do homem e urna ferramenta (mica capaz de executar diversas agoes

gragas a sua fungao principal a preensao Trata-se segundo Kapandji (2000) de uma

estrutura perfeitamente 16gicae adaptada as suas diferentes fungoes E sem duvida

urn importante componente da anatomia humana apresentando funQ80 e estrutura

(micas

Exerce um papel imprescindivel no desempenho de atividades de vida diaria e

de atividades de vida pratica do individuo Sua funcionalidade e assim fator

determinante para que 0 individuo possa realizar 0 seu trabalho e exercer

adequadamente seu papel social

No desempenho de suas fungoes a mao executa urna infinidade de

movimentos que VaG desde aquetes ditos grosseiras como a preensao de grandes

objetos ate movimentos fines e complexos como par exemplo tac8r instrumentos

musicais

A habilidade manual esta par sua vez estreitamente relacionada com a

integridade da estrutura anatomica e funcional da mao e esta condi9ao faz com que

qualquer disfunQ80 que ponha em risco tal integridade venha a prejudicar a harmonia

funcional de todo 0 membro superior al8m de resultar em dificuldades para 0

desempenho normal do individuo

Para Souza (1995) uma melhor com preen sao das patologias incapacitantes

da mao e de seu processo de reabilitarao requer inicialmente um apurado

conhecimento da anatomia funcional da mao e de todo membra superior A mao e urn

orgao de preensao e movimentos delicados assim como um 6rgao sensorial de

discriminaltao 0 principal objetivo do membra superior e colocar a mao em uma

posiryao adequada para seu funcionamento

Entre as diferentes disfuny5es que comprometem de alguma forma a

destreza0 movimentoelou a habilidademanual nesteestudo se abordara as Lesoes

de Tendao Flexor Profundo do Polegar lesoes que afetam a funyao da preensao da

mao e cujo tratamento e bastante complexo Alem disso trata-se de lesoes de

ocorrencia freqUente cuja causa pode ser atribuida a uma infinidade de agentes Tais

les6es nao ocorreni de forma isolada ou seja comumente nao afetarn somente os

tend5es mas tambem a pele e outras estruturas moles adjacentes com fraturas e

lesao nervosa

A reabilitary8o tendinosa assim como a recuperaryao das capacidades

funcionais da mao exige urn programa de tratamento cuidadosamente adaptado para

atender alem das necessidades fisiol6gicas tambem as psicologicas e socia is do

individuo ou seja de uma intervenry8o terapeutica que envolva os cuidados pre-

cirurgicos e 0 acompanhamento da cicatrizaryao tendinosa na reabilitaltao pos-

operatoria e ate mesmo no prognostico do paciente

A Terapia de Mao uma especlalidade da Terapia Ocupacional visa a

reabilitaryao funcional do MS nos diversos casos de les6es e traumatismos que de

modo geral envolvem estruturas osseas musculares ligamenta res articulares e de

nervos perifericos 0 trabalho desenvolvido pelo Terapeuta de Mao visa obter nao

apenas 0 fortalecimento muscular e uma maior amplitude articular mas tambem a

melhoria do desempenho funcional e ocupacional da mao na realizaryao das AVOs e

AVPs pelo individuo Os programas de tratamento adotados sao adaptados as

necessidades especificas de cada caso buscando atender aos aspectos fisiol6gicos

emocionais e sociais de cada individuo em particular

Neste contexto 0 presente estudo foi desenvolvido com 0 objetivo geral de

analisar por meio de um Relato de Caso a eficacia do tratamento da Terapia

Ocupacional e da Terapia de Mao na reabilitagao de um paciente portador de Lesao

do Tendao Flexor Profundo do Polegar Com 0 programa de tratamento adotado

buscou-se inicialmente obter a diminuigao do edema e 0 alivio da dor e a seguir a

melhoria da amplitude de movimento e a fortalecimento das estruturas comprometidas

pela lesao com 0 desenvolvimento de atividades terapeuticas

Para tal inicialmente foi realizado levantamento bibliografico com 0 intuito de

embasar teoricamente as temas relacionados A seguir apresenta-se 0 Relata de

Caso quando sao descritas todas as etapas do tratamento adotado bem como os

resultados obtidos ao final do megma

Assim no primeiro capitulo e abordada a anatomia da Mao com a descriC8o

de suas estruturas e a caracteriz8C8o de sua funcionalidade

No segundo capitulo sao enfocadas especificamente as les6es de tendao

flexor profundo dando-5e maior anlase a lesao de tendao flexor profundo do polegar

Tambem sao abordados as programas de reabilitaC8o de tendao flexor profunda

usualmente utilizados bern como a atu8C8oda Terapia Ocupacional e da Terapia de

Mao no processo

A seguir a Relata de Caso e descrito no terceiro capitulo caracterizando-se

assim 0 tratamento de reabilitacao realizado pela terapeuta de mao no p6s-operat6rio

de paciente portador da patologia e a descricao das atividades aplicadas para

recuperacao da funcionalidade do membra comprometido

Per tim sao apresentadas as considerayoes tinais assinalando-se os

resultados obtidos apos 0 tratamento e as conclusoes da autora ace rca da realizay80

do estudo

REVISAo DA LITERATURA

11 ANATOMIADAMAo

A mao com urn dedo oposto aos demais dedos - 0 polegar - constitui-se em

uma aquisiyao evolutiva de particular importancia uma vez que permitiu

principalmente aos mamiferos bipedes a utiliz8yaO de ferramentas e instrumentos

com os quais estes passaram a tsr maior facilidade de defesa e de sobrevivencia

Sabe-se que todas as estruturas do MS atuam em conjunto para 0 objetivo

principal de conduzir a mao do individuo em direyao ao objeto au ao local que 0

mesma pretende alcanyar Ou seja toda a estrutura do membro superior atua em

funC80 dos movimentos que a mao ira executar tanto para a realiz8C80 de atividades

laborativas quanto de lazer

~ urn 6r9ao sensitivQ e motor que apresenta uma grande complexidade de

funC80 e esta complexidade funcional da mao portanto reitera a importancia de se

conhecer a mao do ponto de vista anatomico conforme foi salientada por Pardini Jr (in

FREITAS 2005 p 1) para quem

E extremamente difici ou mesmo imposslvel tratar qualquer lesao da maosem um conhecimento apurado de sua anatomia 1550 e verdade nao s6 nostratamentos cirurgicos mas tambem na arte de reabilitar funcionalmente esse6rgao tao importante das reJaroes humanas

Dada esta importancia nos t6picos a seguir sera apresentada uma breve

revisao da anatomia da mao buscando-se com isso melhor caracterizar os itens que

serilo abordados na seqUencia do estudo

111 Estrutura 6ssea e Articular

A estrutura 6ssea (Figura 1) e constituida por vinte e sete ossos que sao

divididos em tres grupos principais 0 carpo formado por oito ossos dispostos em

duas fileiras 0 metacarpo que apresenta cinco assas metacarpicas dispostas

verticalmente e separados entre si pelos espaGOs interosseos e as dedos compostos

por cinco osses e constituidos por Ires talanges com excegao do polegar que

apresenta apenas duas

as aita assos do carpo formam 0 chamado area transversa proximal e sao

acoplados por fortes ligamentos formando um conjunto extremamente rigido

Figura 1 - Estrutura 6ssea da Mao

Fonte AZZE amp MATTAR JR 2006

apresenta mobilidade em funCElodo movimento feito pelos metacarpianos dos dedos

anular e minima uma vez que as dedas indicadar e media apresentam apenas uma

relativa mobilidade Justifica-se al a reducaoda capacidade de preensao observada

nos casos de imobilizagao do areo transverso distal principalmente quando conjugada

a imobilizacaodos dois ultimos dedos Os ligamentos intermetacarpianos transversos

e os tend6es extensores e a musculatura intrfnseca da mao sao responsaveis pela

integridade e estabilidade do arco transverso distal (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Por tim 0 arco longitudinal que e composto em cada um dos dedos pelo

metacarpiano e suas falanges A acomodacaoda palma da mao em torno de urn

objeto e propiciada pela mobilidade dos 1 4 e 5 dedos pois permite a mao assumir

o formato mais ou menos concavo necessario para tal Assim imobilizacoesque

limitem 0 movimento ou em alguns casos de deformidades ha uma aeentuada

limitacaodo movimento de preensao 0 eixo da mao e formado pelo areo longitudinal

do dedo media (3deg dedo) particularmente quando da flexao dos dedos estes durante

a extensao podem assumir uma distribuicaoem leque mantendo-se afastados ou

em paralelo ao estenderem-se unidos Ainda durante 0 movimento de flexaot0 arco

longitudinal do 3deg dedo atua de forma significativa na conduy8o dos outros tres dedos

longos (SAURON 2006)

o sistema osteoarticular dos dedos e composto pela artieulagilo

metacarpofalangiana e a inteliatangiana

A primeira do tipo conditar permite a execucaode movimentos de flexo

extensao e quando em extensao permite a realizacaode movimentos de aducaoe

abduC80gracasao relaxamento dos ligamentos colaterais E constituida por uma

capsula articular dais ligamentos colaterais um ligamenta glenoidal (au placa volar) e

dais ligamentos acess6rios A capsula articular e frouxa Ja as ligamentos colaterais

apresentam-se um de cada lado da articulagao e dirigem-se obliquamente em diregao

a base da fa lange proximal 0 que 0 tensiona no momento da flexao da articula9ao e 0

mantem relaxado durante 0 movimento de extensao Tambem situ ados urn de cada

lado as ligamentos acess6rios inserem-se na placa volar (PARDINI JR in FREITAS

2005)

Par sua vez as articulagoes interfalagianas sao constituidas par uma capsula

dais ligamentos colaterais e dais acess6rios alem de um ligamenta acess6rio palmar

denominado placa volar Tem sua origem na lateral da cabega da falange e seguem

distalmente ate se inserirem nas laterals da base da falange adjacente Par seguirem

nessa dire9ao as ligamentos colaterais permanecem tensionados independentemente

da posigao mantendo a estabilidade da articulagao

112 Estrutura Cutanea

Com rela980 a sua estrutura cutanea a pele palmar e a plantar caracterizam-

S8 par uma maior resistencia e espessura quando comparadas com a pele das

demais partes do carpa ja que devem apresentar maior resistencia as forcas de

pressao e atrito conseqOentes ao uso da mao como apoio protegendo assim suas

estruturas internas (PARDINI JR in FREITAS 2005 p1)

Eo interessante observar que a pele palmar possui pequenos septas fibrosos

que atuam como fixadores da mesma na aponeurose au fascia palmar 0 que a

diferencia da pele dorsal nao permitindo 0 seu deslizamento Tambem apresenta

maior aderencia na regiao das pregas (Figura 1) - nas articula~6es

metacarpofalangianas e interfalangianas - 0 que e facilmente observavel na flexao

dos dedas pais nao ha deslizamento da pele palmar As pregas Gutaneas

consideradas comomiddotconseqOencias dos movimentos

De acordo com Pardini Jr (In FREITAS 2005) essas caracteristicas da pele

palmar fazem com que as intervencoes cirurgicas devam ser feitas respeitando-se a

configura~ao de dire~ao das fibras e do eixo de movimento dos dedos ou seja sem

incisoes que facam com que estas pregas S8 cruzem em angulo retD 0 que poderia

vir a resultar em retracao cicatricial

Ja a pele dorsal da mao apresenta-se menDS espessa e Gom maior

mobilidade e elasticidade a fim de propiciar 0 fechamento dos dedos e permitir a

execuy80 do movimento de preen sao sem deslizamento cutEtneo

A fascia palmar (ou aponeurose palmar) localiza-se abaixo da pele e tem a

funy80 de proteger as estruturas mais profundas da mao Tem sua origem na prega

distal volar do punho e constitui-se no prolongamento do tendao do palmar longo ou

do ligamento volar do carpo E formada por tres segmentos a) aponeurose tenar ou

palmar externa que 0 de acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p1) urn folheto

conjuntivo fino e transparente que recobre os musculos tenares b) a aponeurose

hipotenar (ou aponeurose palmar interna) um folheto semelhante ao anterior e que

recobre os musculos hipotenares e c) a aponeurose palmar central ou media

considerada 0 segmento mais importante na perspectiva anat6mica e patologica

(figura 2) que ocupa a maior parte da palma da mao e 0 constituida por fibras

langitudinais denominadas band as pre-tendinosas e par fibras transversais As

10

bandas pre-tendinosas situam-se sabre as tend6es flexores dos dedos sua camada

mais superficial esm fortemente fixada no segmento mais profundo da pele palmar 0

que impede 0 seu deslizamento e forma as pregas cumneas da mao A camada

profunda das bandas pre-tendinosas par sua vez seguem da regiao superficial ate a

profundidade da mao dividindo 0 espago palmar em compartimentos pelos quais

passam 0$ tendoes flexores e Qutros par onde seguem os musculos lumbricais as

nervos e vasos digitais (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Figura 2 - Aponeurose Palmar

Fonte PARDINI JR (in FREITAS 2005 p3)

Varias deformidades dos dedos tem sua origem nos chamados Ligamentos

Retinaculares que podem ser consideradas como prolongamento da aponeurose

palmar Pardini Jr (in FREITAS 2005) relaciona cinco tipos destes ligamentos

- Ligamento natat6rio ou interdigital constituido por um grupo de fibras

11

transversas forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por

fun9ao limitar a abertura dos dedos Este ligamento da origem aos ligamentos de

Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que por sua vez formam 0 tunel fibroso

digital

- Ligamento de Grayson tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos

tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele obedecendo a uma rota

perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso

- Ligamento de Cleland localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e

possui fibras que seguem um trajeto obliquo Serve para fixar a pele aos segmentos

mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e

extensao do dedo

- Ligamenta retinacular transversa constituido par uma fascia mais fina

porem resistente tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana

proximal e da bainha fibrosa dos flexores

- Ligamento retinacular obliquo tambem conhecido como ligamento de

Landsmeer possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes

ftexores ao nivel do 13 distal da falange proximal

113 Inerva9ao

Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005 p15) a inervayao da mao e realizada

pelos nervos media no ulnar e radial

o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do

12

carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s

sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0

primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os

musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do

curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e

conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial

ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como

conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da

capacidade de oposi9M do polegar

o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior

parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do

polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo

anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De

acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao

juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de

Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais

superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo

anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor

oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos

o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda

determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do

lado ulnar da mao

a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor

inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial

(gt

desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0

radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los

supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)

114 Vascularizaao da Mao

o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar

as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE

2006)

Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao

volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e

passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo

adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa

com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do

polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta

arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar

As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo

profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando

atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais

do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias

digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)

No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos

superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da

14

arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo

volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como

o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da

aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem

ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres

arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas

arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias

metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas

arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os

dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador

o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0

superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as

maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos

dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par

ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma

configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de

drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica

do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de

diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de

veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)

15

115 Musculos e Tendoes

Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e

fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes

elementos e descrito

Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e

sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo

essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe

a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos

centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos

a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua

origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao

antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e

auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980

(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano

b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais

profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial

em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado

ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso

sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes

carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe

inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar

c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas

16

dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente

coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da

aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo

mediano

d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los

tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto

pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui

duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0

polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao

do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por

sua inerva98o

Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade

medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par

- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado

mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo

e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e

secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo

inervado pelo ramo volar do nerva ulnar

- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente

ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal

do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente

gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo

em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo

frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se

17

na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0

musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento

transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-

medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao

e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e

interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern

como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na

estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes

- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com

formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos

Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em

Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas

articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao

observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos

ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que

pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in

FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo

que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos

indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos

de paralisla isolada do nervo ulnar

18

- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos

constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados

situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos

metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento

intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e

inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a

de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e

aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos

inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das

intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar

- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise

dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente

as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a

falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das

articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg

dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is

No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da

mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na

face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda

ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em

quatro feixes dando origem a quatro tendoes

Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas

de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e

analisados no capitulo a seguir

19

2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO

POLEGAR

As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores

devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente

determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das

estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao

Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados

por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das

arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au

polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e

isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos

o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre

em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal

sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao

unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente

da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes

penetram no tunel osteofibroso do carpo

o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo

atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do

epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra

20

origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas

cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a

arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em

quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com

flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana

A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco

abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no

lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0

tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange

distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)

Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular

atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo

sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores

profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores

superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do

polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao

sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A

sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo

tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital

Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do

carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas

camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal

Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao

do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os

(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie

profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel

osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0

diametro e na posiyao dos tendoes

o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se

abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas

pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da

articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper

o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0

tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-

se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial

e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta

uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo

apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0

deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao

o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange

distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial

Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando

seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse

movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo

de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de

forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em

22

numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias

cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma

outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por

fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar

De acordo com Wilson et al (1997 p 900)

As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena

bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los

Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e

cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas

por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas

fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que

danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto

Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas

assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e

pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes

flexores

Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a

Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao

que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta

caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)

Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as

23

seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir

precedidas pela letra T)

Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes

Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4

Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in

FREITAS 2005 p15)

- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se

desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo

Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual

- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e

segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se

de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados

no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole

24

adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a

formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as

vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao

e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem

comprometida

- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do

ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta

regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade

de tecido mole peritendinoso

- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove

tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que

ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas

estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia

ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0

nerva mediano

- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a

entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele

e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre

entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0

desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores

complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos

mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao

De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos

flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo

25

segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa

e com melhor prognostico

o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de

oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados

pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da

polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale

salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao

grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade

dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica

Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda

a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0

movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)

De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela

mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta

da distal para proximal

Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario

considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista

que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos

autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg

metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana

assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a

antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a

abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os

movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao

26

movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que

sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)

22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS

Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as

lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante

preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de

saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al

1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao

normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos

foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor

conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados

aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes

leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico

A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como

uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao

e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples

a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou

da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular

Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e

preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do

tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo

com Morrin-Boscheinen (2002 p

um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora

e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes

fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim

que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio

procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au

reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar

Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as

lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes

especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados

na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial

dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais

camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0

sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias

no processo de cicatrizayao

A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores

submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores

como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a

imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes

da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos

relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material

de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona

formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de

moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado

28

no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias

e de deformaoes

Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que

ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e

que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes

flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de

rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes

de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas

o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)

o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de

lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da

articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta

localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes

S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa

incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p

4)

Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0

tipo de tendao flexor afetado

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado

29

TltlObgt F bull Ik prolundQ

Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso

de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de

atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es

tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante

traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper

suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)

Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer

cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande

numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas

tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao

entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste

local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco

de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia

deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento

Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5

30

tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas

23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve

revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas

Alaoflexao da falangedistal do polegar

Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior

Insefliaobase dafalangedistal do polegar

InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)

porao adjacentedamembranainter6ssea

Fonte MOLBR 2006

Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como

sua inser9ao inervaao e local de origem

31

Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar

Fonte MOlBR 2006

o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30

da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a

precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de

complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos

intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos

extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor

curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga

proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este

entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas

aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou

estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia

32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

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orgao de preensao e movimentos delicados assim como um 6rgao sensorial de

discriminaltao 0 principal objetivo do membra superior e colocar a mao em uma

posiryao adequada para seu funcionamento

Entre as diferentes disfuny5es que comprometem de alguma forma a

destreza0 movimentoelou a habilidademanual nesteestudo se abordara as Lesoes

de Tendao Flexor Profundo do Polegar lesoes que afetam a funyao da preensao da

mao e cujo tratamento e bastante complexo Alem disso trata-se de lesoes de

ocorrencia freqUente cuja causa pode ser atribuida a uma infinidade de agentes Tais

les6es nao ocorreni de forma isolada ou seja comumente nao afetarn somente os

tend5es mas tambem a pele e outras estruturas moles adjacentes com fraturas e

lesao nervosa

A reabilitary8o tendinosa assim como a recuperaryao das capacidades

funcionais da mao exige urn programa de tratamento cuidadosamente adaptado para

atender alem das necessidades fisiol6gicas tambem as psicologicas e socia is do

individuo ou seja de uma intervenry8o terapeutica que envolva os cuidados pre-

cirurgicos e 0 acompanhamento da cicatrizaryao tendinosa na reabilitaltao pos-

operatoria e ate mesmo no prognostico do paciente

A Terapia de Mao uma especlalidade da Terapia Ocupacional visa a

reabilitaryao funcional do MS nos diversos casos de les6es e traumatismos que de

modo geral envolvem estruturas osseas musculares ligamenta res articulares e de

nervos perifericos 0 trabalho desenvolvido pelo Terapeuta de Mao visa obter nao

apenas 0 fortalecimento muscular e uma maior amplitude articular mas tambem a

melhoria do desempenho funcional e ocupacional da mao na realizaryao das AVOs e

AVPs pelo individuo Os programas de tratamento adotados sao adaptados as

necessidades especificas de cada caso buscando atender aos aspectos fisiol6gicos

emocionais e sociais de cada individuo em particular

Neste contexto 0 presente estudo foi desenvolvido com 0 objetivo geral de

analisar por meio de um Relato de Caso a eficacia do tratamento da Terapia

Ocupacional e da Terapia de Mao na reabilitagao de um paciente portador de Lesao

do Tendao Flexor Profundo do Polegar Com 0 programa de tratamento adotado

buscou-se inicialmente obter a diminuigao do edema e 0 alivio da dor e a seguir a

melhoria da amplitude de movimento e a fortalecimento das estruturas comprometidas

pela lesao com 0 desenvolvimento de atividades terapeuticas

Para tal inicialmente foi realizado levantamento bibliografico com 0 intuito de

embasar teoricamente as temas relacionados A seguir apresenta-se 0 Relata de

Caso quando sao descritas todas as etapas do tratamento adotado bem como os

resultados obtidos ao final do megma

Assim no primeiro capitulo e abordada a anatomia da Mao com a descriC8o

de suas estruturas e a caracteriz8C8o de sua funcionalidade

No segundo capitulo sao enfocadas especificamente as les6es de tendao

flexor profundo dando-5e maior anlase a lesao de tendao flexor profundo do polegar

Tambem sao abordados as programas de reabilitaC8o de tendao flexor profunda

usualmente utilizados bern como a atu8C8oda Terapia Ocupacional e da Terapia de

Mao no processo

A seguir a Relata de Caso e descrito no terceiro capitulo caracterizando-se

assim 0 tratamento de reabilitacao realizado pela terapeuta de mao no p6s-operat6rio

de paciente portador da patologia e a descricao das atividades aplicadas para

recuperacao da funcionalidade do membra comprometido

Per tim sao apresentadas as considerayoes tinais assinalando-se os

resultados obtidos apos 0 tratamento e as conclusoes da autora ace rca da realizay80

do estudo

REVISAo DA LITERATURA

11 ANATOMIADAMAo

A mao com urn dedo oposto aos demais dedos - 0 polegar - constitui-se em

uma aquisiyao evolutiva de particular importancia uma vez que permitiu

principalmente aos mamiferos bipedes a utiliz8yaO de ferramentas e instrumentos

com os quais estes passaram a tsr maior facilidade de defesa e de sobrevivencia

Sabe-se que todas as estruturas do MS atuam em conjunto para 0 objetivo

principal de conduzir a mao do individuo em direyao ao objeto au ao local que 0

mesma pretende alcanyar Ou seja toda a estrutura do membro superior atua em

funC80 dos movimentos que a mao ira executar tanto para a realiz8C80 de atividades

laborativas quanto de lazer

~ urn 6r9ao sensitivQ e motor que apresenta uma grande complexidade de

funC80 e esta complexidade funcional da mao portanto reitera a importancia de se

conhecer a mao do ponto de vista anatomico conforme foi salientada por Pardini Jr (in

FREITAS 2005 p 1) para quem

E extremamente difici ou mesmo imposslvel tratar qualquer lesao da maosem um conhecimento apurado de sua anatomia 1550 e verdade nao s6 nostratamentos cirurgicos mas tambem na arte de reabilitar funcionalmente esse6rgao tao importante das reJaroes humanas

Dada esta importancia nos t6picos a seguir sera apresentada uma breve

revisao da anatomia da mao buscando-se com isso melhor caracterizar os itens que

serilo abordados na seqUencia do estudo

111 Estrutura 6ssea e Articular

A estrutura 6ssea (Figura 1) e constituida por vinte e sete ossos que sao

divididos em tres grupos principais 0 carpo formado por oito ossos dispostos em

duas fileiras 0 metacarpo que apresenta cinco assas metacarpicas dispostas

verticalmente e separados entre si pelos espaGOs interosseos e as dedos compostos

por cinco osses e constituidos por Ires talanges com excegao do polegar que

apresenta apenas duas

as aita assos do carpo formam 0 chamado area transversa proximal e sao

acoplados por fortes ligamentos formando um conjunto extremamente rigido

Figura 1 - Estrutura 6ssea da Mao

Fonte AZZE amp MATTAR JR 2006

apresenta mobilidade em funCElodo movimento feito pelos metacarpianos dos dedos

anular e minima uma vez que as dedas indicadar e media apresentam apenas uma

relativa mobilidade Justifica-se al a reducaoda capacidade de preensao observada

nos casos de imobilizagao do areo transverso distal principalmente quando conjugada

a imobilizacaodos dois ultimos dedos Os ligamentos intermetacarpianos transversos

e os tend6es extensores e a musculatura intrfnseca da mao sao responsaveis pela

integridade e estabilidade do arco transverso distal (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Por tim 0 arco longitudinal que e composto em cada um dos dedos pelo

metacarpiano e suas falanges A acomodacaoda palma da mao em torno de urn

objeto e propiciada pela mobilidade dos 1 4 e 5 dedos pois permite a mao assumir

o formato mais ou menos concavo necessario para tal Assim imobilizacoesque

limitem 0 movimento ou em alguns casos de deformidades ha uma aeentuada

limitacaodo movimento de preensao 0 eixo da mao e formado pelo areo longitudinal

do dedo media (3deg dedo) particularmente quando da flexao dos dedos estes durante

a extensao podem assumir uma distribuicaoem leque mantendo-se afastados ou

em paralelo ao estenderem-se unidos Ainda durante 0 movimento de flexaot0 arco

longitudinal do 3deg dedo atua de forma significativa na conduy8o dos outros tres dedos

longos (SAURON 2006)

o sistema osteoarticular dos dedos e composto pela artieulagilo

metacarpofalangiana e a inteliatangiana

A primeira do tipo conditar permite a execucaode movimentos de flexo

extensao e quando em extensao permite a realizacaode movimentos de aducaoe

abduC80gracasao relaxamento dos ligamentos colaterais E constituida por uma

capsula articular dais ligamentos colaterais um ligamenta glenoidal (au placa volar) e

dais ligamentos acess6rios A capsula articular e frouxa Ja as ligamentos colaterais

apresentam-se um de cada lado da articulagao e dirigem-se obliquamente em diregao

a base da fa lange proximal 0 que 0 tensiona no momento da flexao da articula9ao e 0

mantem relaxado durante 0 movimento de extensao Tambem situ ados urn de cada

lado as ligamentos acess6rios inserem-se na placa volar (PARDINI JR in FREITAS

2005)

Par sua vez as articulagoes interfalagianas sao constituidas par uma capsula

dais ligamentos colaterais e dais acess6rios alem de um ligamenta acess6rio palmar

denominado placa volar Tem sua origem na lateral da cabega da falange e seguem

distalmente ate se inserirem nas laterals da base da falange adjacente Par seguirem

nessa dire9ao as ligamentos colaterais permanecem tensionados independentemente

da posigao mantendo a estabilidade da articulagao

112 Estrutura Cutanea

Com rela980 a sua estrutura cutanea a pele palmar e a plantar caracterizam-

S8 par uma maior resistencia e espessura quando comparadas com a pele das

demais partes do carpa ja que devem apresentar maior resistencia as forcas de

pressao e atrito conseqOentes ao uso da mao como apoio protegendo assim suas

estruturas internas (PARDINI JR in FREITAS 2005 p1)

Eo interessante observar que a pele palmar possui pequenos septas fibrosos

que atuam como fixadores da mesma na aponeurose au fascia palmar 0 que a

diferencia da pele dorsal nao permitindo 0 seu deslizamento Tambem apresenta

maior aderencia na regiao das pregas (Figura 1) - nas articula~6es

metacarpofalangianas e interfalangianas - 0 que e facilmente observavel na flexao

dos dedas pais nao ha deslizamento da pele palmar As pregas Gutaneas

consideradas comomiddotconseqOencias dos movimentos

De acordo com Pardini Jr (In FREITAS 2005) essas caracteristicas da pele

palmar fazem com que as intervencoes cirurgicas devam ser feitas respeitando-se a

configura~ao de dire~ao das fibras e do eixo de movimento dos dedos ou seja sem

incisoes que facam com que estas pregas S8 cruzem em angulo retD 0 que poderia

vir a resultar em retracao cicatricial

Ja a pele dorsal da mao apresenta-se menDS espessa e Gom maior

mobilidade e elasticidade a fim de propiciar 0 fechamento dos dedos e permitir a

execuy80 do movimento de preen sao sem deslizamento cutEtneo

A fascia palmar (ou aponeurose palmar) localiza-se abaixo da pele e tem a

funy80 de proteger as estruturas mais profundas da mao Tem sua origem na prega

distal volar do punho e constitui-se no prolongamento do tendao do palmar longo ou

do ligamento volar do carpo E formada por tres segmentos a) aponeurose tenar ou

palmar externa que 0 de acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p1) urn folheto

conjuntivo fino e transparente que recobre os musculos tenares b) a aponeurose

hipotenar (ou aponeurose palmar interna) um folheto semelhante ao anterior e que

recobre os musculos hipotenares e c) a aponeurose palmar central ou media

considerada 0 segmento mais importante na perspectiva anat6mica e patologica

(figura 2) que ocupa a maior parte da palma da mao e 0 constituida por fibras

langitudinais denominadas band as pre-tendinosas e par fibras transversais As

10

bandas pre-tendinosas situam-se sabre as tend6es flexores dos dedos sua camada

mais superficial esm fortemente fixada no segmento mais profundo da pele palmar 0

que impede 0 seu deslizamento e forma as pregas cumneas da mao A camada

profunda das bandas pre-tendinosas par sua vez seguem da regiao superficial ate a

profundidade da mao dividindo 0 espago palmar em compartimentos pelos quais

passam 0$ tendoes flexores e Qutros par onde seguem os musculos lumbricais as

nervos e vasos digitais (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Figura 2 - Aponeurose Palmar

Fonte PARDINI JR (in FREITAS 2005 p3)

Varias deformidades dos dedos tem sua origem nos chamados Ligamentos

Retinaculares que podem ser consideradas como prolongamento da aponeurose

palmar Pardini Jr (in FREITAS 2005) relaciona cinco tipos destes ligamentos

- Ligamento natat6rio ou interdigital constituido por um grupo de fibras

11

transversas forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por

fun9ao limitar a abertura dos dedos Este ligamento da origem aos ligamentos de

Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que por sua vez formam 0 tunel fibroso

digital

- Ligamento de Grayson tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos

tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele obedecendo a uma rota

perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso

- Ligamento de Cleland localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e

possui fibras que seguem um trajeto obliquo Serve para fixar a pele aos segmentos

mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e

extensao do dedo

- Ligamenta retinacular transversa constituido par uma fascia mais fina

porem resistente tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana

proximal e da bainha fibrosa dos flexores

- Ligamento retinacular obliquo tambem conhecido como ligamento de

Landsmeer possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes

ftexores ao nivel do 13 distal da falange proximal

113 Inerva9ao

Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005 p15) a inervayao da mao e realizada

pelos nervos media no ulnar e radial

o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do

12

carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s

sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0

primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os

musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do

curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e

conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial

ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como

conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da

capacidade de oposi9M do polegar

o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior

parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do

polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo

anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De

acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao

juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de

Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais

superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo

anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor

oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos

o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda

determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do

lado ulnar da mao

a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor

inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial

(gt

desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0

radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los

supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)

114 Vascularizaao da Mao

o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar

as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE

2006)

Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao

volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e

passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo

adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa

com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do

polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta

arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar

As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo

profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando

atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais

do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias

digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)

No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos

superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da

14

arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo

volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como

o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da

aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem

ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres

arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas

arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias

metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas

arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os

dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador

o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0

superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as

maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos

dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par

ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma

configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de

drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica

do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de

diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de

veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)

15

115 Musculos e Tendoes

Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e

fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes

elementos e descrito

Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e

sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo

essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe

a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos

centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos

a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua

origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao

antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e

auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980

(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano

b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais

profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial

em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado

ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso

sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes

carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe

inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar

c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas

16

dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente

coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da

aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo

mediano

d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los

tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto

pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui

duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0

polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao

do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por

sua inerva98o

Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade

medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par

- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado

mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo

e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e

secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo

inervado pelo ramo volar do nerva ulnar

- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente

ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal

do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente

gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo

em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo

frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se

17

na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0

musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento

transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-

medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao

e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e

interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern

como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na

estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes

- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com

formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos

Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em

Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas

articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao

observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos

ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que

pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in

FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo

que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos

indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos

de paralisla isolada do nervo ulnar

18

- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos

constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados

situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos

metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento

intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e

inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a

de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e

aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos

inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das

intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar

- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise

dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente

as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a

falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das

articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg

dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is

No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da

mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na

face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda

ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em

quatro feixes dando origem a quatro tendoes

Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas

de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e

analisados no capitulo a seguir

19

2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO

POLEGAR

As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores

devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente

determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das

estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao

Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados

por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das

arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au

polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e

isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos

o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre

em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal

sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao

unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente

da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes

penetram no tunel osteofibroso do carpo

o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo

atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do

epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra

20

origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas

cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a

arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em

quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com

flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana

A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco

abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no

lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0

tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange

distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)

Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular

atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo

sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores

profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores

superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do

polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao

sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A

sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo

tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital

Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do

carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas

camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal

Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao

do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os

(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie

profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel

osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0

diametro e na posiyao dos tendoes

o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se

abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas

pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da

articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper

o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0

tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-

se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial

e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta

uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo

apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0

deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao

o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange

distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial

Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando

seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse

movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo

de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de

forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em

22

numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias

cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma

outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por

fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar

De acordo com Wilson et al (1997 p 900)

As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena

bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los

Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e

cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas

por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas

fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que

danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto

Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas

assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e

pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes

flexores

Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a

Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao

que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta

caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)

Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as

23

seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir

precedidas pela letra T)

Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes

Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4

Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in

FREITAS 2005 p15)

- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se

desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo

Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual

- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e

segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se

de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados

no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole

24

adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a

formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as

vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao

e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem

comprometida

- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do

ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta

regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade

de tecido mole peritendinoso

- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove

tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que

ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas

estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia

ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0

nerva mediano

- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a

entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele

e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre

entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0

desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores

complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos

mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao

De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos

flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo

25

segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa

e com melhor prognostico

o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de

oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados

pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da

polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale

salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao

grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade

dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica

Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda

a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0

movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)

De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela

mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta

da distal para proximal

Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario

considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista

que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos

autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg

metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana

assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a

antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a

abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os

movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao

26

movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que

sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)

22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS

Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as

lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante

preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de

saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al

1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao

normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos

foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor

conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados

aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes

leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico

A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como

uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao

e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples

a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou

da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular

Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e

preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do

tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo

com Morrin-Boscheinen (2002 p

um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora

e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes

fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim

que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio

procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au

reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar

Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as

lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes

especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados

na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial

dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais

camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0

sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias

no processo de cicatrizayao

A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores

submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores

como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a

imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes

da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos

relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material

de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona

formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de

moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado

28

no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias

e de deformaoes

Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que

ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e

que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes

flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de

rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes

de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas

o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)

o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de

lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da

articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta

localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes

S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa

incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p

4)

Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0

tipo de tendao flexor afetado

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado

29

TltlObgt F bull Ik prolundQ

Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso

de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de

atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es

tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante

traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper

suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)

Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer

cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande

numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas

tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao

entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste

local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco

de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia

deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento

Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5

30

tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas

23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve

revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas

Alaoflexao da falangedistal do polegar

Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior

Insefliaobase dafalangedistal do polegar

InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)

porao adjacentedamembranainter6ssea

Fonte MOLBR 2006

Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como

sua inser9ao inervaao e local de origem

31

Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar

Fonte MOlBR 2006

o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30

da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a

precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de

complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos

intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos

extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor

curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga

proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este

entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas

aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou

estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia

32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

REFERENCIAS

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necessidades especificas de cada caso buscando atender aos aspectos fisiol6gicos

emocionais e sociais de cada individuo em particular

Neste contexto 0 presente estudo foi desenvolvido com 0 objetivo geral de

analisar por meio de um Relato de Caso a eficacia do tratamento da Terapia

Ocupacional e da Terapia de Mao na reabilitagao de um paciente portador de Lesao

do Tendao Flexor Profundo do Polegar Com 0 programa de tratamento adotado

buscou-se inicialmente obter a diminuigao do edema e 0 alivio da dor e a seguir a

melhoria da amplitude de movimento e a fortalecimento das estruturas comprometidas

pela lesao com 0 desenvolvimento de atividades terapeuticas

Para tal inicialmente foi realizado levantamento bibliografico com 0 intuito de

embasar teoricamente as temas relacionados A seguir apresenta-se 0 Relata de

Caso quando sao descritas todas as etapas do tratamento adotado bem como os

resultados obtidos ao final do megma

Assim no primeiro capitulo e abordada a anatomia da Mao com a descriC8o

de suas estruturas e a caracteriz8C8o de sua funcionalidade

No segundo capitulo sao enfocadas especificamente as les6es de tendao

flexor profundo dando-5e maior anlase a lesao de tendao flexor profundo do polegar

Tambem sao abordados as programas de reabilitaC8o de tendao flexor profunda

usualmente utilizados bern como a atu8C8oda Terapia Ocupacional e da Terapia de

Mao no processo

A seguir a Relata de Caso e descrito no terceiro capitulo caracterizando-se

assim 0 tratamento de reabilitacao realizado pela terapeuta de mao no p6s-operat6rio

de paciente portador da patologia e a descricao das atividades aplicadas para

recuperacao da funcionalidade do membra comprometido

Per tim sao apresentadas as considerayoes tinais assinalando-se os

resultados obtidos apos 0 tratamento e as conclusoes da autora ace rca da realizay80

do estudo

REVISAo DA LITERATURA

11 ANATOMIADAMAo

A mao com urn dedo oposto aos demais dedos - 0 polegar - constitui-se em

uma aquisiyao evolutiva de particular importancia uma vez que permitiu

principalmente aos mamiferos bipedes a utiliz8yaO de ferramentas e instrumentos

com os quais estes passaram a tsr maior facilidade de defesa e de sobrevivencia

Sabe-se que todas as estruturas do MS atuam em conjunto para 0 objetivo

principal de conduzir a mao do individuo em direyao ao objeto au ao local que 0

mesma pretende alcanyar Ou seja toda a estrutura do membro superior atua em

funC80 dos movimentos que a mao ira executar tanto para a realiz8C80 de atividades

laborativas quanto de lazer

~ urn 6r9ao sensitivQ e motor que apresenta uma grande complexidade de

funC80 e esta complexidade funcional da mao portanto reitera a importancia de se

conhecer a mao do ponto de vista anatomico conforme foi salientada por Pardini Jr (in

FREITAS 2005 p 1) para quem

E extremamente difici ou mesmo imposslvel tratar qualquer lesao da maosem um conhecimento apurado de sua anatomia 1550 e verdade nao s6 nostratamentos cirurgicos mas tambem na arte de reabilitar funcionalmente esse6rgao tao importante das reJaroes humanas

Dada esta importancia nos t6picos a seguir sera apresentada uma breve

revisao da anatomia da mao buscando-se com isso melhor caracterizar os itens que

serilo abordados na seqUencia do estudo

111 Estrutura 6ssea e Articular

A estrutura 6ssea (Figura 1) e constituida por vinte e sete ossos que sao

divididos em tres grupos principais 0 carpo formado por oito ossos dispostos em

duas fileiras 0 metacarpo que apresenta cinco assas metacarpicas dispostas

verticalmente e separados entre si pelos espaGOs interosseos e as dedos compostos

por cinco osses e constituidos por Ires talanges com excegao do polegar que

apresenta apenas duas

as aita assos do carpo formam 0 chamado area transversa proximal e sao

acoplados por fortes ligamentos formando um conjunto extremamente rigido

Figura 1 - Estrutura 6ssea da Mao

Fonte AZZE amp MATTAR JR 2006

apresenta mobilidade em funCElodo movimento feito pelos metacarpianos dos dedos

anular e minima uma vez que as dedas indicadar e media apresentam apenas uma

relativa mobilidade Justifica-se al a reducaoda capacidade de preensao observada

nos casos de imobilizagao do areo transverso distal principalmente quando conjugada

a imobilizacaodos dois ultimos dedos Os ligamentos intermetacarpianos transversos

e os tend6es extensores e a musculatura intrfnseca da mao sao responsaveis pela

integridade e estabilidade do arco transverso distal (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Por tim 0 arco longitudinal que e composto em cada um dos dedos pelo

metacarpiano e suas falanges A acomodacaoda palma da mao em torno de urn

objeto e propiciada pela mobilidade dos 1 4 e 5 dedos pois permite a mao assumir

o formato mais ou menos concavo necessario para tal Assim imobilizacoesque

limitem 0 movimento ou em alguns casos de deformidades ha uma aeentuada

limitacaodo movimento de preensao 0 eixo da mao e formado pelo areo longitudinal

do dedo media (3deg dedo) particularmente quando da flexao dos dedos estes durante

a extensao podem assumir uma distribuicaoem leque mantendo-se afastados ou

em paralelo ao estenderem-se unidos Ainda durante 0 movimento de flexaot0 arco

longitudinal do 3deg dedo atua de forma significativa na conduy8o dos outros tres dedos

longos (SAURON 2006)

o sistema osteoarticular dos dedos e composto pela artieulagilo

metacarpofalangiana e a inteliatangiana

A primeira do tipo conditar permite a execucaode movimentos de flexo

extensao e quando em extensao permite a realizacaode movimentos de aducaoe

abduC80gracasao relaxamento dos ligamentos colaterais E constituida por uma

capsula articular dais ligamentos colaterais um ligamenta glenoidal (au placa volar) e

dais ligamentos acess6rios A capsula articular e frouxa Ja as ligamentos colaterais

apresentam-se um de cada lado da articulagao e dirigem-se obliquamente em diregao

a base da fa lange proximal 0 que 0 tensiona no momento da flexao da articula9ao e 0

mantem relaxado durante 0 movimento de extensao Tambem situ ados urn de cada

lado as ligamentos acess6rios inserem-se na placa volar (PARDINI JR in FREITAS

2005)

Par sua vez as articulagoes interfalagianas sao constituidas par uma capsula

dais ligamentos colaterais e dais acess6rios alem de um ligamenta acess6rio palmar

denominado placa volar Tem sua origem na lateral da cabega da falange e seguem

distalmente ate se inserirem nas laterals da base da falange adjacente Par seguirem

nessa dire9ao as ligamentos colaterais permanecem tensionados independentemente

da posigao mantendo a estabilidade da articulagao

112 Estrutura Cutanea

Com rela980 a sua estrutura cutanea a pele palmar e a plantar caracterizam-

S8 par uma maior resistencia e espessura quando comparadas com a pele das

demais partes do carpa ja que devem apresentar maior resistencia as forcas de

pressao e atrito conseqOentes ao uso da mao como apoio protegendo assim suas

estruturas internas (PARDINI JR in FREITAS 2005 p1)

Eo interessante observar que a pele palmar possui pequenos septas fibrosos

que atuam como fixadores da mesma na aponeurose au fascia palmar 0 que a

diferencia da pele dorsal nao permitindo 0 seu deslizamento Tambem apresenta

maior aderencia na regiao das pregas (Figura 1) - nas articula~6es

metacarpofalangianas e interfalangianas - 0 que e facilmente observavel na flexao

dos dedas pais nao ha deslizamento da pele palmar As pregas Gutaneas

consideradas comomiddotconseqOencias dos movimentos

De acordo com Pardini Jr (In FREITAS 2005) essas caracteristicas da pele

palmar fazem com que as intervencoes cirurgicas devam ser feitas respeitando-se a

configura~ao de dire~ao das fibras e do eixo de movimento dos dedos ou seja sem

incisoes que facam com que estas pregas S8 cruzem em angulo retD 0 que poderia

vir a resultar em retracao cicatricial

Ja a pele dorsal da mao apresenta-se menDS espessa e Gom maior

mobilidade e elasticidade a fim de propiciar 0 fechamento dos dedos e permitir a

execuy80 do movimento de preen sao sem deslizamento cutEtneo

A fascia palmar (ou aponeurose palmar) localiza-se abaixo da pele e tem a

funy80 de proteger as estruturas mais profundas da mao Tem sua origem na prega

distal volar do punho e constitui-se no prolongamento do tendao do palmar longo ou

do ligamento volar do carpo E formada por tres segmentos a) aponeurose tenar ou

palmar externa que 0 de acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p1) urn folheto

conjuntivo fino e transparente que recobre os musculos tenares b) a aponeurose

hipotenar (ou aponeurose palmar interna) um folheto semelhante ao anterior e que

recobre os musculos hipotenares e c) a aponeurose palmar central ou media

considerada 0 segmento mais importante na perspectiva anat6mica e patologica

(figura 2) que ocupa a maior parte da palma da mao e 0 constituida por fibras

langitudinais denominadas band as pre-tendinosas e par fibras transversais As

10

bandas pre-tendinosas situam-se sabre as tend6es flexores dos dedos sua camada

mais superficial esm fortemente fixada no segmento mais profundo da pele palmar 0

que impede 0 seu deslizamento e forma as pregas cumneas da mao A camada

profunda das bandas pre-tendinosas par sua vez seguem da regiao superficial ate a

profundidade da mao dividindo 0 espago palmar em compartimentos pelos quais

passam 0$ tendoes flexores e Qutros par onde seguem os musculos lumbricais as

nervos e vasos digitais (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Figura 2 - Aponeurose Palmar

Fonte PARDINI JR (in FREITAS 2005 p3)

Varias deformidades dos dedos tem sua origem nos chamados Ligamentos

Retinaculares que podem ser consideradas como prolongamento da aponeurose

palmar Pardini Jr (in FREITAS 2005) relaciona cinco tipos destes ligamentos

- Ligamento natat6rio ou interdigital constituido por um grupo de fibras

11

transversas forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por

fun9ao limitar a abertura dos dedos Este ligamento da origem aos ligamentos de

Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que por sua vez formam 0 tunel fibroso

digital

- Ligamento de Grayson tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos

tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele obedecendo a uma rota

perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso

- Ligamento de Cleland localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e

possui fibras que seguem um trajeto obliquo Serve para fixar a pele aos segmentos

mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e

extensao do dedo

- Ligamenta retinacular transversa constituido par uma fascia mais fina

porem resistente tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana

proximal e da bainha fibrosa dos flexores

- Ligamento retinacular obliquo tambem conhecido como ligamento de

Landsmeer possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes

ftexores ao nivel do 13 distal da falange proximal

113 Inerva9ao

Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005 p15) a inervayao da mao e realizada

pelos nervos media no ulnar e radial

o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do

12

carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s

sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0

primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os

musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do

curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e

conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial

ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como

conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da

capacidade de oposi9M do polegar

o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior

parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do

polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo

anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De

acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao

juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de

Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais

superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo

anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor

oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos

o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda

determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do

lado ulnar da mao

a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor

inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial

(gt

desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0

radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los

supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)

114 Vascularizaao da Mao

o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar

as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE

2006)

Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao

volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e

passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo

adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa

com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do

polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta

arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar

As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo

profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando

atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais

do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias

digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)

No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos

superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da

14

arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo

volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como

o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da

aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem

ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres

arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas

arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias

metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas

arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os

dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador

o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0

superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as

maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos

dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par

ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma

configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de

drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica

do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de

diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de

veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)

15

115 Musculos e Tendoes

Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e

fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes

elementos e descrito

Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e

sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo

essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe

a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos

centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos

a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua

origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao

antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e

auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980

(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano

b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais

profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial

em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado

ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso

sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes

carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe

inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar

c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas

16

dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente

coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da

aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo

mediano

d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los

tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto

pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui

duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0

polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao

do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por

sua inerva98o

Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade

medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par

- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado

mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo

e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e

secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo

inervado pelo ramo volar do nerva ulnar

- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente

ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal

do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente

gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo

em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo

frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se

17

na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0

musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento

transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-

medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao

e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e

interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern

como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na

estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes

- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com

formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos

Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em

Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas

articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao

observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos

ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que

pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in

FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo

que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos

indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos

de paralisla isolada do nervo ulnar

18

- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos

constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados

situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos

metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento

intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e

inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a

de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e

aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos

inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das

intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar

- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise

dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente

as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a

falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das

articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg

dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is

No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da

mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na

face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda

ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em

quatro feixes dando origem a quatro tendoes

Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas

de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e

analisados no capitulo a seguir

19

2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO

POLEGAR

As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores

devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente

determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das

estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao

Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados

por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das

arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au

polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e

isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos

o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre

em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal

sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao

unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente

da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes

penetram no tunel osteofibroso do carpo

o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo

atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do

epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra

20

origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas

cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a

arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em

quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com

flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana

A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco

abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no

lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0

tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange

distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)

Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular

atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo

sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores

profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores

superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do

polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao

sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A

sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo

tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital

Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do

carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas

camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal

Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao

do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os

(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie

profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel

osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0

diametro e na posiyao dos tendoes

o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se

abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas

pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da

articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper

o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0

tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-

se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial

e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta

uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo

apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0

deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao

o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange

distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial

Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando

seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse

movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo

de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de

forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em

22

numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias

cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma

outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por

fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar

De acordo com Wilson et al (1997 p 900)

As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena

bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los

Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e

cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas

por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas

fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que

danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto

Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas

assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e

pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes

flexores

Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a

Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao

que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta

caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)

Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as

23

seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir

precedidas pela letra T)

Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes

Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4

Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in

FREITAS 2005 p15)

- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se

desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo

Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual

- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e

segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se

de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados

no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole

24

adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a

formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as

vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao

e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem

comprometida

- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do

ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta

regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade

de tecido mole peritendinoso

- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove

tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que

ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas

estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia

ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0

nerva mediano

- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a

entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele

e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre

entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0

desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores

complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos

mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao

De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos

flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo

25

segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa

e com melhor prognostico

o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de

oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados

pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da

polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale

salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao

grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade

dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica

Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda

a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0

movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)

De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela

mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta

da distal para proximal

Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario

considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista

que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos

autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg

metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana

assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a

antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a

abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os

movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao

26

movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que

sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)

22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS

Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as

lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante

preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de

saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al

1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao

normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos

foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor

conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados

aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes

leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico

A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como

uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao

e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples

a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou

da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular

Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e

preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do

tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo

com Morrin-Boscheinen (2002 p

um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora

e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes

fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim

que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio

procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au

reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar

Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as

lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes

especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados

na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial

dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais

camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0

sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias

no processo de cicatrizayao

A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores

submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores

como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a

imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes

da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos

relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material

de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona

formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de

moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado

28

no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias

e de deformaoes

Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que

ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e

que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes

flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de

rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes

de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas

o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)

o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de

lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da

articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta

localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes

S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa

incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p

4)

Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0

tipo de tendao flexor afetado

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado

29

TltlObgt F bull Ik prolundQ

Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso

de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de

atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es

tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante

traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper

suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)

Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer

cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande

numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas

tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao

entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste

local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco

de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia

deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento

Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5

30

tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas

23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve

revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas

Alaoflexao da falangedistal do polegar

Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior

Insefliaobase dafalangedistal do polegar

InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)

porao adjacentedamembranainter6ssea

Fonte MOLBR 2006

Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como

sua inser9ao inervaao e local de origem

31

Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar

Fonte MOlBR 2006

o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30

da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a

precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de

complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos

intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos

extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor

curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga

proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este

entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas

aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou

estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia

32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

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Per tim sao apresentadas as considerayoes tinais assinalando-se os

resultados obtidos apos 0 tratamento e as conclusoes da autora ace rca da realizay80

do estudo

REVISAo DA LITERATURA

11 ANATOMIADAMAo

A mao com urn dedo oposto aos demais dedos - 0 polegar - constitui-se em

uma aquisiyao evolutiva de particular importancia uma vez que permitiu

principalmente aos mamiferos bipedes a utiliz8yaO de ferramentas e instrumentos

com os quais estes passaram a tsr maior facilidade de defesa e de sobrevivencia

Sabe-se que todas as estruturas do MS atuam em conjunto para 0 objetivo

principal de conduzir a mao do individuo em direyao ao objeto au ao local que 0

mesma pretende alcanyar Ou seja toda a estrutura do membro superior atua em

funC80 dos movimentos que a mao ira executar tanto para a realiz8C80 de atividades

laborativas quanto de lazer

~ urn 6r9ao sensitivQ e motor que apresenta uma grande complexidade de

funC80 e esta complexidade funcional da mao portanto reitera a importancia de se

conhecer a mao do ponto de vista anatomico conforme foi salientada por Pardini Jr (in

FREITAS 2005 p 1) para quem

E extremamente difici ou mesmo imposslvel tratar qualquer lesao da maosem um conhecimento apurado de sua anatomia 1550 e verdade nao s6 nostratamentos cirurgicos mas tambem na arte de reabilitar funcionalmente esse6rgao tao importante das reJaroes humanas

Dada esta importancia nos t6picos a seguir sera apresentada uma breve

revisao da anatomia da mao buscando-se com isso melhor caracterizar os itens que

serilo abordados na seqUencia do estudo

111 Estrutura 6ssea e Articular

A estrutura 6ssea (Figura 1) e constituida por vinte e sete ossos que sao

divididos em tres grupos principais 0 carpo formado por oito ossos dispostos em

duas fileiras 0 metacarpo que apresenta cinco assas metacarpicas dispostas

verticalmente e separados entre si pelos espaGOs interosseos e as dedos compostos

por cinco osses e constituidos por Ires talanges com excegao do polegar que

apresenta apenas duas

as aita assos do carpo formam 0 chamado area transversa proximal e sao

acoplados por fortes ligamentos formando um conjunto extremamente rigido

Figura 1 - Estrutura 6ssea da Mao

Fonte AZZE amp MATTAR JR 2006

apresenta mobilidade em funCElodo movimento feito pelos metacarpianos dos dedos

anular e minima uma vez que as dedas indicadar e media apresentam apenas uma

relativa mobilidade Justifica-se al a reducaoda capacidade de preensao observada

nos casos de imobilizagao do areo transverso distal principalmente quando conjugada

a imobilizacaodos dois ultimos dedos Os ligamentos intermetacarpianos transversos

e os tend6es extensores e a musculatura intrfnseca da mao sao responsaveis pela

integridade e estabilidade do arco transverso distal (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Por tim 0 arco longitudinal que e composto em cada um dos dedos pelo

metacarpiano e suas falanges A acomodacaoda palma da mao em torno de urn

objeto e propiciada pela mobilidade dos 1 4 e 5 dedos pois permite a mao assumir

o formato mais ou menos concavo necessario para tal Assim imobilizacoesque

limitem 0 movimento ou em alguns casos de deformidades ha uma aeentuada

limitacaodo movimento de preensao 0 eixo da mao e formado pelo areo longitudinal

do dedo media (3deg dedo) particularmente quando da flexao dos dedos estes durante

a extensao podem assumir uma distribuicaoem leque mantendo-se afastados ou

em paralelo ao estenderem-se unidos Ainda durante 0 movimento de flexaot0 arco

longitudinal do 3deg dedo atua de forma significativa na conduy8o dos outros tres dedos

longos (SAURON 2006)

o sistema osteoarticular dos dedos e composto pela artieulagilo

metacarpofalangiana e a inteliatangiana

A primeira do tipo conditar permite a execucaode movimentos de flexo

extensao e quando em extensao permite a realizacaode movimentos de aducaoe

abduC80gracasao relaxamento dos ligamentos colaterais E constituida por uma

capsula articular dais ligamentos colaterais um ligamenta glenoidal (au placa volar) e

dais ligamentos acess6rios A capsula articular e frouxa Ja as ligamentos colaterais

apresentam-se um de cada lado da articulagao e dirigem-se obliquamente em diregao

a base da fa lange proximal 0 que 0 tensiona no momento da flexao da articula9ao e 0

mantem relaxado durante 0 movimento de extensao Tambem situ ados urn de cada

lado as ligamentos acess6rios inserem-se na placa volar (PARDINI JR in FREITAS

2005)

Par sua vez as articulagoes interfalagianas sao constituidas par uma capsula

dais ligamentos colaterais e dais acess6rios alem de um ligamenta acess6rio palmar

denominado placa volar Tem sua origem na lateral da cabega da falange e seguem

distalmente ate se inserirem nas laterals da base da falange adjacente Par seguirem

nessa dire9ao as ligamentos colaterais permanecem tensionados independentemente

da posigao mantendo a estabilidade da articulagao

112 Estrutura Cutanea

Com rela980 a sua estrutura cutanea a pele palmar e a plantar caracterizam-

S8 par uma maior resistencia e espessura quando comparadas com a pele das

demais partes do carpa ja que devem apresentar maior resistencia as forcas de

pressao e atrito conseqOentes ao uso da mao como apoio protegendo assim suas

estruturas internas (PARDINI JR in FREITAS 2005 p1)

Eo interessante observar que a pele palmar possui pequenos septas fibrosos

que atuam como fixadores da mesma na aponeurose au fascia palmar 0 que a

diferencia da pele dorsal nao permitindo 0 seu deslizamento Tambem apresenta

maior aderencia na regiao das pregas (Figura 1) - nas articula~6es

metacarpofalangianas e interfalangianas - 0 que e facilmente observavel na flexao

dos dedas pais nao ha deslizamento da pele palmar As pregas Gutaneas

consideradas comomiddotconseqOencias dos movimentos

De acordo com Pardini Jr (In FREITAS 2005) essas caracteristicas da pele

palmar fazem com que as intervencoes cirurgicas devam ser feitas respeitando-se a

configura~ao de dire~ao das fibras e do eixo de movimento dos dedos ou seja sem

incisoes que facam com que estas pregas S8 cruzem em angulo retD 0 que poderia

vir a resultar em retracao cicatricial

Ja a pele dorsal da mao apresenta-se menDS espessa e Gom maior

mobilidade e elasticidade a fim de propiciar 0 fechamento dos dedos e permitir a

execuy80 do movimento de preen sao sem deslizamento cutEtneo

A fascia palmar (ou aponeurose palmar) localiza-se abaixo da pele e tem a

funy80 de proteger as estruturas mais profundas da mao Tem sua origem na prega

distal volar do punho e constitui-se no prolongamento do tendao do palmar longo ou

do ligamento volar do carpo E formada por tres segmentos a) aponeurose tenar ou

palmar externa que 0 de acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p1) urn folheto

conjuntivo fino e transparente que recobre os musculos tenares b) a aponeurose

hipotenar (ou aponeurose palmar interna) um folheto semelhante ao anterior e que

recobre os musculos hipotenares e c) a aponeurose palmar central ou media

considerada 0 segmento mais importante na perspectiva anat6mica e patologica

(figura 2) que ocupa a maior parte da palma da mao e 0 constituida por fibras

langitudinais denominadas band as pre-tendinosas e par fibras transversais As

10

bandas pre-tendinosas situam-se sabre as tend6es flexores dos dedos sua camada

mais superficial esm fortemente fixada no segmento mais profundo da pele palmar 0

que impede 0 seu deslizamento e forma as pregas cumneas da mao A camada

profunda das bandas pre-tendinosas par sua vez seguem da regiao superficial ate a

profundidade da mao dividindo 0 espago palmar em compartimentos pelos quais

passam 0$ tendoes flexores e Qutros par onde seguem os musculos lumbricais as

nervos e vasos digitais (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Figura 2 - Aponeurose Palmar

Fonte PARDINI JR (in FREITAS 2005 p3)

Varias deformidades dos dedos tem sua origem nos chamados Ligamentos

Retinaculares que podem ser consideradas como prolongamento da aponeurose

palmar Pardini Jr (in FREITAS 2005) relaciona cinco tipos destes ligamentos

- Ligamento natat6rio ou interdigital constituido por um grupo de fibras

11

transversas forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por

fun9ao limitar a abertura dos dedos Este ligamento da origem aos ligamentos de

Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que por sua vez formam 0 tunel fibroso

digital

- Ligamento de Grayson tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos

tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele obedecendo a uma rota

perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso

- Ligamento de Cleland localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e

possui fibras que seguem um trajeto obliquo Serve para fixar a pele aos segmentos

mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e

extensao do dedo

- Ligamenta retinacular transversa constituido par uma fascia mais fina

porem resistente tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana

proximal e da bainha fibrosa dos flexores

- Ligamento retinacular obliquo tambem conhecido como ligamento de

Landsmeer possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes

ftexores ao nivel do 13 distal da falange proximal

113 Inerva9ao

Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005 p15) a inervayao da mao e realizada

pelos nervos media no ulnar e radial

o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do

12

carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s

sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0

primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os

musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do

curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e

conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial

ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como

conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da

capacidade de oposi9M do polegar

o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior

parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do

polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo

anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De

acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao

juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de

Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais

superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo

anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor

oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos

o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda

determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do

lado ulnar da mao

a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor

inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial

(gt

desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0

radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los

supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)

114 Vascularizaao da Mao

o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar

as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE

2006)

Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao

volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e

passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo

adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa

com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do

polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta

arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar

As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo

profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando

atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais

do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias

digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)

No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos

superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da

14

arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo

volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como

o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da

aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem

ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres

arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas

arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias

metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas

arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os

dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador

o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0

superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as

maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos

dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par

ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma

configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de

drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica

do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de

diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de

veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)

15

115 Musculos e Tendoes

Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e

fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes

elementos e descrito

Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e

sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo

essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe

a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos

centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos

a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua

origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao

antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e

auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980

(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano

b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais

profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial

em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado

ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso

sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes

carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe

inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar

c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas

16

dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente

coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da

aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo

mediano

d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los

tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto

pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui

duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0

polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao

do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por

sua inerva98o

Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade

medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par

- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado

mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo

e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e

secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo

inervado pelo ramo volar do nerva ulnar

- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente

ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal

do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente

gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo

em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo

frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se

17

na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0

musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento

transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-

medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao

e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e

interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern

como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na

estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes

- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com

formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos

Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em

Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas

articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao

observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos

ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que

pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in

FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo

que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos

indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos

de paralisla isolada do nervo ulnar

18

- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos

constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados

situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos

metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento

intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e

inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a

de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e

aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos

inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das

intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar

- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise

dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente

as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a

falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das

articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg

dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is

No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da

mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na

face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda

ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em

quatro feixes dando origem a quatro tendoes

Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas

de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e

analisados no capitulo a seguir

19

2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO

POLEGAR

As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores

devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente

determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das

estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao

Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados

por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das

arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au

polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e

isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos

o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre

em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal

sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao

unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente

da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes

penetram no tunel osteofibroso do carpo

o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo

atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do

epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra

20

origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas

cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a

arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em

quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com

flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana

A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco

abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no

lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0

tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange

distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)

Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular

atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo

sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores

profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores

superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do

polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao

sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A

sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo

tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital

Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do

carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas

camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal

Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao

do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os

(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie

profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel

osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0

diametro e na posiyao dos tendoes

o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se

abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas

pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da

articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper

o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0

tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-

se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial

e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta

uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo

apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0

deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao

o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange

distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial

Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando

seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse

movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo

de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de

forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em

22

numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias

cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma

outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por

fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar

De acordo com Wilson et al (1997 p 900)

As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena

bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los

Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e

cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas

por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas

fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que

danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto

Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas

assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e

pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes

flexores

Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a

Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao

que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta

caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)

Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as

23

seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir

precedidas pela letra T)

Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes

Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4

Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in

FREITAS 2005 p15)

- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se

desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo

Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual

- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e

segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se

de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados

no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole

24

adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a

formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as

vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao

e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem

comprometida

- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do

ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta

regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade

de tecido mole peritendinoso

- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove

tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que

ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas

estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia

ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0

nerva mediano

- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a

entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele

e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre

entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0

desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores

complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos

mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao

De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos

flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo

25

segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa

e com melhor prognostico

o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de

oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados

pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da

polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale

salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao

grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade

dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica

Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda

a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0

movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)

De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela

mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta

da distal para proximal

Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario

considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista

que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos

autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg

metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana

assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a

antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a

abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os

movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao

26

movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que

sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)

22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS

Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as

lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante

preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de

saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al

1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao

normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos

foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor

conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados

aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes

leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico

A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como

uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao

e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples

a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou

da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular

Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e

preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do

tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo

com Morrin-Boscheinen (2002 p

um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora

e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes

fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim

que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio

procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au

reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar

Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as

lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes

especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados

na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial

dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais

camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0

sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias

no processo de cicatrizayao

A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores

submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores

como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a

imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes

da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos

relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material

de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona

formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de

moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado

28

no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias

e de deformaoes

Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que

ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e

que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes

flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de

rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes

de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas

o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)

o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de

lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da

articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta

localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes

S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa

incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p

4)

Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0

tipo de tendao flexor afetado

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado

29

TltlObgt F bull Ik prolundQ

Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso

de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de

atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es

tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante

traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper

suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)

Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer

cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande

numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas

tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao

entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste

local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco

de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia

deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento

Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5

30

tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas

23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve

revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas

Alaoflexao da falangedistal do polegar

Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior

Insefliaobase dafalangedistal do polegar

InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)

porao adjacentedamembranainter6ssea

Fonte MOLBR 2006

Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como

sua inser9ao inervaao e local de origem

31

Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar

Fonte MOlBR 2006

o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30

da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a

precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de

complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos

intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos

extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor

curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga

proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este

entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas

aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou

estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia

32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

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REVISAo DA LITERATURA

11 ANATOMIADAMAo

A mao com urn dedo oposto aos demais dedos - 0 polegar - constitui-se em

uma aquisiyao evolutiva de particular importancia uma vez que permitiu

principalmente aos mamiferos bipedes a utiliz8yaO de ferramentas e instrumentos

com os quais estes passaram a tsr maior facilidade de defesa e de sobrevivencia

Sabe-se que todas as estruturas do MS atuam em conjunto para 0 objetivo

principal de conduzir a mao do individuo em direyao ao objeto au ao local que 0

mesma pretende alcanyar Ou seja toda a estrutura do membro superior atua em

funC80 dos movimentos que a mao ira executar tanto para a realiz8C80 de atividades

laborativas quanto de lazer

~ urn 6r9ao sensitivQ e motor que apresenta uma grande complexidade de

funC80 e esta complexidade funcional da mao portanto reitera a importancia de se

conhecer a mao do ponto de vista anatomico conforme foi salientada por Pardini Jr (in

FREITAS 2005 p 1) para quem

E extremamente difici ou mesmo imposslvel tratar qualquer lesao da maosem um conhecimento apurado de sua anatomia 1550 e verdade nao s6 nostratamentos cirurgicos mas tambem na arte de reabilitar funcionalmente esse6rgao tao importante das reJaroes humanas

Dada esta importancia nos t6picos a seguir sera apresentada uma breve

revisao da anatomia da mao buscando-se com isso melhor caracterizar os itens que

serilo abordados na seqUencia do estudo

111 Estrutura 6ssea e Articular

A estrutura 6ssea (Figura 1) e constituida por vinte e sete ossos que sao

divididos em tres grupos principais 0 carpo formado por oito ossos dispostos em

duas fileiras 0 metacarpo que apresenta cinco assas metacarpicas dispostas

verticalmente e separados entre si pelos espaGOs interosseos e as dedos compostos

por cinco osses e constituidos por Ires talanges com excegao do polegar que

apresenta apenas duas

as aita assos do carpo formam 0 chamado area transversa proximal e sao

acoplados por fortes ligamentos formando um conjunto extremamente rigido

Figura 1 - Estrutura 6ssea da Mao

Fonte AZZE amp MATTAR JR 2006

apresenta mobilidade em funCElodo movimento feito pelos metacarpianos dos dedos

anular e minima uma vez que as dedas indicadar e media apresentam apenas uma

relativa mobilidade Justifica-se al a reducaoda capacidade de preensao observada

nos casos de imobilizagao do areo transverso distal principalmente quando conjugada

a imobilizacaodos dois ultimos dedos Os ligamentos intermetacarpianos transversos

e os tend6es extensores e a musculatura intrfnseca da mao sao responsaveis pela

integridade e estabilidade do arco transverso distal (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Por tim 0 arco longitudinal que e composto em cada um dos dedos pelo

metacarpiano e suas falanges A acomodacaoda palma da mao em torno de urn

objeto e propiciada pela mobilidade dos 1 4 e 5 dedos pois permite a mao assumir

o formato mais ou menos concavo necessario para tal Assim imobilizacoesque

limitem 0 movimento ou em alguns casos de deformidades ha uma aeentuada

limitacaodo movimento de preensao 0 eixo da mao e formado pelo areo longitudinal

do dedo media (3deg dedo) particularmente quando da flexao dos dedos estes durante

a extensao podem assumir uma distribuicaoem leque mantendo-se afastados ou

em paralelo ao estenderem-se unidos Ainda durante 0 movimento de flexaot0 arco

longitudinal do 3deg dedo atua de forma significativa na conduy8o dos outros tres dedos

longos (SAURON 2006)

o sistema osteoarticular dos dedos e composto pela artieulagilo

metacarpofalangiana e a inteliatangiana

A primeira do tipo conditar permite a execucaode movimentos de flexo

extensao e quando em extensao permite a realizacaode movimentos de aducaoe

abduC80gracasao relaxamento dos ligamentos colaterais E constituida por uma

capsula articular dais ligamentos colaterais um ligamenta glenoidal (au placa volar) e

dais ligamentos acess6rios A capsula articular e frouxa Ja as ligamentos colaterais

apresentam-se um de cada lado da articulagao e dirigem-se obliquamente em diregao

a base da fa lange proximal 0 que 0 tensiona no momento da flexao da articula9ao e 0

mantem relaxado durante 0 movimento de extensao Tambem situ ados urn de cada

lado as ligamentos acess6rios inserem-se na placa volar (PARDINI JR in FREITAS

2005)

Par sua vez as articulagoes interfalagianas sao constituidas par uma capsula

dais ligamentos colaterais e dais acess6rios alem de um ligamenta acess6rio palmar

denominado placa volar Tem sua origem na lateral da cabega da falange e seguem

distalmente ate se inserirem nas laterals da base da falange adjacente Par seguirem

nessa dire9ao as ligamentos colaterais permanecem tensionados independentemente

da posigao mantendo a estabilidade da articulagao

112 Estrutura Cutanea

Com rela980 a sua estrutura cutanea a pele palmar e a plantar caracterizam-

S8 par uma maior resistencia e espessura quando comparadas com a pele das

demais partes do carpa ja que devem apresentar maior resistencia as forcas de

pressao e atrito conseqOentes ao uso da mao como apoio protegendo assim suas

estruturas internas (PARDINI JR in FREITAS 2005 p1)

Eo interessante observar que a pele palmar possui pequenos septas fibrosos

que atuam como fixadores da mesma na aponeurose au fascia palmar 0 que a

diferencia da pele dorsal nao permitindo 0 seu deslizamento Tambem apresenta

maior aderencia na regiao das pregas (Figura 1) - nas articula~6es

metacarpofalangianas e interfalangianas - 0 que e facilmente observavel na flexao

dos dedas pais nao ha deslizamento da pele palmar As pregas Gutaneas

consideradas comomiddotconseqOencias dos movimentos

De acordo com Pardini Jr (In FREITAS 2005) essas caracteristicas da pele

palmar fazem com que as intervencoes cirurgicas devam ser feitas respeitando-se a

configura~ao de dire~ao das fibras e do eixo de movimento dos dedos ou seja sem

incisoes que facam com que estas pregas S8 cruzem em angulo retD 0 que poderia

vir a resultar em retracao cicatricial

Ja a pele dorsal da mao apresenta-se menDS espessa e Gom maior

mobilidade e elasticidade a fim de propiciar 0 fechamento dos dedos e permitir a

execuy80 do movimento de preen sao sem deslizamento cutEtneo

A fascia palmar (ou aponeurose palmar) localiza-se abaixo da pele e tem a

funy80 de proteger as estruturas mais profundas da mao Tem sua origem na prega

distal volar do punho e constitui-se no prolongamento do tendao do palmar longo ou

do ligamento volar do carpo E formada por tres segmentos a) aponeurose tenar ou

palmar externa que 0 de acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p1) urn folheto

conjuntivo fino e transparente que recobre os musculos tenares b) a aponeurose

hipotenar (ou aponeurose palmar interna) um folheto semelhante ao anterior e que

recobre os musculos hipotenares e c) a aponeurose palmar central ou media

considerada 0 segmento mais importante na perspectiva anat6mica e patologica

(figura 2) que ocupa a maior parte da palma da mao e 0 constituida por fibras

langitudinais denominadas band as pre-tendinosas e par fibras transversais As

10

bandas pre-tendinosas situam-se sabre as tend6es flexores dos dedos sua camada

mais superficial esm fortemente fixada no segmento mais profundo da pele palmar 0

que impede 0 seu deslizamento e forma as pregas cumneas da mao A camada

profunda das bandas pre-tendinosas par sua vez seguem da regiao superficial ate a

profundidade da mao dividindo 0 espago palmar em compartimentos pelos quais

passam 0$ tendoes flexores e Qutros par onde seguem os musculos lumbricais as

nervos e vasos digitais (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Figura 2 - Aponeurose Palmar

Fonte PARDINI JR (in FREITAS 2005 p3)

Varias deformidades dos dedos tem sua origem nos chamados Ligamentos

Retinaculares que podem ser consideradas como prolongamento da aponeurose

palmar Pardini Jr (in FREITAS 2005) relaciona cinco tipos destes ligamentos

- Ligamento natat6rio ou interdigital constituido por um grupo de fibras

11

transversas forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por

fun9ao limitar a abertura dos dedos Este ligamento da origem aos ligamentos de

Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que por sua vez formam 0 tunel fibroso

digital

- Ligamento de Grayson tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos

tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele obedecendo a uma rota

perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso

- Ligamento de Cleland localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e

possui fibras que seguem um trajeto obliquo Serve para fixar a pele aos segmentos

mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e

extensao do dedo

- Ligamenta retinacular transversa constituido par uma fascia mais fina

porem resistente tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana

proximal e da bainha fibrosa dos flexores

- Ligamento retinacular obliquo tambem conhecido como ligamento de

Landsmeer possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes

ftexores ao nivel do 13 distal da falange proximal

113 Inerva9ao

Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005 p15) a inervayao da mao e realizada

pelos nervos media no ulnar e radial

o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do

12

carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s

sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0

primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os

musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do

curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e

conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial

ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como

conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da

capacidade de oposi9M do polegar

o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior

parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do

polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo

anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De

acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao

juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de

Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais

superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo

anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor

oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos

o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda

determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do

lado ulnar da mao

a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor

inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial

(gt

desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0

radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los

supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)

114 Vascularizaao da Mao

o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar

as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE

2006)

Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao

volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e

passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo

adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa

com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do

polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta

arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar

As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo

profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando

atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais

do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias

digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)

No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos

superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da

14

arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo

volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como

o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da

aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem

ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres

arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas

arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias

metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas

arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os

dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador

o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0

superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as

maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos

dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par

ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma

configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de

drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica

do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de

diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de

veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)

15

115 Musculos e Tendoes

Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e

fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes

elementos e descrito

Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e

sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo

essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe

a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos

centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos

a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua

origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao

antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e

auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980

(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano

b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais

profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial

em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado

ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso

sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes

carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe

inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar

c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas

16

dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente

coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da

aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo

mediano

d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los

tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto

pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui

duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0

polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao

do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por

sua inerva98o

Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade

medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par

- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado

mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo

e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e

secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo

inervado pelo ramo volar do nerva ulnar

- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente

ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal

do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente

gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo

em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo

frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se

17

na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0

musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento

transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-

medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao

e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e

interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern

como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na

estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes

- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com

formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos

Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em

Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas

articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao

observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos

ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que

pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in

FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo

que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos

indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos

de paralisla isolada do nervo ulnar

18

- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos

constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados

situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos

metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento

intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e

inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a

de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e

aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos

inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das

intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar

- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise

dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente

as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a

falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das

articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg

dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is

No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da

mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na

face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda

ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em

quatro feixes dando origem a quatro tendoes

Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas

de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e

analisados no capitulo a seguir

19

2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO

POLEGAR

As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores

devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente

determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das

estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao

Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados

por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das

arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au

polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e

isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos

o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre

em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal

sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao

unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente

da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes

penetram no tunel osteofibroso do carpo

o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo

atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do

epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra

20

origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas

cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a

arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em

quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com

flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana

A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco

abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no

lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0

tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange

distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)

Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular

atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo

sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores

profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores

superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do

polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao

sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A

sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo

tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital

Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do

carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas

camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal

Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao

do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os

(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie

profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel

osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0

diametro e na posiyao dos tendoes

o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se

abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas

pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da

articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper

o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0

tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-

se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial

e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta

uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo

apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0

deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao

o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange

distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial

Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando

seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse

movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo

de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de

forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em

22

numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias

cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma

outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por

fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar

De acordo com Wilson et al (1997 p 900)

As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena

bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los

Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e

cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas

por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas

fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que

danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto

Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas

assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e

pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes

flexores

Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a

Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao

que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta

caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)

Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as

23

seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir

precedidas pela letra T)

Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes

Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4

Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in

FREITAS 2005 p15)

- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se

desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo

Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual

- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e

segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se

de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados

no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole

24

adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a

formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as

vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao

e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem

comprometida

- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do

ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta

regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade

de tecido mole peritendinoso

- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove

tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que

ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas

estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia

ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0

nerva mediano

- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a

entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele

e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre

entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0

desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores

complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos

mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao

De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos

flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo

25

segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa

e com melhor prognostico

o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de

oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados

pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da

polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale

salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao

grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade

dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica

Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda

a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0

movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)

De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela

mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta

da distal para proximal

Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario

considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista

que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos

autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg

metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana

assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a

antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a

abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os

movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao

26

movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que

sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)

22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS

Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as

lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante

preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de

saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al

1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao

normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos

foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor

conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados

aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes

leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico

A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como

uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao

e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples

a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou

da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular

Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e

preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do

tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo

com Morrin-Boscheinen (2002 p

um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora

e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes

fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim

que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio

procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au

reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar

Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as

lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes

especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados

na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial

dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais

camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0

sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias

no processo de cicatrizayao

A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores

submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores

como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a

imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes

da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos

relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material

de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona

formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de

moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado

28

no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias

e de deformaoes

Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que

ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e

que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes

flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de

rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes

de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas

o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)

o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de

lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da

articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta

localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes

S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa

incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p

4)

Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0

tipo de tendao flexor afetado

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado

29

TltlObgt F bull Ik prolundQ

Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso

de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de

atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es

tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante

traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper

suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)

Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer

cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande

numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas

tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao

entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste

local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco

de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia

deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento

Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5

30

tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas

23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve

revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas

Alaoflexao da falangedistal do polegar

Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior

Insefliaobase dafalangedistal do polegar

InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)

porao adjacentedamembranainter6ssea

Fonte MOLBR 2006

Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como

sua inser9ao inervaao e local de origem

31

Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar

Fonte MOlBR 2006

o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30

da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a

precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de

complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos

intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos

extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor

curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga

proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este

entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas

aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou

estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia

32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

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111 Estrutura 6ssea e Articular

A estrutura 6ssea (Figura 1) e constituida por vinte e sete ossos que sao

divididos em tres grupos principais 0 carpo formado por oito ossos dispostos em

duas fileiras 0 metacarpo que apresenta cinco assas metacarpicas dispostas

verticalmente e separados entre si pelos espaGOs interosseos e as dedos compostos

por cinco osses e constituidos por Ires talanges com excegao do polegar que

apresenta apenas duas

as aita assos do carpo formam 0 chamado area transversa proximal e sao

acoplados por fortes ligamentos formando um conjunto extremamente rigido

Figura 1 - Estrutura 6ssea da Mao

Fonte AZZE amp MATTAR JR 2006

apresenta mobilidade em funCElodo movimento feito pelos metacarpianos dos dedos

anular e minima uma vez que as dedas indicadar e media apresentam apenas uma

relativa mobilidade Justifica-se al a reducaoda capacidade de preensao observada

nos casos de imobilizagao do areo transverso distal principalmente quando conjugada

a imobilizacaodos dois ultimos dedos Os ligamentos intermetacarpianos transversos

e os tend6es extensores e a musculatura intrfnseca da mao sao responsaveis pela

integridade e estabilidade do arco transverso distal (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Por tim 0 arco longitudinal que e composto em cada um dos dedos pelo

metacarpiano e suas falanges A acomodacaoda palma da mao em torno de urn

objeto e propiciada pela mobilidade dos 1 4 e 5 dedos pois permite a mao assumir

o formato mais ou menos concavo necessario para tal Assim imobilizacoesque

limitem 0 movimento ou em alguns casos de deformidades ha uma aeentuada

limitacaodo movimento de preensao 0 eixo da mao e formado pelo areo longitudinal

do dedo media (3deg dedo) particularmente quando da flexao dos dedos estes durante

a extensao podem assumir uma distribuicaoem leque mantendo-se afastados ou

em paralelo ao estenderem-se unidos Ainda durante 0 movimento de flexaot0 arco

longitudinal do 3deg dedo atua de forma significativa na conduy8o dos outros tres dedos

longos (SAURON 2006)

o sistema osteoarticular dos dedos e composto pela artieulagilo

metacarpofalangiana e a inteliatangiana

A primeira do tipo conditar permite a execucaode movimentos de flexo

extensao e quando em extensao permite a realizacaode movimentos de aducaoe

abduC80gracasao relaxamento dos ligamentos colaterais E constituida por uma

capsula articular dais ligamentos colaterais um ligamenta glenoidal (au placa volar) e

dais ligamentos acess6rios A capsula articular e frouxa Ja as ligamentos colaterais

apresentam-se um de cada lado da articulagao e dirigem-se obliquamente em diregao

a base da fa lange proximal 0 que 0 tensiona no momento da flexao da articula9ao e 0

mantem relaxado durante 0 movimento de extensao Tambem situ ados urn de cada

lado as ligamentos acess6rios inserem-se na placa volar (PARDINI JR in FREITAS

2005)

Par sua vez as articulagoes interfalagianas sao constituidas par uma capsula

dais ligamentos colaterais e dais acess6rios alem de um ligamenta acess6rio palmar

denominado placa volar Tem sua origem na lateral da cabega da falange e seguem

distalmente ate se inserirem nas laterals da base da falange adjacente Par seguirem

nessa dire9ao as ligamentos colaterais permanecem tensionados independentemente

da posigao mantendo a estabilidade da articulagao

112 Estrutura Cutanea

Com rela980 a sua estrutura cutanea a pele palmar e a plantar caracterizam-

S8 par uma maior resistencia e espessura quando comparadas com a pele das

demais partes do carpa ja que devem apresentar maior resistencia as forcas de

pressao e atrito conseqOentes ao uso da mao como apoio protegendo assim suas

estruturas internas (PARDINI JR in FREITAS 2005 p1)

Eo interessante observar que a pele palmar possui pequenos septas fibrosos

que atuam como fixadores da mesma na aponeurose au fascia palmar 0 que a

diferencia da pele dorsal nao permitindo 0 seu deslizamento Tambem apresenta

maior aderencia na regiao das pregas (Figura 1) - nas articula~6es

metacarpofalangianas e interfalangianas - 0 que e facilmente observavel na flexao

dos dedas pais nao ha deslizamento da pele palmar As pregas Gutaneas

consideradas comomiddotconseqOencias dos movimentos

De acordo com Pardini Jr (In FREITAS 2005) essas caracteristicas da pele

palmar fazem com que as intervencoes cirurgicas devam ser feitas respeitando-se a

configura~ao de dire~ao das fibras e do eixo de movimento dos dedos ou seja sem

incisoes que facam com que estas pregas S8 cruzem em angulo retD 0 que poderia

vir a resultar em retracao cicatricial

Ja a pele dorsal da mao apresenta-se menDS espessa e Gom maior

mobilidade e elasticidade a fim de propiciar 0 fechamento dos dedos e permitir a

execuy80 do movimento de preen sao sem deslizamento cutEtneo

A fascia palmar (ou aponeurose palmar) localiza-se abaixo da pele e tem a

funy80 de proteger as estruturas mais profundas da mao Tem sua origem na prega

distal volar do punho e constitui-se no prolongamento do tendao do palmar longo ou

do ligamento volar do carpo E formada por tres segmentos a) aponeurose tenar ou

palmar externa que 0 de acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p1) urn folheto

conjuntivo fino e transparente que recobre os musculos tenares b) a aponeurose

hipotenar (ou aponeurose palmar interna) um folheto semelhante ao anterior e que

recobre os musculos hipotenares e c) a aponeurose palmar central ou media

considerada 0 segmento mais importante na perspectiva anat6mica e patologica

(figura 2) que ocupa a maior parte da palma da mao e 0 constituida por fibras

langitudinais denominadas band as pre-tendinosas e par fibras transversais As

10

bandas pre-tendinosas situam-se sabre as tend6es flexores dos dedos sua camada

mais superficial esm fortemente fixada no segmento mais profundo da pele palmar 0

que impede 0 seu deslizamento e forma as pregas cumneas da mao A camada

profunda das bandas pre-tendinosas par sua vez seguem da regiao superficial ate a

profundidade da mao dividindo 0 espago palmar em compartimentos pelos quais

passam 0$ tendoes flexores e Qutros par onde seguem os musculos lumbricais as

nervos e vasos digitais (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Figura 2 - Aponeurose Palmar

Fonte PARDINI JR (in FREITAS 2005 p3)

Varias deformidades dos dedos tem sua origem nos chamados Ligamentos

Retinaculares que podem ser consideradas como prolongamento da aponeurose

palmar Pardini Jr (in FREITAS 2005) relaciona cinco tipos destes ligamentos

- Ligamento natat6rio ou interdigital constituido por um grupo de fibras

11

transversas forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por

fun9ao limitar a abertura dos dedos Este ligamento da origem aos ligamentos de

Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que por sua vez formam 0 tunel fibroso

digital

- Ligamento de Grayson tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos

tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele obedecendo a uma rota

perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso

- Ligamento de Cleland localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e

possui fibras que seguem um trajeto obliquo Serve para fixar a pele aos segmentos

mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e

extensao do dedo

- Ligamenta retinacular transversa constituido par uma fascia mais fina

porem resistente tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana

proximal e da bainha fibrosa dos flexores

- Ligamento retinacular obliquo tambem conhecido como ligamento de

Landsmeer possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes

ftexores ao nivel do 13 distal da falange proximal

113 Inerva9ao

Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005 p15) a inervayao da mao e realizada

pelos nervos media no ulnar e radial

o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do

12

carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s

sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0

primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os

musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do

curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e

conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial

ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como

conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da

capacidade de oposi9M do polegar

o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior

parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do

polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo

anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De

acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao

juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de

Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais

superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo

anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor

oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos

o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda

determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do

lado ulnar da mao

a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor

inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial

(gt

desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0

radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los

supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)

114 Vascularizaao da Mao

o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar

as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE

2006)

Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao

volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e

passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo

adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa

com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do

polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta

arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar

As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo

profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando

atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais

do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias

digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)

No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos

superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da

14

arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo

volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como

o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da

aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem

ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres

arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas

arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias

metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas

arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os

dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador

o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0

superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as

maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos

dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par

ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma

configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de

drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica

do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de

diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de

veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)

15

115 Musculos e Tendoes

Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e

fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes

elementos e descrito

Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e

sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo

essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe

a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos

centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos

a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua

origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao

antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e

auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980

(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano

b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais

profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial

em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado

ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso

sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes

carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe

inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar

c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas

16

dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente

coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da

aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo

mediano

d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los

tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto

pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui

duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0

polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao

do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por

sua inerva98o

Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade

medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par

- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado

mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo

e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e

secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo

inervado pelo ramo volar do nerva ulnar

- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente

ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal

do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente

gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo

em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo

frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se

17

na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0

musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento

transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-

medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao

e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e

interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern

como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na

estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes

- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com

formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos

Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em

Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas

articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao

observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos

ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que

pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in

FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo

que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos

indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos

de paralisla isolada do nervo ulnar

18

- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos

constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados

situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos

metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento

intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e

inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a

de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e

aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos

inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das

intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar

- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise

dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente

as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a

falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das

articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg

dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is

No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da

mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na

face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda

ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em

quatro feixes dando origem a quatro tendoes

Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas

de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e

analisados no capitulo a seguir

19

2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO

POLEGAR

As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores

devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente

determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das

estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao

Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados

por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das

arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au

polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e

isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos

o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre

em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal

sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao

unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente

da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes

penetram no tunel osteofibroso do carpo

o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo

atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do

epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra

20

origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas

cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a

arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em

quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com

flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana

A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco

abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no

lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0

tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange

distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)

Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular

atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo

sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores

profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores

superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do

polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao

sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A

sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo

tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital

Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do

carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas

camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal

Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao

do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os

(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie

profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel

osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0

diametro e na posiyao dos tendoes

o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se

abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas

pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da

articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper

o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0

tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-

se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial

e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta

uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo

apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0

deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao

o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange

distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial

Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando

seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse

movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo

de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de

forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em

22

numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias

cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma

outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por

fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar

De acordo com Wilson et al (1997 p 900)

As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena

bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los

Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e

cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas

por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas

fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que

danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto

Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas

assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e

pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes

flexores

Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a

Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao

que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta

caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)

Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as

23

seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir

precedidas pela letra T)

Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes

Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4

Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in

FREITAS 2005 p15)

- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se

desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo

Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual

- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e

segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se

de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados

no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole

24

adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a

formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as

vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao

e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem

comprometida

- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do

ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta

regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade

de tecido mole peritendinoso

- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove

tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que

ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas

estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia

ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0

nerva mediano

- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a

entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele

e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre

entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0

desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores

complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos

mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao

De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos

flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo

25

segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa

e com melhor prognostico

o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de

oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados

pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da

polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale

salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao

grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade

dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica

Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda

a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0

movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)

De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela

mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta

da distal para proximal

Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario

considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista

que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos

autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg

metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana

assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a

antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a

abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os

movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao

26

movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que

sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)

22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS

Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as

lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante

preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de

saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al

1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao

normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos

foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor

conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados

aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes

leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico

A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como

uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao

e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples

a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou

da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular

Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e

preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do

tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo

com Morrin-Boscheinen (2002 p

um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora

e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes

fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim

que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio

procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au

reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar

Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as

lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes

especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados

na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial

dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais

camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0

sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias

no processo de cicatrizayao

A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores

submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores

como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a

imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes

da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos

relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material

de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona

formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de

moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado

28

no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias

e de deformaoes

Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que

ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e

que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes

flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de

rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes

de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas

o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)

o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de

lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da

articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta

localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes

S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa

incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p

4)

Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0

tipo de tendao flexor afetado

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado

29

TltlObgt F bull Ik prolundQ

Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso

de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de

atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es

tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante

traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper

suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)

Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer

cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande

numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas

tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao

entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste

local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco

de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia

deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento

Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5

30

tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas

23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve

revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas

Alaoflexao da falangedistal do polegar

Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior

Insefliaobase dafalangedistal do polegar

InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)

porao adjacentedamembranainter6ssea

Fonte MOLBR 2006

Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como

sua inser9ao inervaao e local de origem

31

Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar

Fonte MOlBR 2006

o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30

da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a

precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de

complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos

intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos

extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor

curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga

proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este

entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas

aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou

estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia

32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

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apresenta mobilidade em funCElodo movimento feito pelos metacarpianos dos dedos

anular e minima uma vez que as dedas indicadar e media apresentam apenas uma

relativa mobilidade Justifica-se al a reducaoda capacidade de preensao observada

nos casos de imobilizagao do areo transverso distal principalmente quando conjugada

a imobilizacaodos dois ultimos dedos Os ligamentos intermetacarpianos transversos

e os tend6es extensores e a musculatura intrfnseca da mao sao responsaveis pela

integridade e estabilidade do arco transverso distal (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Por tim 0 arco longitudinal que e composto em cada um dos dedos pelo

metacarpiano e suas falanges A acomodacaoda palma da mao em torno de urn

objeto e propiciada pela mobilidade dos 1 4 e 5 dedos pois permite a mao assumir

o formato mais ou menos concavo necessario para tal Assim imobilizacoesque

limitem 0 movimento ou em alguns casos de deformidades ha uma aeentuada

limitacaodo movimento de preensao 0 eixo da mao e formado pelo areo longitudinal

do dedo media (3deg dedo) particularmente quando da flexao dos dedos estes durante

a extensao podem assumir uma distribuicaoem leque mantendo-se afastados ou

em paralelo ao estenderem-se unidos Ainda durante 0 movimento de flexaot0 arco

longitudinal do 3deg dedo atua de forma significativa na conduy8o dos outros tres dedos

longos (SAURON 2006)

o sistema osteoarticular dos dedos e composto pela artieulagilo

metacarpofalangiana e a inteliatangiana

A primeira do tipo conditar permite a execucaode movimentos de flexo

extensao e quando em extensao permite a realizacaode movimentos de aducaoe

abduC80gracasao relaxamento dos ligamentos colaterais E constituida por uma

capsula articular dais ligamentos colaterais um ligamenta glenoidal (au placa volar) e

dais ligamentos acess6rios A capsula articular e frouxa Ja as ligamentos colaterais

apresentam-se um de cada lado da articulagao e dirigem-se obliquamente em diregao

a base da fa lange proximal 0 que 0 tensiona no momento da flexao da articula9ao e 0

mantem relaxado durante 0 movimento de extensao Tambem situ ados urn de cada

lado as ligamentos acess6rios inserem-se na placa volar (PARDINI JR in FREITAS

2005)

Par sua vez as articulagoes interfalagianas sao constituidas par uma capsula

dais ligamentos colaterais e dais acess6rios alem de um ligamenta acess6rio palmar

denominado placa volar Tem sua origem na lateral da cabega da falange e seguem

distalmente ate se inserirem nas laterals da base da falange adjacente Par seguirem

nessa dire9ao as ligamentos colaterais permanecem tensionados independentemente

da posigao mantendo a estabilidade da articulagao

112 Estrutura Cutanea

Com rela980 a sua estrutura cutanea a pele palmar e a plantar caracterizam-

S8 par uma maior resistencia e espessura quando comparadas com a pele das

demais partes do carpa ja que devem apresentar maior resistencia as forcas de

pressao e atrito conseqOentes ao uso da mao como apoio protegendo assim suas

estruturas internas (PARDINI JR in FREITAS 2005 p1)

Eo interessante observar que a pele palmar possui pequenos septas fibrosos

que atuam como fixadores da mesma na aponeurose au fascia palmar 0 que a

diferencia da pele dorsal nao permitindo 0 seu deslizamento Tambem apresenta

maior aderencia na regiao das pregas (Figura 1) - nas articula~6es

metacarpofalangianas e interfalangianas - 0 que e facilmente observavel na flexao

dos dedas pais nao ha deslizamento da pele palmar As pregas Gutaneas

consideradas comomiddotconseqOencias dos movimentos

De acordo com Pardini Jr (In FREITAS 2005) essas caracteristicas da pele

palmar fazem com que as intervencoes cirurgicas devam ser feitas respeitando-se a

configura~ao de dire~ao das fibras e do eixo de movimento dos dedos ou seja sem

incisoes que facam com que estas pregas S8 cruzem em angulo retD 0 que poderia

vir a resultar em retracao cicatricial

Ja a pele dorsal da mao apresenta-se menDS espessa e Gom maior

mobilidade e elasticidade a fim de propiciar 0 fechamento dos dedos e permitir a

execuy80 do movimento de preen sao sem deslizamento cutEtneo

A fascia palmar (ou aponeurose palmar) localiza-se abaixo da pele e tem a

funy80 de proteger as estruturas mais profundas da mao Tem sua origem na prega

distal volar do punho e constitui-se no prolongamento do tendao do palmar longo ou

do ligamento volar do carpo E formada por tres segmentos a) aponeurose tenar ou

palmar externa que 0 de acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p1) urn folheto

conjuntivo fino e transparente que recobre os musculos tenares b) a aponeurose

hipotenar (ou aponeurose palmar interna) um folheto semelhante ao anterior e que

recobre os musculos hipotenares e c) a aponeurose palmar central ou media

considerada 0 segmento mais importante na perspectiva anat6mica e patologica

(figura 2) que ocupa a maior parte da palma da mao e 0 constituida por fibras

langitudinais denominadas band as pre-tendinosas e par fibras transversais As

10

bandas pre-tendinosas situam-se sabre as tend6es flexores dos dedos sua camada

mais superficial esm fortemente fixada no segmento mais profundo da pele palmar 0

que impede 0 seu deslizamento e forma as pregas cumneas da mao A camada

profunda das bandas pre-tendinosas par sua vez seguem da regiao superficial ate a

profundidade da mao dividindo 0 espago palmar em compartimentos pelos quais

passam 0$ tendoes flexores e Qutros par onde seguem os musculos lumbricais as

nervos e vasos digitais (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Figura 2 - Aponeurose Palmar

Fonte PARDINI JR (in FREITAS 2005 p3)

Varias deformidades dos dedos tem sua origem nos chamados Ligamentos

Retinaculares que podem ser consideradas como prolongamento da aponeurose

palmar Pardini Jr (in FREITAS 2005) relaciona cinco tipos destes ligamentos

- Ligamento natat6rio ou interdigital constituido por um grupo de fibras

11

transversas forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por

fun9ao limitar a abertura dos dedos Este ligamento da origem aos ligamentos de

Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que por sua vez formam 0 tunel fibroso

digital

- Ligamento de Grayson tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos

tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele obedecendo a uma rota

perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso

- Ligamento de Cleland localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e

possui fibras que seguem um trajeto obliquo Serve para fixar a pele aos segmentos

mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e

extensao do dedo

- Ligamenta retinacular transversa constituido par uma fascia mais fina

porem resistente tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana

proximal e da bainha fibrosa dos flexores

- Ligamento retinacular obliquo tambem conhecido como ligamento de

Landsmeer possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes

ftexores ao nivel do 13 distal da falange proximal

113 Inerva9ao

Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005 p15) a inervayao da mao e realizada

pelos nervos media no ulnar e radial

o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do

12

carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s

sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0

primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os

musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do

curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e

conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial

ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como

conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da

capacidade de oposi9M do polegar

o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior

parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do

polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo

anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De

acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao

juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de

Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais

superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo

anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor

oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos

o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda

determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do

lado ulnar da mao

a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor

inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial

(gt

desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0

radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los

supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)

114 Vascularizaao da Mao

o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar

as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE

2006)

Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao

volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e

passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo

adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa

com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do

polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta

arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar

As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo

profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando

atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais

do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias

digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)

No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos

superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da

14

arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo

volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como

o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da

aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem

ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres

arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas

arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias

metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas

arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os

dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador

o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0

superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as

maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos

dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par

ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma

configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de

drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica

do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de

diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de

veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)

15

115 Musculos e Tendoes

Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e

fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes

elementos e descrito

Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e

sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo

essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe

a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos

centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos

a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua

origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao

antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e

auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980

(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano

b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais

profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial

em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado

ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso

sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes

carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe

inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar

c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas

16

dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente

coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da

aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo

mediano

d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los

tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto

pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui

duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0

polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao

do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por

sua inerva98o

Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade

medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par

- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado

mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo

e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e

secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo

inervado pelo ramo volar do nerva ulnar

- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente

ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal

do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente

gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo

em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo

frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se

17

na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0

musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento

transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-

medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao

e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e

interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern

como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na

estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes

- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com

formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos

Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em

Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas

articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao

observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos

ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que

pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in

FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo

que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos

indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos

de paralisla isolada do nervo ulnar

18

- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos

constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados

situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos

metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento

intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e

inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a

de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e

aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos

inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das

intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar

- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise

dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente

as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a

falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das

articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg

dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is

No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da

mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na

face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda

ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em

quatro feixes dando origem a quatro tendoes

Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas

de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e

analisados no capitulo a seguir

19

2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO

POLEGAR

As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores

devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente

determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das

estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao

Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados

por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das

arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au

polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e

isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos

o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre

em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal

sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao

unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente

da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes

penetram no tunel osteofibroso do carpo

o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo

atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do

epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra

20

origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas

cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a

arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em

quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com

flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana

A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco

abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no

lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0

tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange

distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)

Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular

atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo

sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores

profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores

superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do

polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao

sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A

sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo

tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital

Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do

carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas

camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal

Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao

do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os

(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie

profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel

osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0

diametro e na posiyao dos tendoes

o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se

abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas

pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da

articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper

o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0

tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-

se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial

e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta

uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo

apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0

deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao

o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange

distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial

Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando

seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse

movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo

de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de

forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em

22

numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias

cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma

outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por

fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar

De acordo com Wilson et al (1997 p 900)

As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena

bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los

Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e

cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas

por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas

fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que

danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto

Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas

assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e

pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes

flexores

Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a

Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao

que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta

caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)

Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as

23

seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir

precedidas pela letra T)

Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes

Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4

Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in

FREITAS 2005 p15)

- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se

desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo

Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual

- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e

segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se

de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados

no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole

24

adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a

formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as

vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao

e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem

comprometida

- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do

ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta

regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade

de tecido mole peritendinoso

- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove

tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que

ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas

estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia

ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0

nerva mediano

- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a

entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele

e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre

entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0

desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores

complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos

mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao

De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos

flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo

25

segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa

e com melhor prognostico

o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de

oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados

pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da

polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale

salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao

grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade

dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica

Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda

a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0

movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)

De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela

mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta

da distal para proximal

Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario

considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista

que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos

autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg

metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana

assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a

antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a

abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os

movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao

26

movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que

sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)

22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS

Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as

lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante

preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de

saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al

1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao

normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos

foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor

conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados

aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes

leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico

A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como

uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao

e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples

a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou

da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular

Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e

preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do

tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo

com Morrin-Boscheinen (2002 p

um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora

e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes

fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim

que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio

procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au

reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar

Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as

lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes

especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados

na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial

dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais

camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0

sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias

no processo de cicatrizayao

A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores

submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores

como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a

imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes

da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos

relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material

de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona

formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de

moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado

28

no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias

e de deformaoes

Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que

ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e

que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes

flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de

rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes

de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas

o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)

o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de

lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da

articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta

localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes

S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa

incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p

4)

Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0

tipo de tendao flexor afetado

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado

29

TltlObgt F bull Ik prolundQ

Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso

de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de

atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es

tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante

traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper

suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)

Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer

cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande

numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas

tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao

entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste

local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco

de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia

deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento

Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5

30

tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas

23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve

revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas

Alaoflexao da falangedistal do polegar

Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior

Insefliaobase dafalangedistal do polegar

InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)

porao adjacentedamembranainter6ssea

Fonte MOLBR 2006

Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como

sua inser9ao inervaao e local de origem

31

Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar

Fonte MOlBR 2006

o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30

da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a

precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de

complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos

intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos

extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor

curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga

proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este

entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas

aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou

estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia

32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

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capsula articular dais ligamentos colaterais um ligamenta glenoidal (au placa volar) e

dais ligamentos acess6rios A capsula articular e frouxa Ja as ligamentos colaterais

apresentam-se um de cada lado da articulagao e dirigem-se obliquamente em diregao

a base da fa lange proximal 0 que 0 tensiona no momento da flexao da articula9ao e 0

mantem relaxado durante 0 movimento de extensao Tambem situ ados urn de cada

lado as ligamentos acess6rios inserem-se na placa volar (PARDINI JR in FREITAS

2005)

Par sua vez as articulagoes interfalagianas sao constituidas par uma capsula

dais ligamentos colaterais e dais acess6rios alem de um ligamenta acess6rio palmar

denominado placa volar Tem sua origem na lateral da cabega da falange e seguem

distalmente ate se inserirem nas laterals da base da falange adjacente Par seguirem

nessa dire9ao as ligamentos colaterais permanecem tensionados independentemente

da posigao mantendo a estabilidade da articulagao

112 Estrutura Cutanea

Com rela980 a sua estrutura cutanea a pele palmar e a plantar caracterizam-

S8 par uma maior resistencia e espessura quando comparadas com a pele das

demais partes do carpa ja que devem apresentar maior resistencia as forcas de

pressao e atrito conseqOentes ao uso da mao como apoio protegendo assim suas

estruturas internas (PARDINI JR in FREITAS 2005 p1)

Eo interessante observar que a pele palmar possui pequenos septas fibrosos

que atuam como fixadores da mesma na aponeurose au fascia palmar 0 que a

diferencia da pele dorsal nao permitindo 0 seu deslizamento Tambem apresenta

maior aderencia na regiao das pregas (Figura 1) - nas articula~6es

metacarpofalangianas e interfalangianas - 0 que e facilmente observavel na flexao

dos dedas pais nao ha deslizamento da pele palmar As pregas Gutaneas

consideradas comomiddotconseqOencias dos movimentos

De acordo com Pardini Jr (In FREITAS 2005) essas caracteristicas da pele

palmar fazem com que as intervencoes cirurgicas devam ser feitas respeitando-se a

configura~ao de dire~ao das fibras e do eixo de movimento dos dedos ou seja sem

incisoes que facam com que estas pregas S8 cruzem em angulo retD 0 que poderia

vir a resultar em retracao cicatricial

Ja a pele dorsal da mao apresenta-se menDS espessa e Gom maior

mobilidade e elasticidade a fim de propiciar 0 fechamento dos dedos e permitir a

execuy80 do movimento de preen sao sem deslizamento cutEtneo

A fascia palmar (ou aponeurose palmar) localiza-se abaixo da pele e tem a

funy80 de proteger as estruturas mais profundas da mao Tem sua origem na prega

distal volar do punho e constitui-se no prolongamento do tendao do palmar longo ou

do ligamento volar do carpo E formada por tres segmentos a) aponeurose tenar ou

palmar externa que 0 de acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p1) urn folheto

conjuntivo fino e transparente que recobre os musculos tenares b) a aponeurose

hipotenar (ou aponeurose palmar interna) um folheto semelhante ao anterior e que

recobre os musculos hipotenares e c) a aponeurose palmar central ou media

considerada 0 segmento mais importante na perspectiva anat6mica e patologica

(figura 2) que ocupa a maior parte da palma da mao e 0 constituida por fibras

langitudinais denominadas band as pre-tendinosas e par fibras transversais As

10

bandas pre-tendinosas situam-se sabre as tend6es flexores dos dedos sua camada

mais superficial esm fortemente fixada no segmento mais profundo da pele palmar 0

que impede 0 seu deslizamento e forma as pregas cumneas da mao A camada

profunda das bandas pre-tendinosas par sua vez seguem da regiao superficial ate a

profundidade da mao dividindo 0 espago palmar em compartimentos pelos quais

passam 0$ tendoes flexores e Qutros par onde seguem os musculos lumbricais as

nervos e vasos digitais (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Figura 2 - Aponeurose Palmar

Fonte PARDINI JR (in FREITAS 2005 p3)

Varias deformidades dos dedos tem sua origem nos chamados Ligamentos

Retinaculares que podem ser consideradas como prolongamento da aponeurose

palmar Pardini Jr (in FREITAS 2005) relaciona cinco tipos destes ligamentos

- Ligamento natat6rio ou interdigital constituido por um grupo de fibras

11

transversas forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por

fun9ao limitar a abertura dos dedos Este ligamento da origem aos ligamentos de

Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que por sua vez formam 0 tunel fibroso

digital

- Ligamento de Grayson tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos

tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele obedecendo a uma rota

perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso

- Ligamento de Cleland localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e

possui fibras que seguem um trajeto obliquo Serve para fixar a pele aos segmentos

mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e

extensao do dedo

- Ligamenta retinacular transversa constituido par uma fascia mais fina

porem resistente tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana

proximal e da bainha fibrosa dos flexores

- Ligamento retinacular obliquo tambem conhecido como ligamento de

Landsmeer possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes

ftexores ao nivel do 13 distal da falange proximal

113 Inerva9ao

Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005 p15) a inervayao da mao e realizada

pelos nervos media no ulnar e radial

o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do

12

carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s

sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0

primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os

musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do

curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e

conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial

ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como

conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da

capacidade de oposi9M do polegar

o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior

parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do

polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo

anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De

acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao

juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de

Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais

superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo

anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor

oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos

o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda

determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do

lado ulnar da mao

a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor

inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial

(gt

desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0

radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los

supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)

114 Vascularizaao da Mao

o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar

as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE

2006)

Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao

volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e

passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo

adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa

com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do

polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta

arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar

As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo

profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando

atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais

do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias

digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)

No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos

superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da

14

arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo

volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como

o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da

aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem

ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres

arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas

arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias

metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas

arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os

dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador

o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0

superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as

maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos

dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par

ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma

configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de

drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica

do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de

diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de

veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)

15

115 Musculos e Tendoes

Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e

fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes

elementos e descrito

Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e

sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo

essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe

a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos

centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos

a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua

origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao

antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e

auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980

(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano

b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais

profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial

em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado

ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso

sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes

carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe

inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar

c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas

16

dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente

coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da

aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo

mediano

d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los

tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto

pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui

duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0

polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao

do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por

sua inerva98o

Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade

medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par

- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado

mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo

e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e

secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo

inervado pelo ramo volar do nerva ulnar

- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente

ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal

do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente

gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo

em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo

frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se

17

na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0

musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento

transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-

medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao

e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e

interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern

como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na

estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes

- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com

formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos

Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em

Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas

articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao

observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos

ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que

pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in

FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo

que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos

indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos

de paralisla isolada do nervo ulnar

18

- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos

constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados

situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos

metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento

intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e

inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a

de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e

aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos

inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das

intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar

- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise

dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente

as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a

falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das

articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg

dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is

No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da

mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na

face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda

ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em

quatro feixes dando origem a quatro tendoes

Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas

de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e

analisados no capitulo a seguir

19

2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO

POLEGAR

As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores

devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente

determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das

estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao

Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados

por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das

arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au

polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e

isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos

o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre

em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal

sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao

unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente

da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes

penetram no tunel osteofibroso do carpo

o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo

atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do

epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra

20

origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas

cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a

arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em

quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com

flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana

A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco

abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no

lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0

tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange

distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)

Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular

atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo

sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores

profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores

superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do

polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao

sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A

sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo

tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital

Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do

carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas

camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal

Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao

do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os

(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie

profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel

osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0

diametro e na posiyao dos tendoes

o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se

abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas

pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da

articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper

o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0

tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-

se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial

e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta

uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo

apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0

deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao

o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange

distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial

Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando

seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse

movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo

de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de

forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em

22

numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias

cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma

outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por

fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar

De acordo com Wilson et al (1997 p 900)

As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena

bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los

Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e

cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas

por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas

fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que

danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto

Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas

assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e

pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes

flexores

Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a

Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao

que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta

caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)

Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as

23

seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir

precedidas pela letra T)

Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes

Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4

Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in

FREITAS 2005 p15)

- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se

desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo

Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual

- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e

segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se

de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados

no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole

24

adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a

formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as

vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao

e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem

comprometida

- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do

ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta

regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade

de tecido mole peritendinoso

- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove

tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que

ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas

estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia

ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0

nerva mediano

- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a

entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele

e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre

entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0

desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores

complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos

mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao

De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos

flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo

25

segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa

e com melhor prognostico

o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de

oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados

pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da

polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale

salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao

grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade

dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica

Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda

a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0

movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)

De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela

mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta

da distal para proximal

Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario

considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista

que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos

autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg

metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana

assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a

antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a

abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os

movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao

26

movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que

sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)

22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS

Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as

lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante

preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de

saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al

1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao

normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos

foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor

conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados

aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes

leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico

A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como

uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao

e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples

a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou

da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular

Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e

preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do

tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo

com Morrin-Boscheinen (2002 p

um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora

e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes

fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim

que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio

procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au

reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar

Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as

lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes

especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados

na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial

dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais

camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0

sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias

no processo de cicatrizayao

A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores

submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores

como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a

imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes

da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos

relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material

de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona

formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de

moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado

28

no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias

e de deformaoes

Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que

ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e

que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes

flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de

rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes

de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas

o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)

o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de

lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da

articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta

localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes

S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa

incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p

4)

Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0

tipo de tendao flexor afetado

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado

29

TltlObgt F bull Ik prolundQ

Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso

de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de

atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es

tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante

traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper

suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)

Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer

cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande

numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas

tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao

entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste

local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco

de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia

deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento

Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5

30

tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas

23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve

revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas

Alaoflexao da falangedistal do polegar

Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior

Insefliaobase dafalangedistal do polegar

InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)

porao adjacentedamembranainter6ssea

Fonte MOLBR 2006

Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como

sua inser9ao inervaao e local de origem

31

Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar

Fonte MOlBR 2006

o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30

da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a

precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de

complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos

intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos

extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor

curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga

proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este

entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas

aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou

estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia

32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

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diferencia da pele dorsal nao permitindo 0 seu deslizamento Tambem apresenta

maior aderencia na regiao das pregas (Figura 1) - nas articula~6es

metacarpofalangianas e interfalangianas - 0 que e facilmente observavel na flexao

dos dedas pais nao ha deslizamento da pele palmar As pregas Gutaneas

consideradas comomiddotconseqOencias dos movimentos

De acordo com Pardini Jr (In FREITAS 2005) essas caracteristicas da pele

palmar fazem com que as intervencoes cirurgicas devam ser feitas respeitando-se a

configura~ao de dire~ao das fibras e do eixo de movimento dos dedos ou seja sem

incisoes que facam com que estas pregas S8 cruzem em angulo retD 0 que poderia

vir a resultar em retracao cicatricial

Ja a pele dorsal da mao apresenta-se menDS espessa e Gom maior

mobilidade e elasticidade a fim de propiciar 0 fechamento dos dedos e permitir a

execuy80 do movimento de preen sao sem deslizamento cutEtneo

A fascia palmar (ou aponeurose palmar) localiza-se abaixo da pele e tem a

funy80 de proteger as estruturas mais profundas da mao Tem sua origem na prega

distal volar do punho e constitui-se no prolongamento do tendao do palmar longo ou

do ligamento volar do carpo E formada por tres segmentos a) aponeurose tenar ou

palmar externa que 0 de acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p1) urn folheto

conjuntivo fino e transparente que recobre os musculos tenares b) a aponeurose

hipotenar (ou aponeurose palmar interna) um folheto semelhante ao anterior e que

recobre os musculos hipotenares e c) a aponeurose palmar central ou media

considerada 0 segmento mais importante na perspectiva anat6mica e patologica

(figura 2) que ocupa a maior parte da palma da mao e 0 constituida por fibras

langitudinais denominadas band as pre-tendinosas e par fibras transversais As

10

bandas pre-tendinosas situam-se sabre as tend6es flexores dos dedos sua camada

mais superficial esm fortemente fixada no segmento mais profundo da pele palmar 0

que impede 0 seu deslizamento e forma as pregas cumneas da mao A camada

profunda das bandas pre-tendinosas par sua vez seguem da regiao superficial ate a

profundidade da mao dividindo 0 espago palmar em compartimentos pelos quais

passam 0$ tendoes flexores e Qutros par onde seguem os musculos lumbricais as

nervos e vasos digitais (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Figura 2 - Aponeurose Palmar

Fonte PARDINI JR (in FREITAS 2005 p3)

Varias deformidades dos dedos tem sua origem nos chamados Ligamentos

Retinaculares que podem ser consideradas como prolongamento da aponeurose

palmar Pardini Jr (in FREITAS 2005) relaciona cinco tipos destes ligamentos

- Ligamento natat6rio ou interdigital constituido por um grupo de fibras

11

transversas forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por

fun9ao limitar a abertura dos dedos Este ligamento da origem aos ligamentos de

Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que por sua vez formam 0 tunel fibroso

digital

- Ligamento de Grayson tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos

tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele obedecendo a uma rota

perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso

- Ligamento de Cleland localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e

possui fibras que seguem um trajeto obliquo Serve para fixar a pele aos segmentos

mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e

extensao do dedo

- Ligamenta retinacular transversa constituido par uma fascia mais fina

porem resistente tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana

proximal e da bainha fibrosa dos flexores

- Ligamento retinacular obliquo tambem conhecido como ligamento de

Landsmeer possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes

ftexores ao nivel do 13 distal da falange proximal

113 Inerva9ao

Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005 p15) a inervayao da mao e realizada

pelos nervos media no ulnar e radial

o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do

12

carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s

sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0

primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os

musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do

curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e

conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial

ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como

conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da

capacidade de oposi9M do polegar

o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior

parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do

polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo

anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De

acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao

juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de

Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais

superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo

anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor

oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos

o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda

determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do

lado ulnar da mao

a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor

inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial

(gt

desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0

radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los

supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)

114 Vascularizaao da Mao

o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar

as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE

2006)

Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao

volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e

passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo

adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa

com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do

polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta

arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar

As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo

profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando

atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais

do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias

digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)

No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos

superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da

14

arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo

volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como

o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da

aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem

ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres

arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas

arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias

metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas

arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os

dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador

o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0

superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as

maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos

dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par

ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma

configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de

drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica

do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de

diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de

veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)

15

115 Musculos e Tendoes

Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e

fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes

elementos e descrito

Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e

sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo

essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe

a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos

centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos

a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua

origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao

antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e

auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980

(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano

b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais

profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial

em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado

ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso

sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes

carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe

inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar

c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas

16

dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente

coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da

aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo

mediano

d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los

tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto

pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui

duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0

polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao

do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por

sua inerva98o

Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade

medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par

- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado

mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo

e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e

secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo

inervado pelo ramo volar do nerva ulnar

- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente

ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal

do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente

gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo

em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo

frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se

17

na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0

musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento

transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-

medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao

e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e

interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern

como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na

estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes

- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com

formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos

Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em

Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas

articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao

observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos

ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que

pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in

FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo

que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos

indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos

de paralisla isolada do nervo ulnar

18

- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos

constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados

situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos

metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento

intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e

inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a

de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e

aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos

inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das

intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar

- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise

dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente

as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a

falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das

articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg

dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is

No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da

mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na

face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda

ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em

quatro feixes dando origem a quatro tendoes

Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas

de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e

analisados no capitulo a seguir

19

2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO

POLEGAR

As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores

devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente

determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das

estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao

Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados

por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das

arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au

polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e

isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos

o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre

em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal

sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao

unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente

da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes

penetram no tunel osteofibroso do carpo

o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo

atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do

epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra

20

origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas

cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a

arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em

quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com

flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana

A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco

abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no

lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0

tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange

distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)

Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular

atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo

sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores

profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores

superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do

polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao

sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A

sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo

tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital

Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do

carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas

camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal

Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao

do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os

(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie

profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel

osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0

diametro e na posiyao dos tendoes

o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se

abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas

pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da

articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper

o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0

tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-

se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial

e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta

uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo

apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0

deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao

o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange

distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial

Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando

seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse

movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo

de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de

forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em

22

numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias

cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma

outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por

fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar

De acordo com Wilson et al (1997 p 900)

As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena

bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los

Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e

cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas

por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas

fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que

danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto

Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas

assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e

pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes

flexores

Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a

Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao

que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta

caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)

Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as

23

seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir

precedidas pela letra T)

Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes

Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4

Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in

FREITAS 2005 p15)

- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se

desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo

Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual

- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e

segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se

de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados

no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole

24

adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a

formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as

vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao

e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem

comprometida

- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do

ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta

regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade

de tecido mole peritendinoso

- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove

tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que

ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas

estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia

ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0

nerva mediano

- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a

entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele

e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre

entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0

desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores

complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos

mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao

De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos

flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo

25

segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa

e com melhor prognostico

o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de

oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados

pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da

polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale

salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao

grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade

dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica

Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda

a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0

movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)

De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela

mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta

da distal para proximal

Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario

considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista

que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos

autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg

metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana

assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a

antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a

abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os

movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao

26

movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que

sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)

22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS

Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as

lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante

preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de

saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al

1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao

normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos

foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor

conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados

aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes

leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico

A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como

uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao

e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples

a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou

da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular

Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e

preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do

tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo

com Morrin-Boscheinen (2002 p

um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora

e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes

fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim

que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio

procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au

reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar

Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as

lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes

especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados

na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial

dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais

camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0

sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias

no processo de cicatrizayao

A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores

submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores

como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a

imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes

da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos

relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material

de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona

formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de

moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado

28

no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias

e de deformaoes

Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que

ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e

que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes

flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de

rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes

de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas

o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)

o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de

lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da

articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta

localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes

S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa

incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p

4)

Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0

tipo de tendao flexor afetado

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado

29

TltlObgt F bull Ik prolundQ

Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso

de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de

atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es

tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante

traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper

suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)

Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer

cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande

numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas

tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao

entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste

local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco

de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia

deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento

Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5

30

tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas

23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve

revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas

Alaoflexao da falangedistal do polegar

Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior

Insefliaobase dafalangedistal do polegar

InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)

porao adjacentedamembranainter6ssea

Fonte MOLBR 2006

Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como

sua inser9ao inervaao e local de origem

31

Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar

Fonte MOlBR 2006

o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30

da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a

precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de

complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos

intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos

extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor

curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga

proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este

entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas

aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou

estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia

32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

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SCHUTl K H McCORNICK E FESS EE ReabililaQao da mao do p6soperat6rioimediato ao retorno ao trabalho In PARDINI JUNIOR A G Clrurgla da mao - lesMsnao traumaticas Sao Paulo Medsi 1990

SOUZA V V ReabilitaQao da mao In LlANZA S Medlclna de reabilitalaosociedade brasileira de medicina lisica e reabilita9ao 2ed Rio de janeiro GuanabaraKoogan1995p22424Q

WILSON EMX BARBIERI CH MAllER N VELLUDO MAL Reconstruaodas polias digitais anulares com material sintetico estudo experimental em coelhosRev Bras Ortop vol 32 nO 11 nov11997 p 899-904

YENG LT TEIXEIRA MJ ROGANO LA Distrofia simpatico - reflexa e causalgiaIn GREVE JM D A AMTUZll MM Medicina de reabilitaqao apicada a orlopedlae traumatologia Sao Paulo Roca 1999

YOUNG RES HARMON JM Repair of tendon injuries of the hand Ann Surg 151562-5661960

10

bandas pre-tendinosas situam-se sabre as tend6es flexores dos dedos sua camada

mais superficial esm fortemente fixada no segmento mais profundo da pele palmar 0

que impede 0 seu deslizamento e forma as pregas cumneas da mao A camada

profunda das bandas pre-tendinosas par sua vez seguem da regiao superficial ate a

profundidade da mao dividindo 0 espago palmar em compartimentos pelos quais

passam 0$ tendoes flexores e Qutros par onde seguem os musculos lumbricais as

nervos e vasos digitais (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Figura 2 - Aponeurose Palmar

Fonte PARDINI JR (in FREITAS 2005 p3)

Varias deformidades dos dedos tem sua origem nos chamados Ligamentos

Retinaculares que podem ser consideradas como prolongamento da aponeurose

palmar Pardini Jr (in FREITAS 2005) relaciona cinco tipos destes ligamentos

- Ligamento natat6rio ou interdigital constituido por um grupo de fibras

11

transversas forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por

fun9ao limitar a abertura dos dedos Este ligamento da origem aos ligamentos de

Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que por sua vez formam 0 tunel fibroso

digital

- Ligamento de Grayson tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos

tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele obedecendo a uma rota

perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso

- Ligamento de Cleland localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e

possui fibras que seguem um trajeto obliquo Serve para fixar a pele aos segmentos

mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e

extensao do dedo

- Ligamenta retinacular transversa constituido par uma fascia mais fina

porem resistente tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana

proximal e da bainha fibrosa dos flexores

- Ligamento retinacular obliquo tambem conhecido como ligamento de

Landsmeer possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes

ftexores ao nivel do 13 distal da falange proximal

113 Inerva9ao

Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005 p15) a inervayao da mao e realizada

pelos nervos media no ulnar e radial

o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do

12

carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s

sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0

primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os

musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do

curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e

conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial

ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como

conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da

capacidade de oposi9M do polegar

o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior

parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do

polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo

anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De

acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao

juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de

Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais

superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo

anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor

oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos

o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda

determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do

lado ulnar da mao

a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor

inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial

(gt

desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0

radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los

supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)

114 Vascularizaao da Mao

o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar

as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE

2006)

Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao

volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e

passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo

adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa

com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do

polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta

arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar

As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo

profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando

atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais

do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias

digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)

No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos

superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da

14

arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo

volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como

o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da

aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem

ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres

arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas

arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias

metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas

arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os

dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador

o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0

superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as

maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos

dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par

ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma

configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de

drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica

do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de

diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de

veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)

15

115 Musculos e Tendoes

Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e

fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes

elementos e descrito

Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e

sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo

essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe

a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos

centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos

a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua

origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao

antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e

auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980

(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano

b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais

profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial

em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado

ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso

sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes

carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe

inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar

c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas

16

dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente

coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da

aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo

mediano

d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los

tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto

pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui

duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0

polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao

do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por

sua inerva98o

Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade

medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par

- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado

mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo

e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e

secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo

inervado pelo ramo volar do nerva ulnar

- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente

ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal

do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente

gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo

em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo

frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se

17

na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0

musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento

transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-

medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao

e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e

interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern

como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na

estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes

- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com

formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos

Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em

Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas

articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao

observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos

ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que

pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in

FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo

que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos

indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos

de paralisla isolada do nervo ulnar

18

- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos

constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados

situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos

metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento

intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e

inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a

de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e

aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos

inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das

intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar

- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise

dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente

as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a

falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das

articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg

dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is

No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da

mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na

face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda

ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em

quatro feixes dando origem a quatro tendoes

Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas

de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e

analisados no capitulo a seguir

19

2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO

POLEGAR

As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores

devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente

determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das

estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao

Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados

por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das

arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au

polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e

isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos

o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre

em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal

sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao

unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente

da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes

penetram no tunel osteofibroso do carpo

o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo

atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do

epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra

20

origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas

cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a

arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em

quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com

flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana

A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco

abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no

lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0

tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange

distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)

Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular

atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo

sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores

profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores

superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do

polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao

sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A

sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo

tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital

Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do

carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas

camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal

Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao

do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os

(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie

profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel

osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0

diametro e na posiyao dos tendoes

o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se

abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas

pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da

articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper

o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0

tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-

se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial

e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta

uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo

apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0

deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao

o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange

distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial

Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando

seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse

movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo

de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de

forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em

22

numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias

cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma

outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por

fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar

De acordo com Wilson et al (1997 p 900)

As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena

bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los

Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e

cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas

por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas

fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que

danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto

Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas

assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e

pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes

flexores

Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a

Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao

que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta

caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)

Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as

23

seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir

precedidas pela letra T)

Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes

Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4

Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in

FREITAS 2005 p15)

- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se

desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo

Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual

- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e

segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se

de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados

no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole

24

adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a

formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as

vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao

e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem

comprometida

- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do

ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta

regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade

de tecido mole peritendinoso

- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove

tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que

ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas

estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia

ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0

nerva mediano

- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a

entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele

e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre

entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0

desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores

complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos

mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao

De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos

flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo

25

segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa

e com melhor prognostico

o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de

oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados

pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da

polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale

salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao

grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade

dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica

Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda

a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0

movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)

De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela

mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta

da distal para proximal

Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario

considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista

que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos

autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg

metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana

assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a

antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a

abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os

movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao

26

movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que

sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)

22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS

Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as

lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante

preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de

saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al

1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao

normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos

foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor

conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados

aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes

leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico

A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como

uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao

e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples

a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou

da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular

Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e

preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do

tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo

com Morrin-Boscheinen (2002 p

um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora

e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes

fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim

que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio

procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au

reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar

Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as

lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes

especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados

na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial

dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais

camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0

sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias

no processo de cicatrizayao

A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores

submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores

como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a

imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes

da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos

relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material

de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona

formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de

moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado

28

no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias

e de deformaoes

Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que

ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e

que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes

flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de

rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes

de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas

o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)

o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de

lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da

articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta

localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes

S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa

incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p

4)

Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0

tipo de tendao flexor afetado

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado

29

TltlObgt F bull Ik prolundQ

Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso

de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de

atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es

tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante

traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper

suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)

Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer

cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande

numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas

tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao

entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste

local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco

de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia

deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento

Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5

30

tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas

23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve

revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas

Alaoflexao da falangedistal do polegar

Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior

Insefliaobase dafalangedistal do polegar

InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)

porao adjacentedamembranainter6ssea

Fonte MOLBR 2006

Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como

sua inser9ao inervaao e local de origem

31

Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar

Fonte MOlBR 2006

o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30

da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a

precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de

complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos

intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos

extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor

curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga

proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este

entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas

aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou

estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia

32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

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YOUNG RES HARMON JM Repair of tendon injuries of the hand Ann Surg 151562-5661960

11

transversas forma a comissura interdigital entre os quatro ultimos dedos e tem por

fun9ao limitar a abertura dos dedos Este ligamento da origem aos ligamentos de

Grayson e de Cleland (comentados a seguir) que por sua vez formam 0 tunel fibroso

digital

- Ligamento de Grayson tem sua origem na face palmar da bainha fibrosa dos

tendoes ftexores e segue em angulo reto ate a pele obedecendo a uma rota

perpendicularmente ao eixo dos dedos e volar aD pediculo vasculonervoso

- Ligamento de Cleland localiza-se dorsalmente ao pediculo vasculonervoso e

possui fibras que seguem um trajeto obliquo Serve para fixar a pele aos segmentos

mais profundos e para mante-Ia na POSiy80 durante as movimentos de fiexao e

extensao do dedo

- Ligamenta retinacular transversa constituido par uma fascia mais fina

porem resistente tern sua origem na face palmar da capsula articular da interfalagiana

proximal e da bainha fibrosa dos flexores

- Ligamento retinacular obliquo tambem conhecido como ligamento de

Landsmeer possui uma estrutura tendinosa e tern sua origem na bainha dos tendoes

ftexores ao nivel do 13 distal da falange proximal

113 Inerva9ao

Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005 p15) a inervayao da mao e realizada

pelos nervos media no ulnar e radial

o nervo mediano inicialmente localiza-se entre os tendoes do ftexor radial do

12

carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s

sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0

primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os

musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do

curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e

conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial

ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como

conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da

capacidade de oposi9M do polegar

o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior

parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do

polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo

anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De

acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao

juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de

Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais

superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo

anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor

oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos

o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda

determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do

lado ulnar da mao

a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor

inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial

(gt

desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0

radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los

supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)

114 Vascularizaao da Mao

o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar

as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE

2006)

Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao

volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e

passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo

adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa

com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do

polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta

arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar

As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo

profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando

atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais

do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias

digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)

No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos

superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da

14

arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo

volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como

o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da

aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem

ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres

arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas

arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias

metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas

arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os

dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador

o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0

superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as

maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos

dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par

ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma

configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de

drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica

do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de

diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de

veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)

15

115 Musculos e Tendoes

Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e

fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes

elementos e descrito

Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e

sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo

essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe

a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos

centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos

a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua

origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao

antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e

auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980

(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano

b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais

profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial

em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado

ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso

sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes

carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe

inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar

c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas

16

dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente

coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da

aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo

mediano

d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los

tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto

pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui

duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0

polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao

do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por

sua inerva98o

Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade

medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par

- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado

mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo

e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e

secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo

inervado pelo ramo volar do nerva ulnar

- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente

ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal

do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente

gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo

em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo

frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se

17

na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0

musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento

transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-

medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao

e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e

interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern

como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na

estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes

- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com

formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos

Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em

Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas

articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao

observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos

ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que

pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in

FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo

que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos

indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos

de paralisla isolada do nervo ulnar

18

- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos

constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados

situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos

metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento

intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e

inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a

de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e

aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos

inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das

intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar

- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise

dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente

as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a

falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das

articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg

dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is

No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da

mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na

face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda

ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em

quatro feixes dando origem a quatro tendoes

Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas

de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e

analisados no capitulo a seguir

19

2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO

POLEGAR

As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores

devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente

determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das

estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao

Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados

por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das

arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au

polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e

isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos

o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre

em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal

sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao

unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente

da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes

penetram no tunel osteofibroso do carpo

o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo

atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do

epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra

20

origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas

cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a

arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em

quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com

flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana

A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco

abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no

lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0

tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange

distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)

Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular

atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo

sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores

profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores

superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do

polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao

sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A

sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo

tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital

Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do

carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas

camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal

Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao

do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os

(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie

profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel

osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0

diametro e na posiyao dos tendoes

o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se

abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas

pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da

articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper

o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0

tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-

se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial

e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta

uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo

apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0

deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao

o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange

distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial

Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando

seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse

movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo

de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de

forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em

22

numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias

cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma

outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por

fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar

De acordo com Wilson et al (1997 p 900)

As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena

bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los

Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e

cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas

por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas

fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que

danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto

Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas

assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e

pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes

flexores

Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a

Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao

que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta

caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)

Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as

23

seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir

precedidas pela letra T)

Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes

Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4

Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in

FREITAS 2005 p15)

- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se

desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo

Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual

- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e

segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se

de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados

no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole

24

adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a

formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as

vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao

e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem

comprometida

- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do

ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta

regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade

de tecido mole peritendinoso

- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove

tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que

ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas

estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia

ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0

nerva mediano

- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a

entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele

e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre

entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0

desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores

complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos

mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao

De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos

flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo

25

segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa

e com melhor prognostico

o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de

oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados

pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da

polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale

salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao

grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade

dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica

Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda

a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0

movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)

De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela

mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta

da distal para proximal

Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario

considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista

que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos

autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg

metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana

assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a

antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a

abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os

movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao

26

movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que

sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)

22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS

Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as

lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante

preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de

saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al

1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao

normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos

foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor

conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados

aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes

leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico

A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como

uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao

e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples

a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou

da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular

Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e

preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do

tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo

com Morrin-Boscheinen (2002 p

um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora

e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes

fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim

que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio

procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au

reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar

Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as

lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes

especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados

na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial

dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais

camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0

sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias

no processo de cicatrizayao

A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores

submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores

como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a

imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes

da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos

relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material

de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona

formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de

moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado

28

no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias

e de deformaoes

Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que

ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e

que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes

flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de

rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes

de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas

o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)

o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de

lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da

articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta

localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes

S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa

incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p

4)

Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0

tipo de tendao flexor afetado

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado

29

TltlObgt F bull Ik prolundQ

Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso

de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de

atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es

tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante

traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper

suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)

Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer

cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande

numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas

tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao

entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste

local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco

de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia

deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento

Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5

30

tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas

23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve

revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas

Alaoflexao da falangedistal do polegar

Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior

Insefliaobase dafalangedistal do polegar

InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)

porao adjacentedamembranainter6ssea

Fonte MOLBR 2006

Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como

sua inser9ao inervaao e local de origem

31

Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar

Fonte MOlBR 2006

o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30

da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a

precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de

complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos

intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos

extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor

curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga

proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este

entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas

aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou

estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia

32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

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SCHUTl K H McCORNICK E FESS EE ReabililaQao da mao do p6soperat6rioimediato ao retorno ao trabalho In PARDINI JUNIOR A G Clrurgla da mao - lesMsnao traumaticas Sao Paulo Medsi 1990

SOUZA V V ReabilitaQao da mao In LlANZA S Medlclna de reabilitalaosociedade brasileira de medicina lisica e reabilita9ao 2ed Rio de janeiro GuanabaraKoogan1995p22424Q

WILSON EMX BARBIERI CH MAllER N VELLUDO MAL Reconstruaodas polias digitais anulares com material sintetico estudo experimental em coelhosRev Bras Ortop vol 32 nO 11 nov11997 p 899-904

YENG LT TEIXEIRA MJ ROGANO LA Distrofia simpatico - reflexa e causalgiaIn GREVE JM D A AMTUZll MM Medicina de reabilitaqao apicada a orlopedlae traumatologia Sao Paulo Roca 1999

YOUNG RES HARMON JM Repair of tendon injuries of the hand Ann Surg 151562-5661960

12

carpo e do palmar longo penetrando na mao atraves do tunel do carpo Logo ap6s

sua passagem pelo tUnel do carpo 0 nervD media no divide-s8 em tres ram os 0

primeiro urn ramo motor pertura 0 ligamenta transversa do carpo e supre os

musculos abdutor curto do polegar oponente do polegar e a cabe9a superficial do

curto flexor do polegar Seus demais ramos suprem 0 1deg 2deg e 3deg lumbricais e

conferem inerva9ao sensitiva bilateral aos dedos polegar indicador e medio e radial

ao de do anular Les6es que resultam na perda do nervo mediano tern como

conseqOencia falta de sensibilidade do tripe funcional da pin9a manual e perda da

capacidade de oposi9M do polegar

o nervo ulnar e considerado 0 principal nervo motor da mao e supre a maior

parte dos musculos intrinsecos os hipotenares 0 ulnar profunda e 0 adutor curto do

polegar Seu suprimento sensorial atinge a superficie palmar da metade do dedo

anular 0 dedo minimo e a metade ulnar da palma (PEDRETTI amp EARLY 2004) De

acordo com Pardini Jr (in FREITAS 2005 p 15) 0 nervo ulnar penetra na mao

juntamente com a arteria ulnar do lado ulnar do pisiforme passando pelo canal de

Guyon E ai que hi a bifurca980 do nervD ulnar dando origem a dais ramos urn mais

superficial e sensitiv~ inerva bHateralmente 0 dedo minima e 0 lado ulnar do dedo

anular 0 Dutro mais profunda e motor e inerva os musculos hipotenares (abdutor

oponente e flexor curto do dedo minima) 0 3deg e 0 4deg lumbricais todos os interosseos

o adutor do polegar e a cabe9a medial do flexor curto do polegar Sua perda

determina deformidades em garra dos dedas bem COmoausemcia de sensibilidade do

lado ulnar da mao

a nervo radial par sua vez earacteriza-se par ser essencialmente motor

inervando apenas as museu los extrinsecos da mao Seu ramo sensitivQ superficial

(gt

desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0

radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los

supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)

114 Vascularizaao da Mao

o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar

as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE

2006)

Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao

volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e

passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo

adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa

com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do

polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta

arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar

As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo

profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando

atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais

do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias

digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)

No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos

superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da

14

arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo

volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como

o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da

aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem

ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres

arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas

arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias

metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas

arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os

dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador

o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0

superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as

maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos

dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par

ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma

configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de

drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica

do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de

diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de

veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)

15

115 Musculos e Tendoes

Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e

fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes

elementos e descrito

Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e

sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo

essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe

a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos

centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos

a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua

origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao

antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e

auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980

(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano

b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais

profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial

em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado

ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso

sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes

carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe

inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar

c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas

16

dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente

coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da

aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo

mediano

d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los

tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto

pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui

duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0

polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao

do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por

sua inerva98o

Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade

medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par

- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado

mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo

e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e

secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo

inervado pelo ramo volar do nerva ulnar

- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente

ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal

do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente

gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo

em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo

frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se

17

na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0

musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento

transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-

medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao

e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e

interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern

como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na

estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes

- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com

formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos

Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em

Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas

articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao

observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos

ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que

pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in

FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo

que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos

indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos

de paralisla isolada do nervo ulnar

18

- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos

constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados

situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos

metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento

intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e

inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a

de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e

aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos

inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das

intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar

- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise

dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente

as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a

falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das

articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg

dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is

No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da

mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na

face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda

ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em

quatro feixes dando origem a quatro tendoes

Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas

de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e

analisados no capitulo a seguir

19

2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO

POLEGAR

As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores

devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente

determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das

estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao

Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados

por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das

arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au

polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e

isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos

o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre

em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal

sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao

unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente

da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes

penetram no tunel osteofibroso do carpo

o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo

atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do

epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra

20

origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas

cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a

arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em

quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com

flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana

A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco

abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no

lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0

tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange

distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)

Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular

atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo

sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores

profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores

superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do

polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao

sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A

sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo

tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital

Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do

carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas

camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal

Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao

do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os

(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie

profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel

osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0

diametro e na posiyao dos tendoes

o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se

abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas

pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da

articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper

o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0

tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-

se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial

e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta

uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo

apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0

deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao

o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange

distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial

Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando

seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse

movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo

de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de

forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em

22

numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias

cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma

outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por

fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar

De acordo com Wilson et al (1997 p 900)

As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena

bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los

Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e

cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas

por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas

fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que

danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto

Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas

assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e

pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes

flexores

Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a

Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao

que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta

caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)

Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as

23

seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir

precedidas pela letra T)

Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes

Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4

Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in

FREITAS 2005 p15)

- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se

desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo

Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual

- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e

segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se

de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados

no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole

24

adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a

formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as

vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao

e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem

comprometida

- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do

ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta

regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade

de tecido mole peritendinoso

- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove

tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que

ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas

estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia

ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0

nerva mediano

- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a

entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele

e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre

entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0

desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores

complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos

mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao

De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos

flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo

25

segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa

e com melhor prognostico

o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de

oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados

pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da

polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale

salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao

grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade

dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica

Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda

a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0

movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)

De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela

mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta

da distal para proximal

Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario

considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista

que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos

autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg

metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana

assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a

antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a

abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os

movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao

26

movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que

sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)

22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS

Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as

lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante

preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de

saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al

1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao

normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos

foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor

conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados

aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes

leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico

A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como

uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao

e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples

a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou

da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular

Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e

preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do

tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo

com Morrin-Boscheinen (2002 p

um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora

e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes

fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim

que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio

procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au

reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar

Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as

lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes

especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados

na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial

dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais

camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0

sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias

no processo de cicatrizayao

A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores

submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores

como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a

imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes

da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos

relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material

de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona

formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de

moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado

28

no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias

e de deformaoes

Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que

ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e

que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes

flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de

rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes

de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas

o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)

o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de

lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da

articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta

localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes

S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa

incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p

4)

Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0

tipo de tendao flexor afetado

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado

29

TltlObgt F bull Ik prolundQ

Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso

de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de

atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es

tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante

traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper

suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)

Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer

cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande

numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas

tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao

entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste

local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco

de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia

deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento

Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5

30

tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas

23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve

revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas

Alaoflexao da falangedistal do polegar

Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior

Insefliaobase dafalangedistal do polegar

InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)

porao adjacentedamembranainter6ssea

Fonte MOLBR 2006

Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como

sua inser9ao inervaao e local de origem

31

Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar

Fonte MOlBR 2006

o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30

da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a

precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de

complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos

intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos

extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor

curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga

proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este

entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas

aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou

estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia

32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

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desce pelo antebrao seguindo a arteria radial e emite ramos sensitivos para 0

radial do punho e da mao E a principal suprimento motor para as museu los

supinadores e extensores (PARDINI JR in FREITAS 2005)

114 Vascularizaao da Mao

o suprimento arterial da mao e realizado por meio das arterias radial e ulnar

as quais formam os arcos palma res superficial e profundo (MATTAR JR amp AZZE

2006)

Pardini Jr (in FREITAS 2005) relata que a arteria radial localizada na regiao

volar da mao 8Sta situada sobre as extremidades proximais dos metacarpianos e

passa sob as tendoes flexores superficiais e profundos dos dedos e do musculo

adutor do polegar assim formando 0 areo palmar profundo Este areo S8 anastomosa

com 0 ramo volar profundo da arteria ulnar do qual emerge a arteria principal do

polegar (poNcis princeps) Quando atinge a articulayao metacarpofalangiana esta

arteria subdivide-se em dais ramos sendo urn para cada lado do polegar

As tres art~riasmetacarpianas volares emergem na ponao convexa do areo

profunda e seguem pelo espaco existente entre as metacarpianos 2 a 5 quando

atingem as proximidades da comissura elas S8 anastomosam com as arterias digitais

do areo superficial atraves dos ramos perfurantes dividindo-se em duas arterias

digitais volares proprias para cada um dos dedos (PARDINI JR in FREITAS 2005)

No ponto em que atinge a mao a arteria ulnar se subdivide em dais ramos

superficial e profundo 0 primeiro de calibre maior constitui-se no prolongamento da

14

arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo

volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como

o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da

aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem

ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres

arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas

arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias

metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas

arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os

dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador

o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0

superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as

maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos

dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par

ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma

configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de

drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica

do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de

diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de

veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)

15

115 Musculos e Tendoes

Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e

fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes

elementos e descrito

Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e

sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo

essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe

a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos

centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos

a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua

origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao

antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e

auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980

(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano

b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais

profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial

em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado

ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso

sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes

carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe

inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar

c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas

16

dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente

coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da

aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo

mediano

d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los

tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto

pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui

duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0

polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao

do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por

sua inerva98o

Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade

medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par

- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado

mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo

e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e

secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo

inervado pelo ramo volar do nerva ulnar

- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente

ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal

do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente

gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo

em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo

frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se

17

na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0

musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento

transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-

medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao

e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e

interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern

como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na

estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes

- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com

formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos

Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em

Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas

articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao

observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos

ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que

pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in

FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo

que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos

indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos

de paralisla isolada do nervo ulnar

18

- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos

constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados

situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos

metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento

intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e

inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a

de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e

aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos

inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das

intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar

- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise

dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente

as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a

falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das

articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg

dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is

No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da

mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na

face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda

ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em

quatro feixes dando origem a quatro tendoes

Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas

de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e

analisados no capitulo a seguir

19

2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO

POLEGAR

As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores

devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente

determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das

estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao

Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados

por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das

arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au

polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e

isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos

o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre

em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal

sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao

unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente

da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes

penetram no tunel osteofibroso do carpo

o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo

atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do

epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra

20

origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas

cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a

arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em

quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com

flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana

A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco

abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no

lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0

tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange

distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)

Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular

atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo

sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores

profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores

superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do

polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao

sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A

sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo

tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital

Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do

carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas

camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal

Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao

do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os

(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie

profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel

osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0

diametro e na posiyao dos tendoes

o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se

abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas

pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da

articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper

o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0

tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-

se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial

e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta

uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo

apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0

deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao

o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange

distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial

Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando

seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse

movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo

de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de

forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em

22

numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias

cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma

outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por

fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar

De acordo com Wilson et al (1997 p 900)

As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena

bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los

Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e

cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas

por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas

fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que

danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto

Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas

assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e

pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes

flexores

Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a

Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao

que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta

caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)

Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as

23

seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir

precedidas pela letra T)

Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes

Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4

Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in

FREITAS 2005 p15)

- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se

desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo

Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual

- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e

segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se

de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados

no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole

24

adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a

formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as

vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao

e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem

comprometida

- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do

ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta

regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade

de tecido mole peritendinoso

- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove

tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que

ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas

estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia

ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0

nerva mediano

- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a

entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele

e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre

entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0

desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores

complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos

mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao

De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos

flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo

25

segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa

e com melhor prognostico

o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de

oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados

pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da

polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale

salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao

grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade

dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica

Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda

a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0

movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)

De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela

mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta

da distal para proximal

Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario

considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista

que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos

autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg

metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana

assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a

antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a

abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os

movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao

26

movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que

sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)

22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS

Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as

lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante

preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de

saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al

1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao

normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos

foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor

conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados

aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes

leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico

A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como

uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao

e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples

a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou

da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular

Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e

preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do

tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo

com Morrin-Boscheinen (2002 p

um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora

e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes

fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim

que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio

procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au

reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar

Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as

lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes

especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados

na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial

dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais

camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0

sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias

no processo de cicatrizayao

A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores

submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores

como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a

imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes

da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos

relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material

de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona

formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de

moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado

28

no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias

e de deformaoes

Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que

ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e

que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes

flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de

rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes

de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas

o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)

o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de

lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da

articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta

localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes

S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa

incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p

4)

Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0

tipo de tendao flexor afetado

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado

29

TltlObgt F bull Ik prolundQ

Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso

de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de

atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es

tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante

traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper

suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)

Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer

cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande

numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas

tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao

entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste

local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco

de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia

deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento

Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5

30

tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas

23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve

revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas

Alaoflexao da falangedistal do polegar

Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior

Insefliaobase dafalangedistal do polegar

InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)

porao adjacentedamembranainter6ssea

Fonte MOLBR 2006

Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como

sua inser9ao inervaao e local de origem

31

Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar

Fonte MOlBR 2006

o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30

da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a

precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de

complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos

intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos

extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor

curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga

proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este

entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas

aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou

estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia

32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

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14

arteria ulnar e forma 0 arco palmar superficial atraves de sua anastomose com 0 ramo

volar superficial da arteria radial Esse areo de convexidade distal considerado como

o limite distal do tunel do carpo situa-se no centro da palma da mao abaixo da

aponeurose palmar e sobre os tendoes flexores dos dedos Dele emergem

ramifica90es que se dirigem para os musculos adjacentes para a pele e para as tres

arterias digitais voares comuns que vascularizam os musculos lumbricais Estas

arterias conforme Pardini Jr (in FREITAS 2005) recebem as tres arterias

metacarpianas vola res correspondentes S8 dividindo cada uma delas em duas

arterias digitais pr6prias que seguem para a regiao radial do dedo minimo para os

dois lados dos dedos anular e medio e para 0 lado ulnar do indicador

o suprimento venoso e realizado atraves de dois sistemas 0 profunda e 0

superficial Sendo as vaias superficiais em maior numero sao elas tambem as

maiores responsaveis pela drenagem Estas veias tern sua origem no dorsa dos

dedos e atuam coletando 0 sangue atrav8S de ramificac6es seguem ap6s par

ramificaltoes que correm em trancos paralelos nao apresentando porem uma

configurayc3oanatornica especifica Cabe tambem a estas veias a responsabilidade de

drenar as veias de maior calibre presentes no antebrayo em particular a veia cefalica

do lado ulnar e a veia basilica do lade radial As veias profundas p~r sua vez sao de

diametro menor e seguem junto as arterias recebendo por isso a denominacao de

veias concomitantes (PARDINI JR in FREITAS 2005)

15

115 Musculos e Tendoes

Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e

fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes

elementos e descrito

Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e

sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo

essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe

a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos

centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos

a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua

origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao

antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e

auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980

(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano

b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais

profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial

em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado

ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso

sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes

carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe

inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar

c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas

16

dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente

coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da

aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo

mediano

d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los

tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto

pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui

duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0

polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao

do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por

sua inerva98o

Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade

medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par

- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado

mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo

e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e

secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo

inervado pelo ramo volar do nerva ulnar

- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente

ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal

do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente

gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo

em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo

frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se

17

na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0

musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento

transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-

medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao

e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e

interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern

como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na

estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes

- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com

formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos

Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em

Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas

articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao

observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos

ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que

pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in

FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo

que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos

indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos

de paralisla isolada do nervo ulnar

18

- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos

constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados

situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos

metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento

intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e

inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a

de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e

aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos

inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das

intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar

- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise

dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente

as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a

falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das

articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg

dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is

No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da

mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na

face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda

ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em

quatro feixes dando origem a quatro tendoes

Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas

de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e

analisados no capitulo a seguir

19

2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO

POLEGAR

As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores

devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente

determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das

estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao

Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados

por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das

arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au

polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e

isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos

o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre

em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal

sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao

unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente

da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes

penetram no tunel osteofibroso do carpo

o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo

atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do

epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra

20

origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas

cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a

arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em

quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com

flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana

A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco

abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no

lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0

tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange

distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)

Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular

atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo

sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores

profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores

superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do

polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao

sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A

sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo

tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital

Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do

carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas

camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal

Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao

do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os

(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie

profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel

osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0

diametro e na posiyao dos tendoes

o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se

abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas

pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da

articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper

o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0

tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-

se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial

e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta

uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo

apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0

deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao

o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange

distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial

Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando

seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse

movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo

de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de

forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em

22

numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias

cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma

outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por

fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar

De acordo com Wilson et al (1997 p 900)

As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena

bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los

Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e

cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas

por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas

fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que

danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto

Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas

assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e

pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes

flexores

Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a

Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao

que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta

caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)

Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as

23

seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir

precedidas pela letra T)

Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes

Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4

Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in

FREITAS 2005 p15)

- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se

desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo

Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual

- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e

segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se

de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados

no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole

24

adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a

formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as

vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao

e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem

comprometida

- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do

ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta

regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade

de tecido mole peritendinoso

- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove

tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que

ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas

estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia

ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0

nerva mediano

- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a

entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele

e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre

entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0

desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores

complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos

mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao

De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos

flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo

25

segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa

e com melhor prognostico

o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de

oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados

pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da

polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale

salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao

grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade

dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica

Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda

a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0

movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)

De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela

mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta

da distal para proximal

Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario

considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista

que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos

autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg

metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana

assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a

antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a

abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os

movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao

26

movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que

sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)

22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS

Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as

lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante

preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de

saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al

1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao

normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos

foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor

conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados

aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes

leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico

A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como

uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao

e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples

a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou

da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular

Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e

preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do

tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo

com Morrin-Boscheinen (2002 p

um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora

e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes

fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim

que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio

procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au

reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar

Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as

lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes

especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados

na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial

dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais

camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0

sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias

no processo de cicatrizayao

A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores

submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores

como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a

imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes

da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos

relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material

de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona

formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de

moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado

28

no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias

e de deformaoes

Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que

ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e

que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes

flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de

rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes

de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas

o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)

o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de

lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da

articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta

localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes

S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa

incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p

4)

Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0

tipo de tendao flexor afetado

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado

29

TltlObgt F bull Ik prolundQ

Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso

de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de

atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es

tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante

traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper

suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)

Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer

cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande

numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas

tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao

entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste

local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco

de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia

deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento

Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5

30

tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas

23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve

revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas

Alaoflexao da falangedistal do polegar

Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior

Insefliaobase dafalangedistal do polegar

InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)

porao adjacentedamembranainter6ssea

Fonte MOLBR 2006

Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como

sua inser9ao inervaao e local de origem

31

Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar

Fonte MOlBR 2006

o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30

da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a

precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de

complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos

intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos

extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor

curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga

proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este

entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas

aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou

estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia

32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

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15

115 Musculos e Tendoes

Inicialmente apresenta-se uma breve sintese dos aspectos anatomicos e

fisiologicos da mu~culatura e dos tendoes da mao a seguir cada um destes

elementos e descrito

Os museu los intrinsecos da mao localizam-se em quatro compartimentos e

sao assim denominados par terem sua origem e inser980 nos limites da mao sendo

essa musculatura ctassificada em tres grupos intrinsecos do lado radial (que compoe

a musculatura tenar) intrinsecos do lado ulnar (musculatura hipotenar) e intrinsecos

centra is (interosseos e lumbricais) (PARDINI JR in FREITAS 2005)

Musculatura Tenar que e constituida pelos seguintes musculos

a) Abdutor Curto do Polegar que e 0 mais superficial e volumoso tendo sua

origem no ligamento transversa do carpo e no tubercula escaf6ide Forma a regiao

antero-Iateral da 8rninencia tenar abduz 0 polegar na articulay80 carpo metacarpal e

auxilia 0 musculo oponente do polegar durante as estagios iniciais de oposi980

(ALMEIDA amp VIANA 2003) Sua inervayao EO dada pelo ramo motor do nervo mediano

b) Flexor Curto do Polegar (flexor pollicis brevis) situado ulnarmente e mais

profundamente na regiao tenar 0 flexor curto do polegar tern par limite do lado radial

em profundidade pelo oponente mais superficialmente pelo abdutor curto e pelo lado

ulnar e limitado pelo adutor do polegar Seu tendao normalmente apresenta urn osso

sesam6ide e entre suas funyoes esta a de fletir 0 polegar nas articulayoes

carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxiliar na oposiyEio do polegar Recebe

inervayao do nervo mediano e pelo nerve ulnar

c) Oponente do Polegar que caracteriza-se por ser um musculo de pequenas

16

dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente

coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da

aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo

mediano

d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los

tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto

pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui

duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0

polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao

do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por

sua inerva98o

Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade

medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par

- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado

mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo

e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e

secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo

inervado pelo ramo volar do nerva ulnar

- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente

ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal

do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente

gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo

em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo

frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se

17

na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0

musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento

transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-

medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao

e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e

interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern

como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na

estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes

- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com

formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos

Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em

Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas

articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao

observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos

ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que

pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in

FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo

que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos

indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos

de paralisla isolada do nervo ulnar

18

- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos

constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados

situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos

metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento

intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e

inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a

de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e

aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos

inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das

intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar

- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise

dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente

as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a

falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das

articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg

dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is

No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da

mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na

face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda

ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em

quatro feixes dando origem a quatro tendoes

Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas

de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e

analisados no capitulo a seguir

19

2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO

POLEGAR

As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores

devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente

determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das

estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao

Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados

por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das

arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au

polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e

isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos

o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre

em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal

sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao

unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente

da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes

penetram no tunel osteofibroso do carpo

o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo

atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do

epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra

20

origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas

cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a

arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em

quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com

flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana

A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco

abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no

lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0

tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange

distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)

Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular

atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo

sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores

profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores

superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do

polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao

sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A

sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo

tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital

Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do

carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas

camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal

Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao

do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os

(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie

profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel

osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0

diametro e na posiyao dos tendoes

o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se

abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas

pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da

articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper

o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0

tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-

se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial

e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta

uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo

apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0

deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao

o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange

distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial

Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando

seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse

movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo

de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de

forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em

22

numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias

cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma

outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por

fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar

De acordo com Wilson et al (1997 p 900)

As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena

bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los

Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e

cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas

por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas

fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que

danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto

Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas

assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e

pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes

flexores

Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a

Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao

que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta

caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)

Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as

23

seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir

precedidas pela letra T)

Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes

Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4

Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in

FREITAS 2005 p15)

- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se

desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo

Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual

- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e

segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se

de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados

no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole

24

adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a

formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as

vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao

e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem

comprometida

- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do

ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta

regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade

de tecido mole peritendinoso

- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove

tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que

ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas

estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia

ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0

nerva mediano

- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a

entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele

e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre

entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0

desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores

complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos

mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao

De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos

flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo

25

segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa

e com melhor prognostico

o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de

oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados

pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da

polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale

salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao

grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade

dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica

Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda

a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0

movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)

De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela

mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta

da distal para proximal

Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario

considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista

que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos

autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg

metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana

assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a

antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a

abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os

movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao

26

movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que

sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)

22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS

Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as

lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante

preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de

saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al

1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao

normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos

foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor

conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados

aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes

leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico

A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como

uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao

e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples

a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou

da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular

Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e

preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do

tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo

com Morrin-Boscheinen (2002 p

um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora

e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes

fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim

que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio

procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au

reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar

Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as

lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes

especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados

na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial

dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais

camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0

sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias

no processo de cicatrizayao

A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores

submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores

como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a

imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes

da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos

relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material

de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona

formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de

moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado

28

no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias

e de deformaoes

Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que

ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e

que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes

flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de

rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes

de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas

o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)

o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de

lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da

articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta

localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes

S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa

incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p

4)

Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0

tipo de tendao flexor afetado

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado

29

TltlObgt F bull Ik prolundQ

Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso

de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de

atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es

tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante

traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper

suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)

Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer

cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande

numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas

tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao

entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste

local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco

de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia

deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento

Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5

30

tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas

23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve

revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas

Alaoflexao da falangedistal do polegar

Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior

Insefliaobase dafalangedistal do polegar

InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)

porao adjacentedamembranainter6ssea

Fonte MOLBR 2006

Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como

sua inser9ao inervaao e local de origem

31

Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar

Fonte MOlBR 2006

o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30

da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a

precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de

complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos

intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos

extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor

curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga

proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este

entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas

aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou

estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia

32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

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16

dimensOes localizado profundamente e radialmente na regiao tenar e e totalmente

coberto pelo abdutQr curto do polegar Tem por fun9ao se opor ao polegar atraves da

aduyao palmar e rotayao do 1deg metacarpiano recebendo inervayao pelo nervo

mediano

d) Adutor do Polegar (adductor pollicis) a mais profundo dos museu los

tenares localiza-se a frente dos osses e dos museu los inter6sseos e e recoberto

pelos tend6es flexores sendo limilado radialmente pelo flexor curto do polegar Possui

duas cabeyas de origem que sao separadas pela arteria radial Sua funyao e mover 0

polegar em direyao a palma da mao fornecendo a forya de preensao Atua na aduyao

do polegar podendo ainda fletir a 1 e a 2 falange 0 nervo ulnar e responsavel por

sua inerva98o

Musc~latura Hipotenar que produz a eminencia hipotenar no lade

medial da palma da mao e move a dedo minima sendo constitufda par

- Abdutor do Dedo Minimo (abductor digiti quint) que e 0 musculo localizado

mais superficial e ulnarmente e que tern sua origem no ligamenta transversa do carpo

e na poryao distal do pisiforme Sua funyao principal e a de abduzir 0 5deg dedo e

secundariamente a de fletir a 1a falange e de atuar na extensao da 2a e da 3a sendo

inervado pelo ramo volar do nerva ulnar

- Flexor Curto do Dedo Minimo (flexor digiti qUinti brevis) situa-se lateralmente

ao musculo abdutor do dedo minima e e respons8vel pela flexao da falange proximal

do quinto dedo Tem ainda as funy6es de contrair 0 quinto metacarpo anteriormente

gin3-lo lateralmente aprofundando a concavidade da palma e trazendo 0 quinto dedo

em OPOSi9ao com 0 polegar Segundo Pardini Jr (n FREITAS 2005) e um musculo

frequentemente ausente cuja origem e no ligamento transverso do carpo e insere-se

17

na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0

musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento

transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-

medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao

e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e

interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern

como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na

estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes

- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com

formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos

Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em

Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas

articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao

observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos

ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que

pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in

FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo

que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos

indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos

de paralisla isolada do nervo ulnar

18

- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos

constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados

situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos

metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento

intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e

inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a

de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e

aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos

inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das

intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar

- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise

dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente

as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a

falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das

articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg

dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is

No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da

mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na

face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda

ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em

quatro feixes dando origem a quatro tendoes

Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas

de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e

analisados no capitulo a seguir

19

2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO

POLEGAR

As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores

devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente

determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das

estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao

Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados

por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das

arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au

polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e

isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos

o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre

em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal

sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao

unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente

da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes

penetram no tunel osteofibroso do carpo

o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo

atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do

epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra

20

origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas

cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a

arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em

quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com

flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana

A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco

abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no

lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0

tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange

distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)

Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular

atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo

sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores

profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores

superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do

polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao

sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A

sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo

tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital

Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do

carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas

camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal

Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao

do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os

(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie

profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel

osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0

diametro e na posiyao dos tendoes

o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se

abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas

pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da

articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper

o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0

tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-

se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial

e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta

uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo

apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0

deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao

o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange

distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial

Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando

seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse

movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo

de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de

forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em

22

numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias

cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma

outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por

fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar

De acordo com Wilson et al (1997 p 900)

As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena

bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los

Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e

cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas

por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas

fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que

danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto

Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas

assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e

pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes

flexores

Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a

Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao

que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta

caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)

Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as

23

seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir

precedidas pela letra T)

Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes

Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4

Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in

FREITAS 2005 p15)

- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se

desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo

Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual

- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e

segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se

de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados

no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole

24

adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a

formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as

vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao

e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem

comprometida

- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do

ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta

regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade

de tecido mole peritendinoso

- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove

tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que

ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas

estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia

ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0

nerva mediano

- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a

entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele

e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre

entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0

desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores

complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos

mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao

De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos

flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo

25

segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa

e com melhor prognostico

o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de

oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados

pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da

polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale

salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao

grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade

dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica

Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda

a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0

movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)

De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela

mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta

da distal para proximal

Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario

considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista

que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos

autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg

metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana

assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a

antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a

abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os

movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao

26

movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que

sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)

22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS

Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as

lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante

preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de

saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al

1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao

normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos

foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor

conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados

aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes

leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico

A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como

uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao

e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples

a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou

da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular

Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e

preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do

tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo

com Morrin-Boscheinen (2002 p

um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora

e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes

fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim

que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio

procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au

reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar

Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as

lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes

especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados

na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial

dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais

camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0

sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias

no processo de cicatrizayao

A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores

submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores

como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a

imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes

da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos

relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material

de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona

formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de

moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado

28

no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias

e de deformaoes

Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que

ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e

que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes

flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de

rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes

de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas

o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)

o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de

lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da

articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta

localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes

S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa

incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p

4)

Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0

tipo de tendao flexor afetado

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado

29

TltlObgt F bull Ik prolundQ

Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso

de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de

atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es

tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante

traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper

suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)

Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer

cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande

numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas

tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao

entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste

local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco

de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia

deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento

Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5

30

tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas

23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve

revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas

Alaoflexao da falangedistal do polegar

Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior

Insefliaobase dafalangedistal do polegar

InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)

porao adjacentedamembranainter6ssea

Fonte MOLBR 2006

Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como

sua inser9ao inervaao e local de origem

31

Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar

Fonte MOlBR 2006

o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30

da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a

precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de

complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos

intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos

extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor

curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga

proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este

entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas

aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou

estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia

32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

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17

na base da 18 lalange do dedo minimo A inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

- Oponente do Dedo Minimo (opponens digiti quint) caracteriza-se par ser 0

musculo hipotenar localizado mais prolundamente tendo sua origem no ligamento

transversa do carpo e sua inseryao na diafise do 5deg metacarpiano na face antero-

medial EO recoberto pelos museulos abdutor e flexor curto do dedo minimo e sua agao

e a de puxar 0 5 dedo para Irente Sua inervagao e leita pelo ramo volar do nervo

ulnar

bull Musculatura Intrinseca Central que reune as museu los lumbricais e

interosseos pequenos museuos anatomica e fisiologicamente complexes que tern

como funyao principal atuar no equilibria dos extensores e f1exores extrinsecos e na

estabilizaao das articulagoes para a atuagao destes tendoes

- Museulos lumbricais em numero de quatro tratam-se de museu los com

formata achatado locaizados na palma da mao entre as tendoes flexores profundos

Caracterizam-se anatomicamente por originar-se em urn tendao e iserirem-se em

Dutro sem fornecer quaquer inser980 ossea Tem a funlt8o de fletir os dedos nas

articula90es metacarpofalangiana e estender estas ultimas FreqOentemente sao

observadas varia90es anatOmicas que incluem desde a ausencia desses musculos

ate a ocorrencia de inser90es mais proximais nos tendoes flexores profundos 0 que

pode ser um fator predisponente para a sindrome do tunel do carpo Pardini Jr (in

FREITAS 2005) relere que 0 l e 2 lumbricais sao inervados pelo mediano sendo

que a 3deg e 0 4deg sao inervados pelo nervo ulnar 0 que justifica 0 fato dos dedos

indicador e medio nao apresentarem alteratoes ou deformidades em garra nos casos

de paralisla isolada do nervo ulnar

18

- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos

constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados

situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos

metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento

intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e

inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a

de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e

aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos

inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das

intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar

- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise

dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente

as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a

falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das

articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg

dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is

No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da

mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na

face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda

ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em

quatro feixes dando origem a quatro tendoes

Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas

de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e

analisados no capitulo a seguir

19

2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO

POLEGAR

As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores

devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente

determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das

estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao

Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados

por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das

arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au

polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e

isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos

o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre

em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal

sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao

unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente

da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes

penetram no tunel osteofibroso do carpo

o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo

atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do

epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra

20

origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas

cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a

arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em

quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com

flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana

A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco

abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no

lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0

tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange

distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)

Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular

atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo

sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores

profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores

superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do

polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao

sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A

sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo

tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital

Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do

carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas

camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal

Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao

do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os

(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie

profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel

osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0

diametro e na posiyao dos tendoes

o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se

abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas

pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da

articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper

o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0

tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-

se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial

e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta

uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo

apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0

deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao

o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange

distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial

Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando

seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse

movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo

de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de

forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em

22

numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias

cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma

outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por

fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar

De acordo com Wilson et al (1997 p 900)

As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena

bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los

Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e

cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas

por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas

fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que

danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto

Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas

assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e

pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes

flexores

Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a

Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao

que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta

caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)

Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as

23

seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir

precedidas pela letra T)

Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes

Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4

Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in

FREITAS 2005 p15)

- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se

desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo

Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual

- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e

segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se

de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados

no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole

24

adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a

formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as

vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao

e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem

comprometida

- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do

ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta

regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade

de tecido mole peritendinoso

- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove

tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que

ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas

estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia

ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0

nerva mediano

- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a

entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele

e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre

entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0

desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores

complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos

mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao

De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos

flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo

25

segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa

e com melhor prognostico

o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de

oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados

pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da

polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale

salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao

grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade

dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica

Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda

a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0

movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)

De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela

mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta

da distal para proximal

Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario

considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista

que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos

autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg

metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana

assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a

antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a

abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os

movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao

26

movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que

sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)

22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS

Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as

lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante

preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de

saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al

1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao

normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos

foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor

conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados

aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes

leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico

A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como

uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao

e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples

a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou

da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular

Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e

preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do

tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo

com Morrin-Boscheinen (2002 p

um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora

e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes

fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim

que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio

procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au

reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar

Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as

lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes

especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados

na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial

dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais

camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0

sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias

no processo de cicatrizayao

A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores

submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores

como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a

imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes

da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos

relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material

de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona

formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de

moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado

28

no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias

e de deformaoes

Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que

ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e

que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes

flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de

rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes

de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas

o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)

o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de

lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da

articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta

localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes

S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa

incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p

4)

Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0

tipo de tendao flexor afetado

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado

29

TltlObgt F bull Ik prolundQ

Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso

de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de

atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es

tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante

traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper

suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)

Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer

cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande

numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas

tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao

entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste

local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco

de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia

deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento

Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5

30

tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas

23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve

revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas

Alaoflexao da falangedistal do polegar

Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior

Insefliaobase dafalangedistal do polegar

InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)

porao adjacentedamembranainter6ssea

Fonte MOLBR 2006

Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como

sua inser9ao inervaao e local de origem

31

Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar

Fonte MOlBR 2006

o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30

da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a

precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de

complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos

intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos

extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor

curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga

proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este

entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas

aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou

estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia

32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

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18

- Musculos Inter6sseos Dorsais tambem em numero de quatro musculos

constituem-se em museu los de pequenas dimensoes de forma triangular e bipenados

situados mais dorsalmente entre as metacarpianos Tern sua origem na diafise dos

metacarpianos adjacentes e seguem uma diregao distal Na altura do ligamento

intermetacarpiano transversa estes musculos daD origem a tendoes que unem-se e

inserem-se na expansao triangular dos extensores e com os lumbricais Sua 8980 e a

de afastar os dedos do eixo central da mao abduzindo 0 2 e 0 4 dedo e abduzindo e

aduzindo 0 3 decio Juntamente com 0 movimento de lateralidade os musculos

inter6sseos realizam a flexao das articulagoes metacarpofalengianas e a extensao das

intertalangianas dos dedas Sao inervados pelo ramo motor profunda do nervo ulnar

- Musculos Inter6sseos Volares em numero de tres originam-se na diafise

dos metacarpianos ern sua parte mais volar Seus tend6es atravessam dorsalmente

as ligamentos intermetacarpianos transversos e seguem na diregao do dorsa da 1a

falange Atua na aproximagao do 2 4 e 5 dedos do 3 (adug80) na flexao das

articularyoes metacarpofalangianas e na extensao das interfalangianas do 2deg 4deg e 5deg

dedas Sua inerva9ao e a mesma dos inter6sseos dorsa is

No que diz respeito aos aspectos anatomicos e funcionais da musculatura da

mao sabe-s8 que a musculo flexor profunda dos dedos tern sua origem extensa na

face volar e medial da ulna em seus dais teryos proximais como tambem na borda

ulnar da membrana inter6ssea No ter90 media do antebraryo 0 musculo divide-s8 em

quatro feixes dando origem a quatro tendoes

Dada a importancia da estrutura tendinosa e do seu envolvimento nos casas

de les6es para 0 merito deste estudo estes t6picos serao melhor comentados e

analisados no capitulo a seguir

19

2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO

POLEGAR

As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores

devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente

determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das

estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao

Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados

por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das

arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au

polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e

isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos

o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre

em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal

sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao

unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente

da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes

penetram no tunel osteofibroso do carpo

o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo

atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do

epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra

20

origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas

cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a

arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em

quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com

flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana

A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco

abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no

lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0

tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange

distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)

Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular

atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo

sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores

profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores

superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do

polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao

sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A

sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo

tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital

Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do

carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas

camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal

Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao

do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os

(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie

profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel

osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0

diametro e na posiyao dos tendoes

o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se

abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas

pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da

articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper

o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0

tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-

se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial

e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta

uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo

apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0

deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao

o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange

distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial

Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando

seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse

movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo

de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de

forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em

22

numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias

cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma

outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por

fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar

De acordo com Wilson et al (1997 p 900)

As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena

bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los

Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e

cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas

por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas

fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que

danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto

Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas

assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e

pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes

flexores

Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a

Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao

que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta

caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)

Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as

23

seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir

precedidas pela letra T)

Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes

Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4

Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in

FREITAS 2005 p15)

- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se

desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo

Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual

- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e

segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se

de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados

no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole

24

adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a

formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as

vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao

e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem

comprometida

- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do

ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta

regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade

de tecido mole peritendinoso

- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove

tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que

ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas

estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia

ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0

nerva mediano

- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a

entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele

e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre

entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0

desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores

complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos

mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao

De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos

flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo

25

segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa

e com melhor prognostico

o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de

oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados

pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da

polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale

salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao

grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade

dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica

Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda

a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0

movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)

De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela

mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta

da distal para proximal

Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario

considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista

que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos

autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg

metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana

assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a

antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a

abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os

movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao

26

movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que

sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)

22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS

Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as

lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante

preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de

saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al

1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao

normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos

foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor

conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados

aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes

leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico

A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como

uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao

e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples

a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou

da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular

Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e

preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do

tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo

com Morrin-Boscheinen (2002 p

um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora

e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes

fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim

que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio

procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au

reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar

Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as

lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes

especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados

na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial

dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais

camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0

sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias

no processo de cicatrizayao

A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores

submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores

como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a

imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes

da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos

relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material

de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona

formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de

moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado

28

no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias

e de deformaoes

Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que

ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e

que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes

flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de

rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes

de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas

o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)

o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de

lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da

articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta

localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes

S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa

incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p

4)

Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0

tipo de tendao flexor afetado

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado

29

TltlObgt F bull Ik prolundQ

Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso

de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de

atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es

tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante

traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper

suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)

Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer

cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande

numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas

tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao

entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste

local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco

de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia

deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento

Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5

30

tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas

23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve

revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas

Alaoflexao da falangedistal do polegar

Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior

Insefliaobase dafalangedistal do polegar

InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)

porao adjacentedamembranainter6ssea

Fonte MOLBR 2006

Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como

sua inser9ao inervaao e local de origem

31

Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar

Fonte MOlBR 2006

o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30

da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a

precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de

complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos

intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos

extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor

curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga

proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este

entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas

aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou

estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia

32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

REFERENCIAS

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19

2 LESAO DE TENDAO FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

21 BASES ANATOMICAS DOS TENDOES FLEXORES DOS DEDOS E DO

POLEGAR

As bases anatomicas fundamentais envolvidas nas les6es de tenctoes flexores

devem ser perfeitamente compreendidas para que S6 possa posteriormente

determinar os procedimentos e tratamentos mais indicados para reabilita9ao das

estruturas lesadas e restabelecimento da funcionalidade comprometida pela lesao

Os tendoes flexores constituem-se em cordoes brancos espessos formados

por tecido fibroso especializado que transmitem a a9ao muscular atraves das

arficulaltoes Os tend6es sao contidos pelos ligamentos anulares e cruzados (au

polias) no punho enos dedos e para executar seu papel os tend6es devem desJizar e

isso e realizado atraves de membranas sinoviais localizadas nos tUneis osteofibrosos

o feixe muscular localizado radiamente e mais separado e seu tendao corre

em dire980 ao dedo indicador permitindo a flexao isolada da interialangiana distal

sem a f1exao simultEmea das IFDS dos Qutros tres dedos as demais tend6es sao

unidos entre si por conex6es tendinosas nao sendo passivel a f1exao independente

da IFD dos dedos medio anular e minimo Ao nivel do punho os quatro tendoes

penetram no tunel osteofibroso do carpo

o flexor superficial dos dedos origina-se proximalmente ao nivel do cotoveo

atrav8s de duas cabeyas uma tern origem espessa e forte no tendao comum do

epicondilo medial do umero ligamento colateral medial e processo coron6ide Outra

20

origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas

cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a

arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em

quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com

flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana

A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco

abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no

lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0

tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange

distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)

Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular

atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo

sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores

profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores

superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do

polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao

sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A

sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo

tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital

Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do

carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas

camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal

Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao

do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os

(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie

profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel

osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0

diametro e na posiyao dos tendoes

o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se

abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas

pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da

articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper

o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0

tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-

se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial

e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta

uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo

apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0

deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao

o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange

distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial

Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando

seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse

movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo

de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de

forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em

22

numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias

cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma

outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por

fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar

De acordo com Wilson et al (1997 p 900)

As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena

bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los

Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e

cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas

por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas

fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que

danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto

Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas

assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e

pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes

flexores

Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a

Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao

que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta

caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)

Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as

23

seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir

precedidas pela letra T)

Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes

Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4

Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in

FREITAS 2005 p15)

- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se

desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo

Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual

- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e

segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se

de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados

no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole

24

adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a

formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as

vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao

e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem

comprometida

- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do

ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta

regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade

de tecido mole peritendinoso

- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove

tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que

ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas

estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia

ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0

nerva mediano

- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a

entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele

e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre

entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0

desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores

complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos

mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao

De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos

flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo

25

segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa

e com melhor prognostico

o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de

oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados

pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da

polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale

salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao

grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade

dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica

Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda

a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0

movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)

De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela

mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta

da distal para proximal

Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario

considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista

que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos

autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg

metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana

assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a

antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a

abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os

movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao

26

movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que

sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)

22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS

Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as

lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante

preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de

saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al

1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao

normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos

foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor

conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados

aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes

leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico

A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como

uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao

e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples

a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou

da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular

Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e

preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do

tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo

com Morrin-Boscheinen (2002 p

um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora

e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes

fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim

que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio

procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au

reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar

Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as

lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes

especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados

na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial

dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais

camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0

sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias

no processo de cicatrizayao

A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores

submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores

como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a

imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes

da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos

relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material

de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona

formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de

moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado

28

no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias

e de deformaoes

Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que

ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e

que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes

flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de

rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes

de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas

o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)

o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de

lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da

articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta

localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes

S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa

incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p

4)

Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0

tipo de tendao flexor afetado

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado

29

TltlObgt F bull Ik prolundQ

Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso

de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de

atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es

tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante

traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper

suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)

Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer

cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande

numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas

tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao

entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste

local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco

de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia

deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento

Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5

30

tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas

23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve

revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas

Alaoflexao da falangedistal do polegar

Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior

Insefliaobase dafalangedistal do polegar

InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)

porao adjacentedamembranainter6ssea

Fonte MOLBR 2006

Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como

sua inser9ao inervaao e local de origem

31

Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar

Fonte MOlBR 2006

o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30

da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a

precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de

complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos

intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos

extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor

curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga

proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este

entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas

aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou

estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia

32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

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20

origem mais delgada surge na parte superior da borda anterior do radio As duas

cabeyas sao unidas par uma ponte fibrosa que passa sabre 0 nerve mediana e a

arteria ulnar No ter90 medio do antebra90 0 musculo flexor superficial divide-se em

quatro tendoes independentes que penetram no tUnel carpiana junta mente com

flexores profundos flexor lango do polegar e nervo mediana

A origem do flexor longo do polegar e no ter90 proximal do radio pouco

abaixo da tuberosidade bicipital Na altura do tunel do carpo seu tendao passa no

lado mais radial Dirigindo-se ao polegar ao passar pela tuberosidade do trapezio 0

tendao angula-se sob a eminencia tenar e termina inserindo-se na base da falange

distal (FREITAS in FREITAS 2005 p 156)

Por sua vez as tendoes dos museulos superficiais dos dedos media e anular

atravessam 0 tUnel superficialmente aos tend6es do indicadar e do dedo minimo

sendo todos ales envolvidos par uma bainha sinoviai comum Os tend6es dos flexores

profundos seguem pelo tunel em urn mesma plano localizado abaixo dos f1exores

superficials e tambem possuem uma bainha sinovial comum A bainha sinovial do

polegar e do dedo minimo e continua e segue os tendoes em toda a sua extensao

sao tambem conhecidos como bolsa sinovial radial e ulnar respectivamente A

sinovial dos dedos indicador medio e anular e interrompida ap6s sua passagem pelo

tunel carpiano continuando a acompanhar esses tendoes no tunel digital

Segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156) apos a passagem pelo tunel do

carpo os tendoes emergem na palma da mao formando um arranjo regular de duas

camadas com 0 flexor superficial ocupando a posicao volar e 0 profundo a dorsal

Na regiao proximal da palma da mao 0 musculo lumbrical emerge na altura do tendao

do flexor profundo Ja nas proximidades da articula9ao metacarpofalangiana (MF) os

(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie

profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel

osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0

diametro e na posiyao dos tendoes

o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se

abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas

pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da

articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper

o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0

tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-

se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial

e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta

uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo

apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0

deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao

o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange

distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial

Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando

seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse

movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo

de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de

forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em

22

numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias

cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma

outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por

fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar

De acordo com Wilson et al (1997 p 900)

As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena

bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los

Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e

cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas

por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas

fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que

danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto

Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas

assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e

pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes

flexores

Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a

Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao

que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta

caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)

Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as

23

seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir

precedidas pela letra T)

Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes

Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4

Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in

FREITAS 2005 p15)

- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se

desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo

Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual

- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e

segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se

de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados

no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole

24

adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a

formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as

vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao

e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem

comprometida

- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do

ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta

regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade

de tecido mole peritendinoso

- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove

tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que

ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas

estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia

ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0

nerva mediano

- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a

entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele

e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre

entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0

desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores

complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos

mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao

De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos

flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo

25

segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa

e com melhor prognostico

o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de

oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados

pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da

polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale

salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao

grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade

dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica

Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda

a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0

movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)

De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela

mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta

da distal para proximal

Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario

considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista

que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos

autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg

metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana

assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a

antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a

abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os

movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao

26

movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que

sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)

22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS

Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as

lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante

preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de

saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al

1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao

normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos

foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor

conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados

aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes

leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico

A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como

uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao

e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples

a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou

da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular

Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e

preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do

tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo

com Morrin-Boscheinen (2002 p

um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora

e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes

fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim

que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio

procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au

reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar

Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as

lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes

especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados

na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial

dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais

camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0

sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias

no processo de cicatrizayao

A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores

submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores

como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a

imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes

da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos

relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material

de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona

formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de

moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado

28

no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias

e de deformaoes

Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que

ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e

que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes

flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de

rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes

de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas

o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)

o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de

lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da

articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta

localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes

S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa

incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p

4)

Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0

tipo de tendao flexor afetado

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado

29

TltlObgt F bull Ik prolundQ

Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso

de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de

atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es

tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante

traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper

suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)

Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer

cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande

numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas

tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao

entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste

local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco

de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia

deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento

Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5

30

tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas

23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve

revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas

Alaoflexao da falangedistal do polegar

Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior

Insefliaobase dafalangedistal do polegar

InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)

porao adjacentedamembranainter6ssea

Fonte MOLBR 2006

Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como

sua inser9ao inervaao e local de origem

31

Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar

Fonte MOlBR 2006

o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30

da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a

precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de

complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos

intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos

extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor

curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga

proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este

entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas

aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou

estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia

32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

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(4i1in$~gtlgttendoes flexores penetram no canal digital que se estende ate a insertao do fie

profundo na falange distal Ap6s atravessarem 0 primeiro ligamento anular do tunel

osteofibroso ainda ao nivel da mesma articulay80 tem inicio as modificayoes no 0

diametro e na posiyao dos tendoes

o flexor profundo por sua vez passa a penetrar no flexor superficial que se

abre em duas tiras na altura do teryo medio da falange proximal Tais tiras formadas

pelo flexor superficial contornam 0 flexor profundo e unem-se nova mente na altura da

articulayao interfalangiana proximal (IFP) formando 0 quiasma de Camper

o tendao do flexor superficial insere-se na poryao media da falange e 0

tendao fiexor profundo ap6s atravessar 0 anel formado pelo flexor superficial dirige-

se a falange distal (nserindo-se em sua base (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

Jltl no canal digital os tendoes sao entao envolvidos por uma bainha sinovial

e atravessam um tunel osteofibroso de composiy80 reticular Esta bainha apresenta

uma camada visceral ou epitendinosa que por sua vez envolve 0 tend eo

apresentando ainda uma cam ada parietal ou externa e tern por funy80 promover 0

deslizamento tendinoso de baixa fricy80 e nutrir 0 tendao

o tunel osteofibroso que vai da cabeya dos metacarpos a base da falange

distal caracteriza-se par apresentar bandas fibrosas sobrepostas a bainha sinovial

Sua funy80 e atuar na manuten9ao dos tendoes f1exores junto ao esqueleto evitando

seu deslocamento durante 0 movimento de flexoextensao Para permitir esse

movimento alias 0 tUnel osteofibroso apresenta uma estrutura diferenciada ao longo

de sua extens8o apresentando-se menos espesso na altura das articulayoes de

forma a permitir a flexao (FREITAS in FREITAS 2005 p156)

As bandas transversas espessas conhecidas como polias anulares (em

22

numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias

cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma

outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por

fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar

De acordo com Wilson et al (1997 p 900)

As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena

bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los

Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e

cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas

por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas

fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que

danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto

Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas

assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e

pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes

flexores

Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a

Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao

que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta

caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)

Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as

23

seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir

precedidas pela letra T)

Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes

Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4

Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in

FREITAS 2005 p15)

- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se

desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo

Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual

- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e

segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se

de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados

no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole

24

adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a

formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as

vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao

e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem

comprometida

- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do

ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta

regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade

de tecido mole peritendinoso

- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove

tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que

ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas

estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia

ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0

nerva mediano

- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a

entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele

e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre

entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0

desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores

complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos

mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao

De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos

flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo

25

segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa

e com melhor prognostico

o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de

oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados

pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da

polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale

salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao

grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade

dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica

Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda

a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0

movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)

De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela

mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta

da distal para proximal

Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario

considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista

que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos

autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg

metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana

assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a

antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a

abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os

movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao

26

movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que

sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)

22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS

Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as

lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante

preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de

saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al

1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao

normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos

foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor

conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados

aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes

leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico

A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como

uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao

e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples

a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou

da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular

Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e

preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do

tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo

com Morrin-Boscheinen (2002 p

um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora

e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes

fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim

que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio

procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au

reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar

Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as

lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes

especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados

na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial

dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais

camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0

sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias

no processo de cicatrizayao

A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores

submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores

como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a

imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes

da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos

relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material

de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona

formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de

moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado

28

no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias

e de deformaoes

Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que

ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e

que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes

flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de

rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes

de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas

o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)

o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de

lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da

articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta

localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes

S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa

incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p

4)

Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0

tipo de tendao flexor afetado

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado

29

TltlObgt F bull Ik prolundQ

Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso

de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de

atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es

tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante

traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper

suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)

Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer

cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande

numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas

tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao

entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste

local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco

de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia

deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento

Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5

30

tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas

23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve

revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas

Alaoflexao da falangedistal do polegar

Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior

Insefliaobase dafalangedistal do polegar

InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)

porao adjacentedamembranainter6ssea

Fonte MOLBR 2006

Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como

sua inser9ao inervaao e local de origem

31

Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar

Fonte MOlBR 2006

o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30

da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a

precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de

complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos

intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos

extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor

curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga

proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este

entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas

aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou

estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia

32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

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22

numero de cinco) e as bandas finas e flexiveis em forma de cruz denominadas polias

cruciformes (em numero de tres) localizam-se sabre as articuJalt6es Ha ainda uma

outra polia que localiza-se logo ao inicio do tUnel osteofibroso sendo formada por

fibras da aponeurose palmar e conhecida como palia da aponeurose palmar

De acordo com Wilson et al (1997 p 900)

As pallas digitais anulares sao 0 principal eemento de sustentag80 mecanicado aparelho flexor dos dedas Elas mantem as tend6es deslizando rente a seuleito junto as falanges e 80 eixo de flexo-extensao das articulacoesmetacarpofalangicas e interfalimgicas contribuindo para a maxima efjci~nciados movimentos articulares au seja grande amplitude a custa de pequena

bull excursao do tendaa com maximo aproveitamento da fona exercida pelosmuseu los

Freitas (in FREITAS 2005) assinala que diversos estudos anat6micos e

cHnicos demonstraram que as polias A2 e A4 respectivamente localizadas nas

por90es medias da diltifise das falanges proximal e media sao consideradas

fundamentais para assegurar a funyao biomecanica do sistema flexor sendo que

danos a estas estruturas comumente impossibilitam a flexao digital Neste contexto

Ohara (1995 214) reafirma a importancia da integridade destas estruturas

assinalando que a reconstrw8o dessas polias quando ausentes ou inadequadas e

pre-requisito basico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendoes

flexores

Tendo em vista a caracterizacao anatomica dos tend6es flexores a

Federayao Internacional das Sociedades de Cirurgia de Mao adotou a classificayao

que considera os tend6es em cinco regi6es sendo que cada uma destas apresenta

caracteristicas especificas segundo Freitas (in FREITAS 2005 p156-157)

Para Mattar Jr amp Azze (1999 p 4) tal classifica9ao considera ainda as

23

seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir

precedidas pela letra T)

Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes

Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4

Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in

FREITAS 2005 p15)

- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se

desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo

Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual

- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e

segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se

de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados

no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole

24

adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a

formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as

vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao

e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem

comprometida

- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do

ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta

regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade

de tecido mole peritendinoso

- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove

tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que

ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas

estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia

ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0

nerva mediano

- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a

entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele

e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre

entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0

desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores

complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos

mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao

De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos

flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo

25

segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa

e com melhor prognostico

o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de

oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados

pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da

polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale

salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao

grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade

dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica

Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda

a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0

movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)

De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela

mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta

da distal para proximal

Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario

considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista

que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos

autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg

metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana

assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a

antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a

abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os

movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao

26

movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que

sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)

22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS

Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as

lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante

preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de

saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al

1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao

normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos

foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor

conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados

aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes

leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico

A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como

uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao

e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples

a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou

da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular

Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e

preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do

tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo

com Morrin-Boscheinen (2002 p

um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora

e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes

fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim

que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio

procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au

reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar

Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as

lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes

especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados

na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial

dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais

camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0

sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias

no processo de cicatrizayao

A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores

submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores

como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a

imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes

da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos

relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material

de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona

formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de

moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado

28

no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias

e de deformaoes

Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que

ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e

que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes

flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de

rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes

de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas

o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)

o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de

lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da

articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta

localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes

S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa

incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p

4)

Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0

tipo de tendao flexor afetado

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado

29

TltlObgt F bull Ik prolundQ

Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso

de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de

atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es

tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante

traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper

suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)

Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer

cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande

numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas

tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao

entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste

local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco

de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia

deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento

Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5

30

tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas

23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve

revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas

Alaoflexao da falangedistal do polegar

Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior

Insefliaobase dafalangedistal do polegar

InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)

porao adjacentedamembranainter6ssea

Fonte MOLBR 2006

Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como

sua inser9ao inervaao e local de origem

31

Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar

Fonte MOlBR 2006

o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30

da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a

precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de

complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos

intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos

extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor

curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga

proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este

entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas

aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou

estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia

32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

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23

seguintes regioes des tendoes do flexor longo do polegar (na figura 3 a seguir

precedidas pela letra T)

Figura 3 - Divisao Anatomica da Mao em Zonas de Origem dos Tendoes

Fonte MATTARJR ampAZZE 1999 p4

Considera-se portanto (MATTAR JR amp AZZE 1999 p 4 FREITAS in

FREITAS 2005 p15)

- Zona I - localizada distalmente a insergao do flexor superficial estende-se

desde 0 terltomedio da falange media seguindo ate a inserltaodo flexor profundo

Problemas nesta regiao resultam em comprometimento da forga e da fungao manual

- Zona II - compreende a regiao que tern sua origem na prega palmar distal e

segue ate a inserltaodo flexor superficial no tergo medio da falange media Trata-se

de uma regiao que caracteriza-se pela existencia de dois tendoes flexores localizados

no interior do tunel osteofibroso e pela presen9a de reduzido volume de tecido mole

24

adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a

formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as

vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao

e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem

comprometida

- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do

ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta

regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade

de tecido mole peritendinoso

- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove

tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que

ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas

estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia

ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0

nerva mediano

- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a

entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele

e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre

entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0

desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores

complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos

mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao

De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos

flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo

25

segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa

e com melhor prognostico

o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de

oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados

pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da

polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale

salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao

grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade

dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica

Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda

a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0

movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)

De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela

mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta

da distal para proximal

Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario

considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista

que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos

autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg

metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana

assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a

antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a

abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os

movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao

26

movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que

sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)

22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS

Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as

lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante

preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de

saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al

1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao

normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos

foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor

conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados

aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes

leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico

A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como

uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao

e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples

a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou

da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular

Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e

preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do

tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo

com Morrin-Boscheinen (2002 p

um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora

e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes

fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim

que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio

procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au

reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar

Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as

lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes

especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados

na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial

dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais

camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0

sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias

no processo de cicatrizayao

A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores

submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores

como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a

imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes

da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos

relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material

de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona

formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de

moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado

28

no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias

e de deformaoes

Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que

ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e

que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes

flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de

rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes

de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas

o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)

o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de

lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da

articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta

localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes

S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa

incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p

4)

Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0

tipo de tendao flexor afetado

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado

29

TltlObgt F bull Ik prolundQ

Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso

de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de

atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es

tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante

traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper

suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)

Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer

cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande

numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas

tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao

entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste

local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco

de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia

deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento

Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5

30

tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas

23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve

revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas

Alaoflexao da falangedistal do polegar

Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior

Insefliaobase dafalangedistal do polegar

InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)

porao adjacentedamembranainter6ssea

Fonte MOLBR 2006

Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como

sua inser9ao inervaao e local de origem

31

Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar

Fonte MOlBR 2006

o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30

da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a

precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de

complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos

intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos

extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor

curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga

proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este

entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas

aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou

estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia

32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

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24

adjacente as estruturas peritendinosas Nos casas de lesoes nessa regiao e comum a

formagc3o de aderemcia entre as tendoes flexores e tecidos adjacentes as mesmas as

vinculas com frequEmcia sao lesadas 0 que vern a comprometer a nutrigao do tendao

e ainda nos casas associados a lesoes da paBa a fungao tendinosa mostra-se tambem

comprometida

- Zona III - regiao existente na palma da mao localizada entre 0 limite distal do

ligamento transverso do carpo e a prega de flexao palmar distal e tambem nesta

regiao que tem origem os musculos lumbricais Caracteriza-se pela maior quantidade

de tecido mole peritendinoso

- Zona IV - corresponde ao tunel do carpo por baixo do qual passam nove

tendoes flexores dos dedos e 0 nervD media no E interessante observar que

ferimentos pequenos mas profundos nesta regiao podem seccionar diversas

estruturas ah3m disso e considerada uma zona critica uma vez que com freqOencia

ha forma98o de aderencias junto a bainha sinovial entre os tend5es flexores e 0

nerva mediano

- Zona V - localiza-se desde a jun9ao musculotendinosa dos flexores ate a

entrada dos tend6es no tUnel carpiano Nessa regiao os tend6es podem aderir a pele

e a fascia suprajacente trata-s8 porem de urn tipo de aderencia benigna po is ocorre

entre 0 tendao e 0 paratendao que e uma estrutufa frouxa e langa que permite 0

desizamento mesma na presenlta de aderencia ~ significativo 0 risco de maiores

complica96es quando da associatao de lesoes nesta regiao com lesoes nos nervos

mediano e ulnar 0 que pode retardar a reabilitay80 funcional da mao

De acordo com Mattar Jr amp Azze (1999) as diferen9as entre os tendoes dos

flexores dos dedos e 0 flexor lango do polegar sao importantes sendo que este ultimo

25

segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa

e com melhor prognostico

o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de

oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados

pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da

polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale

salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao

grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade

dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica

Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda

a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0

movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)

De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela

mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta

da distal para proximal

Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario

considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista

que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos

autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg

metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana

assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a

antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a

abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os

movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao

26

movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que

sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)

22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS

Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as

lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante

preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de

saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al

1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao

normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos

foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor

conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados

aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes

leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico

A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como

uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao

e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples

a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou

da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular

Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e

preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do

tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo

com Morrin-Boscheinen (2002 p

um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora

e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes

fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim

que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio

procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au

reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar

Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as

lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes

especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados

na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial

dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais

camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0

sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias

no processo de cicatrizayao

A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores

submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores

como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a

imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes

da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos

relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material

de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona

formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de

moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado

28

no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias

e de deformaoes

Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que

ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e

que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes

flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de

rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes

de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas

o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)

o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de

lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da

articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta

localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes

S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa

incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p

4)

Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0

tipo de tendao flexor afetado

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado

29

TltlObgt F bull Ik prolundQ

Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso

de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de

atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es

tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante

traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper

suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)

Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer

cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande

numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas

tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao

entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste

local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco

de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia

deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento

Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5

30

tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas

23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve

revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas

Alaoflexao da falangedistal do polegar

Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior

Insefliaobase dafalangedistal do polegar

InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)

porao adjacentedamembranainter6ssea

Fonte MOLBR 2006

Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como

sua inser9ao inervaao e local de origem

31

Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar

Fonte MOlBR 2006

o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30

da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a

precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de

complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos

intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos

extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor

curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga

proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este

entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas

aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou

estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia

32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

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25

segue isolado dos demais 0 que faz com que sua reconstrulaquo8o seja menes camplexa

e com melhor prognostico

o poegar e 0 dedo mais importante da mao par possuir a capacidade de

oponencia 0 que permite a realiza9ao dos diversos movimentos de pin9as executados

pela mao Este movimento de oponencia do polegar caracteriza-se pela coloca9ao da

polpa digrtal do polegar em contato com a polpa digital dos outros dedos Vale

salientar que esta liberdade de mavimentas do polegar e atribuida tambem ao

grande numera de muscuos que ai S8 inserem e sua realizay80 exige a integridade

dos diversos nervos e muscuos que compOem a sua estrutura anat6mica e fisiol6gica

Possui maior mobilidade originando-se proximalmente aos outros dedos e tem ainda

a capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mao para realizar 0

movimento de oponencia aos outros dedos (ALMEIDA amp VIANA 2003)

De acordo com Pardini (2000) existem tres articula90es responsaveis pela

mobilidade do polegar sendo que estas possuem um grau de liberdade que aumenta

da distal para proximal

Para descriy80 dos mavimentas executados pelo poegar e necessario

considerar as mavimentas do trapezia do metacarpo e das faianges tendo em vista

que os mevimentas par ele executados diferenciam-se daqueles realizados pelos

autros dedos Assim sua grande mobilidade e atribufda a mobilidade do 1deg

metacarpa na altura das articulayoes carpometacarpicas e metacarpofalangiana

assim como pela riqueza da sua musculatura Alguns destes movimentos sao a

antepulsao e a retropulsao realizados no plano antero-posterior Ja a adu9ao e a

abduyao sao realizadas no plano da palma da mao 0 mesmo ocorrendo com os

movimentos de flexao e abduyao a flexao e a extensao que por sua vez sao

26

movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que

sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)

22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS

Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as

lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante

preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de

saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al

1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao

normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos

foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor

conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados

aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes

leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico

A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como

uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao

e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples

a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou

da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular

Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e

preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do

tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo

com Morrin-Boscheinen (2002 p

um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora

e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes

fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim

que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio

procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au

reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar

Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as

lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes

especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados

na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial

dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais

camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0

sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias

no processo de cicatrizayao

A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores

submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores

como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a

imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes

da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos

relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material

de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona

formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de

moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado

28

no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias

e de deformaoes

Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que

ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e

que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes

flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de

rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes

de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas

o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)

o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de

lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da

articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta

localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes

S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa

incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p

4)

Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0

tipo de tendao flexor afetado

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado

29

TltlObgt F bull Ik prolundQ

Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso

de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de

atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es

tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante

traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper

suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)

Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer

cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande

numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas

tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao

entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste

local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco

de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia

deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento

Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5

30

tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas

23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve

revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas

Alaoflexao da falangedistal do polegar

Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior

Insefliaobase dafalangedistal do polegar

InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)

porao adjacentedamembranainter6ssea

Fonte MOLBR 2006

Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como

sua inser9ao inervaao e local de origem

31

Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar

Fonte MOlBR 2006

o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30

da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a

precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de

complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos

intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos

extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor

curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga

proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este

entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas

aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou

estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia

32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

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26

movimentos realizados pelas falanges do polegar e a prona~ao e a supina~ao que

sao movimentos de rota~ao do polegar em seu proprio eixo (PARDINI 1999)

22 LESOES EM TENDOES FLEXORES DOS DEDOS

Segundo Fernandes et a (1996 p 497) desde 0 inicio do seculo passado as

lesoes em tendoes f1exores dos dedos da mao vern S8 constituindo em importante

preocupa~ao tanto para os individuos acometidos quanto para os profissionais de

saude e reabilita~ao Ja em 1918 Sterling Bunnel (citado por FERNANDES et al

1996 p2) considerilva que Um dos problemas mais frustrantes e restaurar a fun~ao

normal de um dedo que teve 0 tendao lesado Desde entao inumeros trabalhos

foram publicados na Iiteratura mundial sobre os tendoes f1exoresdos dedos 0 melhor

conhecimento da anatomja e maior compreensao da fjlosofia tendinosa associados

aD aperfeiyoamento da tecnica cirtirgica e precocidade na reabWtay80 dessas lesoes

leva ram a meharia dos resultados funcionais obtidos ap6s 0 reparo cirurgico

A flexao digital e considerada por Freitas (in FREITAS 2005 p157) como

uma sequencia de eventos que Qcorrem como resultado das foryas opostas de flexao

e de extensao que atuam em cada uma das articulayoes Ou de forma mars simples

a flexao dos dedos pode ser defjnida como 0 resultado do deslizamento proximal ou

da excursao do tendao flexor produzido pela contracc3o de seu ventre muscular

Na ocorrencia de leseo as extremidades do tendeo se retraem e a ferida e

preenchida por um hematoma 0 qual e invadido por fibroblastos oriundos tanto do

tecido lesado circunvizinho como das extremidades tendinosas entre si De acordo

com Morrin-Boscheinen (2002 p

um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora

e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes

fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim

que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio

procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au

reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar

Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as

lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes

especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados

na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial

dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais

camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0

sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias

no processo de cicatrizayao

A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores

submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores

como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a

imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes

da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos

relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material

de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona

formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de

moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado

28

no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias

e de deformaoes

Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que

ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e

que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes

flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de

rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes

de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas

o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)

o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de

lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da

articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta

localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes

S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa

incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p

4)

Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0

tipo de tendao flexor afetado

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado

29

TltlObgt F bull Ik prolundQ

Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso

de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de

atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es

tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante

traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper

suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)

Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer

cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande

numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas

tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao

entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste

local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco

de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia

deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento

Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5

30

tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas

23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve

revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas

Alaoflexao da falangedistal do polegar

Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior

Insefliaobase dafalangedistal do polegar

InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)

porao adjacentedamembranainter6ssea

Fonte MOLBR 2006

Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como

sua inser9ao inervaao e local de origem

31

Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar

Fonte MOlBR 2006

o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30

da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a

precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de

complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos

intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos

extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor

curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga

proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este

entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas

aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou

estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia

32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

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um pseudotendao de tecido fibroso AIEsectm disso conforme assinala a mesma autora

e possivel que tanto as extremidades do tendao quanto os tecidos adjacentes

fornecem fibroblastos que por sua vez formam novas celulas tendinosas E assim

que este novo tecido fibroso e 0 edema resultante da lesao ou do pr6prio

procedimento cirurgico fazem com que ocorra a aderencia do tendao Jesado au

reparado no interior do tunel osteofibroso do dedo ou na fascia palmar

Segundo Kasch amp Nickerson (in PEDRETTI amp EARLY 2004 p 892) as

lesoes em tendoes- podem ser isoladas au acorrer em conjunto com Qutras lesoes

especialmente fraturas ou esmagamentas Lesoes em tendoes f1exores localizados

na regiao compreendida entre a prega palmar distal e a insergao do flexor superficial

dos dedos (zona 2 aU terra de ninguem) sao consideradas de tratamento rnais

camplexo uma vez que as tend6es localizam-se no interior de suas bainhas e sob 0

sistema fibrosa de roldanas nesta area 0 que refortya a possibilidade de aderencias

no processo de cicatrizayao

A formagao de aderencias restritivas em torno dos tendoes flexores

submetidos a processos de repara9ao geralmente tern portanto como causa fatores

como 0 trauma da lesao inicial e a trauma cirurgico a isquemia tendinosa a

imobilizaCaoa fomia9ao de falhas no local do reparo e a ressec980 dos componentes

da bainha sinovial (FREITAS in FREITAS 2005 p 160) Alem dos cuidados tecnicos

relacionados ao procedimento cirurgico como utiliza9ao de agulhas finas de material

de sutura menos reativo e de tecnicas de sutura atraumaticas a prevencaona

formagao de aderencias tem sido feita a partir da aplicagao de programas de

moblliza9ao precoce no p6s-operat6rio A aplica9ao precoce do estresse controlado

28

no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias

e de deformaoes

Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que

ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e

que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes

flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de

rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes

de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas

o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)

o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de

lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da

articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta

localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes

S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa

incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p

4)

Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0

tipo de tendao flexor afetado

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado

29

TltlObgt F bull Ik prolundQ

Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso

de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de

atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es

tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante

traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper

suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)

Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer

cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande

numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas

tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao

entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste

local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco

de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia

deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento

Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5

30

tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas

23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve

revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas

Alaoflexao da falangedistal do polegar

Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior

Insefliaobase dafalangedistal do polegar

InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)

porao adjacentedamembranainter6ssea

Fonte MOLBR 2006

Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como

sua inser9ao inervaao e local de origem

31

Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar

Fonte MOlBR 2006

o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30

da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a

precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de

complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos

intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos

extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor

curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga

proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este

entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas

aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou

estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia

32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

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28

no tendao em cicatrizac8otern resultado em menor indice de formay8o de aderencias

e de deformaoes

Mattar Jr amp Azze (1999) consideram que as lesoes de tendoes flexores que

ocorrem com maior freqOencia tem como causa mais comum os ferimentos abertos e

que algumas condi90es especificas pod em resultar no enfraquecimento dos tendoes

flexores como a artrite reumat6ide por exemplo 0 que facilita a possibilidade de

rupturas tendineas espontaneas Confonme os mesmos autores (p 162) As avulsoes

de tend6es flexores par esforyo sao muito raras e ocorrem principalmente em atletas

o dedo mais frequentemente envolvido e 0 anular (insergao mais fragil)

o quadro clinico de les6es dos tend5es f1exores e evidente Nos casas de

lesao do flexor longo do polegar ha incapacidade de realizaao de flexao da

articulay8o interfalangiana do dedo particularmente nos casas em que a lesac esta

localizada nos tendoes fiexores superficiais ja na lesao dos flexores profundos estes

S8 apresentam incapazes de atu8r na f1exao da articulay8o 0 que causa

incapacidade de flexao das interfalangianas distais (MATTAR JR amp AZZE 1999 p

4)

Nas figuras a seguir sao apresentadas duas tecnicas utilizadas para testar 0

tipo de tendao flexor afetado

Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado

29

TltlObgt F bull Ik prolundQ

Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso

de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de

atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es

tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante

traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper

suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)

Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer

cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande

numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas

tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao

entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste

local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco

de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia

deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento

Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5

30

tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas

23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve

revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas

Alaoflexao da falangedistal do polegar

Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior

Insefliaobase dafalangedistal do polegar

InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)

porao adjacentedamembranainter6ssea

Fonte MOLBR 2006

Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como

sua inser9ao inervaao e local de origem

31

Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar

Fonte MOlBR 2006

o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30

da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a

precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de

complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos

intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos

extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor

curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga

proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este

entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas

aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou

estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia

32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

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Figura 4 - Testes para Avalia9ao do Tendao Flexor Afetado

29

TltlObgt F bull Ik prolundQ

Saba-se que tend6es sao estruturas sensfveis tanto a falta quanta aD excesso

de tens6es e movimentos apresentando urn limiar especifico quanta aos nfveis de

atividade necessaria para que possam manter sua homeostase Par issa les6es

tendfneas ocorrem com grande facilidade embora sua instalaQao 56 ocorra mediante

traumatismo que uttrapasse a resistencia mecanica do tendao e saja capaz de romper

suas estruturas fibrilares (BRISTOL-MYERS SQUIBB 2006)

Santos amp Freitas (2003) assinalam que a lesao de tend6es flexores requer

cuidados especificos devido as suas caracterfsticas histofisiologicas e aD grande

numera de articulaQaes e tuneis osteofibrosos que sao atravessados palas estruturas

tendinosas Especialmente crfticas sao consideradas as les6es instaladas na regiao

entre as articula96es metacarpofalangica e interfalangica distal uma vez que neste

local flexores profundos transpassam a substancia dos flexores superficiais e 0 risco

de aderencia principal complica9ao da sutura tendinosa e ainda maior A cirurgia

deve ser feita em tempo habil considerando-se a gravidade do comprometimento

Fonte MA IT AR JR amp AZZE 1999 p5

30

tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas

23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve

revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas

Alaoflexao da falangedistal do polegar

Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior

Insefliaobase dafalangedistal do polegar

InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)

porao adjacentedamembranainter6ssea

Fonte MOLBR 2006

Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como

sua inser9ao inervaao e local de origem

31

Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar

Fonte MOlBR 2006

o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30

da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a

precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de

complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos

intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos

extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor

curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga

proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este

entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas

aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou

estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia

32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

REFERENCIAS

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30

tendinoso e tambem a existencia de lesoes associadas

23 LESOES EM TENDAo FLEXOR PROFUNDO DO POLEGAR

Relativamente as lesoes em tendao flexor profundo do polegar uma breve

revisao de sua localizaao origem e aao podem ser assim descritas

Alaoflexao da falangedistal do polegar

Origemsuperffcie anteriordo radio abaixo dalinha obliquaanterior

Insefliaobase dafalangedistal do polegar

InervalaonervD inter6sseoanterior (ramo domediano) (C8 e Tl)

porao adjacentedamembranainter6ssea

Fonte MOLBR 2006

Na figura a seguir pode ser observada sua localizagao no MS assim como

sua inser9ao inervaao e local de origem

31

Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar

Fonte MOlBR 2006

o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30

da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a

precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de

complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos

intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos

extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor

curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga

proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este

entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas

aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou

estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia

32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

REFERENCIAS

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31

Figura 5 - Origem Localizagao do Tendao Flexor Profundo Longo do Polegar

Fonte MOlBR 2006

o polegar e responsavel por cerea de 40 a 50 da fungao da mao e por 30

da fungao do membro superior e portanto de grande importancia para a forga e a

precisao da preensao Alem disso os movimentos realizados pelo polegar resultam de

complexas interaQoes neuromusculares e mecanicas realizadas por museulos

intrinsecos e extrfnsecos A extensao das arttculaQoes do polegar e controlada pelos

extensores longo e curto do polegar que atuam nas falanges e metacarpais 0 flexor

curto desempenha urn importante papel no posicionamento do polegar sem carga

proximo as pontas dos dedos enquanto 0 flexor longo geralmente e inativo Este

entretanto parece fornecer a maior parte da forga necessaria para neutralizar cargas

aplicadas ao polegar nessa posig8onao importando se a falange distal esta fletida ou

estendida Tambem sua capacidade de oponencia e urn movimento de impormncia

32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

REFERENCIAS

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32

funcional unica e exige um controle neuronal bastante elaborado pois 0 polegar e 0

unico dedo capaz de executar movimentos independentes dos outros dedos (ROSA

FlLHO 2006)

E portanto inquestionavel a importancia da funcionalidade do polegar e

assim lesoes que venham a impor qualquer tipo de limita9ao funcional afeta

significativamente a qualidade de vida do individuo Por isso todos os esfor90s devem

ser direcionados para que se obtenha a reabilita9ao efetiva dos tendoes flexores do

polegar recuperando-se assim sua funcionaHdadelt

Sob uma outra perspectiva sabe-se que a etiologia das lesoes de tendoes

flexores e bastant~ ampla uma vez que esta pode ocorrer por causas as mais

variadas possiveis Alem disso segundo Caetano amp Caetano (2005 p25) Reparar

um tendao nao e difjcil mas 0 desHzamento dos tendoes reparados sabre as tecidos

vizinhos para prom over 0 movimento e urn fenomeno bastante complexo

Contudo 0 atual avan90 das tecnicas de repara9ao associadas a aplica9ao

de tecnicas refinadas e especificas de reabilitayao e de tratamento precoce sao

indicadores de boa recuperaltao funcional desde que aplicadas par profissionais com

forma9ao especializada mais especificamente por Terapeutas de Mao

24 PROGRAMAoSDE REABILITAyAO DE TENDAo FLEXOR PROFUNDO

Qualquer programa de reabWtaryao deve se iniciar obviamente apes 0 reparo

primrio do tendao flexor profundo pocem e necessario ressaltar que nM existe um

modelo unico a ser seguido uma vez que cada lesao deve ser considerada

33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

REFERENCIAS

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33

individualmente bem como a especificidade de cada paciente Como exemplo Freitas

(in FREITAS 2005 p 162) menciona que

A configuray8o inicial da 6rtese de prote980 e a escolha da tecnica demobilizayao variam de acordo Gom vclrios fatores entre eles as caracteristic8Se 0 local da lesac as dedos envofvidos a quaJidade e 0 tipo de sutura ascaracteristicas do paciente e a experitlncia do terapeuta

Afora estas consideracoes deve-S8 levar em conta ainda que de uma forma

geral tres tipos de abordagem pos-operat6ria do tendao flexor sao usualmente

adotadas sendo estas assim assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005)

a) Programa de reabilitayao para 0 tendao imobilizado - adotado nos casos

em que 0 tendao e imobilizado nas fases iniciais da cicatriz8CYBo durante 3 au 4

semanas e comumente se inicia apes 0 periodo de imobiliz8cao

b) MobiJizayao passiva precoee - quando 0 tendao recebe mobilizayao

passlva nas fases precoces de cicatrizaCY80 (nas 24 haras apos 0 reparo)

c) Mobjizarflo ativa precoce - quando 0 tendao e mobilizado precocemente

por meio de contrayao ativa da unidade ftexora (de 24 a 48 horas apos 0 reparo)

Vale saientar tambem que a mobHizaryao precoce nao se constitui em urn

tratamento indicado para todo e qualquer paciente Os programas de mobiliza9f1o

precoce sao indicados somente quando 0 paciente se mostra colaborativo e motivado

compreendendo e aceitando participar de forma efetiva do programa de exerclcios e

adotando as precau90es indicadas

o tratamento do edema e de extrema importancia nas fases iniciais da

reabilitayflo A imobilizayflo associada a presenra de edema pode resultar em rigidez

articular e perda da capacidade de deshzamento tendinoso

Sempre considerando-se que a espeeifieidade de cada lesao e de eada

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

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34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

REFERENCIAS

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YOUNG RES HARMON JM Repair of tendon injuries of the hand Ann Surg 151562-5661960

34

paciente e que ira determinar 0 programa terapeutico a ser adotado algumas

inlormaoes basicas sao assinaladas por Freitas (in FREITAS 2005) como por

exemplo para a redwao do edema sao indicadas tecnicas que envolvem compressao

com 0 caban masagem retrograda exercicios atlvas com eleva980 do membra e

utilizaao de compressa gelada apos os exercicios (FREITAS in FREITAS 2005

p164)

Com rela980 a cicatriz a mesma autora assinala que na maior parte dos

casas esta apresenta-se aderida nos pianos rna is profundos devendo ser mobilizada

par meio de massagens manuais au com a reallza980 de exercicios ativDs e passivos

ja em cicatrizes mais volumosas e indicada a compressao com caban e elastomero

Por lim vale ainda ressaltar que os procedimentos e tecnicas de reabilita80

de lesces do tendao flexor devem ter como pre-requisito obrigat6rio 0 conhecimento

cientifico e a habilidade tecnica do terapeuta Porem 0 exito do tratamento ocorre

somente quando 0 profissional leva em conta que a principal variavel do processo esem duvida 0 paciente sem cuja participayao e motivayao os indices de sucesso da

reabilita80 certamente deixarao a desejar

25 TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA DE MAO

251 Terapia Ocupacional

A Terapia Ocupacional constitui-se na area da saude cujo trabalho e

desenvolvido a partir de um conjunto de tecnicas baseadas em atividades aplicadas

35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

as respostas compprtamentais e 0 seu signiffcado profunda BU5ca essenciamente

reinserir 0 individuo em seu meio social auxiliando-o a atuar 0 mais independente

possivel (RUIPEREZ e LLORENTE 1998)

Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

tarnbam com disfuncoesfisicas utilizando-s8 para tal de atividades exercicios e

tecnicas de manipulayao corporal ou de reabilitayao 0 uso de equipamentos para

mobilizayao estabilizayao e adaptayao

Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

area de Reabilitacao Fisica busca essencialmente minimizar 05 deficits restaurar

habilidades e capacidades por meio do treinamento fundona Sob ests aspecta e

interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

tratamento de reabilitayao fisica demonstram melhoras significativas na realizayao de

AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

para que ele possa retomar a pratica de suas atividades (YENG TEIXEIRA e

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

REFERENCIAS

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35

com 0 objetivo de reabilitar prevenir a saude restabelecer a capacidade funcional

comprometida suprir deficiencias invalid antes com a adoyao de adaptayoes e avaliar

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Gollega Luzo e De Carlo (in DE CARLO amp BARTALOTII 2001) reafirmam

esta caracteristica da Terapia Ocupacional ass ina lando que sua evoluyao determinou

a ampliayao do campo de trabalho do terapeuta ocupacional que passou a atuar

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Tambem Haas (2002) considera que 0 Terapeuta Ocupacional ao atuar na

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interessante menGionar que tern sido observado que pacientes que realizam 0

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AVOs com diminuiyao de dor e fadiga (HART 1996 citado por BET 2004 p40)

Portanto ao S8 considerar que a funy80 do Terapeuta Ocupacional na

reabilitay80 de Membros Superiores e a de motivar e encorajar 0 paciente para a

realizaCElo de suas AVOs refarcando 0 membra lesado cabe aquele profissional

estimular a recuperacao da forca e da destreza dos segmentos comprometidos

buscando com isso atenuar a dor e 0 edema rearganizar a sensibilidade e assim

melhorar a mObilizacao articular propiciando ao individuo as condicoes necessarias

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36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

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reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

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252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

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Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

REFERENCIAS

ALMEIDA RM de VIANA NS Abordagem fisioterapica na sindrome do timel docarpo 2003 GoianiaGO 62p Monografia (Fisioterapia) Departamento deFisioterapiae Enfermagem Universidade Catolica de Goias - UCG

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FREITAS P P Principios gerais da reabilitayao da mao traumatizada In PARDINIJR A G et al Traumatismos da mao 3 ed Rio de Janeiro Medsi 2000

FREITAS P P Principios gerais da reabilitayao da mao traumatizada In PARDINIJR A G et al Traumatismos da mao 3 ed Rio de Janeiro Medsi 2000

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GELBERMAN RH BOTTE MJ SPIEGELMAN JJ et al The excursion anddeformation of repaired flexor tendon treated with protected early motion J Hand Surg11 106-1101986

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50

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MADAR JR R AZZE R J Lesoes traumaticas dos tendoes flexores dos dedos epolegaL In Atualizaqao em traumatologia do aparelho locomotor Sao PauloPublicaqao Olicial do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC FMUSP 1999(Faseiculo)

MADAR JR R AZZE RJ Atualizaqao em traumatologia do aparelho locomotorDisponivel em httplwwwronaldoazzecombrllaseiculollascicuI06PDF Acesso em100306

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MORRIN-BOSCHEINEN J et al A mao bases da terapia 2 ed Sao Paulo Manole2002

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PARDINI A G JR Cirurgia da mao lesoes nao traumaticas Rio de Janeiro Medsi1990

PARDINIA G JR Traumatlsmos da mao 3 ed Rio de Janeiro Medsi 2000

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YOUNG RES HARMON JM Repair of tendon injuries of the hand Ann Surg 151562-5661960

36

ROGANO 1999)

Assim foi uma conseqOencia natural que a atua9ao da Terapia Ocupacional

passasse a dispor da especializa9ao em Terapia de Mao capacitando 0 TO para

reabilita9iiOdas mais diversas patologias do membro superior tendo em vista que a

reabilita9ao exige um conhecimento s61idoe ampla compreensao da patologia sendo

o reabilitador 0 respons8vel pela elaboray8o implementay80 e supervisao do

protocolo de reabilita9ao (PRENTICE 2003)

252 Terapia de Mao

A necessidade de se contar com um especialista capacitado no tratamento de

grandes traumas do membro superior surgiu nos period as das grandes Guerras

Mundiais uma V8Z que as lesbes causadas pelo manuseio de explosivQs requeriam a

reconstruyEio das estruturas afetadas e para tal era necessaria a participag80 de

profissionais como Cirurgi6es Ortopedistas Cirurgi6es Plasticos e Neurocirurgi5es

Neste contexto surgiu e S8 desenvolveram as cirurgi6es preocupados em restabelecer

a funry80 da mao permitindo a reintegrary80 dos individuos com les6es de mao asociedade (SBTM 2006)

o marco inicial da especialidade em institui90es de atendimento a saude

ocorre na Filadelfia nos EUA no ana de 1972 com a cria9aO do Centro de

reabilita980 da Mao na Filadelfia pelo cirurgiao Dr James M Hunter e terapeutas

(MACKIN amp BYRON in PARDINI 1990)

No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Terapeutas de Mao e de

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

REFERENCIAS

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YOUNG RES HARMON JM Repair of tendon injuries of the hand Ann Surg 151562-5661960

37

Membro Superior (SBTM 2006) a especialidade em reabilitagao da mao iniciou-se na

decada de setenta e surgiu a partir do momento em que alguns terapeutas

descobriram a importancia e 0 desafio representado pela recuperarBO funcional das

maos ap6s traumatismo ou sua habilitagao nos casos congenitos e assim come90u a

dedicar-se a esta area

A especialidade Terapia da Mao pode ser definida como uma tecnica derivada

da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia que utiliza-s8 de recursos para reabilitar

fungoes dos Membros Superiores Alem da atuagao corretiva a atuagao das tecnicas

de TO e Terapia da Mao sao fundamentais na preveng80 de lesees tanto na

prevenrao primaria que evita novas problemas quanta na prevenrao secundaria na

prevengao de seqUelas

Freitas (in PARDINI 2000) assinala alguns fatores que em sua COnCep9aO

fcram determinantes para que a especialidade Terapia da Mao conquistasse um

esparo proprio na area de reabilitaryao fisica fatores como 0 avanro das tecnicas

cirurgicas a necessidade de acompanhamento diferenciado no pas-operatoria alem

do amplo conhecimento da estrutura anatomiea da mao e da lmportancia da sua

integridade funcional para a vida do individuo contribufram significativamente para a

Terapia da Mao estabelecer-se como especialidade

o mesmo autor salientou que a Terapia da Mao e fundamentalmente uma

especiaizayaO da Terapia Ocupacional e da Fisioterapia cujos profissionais sao

capacitados para atuar na reabilitay80 das mais diferentes patologias que acometem 0

MS Na realidade 0 sucesso do tratamento e da reabilitagao depende nao apenas do

cirurgiao de mao mas tambem do trabalho realizado pelo Terapeuta de Mao

Sabe-se que 0 trauma da mao e uma das les5es mars incapacitantes que

38

existem justamente par afetar a principal ferramenta que 0 individuo disp6e para

realizar a maior parte de suas atividades diarias

o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

mao e 0 restabelecimento de sua fUny30 ou seja restabelecer a capacidade de

realizaCElo de movimentos basicos como flexo-extensao e de movimentos complexos

como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

REFERENCIAS

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o principia norteador para 0 tratamento das patologias e traumatismos da

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como a oponencia do polegar Ao mesma tempo considerando-se a alta

complexidade das estruturas anatomicas da mao da biomecanica da funyao

preensora e dos avan90s das tecnicas cirurgicas fica claro que 0 tratamento de

lesoes em tais estruturas requer conhecimento cientlfico aprofundado experiencia

profissional e a especialidade dos metodos de reabilitayao

A Terapia da Mao abrange portanto todas as fases da reabilitayao desde a

educayao inicial passando pela realizayao de exerdcios terapeuticos

progressivamente mars exigentes ate a simulayao de atividades relacionadas ao

trabalho Schulz et al (in PARDINI 1990) refere que os Terapeutas de Mao tambem

estao intimamente envolvidos com os cuidados pre-operatorios pas-operat6rios e

preventivos Vale ressaltar que todos os programas de tratamento estabelecidos pelo

terapeuta de mao devem ser cuidadosamente adaptados para atender as

necessidades fisiol6gicas psicgicas e sociais de cada individuo e as caracteristicas

especificas de cada tipo de lesao

A Terapia da Mao como uma nova subespecialidade vem evoluindo

gradativamente e cada vez majs fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais vem sendo

solieitados a atuar juntamente com os cirurgi6es de mao e microcirurgioes tendo em

vista que a integrayao medico-terapeuta-paciente visa obter 0 restabelecimento

funcional do mem~ro como um todo propiciando 0 retorno do paciente as suas

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

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34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

REFERENCIAS

ALMEIDA RM de VIANA NS Abordagem fisioterapica na sindrome do timel docarpo 2003 GoianiaGO 62p Monografia (Fisioterapia) Departamento deFisioterapiae Enfermagem Universidade Catolica de Goias - UCG

BET VLP A intervenqao da terapia da mao em pacientes com artrite reumat6ide2004 101p Monografia (Especializayao em Terapia de Mao) Universidade Tuiuti doParana Curitiba

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FREITAS P P Principios gerais da reabilitayao da mao traumatizada In PARDINIJR A G et al Traumatismos da mao 3 ed Rio de Janeiro Medsi 2000

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FREITAS PP (Ed) Reabilitaqao da mao Sao Paulo Atheneu 2005

GELBERMAN RH BOTTE MJ SPIEGELMAN JJ et al The excursion anddeformation of repaired flexor tendon treated with protected early motion J Hand Surg11 106-1101986

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MACKIN E J BYRON P M Reabilitaqao da mao organizaqao de urn centro deterapia da mao In PARDINI JR A G Cirurgia da Mao Rio de Janeiro MEDSI 1990

MADAR JR R AZZE R J Lesoes traumaticas dos tendoes flexores dos dedos epolegaL In Atualizaqao em traumatologia do aparelho locomotor Sao PauloPublicaqao Olicial do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC FMUSP 1999(Faseiculo)

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PARDINI JR A G Anatomia funeional In FREITAS PP (Ed) Reabilitaqao da maoSao Paulo Atheneu 2005 p 1-18

PARDINI A G JR Cirurgia da mao lesoes nao traumaticas Rio de Janeiro Medsi1990

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PRENTICE WE Compreensao e conduta no processo de cicatrizaqao durante areabilitaqao In PRENTICE WE VOIGHT ML Teenieas em reabilitaqaomusculoesqueletieltIPorto Alegre Artmed 2003

51

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RUIPEREl I LLORENTE P Gula pmleo da enfermagem - geriatria Rio de JaneiroMcGrawHill1998

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SCHUTl K H McCORNICK E FESS EE ReabililaQao da mao do p6soperat6rioimediato ao retorno ao trabalho In PARDINI JUNIOR A G Clrurgla da mao - lesMsnao traumaticas Sao Paulo Medsi 1990

SOUZA V V ReabilitaQao da mao In LlANZA S Medlclna de reabilitalaosociedade brasileira de medicina lisica e reabilita9ao 2ed Rio de janeiro GuanabaraKoogan1995p22424Q

WILSON EMX BARBIERI CH MAllER N VELLUDO MAL Reconstruaodas polias digitais anulares com material sintetico estudo experimental em coelhosRev Bras Ortop vol 32 nO 11 nov11997 p 899-904

YENG LT TEIXEIRA MJ ROGANO LA Distrofia simpatico - reflexa e causalgiaIn GREVE JM D A AMTUZll MM Medicina de reabilitaqao apicada a orlopedlae traumatologia Sao Paulo Roca 1999

YOUNG RES HARMON JM Repair of tendon injuries of the hand Ann Surg 151562-5661960

39

atividades normais no menor espago de tempo passive

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

REFERENCIAS

ALMEIDA RM de VIANA NS Abordagem fisioterapica na sindrome do timel docarpo 2003 GoianiaGO 62p Monografia (Fisioterapia) Departamento deFisioterapiae Enfermagem Universidade Catolica de Goias - UCG

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FREITAS P P Principios gerais da reabilitayao da mao traumatizada In PARDINIJR A G et al Traumatismos da mao 3 ed Rio de Janeiro Medsi 2000

FREITAS P P Principios gerais da reabilitayao da mao traumatizada In PARDINIJR A G et al Traumatismos da mao 3 ed Rio de Janeiro Medsi 2000

FREITAS PP (Ed) Reabilitaqao da mao Sao Paulo Atheneu 2005

GELBERMAN RH BOTTE MJ SPIEGELMAN JJ et al The excursion anddeformation of repaired flexor tendon treated with protected early motion J Hand Surg11 106-1101986

GOLLEGA A C C LUZO M C M DE CARLO M M R P Terapia Ocupacional-principios recursos e perspectivas em reabilitayao fisica In DE CARLO MMRPBARTALOTII CC Terapia Ocupacional no Brasil Sao Paulo Plexus 2001

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HART L E Arthritis In BASMAJIAN J V BANERJEE S N Clinical decisionmaking in rehabilitation New York Churchill livingston 1996

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50

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OHARA G Tecnica de reconstruC80 de polias essen cia is utilizando enxerto de poliano tratamento cirurgico das les6es dos tendoes flexores na zona II Rev Bras Ortop-Vol 30 W 4 Abril 1995 p 213-218

PARDINI JR A G Anatomia funeional In FREITAS PP (Ed) Reabilitaqao da maoSao Paulo Atheneu 2005 p 1-18

PARDINI A G JR Cirurgia da mao lesoes nao traumaticas Rio de Janeiro Medsi1990

PARDINIA G JR Traumatlsmos da mao 3 ed Rio de Janeiro Medsi 2000

PEDRETTI LW EARLY MB (Orgs) Terapia Oeupaeional capacidades praticaspara as dislunoes lisieas 5 ed Trad Lucia Speed Ferreira de Mello e ClaudioAssencio Rocha Sao Paulo Roca 2004

PRENTICE WE Compreensao e conduta no processo de cicatrizaqao durante areabilitaqao In PRENTICE WE VOIGHT ML Teenieas em reabilitaqaomusculoesqueletieltIPorto Alegre Artmed 2003

51

ROSA FILHO 8J Blomecanlca global Disponivel emwwwwgatecombrconteudomedicinaesaudefisioterapialbiomecanicahtm Acessoem 100306

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SOUZA V V ReabilitaQao da mao In LlANZA S Medlclna de reabilitalaosociedade brasileira de medicina lisica e reabilita9ao 2ed Rio de janeiro GuanabaraKoogan1995p22424Q

WILSON EMX BARBIERI CH MAllER N VELLUDO MAL Reconstruaodas polias digitais anulares com material sintetico estudo experimental em coelhosRev Bras Ortop vol 32 nO 11 nov11997 p 899-904

YENG LT TEIXEIRA MJ ROGANO LA Distrofia simpatico - reflexa e causalgiaIn GREVE JM D A AMTUZll MM Medicina de reabilitaqao apicada a orlopedlae traumatologia Sao Paulo Roca 1999

YOUNG RES HARMON JM Repair of tendon injuries of the hand Ann Surg 151562-5661960

40

3 RELATO DE CASO

31 MATERIAL E METODOS

o presente trabalho constituiu-se do ponto de vista metodol6gico em urn

estudo observacional descritivo do tipo Relato de Caso

o estudo relatado diz respeito ao paciente LS do sexo masculino contador

profissional com 48 anos de idade referiu hist6ria de rompimento tendinoso do flexor

profundo do polegar ocorrido no dia 2210612005devido a impacto de for9a porem sem

causa aparente uma vez que a lesao ocorreu quando 0 mesma foi abrir urn pacote de

salgadinhos

A interven~ao cirurgica foi realizada em 24106105 tendo 0 paciente side

submetido a tenorrafia do flexor profundo do polegar e tenoplastia2 (palmar longo)

Ap6s 4 semanas e ja liberado pelo medico do uso da tala 0 paciente foi

encaminhado pelo cirurgiao aos nossos S8IViyos e relatava as seguintes queixas

- dificuldade em executar flexao da IF eMF

- impossibilidade de realizar preensao em pinca polpa a polpa

- dificuldades em realizar extensao do punho

o estudo fOI realizado num periodo de tres meses (maio a julho) Gom uma

media de tres sess6es semanais cada uma com dura9ao media de quarenta e cinco

minutos em urn total de 19 sess6es 0 paciente foi atendido pela terapeuta na

CliniMao localizada na cidade de Curitiba

Tenorrafia uniao por sutura de urn tendao lesionado com secyao parcial ou total com 0 objelivo de unir suaseJctrernidades2 Tenopastia cirurgia reparadora ou pastica de urn tendao

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

REFERENCIAS

ALMEIDA RM de VIANA NS Abordagem fisioterapica na sindrome do timel docarpo 2003 GoianiaGO 62p Monografia (Fisioterapia) Departamento deFisioterapiae Enfermagem Universidade Catolica de Goias - UCG

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BRISTOL-MYERS SQUIBB Alteraqiies estruturais dos tendiies relacionadas com asesfoos Disponivel em htlpIwwwbristolcombrespaco_saudeler_fisio_alteracoesasp Acesso em 030306

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FREITAS P P Principios gerais da reabilitayao da mao traumatizada In PARDINIJR A G et al Traumatismos da mao 3 ed Rio de Janeiro Medsi 2000

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FREITAS PP (Ed) Reabilitaqao da mao Sao Paulo Atheneu 2005

GELBERMAN RH BOTTE MJ SPIEGELMAN JJ et al The excursion anddeformation of repaired flexor tendon treated with protected early motion J Hand Surg11 106-1101986

GOLLEGA A C C LUZO M C M DE CARLO M M R P Terapia Ocupacional-principios recursos e perspectivas em reabilitayao fisica In DE CARLO MMRPBARTALOTII CC Terapia Ocupacional no Brasil Sao Paulo Plexus 2001

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50

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PRENTICE WE Compreensao e conduta no processo de cicatrizaqao durante areabilitaqao In PRENTICE WE VOIGHT ML Teenieas em reabilitaqaomusculoesqueletieltIPorto Alegre Artmed 2003

51

ROSA FILHO 8J Blomecanlca global Disponivel emwwwwgatecombrconteudomedicinaesaudefisioterapialbiomecanicahtm Acessoem 100306

RUIPEREl I LLORENTE P Gula pmleo da enfermagem - geriatria Rio de JaneiroMcGrawHill1998

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YENG LT TEIXEIRA MJ ROGANO LA Distrofia simpatico - reflexa e causalgiaIn GREVE JM D A AMTUZll MM Medicina de reabilitaqao apicada a orlopedlae traumatologia Sao Paulo Roca 1999

YOUNG RES HARMON JM Repair of tendon injuries of the hand Ann Surg 151562-5661960

41

Na avalialt30 inicial foram observados alguns aspectos tais como

- cicatriz de aspecto rosada com pele ressecada e fina e com aderencia na

regiao de punho

- ponto sensivel na regiao do polegar localizado na MF

311 Fase I

Foi observado edema em Zona II

A goniometria apresentou as seguintes valores nesta fase

Afticula950Flexao de punho

Extensao de punhoMFIF

0deg 60deg0deg 9000deg 120deg

Os procedimentos realizados nesta fase foram

- massagem cicatricial

- drenagem para redult8o do edema

- mobilizaC8o passiva com extensao de punho

Nas figuras 1 e 2 a seguir pode ser observada a realizayao da massagem

cicatricial no paciente

42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

REFERENCIAS

ALMEIDA RM de VIANA NS Abordagem fisioterapica na sindrome do timel docarpo 2003 GoianiaGO 62p Monografia (Fisioterapia) Departamento deFisioterapiae Enfermagem Universidade Catolica de Goias - UCG

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PEDRETTI LW EARLY MB (Orgs) Terapia Oeupaeional capacidades praticaspara as dislunoes lisieas 5 ed Trad Lucia Speed Ferreira de Mello e ClaudioAssencio Rocha Sao Paulo Roca 2004

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51

ROSA FILHO 8J Blomecanlca global Disponivel emwwwwgatecombrconteudomedicinaesaudefisioterapialbiomecanicahtm Acessoem 100306

RUIPEREl I LLORENTE P Gula pmleo da enfermagem - geriatria Rio de JaneiroMcGrawHill1998

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42

Figura 6 - Massagem Cicatricial

312 Fase 1

Ap6s 07 sess6es de T erapia Ocupacional - T erapia de Mao observou-se

DiminuiQao do edema

Cicatriz de tonalidade mais clara com pele hidratada apresentando ainda

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

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para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

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demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

REFERENCIAS

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50

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MADAR JR R AZZE R J Lesoes traumaticas dos tendoes flexores dos dedos epolegaL In Atualizaqao em traumatologia do aparelho locomotor Sao PauloPublicaqao Olicial do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC FMUSP 1999(Faseiculo)

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OHARA G Tecnica de reconstruC80 de polias essen cia is utilizando enxerto de poliano tratamento cirurgico das les6es dos tendoes flexores na zona II Rev Bras Ortop-Vol 30 W 4 Abril 1995 p 213-218

PARDINI JR A G Anatomia funeional In FREITAS PP (Ed) Reabilitaqao da maoSao Paulo Atheneu 2005 p 1-18

PARDINI A G JR Cirurgia da mao lesoes nao traumaticas Rio de Janeiro Medsi1990

PARDINIA G JR Traumatlsmos da mao 3 ed Rio de Janeiro Medsi 2000

PEDRETTI LW EARLY MB (Orgs) Terapia Oeupaeional capacidades praticaspara as dislunoes lisieas 5 ed Trad Lucia Speed Ferreira de Mello e ClaudioAssencio Rocha Sao Paulo Roca 2004

PRENTICE WE Compreensao e conduta no processo de cicatrizaqao durante areabilitaqao In PRENTICE WE VOIGHT ML Teenieas em reabilitaqaomusculoesqueletieltIPorto Alegre Artmed 2003

51

ROSA FILHO 8J Blomecanlca global Disponivel emwwwwgatecombrconteudomedicinaesaudefisioterapialbiomecanicahtm Acessoem 100306

RUIPEREl I LLORENTE P Gula pmleo da enfermagem - geriatria Rio de JaneiroMcGrawHill1998

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SCHUTl K H McCORNICK E FESS EE ReabililaQao da mao do p6soperat6rioimediato ao retorno ao trabalho In PARDINI JUNIOR A G Clrurgla da mao - lesMsnao traumaticas Sao Paulo Medsi 1990

SOUZA V V ReabilitaQao da mao In LlANZA S Medlclna de reabilitalaosociedade brasileira de medicina lisica e reabilita9ao 2ed Rio de janeiro GuanabaraKoogan1995p22424Q

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YOUNG RES HARMON JM Repair of tendon injuries of the hand Ann Surg 151562-5661960

43

urn ponto de aderencia

Figura 7 - Aparencia da Cicatriz na Fase II

Figura 8 - Melhora de mObilidade passiva

as valores encontrados na Fase 1foram os seguintes

Articula~oFlexiio de Interfalangiana

MetacarpofaiangianaExtensiio de Punho

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

REFERENCIAS

ALMEIDA RM de VIANA NS Abordagem fisioterapica na sindrome do timel docarpo 2003 GoianiaGO 62p Monografia (Fisioterapia) Departamento deFisioterapiae Enfermagem Universidade Catolica de Goias - UCG

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FREITAS P P Principios gerais da reabilitayao da mao traumatizada In PARDINIJR A G et al Traumatismos da mao 3 ed Rio de Janeiro Medsi 2000

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FREITAS PP (Ed) Reabilitaqao da mao Sao Paulo Atheneu 2005

GELBERMAN RH BOTTE MJ SPIEGELMAN JJ et al The excursion anddeformation of repaired flexor tendon treated with protected early motion J Hand Surg11 106-1101986

GOLLEGA A C C LUZO M C M DE CARLO M M R P Terapia Ocupacional-principios recursos e perspectivas em reabilitayao fisica In DE CARLO MMRPBARTALOTII CC Terapia Ocupacional no Brasil Sao Paulo Plexus 2001

HAAS JF Aspectos eticos da medicina de reabilitagao In DELISA J A GANS BM Tratado de medicina e reabilitaqao - principios e pratica 3 ed Sao Paulo Manole2002

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KAPANNDJI I A Fisiologia articular 5 ed v 3 Sao Paulo Manole 2000 253 p

50

KASCH MC NICKERSON E Lesoes nas Maos enos Membros Superiores InPEDREDI LW EARLY MB (Orgs) Terapia Oeupaeional capacidades praticaspara as dislunoes lisicas 5 ed Trad Lucia Speed Ferreira de Mello e ClaudioAssencio Rocha Sao Paulo Roca 2004 p876-910

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MADAR JR R AZZE R J Lesoes traumaticas dos tendoes flexores dos dedos epolegaL In Atualizaqao em traumatologia do aparelho locomotor Sao PauloPublicaqao Olicial do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC FMUSP 1999(Faseiculo)

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NEVES MAN das Pre-einetieos e a influeneia da mobilizaqao na sindrome do tuneldo carpo Disponivel em httpwwwwgatecombrlconteudolmedicinaesaudelfisioterapialalternatiYalpre_cineticoslstcarpohtm Acesso em 020306

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PARDINI JR A G Anatomia funeional In FREITAS PP (Ed) Reabilitaqao da maoSao Paulo Atheneu 2005 p 1-18

PARDINI A G JR Cirurgia da mao lesoes nao traumaticas Rio de Janeiro Medsi1990

PARDINIA G JR Traumatlsmos da mao 3 ed Rio de Janeiro Medsi 2000

PEDRETTI LW EARLY MB (Orgs) Terapia Oeupaeional capacidades praticaspara as dislunoes lisieas 5 ed Trad Lucia Speed Ferreira de Mello e ClaudioAssencio Rocha Sao Paulo Roca 2004

PRENTICE WE Compreensao e conduta no processo de cicatrizaqao durante areabilitaqao In PRENTICE WE VOIGHT ML Teenieas em reabilitaqaomusculoesqueletieltIPorto Alegre Artmed 2003

51

ROSA FILHO 8J Blomecanlca global Disponivel emwwwwgatecombrconteudomedicinaesaudefisioterapialbiomecanicahtm Acessoem 100306

RUIPEREl I LLORENTE P Gula pmleo da enfermagem - geriatria Rio de JaneiroMcGrawHill1998

SANTOS MAM dos FREITAS AD Traumatlsmo da mao lesao dos tendcesflexores Acta Clr Bras v18 supl3 Sao Paulo 2003

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SOUZA V V ReabilitaQao da mao In LlANZA S Medlclna de reabilitalaosociedade brasileira de medicina lisica e reabilita9ao 2ed Rio de janeiro GuanabaraKoogan1995p22424Q

WILSON EMX BARBIERI CH MAllER N VELLUDO MAL Reconstruaodas polias digitais anulares com material sintetico estudo experimental em coelhosRev Bras Ortop vol 32 nO 11 nov11997 p 899-904

YENG LT TEIXEIRA MJ ROGANO LA Distrofia simpatico - reflexa e causalgiaIn GREVE JM D A AMTUZll MM Medicina de reabilitaqao apicada a orlopedlae traumatologia Sao Paulo Roca 1999

YOUNG RES HARMON JM Repair of tendon injuries of the hand Ann Surg 151562-5661960

44

- Ortese - tragao elastica

Extensao Metacarpofalangiana - livre

Em Flexao - tracionado

Figura 9 - Ortese de Tragao Elastica

Figura 10 - Ortese de Posicianamenta Natuma

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

REFERENCIAS

ALMEIDA RM de VIANA NS Abordagem fisioterapica na sindrome do timel docarpo 2003 GoianiaGO 62p Monografia (Fisioterapia) Departamento deFisioterapiae Enfermagem Universidade Catolica de Goias - UCG

BET VLP A intervenqao da terapia da mao em pacientes com artrite reumat6ide2004 101p Monografia (Especializayao em Terapia de Mao) Universidade Tuiuti doParana Curitiba

BRISTOL-MYERS SQUIBB Alteraqiies estruturais dos tendiies relacionadas com asesfoos Disponivel em htlpIwwwbristolcombrespaco_saudeler_fisio_alteracoesasp Acesso em 030306

CAETANO EB CAETANO MF Diagnostico e tratamento das les6es dos tend6esflexores Rev Fac eienc MM Sorocaba v 7 n 3 Julho - Setembro I 2005 p 25-27

FERNANDES CH MATSUMOTO MH SANTOS JBG dos ARAUJO PMFALLOPA F ALBERTONI WM Resultados das tenorrafias em flexores dos dedosda mao na zona II submetidos a movimentayao precoce passiva assistida Rev BrasOrtop Vol 31 n06 Junho 1996 p 497-501

FREITAS P P Principios gerais da reabilitayao da mao traumatizada In PARDINIJR A G et al Traumatismos da mao 3 ed Rio de Janeiro Medsi 2000

FREITAS P P Principios gerais da reabilitayao da mao traumatizada In PARDINIJR A G et al Traumatismos da mao 3 ed Rio de Janeiro Medsi 2000

FREITAS PP (Ed) Reabilitaqao da mao Sao Paulo Atheneu 2005

GELBERMAN RH BOTTE MJ SPIEGELMAN JJ et al The excursion anddeformation of repaired flexor tendon treated with protected early motion J Hand Surg11 106-1101986

GOLLEGA A C C LUZO M C M DE CARLO M M R P Terapia Ocupacional-principios recursos e perspectivas em reabilitayao fisica In DE CARLO MMRPBARTALOTII CC Terapia Ocupacional no Brasil Sao Paulo Plexus 2001

HAAS JF Aspectos eticos da medicina de reabilitagao In DELISA J A GANS BM Tratado de medicina e reabilitaqao - principios e pratica 3 ed Sao Paulo Manole2002

HART L E Arthritis In BASMAJIAN J V BANERJEE S N Clinical decisionmaking in rehabilitation New York Churchill livingston 1996

KAPANNDJI I A Fisiologia articular 5 ed v 3 Sao Paulo Manole 2000 253 p

50

KASCH MC NICKERSON E Lesoes nas Maos enos Membros Superiores InPEDREDI LW EARLY MB (Orgs) Terapia Oeupaeional capacidades praticaspara as dislunoes lisicas 5 ed Trad Lucia Speed Ferreira de Mello e ClaudioAssencio Rocha Sao Paulo Roca 2004 p876-910

MACKIN E J BYRON P M Reabilitaqao da mao organizaqao de urn centro deterapia da mao In PARDINI JR A G Cirurgia da Mao Rio de Janeiro MEDSI 1990

MADAR JR R AZZE R J Lesoes traumaticas dos tendoes flexores dos dedos epolegaL In Atualizaqao em traumatologia do aparelho locomotor Sao PauloPublicaqao Olicial do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC FMUSP 1999(Faseiculo)

MADAR JR R AZZE RJ Atualizaqao em traumatologia do aparelho locomotorDisponivel em httplwwwronaldoazzecombrllaseiculollascicuI06PDF Acesso em100306

MOLBR - MEDICINA ON LINE BRASIL Estudo dirigido - musculos do antebraqoDisponivel em httpmolbLvilaboluolcombrlanat01Iedantebracohtm Acesso em020306

MORRIN-BOSCHEINEN J et al A mao bases da terapia 2 ed Sao Paulo Manole2002

NEVES MAN das Pre-einetieos e a influeneia da mobilizaqao na sindrome do tuneldo carpo Disponivel em httpwwwwgatecombrlconteudolmedicinaesaudelfisioterapialalternatiYalpre_cineticoslstcarpohtm Acesso em 020306

OHARA G Tecnica de reconstruC80 de polias essen cia is utilizando enxerto de poliano tratamento cirurgico das les6es dos tendoes flexores na zona II Rev Bras Ortop-Vol 30 W 4 Abril 1995 p 213-218

PARDINI JR A G Anatomia funeional In FREITAS PP (Ed) Reabilitaqao da maoSao Paulo Atheneu 2005 p 1-18

PARDINI A G JR Cirurgia da mao lesoes nao traumaticas Rio de Janeiro Medsi1990

PARDINIA G JR Traumatlsmos da mao 3 ed Rio de Janeiro Medsi 2000

PEDRETTI LW EARLY MB (Orgs) Terapia Oeupaeional capacidades praticaspara as dislunoes lisieas 5 ed Trad Lucia Speed Ferreira de Mello e ClaudioAssencio Rocha Sao Paulo Roca 2004

PRENTICE WE Compreensao e conduta no processo de cicatrizaqao durante areabilitaqao In PRENTICE WE VOIGHT ML Teenieas em reabilitaqaomusculoesqueletieltIPorto Alegre Artmed 2003

51

ROSA FILHO 8J Blomecanlca global Disponivel emwwwwgatecombrconteudomedicinaesaudefisioterapialbiomecanicahtm Acessoem 100306

RUIPEREl I LLORENTE P Gula pmleo da enfermagem - geriatria Rio de JaneiroMcGrawHill1998

SANTOS MAM dos FREITAS AD Traumatlsmo da mao lesao dos tendcesflexores Acta Clr Bras v18 supl3 Sao Paulo 2003

SAURON FN reabilltagao flslca orteses Disponivel em Disponivel emhttpwwwabpcorgFranhtm Acesso em 120306

SBTM Sociedade Brasileira de Terapeutas da Mao e do Membra Superior Hst6ricQDisponivel em httpwwwsbtmorgbrlstartphpopchistorico Acesso em 10032006

SCHUTl K H McCORNICK E FESS EE ReabililaQao da mao do p6soperat6rioimediato ao retorno ao trabalho In PARDINI JUNIOR A G Clrurgla da mao - lesMsnao traumaticas Sao Paulo Medsi 1990

SOUZA V V ReabilitaQao da mao In LlANZA S Medlclna de reabilitalaosociedade brasileira de medicina lisica e reabilita9ao 2ed Rio de janeiro GuanabaraKoogan1995p22424Q

WILSON EMX BARBIERI CH MAllER N VELLUDO MAL Reconstruaodas polias digitais anulares com material sintetico estudo experimental em coelhosRev Bras Ortop vol 32 nO 11 nov11997 p 899-904

YENG LT TEIXEIRA MJ ROGANO LA Distrofia simpatico - reflexa e causalgiaIn GREVE JM D A AMTUZll MM Medicina de reabilitaqao apicada a orlopedlae traumatologia Sao Paulo Roca 1999

YOUNG RES HARMON JM Repair of tendon injuries of the hand Ann Surg 151562-5661960

45

32 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A intelVenC8o terapeutica teve como objetivos reduzir a dor controlar 0

edema avitar aderencia e sobretudo restabelecer a mObilidade e a funcionalidade do

polegar Para tal 0 tratamento envolveu massagem cicatricial drenagem para

controle do edema a tecnica de movimentacao passiva precoce com a realiz8980 de

atividades e indicalao de uso de ortese de tralao elastica para uso diurno e de

posicionamento para usa noturno

33 PLANO DE TRATAMENTO

A partir das observaloes iniciais foi estabelecido 0 Plano de Tratamento

adotando-se as seguintes procedimentos

- Massagem cicatricial

- Drenagem para controle de edema

- Goniometria

- Mobilidade de punho de l metacarpo e de IF

- Atividades desenvolvidas

- Massa seriada

- Xadrez de dedo

- Power web

- Materiais de diversos diametros

- onentaC80 de atividades para serem desenvolvidas em casa

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

REFERENCIAS

ALMEIDA RM de VIANA NS Abordagem fisioterapica na sindrome do timel docarpo 2003 GoianiaGO 62p Monografia (Fisioterapia) Departamento deFisioterapiae Enfermagem Universidade Catolica de Goias - UCG

BET VLP A intervenqao da terapia da mao em pacientes com artrite reumat6ide2004 101p Monografia (Especializayao em Terapia de Mao) Universidade Tuiuti doParana Curitiba

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CAETANO EB CAETANO MF Diagnostico e tratamento das les6es dos tend6esflexores Rev Fac eienc MM Sorocaba v 7 n 3 Julho - Setembro I 2005 p 25-27

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FREITAS P P Principios gerais da reabilitayao da mao traumatizada In PARDINIJR A G et al Traumatismos da mao 3 ed Rio de Janeiro Medsi 2000

FREITAS PP (Ed) Reabilitaqao da mao Sao Paulo Atheneu 2005

GELBERMAN RH BOTTE MJ SPIEGELMAN JJ et al The excursion anddeformation of repaired flexor tendon treated with protected early motion J Hand Surg11 106-1101986

GOLLEGA A C C LUZO M C M DE CARLO M M R P Terapia Ocupacional-principios recursos e perspectivas em reabilitayao fisica In DE CARLO MMRPBARTALOTII CC Terapia Ocupacional no Brasil Sao Paulo Plexus 2001

HAAS JF Aspectos eticos da medicina de reabilitagao In DELISA J A GANS BM Tratado de medicina e reabilitaqao - principios e pratica 3 ed Sao Paulo Manole2002

HART L E Arthritis In BASMAJIAN J V BANERJEE S N Clinical decisionmaking in rehabilitation New York Churchill livingston 1996

KAPANNDJI I A Fisiologia articular 5 ed v 3 Sao Paulo Manole 2000 253 p

50

KASCH MC NICKERSON E Lesoes nas Maos enos Membros Superiores InPEDREDI LW EARLY MB (Orgs) Terapia Oeupaeional capacidades praticaspara as dislunoes lisicas 5 ed Trad Lucia Speed Ferreira de Mello e ClaudioAssencio Rocha Sao Paulo Roca 2004 p876-910

MACKIN E J BYRON P M Reabilitaqao da mao organizaqao de urn centro deterapia da mao In PARDINI JR A G Cirurgia da Mao Rio de Janeiro MEDSI 1990

MADAR JR R AZZE R J Lesoes traumaticas dos tendoes flexores dos dedos epolegaL In Atualizaqao em traumatologia do aparelho locomotor Sao PauloPublicaqao Olicial do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC FMUSP 1999(Faseiculo)

MADAR JR R AZZE RJ Atualizaqao em traumatologia do aparelho locomotorDisponivel em httplwwwronaldoazzecombrllaseiculollascicuI06PDF Acesso em100306

MOLBR - MEDICINA ON LINE BRASIL Estudo dirigido - musculos do antebraqoDisponivel em httpmolbLvilaboluolcombrlanat01Iedantebracohtm Acesso em020306

MORRIN-BOSCHEINEN J et al A mao bases da terapia 2 ed Sao Paulo Manole2002

NEVES MAN das Pre-einetieos e a influeneia da mobilizaqao na sindrome do tuneldo carpo Disponivel em httpwwwwgatecombrlconteudolmedicinaesaudelfisioterapialalternatiYalpre_cineticoslstcarpohtm Acesso em 020306

OHARA G Tecnica de reconstruC80 de polias essen cia is utilizando enxerto de poliano tratamento cirurgico das les6es dos tendoes flexores na zona II Rev Bras Ortop-Vol 30 W 4 Abril 1995 p 213-218

PARDINI JR A G Anatomia funeional In FREITAS PP (Ed) Reabilitaqao da maoSao Paulo Atheneu 2005 p 1-18

PARDINI A G JR Cirurgia da mao lesoes nao traumaticas Rio de Janeiro Medsi1990

PARDINIA G JR Traumatlsmos da mao 3 ed Rio de Janeiro Medsi 2000

PEDRETTI LW EARLY MB (Orgs) Terapia Oeupaeional capacidades praticaspara as dislunoes lisieas 5 ed Trad Lucia Speed Ferreira de Mello e ClaudioAssencio Rocha Sao Paulo Roca 2004

PRENTICE WE Compreensao e conduta no processo de cicatrizaqao durante areabilitaqao In PRENTICE WE VOIGHT ML Teenieas em reabilitaqaomusculoesqueletieltIPorto Alegre Artmed 2003

51

ROSA FILHO 8J Blomecanlca global Disponivel emwwwwgatecombrconteudomedicinaesaudefisioterapialbiomecanicahtm Acessoem 100306

RUIPEREl I LLORENTE P Gula pmleo da enfermagem - geriatria Rio de JaneiroMcGrawHill1998

SANTOS MAM dos FREITAS AD Traumatlsmo da mao lesao dos tendcesflexores Acta Clr Bras v18 supl3 Sao Paulo 2003

SAURON FN reabilltagao flslca orteses Disponivel em Disponivel emhttpwwwabpcorgFranhtm Acesso em 120306

SBTM Sociedade Brasileira de Terapeutas da Mao e do Membra Superior Hst6ricQDisponivel em httpwwwsbtmorgbrlstartphpopchistorico Acesso em 10032006

SCHUTl K H McCORNICK E FESS EE ReabililaQao da mao do p6soperat6rioimediato ao retorno ao trabalho In PARDINI JUNIOR A G Clrurgla da mao - lesMsnao traumaticas Sao Paulo Medsi 1990

SOUZA V V ReabilitaQao da mao In LlANZA S Medlclna de reabilitalaosociedade brasileira de medicina lisica e reabilita9ao 2ed Rio de janeiro GuanabaraKoogan1995p22424Q

WILSON EMX BARBIERI CH MAllER N VELLUDO MAL Reconstruaodas polias digitais anulares com material sintetico estudo experimental em coelhosRev Bras Ortop vol 32 nO 11 nov11997 p 899-904

YENG LT TEIXEIRA MJ ROGANO LA Distrofia simpatico - reflexa e causalgiaIn GREVE JM D A AMTUZll MM Medicina de reabilitaqao apicada a orlopedlae traumatologia Sao Paulo Roca 1999

YOUNG RES HARMON JM Repair of tendon injuries of the hand Ann Surg 151562-5661960

Figura 10 - Atividades - Power Web

Figura 11 - Atividades - Massa seriada

46

Figura 12 - Atividades - Materiais de diversos diametros Xadrez de dedo

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

REFERENCIAS

ALMEIDA RM de VIANA NS Abordagem fisioterapica na sindrome do timel docarpo 2003 GoianiaGO 62p Monografia (Fisioterapia) Departamento deFisioterapiae Enfermagem Universidade Catolica de Goias - UCG

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FREITAS P P Principios gerais da reabilitayao da mao traumatizada In PARDINIJR A G et al Traumatismos da mao 3 ed Rio de Janeiro Medsi 2000

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FREITAS PP (Ed) Reabilitaqao da mao Sao Paulo Atheneu 2005

GELBERMAN RH BOTTE MJ SPIEGELMAN JJ et al The excursion anddeformation of repaired flexor tendon treated with protected early motion J Hand Surg11 106-1101986

GOLLEGA A C C LUZO M C M DE CARLO M M R P Terapia Ocupacional-principios recursos e perspectivas em reabilitayao fisica In DE CARLO MMRPBARTALOTII CC Terapia Ocupacional no Brasil Sao Paulo Plexus 2001

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50

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PARDINIA G JR Traumatlsmos da mao 3 ed Rio de Janeiro Medsi 2000

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YOUNG RES HARMON JM Repair of tendon injuries of the hand Ann Surg 151562-5661960

47

34 DISCUssAo

No caso relatado neste estudo constatou-se que a adogao das tecnicas de

massagem cicatricial e a drenagem para controle do edema resultaram em cicatriz

mais clara e pele mais hidratada alem de uma significativa diminuigao do edema

Estes resultados confirmaram as concepgoes de Freitas (in FREITAS 2005 p164)

que assinala a extrema importancia do tratamento de edema nas fases iniciais da

reabilitag8o uma vez que a persistencia do mesma pode acarretar rigidez articular e

perda do deslizamento tendinoso A mesma opiniao e manifestada por Neves (2006)

para quem 0 uso da drenagem objetiva a redugao do edema e tambem promover 0

relaxamento de estruturas museu lares extrinsecas e intrinsecas da mao assim como

permitir uma methor vasculariz8cao tecidual

A aplicagao de atividades que privilegiassem a mobilizagao passiva foi

tambem recomendada por Young amp Harmon (1960 citados por FERNANDES et ai

1996) como uma tecnica capaz de trazer significativos resultados na reabilitagao p6s-

reparo de tendoes flexores dos dedos da mao Estudos relatados par diversos

autores como Gelberman et al (1986 citado por FERNANDES et ai 1996)

demonstraram que a movimentagao passiva precoce leva a urn aumento de fOfy8

teuronsile da excursao tendinosa 0 que resulta em men or possibilidade de aderencia

Fernandes et al (1996) salientam que de fato a movimentagao precoce

passiva assistida usualmente nao apresenta complic8goes e mestra-S8 urn metoda

segura que oferece excelentes resultados para a reabilitagao deste tipo de lesao

devendo porem ser aplicada exclusivamente por terapeutas da mao

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

REFERENCIAS

ALMEIDA RM de VIANA NS Abordagem fisioterapica na sindrome do timel docarpo 2003 GoianiaGO 62p Monografia (Fisioterapia) Departamento deFisioterapiae Enfermagem Universidade Catolica de Goias - UCG

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50

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PEDRETTI LW EARLY MB (Orgs) Terapia Oeupaeional capacidades praticaspara as dislunoes lisieas 5 ed Trad Lucia Speed Ferreira de Mello e ClaudioAssencio Rocha Sao Paulo Roca 2004

PRENTICE WE Compreensao e conduta no processo de cicatrizaqao durante areabilitaqao In PRENTICE WE VOIGHT ML Teenieas em reabilitaqaomusculoesqueletieltIPorto Alegre Artmed 2003

51

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YOUNG RES HARMON JM Repair of tendon injuries of the hand Ann Surg 151562-5661960

48

CONCLUSOES

A pratica da Terapia da Mao no tratamento de pacientes com Lesao do

Tendao Flexor Profunda do Polegar vern demonstrando ser urn recurso de extrema

importancia para a reabilitagao funcional do membra aietado conforme foi possivel se

verificar ao longo do tratamento realizado no Relato de Caso apresentado neste

estudo

o tratamento estabelecido pela terapeuta apresentou resultados bastante

favoraveis com redugao acentuada do edema e melhora do aspecto estatico da

cicatriz que apresentou-se mais clara e com pele hidratada Houve tambam melhora

significativada mobilidade do polegar

Vale mencionar que a reabilitayao poderia atingir niveis ainda mais elevados

S8 0 tratamento tivesse continuado par urn perfodo de tempo maior 0 que nao foi

passlvel vista 0 paciente tsr abandonado 0 tratamento apas 19 sessoes

Par fim e importante mencionar que cada paciente deve ser considerado

individualmente ao S8 estabelecer 0 plano de tratamento devendo as tecnicas e

atividades terapeuticas serem definidas de acordo com 0 deficit apresentado par cada

paciente em particuiar

49

REFERENCIAS

ALMEIDA RM de VIANA NS Abordagem fisioterapica na sindrome do timel docarpo 2003 GoianiaGO 62p Monografia (Fisioterapia) Departamento deFisioterapiae Enfermagem Universidade Catolica de Goias - UCG

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PEDRETTI LW EARLY MB (Orgs) Terapia Oeupaeional capacidades praticaspara as dislunoes lisieas 5 ed Trad Lucia Speed Ferreira de Mello e ClaudioAssencio Rocha Sao Paulo Roca 2004

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51

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SOUZA V V ReabilitaQao da mao In LlANZA S Medlclna de reabilitalaosociedade brasileira de medicina lisica e reabilita9ao 2ed Rio de janeiro GuanabaraKoogan1995p22424Q

WILSON EMX BARBIERI CH MAllER N VELLUDO MAL Reconstruaodas polias digitais anulares com material sintetico estudo experimental em coelhosRev Bras Ortop vol 32 nO 11 nov11997 p 899-904

YENG LT TEIXEIRA MJ ROGANO LA Distrofia simpatico - reflexa e causalgiaIn GREVE JM D A AMTUZll MM Medicina de reabilitaqao apicada a orlopedlae traumatologia Sao Paulo Roca 1999

YOUNG RES HARMON JM Repair of tendon injuries of the hand Ann Surg 151562-5661960

49

REFERENCIAS

ALMEIDA RM de VIANA NS Abordagem fisioterapica na sindrome do timel docarpo 2003 GoianiaGO 62p Monografia (Fisioterapia) Departamento deFisioterapiae Enfermagem Universidade Catolica de Goias - UCG

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