LESOES DE TENDOES EXTENSORES - Traumatologia e … · tubérculo de lister, nos pacientes com AR ou...

LESOES DE TENDOES EXTENSORES

ANATOMIA

• Achatados e delgados. Extrassinoviais na maioria do seu trajeto, são cercadospor paratendao que lhe assegura rica vascularização.

• Há pouco tecido celular interposto entre o tendão extensor, pele osso e a cápsula

Zonas dos Extensores

1. Articulação interfalangica distal2. falange media3. Interfalangiana proximal4. falange proximal5. metacarpo falangeana6. dorso da mão7. retinacula dorsal (punho)8. antebraço

Tempo de reparação tendinosa

• Primaria – 24horas• Primaria Retardada – de 24h a 15 dias• Secundaria – após 2 semanas ( pele cicatrizada)

Material de sutura • Nylon 5-0 ou 6-0 . Pontos separados ou em U• Tempo de imobilização entre 4 a 6 semanas

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Tratamento

Zona 1. Dedo em MarteloOcorrer flexão da IFD e impotência de extensão ativa

Classificação (Albertoni)

A. sem lesão óssea A1 menor que 30ºA2 maior que 30º

B. pequeno arrancamento ósseo BB1 menor que 30ºB2 maior que 30º

C. grandes fragmentos osseasC1 – s/ instabilidade da IFDC2 – c/ instabilidade da IFD

D. Descolamento epifisario D1 – descolamentoD2 – fratura com descolamento



• Para mensuração da flexão fazer um RX comparativo do dedo afetado um emfrente ao outro.

• Lesões agudas com menos de 30º tala de alumínio com hiperextensao da IFDpor 6 semanas.

• Flexão maior que 30º associa-se a transfixação da IFD em hiperextensao• No tipo C1 estavel tala metálica em hiperextensao• C2 redução aberta e fixação com fios de K• D1 redução incruenta tala metálica por 4 semanas• D2 reduzir e fixar com fio de K

LESOES CRONICAS

• Cirurgia de Brooks-Grannero Ressecção de cunha fusiforme do dorso da IFD abrangendo 1 a 2 mm,

contendo pele, subcutâneo e tecido cicatricial do extensor.o Realizar a redução e fixar com fio de K da IFDo Suturar a pele em plano único o Fio mantido por 6 semanas

ZONA 2• Ao nível da falange media, freqüentemente são lesões abertas• Deve ser reparada e mantida imobilizada a IFD com um fio de K como um dedo

em martelo

Zona 3• Lesão em botoeira• As lesões abertas são de fácil diagnostico, devendo reparar primariamente o

tendão extensor central, o ligamento triangular e os tendoes extensores laterais• As lesões fechadas são mais freqüentes, mas de difícil diagnostico• Na evolução desenvolvem o dedo em botoeira flexão da IFP e extensão da

IFD, migração da cabeça da falange proximal através dos dois tendoesextensores laterais.TratamentoLesões agudas conservador. Ortese dinâmica ou tala metálica com a IFP com

extensão de zero graus, por 6 semanas.Lesões abertas cirurgicas

Lesões crônicas• Resultados ruins, tratamento conservador com ortese ou cirúrgico



Zona 4• Freqüentemente com lacerações parciais, abertas• Tratamento com sutura primaria• Aderências são comuns e as tenolises podem ser necessárias

Zona 5• Deformidade em flexão da falange proximal• Reparo do capuz extensor e das aletas laterais deve ser feita por sutura primaria

ou primaria retardada• Imobilização com punho em extensão, MF discreta flexão e IFP e D em extensão

por 4 semanas.

Zona 6• Ocorrer flexão da falange proximal, podendo ser mascarado com as laminas

intratendinosas• Tratamento = sutura dos cotos e imobilização como na lesão da Zona 5

Zona 7• Devido ao túnel osteofibroso e as bainhas sinoviais as reparações tendinosas

podem provocar limitação da extensão dos dedos• Frequente associação com ramos sensitivos radial e ulnar• Pode estar associado a lesões dos extensores do punho• Geralmente a lesão e na junção miotendinosas.• Lesões complexas devem ser lavadas e a parte tendinosa secundariamente

tratadas

Zonas do Polegar

Zona1 - geralmente são lesões abertas, tratamento não difere dos dedos longosZona 2 - como nos outros dedos. Após a reparação cirúrgica deve-se imobilizar aIF por 4 semanasZona 3 - tendão extensor longo esta lesado isoladamente, ocorrendo deformidadeem flexado da falange distal. Lesão isolada do extensor curto pode passardespercebida. Deve realizar sutura primaria da extensão e imobilização emextensão do punho e polegar por 4 semanas.

Zona 4- frequente a migração do coto proximal para o antebraço em direção a suaorigem do lado ulnar. Pode ser necessária incisões auxiliares para achar o cotoretraído. Nos casos tardios e preferível transferir o extensor próprio do indicadorpara o longo do polegar.



Zona 7 – pode-se observar rupturas espontânea do extensor longo pelo seu atrito notubérculo de lister, nos pacientes com AR ou pos fratura do radio distal. Tratamento preferível a transferência do extensor próprio do indicador.

Zona 8 – lesão na junção miotendinea resultados são bons

Túneis extensores1. abdutor longo e extensor curto2. extensor radial longo e curto do carpo3. extensor longo do polegar4. extensor comum dos dedos e próprio do indicador5. extensor do quinto6. extensor ulnar do carpo

Lesão dos tendões extensores da Mão

Anatomia São tendões achatados e delgados, extra-sinoviais, cercados por paratendao que lhe assegura rica vascularização.



Extensor anatomy of the dorsum of the hand and wrist. APL, abductor pollicis longus; ECRB, extensor carpi radialis brevis; ECRL, extensor carpi radialis longus; ECU, extensor carpi ulnaris; EDC, extensor digitorum communis; EDQ, extensor digiti quinti; EIP, extensor indicis proprius; EPB, extensor pollicis brevis; EPL, extensor pollicis longus.

THE DORSAL COMPARTMENTS OF THE WRISTFirst compartment: abductor pollicis longus, extensor pollicis brevisSecond compartment: extensor carpi radialis longus, extensor carpi radialis brevisThird compartment: extensor pollicis longusFourth compartment: extensor indicis proprius, extensor digitorum communisFifth compartment: extensor digiti quintiSixth compartment: extensor carpi ulnaris



Anatomy of the extensor mechanism of the digit. Lateral (A) and dorsal (B) views. DIP, distal interphalangeal; MP, metacarpophalangeal; PIP, proximal interphalangeal.

Capuz extensor: divisão em 3 bandas, um extensor central (inserção base FM) e dois laterais (inserção FD), ligamento triangular (impede luxação volar dos tendões extensores laterais)

Sling mechanism of the sagittal bands over the metacarpophalangeal.



Dividido em 8 zonas (de Verdan)- Z1: sob a FD e IFD- Z2: área sob a FM- Z3: área sob IFP- Z4: área sob FP- Z5: sob articulação MF- Z6: área sob o dorso da mão- Z7: sob a articulação do punho- Z8: sob o 1/3 distal do antebraço

Zones of extensor tendon injury joint. The sling slides proximally and distally toallow metacarpophalangeal motion. Proximal translation pulls up on the volar aspect of the proximal phalanx to produceextension at the metacarpophalangeal, rather than pulling up directly on the dorsum of the proximal phalanx. T, thumb



Apresentação clínica e Tratamento de acordo com as zonas de Verdan Zona 1: posição em flexão da FD com incapacidade para estender IFD (dedo em martelo). Fazer reparo se for lesão aberta senão seguir tratamento segundo classificação de Albertoni Reparo recente: <15, tardia >15 dias

Classificação de Albertoni (DEDO EM MARTELO)

A: lesão tendinea puraB: arrancamento ósseoC: fratura da base da FD (1/3 ou > da superfície articular)D: descolamento fisario

1: queda <30o 2: queda >30o

Tratamento:Recente:

- queda <30o (ligamento retinacular de Landsmeer integro) tem melhor prognostico com tratamento conservador.

- <30o tala em hiperextensao por 6 semanas(so IFD)- >30o fixar com FK em hiperxtensao por 6 semanasExceções: - C2 instavel – fixar também o fragmento.- D1: redução incruenta e tala or 4 semanas- D2: redução e fixação com FK

Tardias:- tratamento cirúrgico- cirurgia de Brooks Graner – tenodermodese + fixação com FK 6 semanas.

Zona 2: QC semelhante à Z1. Fazer reparo primário o primário retardado, imobilização feita mediante fixação da art IFD com FK por 30 dias.

Zona 3: QC é a lesão em botoeira (flexão IFP e hiperextensão IFD) paciente é incapaz de estender IFP. Inicialmente imobilização IFP em extensão por 6 semanas. Se lesão aberta fazer reparo do mecanismo extensor e fixar IFP com FK por 6 semanas.

- lesão tendão extensor central e ligamento triangular – luxação volar das bandas laterais, com deformidade em botoeira que ocorre progressivamente.

Tratamento:Recentes: tratamento cirúrgico com reparo do tendão e ligamento triangular (alguns autorestambém citam o tratamento conservador com tala em hiperextensao imobilizando apenas a IFP, mas não e o tratamento de escolha segundo Pardini).Tardias: tem que ter correção da deformidade para poder operar; 1o tempo operatório e a liberação das bandas laterais, independentemente da técnica a ser utilizada. Fazer o reparo do tendão, do ligamento triangular e o realinhamento das bandas laterais.

Zona 4: Normalmente lesões abertas podendo estar associada a fx ou lesão do periósteo (aderência), fazer reparo primário se possível.

Zona 5: MF encontra-se em flexão com incapacidade de extensão desta. Fazer reparo do tendão e suas aletas laterais. Imobilizar punho em extensão , MF em discreta flexão e IFP e D em extensão por 30 dias.

Zona 6: QC semelhante à Z5, no entanto em lesões proximais pode haver capacidade de extensão da MF pelas conexões intertendíneas. Tratamento semelhante à Z5.

Zona 7: passagem dos tendões por canais osteofibrosos o que dificulta o reparo e traz mais aderências. Observar associação com lesão dos ramos sensitivos do radial e ulnar. Fazer reparo primário retardado, imobilização por 30 dias.

Zona 8: fazer reparo e imobilizar como na Z7, observar associação com extensores do punho.

Técnica de sutura: - preferencialmente e utilizado sutura em U; as podem ser utilizadas outras técnicas.

Enxerto e tranasferencias:- palmar longo- transferencia do extensor proprio do indicador para extensor do 3o. - extensor proprio do minimo para anular.

Deformidades dos dedos

O mecanismo extensor dos dedos – Além do tendão extensorcentral(principal agente),é auxiliado pelos lumbricais,interósseos dorsais e volares,além do lig triangular,retinacular oblíquo e transverso e banda sagital.

Mecanismo flexor do dedo – formado pelos tendões flexores superficial e profundo dos dedos.O flexor sup se insere na falange proximal e o profundo na falange distal.Um sistemade polias mantém esses tendões funcionais sendo a A2 e A4 as mais importantes.

Dedo em martelo

Conceito –Caracteriza-se pela queda da falange distal resultante da interrupção da parte terminal do mecanismo extensor ou frtura tipo arrancamento deste.A tensão é dirigida para a IFP e nenhuma para a IFD.O tendão extensor terminal,formado pela união das duas bandas laterais insere-se no lábio dorsal da base da falange distal.É importante lembrar que a extensão da falange distal resulta tanto da ação do extensor comum como da musculatura intríseca.Uma parte da extensão é fornecida pelo tendão e a outra pelas fibras oblíquas do lig reticular

Mecanismo de lesão – Toda a lesão do aparelho extensor na IFD leva a uma queda da falange distal com incapacidade para extensão ativa.O tendão rompido se retrai e o organismo o repara com formação de fibroblasto local.Se não tratado ele volta a se fixar distalmente porém sem função(distendido).A tensão se dirige para a IFP e nenhuma tensão para IFD ,uma vez que a parte proximal do aparelho extensor está fixa a falange proximal.Quanto mais distal a lesão, maior a queda da falange.A rotura da cápsula é responsável pelas piores deformidades.Uma avulsão óssea do lábio dorsal da falange distal leva a uma deformidade semelhante.Em geral, o trauma consiste na hiperflexão forçada da IFD.

Epidemiologia – 95% lesão fechada entre esportistas e trabalhadores.As causas mais comuns são práticas esportivas,quedas sobre os dedos,batidas de porta e contra-golpes de máquinas industriais.

Clasificação de Albertoni

Radiografia – perfil do dedo para avaliar se tem fratura(base,avulsão ou decolamento episifário) ou se é apenas ruptura tendinosa(RX sem fratura)

TTO Conservador – roturas recentes.O dedo é imobilizado no gesso ouórtese com a IFP em flexão e a IFD em hiperextensão.A flexão da IFPrelaxa os cordões longitudinais e leva as faixas laterais no sentidodistal,permitindo,desse modo,que o tendão extensor terminal volte a seapor a falange distal dorsifletida.A imobilização fica por 5-6sem.ex:férula alumínio ou tala de Capener Tala de CapenerIndicações- ruptura tendínea pura com deslocamento <30º Lesão tipo avulsão óssea com deslocamento <30º

Descolamento epifisário simples,facilmente reduzidos

Cirúrgico:roturas tardias ou:Lesão tendínea pura com queda FD>30ºLesão tipo arrancamento com queda FD >30ºFratura da base da FD com incongruência

articularFratura-descolamento epifisárioFratura intra articular com>1/3 sup

O tto cirúrgico deve ser feito de imediato considerando 15 dias como uma lesão recente.

• Nos casos agudos,o tto consiste em correção das fraturas articulares e descolamento epifisário(se houver) e imobilização da IFD com fios K com cicatrização do ap extensor em tensão e comprimentos corretos.

• Nos casos tardios, a cirurgia imediata para a correção de uma avulsão é raramente indicada pois a deformidade já instalada levou a uma perda de função. Os resultadosde lesão crônica não são bons.

• Métodos - O tendão deve ser reinserido com tensão e comprimentos adequados.Os lig retinaculares oblíquos que são os principais que retraem o tendão extensor terminal são cortados.O tendão terminalé encurtado por ressecção terminal ou pulvertalf.

• Uma alternativa é desprender a tira extensora média de sua inserção na base da falange média(método de Fowler).O objetivo é ressecar a tira média da aponeurose extensora da falange média e para não evoluir para botoeira, é indispensável abordara tira central seccionado o lig retinacular transverso e dirigir a exposição por baixo da faixa lateral.Contra indicada se artrose ou estensão incompleta da IFD.Imobilização com IFP 45º eflexão e IFD em zero grau.Estimula a flexão e extensão ativada IFP após 2 sem,mas não além de 45ºdurante mais 2 sem permitindo então a flexão completa do dedo.

• Fratura >1/3 sup articular – redução e fixação imediata para evitar artrose..Fio K por6-8 sem introduzido pela IFD volar a linha de fratura.

• Casos crônicos inveterados – Cirurgia de Brooks-granner – remoçãom de uma cunha fusiforme dorsal de 1-2mm base com pele,tecido e tecido cicatricial removidos em bloco.Coloca um fio K para manter a extensão e sutura tudo em bloco.Tembém imobiliza por 6-8 sem quando retira o fio K.

Complicações:Traumatismo repetidos na ponta do dedoDeformidade em botoeiraOsteoartrite secundáriaArtrose da IFDAlteração estética

Reabilitação Tumefação inicial conseguida com enfaixamento,atadura de Coban,gelo e e levação.Talas de alumínio bloqueando apenas a IFD com cuidado para não hiperextender, o

que dificultaria a circulação.Fazer a troca da tala 1vez/semana e curativo com cuidado para não movimentar a IFD.Se ocorrer a mobilização, o período de 8 semanas de imobilização tem de recomeçar.Após as 8 sem iniciais,paciente orientado a usar tala durante esportes por mais 6-8 sem.Fisioterapia após as 8 sem imobilização.

Prognóstico – casos tratados agudamente – bons resultadoscasos tardios – resultados ruins – perda parcial da função e discreta

deformidade em extensão,porém mais funcional que a flexão antes do tto.

Dedo em pescoço de cisne

Conceito:Deformidade na qual se encontra flexão da IFD e MCF com hiperextensão da IFP.Resulta do desequilíbrio de forças estensoras e flexoras. Etiologia – Em geral ocorre como deformidade secundária da IFP(luxação da IFP,dedo em martelo)outras causas:hanseníase,artrite reumatóide,paralisia cerebral,espasticidade,...

Etiopatogenia – trauma direto,quedas com hiperflexão ou ruptura espontânea em decorrência de nodulações dorsais são as principais causas.Contratura isquêmica do ap extensor,contratura da m.interóssea,ruptura ou frouxidão dos mecanismos que previnem a luxação(placa volar,lig colateral e lig retinacular oblíquo)como após lux IFP,deformidades de punho ou MCF que diminuam a altura destas ou causem contratura em flexão.

Fisiopatologia – também ocorre pela perda da cadeia cinética do mecanismo extensor,porém aqui ocorre tração excessiva da falange média com hiperextensão desta.Se flexão da IFP ficar restrita por qualquer fator(sinovite,dor,fatores mecânicos,..),a força se concentrará na MCF.Quando o lig retinacular transverso ficar alongado,as bandas laterais retesam sobre a IFP e progride a deformidade.A flexão da IFD(tendão flexor profundo) é inadequadamente equilibrada pelas bandas laterais.

Classificação de Nalebuff

Grau 1 – articulações mantém sua flexibilidade e a flexão da IFDé corrigida simplesmente corrigindo a hiperextensão daIFP.Função do dedo praticamente normal

Grau 2 – flexão da IFP é consequida se houver flexão das MCF,oque relaxa os interósseos(teste de Bunnel negativo)

Grau 3 – flexão IFP impedida pela contratura dos tendões,pele eprópria articulação(Bunell positivo).Paciente tem problemas parasegurar objetos pequenos,pois não consegue mantê-los entre aponta dos dedos e palma da mão.

Grau 4- destruição articular da IFP

Classificação – distal,médio e proximal ou conforme a origem em tendinosa,articular e muscular.Em outras palavras:

1. Dedo em martelo origina pescoço de cisne secundário 2. sinovite IFP origina p.de cisne com disfunção articular 3. luxação ou subluxação MCF gera pescoço de cisne por maior tensão na bandeleta

central extensor,assim como retração dos m.intrisecos Em resumo:p.cisne médio(articular) e p.cisne proximal(musculoarticular)

Tratamento – objetiva corrigir deformidades,corrigir a causa básica e reabilitar função do dedo por fisioterapia ou órtese.

TTo conservador – fisioterapia prévia,cinesioterapia,alongamento e exercícios fortalecimento e órtese para estiramento muscular.Se a IF continuar móvel,o tto consiste emrestaurar a extensão da IFD e prevenir a heperextensão da IFP.Primeiro estabiliza a causa.

TTo cirúrgico – aliviar sintomas,corrigir deformidade e melhorar função sempre na falha do tto clínico.

1. Dermodese com ressecção de uma elipse transversa da pele da região articular anterior + capsulectomia – não é bom método quando isoladamente

2. Técnica de Bossé - Correção pelo uso de uma banda do tendão flexor superficial dos dedos e fixá-la a porção proximal da cápsula articular na falange proximal ou IFP em 30º flexão através de um pull-out.

3.Técnica de Littler - Reconstrução do lig retinacular oblíquo usando uma banda do lig extensor:consiste em retirar uma das bandas do extensor terminal e

conectá-la a origem do lig retinacular oblíquo.Previne a hiperextensão da IFP quando faz a extensão da distal

4. Artroplastia – se destruição articular com realinhamento das superfícies articulares e tendões e aumento das forças de estabilização.Prótese é uma boa opção pois corrige o movimento,dá estabilidade,corrige deformidade e dor.

*pacientes com P.cerebral só devem ser operados se tiverem inteligência razoável,colaborativos e emocionalmente estáveis.(em geral em hemiplégicos espásticos)

Prognóstico – casos resolvidos agudamente tem bom prognóstico e tardios - ruim

Dedo em botoeira

Descrição do tratado de Cohen - Caracteriza-se por flexão forçada da IFP e hiperextensão da MCF e IFD.É uma deformidade progressiva inicialmente ocorrendo lesão do lig triangular,no dorso da IFP.Ocorre luxação volar da porção extensora lateral,que passa a agir como agonista do ap flexor superficial empurrando a porção proximal da falange média para mais dorsal.Os li retinaculares oblíquos,originados na face volar da falange proximal distal e inseridos na região dorsal e distal da falange média estão frouxos e com o tempo tornam-se retraídos gerando deformidade fixa.Por mecanismo secundário, o mecanismo extensor está agora luxado para volar, gerando hiperextensão da IFD.

Descrição de Osvandré - Ocorre geralmente em decorrência de trauma sobre o tendão central do ap extensor na sua zona de inserção,na base dorsal da falange média.Coma desinserção da parte central, as bandas laterais subluxam inferiormente causando a flexão desta articulação. Em fase tardia ocorre hiperextensão da IFD como fator compensatório.É a deformidade mais difícil de tratar, especialmente quando se torna rígida.

ClassificaçãoExistem 4 estágios que são diferenciados pelo teste de Zaines-Zancollique consiste

em corrigir a deformidade alinhando a falange proximal com a média e verificar a capacidade de flexão da IFD.Se possível o teste é negativo.

Tratamento - diferenciar lesão crônoca de aguda.É de difícil correção quando deformidadejá fixa, devendo diagnóstico precoce e tto conservador serm sempre buscados.

Em lesões agudas diferenciar entre ruptura e laceração.

Laceração= cirurgia.Fio K na IFP e reparo do ap extensor.A aproximação de bandeletas do ap extensor e reparo do lig triangular são suficientes.

• Se imposível fazer isso, dissecar um retalho do ap extensor proximal e utilizá-lo como reforço(procedimento de SNOW) ou dissecar as bandeletas laterais e dividi-las longitudinalmente para formar uma novo tendão central(procedimento de AIACHE)

pós op - Tala com punho emextensão,MCF fletida 20º e IFD fletida45º .Retira fio K em 2 sem e usa órtesede Capener por mais 2-4 sem

Ruptura= tto conservador.Talapalmar por 2 sem,tala na IFD por mais 2sem e Capener por 2-4 sem a mais

Lesões crônicas – tto com cautela pelosmaus resultados.

• Inicialmente conservador comfisioterapia e Capener.Costuma darbom resultado no início e em pouco tempo os graus finais de deformidade são diificilmente atingidos.

• O tto cirúrgico deve atingir 2 objetivos: corrigir deformidades articulares e reparar ap extensor.A IFP deve ter as estruturas volares liberadas(placa volar,cápsula,lig retinacular oblíquo),assim como estruturas dorsais(ap extensor) deve ser refeita.

Prognóstico – resultados saisfatórios no início do trtatamento e estagnação do ganho de correção,o que irrita o paciente e o faz abandonar o tto.Estimular o paciente que é assim mesmo e convencê-lo a continuar por longo período.

Bibliografia – Tratado de ortopedia de Moisés Cohen – capítulo 41Membro superior – Osvandré Lech – capítulo 25

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