LESÕES LESÕES LIGAMENTARES DO LIGAMENTARES DO TORNOZELOTORNOZELO

Cleber Jesus PereiraCleber Jesus PereiraMedicina e cirurgia do pé e do Medicina e cirurgia do pé e do tornozelotornozelocleberj@triang.com.brcleberj@triang.com.br

LESÕES LESÕES LIGAMENTARES DO LIGAMENTARES DO TORNOZELOTORNOZELO

Cleber Jesus PereiraCleber Jesus PereiraMedicina e cirurgia do pé e do Medicina e cirurgia do pé e do tornozelotornozelocleber@orthomedcenter.com.brcleber@orthomedcenter.com.br

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

Lesão mais comum em atletasLesão mais comum em atletas Brasil = futebolBrasil = futebol EUA = basqueteEUA = basquete EUA – 01 entorse/dia/10.000 hab.EUA – 01 entorse/dia/10.000 hab. Brasil – 18.000 entorses/diaBrasil – 18.000 entorses/dia Diagnóstico incorretoDiagnóstico incorreto Tratamento – conservador.Tratamento – conservador.

ANATOMIAANATOMIA

Articulação Articulação complexa de complexa de EncaixeEncaixe

03 articulações03 articulações Movimento Movimento

uniaxialuniaxial EstabilidadeEstabilidade ligamentosligamentos

LIGAMENTOSLIGAMENTOS

Deltóide

TFIA

TFA

FC

TFP

TFIP

TC

MECANISMO DE LESÃOMECANISMO DE LESÃO

Trauma indiretoTrauma indireto Inversão – Inversão –

supinação – supinação – equino equino

Inversão – Inversão – dorsiflexão = CFdorsiflexão = CF

Rotação externa Rotação externa ou interna = ou interna = sindesmose sindesmose

CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO

Grau IGrau I

Grau IIGrau II

Grau IIIGrau III

CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO

Grau IGrau I

- Leve EdemaLeve Edema

- Equimose ?Equimose ?

- Função OkFunção Ok

CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO

Grau IIGrau II- Edema Edema

ModeradoModerado- EquimoseEquimose- Função Função

DiminuídaDiminuída

CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO

Grau IIIGrau III- Edema GraveEdema Grave- Equimose Equimose

GraveGrave- Perda da Perda da

FunçãoFunção

INSTABILIDADE INSTABILIDADE MECÂNICA E FUNCIONALMECÂNICA E FUNCIONAL Sistema Nervoso CentralSistema Nervoso Central Sistema vestibularSistema vestibular VisualVisual AuditivoAuditivo Sensibilidade TátilSensibilidade Tátil Impulsos proprioceptivosImpulsos proprioceptivos Larsen – ENMG < tempo de reaçãoLarsen – ENMG < tempo de reação Instabilidade funcional sem lesão ligamentarInstabilidade funcional sem lesão ligamentar Integridade da pinça do tornozeloIntegridade da pinça do tornozelo Lesão dos ligamentosLesão dos ligamentos

Gerber J.P. – Foot Ankle Int - 1998

PATOLOGIAPATOLOGIA

14% arrancamento ósseo14% arrancamento ósseo O TFA é lesado de 40 a 70% dos O TFA é lesado de 40 a 70% dos

entorsesentorses O FC está associado em 20%O FC está associado em 20% O Ligamento Deltóide 2,5%O Ligamento Deltóide 2,5% A Sindesmose de 1 a 10%A Sindesmose de 1 a 10%

Salomão, O. – RBO - 1996

FATORES FATORES PREDISPONENTESPREDISPONENTES Intrínsecos:Intrínsecos:- AntecedenteAntecedente- SexoSexo- AlturaAltura- PesoPeso- Formato do péFormato do pé- Fraqueza muscularFraqueza muscular- Baixo tempo de Baixo tempo de

reaçãoreação- Frouxidão ligamentarFrouxidão ligamentar

• Extrínsecos:

- Tipo de piso

- Tipo de calçado

- Modalidade esportiva

Bruce D B at All - J Athl Train. 2002

FATORES FATORES PREDISPONENTESPREDISPONENTES Intrínsecos:Intrínsecos:- AntecedenteAntecedente- SexoSexo- AlturaAltura- PesoPeso- Formato do péFormato do pé- Fraqueza muscularFraqueza muscular- Baixo tempo de Baixo tempo de

reaçãoreação- Frouxidão ligamentarFrouxidão ligamentar

• Extrínsecos:

- Tipo de piso

- Tipo de calçado

- Modalidade esportiva

Bruce D B at All - J Athl Train. 2002

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

ClínicoClínico História de História de

entorseentorse EdemaEdema EquimoseEquimose

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

ClínicoClínico Incapacidade Incapacidade

funcionalfuncional PalpaçãoPalpação Teste da Teste da

gaveta gaveta anterioranterior

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

ImagemImagem Radiografia Radiografia

normal normal comparativocomparativo

Radiografia sob Radiografia sob estresseestresse

Ressonância Ressonância MagnéticaMagnética

RX STRESSRX STRESS

TILT

GAVETA

RNMRNM

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOCLÍNICO X IMAGEMCLÍNICO X IMAGEM

Exame Clínico:Exame Clínico:• No Geral= 60% de diagnósticoNo Geral= 60% de diagnóstico• Lesão Grau III= 100%Lesão Grau III= 100%• Lesão Grau II= 25%Lesão Grau II= 25%

RNM:RNM:• Lesões AssociadasLesões Associadas• Falta de resposta ao Tto ConservadorFalta de resposta ao Tto Conservador• Atletas de alto nívelAtletas de alto nível

Frey, C. – Foot Ankle Int - Frey, C. – Foot Ankle Int - 19961996

PARÂMETROS PARÂMETROS RADIOGRÁFICOSRADIOGRÁFICOS1)1) Distância intermaleolar Distância intermaleolar

interna 3 mminterna 3 mm2)2) Distância intermaleolar Distância intermaleolar

interna 10 mminterna 10 mm3)3) Distância intermaleolar Distância intermaleolar

externaexterna4)4) Espaço livre tibiofibular Espaço livre tibiofibular

na cúpula tibialna cúpula tibial5)5) Espaço livre tibiofibular Espaço livre tibiofibular

10 mm acima = 3,2 mm10 mm acima = 3,2 mm6)6) Sobreposição tibiofibularSobreposição tibiofibular7)7) Espaço livre articular Espaço livre articular

medial = 2,9 mmmedial = 2,9 mm

Penumaticos, S. G. – Foot Ankle Int - 2002

PARÂMETROS PARÂMETROS RADIOGRÁFICOSRADIOGRÁFICOS1)1) Distância intermaleolar Distância intermaleolar

interna 3 mminterna 3 mm2)2) Distância intermaleolar Distância intermaleolar

interna 10 mminterna 10 mm3)3) Distância intermaleolar Distância intermaleolar

externaexterna4)4) Espaço livre tibiofibular Espaço livre tibiofibular

na cúpula tibialna cúpula tibial5)5) Espaço livre tibiofibular Espaço livre tibiofibular

10 mm acima = 3,2 mm10 mm acima = 3,2 mm6)6) Sobreposição tibiofibularSobreposição tibiofibular7)7) Espaço livre articular Espaço livre articular

medial = 2,9 mmmedial = 2,9 mm

Penumaticos, S. G. – Foot Ankle Int - 2002

RADIOGRAFIA SOB RADIOGRAFIA SOB ESTRESSEESTRESSE Método de Método de

LanderosLanderos- Ponto aleatório do - Ponto aleatório do

tálustálus

Método de GomesMétodo de Gomes- Centro de rotação Centro de rotação

do tálusdo tálus

Tilt TalarTilt Talar

Gomes C.T.S. – RBO - 1983

CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO

ANATÔMICAANATÔMICA TIPO DE LESÃO:TIPO DE LESÃO:- Tipo I – Sem lesão macroscópicaTipo I – Sem lesão macroscópica- Tipo II – Lesão parcial do Tipo II – Lesão parcial do

ligamentoligamento- Tipo III – Lesão completa do Tipo III – Lesão completa do

ligamentoligamento

Salomão, O. – RBO - 1996

TRATAMENTO – LESÃO TRATAMENTO – LESÃO AGUDA - CURAAGUDA - CURA

Fase Inflamatória – 10 D

Fase Proliferativa – 4 a 8 S

Fase Maturação – 01 A

Peterse W. – Arch Orthop Traum Surg – 2013

TRATAMENTO – LESÃO TRATAMENTO – LESÃO AGUDAAGUDA Lesões tipo I e tipo II = Tratamento Lesões tipo I e tipo II = Tratamento

conservadorconservador1)1) limitar a extenção da lesãolimitar a extenção da lesão2)2) Restaurar a ADMRestaurar a ADM3)3) Recuperar a propiocepçãoRecuperar a propiocepção

Lesões tipo III = ControvérciaLesões tipo III = Controvércia- Resultados do tratamento conservador - Resultados do tratamento conservador

X cirúrgico se equivalem.X cirúrgico se equivalem.

Gerber J.P. – Foot Ankle Int - 1998

TRATAMENTO TRATAMENTO CONSERVADOR - AGUDACONSERVADOR - AGUDA

Imobilização gessada 06 semanasImobilização gessada 06 semanas

Tratamento Funcional:Tratamento Funcional:- Imobilizador removível 06 sem.Imobilizador removível 06 sem.- FisioterapiaFisioterapia- Descarga precoceDescarga precoce- Velocidade da recuperaçãoVelocidade da recuperação- 95% de bom resultado95% de bom resultado

Ardèvol J - Knee Surg S Traum Arthrosc 2002.

==

TRATAMENTO TRATAMENTO CONSERVADOR - AGUDACONSERVADOR - AGUDA

Imobilização Imobilização

Tratamento Funcional:Tratamento Funcional:- Ligeiramente favorávelLigeiramente favorável- CuidadoCuidado- Trabalhos de pior EvidênciaTrabalhos de pior Evidência- Retorno mais precoceRetorno mais precoce

Kerkhoffs GM, - Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3). Update 2013

TRATAMENTO TRATAMENTO CONSERVADOR - AGUDACONSERVADOR - AGUDA

Imobilização: Imobilização:

Bandagem Elástica Bandagem Elástica X AircastX Aircast

- Bandagens + complicaçõesBandagens + complicações- InconclusivoInconclusivo

Boyce SH, - Br J Sports Med. 2005 Feb

Kerkhoffs GM, - Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3). Update 2013

TRATAMENTO TRATAMENTO CONSERVADOR - AGUDACONSERVADOR - AGUDA

Retorno à atividade física:Retorno à atividade física:

- Tipo I = 07 a 10 diasTipo I = 07 a 10 dias- Tipo II = 20 diasTipo II = 20 dias- Tipo III = 06 a 08 semanasTipo III = 06 a 08 semanas

Gerber J.P. – Foot Ankle Int - 1998

TRATAMENTO TRATAMENTO CIRÚRGICO - AGUDACIRÚRGICO - AGUDA Lesões combinadasLesões combinadas Atletas de eliteAtletas de elite Rafia ou reinserção do ligamento com Rafia ou reinserção do ligamento com

sutura transóssea ou com miniancoras.sutura transóssea ou com miniancoras. P.O. tratamento funcional.P.O. tratamento funcional. 7 a 18% de complicações7 a 18% de complicações Sindesmose = cirurgia – parafuso tibio-Sindesmose = cirurgia – parafuso tibio-

fibular 2,5 cm acima da articulação.fibular 2,5 cm acima da articulação.

Kaikkonen A. - Clin Orth - 1996

TRATAMENTOTRATAMENTOCONSERVADOR X CONSERVADOR X CIRÚRGICOCIRÚRGICO Tto Cirúrgico melhor que Tto FuncionalTto Cirúrgico melhor que Tto Funcional > complicações> complicações > custo> custo Cirurgia tardia = fase agudaCirurgia tardia = fase aguda

Pijnenburg, A. C. M. – JBJS – 2003Pijnenburg, A. C. M. – JBJS – 2003

Não há evidência suficiente Não há evidência suficiente

Kerkhoffs G. M. – Cochrane - 2007Kerkhoffs G. M. – Cochrane - 2007

TRATAMENTOTRATAMENTOCONSERVADOR X CONSERVADOR X CIRÚRGICOCIRÚRGICO Tto Cirúrgico melhor que Tto FuncionalTto Cirúrgico melhor que Tto Funcional > complicações> complicações > custo> custo Cirurgia tardia = fase agudaCirurgia tardia = fase aguda

Pijnenburg, A. C. M. – JBJS – 2003Pijnenburg, A. C. M. – JBJS – 2003

Não há evidência suficiente Não há evidência suficiente

Kerkhoffs G. M. – Cochrane - 2007Kerkhoffs G. M. – Cochrane - 2007

TRATAMENTOTRATAMENTOCONSERVADOR X CONSERVADOR X CIRÚRGICOCIRÚRGICO Conservador > Cirúrgico Cirurgia Situações Individuais Imobilização 10 dias órtese semi-

rígida Treinamento Neuro-Muscular Orteses previne lesões

TRATAMENTO LESÃO TRATAMENTO LESÃO CRÔNICACRÔNICA 20 a 40% das lesões evoluem com 20 a 40% das lesões evoluem com

instabilidade e/ou dor.instabilidade e/ou dor.

Conservador Instabilidade Funcional:Conservador Instabilidade Funcional: FisioterapiaFisioterapia Exercícios específicosExercícios específicos Uso de órtesesUso de órteses 50% de bom resultado50% de bom resultado

Demeritt K.M. – J Athl Train - 2002

TRATAMENTO LESÃO TRATAMENTO LESÃO CRÔNICACRÔNICA

TTO CIRURGICOTTO CIRURGICO

Falha do tto ConservadorFalha do tto Conservador

Dor CrônicaDor Crônica

> 03 Entorses/Ano> 03 Entorses/Ano

TRATAMENTO LESÃO TRATAMENTO LESÃO CRÔNICACRÔNICA

Cirúrgico Instabilidade Mecânica:Cirúrgico Instabilidade Mecânica: Várias TécnicasVárias Técnicas- Reconstrução ligamentar Reconstrução ligamentar

PreferênciaPreferência

- TenodesesTenodeses

Limitação de movimentosLimitação de movimentos

Instabilidade da SubtalarInstabilidade da Subtalar

TRATAMENTO LESÃO TRATAMENTO LESÃO CRÔNICACRÔNICA Anatomical reconstruction of the lateral ligaments of the ankle Anatomical reconstruction of the lateral ligaments of the ankle

with a gracilis autograft: a new technique using an interference with a gracilis autograft: a new technique using an interference fit anchoring system. fit anchoring system. Am J Sports Med. 2005 Jun; 33(6):814-23. Am J Sports Med. 2005 Jun; 33(6):814-23.

Reconstruction of the lateral ankle ligaments with bone-patellar Reconstruction of the lateral ankle ligaments with bone-patellar tendon graft in patients with chronic ankle instability: a tendon graft in patients with chronic ankle instability: a preliminary report. preliminary report. Am J Sports Med. 2002 May-Jun; 30(3):340-6. Am J Sports Med. 2002 May-Jun; 30(3):340-6.

Arthroscopic-assisted lateral ligamentous reconstruction in Arthroscopic-assisted lateral ligamentous reconstruction in combined ankle and subtalar instability. combined ankle and subtalar instability. Arthroscopy. 2007 May; Arthroscopy. 2007 May; 23(5):23(5):

Reconstruction of the lateral ankle ligaments with allograft in Reconstruction of the lateral ankle ligaments with allograft in patients with chronic ankle instability. patients with chronic ankle instability. Foot Ankle ClinFoot Ankle Clin. 2006 Sep. 2006 Sep

RECONSTRUÇÃO RECONSTRUÇÃO LIGAMENTARLIGAMENTAR Técnica de Técnica de

BrostromBrostrom

TENODESESTENODESES

Procedimento de Procedimento de Chrisman-Chrisman-Snook Snook modificadomodificado

Técnica de Técnica de Watson Jones – Watson Jones – primeiraprimeira

Procedimento de Procedimento de EvansEvans

ARTROSCOPIAARTROSCOPIA

PROFILAXIAPROFILAXIA

ÓRTESE ÓRTESE

XX

ENFAIXAMENTOENFAIXAMENTOSem DiferençaSem Diferença

Mickel T.J. – JFAS - 2006

CONCLUSÃOCONCLUSÃO

Lesão ligamentar mais comumLesão ligamentar mais comum Exige um diagnóstico precisoExige um diagnóstico preciso Diagnóstico clínico e radiográficoDiagnóstico clínico e radiográfico Tratamento conservador na fase aguda com Tratamento conservador na fase aguda com

95% de bons resultados95% de bons resultados Tratamento funcionalTratamento funcional Cirurgia em casos especiaisCirurgia em casos especiais Nem sempre é incapacitanteNem sempre é incapacitante Nas Lesões crônicas preferência para as Nas Lesões crônicas preferência para as

reconstruçõesreconstruções As tenodeses evoluem com limitação de As tenodeses evoluem com limitação de

movimentos.movimentos.