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LETÍCIA REGINA ROSA DOS SANTOS O ENFERMEIRO PRÉ-NATALISTA NO EMPODERAMENTO DA MULHER PARA O PROCESSO DE PARTURIÇÃO CANOAS, 2016
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LETÍCIA REGINA ROSA DOS SANTOS
O ENFERMEIRO PRÉ-NATALISTA NO EMPODERAMENTO DA MULHER PARA
O PROCESSO DE PARTURIÇÃO
CANOAS, 2016
LETÍCIA REGINA ROSA DOS SANTOS
O ENFERMEIRO PRÉ-NATALISTA NO EMPODERAMENTO DA MULHER PARA
O PROCESSO DE PARTURIÇÃO
Trabalho de Conclusão apresentado ao Curso de Enfermagem do Centro Universitário La Salle – Unilasalle como exigência parcial para a obtenção do grau de bacharel em Enfermagem.
Orientadora: Prof. M.ª. Rosimery Barão Kruno
CANOAS, 2016
LETÍCIA REGINA ROSA DOS SANTOS
O ENFERMEIRO PRÉ-NATALISTA NO EMPODERAMENTO DA MULHER PARA
O PROCESSO DE PARTURIÇÃO
Trabalho de Conclusão apresentado ao Curso de Enfermagem do Centro Universitário La Salle – Unilasalle como exigência parcial para a obtenção do grau de bacharel em Enfermagem.
Aprovado pelo avaliador em 2016.
AVALIADOR
_____________________________________________________________________
Profª M.ª Rosimery Kruno
Unilasalle
AGRADECIMENTOS
Agradeço imensamente a todos que colaboraram de alguma forma para a
conclusão deste trabalho. Agradeço primeiramente à Deus que em sua infinita
bondade me guiou nesta conquista. Agradeço ao corpo docente desta instituição,
especialmente à minha orientadora Rosimery Barão Kruno pela dedicação e pelo
amor ao parto humanizado que transborda em seu coração.
Agradeço a minha família, especialmente ao meu pai Noé pelo incentivo e por
despertar a paixão pelo conhecimento, a minha mãe Vera pelo cuidado e apoio
incansável em todos momentos e ao meu esposo Alexandre e nossa filha Julia por
acreditarem no meu sonho e me fortalecerem sempre.
Obrigada por todo apoio nesta jornada
RESUMO
O presente estudo configura-se como uma revisão de literatura de abordagem
qualitativa sobre o papel educativo do enfermeiro pré-natalista no processo de
empoderamento da mulher para a parturição, cujos objetivos foram: apresentar a
importância do papel educativo do enfermeiro pré-natalista na Atenção Primária,
identificar os principais pontos de fragilidade do enfermeiro pré-natalista no preparo
das gestantes para o processo de parturição e sugerir estratégias que possam ser
utilizadas pelo enfermeiro pré-natalista para estimular o protagonismo da mulher no
parto . Os artigos selecionados procederam de periódicos em português das bases
de dados do LILACS e do Medline, contemplando o período de 2012 a 2016. O
método de análise utilizado seguiu a temática de Minayo, de onde emergiram três
categorias: A importância do papel educativo do enfermeiro pré-natalista na Atenção
Primária, principais pontos de fragilidade dos enfermeiros pré-natalistas na
preparação das gestantes para o processo de parturição e Estratégias para o
enfermeiro pré-natalista estimular o protagonismo da mulher em seu processo de
parturição. Concluiu-se que os movimentos pró-humanização e a atuação efetiva
dos enfermeiros no pré-natal têm papel fundamental no processo de resgate da
autonomia da mulher para o seu processo de parturição.
Palavras-Chave: Atenção Primária de Enfermagem. Cuidado Pré-Natal. Educação
em Enfermagem. Gestantes. Parto.
ABSTRACT
The present study is a qualitative review of the literature on the educational role of
prenatal nurses in the process of women's empowerment for parturition, whose
objectives were: to present the importance of the educational role of prenatal nurses
in Attention To identify the main fragility points of the prenatal nurse in the
preparation of the pregnant women for the parturition process and to suggest
strategies that can be used by the prenatal nurse to stimulate the role of the woman
in childbirth. The articles selected came from Portuguese-language journals in the
LILACS and Medline databases, covering the period from 2012 to 2016. The analysis
method used followed Minayo's theme, from which three categories emerged: The
importance of the educational role of nurses Prenatal care in Primary Care, main
points of fragility of the prenatal nurses in the preparation of pregnant women for the
process of parturition and Strategies for the prenatal nurse to stimulate the
protagonism of the woman in her process of parturition. It was concluded that the
pro-humanization movements and the effective performance of nurses in prenatal
care have a fundamental role in the process of recovering the autonomy of women
for their parturition process.
Keywords: Primary Nursing Care. Prenatal Care. Nursing Education. Pregnant
Women. Labour.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Artigos levantados e analisados .............................................................. 34
Quadro 2 – Publicações selecionadas para este estudo ........................................... 36
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
Abenfo Associação Brasileira de Obstetrizes e Enfermeiros Obstetras
ABNT Associação Brasileira de Normas Técnicas
ANDO Associação Nacional de Doulas
ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária
APDMGP Associação Portuguesa pelos direitos da mulher na gravidez e parto
CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
CONITEC Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias do SUS
COREN-SC Conselho Regional de Enfermagem de Santa Catarina
CPN Centro de Parto Normal
Cremerj Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro
DECS Descritores em ciências da Saúde
DST Doenças sexualmente transmissíveis
ESF Estratégias de Saúde da Família
GAPPs Grupos de apoio presencial para gestantes e casais
MPC Marcha do Parto em Casa
MS Ministério da Saúde
OMS Organização Mundial da Saúde
ONG Organização não governamental
PP Plano de Parto
ReHuNa Rede pela Humanização do Parto e Nascimento
SIS Sistema de Informação de Saúde
SUS Sistema Único de Saúde
VO Violência obstétrica
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 9
2 JUSTIFICATIVA .............................................................................................. 11
2.1 Problema de Pesquisa .................................................................................. 12
3 OBJETIVOS .................................................................................................... 16
3.1 Objetivo Geral ................................................................................................ 16
3.2 Objetivos Específicos ................................................................................... 16
4 REFERENCIAL TEÓRICO .............................................................................. 17
4.1 A realidade obstétrica atual no Brasil ......................................................... 17
4.2 A consulta de pré-natal ................................................................................. 21
4.3 Perspectivas na mudança de cultura das mulheres com relação aos seus
partos ............................................................................................................. 25
5 METODOLOGIA ............................................................................................. 32
5.1 Tipo de Estudo .............................................................................................. 32
5.2 Delimitação do Estudo .................................................................................. 32
5.3 Coleta e Análise de dados ............................................................................ 33
5.4 Procedimentos Éticos ................................................................................... 35
6 RESULTADOS E DISCUSSÕES .................................................................... 36
6.1 Caracterização das publicações .................................................................. 36
6.2 Categorias de análise.................................................................................... 38
6.2.1 A importância do papel educativo do enfermeiro pré-natalista na Atenção
Primária .......................................................................................................... 38
6.2.2 Principais pontos de fragilidade dos enfermeiros pré-natalistas na preparação a
gestante para o processo de parturição.......................................................... 41
6.2.3 Estratégias para o enfermeiro pré-natalista estimular o protagonismo da mulher
em seu processo de parturição ....................................................................... 43
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................ 47
REFERÊNCIAS .............................................................................................. 49
9
1 INTRODUÇÃO
De acordo com o Ministério da Saúde, o acompanhamento pré-natal objetiva
assegurar o desenvolvimento da gestação, possibilitando o parto de um recém-
nascido saudável, preservando a saúde materna, inclusive abordando aspectos
psicossociais, além de atividades educativas e preventivas. A atenção primária, em
geral, é a porta de entrada preferencial da gestante no sistema de saúde (BRASIL,
2012).
Nesta, o enfermeiro pode acompanhar inteiramente o pré-natal de risco
habitual, conforme garantido pela Lei do Exercício Profissional nº 7.498, de 25 de
junho de 1986, regulamentada pelo Decreto nº 94.406/87. A consulta de
enfermagem deve propiciar condições para a promoção da saúde da gestante e a
melhoria na sua qualidade de vida, mediante uma abordagem contextualizada,
informativa e participativa (BRASIL, 2012).
Segundo “Cadernos de atenção básica: atenção ao pré-natal de baixo risco”
há 10 passos que caracterizam um Pré-Natal de qualidade. O 8º passo recomenda
estimular e informar a mulher e seu acompanhante sobre os benefícios do parto
fisiológico, incluindo a elaboração do Plano de Parto (PP) e o 10º passo refere-se à
importância de a gestante conhecer e exercer seus direitos garantidos por lei
durante todo o período gravídico-puerperal (BRASIL, 2012).
O Plano de Parto é uma lista de desejos e expectativas que a grávida elabora
com relação ao seu trabalho de parto, parto e pós-parto. É construído junto com seu
pré-natalista, que poderá ser o enfermeiro, a partir de informações sobre as boas
práticas baseadas em evidências científicas. Posteriormente, o PP é apresentado à
equipe que a acompanhará no centro obstétrico (APDMGP, 2015).
Entre as vantagens do PP é que, para a sua elaboração, a mulher necessitará
apropriar-se de conhecimentos e isso a tornará mais participativa ou empoderada
em seu processo de gestar e parir. Por empoderamento compreende-se ter
condições para dialogar e decidir, junto com os profissionais do centro obstétrico,
sobre o que será feito com o seu corpo e seu recém-nascido. A retomada do
protagonismo da mulher no parto se constitui em um dos pilares para a
humanização. No entanto, o plano de parto não deve ser confundido com um
conjunto de regras rígidas a serem seguidas. São linhas diretivas que poderão ou
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não acontecer, dependendo do transcorrer do trabalho de parto e do estado corrente
do binômio mãe-bebê (APDMGP, 2015).
Já o 10º passo para um pré-natal de qualidade, trata de informar as gestantes
sobre os seus direitos. O enfermeiro, durante o pré-natal, pode e deve ser o porta
voz desse conhecimento. Entre os direitos amparados por leis que devem ser
destacados durante as consultas são: o direito a ter um acompanhante de sua
escolha antes, durante e após o parto, o direito de conhecer a maternidade onde irá
parir antecipadamente, o direito de receber tratamento digno e respeitoso por parte
de todos os profissionais, o direito de conhecer e optar sobre os procedimentos que
serão realizados com ela e/ou com o seu recém-nascido, o direito de solicitar
métodos de alívio da dor (não invasivos ou analgesia), entre outros.
Portanto, o enfermeiro pré-natalista é o profissional capacitado para prestar
informações baseadas em evidências científicas à gestante, fortalecendo suas
possibilidades de escolha e seu protagonismo. O trabalho de parto e o parto são
pontos culminantes em termos de fragilidade para ela e sua família. Portanto,
empoderar essa mulher desde o pré-natal é fundamental para que ela vivencie a
parturição de forma mais plena e consciente.
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2 JUSTIFICATIVA
A escolha do assunto foi motivada pela minha vivência profissional em centro
obstétrico de duas instituições distintas. Trabalhar na assistência em diversos
nascimentos me levou a uma reflexão acerca do papel do enfermeiro perante as
questões inerentes ao parto e a preparação da gestante para o mesmo. Muitas
mulheres chegavam assustadas, desinformadas e assim, suscetíveis a condutas
nem sempre adequadas por parte dos profissionais. A gestante que recebe as
informações necessárias para vivenciar o parto como protagonista não aceita que a
submetam a procedimentos muitas vezes, questionáveis.
O papel do enfermeiro pré-natalista como educador e, principalmente como
multiplicador de conhecimentos cientificamente fundamentados, reflete em uma
gestante consciente e com autonomia para dialogar com os profissionais sobre o
que é melhor para si e para o seu bebê.
Duarte e Almeida (2014) afirmam que, a gestação é um momento complexo,
permeado por modificações físicas e emocionais. O meio em que a mulher está
inserida influencia e é influenciado, de acordo com o significado que ela dá a sua
condição de geratriz. Para as autoras, a participação do enfermeiro no pré-natal
poderá influenciá-la de forma positiva, fortalecendo os aspectos saudáveis
relacionados à gestação e ao parto.
O profissional enfermeiro é considerado apto a realizar consultas de pré-natal, no acompanhamento de gestantes com baixo risco obstétrico, sendo atribuídas a ele inúmeras ações como: solicitações de exames; abertura do Sistema de Informação de Saúde (SIS); realização de exame obstétrico; encaminhamentos necessários; preparo para o parto; orientações sobre os cuidados com o recém-nascido e sobre a amamentação; vacinação; e também a promoção de vínculo entre mãe e bebê (DUARTE; ALMEIDA, 2014, p.1030).
Com relação ao preparo para o parto, o enfermeiro pré-natalista é o
profissional plenamente capacitado para realizar o processo educativo, informando a
gestante sobre seus direitos e sobre as modificações fisiológicas que envolvem o
seu corpo e os cuidados adequados neste período. Para tanto, deve ofertar as
informações acerca do desenvolvimento do bebê no útero, sobre a autonomia e o
protagonismo da mulher no trabalho de parto, métodos naturais de alívio da dor,
parto e pós-parto, além de orientar sobre aleitamento materno e cuidados com o
recém-nascido.
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As mulheres que recebem informações durante a gestação possuem maior
capacidade de autocuidado, percebendo com mais facilidade o que é fisiológico do
que requer atenção médica e intervenção. Por isso, passam pelo trabalho de parto e
pelo parto de maneira mais tranquila, pois conhecem os fenômenos que dizem
respeito a esse processo. Por sentirem-se mais seguras, não se intimidam em
dialogar com os profissionais sobre o que será feito com ela e com seu bebê, a partir
das informações previamente recebidas. Da mesma forma, passam a ser imunes à
violência obstétrica, já que conhecem seus direitos.
2.1 Problema de Pesquisa
Segundo o último Inquérito Nacional sobre Parto e Nascimento, publicado em
2014, a cobertura do pré-natal é praticamente universal no país, mas tem deixado a
desejar quanto à sua adequação, pois 60% das gestantes brasileiras iniciam o pré-
natal tardiamente e pelo menos um quarto delas não realiza o número mínimo de
seis consultas preconizado pelo Ministério da Saúde (VIELLAS et al., 2014).
O pré-natal, na maioria das vezes, segue um modelo centrado na clínica e
nos riscos em potencial. Poucos profissionais dedicam parte do seu tempo para
escutar, orientar e dialogar com as gestantes sobre suas dúvidas, expectativas e
ansiedades, salientando o que é fisiológico.
Odent (2002) chama de efeito “Nocebo” toda vez que os profissionais de
saúde supervalorizarem os riscos e as potenciais patologias relacionadas à
gestação, implicando em adicionar uma ansiedade desnecessária e prejudicial à
grávida que está sadia. É o que ocorre na maioria das vezes durante as consultas
de pré-natal, ele salienta. Os fisiologistas têm hoje condições de explicar como
certos estados emocionais da gestante podem influir sobre o crescimento e o
desenvolvimento do bebê no útero. Nesse contexto científico, é possível afirmar que
o bem-estar da gestante deveria prevalecer sobre qualquer outra consideração.
Por muito tempo a enfermagem obstétrica partilhou do pressuposto
biomédico, centrando-se como detentora do saber, desvalorizando o saber
vivenciado pelas mulheres, desconsiderando crenças, práticas e o contexto em que
elas estavam inseridas (ALVES et al., 2015).
Se durante todo o pré-natal a gestante for induzida à ansiedade e ao medo,
poderá introjetar a ideia de que o parto é algo potencialmente arrasador e perigoso.
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Esse sentimento, quando associado a um modelo tecnocrático de assistência,
caracterizado pela primazia da tecnologia sobre as relações humanas, pela
passividade da mulher, pelas intervenções (a maioria desnecessárias) para abreviar
o tempo do nascimento, poderá facilmente levar a mulher a optar por uma cesariana
previamente marcada, na concepção de que estará mais segura e livre de todos os
riscos e sofrimentos (AQUINO, 2014).
Percebe-se, na prática, que muitas mulheres ainda chegam ao centro
obstétrico desconhecendo quesitos básicos sobre trabalho de parto e parto e sobre
seus direitos enquanto parturientes. O medo do desconhecido gera ansiedade e
consequentemente mais dor, além de todas as intercorrências relacionadas a esse
processo. A falta de informações as faz pensar que devem obedecer passivamente
a todas as ordens dos profissionais, o que descaracteriza o protagonismo que
possuem por direito.
Reflete-se acerca do etnocentrismo dominante na área da saúde, uma vez que muitos profissionais entendem que seu conhecimento deve ser a verdade absoluta. O fato de esse pensamento ser impregnado pela ideia de saber o melhor para as pessoas que estão sob seus cuidados, à revelia do corpo de conhecimentos, concepções e percepções sobre a gestação da própria mulher que está gestando, leva a dicotomização do cuidado e a atenção à saúde realizada pelo enfermeiro pode ser deficitária (ALVES et al., 2015, p. 266).
Já as parturientes bem informadas, têm identificado situações de violência
obstétrica que, no passado, eram consideradas “normais”, bem como a imposição
de procedimentos de rotina que não se amparam em evidências científicas. As
práticas que são claramente prejudiciais ou ineficazes são: o uso de enema de
rotina; uso liberal e rotineiro de episiotomia; toques vaginais repetidos ou frequentes;
tricotomia sem autorização; restrição hídrica e alimentar; uso rotineiro de posição
supina durante o trabalho de parto e exame retal (OMS, 1996 apud PÉREZ,
OLIVEIRA; LAGO, 2015).
Outras são as formas de violência obstétrica identificadas: omissão de
cuidado, palavras ou gestos de desprezo, ameaça ou reprimenda por parte dos
profissionais, episiotomia ou outro procedimento sem o consentimento da mulher e
de seu familiar, não autorização para a entrada do acompanhante no centro
obstétrico, entre outras (PARTO DO PRINCÍPIO, 2012).
Conforme Silva, Nascimento e Coelho (2015) para que a mulher tenha a
autonomia de realizar uma escolha consciente durante a parturição, um fator
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bastante relevante é a informação recebida desde o pré-natal. A informação é o
ponto chave para o seu empoderamento. O mesmo consiste em um processo
educativo destinado às usuárias e usuários dos serviços de saúde, objetivando
auxiliar a desenvolver os conhecimentos e atitudes necessários para que possam
assumir efetivamente a responsabilidade com as decisões a serem tomadas no que
se refere à sua saúde. Infelizmente, as consultas de pré-natal, raramente
contemplam esse aspecto.
No que diz respeito aos profissionais, a Diretriz Nacional de Assistência ao
Parto Normal (CONITEC, 2016) alerta que existe uma grande diversidade de
práticas clínicas nos diversos campos da atenção e, frequentemente, uma grande
variedade de condutas direcionadas ao manejo de situações semelhantes. Esta
diversidade de práticas pode colocar em risco a segurança das parturientes e seus
bebês já que, em muitos casos, não devem estar recebendo a assistência mais
adequada às suas necessidades e de acordo com as melhores evidências baseadas
em estudos científicos. Em outros casos também, podem estar sendo submetidas a
práticas diagnósticas e/ou terapêuticas com potencial de causar danos. Além disso,
a imensa expansão do conhecimento científico publicado nos últimos anos dificulta a
sua aquisição de forma rápida e eficiente pelos envolvidos na assistência. Muitos
problemas podem se originar na aplicação inadequada do conhecimento ou mesmo
na falta da aplicação da prática mais eficiente para lidar com situações específicas.
As informações que as gestantes recebem durante o pré-natal e o advento da
internet já estão provocando uma mudança de cultura no atendimento obstétrico
dentro das maternidades. Atitudes autoritárias e pouco gentis por parte dos
profissionais e a realização de procedimentos sem o consentimento da mulher ou de
seu acompanhante, não estão mais sendo facilmente tolerados. Cada vez mais, elas
estão exigindo um cuidado centrado nas suas necessidades enquanto parturientes,
baseados nas evidências científicas. A mulher, em pleno uso de seu protagonismo,
desejará discutir e até mesmo escolher o que será feito com ela e seu bebê,
exigindo dos profissionais uma mudança de postura (menos autocentrada e
dominadora), bem como mudanças nas rotinas dos serviços.
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O exercício da autonomia da parturiente requer que a mesma tenha alguns conhecimentos para que possa exercê-la com maior efetividade, tornando-a ativa nesse processo. Porém, isso não deve ser limitado à pessoa, mas sim compartilhado com os outros membros da família, sendo o companheiro nesse período o principal apoio; contudo, isso não significa que o mesmo esteja preparado para esse momento (FIGUEIREDO et al., 2010, p. 127).
Pérez, Oliveira e Lago (2015) apontam que para isto, as mesmas devem
possuir o saber e manterem-se unidas, para que desta forma essas relações de
poder tornem-se horizontais, comprometendo assim o ápice da pirâmide hierárquica
e colocando o fim nas relações tão desiguais e verticalizadas.
É provável que alguns enfermeiros (pré-natalistas ou atuantes em centros
obstétricos) não estejam acompanhando essa mudança de cultura entre as
mulheres ou estejam resistindo a ela. A falta de atualização por parte dos
profissionais pode ser também um obstáculo ao pleno protagonismo das mulheres
durante a parturição. É fundamental que ocorra uma desconstrução, por parte dos
profissionais, com relação à ideia de submissão da parturiente, seja por questões
relacionadas a gênero ou ao poder. Então, deve-se incentivar a adesão dos
profissionais para a educação continuada e o exercício da troca de saberes,
empíricos e técnicos, de onde só se apresentem somas e nenhuma perda (PÉREZ;
OLIVEIRA; LAGO, 2015).
De acordo Com o exposto, esse estudo buscou responder a seguinte questão
norteadora: “Qual é o papel do enfermeiro pré-natalista no empoderamento da
mulher para o processo de parturição? ”
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3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Esclarecer o papel do enfermeiro pré-natalista no empoderamento da mulher
para o processo de parturição.
3.2 Objetivos Específicos
a) Apresentar a importância do papel educativo do enfermeiro pré-natalista na
Atenção Primária;
b) Identificar os principais pontos de fragilidade dos enfermeiros pré-natalistas,
no que diz respeito à preparação das gestantes para o processo de parturição
segundo os autores pesquisados;
c) Sugerir estratégias que possam ser utilizadas pelo enfermeiro pré-natalista
para estimular o protagonismo da mulher em seu processo de parturição.
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4 REFERENCIAL TEÓRICO
A seguir será apresentado o referencial teórico que serviu de base para o
estudo.
4.1 A realidade obstétrica atual no Brasil
Segundo Freitas et al. (2012) apesar da redução importante da mortalidade
infantil no Brasil nas últimas décadas, os indicadores de óbitos neonatais
apresentaram uma velocidade de queda aquém do desejado. Um número
expressivo de mortes ainda faz parte da realidade social e sanitária de nosso País.
Tais mortes ainda ocorrem por causas evitáveis, principalmente no que diz respeito
às ações dos serviços de saúde e entre elas, a atenção pré-natal.
As mortes maternas podem ser classificadas como obstétricas diretas ou
indiretas. As mortes diretas resultam de complicações surgidas durante a gravidez, o
parto ou o puerpério (período de até 42 dias após o parto), decorrentes de
intervenções, omissões, tratamento incorreto ou de uma cadeia de eventos
associados a qualquer um desses fatores. As mortes indiretas decorrem de doenças
preexistentes ou que se desenvolveram durante a gestação e que foram agravadas
pelos efeitos fisiológicos da gestação, como problemas circulatórios e respiratórios
(FREITAS et al., 2012).
Outro ponto importante sobre a realidade obstétrica brasileira trata do
excesso de cesarianas. Conforme Weidle et al. (2014) esse procedimento teve seu
surgimento por uma necessidade médica e, com o passar do tempo, foi sendo
aprimorada com novas técnicas cirúrgicas, anestesia, assepsia, antibiótico e terapia.
Certamente houve redução nas taxas de mortalidade e sequelas neonatais e
maternas, principalmente nos casos advindos de partos distócicos. Mas com o
passar do tempo houve um crescimento na incidência da cesariana, com
precocidade nas indicações, criando um incremento na morbidez e nos custos,
transformando o que era uma solução em um problema.
Weidle et al. (2014) apontam que as cesarianas têm taxas que variam
consideravelmente conforme a diversos fatores, associados ou não, como gestação
de alto risco, fatores culturais, sociais, entre outros. O procedimento é realizado em
maior número nas populações de poder aquisitivo mais elevado, atendidas por
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planos de saúde privados, em zonas urbanas, e mais acessibilidade ao atendimento
médico especializado em obstetrícia. Este procedimento está aumentando nos
últimos anos, principalmente na Região Sul do Brasil, com proporções acima de 15%
dos partos realizados, muito além do recomendado pela Organização Mundial da
Saúde (OMS).
Com o aumento do número de cesarianas em jovens primíparas, tem sido observada associação com maior incidência de parto cesáreo para as próximas gestações. Esse fato contribui entre 15 e 45% de todos os nascimentos. Em estudo realizado no Hospital Universitário de São Paulo com 1.748 partos ocorridos na clínica obstétrica, de abril a dezembro de 2001, foi observado que entre os 1.274 casos de pacientes sem antecedentes de cesárea anterior, 690 (54,2%) evoluíram com parto vaginal. Quando a paciente apresentava antecedente de cesárea (290 casos), o parto vaginal ocorreu em apenas 23,4% (68 casos). Apesar de 97% das mulheres grávidas no Brasil receberem o pré-natal e 99% dos nascimentos ocorrerem em hospitais, os problemas persistem com a qualidade dos cuidados prestados (WEIDLE et al., 2014, p. 47).
Weidle et al. (2014) afirmam ainda que a correta indicação de cesáreas traz
vantagens, mas quando indicada sem critérios bem-definidos, traz mais riscos para
mães e recém-nascidos. Por se tratar de uma cirurgia como qualquer outra, pode
implicar em complicações anestésicas, acidentes operatórios e problemas
relacionados à transfusão de sangue e infecções. Existem ainda outros problemas
que podem interferir nos cuidados com os recém-nascidos, em razão da fragilidade
física que acarretam, podendo comprometer a relação mãe-filho.
O Brasil é um país que apresenta altos índices de cesárea. Segundo
Ministério da Saúde, em 2010, aproximadamente 52% dos partos realizados foram
cirúrgicos e essa taxa cresce a cada dia, sendo mais prevalente na rede privada. No
entanto, pesquisas mostram que a maioria das mulheres que realizam cesáreas não
participam do processo de decisão de qual procedimento será utilizado, e ainda
afirmam ter preferência pelo parto normal. Muitas são as queixas relatadas sobre os
efeitos desse procedimento cirúrgico e sua inadequada realização, e esse fato o
torna uma violência contra as mulheres quando os recém-nascidos são afastados de
suas mães após o procedimento, impossibilitando o estabelecimento de um vínculo
mãe e filho após o parto, além de que a anestesia é insuficiente em alguns casos, o
que torna o processo em algo traumático para a mulher (WEIDLE et al., 2014).
O Programa Rede Cegonha instituído pelo governo federal em 2011, no
âmbito do SUS, consiste numa rede de cuidados que visa assegurar à mulher, o
direito ao planejamento reprodutivo e à atenção humanizada à gravidez, ao parto, ao
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puerpério e ao abortamento, assim como o direito da criança ao nascimento seguro
e ao crescimento e ao desenvolvimento saudável. O Art. 6o da Portaria prevê
direitos garantidos à gestante: ampliação do acesso, acolhimento e melhoria da
qualidade do pré-natal, transporte tanto para o pré-natal quanto para o parto,
vinculação da gestante à unidade de referência para assistência ao parto -
realização de parto e nascimento seguros, através de boas práticas de atenção,
acompanhante no parto, de livre escolha da gestante, atenção à saúde da criança
de 0 a 24 meses com qualidade e resolutividade e acesso ao planejamento
reprodutivo (BRASIL, 2012).
Para Rodrigues et al. (2015) a regulamentação da Rede Cegonha, em 2011,
traz a proposta de qualidade da assistência às mulheres, através de investimentos
dos Estados e Municípios para a construir e adequar as maternidades conforme a
Resolução de Diretoria Colegiada nº 36 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA), vigente nos serviços obstétricos, para garantir vinculação e acesso das
mulheres às maternidades desde o pré-natal. Apesar da proposta do governo, as
mulheres seguem em peregrinação no processo reprodutivo, e desse modo, a
qualidade dos serviços obstétricos torna-se um importante indicador para a saúde da
mulher.
Rodrigues et al. (2015) afirmam que a peregrinação da mulher é considerada
violência obstétrica pois está relacionada ao seu processo reprodutivo e à anulação
dos seus direitos. Resultado da precariedade do sistema de saúde, essa forma de
violência obstétrica restringe o acesso aos serviços oferecidos, levando muitas
mulheres em trabalho de parto a vivenciarem uma verdadeira jornada na busca de
uma vaga na rede pública hospitalar, arriscando suas vidas e as de seus conceptos
caso esse atendimento não ocorra no tempo necessário, implicando em desfechos
negativos do parto e o aumentando os índices de morte materna e neonatal.
No panorama atual também ocorrem muitas situações de violência obstétrica.
Conforme Pereira et al. (2016) é recorrente situações de abuso, desrespeito,
negligência e maus tratos vivenciadas por gestantes no pré-natal e durante o
trabalho de parto. Apesar dessas violações terem chances de acontecer em
qualquer fase da gestação, é no parto que essas mulheres se encontram mais
frágeis e suscetíveis a tais acontecimentos. Ao contrário de outros procedimentos
que precisam de assistência hospitalar, o parto é um processo fisiológico que
necessita de cuidados e acolhimento. Porém, esse momento especial da vida de
20
uma mulher tem sido alvo de agressões físicas, verbais e falta de respeito quanto ao
direito de escolha por parte das parturientes. Deve-se destacar que, segundo alguns
estudos, a violência se dá através de gritos, procedimentos dolorosos sem
consentimento ou informação, falta de analgesia e até negligência.
Pereira et al. (2016) apontam que, segundo um dossiê elaborado pela Rede
Parto do Princípio (2012) para a CPMI da Violência Contra as Mulheres, existem
alguns tipos de ações configurativas da violência obstétrica (VO) : 1) física: quando
são realizadas práticas invasivas, administra-se medicações não justificadas pelo
estado de saúde da parturiente ou de quem irá nascer, ou quando não se respeita o
tempo ou as possibilidades de parto biológico; 2) psíquica: refere-se ao tratamento
desumanizado, grosseiro, humilhação e discriminação. Além disso, cabe nesta
classe a omissão de informações sobre a evolução do parto; 3) sexual: toda ação
imposta à mulher que viole sua intimidade ou pudor, incidindo sobre seu senso de
integridade sexual e reprodutiva, podendo ter acesso ou não aos órgãos sexuais e
partes íntimas do seu corpo.
Para Silva et al. (2014) a Enfermagem Obstétrica pode fazer uma grande
diferença nestas condutas posturais e violentas. Segundo a Organização Mundial da
Saúde e reafirmado pelo Ministério da Saúde é a categoria profissional mais
preparada para a mudar este cenário histórico brasileiro e consolidar uma
assistência segura ao processo de parto e nascimento, por conta de sua formação
mais holística e focada na fisiologia e no cuidado.
Conforme Silva et al. (2014) esta humanização deve começar na primeira
consulta de pré-natal, pois uma gestante que tenha recebido um bom preparo nesta
fase seja, por orientações adequadas, participações em grupos de gestantes e até
mesmo acesso e reflexão de materiais informativos, chegam mais preparadas aos
hospitais: emocionalmente, socialmente, fisicamente e possuem o conhecimento de
seus direitos legais.
Basso, Neves e Silveira (2012) apontam que a probabilidade de óbito
neonatal reduz significativamente à medida que aumenta a frequência do número de
consultas pré-natais. Nessa ótica, a morbimortalidade materna e perinatal está
relacionada com a inadequação da assistência preconizada pela Política de
Humanização Parto e Nascimento. Estudo abordando a mortalidade infantil evitável
evidenciou que houve um aumento de 28,3% das mortes relacionadas à inadequada
atenção à mulher na gestação, havendo também crescimento de 28,2% do
21
coeficiente de mortalidade dos transtornos relacionados à gestação de curta duração
e baixo peso ao nascer.
Basso, Neves e Silveira (2012) ressaltam que o enfermeiro possui papel
determinante na adesão às políticas públicas e, consequentemente, na melhoria da
qualidade da assistência pré-natal, em razão de estar inserido em todos os níveis de
atenção em saúde à mulher e a criança. Assim, pode agir em equipe, atuando
efetivamente na humanização do cuidado, com a finalidade da redução dos índices
de morbimortalidade infantil.
Ainda segundo Basso, Neves e Silveira (2012) recomenda-se que os
enfermeiros, como profissionais comprometidos com a promoção da saúde, visem
estratégias que permitam o acolhimento e o acesso da gestante ao
acompanhamento pré-natal com qualidade, atendendo as necessidades de saúde
do binômio mãe-bebê. Nesse sentido, acredita-se que, a partir do momento em que
a gestante é assistida de forma adequada, é possível minimizar os agravos à saúde
do recém-nascido, proporcionando assistência de qualidade à mãe e ao neonato.
Guerra et al. (2016) mostram que no quadro atual de atenção obstétrica, com
elevadas taxas de cesariana e práticas inadequadas na assistência ao parto normal,
é fundamental que a gestante receba informações sobre seus direitos
(acompanhante de sua escolha, vinculação ao local do parto, acesso a boas práticas
de cuidado no parto e nascimento), possibilitando o fortalecimento da sua
autonomia, protagonismo e confiança nos processos naturais da gestação, parto e
amamentação.
4.2 A consulta de pré-natal
Para Alves et al. (2015) é necessário valorizar a contribuição dos enfermeiros
para a promoção da maternidade segura, sendo que o pré-natal de qualidade exige
conhecimentos e habilidades específicos, tanto da fisiologia quanto dos aspectos
socioculturais das mulheres. É possível perceber que, quando são respeitados os
valores e crenças das gestantes, elas se apresentam mais dispostas para se
envolverem no próprio cuidado e depositam confiança no profissional que presta o
atendimento. Enxergam de forma positiva a consulta de enfermagem do pré-natal
realizada na atenção básica de saúde, principalmente quando se privilegia o
acolhimento e a escuta.
22
O Manual de Pré-Natal de Baixo Risco (BRASIL, 2012) se refere a consulta
de enfermagem como uma atividade independente, realizada privativamente pelo
enfermeiro, tendo como objetivo propiciar condições para a promoção da saúde da
gestante e a melhorar sua qualidade de vida, através de uma abordagem
contextualizada e participativa. O profissional enfermeiro pode acompanhar
inteiramente o pré-natal de baixo risco na rede básica de saúde, de acordo com o
Ministério de Saúde e conforme garantido pela Lei do Exercício Profissional,
regulamentada pelo Decreto nº 94.406/87.
Conforme Brasil (2012) na consulta de enfermagem, além da competência
técnica, o enfermeiro deve demonstrar interesse pela gestante e pelo seu modo de
vida, ouvindo suas queixas e considerando suas preocupações e angústias. Para
isso, o enfermeiro deve fazer uso de uma escuta qualificada, a fim de proporcionar a
criação de vínculo. Assim, ele poderá contribuir para a produção de mudanças
concretas e saudáveis nas atitudes da gestante, de sua família e comunidade,
exercendo assim papel educativo. Os enfermeiros e os enfermeiros obstetras (estes
últimos com titulação de especialistas em obstetrícia) estão habilitados para atender
ao pré-natal, aos partos normais sem distócia e ao puerpério em hospitais, centros
de parto normal, unidades de saúde ou em domicílio. Caso haja alguma
intercorrência durante a gestação, os referidos profissionais deverão encaminhar a
gestante ao médico para dar continuidade a assistência.
Prestar assistência humanizada à mulher desde o início de sua gravidez – período quando ocorrem mudanças físicas e emocionais, época que cada gestante vivencia de forma diferente – é uma das atribuições da enfermagem nas equipes de Atenção Básica. Outras atribuições são também a solicitação de exames complementares, a realização de testes rápidos e a prescrição de medicamentos previamente estabelecidos em programas de saúde pública (como o pré-natal) e em rotina aprovada pela instituição de saúde. (BRASIL, 2012, p.51).
O roteiro da primeira consulta de pré-natal inclui anamnese e exame físico
completos, destacando-se aspectos epidemiológicos, antecedentes familiares e
pessoais sendo fundamental atentar para antecedentes obstétricos. Os aspectos
socioculturais, uso de drogas, violência doméstica, segurança, vulnerabilidade,
aceitação da gravidez, entre outras informações são fundamentais. Nas consultas
seguintes foca-se mais nos aspectos específicos da gestação questionando sempre
acerca das perdas vaginais, contrações uterinas e movimentação do feto. É
necessário também dar atenção especial aos aspectos emocionais associados a
23
gestação pois a tranquilidade nas relações familiares, do casal e dos filhos são
importantes para a mulher. A participação do companheiro nas consultas deve ser
estimulada. Responder aos anseios e dúvidas da mulher e de seu parceiro e orientá-
los sobre sinais e sintomas referentes a cada período gestacional fazem parte do
atendimento (FREITAS et al., 2012).
Nas consultas de enfermagem as pacientes recebem orientações adicionais e
são abordados assuntos como: higiene, alimentação, amamentação e cuidados com
o bebê. É estimulada a participação nos cursos de gestante e destacada a
importância da carteira de pré-natal e a necessidade de tê-la consigo para qualquer
atendimento de saúde (FREITAS et al., 2012).
Conforme Brasil (2012) as atribuições do Enfermeiro no pré-natal incluem
orientar as mulheres e suas famílias sobre a importância do pré-natal, da
amamentação e da vacinação e realizar o cadastramento da gestante no
SisPreNatal, fornecendo o Cartão da Gestante devidamente preenchido (o cartão
deve ser verificado e atualizado a cada consulta). A ele também compete realizar a
consulta de pré-natal de gestação de baixo risco intercalada com a presença do (a)
médico (a), solicitar exames complementares de acordo com o protocolo local de
pré-natal, realizar testes rápidos e prescrever medicamentos padronizados para o
programa de pré-natal (sulfato ferroso e ácido fólico, além de medicamentos
padronizados para tratamento das DST, conforme protocolo da abordagem
sindrômica) e orientar a vacinação das gestantes (contra tétano e hepatite B).
Brasil (2012) afirma que ao enfermeiro também cabe identificar as gestantes
com algum sinal de alarme e/ou identificadas como de alto risco e encaminhá-las
para consulta médica. Caso seja classificada como de alto risco e houver dificuldade
para agendar a consulta médica (ou demora significativa para este atendimento), a
gestante deve ser encaminhada diretamente ao serviço de referência. A atuação do
enfermeiro também abrange a realização do exame clínico das mamas e coleta para
exame citopatológico do colo do útero bem como desenvolver atividades educativas,
individuais e em grupos (grupos ou atividades de sala de espera); orientar as
gestantes e a equipe quanto aos fatores de risco e à vulnerabilidade; orientar as
gestantes sobre a periodicidade das consultas e realizar busca ativa das gestantes
faltosas; realizar visitas domiciliares durante o período gestacional e puerperal,
acompanhar o processo de aleitamento e orientar a mulher e seu companheiro
sobre o planejamento familiar.
24
O período gestacional representa uma fase de aprendizado para a mulher e
sua família, como afirma Brasil (2012) sendo um momento de intensas
transformações físicas e psicológicas, necessitando, assim, de um cuidado
qualificado e humanizado. Nessa linha de pensamento, a compreensão da cultura
da gestante direciona a atenção de sua saúde para o núcleo familiar e social ao qual
pertence, oportunizando ao enfermeiro a possibilidade de desconstruir o paradigma
biologicista e promover um cuidado de enfermagem holístico e integral. Sob esse
olhar, entende-se cultura como os valores, as crenças, as normas e os modo de
viver de um determinado grupo, aprendidos, compartilhados e transmitidos, que
passam a guiar as decisões e os pensamentos de forma padronizada.
No ponto de vista de Brasil (2012) entende-se que quando ocorre dinamismo
nas relações entre os atores do cuidado de enfermagem, as crenças e os valores
são considerados, favorecendo o envolvimento da gestante nos cuidados com sua
saúde. Assim ocorre a valorização cuidado de enfermagem frente àquela gestante,
colocando-se como uma profissão que possui a arte do cuidar em sua essência.
Então, no tocante ao processo comunicacional, gerado na interação entre os
enfermeiros e seus clientes, percebe-se que por meio do diálogo e dos atos
cotidianos que ocorrem nas relações interpessoais, há margem para a produção do
cuidado em saúde.
Ao falar da participação ativa das mulheres, está implicada a necessidade de haver, previamente, uma tomada de consciência dessas sobre as práticas que serão utilizadas e também de receberem estímulos por parte da equipe de saúde para participarem. Para isso, as mulheres devem ser encorajadas a atuar como peça-chave do evento parturitivo. (SILVA; NASCIMENTO; COELHO, 2015, p 7).
Para Silva, Nascimento e Coelho (2015) a autonomia pode ser vista como
sendo um processo de relação entre as usuárias e os serviços de assistência à
saúde e consigo mesmas de forma que se tornam capazes de modificar as relações
de poder. O pré-natal focado no empoderamento diz respeito aos meios por meio
dos quais as mulheres possam atuar, juntamente com as enfermeiras, na
assistência de enfermagem, cogerindo seus interesses.
25
4.3 Perspectivas na mudança de cultura das mulheres com relação aos seus
partos
Um assunto cada vez mais difundido nos meios de comunicação e nas redes
sociais é o parto humanizado. Este tem sido procurado por um número crescente de
mulheres, o que indica estar diretamente relacionado à aquisição de informações
sobre o tema por parte das gestantes e de sua rede de convivência. O aumento
crescente no número de cesarianas desnecessárias e a violência obstétrica estão
sendo difundidas nas redes sociais, levando à ampliação no movimento de mulheres
pela humanização do parto e nascimento, além de mudanças nas políticas públicas,
buscando qualificar o modelo obstétrico brasileiro (COREN-SC, 2016).
O excesso de intervenções desconsiderou os aspectos emocionais, humanos
e culturais envolvidos no processo, esquecendo que a assistência ao nascimento se
reveste de um caráter particular que vai além do processo de doença e morte.
Quando as mulheres procuram ajuda, além de se preocuparem com a sua saúde e a
do seu filho ou filha, estão também buscando uma compreensão mais ampla e
abrangente da sua situação, pois para elas e suas famílias o momento da gravidez e
do parto, em particular, é único na vida e de importância emocional. A experiência
que vivenciarem neste momento pode deixar marcas indeléveis, positivas ou
negativas, para o resto das suas vidas.
Historicamente, o movimento pela humanização passou a ser divulgado no
Brasil com a criação da ReHuNa (Rede pela Humanização do Parto e Nascimento),
em 1993. Seu principal objetivo é a divulgação de assistência e cuidados perinatais
com base em evidências científicas e em conformidade com as recomendações da
Organização Mundial de Saúde. Entre outras propostas, a ReHuNa busca dirigir-se
a mulheres, homens e sociedade civil, profissionais de diversas áreas e
representantes das políticas públicas para mostrar os riscos das práticas obstétricas
inadequadamente intervencionistas, o resgate do nascimento como evento
existencial, sociocultural com amplas repercussões pessoais, revalorizar o
nascimento humanizado, incentivar as mulheres a assumir seu protagonismo, aliar
conhecimento técnico-científico a práticas humanizadas de assistência (RATTNER,
2009).
A busca pela mudança cultural também é observada por Andrade e Cândido
(2014) através das várias contribuições de ativistas da Rede pela Humanização do
26
Parto e Nascimento (ReHuNa): gestão do cuidado, apontando como deveria e
poderia ser um atendimento focado no bem-estar das mulheres, bebês e suas
famílias; Difusão de conhecimentos, por produção de material, realizando eventos
ou organizando campanhas; Contribuição para a formulação de políticas públicas
referentes ao tema; Resistir contra as diversas tentativas de coibir o exercício
humanizado do cuidado por forças que se beneficiam com o paradigma que
prevalece e a ousadia de buscar mudar o paradigma na atenção.
Andrade e Cândido (2014) apontam que, no que tange ao respeito à defesa
do exercício profissional humanizado, destaca-se que novos paradigmas sempre
encontrarão resistência, principalmente de quem se beneficia com o atual estado da
assistência. Nas pautas da ReHuNa, desde sua fundação, estão a diversidade de
locais para o parto; a prestação de cuidados por obstetrizes; a presença de
acompanhante de escolha; e outras. Tais propostas certamente incomodaram
alguns setores que têm buscado impedir a existência e o funcionamento dos centros
de parto normal. Recentemente, à medida que o movimento cresce e se consolida,
aumentam os enfrentamentos, principalmente nas esferas locais, onde o confronto
de paradigmas está expresso no cotidiano: médicos contra enfermeiras ou doulas,
instituições privadas que impedem médicas humanizadas de atender partos no
quarto etc. A ReHuNa defende os interesses das mulheres e profissionais, tanto no
plano individual, como no político e social em geral, com resultados positivos ao
movimento.
Rattner (2009) fala que as ‘Amigas do Parto’, uma ONG de usuárias ou
clientes de serviços, exerce importante papel difundindo informações e formando
opiniões, buscando o empoderamento das mulheres. Surgiu em 2001 e oferta
cursos para profissionais, disponibiliza banco de teses e artigos e objetiva mobilizar
as mulheres na defesa de sua integridade corporal e psicológica. Outras
organizações atuam na mudança do paradigma: a Abenfo, mobilizando enfermeiros
obstetras; a Associação Nacional de Doulas (ANDO), e, atualmente, há ONGs com
atuação local, a exemplo da ‘Bem Nascer’, de Belo Horizonte. Ocorreram também
articulações bem-sucedidas com o legislativo. A Lei 11.108 (BRASIL, 2005), ‘Lei do
Acompanhante’, projeto com base na proposição da ReHuNa, garante às mulheres a
presença de acompanhante durante o trabalho de parto, no parto e no pós-parto
imediato. E a Rede Nacional de Parteiras Tradicionais reúne parteiras que
reivindicam o reconhecimento de seu trabalho. Praticamente inexistente há dez
27
anos, atualmente é rica a difusão de informação, por parte de ativistas, em livros,
trabalhos científicos ou vídeos, e proliferam sites, blogs e espaços virtuais. A lista de
discussão <[email protected]>, moderada por Fadynha
(doula, educadora perinatal e articuladora dos anuais Encontros de Gestação e
Parto Natural Conscientes) foi pioneira, possui mais de oitocentos assinantes, mas
há outras: partonosso, materna, partohumanizado-rs, gestarbeminterior-sp.
Silva, Nascimento e Coelho (2015) mostram que considerando a assistência
obstétrica focada na parturiente é fundamental respeitar o direito à autonomia da
mulher, informações de qualidade a seu acesso e que dentro do processo parturitivo
a participação ativa da mulher ocorra. Para promover o protagonismo da mulher a
fim de perceber o parto não somente como processo natural e fisiológico, mas um
parto um parto participado e consciente é necessário que se utilize esses fatores em
conjunto pela equipe de saúde direcionado ao atendimento à mulher.
Segundo Rattner (2009) no começo da década de 1990 no Brasil, a
informação que circulava na sociedade resultante da atuação de ativistas pela
humanização deixava claro que o modelo de atenção a Nascimento e Parto era
inadequado, com excessivas intervenções e desrespeito aos direitos da mulher.
Além de experiências pioneiras herdadas da década anterior, já existiam iniciativas
isoladas de humanização na atenção a Nascimento e Parto se institucionalizando no
Hospital Sofia Feldman (Belo Horizonte), no Hospital São Pio X (Ceres, Goiás), e
outras. Assumidamente como política pública, pioneira foi a Secretaria Municipal do
Rio de Janeiro que, como símbolo de sua política prómulheres ousada, em 1994,
nomeou Maternidade Leila Diniz o hospital laboratório de inovação nas práticas de
atenção.
Um exemplo de potencialidade é o movimento que possui grande força na
mídia e na rede social chamado “Parto do Princípio”. Trata-se de uma rede de
mulheres de várias regiões do Brasil, usuárias do Sistema Único de Saúde, que
desde 2006 luta pela promoção da autonomia das mulheres, tendo como principal
eixo de atuação a defesa e a promoção dos direitos sexuais e reprodutivos, em
especial no que se refere à maternidade consciente. Atua na articulação de
mulheres nos planos local, regional e nacional por meios virtuais (redes sociais e e-
mails) e presenciais. A rede também possui grupos de apoio (GAPPs) - grupos de
apoio presencial para gestantes e casais, alinhados com os valores da Parto do
28
Princípio. Por enquanto, a Rede GAPP tem mais de sessenta grupos presenciais,
atendendo mais de trinta cidades brasileiras (PARTO DO PRINCÍPIO, 2012).
Um movimento de grande repercussão foi a Marcha do Parto em Casa. Em
2012, foi apresentada em um programa uma matéria sobre parto domiciliar, em que
foi exibido um vídeo com mais de dois milhões de visualizações em que um
professor de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo comentava sobre
evidências científicas acerca da escolha de um parto domiciliar. No dia seguinte, o
Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro (Cremerj) demonstrou sua
intenção de denunciar esse médico ao Conselho Regional de Medicina de São
Paulo, para punir seu posicionamento favorável ao parto domiciliar. Ocorreu grande
articulação nas redes sociais, principalmente da parte da entidade Parto do Princípio
– Mulheres em rede pela maternidade ativa, repudiando à decisão arbitrária dos
Conselhos de Medicina em punir profissionais que compreendem ser da mulher a
decisão sobre o local do parto. Para tanto, as mulheres sensibilizadas idealizaram a
Marcha do Parto em Casa (MPC), defendendo além do direito à liberdade de
escolha, liberdade de opinião, pela humanização do Parto e Nascimento e por
melhores das condições da assistência obstétrica e neonatal no País. Também
exigiam que algo fosse feito em relação às elevadas taxas de cesarianas que
posicionam o Brasil entre os primeiros colocados do ranking mundial (BRASIL,
2014).
A Marcha do Parto em Casa foi organizada em três dias, por meio de redes
sociais, e realizada nos dias 16 e 17 de junho, com manifestações em 31 cidades do
Brasil e uma no exterior, com o intuito de afirmar os direitos das mulheres a escolhas
informadas, à sua integridade física e a experiência saudável de parto. Nela, foi
distribuída uma Carta Aberta à Sociedade. Paralelamente, foi lançada na internet
petição de apoio ao profissional. Salienta-se que já estava disponível na internet
outra petição, reivindicando debate cientificamente fundamentado sobre o local de
parto. As organizadoras das marchas destacam o conflito de interesse do Cremerj
na perpetuação de modelo violento de parto, objetivando impedir o direito de escolha
das mulheres, violando os direitos reprodutivos das mesmas (BRASIL, 2014).
Outra contribuição para essas mudanças foi a Resolução Normativa 368/2015
da ANS (Agência Nacional de Saúde), pois no setor suplementar encontramos um
nível excessivo de nascimentos realizados por cesariana. A Resolução da ANS
possibilita à mulher a oportunidade de considerar estes fatores de risco antes de
29
decidir pela via de parto cirúrgico. Dentre as medidas estão: -Informação dos índices
de cesariana das maternidades e dos médicos, assim a gestante poderá optar por
um profissional e por um estabelecimento que tenham menores taxas de cesariana e
assim aumentar as chances de ela ter um parto normal; -Cartão da Gestante e Carta
de Informação à Gestante. O Cartão da Gestante é um instrumento para registro dos
dados e a Carta de Informação à Gestante contém as informações sobre a
Resolução e os direitos a respeito do seu parto; -Partograma: identifica algum
Problema que justifique o uso da cesariana. Como só pode ser preenchido durante o
trabalho de parto, visa a evitar as cirurgias sem indicação clínica tendo como
desfecho bebês prematuros (ARTEMIS, 2016).
Na iniciativa de ampliar o debate sobre questões relacionadas ao nascimento
no Brasil surge o projeto “Sentidos do Nascer”, que lança um olhar crítico ao cenário
da hipermedicalização do parto, da perda do protagonismo da mulher e da utilização
do parto como um negócio. Pretende mostrar ao público outra experiência do
nascimento e desmistificar percepções sustentadas pelo senso comum, reverter
práticas inadequadas de violência obstétrica. Tem a intenção de buscar uma
mudança cultural garantindo o bem-estar e os direitos da mulher e da criança no
momento do parto e nascimento. Sentidos do Nascer é financiado pelo CNPq,
Ministério da Saúde e Fundação Bill & Mellinda Gates, unindo arte, ciência e
tecnologia. Aplica metodologias de pesquisa-ação para promoção de
transformações nas representações sociais sobre o parto e nascimento e para
analisar as implicações da exposição no olhar dos visitantes (SENTIDOS DO
NASCER, 2016).
Para Silva, Nascimento e Coelho (2015) a informação que a mulher recebe é
fundamental para que ela possa fazer uma escolha consciente com autonomia.
Podemos dizer que ao ter acesso às informações as mulheres tornam-se
empoderadas. Ajudar as usuárias dos serviços de saúde a desenvolver seus
conhecimentos, atitudes, habilidades e autoconhecimento para que possam assumir
a responsabilidade com as decisões a serem tomadas no que se refere a sua saúde
é o objetivo do empoderamento.
30
O empoderamento compreende a alteração radical dos processos e estruturas que reduzem a posição de subordinada das mulheres como gênero”. Logo, tirar as dúvidas das mulheres fornecendo-as informações adequadas e instituindo um ciclo de confiança, têm como consequências relações mais harmoniosas e a possibilidade de fazer escolhas com mais autonomia, favorecendo o protagonismo no processo de parto (SILVA; NASCIMENTO; COELHO, 2015, p 7).
Para Suárez-Cortês et al. (2015) a importância dos planos de parto se baseia
no respeito ao Princípio Bioético de Autonomia, para que as mulheres tenham maior
controle sobre o processo do parto, auxiliando na produção de um efeito positivo
sobre a satisfação, sendo ferramenta importante no preparo para o parto e
reduzindo “os medos” da mulher graças à informação e comunicação
proporcionadas; estabelecendo um processo de reflexão para as mulheres.
Políticas sociais são estruturadas como resposta às reivindicações sociais, já que a função dos governos é equilibrar os interesses dos diversos segmentos sociais. Em geral, quando essas vozes não se fazem ouvir, são ignoradas nas políticas públicas. E os movimentos sociais crescem e se desdobram em movimentos de doulas, de parteira urbana, de parteiras tradicionais e o fulcro da assistência, o movimento das mulheres, que se evidencia nas marchas do parto (RATNER et al., 2014, p. 127).
Como aponta Figueiredo et al. (2010), o enfermeiro, profissional atuante no
cuidado à saúde, realiza atividades de educação promovendo a autonomia da
gestante, permitindo a compreensão das modificações que ocorrem no organismo e
como lidar com as mesmas, fornecendo-lhe e permitindo o direito à cidadania.
Dessa forma, esse profissional está exercendo a cidadania, visto que realiza o dever
profissional e promove o direito da gestante. O enfermeiro precisa conhecer o
passado e o presente obstétrico e iniciar uma relação de escuta e confiança com a
gestante, preparando a mulher para receber e colocar em prática as orientações
necessárias para a saúde dela e do bebê. As orientações fornecidas durante o pré-
natal são de extrema importância, pois preparam a mulher para o período
gestacional, o trabalho de parto e os cuidados com si mesma e com o neonato. No
trabalho de parto e seu desfecho, a presença dessas orientações se tornam
evidentes, visto que permitem à mulher sentir-se segura e confiante durante esse
processo. Tais orientações oportunizam à mulher a aquisição de autoridade sobre o
trabalho de parto.
Rattner (2009) explica, para que mudanças efetivamente ocorram, se fazem
necessárias parcerias intra e extrainstitucionais na totalidade dos níveis do sistema,
31
entre serviços e sociedade civil, com organização efetiva do controle social. A busca
por um atendimento humanizado nos serviços de saúde é projeto para a sociedade
como um todo, e constitui-se em um grande avanço no sentido da equidade como
direito de cidadania.
32
5 METODOLOGIA
A seguir serão demonstrados os passos metodológicos para o estudo.
5.1 Tipo de Estudo
Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa em forma revisão de
literatura sobre o enfermeiro pré-natalista no empoderamento da mulher para o
processo de parturição, cujos objetivos específicos são: apresentar o papel
educativo do enfermeiro pré-natalista na atenção primária, identificar os principais
pontos de fragilidade dos enfermeiros pré-natalistas no que se refere ao preparo da
gestante para o parto, e sugerir estratégias que possam ser utilizadas pelo
enfermeiro pré-natalista para estimular o protagonismo da mulher em seu processo
de parturição.
O método qualitativo foi escolhido porque permite explorar a literatura já
existente acerca do tema, observando sua recorrência e problemas encontrados.
Para Moreira (2004) os trabalhos de revisão de literatura são estudos que
analisam a produção bibliográfica em determinada área temática, dentro de um
recorte de tempo, fornecendo uma visão geral ou um relatório sobre um tópico
específico, evidenciando novas ideias, métodos, subtemas que têm recebido maior
ou menor ênfase na literatura selecionada.
5.2 Delimitação do Estudo
A seguir serão discriminados os critérios de inclusão e exclusão que serviram
de delimitação para o estudo.
Critérios de inclusão:
a) Os bancos de dados escolhidos para o levantamento das publicações
científicas foram o LILACS e o MEDLINE.
b) O período de publicação estabelecido foi entre os anos de 2012 a 2016.
c) Os materiais selecionados deveriam estar disponíveis na língua portuguesa.
d) As publicações deveriam apresentar-se em texto completo.
33
e) Os objetivos propostos deveriam estar contemplados.
Critérios de exclusão:
a) Artigos, teses e/ou dissertações com datas anteriores a 2012.
b) Artigos, teses e/ou dissertações que não contribuíram para os objetivos
propostos.
5.3 Coleta e Análise de dados
Para a coleta dos dados foram seguidas as etapas recomendadas por Gil
(2012, p. 45). Inicialmente foi escolhido o tema de pesquisa conforme sua
relevância, foi realizado o levantamento da literatura de base para a fundamentação
teórica, foram formulados o problema de pesquisa e os objetivos a serem
alcançados. Os descritores cruzados em cada banco de dados foram consultados e
selecionados no DECS (): Atenção Primária de Enfermagem; Cuidado Pré-Natal;
Educação em Enfermagem; Gestantes; Parto.
O primeiro cruzamento dos descritores ocorreu no banco de dados LILACS
onde foram encontrados inicialmente um total de cento e trinta e sete (137)
publicações, sendo que sete (7) foram selecionados para análise após a segunda
filtragem, ou seja, após leitura detalhada do conteúdo. O segundo cruzamento dos
descritores ocorreu no banco de dados MEDLINE onde foram encontrados
inicialmente um total de oitocentos e oitenta e três (883) publicações, sendo que
uma (1) foi selecionada para a análise. Salienta-se que a maioria das publicações
não se encontravam na língua portuguesa ou não respondiam aos propósitos do
estudo. Somando-se as publicações selecionadas no LILACS e no MEDLINE foram
selecionados para análise: oito (8) artigos.
A seguir, o quadro quantitativo das publicações levantadas e analisadas no
banco de dados:
34
Quadro 1 - Artigos levantados e analisados
Descritores
Número de
artigos total
LILACS
Número de
artigos total
Medline
Número de
artigos Lilacs
selecionados
Número de
artigos Medline
selecionados
Educação em
Enfermagem and
Atenção primária
de enfermagem
26 67 0 0
Educação em
enfermagem and
Cuidado pré-natal
3 15 0 0
Educação em
enfermagem and
Parto
4 4 0 0
Educação em
enfermagem and
Gestantes
2 0 0 0
Atenção primária
de enfermagem
and Cuidado Pré-
natal
5 9 1 0
Atenção primária
de enfermagem
and Parto
0 0 0 0
Atenção primária
de enfermagem
and Gestantes
2 0 0 0
Cuidado pré-natal
and Parto 32 177 2 0
Cuidado pré-natal
and Gestantes 34 507 1 1
Parto and
Gestantes 29 104 3 0
Total 137 883 7 1
Total para
análise 8
Fonte: Autoria própria, 2016.
35
A análise do conteúdo encontrado foi baseada na proposta temática de
Minayo (2014).
De acordo com Minayo (2014, p. 316) “fazer uma análise temática consiste
em descobrir os núcleos de sentido que compõem uma comunicação, cuja presença
ou frequência signifiquem alguma coisa para o objeto analítico visado”.
A análise temática desdobrou-se em três etapas:
• Pré-análise: etapa em que foram coletados os materiais e realizada uma
leitura mais abrangente dos artigos selecionados;
• Segunda fase: foi realizada uma leitura mais detalhada dos artigos,
destacando os principais pontos para a elaboração das categorias de
análise;
• Terceira fase: os resultados obtidos foram organizados em categorias de
análise.
A partir da análise temática emergiram três categorias de análise: A
importância do papel educativo do enfermeiro pré-natalista na Atenção Primária,
Principais pontos de fragilidade dos enfermeiros pré-natalistas na preparação a
gestante para o processo de parturição e Estratégias para o enfermeiro pré-natalista
estimular o protagonismo da mulher em seu processo de parturição.
5.4 Procedimentos Éticos
Os aspectos éticos foram respeitados. A pesquisadora referenciou cada
bibliografia de modo íntegro e fidedigno conforme o foco referido por seus autores.
Para a formatação foram seguidas as normas da ABNT e as diretrizes do Manual
Acadêmico do Unilasalle.
36
6 RESULTADOS E DISCUSSÕES
Neste capítulo serão apresentados e discutidos os resultados obtidos com
este estudo.
6.1 Caracterização das publicações
O quadro a seguir apresenta as publicações selecionadas para este estudo.
Quadro 2 – Publicações selecionadas para este estudo
Artigos Autoria Periódico Região da pesquisa
Ano Tipo de
Pesquisa
O pré-natal na atenção primária: o ponto de
partida para reorganização da
assistência obstétrica
Peixoto, et al. Rev. Enfermagem
UERJ Nordeste 2012 Quantitativa
Qualidade do processo da assistência pré-natal:
unidades básicas de saúde e unidades de Estratégia Saúde da
Família em município do Sul do Brasil
Anversa et al. Cad. Saúde
Pública, Rio de Janeiro
Sul 2012 Pesquisa
quantitativa
Expectativa das gestantes em relação ao
parto Ferreira et al.
Rev. de Pesquisa Cuidado é
Fundamental Online UFRJ
Centro-oeste
2013 Qualitativa
O papel das obstetrizes e enfermeiras obstetras na
promoção da maternidade segura no
Brasil
Narchi, Cruz e Gonçalves
Revista Ciência e Saúde Coletiva,
São Paulo Sudeste 2013
Análise documental Qualitativa
Ações do pré-natal realizadas pela equipe de enfermagem na atenção
primária à saúde.
Duarte e Mamede
Ciencia y enfermeria XIX
Centro-oeste
2013 Pesquisa
quantitativa
Reflexões sobre o excesso de cesarianas no Brasil e a autonomia
das mulheres
Leão et al. Revista Ciência e Saúde Coletiva,
São Paulo Sudeste 2013
Revisão de literatura
Qualitativa
Violência institucional, autoridade médica e
poder nas maternidades sob a ótica dos
profissionais da saúde
Aguiar, D´Oliveira e Schraiber
Cad. Saúde Pública, Rio de
Janeiro Sudeste 2013
Pesquisa Qualitativa
Representações da enfermeira obstetra na perspectiva da mulher
grávida
Martins e Remoaldo
Revista Brasileira de Enfermagem,
REBEn
Noroeste de Portugal
2014 Qualitativo
Fonte: Autoria própria, 2016.
37
A partir da análise do quadro acima, percebe-se que o maior destaque em
termos de números de publicações ocorreu na região sudeste em Revistas
Científicas relacionadas à Saúde Coletiva. Esse resultado pode ser justificado pelo
fato de que a região sudeste apresenta grandes avanços na enfermagem obstétrica
e é lá onde se encontram os principais movimentos sociais em prol da humanização
do parto e nascimento. Há de fato uma maior preocupação das mulheres e dos
profissionais em modificar o contexto de assistência obstétrica atual. Também vale
ressaltar que a região sudeste apresenta um número superior de Universidades,
cursos de mestrado e doutorado disponíveis, o que também explica a maior
ocorrência de publicações.
Dentro do período estabelecido para a seleção de publicações nos bancos de
dados (2012 a 2016) foram encontrados 2 (dois) artigos do ano de 2012, 5 (cinco) do
ano 2013, 1 (um) do ano 2014 e em 2015 e 2016 nenhum (zero) que atendesse os
critérios e os objetivos elencados.
Em 2013 o Ministério da Saúde através da Portaria Nº 904, de 29 de maio
2013 estabeleceu novas diretrizes para implantação e habilitação de Centro de Parto
Normal (CPN), no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), para o atendimento à
mulher e ao recém-nascido no momento do parto e do nascimento, e isso pode
refletir o grande número de publicações neste ano.
Também em 2013 foi lançado o filme “O Renascimento do Parto”,
documentário que traz um novo olhar sobre o nascimento e conta com nomes
importantes e pessoas da mídia televisiva, contribuindo para ampliar a visibilidade
da discussão acerca do excesso de intervenções e também apresentar experiências
positivas de parto.
Quanto à metodologia observou-se um aumento no número de estudos
utilizando o método quantitativo de pesquisa, buscando levantar dados relacionados
aos exames realizados no pré-natal, bem como a adesão das gestantes ao mesmo.
As publicações, de modo geral, citam, mas não aprofundam no tema sobre a
importância da informação às gestantes desde o pré-natal sobre parto e sobre seus
direitos enquanto parturientes. Portanto, ainda há uma predominância de abordagem
sobre os aspectos clínicos da gestação e muito pouco sobre os aspectos educativos.
Dos 8 (oito) artigos selecionados, 5 (cinco) tiveram a participação de
profissionais de enfermagem em processo de graduação, pós-graduação, mestrado
e doutorado e 3 (três) artigos pertencentes a equipe multidisciplinar.
38
A publicação de estudos realizados de modo multidisciplinar parece ser uma
tendência no Brasil, mas ainda muito incipiente na enfermagem. Estudos realizados
com profissionais de variados campos do conhecimento parecem mais interessantes
por conta de apresentarem diferentes pontos de vista sobre determinado tema.
6.2 Categorias de análise
A seguir serão descritas e discutidas as categorias de análise encontradas na
pesquisa.
6.2.1 A importância do papel educativo do enfermeiro pré-natalista na Atenção
Primária
O acompanhamento pré-natal busca acolher a mulher desde o começo da
gravidez para assegurar uma gestação saudável e garantir o bem-estar materno e
neonatal.
Anversa et al. (2012) traz o pré-natal como um momento único e propício para
o desenvolvimento de ações educativas, que podem ser realizadas nas unidades de
saúde, através de grupos de gestantes, na sala de espera, ou individualmente. Essa
estratégia possibilita a integração de profissionais e gestantes, criando um momento
de acolhida, escuta, vínculo, de compartilhamento de experiências, fortalecimento de
conhecimentos e esclarecimento de dúvidas.
Ferreira et al. (2013) ressalta a importância do acompanhamento pré-natal e
do fortalecimento da relação profissional-cliente, para o acompanhamento durante a
gestação, parto e puerpério, a fim de prevenir possíveis complicações e realizar o
preparo da mãe. Através do fortalecimento desta relação se estabelece um círculo
de confiança que possibilita uma troca de informações, fidelizando a parceria com a
gestante e desenvolvendo uma atenção que contemple todas etapas da gestação,
parto e pós-parto.
Para Peixoto et al. (2012) o profissional que recebe a gestante deve atentar,
além dos fatores de natureza física, a diversos fatores de ordem emocional,
econômica e familiar, visto que estes podem influenciar na adesão da mulher à
consulta de pré-natal e, consequentemente, na qualidade do acompanhamento.
39
Então, os autores tratam da importância de primeiramente estabelecer o vínculo com
a gestante, conhecendo sua realidade, para depois compartilhar experiências. Após
estabelecido o vínculo e a confiança é que ocorre campo fértil para que as
orientações e informações sejam mais introjetadas pela gestante e/ou sua família.
A atenção aos fatores emocionais no pré-natal inclui incentivar a participação
do acompanhante nas consultas e não somente no parto e, assim, constituir um
processo de abertura de diálogo e esclarecimento tanto para a gestante quanto para
a pessoa que ela deseja ter ao seu lado neste momento especial.
Segundo Ferreira et al. (2013) a presença do acompanhante no parto e
período pós-natal além de garantido por lei, é também muito benéfico para a mulher.
A figura do companheiro e da mãe surgem como as mais tranquilizadoras para as
gestantes e cabe aos profissionais se adaptarem à presença dos familiares no
cenário do parto.
Segundo Peixoto et al. (2012) as orientações ofertadas pelo enfermeiro no
pré-natal (importância do pré-natal, cuidados de higiene, realização de atividade
física, nutrição, aspectos sobre o desenvolvimento da gestação, sexualidade, parto,
trabalho de parto e puerpério) são importantes para que a mulher vivencie o parto
com mais tranquilidade, mas destacam que o profissional tem um período reduzido
para atender a cada gestante, dessa forma, as estratégias em grupo são bons
recursos para transmitir orientações e socializar experiências.
Concorda-se que o enfermeiro deve dispor de mais tempo para o atendimento
à gestante, mas esse fator não precisa ser encarado como uma barreira na
comunicação entre ambos. É preciso que o profissional esteja mais preparado para
remodelar e diversificar as possibilidades de atendimento e sua abrangência. Uma
forma de diversificar o atendimento e atrair a participação da gestante pode ser
realizada por meio de oficinas de trabalho de parto e parto, ofertando informações
sobre posições que podem ser adotadas no trabalho de parto, métodos não
farmacológicos e não invasivos de alívio da dor e analgesia.
Conforme Martins e Remoaldo (2014), o enfermeiro pré-natalista é o
profissional capaz de promover a mudança individual da grávida, proporcionando-lhe
informações sobre recursos e competências que encorajarão a mulher no
desenvolvimento da sua autonomia.
Para tanto, é fundamental que o enfermeiro demonstre segurança e
convicção naquilo que é dito, que demonstre também conhecimento, usando uma
40
linguagem acessível às mulheres e seus familiares, seja durante uma consulta, seja
durante a realização de um grupo. O que ocorre na prática, é que alguns
profissionais não são especialistas na área obstétrica e/ou não têm afinidade com a
área, mas foram aprovados em um concurso público e se veem diante da obrigação
de realizar um pré-natal. É o caso de alguns profissionais que atuam nas ESF
(Estratégias de Saúde da Família). A principal preocupação desses profissionais
resume-se em cumprir protocolos clínicos.
Informar a mulher acerca de seus direitos e orienta-la a exigir o cumprimento
dos mesmos se assim o desejar é de fundamental importância no pré-natal. Uma
rede de fortalecimento através da transmissão do conhecimento e do
desenvolvimento da autoconfiança da mulher são “peças-chaves” para o
cumprimento de seu protagonismo na parturição.
Narchi, Cruz e Gonçalves (2013) apontam dentro do contexto evolutivo da
assistência materna, a ampliação da cobertura pré-natal e o envolvimento da
sociedade civil organizada na reivindicação do pleno exercício dos direitos sexuais e
reprodutivos das mulheres, principalmente do que diz respeito ao parto. As autoras
lembram que uma mudança no modelo de cuidado prestado à parturiente, ao recém-
nascido e sua família requer necessariamente alterações estruturais, funcionais e de
recursos humanos nas maternidades.
Portanto, a mudança no modelo atual de assistência inicia no pré-natal, onde
o profissional germina o processo de fortalecimento da autoconfiança na gestante
com relação ao seu corpo, à sua capacidade de parir do modo mais natural possível,
dotada do direito de ter um acompanhante de parto de sua escolha, de ter uma
doula, de ter acesso aos métodos não invasivos de alívio da dor, de ter acesso a
uma analgesia se desejar, bem como de toda a tecnologia obstétrica em situações
realmente necessárias. Assim, as mulheres, conhecedoras de seus direitos
começarão a reivindica-los, pressionando essa mudança nas instituições e na
concepção dos profissionais mais conservadores.
Martins e Remoaldo (2014) colocam o enfermeiro pré-natalista como
responsável pela produção de cuidados na área da saúde materna e obstétrica.
Analisando esta perspectiva, a enfermagem precisa colocar-se a frente de um
trabalho interdisciplinar, através da contribuição de sua especificidade. Desta forma
que essa profissão vem estabelecendo ligações e articulações permanentes com a
41
população e demais profissionais, fortalecendo o dimensionamento de intervenções
que tragam transformações na área da educação e da saúde.
Outros profissionais têm grande contribuição no fortalecimento do parto
humanizado. Dentre eles destacam-se as doulas, que trabalham no processo de
resgate cultural das tradições acumuladas pela experiência humana, oferecendo
conforto físico e emocional para a mulher e ajudando a envolver o acompanhante na
participação ativa no parto. A troca de experiências positivas também vem a
contribuir com esse processo de fortalecimento, com relatos que encorajam a mulher
no uso de suas capacidades perante o parto.
O enfermeiro possui em sua formação profissional o papel nato de educador
para a saúde. No que consiste à sua contribuição no cenário do parto, Narchi, Cruz
e Gonçalves (2013) salientam que esses profissionais têm encabeçado diversos
movimentos pela humanização do parto e nascimento, além de contribuir
significativamente com trabalhos científicos instigando verdadeiras mudanças no
atual modelo de assistência.
6.2.2 Principais pontos de fragilidade dos enfermeiros pré-natalistas na preparação a
gestante para o processo de parturição
Na análise dos artigos selecionados percebe-se falhas no processo de
preparação da gestante para o parto e rotinas de pré-natal.
No estudo de Duarte e Mamede (2013) observa-se que a anotação/registro no
prontuário e cartão da gestante foi efetuado em 72,9% sendo que todas portavam o
cartão no momento da consulta. E no que diz respeito ao exame de Papanicolau,
dados mostraram que apenas 9,4% das gestantes foram orientadas a fazer o
exame. Ficou evidente que essa não é uma prática de consenso entre os
enfermeiros de Cuiabá-MT, alguns recomendam e outros contraindicam tal exame
na gestação, mesmo nas gestantes que apresentam queixa ginecológica.
Duarte e Mamede (2013) trazem achados que revelam que não há
padronização quanto aos exames que devem ser solicitados às gestantes. Desse
modo identificou-se que alguns exames são solicitados sem indicação, como o
exame de sorologia para Hepatite A em gestante assintomática, e outros que fazem
parte da rotina de pré-natal deixam de ser solicitados para algumas gestantes, como
a sorologia para Hepatite C.
42
A gestante bem informada vai reivindicar que os exames que constam em sua
carteira de pré-natal sejam esclarecidos e realizados, vai querer tirar suas dúvidas
com o profissional, vai comparar a qualidade da sua consulta com a de outra mulher
que faz pré-natal com outro profissional. No Brasil, há a cultura de que o médico ou
enfermeiro estudaram e, portanto, são detentores do saber absoluto e
inquestionável. Na prática, observa-se que as grávidas da classe média
intelectualizada são mais questionadoras e buscam mais ativamente seus direitos.
Peixoto et al. (2012) trazem em sua pesquisa, realizada em Fortaleza-CE, um
resultado alarmante com relação as orientações recebidas pelas gestantes no pré-
natal: 57,4% das entrevistadas não receberam qualquer tipo de orientação
relacionada ao parto, puerpério, cuidados com o recém-nascido ou amamentação,
sendo que 44,2% dessas mulheres eram primigestas, ampliando ainda mais a
necessidade de orientações. As autoras questionam a qualidade da assistência pré-
natal que o profissional está oferecendo às mulheres pois, em sua pesquisa, muitas
gestantes mesmo com número adequado de consultas realizadas, terminaram o pré-
natal sem as orientações necessárias. Portanto, o número de consultas não significa
necessariamente qualidade de pré-natal.
Também outros autores como Anversa et al. (2012) apontam que as
orientações menos recebidas pelas gestantes foram relacionadas à anticoncepção
pós-parto, consulta de puerpério e sobre trabalho de parto e parto.
Para Narchi, Cruz e Gonçalves (2013) o fraco controle social, as concepções,
a gestação culturalmente vista como doença e o parto como evento perigoso, a falta
de autonomia e a descrença na fisiologia e no poder do corpo feminino, provocam
nas mulheres restrição de sua cidadania, dificultando o necessário processo de
evolução e mudança social.
Narchi, Cruz e Gonçalves (2013) cita ainda barreiras pessoais e institucionais
com que se defrontam as enfermeiras, como a formação básica e conhecimentos
limitados, bem como falta de recursos, impedindo uma assistência qualificada. É
necessário investimento na melhor formação e qualificação profissional permanente.
As barreiras vão desde o desconhecimento da população quanto ao papel dos
enfermeiros pré-natalistas na atenção até o número insuficiente deles e sua falta de
capacitação e atualização.
Durante a leitura dos artigos utilizados nesse estudo constata-se o
despreparo de muitos profissionais que desempenham a função de pré-natalistas na
43
Atenção Primária. A descrença na capacidade fisiológica da mulher com relação ao
parto tem origem, muitas vezes, no próprio profissional. Se faz necessário uma
reformulação nas ideias pré-concebidas e uma busca pelo aprimoramento do
profissional em seu papel primordial de educador e multiplicador de conhecimento.
6.2.3 Estratégias para o enfermeiro pré-natalista estimular o protagonismo da mulher
em seu processo de parturição
Segundo Anversa et al. (2012) independentemente do modelo de atenção é
fundamental buscar sensibilizar e capacitar os profissionais para melhorar os
registros nos cartões das gestantes, implantar e estimular a adesão aos protocolos,
aplicar avaliações e monitoramentos sistemáticos dos serviços pelos profissionais,
na busca por alternativas para promoção, junto às gestantes, da continuidade do
pré-natal. As autoras preocupam-se em melhorar registros, aprimorar protocolos,
avaliar e monitorar os serviços, mas não tratam de qualificar os profissionais, de
implementar capacitações relacionadas à acolhida, ao processo educativo em si
junto às gestantes, o que refletirá diretamente no processo de parturição.
Martins e Remoaldo (2014) trazem em seu estudo que em Portugal, através
do sistema de assistência à grávida, busca-se desenvolver intervenções de saúde
que proporcionem acolhimento adequado e respostas às ansiedades, às queixas e
aos medos culturalmente associados à gestação, ou seja, procurar responder às
necessidades específicas que a mulher evidencia neste momento tão singular de
sua vida.
Ferreira et al. (2013) apontam nos resultados do seu estudo a importância do
desenvolvimento de ações que promovam a saúde da gestante e a prevenção de
complicações, através de grupos de educação em saúde, consulta de enfermagem
abordando integralmente a saúde da mulher para sanar suas dúvidas,
disponibilização de informações referentes ao parto e planejamento do puerpério. E,
além disso, uma reflexão acerca das práticas educativas de saúde voltadas à mulher
no período gravídico-puerperal.
Se faz necessário ampliar a oferta de informações, orientações sobre os
direitos das mulheres no parto e pós-parto, esclarecendo também os recursos que a
mulher pode utilizar se tiver seus direitos violados.
44
Fica evidente a necessidade de um aprimoramento na qualidade das
consultas de pré-natal e no acompanhamento individual e familiar das gestantes.
É preciso considerar a presença do familiar como algo benéfico para a
mulher, envolvendo o acompanhante nas consultas de pré-natal. Muitas vezes essa
presença encontra barreiras, pois não há uma rede de apoio no sentido de
possibilitar que o empregador libere seu funcionário para este acompanhamento,
tendo em vista que as consultas ocorrem em horário comercial. Uma opção seria um
mutirão de pré-natal, um dia no final de semana para esclarecimentos quanto ao
papel do acompanhante no parto e pós-parto e demais direitos assegurados à
gestante nesse momento tão importante.
Narchi, Cruz e Gonçalves (2013) trazem a busca por estratégias de
valorização dos profissionais capacitados para a promoção da atenção humanizada
e baseada em evidências científicas, com foco no acompanhamento da mulher e da
família, afim de melhorar sua vivência no contexto gestação, parto e puerpério. A
divulgação do papel desempenhado pelo enfermeiro no pré-natal, a importância de
suas orientações nas questões sobre parto, aleitamento e puerpério pode
proporcionar a valorização do profissional perante a sociedade. O papel educativo
pertence ao enfermeiro e cabe também a nós batalhar por esse reconhecimento.
Para Duarte e Mamede (2013) a atenção qualificada no pré-natal é premissa
básica para reduzir a morbimortalidade materna. Para isso, conhecer a relação
existente entre as ações dos profissionais de enfermagem e as competências
fundamentais para a atenção pré-natal pode servir de indicador para melhorar a
qualidade dos serviços.
O estudo de Narchi, Cruz e Gonçalves (2013) traz em destaque uma das
linhas de cuidado prioritárias pelo Ministério da Saúde (MS), a proposta de
qualificação de profissionais para promoção da atenção obstétrica e neonatal
humanizada e apoiada em evidências cientificas. Em consequência, a qualificação
da atenção compreenderia a implementação de novas estruturas de assistência e
acompanhamento das mulheres na atenção primária. Mas observa-se maior
ocorrência de oportunidade de qualificação para os profissionais trabalhadores do
atendimento hospitalar.
No estudo de Duarte e Mamede (2013) os autores trazem como indispensável
estabelecer programas de capacitação de alta qualidade e de supervisão para
melhor capacitar os profissionais para proteção e promoção da saúde materna,
45
infantil e comunitária. Neste contexto, a padronizar e avaliar as ações desenvolvidas
pela equipe de enfermagem propiciará uma assistência mais fortalecida às
gestantes e, assim, uma assistência pré-natal mais qualificada.
Leão et al. (2013) colocam o apoio mútuo e a troca de relatos de experiências
exitosas de parto como possíveis contribuições para construir relações mais
igualitárias entre os profissionais de saúde e as mulheres. Tais ações trazem o
fortalecimento das mulheres no sentido de buscarem o cumprimento de seus direitos
na sociedade.
O enfermeiro tem a oportunidade de trabalhar através de grupos na atenção
primária para o compartilhamento de experiências e vivências, desmistificando
situações, quebrando tabus e despertando o empoderamento da mulher. A busca
pela autonomia no cenário hospitalar não encontra muito respaldo tendo em vista
que a mulher se depara com ações autoritárias estabelecendo então uma autonomia
relativa. A defesa da autonomia da gestante está no respeito pela escolha
terapêutica, valores, anseios, sua cultura e expectativas quanto ao processo de
parturição. As denúncias de violência obstétrica podem ser feitas pelo site do
Ministério Público Federal ou através da Defensoria Pública, mesmo que o
atendimento médico tenha sido particular e o Observatório da Violência Obstétrica
no Brasil também oferece informações e relatos sobre casos.
Aguiar, D´Oliveira e Schraiber (2013) falam em seu estudo sobre as situações
de violência entre profissionais e pacientes como difíceis de serem percebidas como
tal pelos sujeitos envolvidos, mesmo que impliquem de maneira clara em anulação
da autonomia e a discriminação por diferença de classe, raça ou gênero. Neste
estudo observa-se relatos de profissionais que tentam justificar seus
comportamentos autoritários como forma de fazer a gestante focar no trabalho de
parto, informação que também corrobora para o despreparo da gestante acerca do
parto bem como a falha na orientação de pré-natal. A mulher que recebe as
informações adequadas quanto ao parto vivenciará este momento com mais
tranquilidade, não permitindo quaisquer inferências desrespeitosas quanto ao
comportamento adotado em seu trabalho de parto.
O Enfermeiro pré-natalista deve encorajar a mulher ter conhecimento do que
é a violência obstétrica para que possa identifica-la e reivindicar seus direitos
garantidos por lei. A gestante precisa compreender que essa violência se dá de
46
maneira velada, através de falas grosseiras e desatenção, bem como de forma
incisiva, em atitudes desrespeitosas e discriminatórias, e não deve ser tolerada.
47
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo buscou conhecer o que já existe publicado na literatura científica
sobre a importância do enfermeiro pré-natalista no empoderamento da mulher para
o processo parturitivo. Por empoderamento entende-se oferecer à mulher
informações e orientações necessárias para que ela se sinta autoconfiante e possa
dialogar com os profissionais a respeito do que será realizado com ela e com seu
recém-nascido durante o parto e nascimento, como por exemplo: escolher quem
será seu acompanhante de parto, escolher a posição que desejar durante o trabalho
de parto e parto, optar em realizar ou não uma analgesia. Essa capacidade de
dialogar e fazer escolhas a coloca numa posição de protagonista de todo o processo
e não mais em uma condição de passividade e subordinação com relação aos
profissionais. A mulher protagonista de seu próprio parto, juntamente com seu
recém-nascido, é a pessoa mais importante no cenário da assistência ao invés do
médico ou do enfermeiro. Para tanto, é preciso que seu pré-natal tenha não somente
qualidade clínica, como também qualidade educativa.
O enfermeiro é, por excelência, um educador para a saúde e, durante o pré-
natal deveria ser veículo de informações baseadas em evidências científicas e
orientações relacionadas ao processo gravídico-puerperal, principalmente no que diz
respeito aos direitos da gestante, ao parto e nascimento.
A partir das publicações analisadas percebeu-se que, de fato, há muitas
fragilidades no pré-natal, desde uma preocupação excessiva do enfermeiro no
cumprimento de protocolos clínicos ou até mesmo a completa ausência dos
mesmos. O processo educativo para o parto praticamente inexiste em alguns
serviços. Alguns autores tratam da importância da acolhida e do vínculo do
profissional junto à gestante no início do pré-natal e outros ressaltam o débil
conhecimento que o pré-natalista (médico ou enfermeiro) apresenta, reforçando a
necessidade de capacitação contínua desses profissionais.
Para que o enfermeiro pré-natalista transmita segurança à grávida é preciso
que demonstre profissionalismo e conhecimentos científicos, usando de uma
linguagem acessível à mulher, pois o objetivo é provê-la de informações que
fortaleçam sua autoconfiança e sua capacidade de fazer escolhas.
Nos artigos estudados, os autores retratam que o número de gestantes que
realizam mais de seis consultas de pré-natal no país é expressivo, mas alertam que
48
os números não condizem com a qualidade dessas consultas. Muitos exames
básicos do pré-natal não eram solicitados em contrapartida a outros que eram
pedidos sem justificativa científica.
Diante de tantas fragilidades encontradas no pré-natal, o necessário
empoderamento da gestante para o seu processo de parturição fica em segundo
plano ou nem mesmo acontece. Seria interessante realizar uma pesquisa no sentido
de investigar com mais profundidade sobre a qualidade das orientações oferecidas
pelo enfermeiro pré-natalista à mulher durante as consultas e se essas orientações
contribuíram para o seu protagonismo durante o trabalho de parto e parto.
As ações educativas realizadas pelo enfermeiro visam fortalecer e melhorar a
experiência da mulher e da família no processo de gestação, parto e pós-parto.
Respeitar os direitos sexuais e reprodutivos da mulher e assegurar o cumprimento
dos mesmos é imprescindível para fortalecer a capacidade de enfrentamento
autônomo do fenômeno do parto. Sugere-se a necessidade de novos estudos
acerca do papel educativo do enfermeiro no processo de parturição e da promoção
da autonomia da mulher para a obtenção de melhores resultados em saúde.
49
REFERÊNCIAS
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50
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