ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA - SECÇÃO SANTA CATARINA

ESCOLA DE APERFEIÇOAMENTO PROFISSIONAL

LESÕES CERVICAIS NÃO-CARIOSAS /

HIPERSENSIBILIDADE DENTINARIA CERVICAL (HSDC)

FLAVIO JOSE SAMBATTI PIERALISI

FLORIANÓPOLIS

2003

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA - SECÇÃO SANTA CATARINA

tW....A.JUL1/4 DE Pkt-itt<1- tits.A.NANItEl I (.) PROFiSSiONAL

LESÕES CERVICAIS NÃO-CARICKAS

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FLÁVIO JOSE SAM BATTI PIERALISI

MONOGRAFIA APRESENTADA AO CURs0 DE ESPECIALIZAÇÃO EM DENTISTICA RESTAURADORA COMO REQUISITO PARCIAL DAS EXIGÊNCIAS "'AKA OBTENÇÃO 1.)0 TÍTULO DE ESPECIALISTA.

ORIENTADOR: PROF, DR, LUTZ

NARCISO BARATTERI

FLORIANÓPOLIS

2003

DEDICATÓRIA

Dedico essa monografia ao meu amado filho

Flávio Henrique, que me faz buscar o que há de

melhor em mim. Todo esforço e luta para conclustio

deste curso dedico a ti, pois o tempo longe era sempre

compensado na volta com teu sincero sorriso. Aos meus

pais, Maria e José, por me proporcionarem a

possibilidade de estudar para me tornar uma pessoa e

profissional cada vez melhor. Por toda a minha vida

terem me ensinado a importância do aprendizado, e

por sempre terem me ajudado para que este fosse

sempre prazeroso e possível. E a meu irmao,

Christiano, exemplo de caráter pessoal e profissional,

presente em todas as horas, em quem procuro me

espelhar.

111

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Luiz Narciso Baratieri, orientador deste trabalho.

Ao amigo Prof. Bruno Tedesco Rosa, de Londrina, pelo apoio e

confiança em minha carreira profissional, e pelos excelentes artigos

cientificos.

Aos Professores da Equipe da Dentistica de Florianópolis, Sylvio

Monteiro Junior, Mauro Amaral Caldeira de Andrada, Luis Clóvis

Cardoso Vieira, Elito Araújo, Edson Medeiros de Araújo Junior,

Guilherme Carpena Lopes, Gilberto Muller Arcari, pela amizade,

compreensão e transmissão dos conhecimentos.

Aos colegas de turma, Alexandre, Cristiana, Fernando, Lessandro,

Luiz Fernando, Mabel, Roberto, Rosi, Soraya, Tiago, Valéria, pelo

companheirismo e troca de experiências.

Aos pacientes, peia confiança depositada.

A Deus, por nunca me fazer desistir de meus sonhos e objetivos.

EPÍGRAFE

"Se um dia tudo Me parecer perdido,

lembre-se de que voce nasceu sem nada,

e que tudo que conseguiu foi através de esforços

e os esibrços nunca se perdem,

somente dignificam as pessoas".

Char/es Chaplin

- u c

SUMÁRIO

RESUMO E ABSTRACT 7

INTRODU ÇÃO 9

REVISTA DE LITERATURA 12

CONCLusif o 31

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 33

vi

RESUMO E ABSTRACT

As lesões cervicais não-cariosas descritas como erosão, atrição,

abrasão e abfração, são responsáveis pela perda irreversível de tecido dental

duro e pelo aparecimento de hipersensibilidade dentinária cervical (HSDC) -

sendo esta urna resposta dolorosa exacerbada, relacionada com a exposição

dos tirbulos dentinários. Vários fatores podem desencadear o aparecimento

destas lesões e da hipersensibilidade e, para o seu tratamento, existem

diversas técnicas e produtos. Este trabalho mostra uma revisão da literatura,

apresentando os fatores desde sua etiologia até às formas de tratamento.

Apesar da grande variedade de materiais e técnicas, o profissional encontra

grandes frustrações na escolha do tratamento correto, pois até o momento

nenhuma delas mostrou ser totalmente eficiente.

The non-carious cervical lesions described as erosion, attriction, abrasion

and ah fraction, are responsible for the irreversible tooth hard tissue loss and for

the appearing of dentin hypersensitivity — a dental pain evoked by opened dentin

tubules. Many causes are related to the appearing of these lesions and

hypersensitivity, and many products and techniques have been suggested. This

work presents a literature review, from etiology to the forms of treatment. Although

there are a lot of desensitizing agents and restorative techniques, the professional

few frustrated to find the proper treatment, because until nowadays none have

shown to be totally efficient.

o

INTRODUÇÃO

As lesões cariosas e o traumatismo são os maiores responsáveis pela

perda de tecido dental duro. Todavia, formas diferentes de processos

destrutivos que afetam os dentes e levam â perda irreversível de estrutura

dental a partir da superfície externa são descritas na literatura, tais como

erosão, abrasão, atrito e abfração (BARATIERI et ai 2001).

A hipersensibilidade dentinária cervical (HSDC) é uma condição de dor

que afeta não s6 a saúde física do paciente, bem como seus aspectos sociais.

Isto porque hábitos corriqueiros levam ao estimulo de dor.

0 tratamento e/ou o controle da hipersensibilidade — a qual representa,

não somente um problema clinico de difícil resolução, mas também um

fenômeno fisiológico de grande complexidade — são de fundamental

importância.

O objetivo deste trabalho é apresentar uma revisão da literatura a

respeito das lesões cervicais não-cariosas e hipersensibilidade dentinária cervical,

mostrando desde sua etiologia até os métodos utilizados para seu tratamento.

0 conhecimento dos aspectos clínicos das lesões e dos fatores que

levam a seu aparecimento devem fazer parte do protocolo de cada profissional,

pois o melhor tratamento é a prevenção. Para prevenir não basta mudar. É

preciso antecipar-se ás mudanças. Temos que perceber os fatores etiológicos

antes mesmo que eies se transformem em sintomas. Do contrário, não haverá

prevenção, restando apenas remendar o que foi criado de forma perfeita pela

natureza.

REVISTA DE LITERATURA

Com o objetivo de analisar as características das lesões

cervicais não-cariosas AW et ai (2002) fizeram uma investigação clinica in

vivo em pacientes adultos com uma alta incidência dessas lesões. O pool

de pacientes consistiu em um total de 57 pessoas e 171 denies (três

dentes por paciente), com uma lesão não-cariosa por dente. As

características que os autores avaliaram eram forma, dimensões,

sensibilidade, escierose e oclusão. Baseados nos resultados obtidos, os

autores concluíram que as lesões cervicais não-cariosas encontradas em

sua grande maioria apresentam pequenas dimensões e profundidades,

são bem anguladas, escleróticas e de pouca sensibilidade. A maioria das

dentições estudadas possuíam oclusão classe i e função de grupo com

pouca ou nenhuma mobilidade dental. Lesões cervicais são mais comuns

em dentes superiores e posteriores sendo os pré-molares os que

apresentam a maior prevalência. Pacientes mais velhos são mais

suscetíveis a esse tipo de lesão, porém não foi encontrada diferença de

incidência entre homens e mulheres.

Segundo BARATIERi et ai (2001) são características

clinicas de lesões cervicais não-cariosas: margens agudas e bem

definidas, mais freqüente na região vestibular, superfície dura e polida.

Segundo BADER, HEYMANN e colaboradores (1993),

lesões cervicais não cariosas, caracterizadas pela perda de tecido duro

na junção cemento esmalte, são condições comumente encontradas na

prática odontológica. Muitos casos sugerem que a prevalência aumenta

com a idade, porém um número grande de casos é encontrado em

pessoas jovens. O envelhecimento da população aliado a permanência

dos dentes na boca até a velhice, sugere que dentistas estão propensos

a encontrar mais pacientes com lesões cervicais não cariosas. Essas

lesões são normalmente classificadas pela sua etiologia, sendo mais

comumente divididas em abrasão, erosão e flexão dental (abfração).

SOBRAL e GARONE NETO (1999) descreveram os

aspectos clínicos da etiologia da hipersensibilidade dentinária cervical

(HSDC). Através de anamnese e exames clínicos, avaliaram um grupo de

32 pacientes, na faixa etária entre 17 e 66 anos, observando um total de

97 dentes com hipersensibilidade dentinária. Os autores concluíram que

fatores como constante higienização de forma incorreta, tratamento

periodontal, ingestão de aumentos ácidos e trauma ociusal podem ser

associados ao aparecimento e agravamento de lesões causadoras de

hipersensibilidade dentinária cervical. Afirmaram ainda, baseados nos

resultados, que estas lesões geralmente são pequenas, radicuiares e

aparecem em maior freqüência por abrasão.

SOBRAL, CARVALHO e GARONE NETO (1995),

verificaram através de amostragem, a prevalência e a distribuição dos

dentes com hipersensibilidade dentinária cervical. Avaliaram,

aleatoriamente, pacientes com mais de 16 anos, por meio de uma ficha

de anamnese onde era questionada a presença de algum dente de

portadores de sensibilidade a alimentos gelados ou á escovação. Nos

pacientes que responderam positivamente a pergunta foi realizado

minucioso exame clinico da região apontada, a fim de determinar o fator

causal. Os autores consideraram portadores de HSDC aqueles pacientes

que não apresentavam o outro tipo de patologia no local e que relatavam

dor á aplicação da ponta ativa do explorador sobre a área de dentina

exposta cervicalmente, sendo que em alguns casos foram empregados

jatos de água e ar para determinar o local exato da sensibilidade. A partir

deste exame os autores preencheram o odontograma com a face

sensível. Obtiveram como resultados um total de 267 pacientes, 184

mulheres e 83 homens, com idade entre 16 a 87 anos, dos quais 48

pacientes indicaram pelo menos um dente com o problema. A maior

prevalência de HSDC ocorreu dos 26 aos 35 anos (33,33%), a face de

dente mais acometida foi a vestibular (87,76%) e os pré-molares foram os

dentes que exibiram corn maior freqüência algum grau de sensibilidade

(53,85%). Após análise dos resultados os autores concluíram que em

cada seis pacientes que chegam á clinica para tratamento, um deles

apresenta algum grau de sensibilidade em pelo menos um dente. O

adulto jovem é o mais predisposto ao surgimento de HSDC, ocorrendo de

forma semelhante em homens e mulheres. Concluíram também que os

dentes mais freqüentemente afetados são os pré-molares e a face

vestibular a mais acometida.

Segundo BRANNSTRÕM (1992) a hipersensibilidade

dentinária parece ser resultado principalmente da ativação das fibras

nervosas dentais, as fibras-A, na parede puipar. O estímulo que ativa

essas fibras nervosas é originado através da movimentação de fluidos no

interior dos túbulos denfinários. Esta sensibilidade nada mais é o do que

uma resposta positiva de defesa do organismo. O agravamento da

sensibilidade pode se dar através da escovação abrasiva, componentes

erosivos na dieta, placa e invasão bacteriana da dentina além do efeito de

1 7

ácidos na cavidade orai. O autor aierta que os tilbulos dentinários são um

caminho aberto até a polpa sendo que estes são acessíveis não só a

estímulos que ativam as fibras nervosas, mas também para difusão de

toxinas provenientes de invasão bacteriana. Ressalta ainda que a

hipersensibilidade vai persistir a não ser que as aberturas tubulares sejam

seladas.

Sobre a hipersensibilidade dentinária, a ADDY (1990)

estudou os mecanismos e concluiu que este problema requer

investigação para promover a eliminação deste quadro desconfortável.

No mesmo ano, PASHLEY; MUZZiN a estudaram a

condutância hidráulica da dentina como agente responsável pela

sensibilidade cientinária tátil, osmática, térmica e por evaporação.

MAR (1992) denominou a "ciência que estuda os

fenômenos envolvimento desgastes de superfícies " de Tribologia. O autor

apresentou as seguintes definições para os termos atrição, a abrasão e

erosão:

Atrição correspondem ao desgaste e de determinados

locais dos denies ou restaurações que sofrem contato oclusal direto com

os elementos antagonistas, caracterizando-se pelo achatamento de

pontas de cúspides e bordos incisais.

Abrasão - desgaste dental ou de restaurações resultante

da ação de processos mecânicos anormais, tais como a escovação

dental, hábitos de morder objetos e a outros, em áreas que não estão em

contato com a oclusal;

Erosão - desgaste de superfícies dentais ou de

restaurações devido à ação de ácidos do de origem não bacteriana. Sua

natureza é predominantemente de química.

De acordo com BAAT e VAN NIEUW (1997) a perda de

tecido dental raramente é decorrente de um fator isolado. Lesões não-

cariosas podem ser divididas em atrição, abrasão, abfração e erosão.

Clinicamente, as lesões dentais podem resultar da combinação desses

fatores. O primeiro e essencial principio no controle da perda de tecido

dental é a remoção da causa. S6 então o processo restaurador pode ser

indicado.

RICHMOND (1993) afirma que a hipersensibilidade

dentinária afeta a alimentação, a ingestão de líquidos, a escovação e até

a respiração. Esse é um problema que não é temporário o que gera uma

grande expectativa por parte dos portadores de hipersensibilidade

dentinária na busca de um tratamento e ficaz e sem recidivas. O autor diz

ainda que um bom diagnóstico é primordial para o sucesso no controle

desta hipersensibilidade.

COLLAERT e FISCHER (1991) relataram que a

hipersensibilidade dentinária é uma condição de dor relativamente

comum. Inflamação puipar local, higienização orai traumática e hábitos

alimentares vem sendo considerados fatores etiológicos da

hipersensibilidade dentinária. A sensibilidade é causada provavelmente

pela mudança no fluxo de fluidos nos túbuios dentinários, o que excita as

terminações nervosas localizadas na borda dentina-polpa.

Conseqüentemente, o sucesso do tratamento vai depender da prevenção

do movimento de fluidos através dos túbulos dentinários (fluoreto de

sódio, fluoreto estanoso, cloreto de estrôncio, citrato de sódio, oxalato de

potássio e resinaladesivos), ou da dessensibilização das terminações

nervosas localizadas na borda dentina-polpa (nitrato de potássio). Apesar

da grande variedade de tratamentos disponíveis, os resultados ainda são

ambíguos, sendo necessário mais pesquisas na área de

hipersensibilidade dentinária.

Segundo ADDY e URQUHART (1992) a prevalência de

hipersensibilidade dentinária tende a aumentar porque:

1) é previsto que mais adultos manterão seus

dentes em boca;

2) a conseqüente recessão gengival

aumentará o número de superfícies

dentinárias expostas; e

3) com a ênfase na odontologia preventiva,

haverá mais sensibilidade associada á

terapia periodontal.

Os autores afirmam que essencialmente são necessários dois tipos de

abordagem para o tratamento:

1) inibição direta da atividade sensorial

nervosa; e

2) obliteração tubular.

BARATIERi et ai (2001) a fi rmam que para que as lesões

não-cariosas sejam prevenidas, ou quando isto não for possível, para que

sejam prontamente identificadas e adequadamente tratadas é

indispensável reconhecer seus fatores causais.

i-ti-fl-<tiNA et ai (2001) fizeram descrição dos métodos

mais comuns para tratamento de sensibilidade dentinária em lesões

cervicais. Os autores afirmaram que dentes com sensibilidade

apresentam fibulas dentinários abertos, sendo que a forma de tratamento

mais utilizada é a obliteração desses túbulos com substâncias que

possam ser aplicadas topicamente ou através de veículos. Descreveram

como forma de tratamento:

1) aplicação tópica de substâncias químicas

na superfície dentinâria;

2) deposição de substâncias químicas por

meio de corrente elétrica-iontoforese;

3) o uso de dentifrícios contendo substâncias

ativas;

4) impregnação de resina na dentina exposta;

5) aplicação de ionômero de vidro.

Os autores dizem que de acordo com a teoria hidrodinâmica, os kibulos

dentinários deveriam ser fechados para que se reduza o movimento dos

fluidos dentro dos mesmos.

Numa abordagem atualizada das diferentes formas de

tratamento, TEREZAN e OTERO (2001) consideraram que:

a hipersensibilidade dentinária está, via de

regra, associada á exposição cervical de

um ou mais elementos dentais ao meio

ambiente;

hipersensibilidade dentinária pode ser

definida como resposta dolorosa a

estímulos aplicados na dentina exposta

(mecanismo hidrodinãmico);

3) a oclusão parcial dos tiibulos dentinários

abertos tem sido a prática mais

an usada no tratamento da

hipersensibilidade dentinária, o que tem

sido concedido através do uso de

dentifricios de sensibiiizantes;

4) na tentativa de produzir alivio aos

pacientes, resultados bastante

satisfatórios foram encontrados com

dentifrícios â base de cloreto de estrôncio;

outras substâncias estudadas

apresentaram bons resultados,

destacando-se o verniz com flúor e

oxaiatos, necessitando-se, porém, de mais

estudos clínicos que permitam melhor

avaliação.

ODA, MATOS e LIBERTI (1999) avaliaram, por meio de

microscopia eletrônica de varredura (MEV), a possível formação de

película impermeabilizadora quando da aplicação de substâncias

dessensibilizantes. Através de seis discos de dentina, obtidos do terço

médio da coroa de molares humanos hiaidos, realizaram um esfregaço

padronizado com lixa 600 e 400 de onde foram compostos o grupo

controle e o grupo experimentai. No grupo controle um corpo de prova foi

rm.ma.rflifl• 51bliesseta ), -100.•ir

‘i

mantido sem tratamento e outro reafizado condicionamento com ácido

fosfórico a 37% por 20 segundos. No grupo experimental foi realizado

condicionamento com ácido fosfórico a 37% por 20 segundos e aplicação

das substâncias testadas, â base de giutaraideido, oxalatos e fluoretos.

Depois de preparados, os espécimes foram analisados em microscópio

eletrônico de varredura. Após estudo dos resultados, os autores

concluíram que as substâncias â base de oxalato e glutaraldeído não são

capazes de formar uma película uniforme, impermeabilizante sobre a

dentina. Afirmaram ainda que o uso de fluoretos forma uma camada

sobre a dentina, sendo esta facilmente removida, provavelmente não

produzindo efeito a longo prazo neste tipo de tratamento. Face a essas

conclusões observa-se a dificuldade em promover um tratamento em que

não haja recidivas.

VAN DUKEN (2000), durante o período de três anos,

avaliou a retenção clinica de três sistemas adesivos em restaurações de

lesões cervicais não-cariosas. Os sistemas adesivos, um de três passos

(EBS/Pertac Hybrid), um de frasco único (One-StepiPertac Hybrid) e um

cimento resinoso modificado (Fuji ii LC) foram colocados em 148 lesões

cervicais não-cariosas, 87 com dentina esclerótica e 61 com dentina não

esclerótica. Das lesões escleróticas, a foram asperizadas com ponta

diamantada antes do condicionamento. As restaurações foram avaliadas

a cada seis meses num período de três anos. Após a análise dos

resultados o autor verificou que o sistema adesivo de frasco Calico

apresentou falhas mais significantes, enquanto os outros sistemas

mostraram resultados clínicos aceitáveis e que o uso de ponta

diamantada antes do condicionamento não aumentou o grau de retenção

das restaurações.

Com o propósito de comparar o efeito três agentes

dessensibilizantes na condutância hidráulica da dentina humana, CAMPS

et al (1998) fizeram uma análise in vitro dos produtos Protec, Gluma

Desensitizer e MS Coat. Os discos de dentina foram preparados a partir

de 40 terceiros molares humanos extraídos. A condutãncia hidráulica de

cada espécime de dentina foi medida antes de ser utilizado o agente

dessensibilizante. Trinta discos de dentina foram tratados e a condutância

hidráulica foi novamente medida. Os dentes foram estocados por um mês

em água deionizada na temperatura de 37°C, depois desse período a

condutância hidráulica dos 40 discos de dentina foi medida mais uma vez.

Dez discos de dentina foram deixados sem tratamento para servir como

um grupo controle. Não foi encontrada diferença estatística

imediatamente após a aplicação dos agentes dessensibilizantes. Após

um mês o grupo controle apresentou uma diferença a estatística para

mais na condutância hidráulica, ou seja, os grupos tratados com os

dessensibilizantes apresentavam uma menor condutância hidráulica. Não

houve diferença estatística entre os grupos tratados sendo que todos os

grupos reduziram efetivamente a permeabilidade entre 60 a 85%.

DALL'OROLOGIO et al (1999) avaliaram o efeito da

aplicação e tópica do Gluma Alternate, uma versão do Gluma

Desensitizer contendo menos glutaraldeido, Health-Dent e Scotchbond

Multi-Purpose em lesões de erosão/abrasão com hipersensibilidade. Após

análise dos resultados concluíram que as lesões tratadas com Gluma

Alternate, Gluma Desensitizer e Scotchbond Multi-purpose eliminaram ou

ao menos a reduziram significantemente a sensibilidade dentinária pelo

período de avaliação de seis meses. O Health-Dent não mostrou

resultados significativos.

JAIN et al (1997) avaliaram o efeito de agentes

dessensibilizantes na obliteração dos túbulos dentinários, modificação na

composição química da superfície dentinária, e o efeito da saliva e

escovação dental nestes agentes. Cinqüenta discos de dentina, obtidos

de 50 pré-molares e molares humanos extraídos foram usados nesse

estudo. Estes foram divididos em cinco grupos de dez discos cada. Cinco

discos de cada grupo foram tratados com os agentes dessensibilizantes e

analisados em microscopia eletrônica. Os outros cinco discos e foram

tratados com agentes dessensibilizantes, imersos em saliva artificial,

sujeitados a estimulação de escovaç,ão e analisados por microscopia

eletrônica. Os agentes estudados foram Sensodyne Dentin Desensitizer,

Therma Trol Desensitizer Gel, Gluma Desensitizer e All Bond DS. Os

testes mostraram que o Sensodyne Dentin Desensitizer exibiu a maior

quantidade de ttlbulos obliterados entre todos os agentes testados,

seguido de Therma Trol Desensitizer Gel, Gluma Desensitizer e All Bond

DS, nesta ordem. A escovação dental aumentou a obliteração tubular em

todos os casos.

A respeito do tratamento das lesões cervicais não-cariosas

BARATIERI et al (2001) propõem que, dependendo da amplitude,

localização e presença de sensibilidade, o tratamento poderá incluir:

apenas o controle dos fatores etiolágicos, o controle dos fatores

etiológicos e o emprego de um dessensibilizante, o controle dos fatores

etiológicos e a restauração da lesão. Afirmam ainda que, após a decisão

de restaurar uma lesão cervical não-cariosa, passa a ser necessário e

fundamental definir o tipo de material restaurador a ser empregado. Essas

lesões podem ser adequadamente restauradas por meio de uma técnica

adesiva e com os seguintes materiais restauradores:

• Resinas compostas de microparticulas.

• Associação de urna resina do tipo flowable e uma

resina composta de microparticulas.

• lontimero de vidro.

• Compômero.

• Associação de urn ionômero de vidro com uma

resina de microparticulas.

• Porcelana ou resina composta de uso indireto.

ARAÚJO et al (2003) afirmam que é recomendável

restaurar cavidades classe V sem a confecção de qualquer tipo de bisel

nas margens da lesão, por maiores que sejam as vantagens estéticas

relacionadas a este procedimento.

31

CONCLUSÃO

A hipersensibilidade dentinária cervical (HSDC) está

intimamente relacionada com lesões cervicais não-cariosas (LCNC).

A hipersensibilidade dentinária cervical é desencadeada

pela presença de estimulas, e quando estes são removidos, a dor

desaparece.

Muito se tem feito, mas pouco se sabe ainda acerca do

tratamento da hipersensibilidade dentinária cervical.

O conhecimento dos aspectos clínicos das lesões e dos

fatores que levam a seu aparecimento devem fazer parte do protocolo de

cada profissional, pois o melhor tratamento é a prevenção e controle dos

fatores etiológicos.

Para prevenir não basta mudar. É preciso antecipar-se ás

mudanças. Temos que perceber os fatores etiológicos antes mesmo que

eles se transformem em sintomas. Do contrário, não haverá prevenção,

restando apenas remendar o que foi criado de forma tão perfeita por

Deus...

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

3.3

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