RODRIGO CÉSAR BERBEL ATIPIAS EM CÉLULAS ESCAMOSAS E GLANDULARES.
LESÕES MAMÁRIAS BENIGNAS NÃO PROLIFERATIVAS PROLIFERATIVAS SEM ATIPIAS PROLIFERATIVAS COM...
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Core + Atipia = Cirurgia Silvio E. Bromberg Grupo de Mastologia Instituto de Oncologia – H.I.A.E.
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Core + Atipia = Cirurgia
Silvio E. Bromberg
Grupo de Mastologia
Instituto de Oncologia – H.I.A.E.
LESÕES MAMÁRIAS BENIGNAS
• NÃO PROLIFERATIVAS
• PROLIFERATIVAS SEM ATIPIAS
• PROLIFERATIVAS COM ATIPIAS
PROLIFERATIVAS COM ATIPIAS• Hiperplasia ductal atipica• Hiperplasia lobular atipica• Hiperplasia de células colunares com atipia
CONCEITO
HIPERPLASIA ATIPICA
Etapa intermediária entre tecido normal e o câncer
Proliferação clonal que ocorre após evento iniciador e tem similaridade molecular com o carcinoma
Fatores trancisonais e epigenéticos semelhantes com carcinoma in situ e invasor
Ma et al. Proc Natl Acad Sci USA 2003;100:5974-9
DIAGNÓSTICO
• Biópsia por agulha
• Biópsia cirúrgica ( achado ocasional em 10% das biópsias )
Hartmann et al. N England J Med 2015;15:78-89
“ CORE BIOPSY “ :
DIAGNÓSTICO DE ATIPIA
O QUE FAZER ?
CERTIFICAÇÃO DIAGNÓSTICA
“ CORE BIOPSY “
• Depende do “gauge” da agulha• Depende do número de fragmentos• Depende do tamanho inicial da lesão
Brem et al. AJR 2008;190:637 Fisher et al . J Natl Cancer Inst 1998;90:1379
“ CORE BIOPSY “
• Apesar do claro critério diagnóstico estabelecido por Page e Dupont em 1985,
ocorre uma falta de concordância entre os patologistas
Page e Dupont et al. Cancer 1985;55:2698-708 Jarn et al . Mod Pathol 2011;24:9117-23
“Diagnostic Concordance Among Pathologists Interpreting Breast Biopsy Specimens”
• 8 estados americanos
• Interpretação de 240 casos
• Diagnóstico definido por painel de “experts” X patologistas “standart”
Elmore et al. JAMA .2015; 313(11):1122-32
“Diagnostic Concordance Among Pathologists Interpreting Breast Biopsy Specimens” Elmore et al. JAMA .2015; 313(11):1122-32
Diagnóstico “experts”
N patologistas“standarts”
Concordância “overdiagnostico”
“underdiagnóstico”
Benigno sem atipia
2070 87% 13% ---
Atipia 2070 48% 17% 33%CDIS 2087 84% 3% 13%
Carcinoma Invasor
663 98% ---- 4%
“Diagnostic Concordance Among Pathologists Interpreting Breast Biopsy Specimens”
• Mamas densas
• Patologistas com pouca pratica semanal
• Patologistas sem prática acadêmica
Elmore et al. JAMA .2015; 313(11):1122-32
... e se reduzirmos o número de patologistas......
... e se reduzirmos o número de patologistas......
Schnitt et al. – 6 patologistas• 33% de discordância no diagnóstico
Am J Surg Pathol 1992,16:1135-43
... e se reduzirmos o número de patologistas......
Schnitt et al. – 6 patologistas• 33% de discordância no diagnóstico
Dupont et al. – 2 patologistas• 37% de discordância diagnóstica
Am J Surg Pathol 1992,16:1135-43
N England J Med, 19855312:146
IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO
RISCO DE DESENVOLVER CÂNCER DE MAMA
RR : 4 a 5x WHO 2003
RR : 3,7 a 5,3x Marchal et al Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1997;6:297 Paget et al Lancet 2003; 361:125
RR : 6,8 qdo envolve ducto e lóbulo RR : 4,3 qdo envolve lóbulo RR : 2,9 qdo envolve ducto Paget et al Hum Pathol 1988; 19:201
RISCO DE DESENVOLVER CÂNCER DE MAMA POR ANO DE SEGUIMENTO
30 anos de “follow up” - 35% de carcinoma
25 anos de “follow up” - 30% de carcinoma Mayo Clinic 698 pacientes 81% invasivo 19% “ in situ “
Hartmann et al Cancer Prev. 2014;7:211-7
“ CORE BIOPSY “ :
DIAGNÓSTICO DE ATIPIA
AFINAL, O QUE FAZER ?
Lesões proliferativas
Lesão precursora
Carcinoma invasor
CORE = SUBDIAGNÓSTICO ?
SUB DIAGNÓSTICO
Hiperplasia Atípica 12 a 62% com lesão residual Fisher et al, 1998 ; Brogi et al, 2002; Vogel et al, 2006; Bream et al, 2008;
Hiperplasia Atípica 15 – 30% com lesão residual Niell et al, 2012
Sendo assim;
Se deixarmos a lesão, existirá uma subestimação importante, ou seja , existirá
ao menos uma chance de 1% ao ano de desenvolver um carcinoma e
assim poderemos estar subtratando nossa paciente !
SUB DIAGNÓSTICO
Hiperplasia Atípica 12 a 62% com lesão residual Fisher et al, 1998 ; Brogi et al, 2002; Vogel et al, 2006; Bream et al, 2008;
Hiperplasia Atípica 15 – 30% com lesão residual Niell et al, 2012
Sendo assim;
Se deixarmos a lesão, existirá uma subestimação importante, ou seja , existirá
ao menos uma chance de 1% ao ano de desenvolver um carcinoma e
assim poderemos estar subtratando nossa paciente !
SUB DIAGNÓSTICO
Hiperplasia Atípica 12 a 62% com lesão residual Fisher et al, 1998 ; Brogi et al, 2002; Vogel et al, 2006; Bream et al, 2008;
Hiperplasia Atípica 15 – 30% com lesão residual Niell et al, 2012
Sendo assim;
Se deixarmos a lesão, existirá uma subestimação importante, ou seja , existirá
ao menos uma chance de 1% ao ano de desenvolver um carcinoma e
assim poderemos estar subtratando nossa paciente !
...ENTÃO A CIRURGIA É MESMO NECESSÁRIA ?...
...OK...E SE PUDESSEMOS AVALIAR O RISCO ?...
MODELOS DE CÁLCULO DE RISCO
BCRAT – “Breast Cancer Risk Assesment Tool”
MODELOS DE CÁLCULO DE RISCO
BCRAT – “Breast Cancer Risk Assesment Tool” - SUBESTIMA O RISCO Gail et al J Natl Cancer Inst.1989;81:1879-86 Constantino et al J Natl Cancer Inst. 1999;91:1541-8
MODELOS DE CÁLCULO DE RISCO
BCRAT – “Breast Cancer Risk Assesment Tool” - SUBESTIMA O RISCO Pancrats et al J Clin Oncol. 2008;26:5374-9
IBIS International Breast Cancer Intervention Study Boughey et al. J Clin Oncol 2010;28:3691-6
MODELOS DE CÁLCULO DE RISCO
BCRAT – “Breast Cancer Risk Assesment Tool” - SUBESTIMA O RISCO Gail et al J Natl Cancer Inst.1989;81:1879-86 Constantino et al J Natl Cancer Inst. 1999;91:1541-8
IBIS International Breast Cancer Intervention Study - SUPERESTIMA O RISCO Boughey et al. J Clin Oncol 2010;28:3691-6
MODELOS DE CÁLCULO DE RISCO
BCRAT – “Breast Cancer Risk Assesment Tool” - SUBESTIMA O RISCO Gail et al J Natl Cancer Inst.1989;81:1879-86 Constantino et al J Natl Cancer Inst. 1999;91:1541-8
IBIS International Breast Cancer Intervention Study - SUPERESTIMA O RISCO Boughey et al. J Clin Oncol 2010;28:3691-6
NÃO VALIDADO
MODELOS MOLECULARES
MODELOS MOLECULARES
NÃO VALIDADO
...E SE PUDESSEMOS CONTROLAR SOMENTE COM EXAMES PERIÓDICOS ?...
SCREENING POR IMAGEM - MMG
“Breast Cancer Surveillance Consortiun” 2 coortes Hiperpl. Atipica X Pacientes Padrão 52380 mulheres rastreadas 359 diagn. de câncer
Houssami et al. Breast Cancer Res Treat 2014;145:765-73
Acurácia Grupo H.A. Grupo Controle significâncianº mmg rastreadas 6225 31125nº casos c. CA 84 167Cancer/1000mmg 13,5 5,4 0,0001Cancer detection/1000mmg
10,9 4,4 0,0001
Cancer Intervalo/1000mmg
2,6 10,9 0,0022
Sensibilidade 81 82,6 não significanteEspecificidade 86,2 90 0,0001VPP 7,4 4,4 0,0004
SCREENING POR IMAGEM
“Breast Cancer Surveillance Consortiun” 2 coortes Hiperpl. Atipica X Pacientes Padrão 52380 mulheres rastreadas 359 diagn. de câncer
Houssami et al. Breast Cancer Res Treat 2014;145:765-73
Acurácia Grupo H.A. Grupo Controle significâncianº mmg rastreadas 6225 31125nº casos c. CA 84 167Cancer/1000mmg 13,5 5,4 0,0001Cancer detection/1000mmg
10,9 4,4 0,0001
Cancer Intervalo/1000mmg
2,6 10,9 0,0022
Sensibilidade 81 82,6 não significanteEspecificidade 86,2 90 0,0001VPP 7,4 4,4 0,0004
Diferença entre os Grupos:
Sensibilidade: igual
Especificidade : + baixa ( H.Atipica )
- MMG
SCREENING POR IMAGEM - MMG
“Breast Cancer Surveillance Consortiun” 2 coortes Hiperpl. Atipica X Pacientes Padrão 52380 mulheres rastreadas 359 diagn. de câncer
Houssami et al. Breast Cancer Res Treat 2014;145:765-73
Acurácia Grupo H.A. Grupo Controle significâncianº mmg rastreadas 6225 31125nº casos c. CA 84 167Cancer/1000mmg 13,5 5,4 0,0001Cancer detection/1000mmg
10,9 4,4 0,0001
Cancer Intervalo/1000mmg
2,6 10,9 0,0022
Sensibilidade 81 82,6 não significanteEspecificidade 86,2 90 0,0001VPP 7,4 4,4 0,0004
Diferença entre os Grupos:
Sensibilidade: igual
Especificidade : + baixa ( H.Atipica )
Aumenta o número de procedimentos
desnecessários
2008 70 000 pacientes ( 31% )
overdiagnosed e overtreated
SCREENING POR IMAGEM - MMG + US
“ ACRIN 6666 ”
2809 mulheres rastreadas - Risco de 15 a 20% Aumentou a detecção , mas aumentou o número de procedimentos falsos positivos
Berg et al. JAMA 2008; 2019:2151-62
Mamografia Mamografia + USG pAlto risco 7,6/1000 11,8/1000 0,003
SCREENING POR IMAGEM - REMA
REMA periódica : não existe evidência suficiente
Consensus: American College of Radiology American Cancer Society NCCN
Saslow et al. Cancer J Clin 2007;57:75-89 www.cancer.org www.nccn.org
...OK... PRESCREVEMOS QUIMIOPREVENTIVO ...
QUIMIOPREVENÇÃO
NSABP – P1 MAP 3 análise separada redução de risco de 41 a 86% IBIS I IBIS II
Metanálise redução de 38%
QUIMIOPREVENÇÃO – ADERÊNCIA
Preocupações Comuns: Trombose CA de Endométrio Sintomas Vasomotores Piora da Massa Óssea
Baixa Aderência das pacientesMotivos: sintomas colaterais + riscos + efeito paradoxal ( câncer X não câncer )
43 pacientes idade média : 52,8anos
34,8% recusaram60,5% desistiram posteriormente
QUIMIOPREVENÇÃO – ADERÊNCIA
Preocupações Comuns: Trombose CA de Endometrio Sintomas Vasomotores Piora da Massa Óssea
Baixa Aderência das pacientesMotivos: sintomas colaterais + riscos + efeito paradoxal ( câncer X não câncer )
43 pacientes idade média : 52,8anos
34,8% recusaram60,5% desistiram posteriormente
QUIMIOPREVENÇÃO – ADERÊNCIA
Preocupações Comuns: Trombose CA de Endometrio Sintomas Vasomotores Piora da Massa Óssea
Baixa Aderência das pacientesMotivos: sintomas colaterais + riscos + efeito paradoxal ( câncer X não câncer )
43 pacientes idade média : 52,8 anos
34,8% recusaram60,5% desistiram posteriormente
Port et al. Ann Surg Oncol2011;8:580-5
CONCLUÍNDO
Diagnóstico de lesão precursora : certificar o diagnóstico
“ Screening “ : é frustro
Quimioprevenção : baixa aderência – Risco > Benefício
Lesões proliferativas
Lesão precursora
Carcinoma invasor
Adorei estar nessa aula !verã[email protected]
Diagnóstico de lesão precursora : certificar o diagnóstico
“ Screening “ : é frustro ainda assim...
Quimioprevenção : baixa aderência – Risco > Benefício
Diagnóstico de lesão precursora : certificar o diagnóstico
“ Screening “ : é frustro
Quimioprevenção : baixa aderência – Risco > Benefício
Como saber quem irá desenvolver câncer ?
TMX não é pilula da felicidade !!!
Como saber quem desenvolverá o cancer ?
Como saber quem desenvolverá o cancer ?
Hartmann et al. N England J Med 2015;372: 78-89
Mesmo tentando estabelecer mais critérios .....
Hartmann et al. N England J Med 2015;372: 78-89
Mesmo tentando estabelecer mais critérios .....
Portanto:
CORE COM ATIPIA = CIRURGIA !!!
Portanto:
OBRIGADO !!!
SBROMBERG @ EINSTEIN. BR
