Liga Acadêmica de Emergências Clínicas

CASO 1

Caso Clínico 1

Homem, 56 anos

Hipertenso

Sedentário, dislipidêmico, ex tabagista

(fumou por 30 anos)

Em uso de: Atenolol; Losartana; Sinvastatina;

Sertralina

Caso Clínico 1

Admitido no HNSG com quadro de dor

precordial atípica.

HMA: paciente relata quadro de dor em

aperto, de pequenas intensidade e duração, em

hemitórax direito durante banho. Foi à

farmácia para medida da PA encontrando

valores de 180 x 100 mmHg. Procurou

imediatamente atendimento médico.

Caso Clínico 1

Quais exames deveriam ser solicitados nesse

caso para se esclarecer o diagnóstico?

A. Ecocardiograma e marcadores de necrose

miocárdica;

B. Cintilografia miocárdica e ECG;

C. ECG e dosagem de marcadores de necrose

miocárdica;

D. Rx de tórax e ECG

Caso Clínico 1

Quais exames deveriam ser solicitados nesse

caso para se esclarecer o diagnóstico?

A. Ecocardiograma e marcadores de necrose

miocárdica;

B. Cintilografia miocárdica e ECG;

C. ECG e dosagem de marcadores de

necrose miocárdica;

D. Rx de tórax e ECG

Caso Clínico 1

Foram realizados esses exames com o

seguintes resultados:

1) ECG: sem alterações;

2) Dosagem de marcadores de necrose

miocárdica: elevação de CK-MB e

mioglobina, troponina normal

Caso Clínico 1

Diante desse quadro, quais os possíveis

diagnósticos desse paciente?

A. Angina estável;

B. Angina instável;

C. IAM;

D. Vasoespasmo de coronária;

E. Todas elas

Caso Clínico 1

Diante desse quadro, quais os possíveis

diagnósticos desse paciente?

A. Angina estável;

B. Angina instável;

C. IAM;

D. Vasoespasmo de coronária;

E. Todas elas

Caso Clínico 1

Qual a conduta mais adequada nesse

momento?

Caso Clínico 1

Qual a conduta mais adequada nesse

momento?

1. Encaminhamento à unidade coronariana;

2. Início de heparina EV;

3. Solicitação de CATE

Caso Clínico 1

O paciente foi submetido a cateterismo que

não revelou alterações importantes, somente

ateromatose difusa leve.

Caso Clínico 1

Após realização do CATE, qual o possível

diagnóstico?

A. Angina estável;

B. IAM;

C. Angina instável;

D. Vasoespasmo de coronária

Caso Clínico 1

Após realização do CATE, qual o possível

diagnóstico?

A. Angina estável;

B. IAM;

C. Angina instável;

D. Vasoespasmo de coronária

Caso Clínico 1

O paciente recebeu alta após 2 dias

de internação, mantendo as mesmas

medicações que já fazia uso, porém

com acréscimo de AAS.

CASO 2

Caso clínico 2

Homem, 68 anos

Hipertenso há 8 anos

Obeso, sedentário, dislipidêmico

Dor epigástrica intensa súbita e sudorese profunda

Caso Clínico 2

Quais exames deveriam ser solicitados para

facilitar o diagnóstico?

A. Cintilografia miocárdica, Rx de tórax e

ECG;

B. Ecocardiograma, cintilografia miocárdica e

CATE;

C. ECG, Ecocardiograma e CATE;

D. Rx de tórax, Holter e Eco

Caso clínico 2

Quais exames deveriam ser solicitados para

facilitar o diagnóstico?

A. A- Cintilografia miocárdica, Rx de tórax e

ECG;

B. Ecocardiograma, cintilografia miocárdica e

CATE;

C. ECG, Ecocardiograma e CATE;

D. Rx de tórax, Holter e Eco

Caso Clínico 2

Caso Clínico 2

Caso Clínico 2

Foram realizados esses exames com os

seguintes resultados:

1. ECG: supradesnivelamento de ST

2. Eco: hipocinesia ântero-septal discreta

3. CATE: DA – 100%; MgE – 60%, DP CD –

70%

Caso Clínico 2

Caso Clínico 2

Diante dos exames realizados, qual o

diagnóstico desse paciente?

A. Angina estável;

B. IAM;

C. Angina instável;

D. Vasoespasmo de coronária

Caso Clínico 2

Diante dos exames realizados, qual o

diagnóstico desse paciente?

A. Angina estável;

B. IAM;

C. Angina instável;

D. Vasoespasmo de coronária

Caso Clínico 2

Diante do diagnóstico alcançado, qual a melhor conduta a se tomar?

A. Realizar CRVM;

B. Realizar angioplastia com implante de stents;

C. Deixar o paciente em observação na UCO com medicação trombolítica endovenosa;

D. Deixar paciente em observação na UCO com medicação oral.

Caso Clínico 2

Diante do diagnóstico alcançado, qual a melhor conduta a se tomar?

A. Realizar CRVM;

B. Realizar angioplastia com implante de stents;

C. Deixar o paciente em observação na UCO com medicação trombolítica endovenosa;

D. Deixar paciente em observação na UCO com medicação oral.

Caso Clínico 2

O paciente, então, foi submetido a ATC (Angioplastia

tranluminal coronariana) – implante de 2 stents com sucesso.

Caso Clínico 2

Evoluiu de maneira satisfatória.

Porém, 8 horas após a angioplastia,

referiu mal estar intenso, seguido de

taquicardia e hipotensão arterial

(85/50 mmHg)

Caso Clínico 2

Caso Clínico 2

Como tratar essa arritmia e quanto tempo esse paciente deve ficar no hospital?

A. Amiodarona EV e 1 semana de internação p/ controle do ritmo c/ monitorização contínua;

B. Cardioversão elétrica e 15 dias de internação p/ acompanhamento c/ Holter/Looper e Eco;

C. Resposta B + implante de CDI;

D. Ablação do foco arritmogênico e 1 semana de internação c/ monitorização contínua

Caso Clínico 2

Como tratar essa arritmia e quanto tempo esse paciente deve ficar no hospital?

A. Amiodarona EV e 1 semana de internação p/ controle do ritmo c/ monitorização contínua;

B. Cardioversão elétrica e 15 dias de internação p/ acompanhamento c/ Holter/Looper e Eco;

C. Resposta B + implante de CDI;

D. Ablação do foco arritmogênico e 1 semana de internação c/ monitorização contínua

Caso Clínico 2

O paciente foi então submetido a CVE

sincronizada, recobrando ritmo sincronizado

após o segundo choque (200J – 300J).

Os dias seguintes à CVE transcorreram sem

intercorrências, em uso de betabloqueador,

IECA, AAS, clopidogrel, diurético,

sinvastatina e omeprazol.

Caso Clínico 2

Eco: (primeiro dia após IAM): Acinesia apical

e médio lateral; Hipocinesia difusa; IM leve;

IT leve; FEVE: 0,30

Cintilografia Miocárdica (5 dias pós IAM)

1. Hipoperfusão acentuada ântero-apical;

2. Miocardiopatia dilatada

3. FE: 0,31 – compatível com IAM recente

Caso Clínico 2

Looper: (1 semana após IAM – por sete dias)

1. Ritmo sinusal;

2. EV monomórficas, isoladas, pareadas e raras;

3. Assintomático

Eco: (15 dias após IAM): IM leve; IT leve;

FEVE: 0,39

Caso Clínico 2

Frente às boas condições clínicas,

ausência de novos episódios de

arritmia e melhora da função

ventricular (FEVE: 0,30 – 0,39), o

paciente recebeu alta hospitalar e foi

acompanhado clinicamente.

Caso Clínico 2

Quais medicações e procedimentos são essenciais após a alta hospitalar?

A. Amiodarona por 6 meses. Monitorar ritmo com Holter/Looper mensais;

B. Betabloqueador por 6 meses. Eco e Holter/Looper a cada 2 meses

C. Betabloqueador em dose máxima tolerada.

D. Monitorar com Holter/Looper e Eco

E. Amiodarona e betabloqueador. Desfibrilador implantável, 30 dias após a alta.

Caso Clínico 2

Quais medicações e procedimentos são essenciais após a alta hospitalar?

A. Amiodarona por 6 meses. Monitorar ritmo com Holter/Looper mensais;

B. Betabloqueador por 6 meses. Eco e Holter/Looper a cada 2 meses

C. Betabloqueador em dose máxima tolerada. Monitorar com Holter/Looper e Eco

D. Amiodarona e betabloqueador. Desfibrilador implantável, 30 dias após a alta.

Caso Clínico 2

Assim, o paciente continuou em

acompanhamento clínico, c/ a mesma

medicação da alta (betabloqueador,

IECA, AAS, clopidogrel, diurético,

sinvastatina e omeprazol). Como

recomendado, fez Eco e Looper.

Caso Clínico 2

Eco(1 mês após IAM): IM leve; IT leve;

FEVE 0,39

Looper(1 mês após alta – por 7 dias)

1. Ritmo sinusal;

2. ES monomórficas isoladas raras;

3. Assintomático durante todo o período

Caso Clínico 2

Quais os marcadores de risco para a morte

súbita?

A. Extensão da isquemia e focos

arritmogênicos (CATE + EEF);

B. Taquiarritmia ventricular (Holter/Looper);

C. Função ventricular (Eco);

D. Função ventricular e taquiarritmia

ventricular (Eco + Holter/Looper)

Caso Clínico 2

Quais os marcadores de risco para a morte

súbita?

A. Extensão da isquemia e focos

arritmogênicos (CATE + EEF);

B. Taquiarritmia ventricular (Holter/Looper);

C. Função ventricular (Eco);

D. Função ventricular e taquiarritmia

ventricular (Eco + Holter/Looper)

Caso Clínico 2

Eco(3 meses após IAM): IM leve;IT leve;FEVE:

0,47!

Frente à melhora, não somente dos parâmetros

hemodinâmicos, mas sobretudo clínica, o paciente

passou a ser acompanhado a cada 3 meses.

Após 8 meses do IAM, retomou todas as suas

atividades, inclusive a prática de exercícios

físicos, e não apresentou nenhum outro evento

cardiovascular.

CASO 3

Caso Clínico 3

Homem de 48 anos, raça negra, se apresenta no plantão da noite acusando dor intensa que apareceu de repente, retroesternal. Os parentes que acompanham-lhe relatam que a ela foi tão forte que "desmaiou de tanta dor".

Apresenta dispnéia expiratória com taquipneia, tosse com hemoptise e hemiplegia esquerda.

A pele do rosto do paciente está úmida e gelada.

PA = 240/130 mm Hg, o pulso radial e fraco, quase impalpável.

O paciente tomou um comprimido de nifedipina e um de isocordil, mas nada melhorou.

Caso Clínico 3

Caso Clínico 3

Dor intensa retrosternal com caráter lancinante pode aparecer no infarto de miocárdio, mas neste caso ela apareceu de repente (em IMA tem caráter progressivo).

Embolia pulmonar ou pneumotorax espontâneo poderiam entrar em discussão, por causa da dor brusca + hemoptise, mas raramente evoluem com dor retrosternal - geralmente a dor e torácica, com caráter de pontada

Caso Clínico 3

A primeira suspeita seria uma disecção de

aorta, havendo hipertensão sistolo-

diastolica. Os fenômenos vaso-vagais

(transpirações geladas, desmaio, fraqueza)

não são específicos.

Caso Clínico 3

Exames:

1. Suspeitando disecção aórtica, tem que considerar o diagnostico de infarto agudo de miocárdio, mas por isso precisamos de eletrocardiograma, já que, se for infarto, tem que ter modificações elétricas (Q patologico (>20 ms), supradenivelação do ST com onda Pardée.). Se o paciente não apresentará modificações de EKG, a suspeita de disecção aumenta.

2. Radiografia do tórax à procura de alargamento de mediastino ou obliteração do botão aórtico e presença de derrame pleural.

Caso Clínico 3

A eletrocardiografia pode ate sugerir um infarto, sendo as modificações: ST

supradenivelada em II, III, AVF, e subdenivelação "em espelho" do ST nas derivações I,

aVL, V6. O diagnostico poderia ser de infarto agudo de miocardio, mas considerando a

sintomatologia (dor surgida de repente, ausência do pulso, o carácter da dor) ainda não

podemos eliminar a possibilidade da disecção de aorta, especialmente porque se for

disecção coronariana associada o EKG teria mesmo modificações de tipo infartoide.

Caso Clínico 3

A radiografia de tórax, obtida no leito, e sugestiva de cardiomegalia e alargamento do mediastino, observando-se ainda ateroma calcificado na croça da aorta, projetando-se a 2 cm do bordo externo do vaso, sugerindo dupla luz

aórtica Praticamente, confirma-se a suspeita de dissecção aórtica tipo A Stanford (com envolvimento da aorta ascendente)

O desconforto ou dor torácica

na emergência representa um

grande desafio para o médico,

pois, além de queixa frequente,

compreende uma variedade de

causas, com ampla gama de

implicações clínicas, algumas

potencialmente fatais se não

prontamente reconhecidas.

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

SOMÁTICA VISCERAL

ANATOMIA As fibras entram na medula

espinal em níveis

específicos e são

distribuídas em

dermátomos

As fibras entram na

medulas em múltiplos

níveis

CARACTERÍSTICAS A dor costuma ser

precisamente descrita, com

forte intensidade e bem

lozalizada

Pode se apresentar como

desconforto, peso, mal-

estar. Não tem localização

precisa

EXEMPLOS Pleurite, costocondrite,

zóster

Síndrome coraniana aguda,

espasmo esofágico.

ANGINAS

Angina estável coração está trabalhando mais forte do que o usual. Aumenta a probabilidade de ataque cardíaco futuro. Segue um padrão episódico regular

Angina instável condição emergencial. Sinal sugestivo de ataque cardíaco ocorrerá logo. Não segue um padrão episódico.

Angina variante (Prinzmetal) durante o repouso.

PRINCIPAIS CAUSAS

Síndrome Coronariana Aguda

Dissecção Aórtica

Embolismo Pulmonar

Pneumotórax Hipertensivo

Ruptura de Esôfago

“Grupo dos 5”

Ao abordar um paciente no pronto-socorro

com dor ou desconforto precordial, o

emergencista deve:

1) Priorizar o atendimento.

2) Fornecer estratégia diagnóstica e

terapêutica organizada na sala de

emergência, objetivando rapidez, alta

qualidade de cuidados, eficiência e

redução de custos.

ABORDAGEM INICIAL

ABORDAGEM INICIAL

ECG

Todo paciente com dor torácica na sala de emergência deve ser submetido imediatamente ao ECG.

A história e o ECG são os dados mais importantes na avaliação de paciente com um quadro de dor torácica em um departamento de emergência.

Em razão de sua baixa sensibilidade para o diagnóstico de insuficiência coronária aguda, o ECG nunca deve ser o único exame complementar utilizado para confirmar ou afastar o diagnóstico dessa doença.

DESCRIÇÃO DA DOR TORÁCICA

Dor, desconforto, queimação ou sensação opressiva localizada em região precordial ou retroesternal, que pode irradiar-se

Dor desencadeada por estresse físico ou emocional, aliviada com repouso.

A dor pode durar alguns minutos (geralmente entre 10 e 20 minutos) ou mais que 30 minutos, no infarto.

Cuidado: em algumas ocasiões, n dor pode se loca lizar em região epigástrica e cessar com eructações, acompanhada de indigestão, sendo erroneamente interpretada como dispepsia.

Não esquecer: dor torácica mais intensa e

com duração acima de 20 minutos,

acompanhada de dispneia, sudorese,

palidez cutânea e náuseas, frequentemente

representa IAM.

DEFINIÇÃO

Elevação típica e queda gradual (Troponina) ou elevação e queda mais rápida (CK-MB) dos marcadores séricos de necrose miocárdica;

Sintoma de isquemia miocárdica;

Desenvolvimento de onda Q patológica no ECG;

Alteração ECG indicativa de isquemia: elevação ST.

TRÍADE CLÁSSICA

ISQUEMIA alteração na onda T

Isquemia Subepicárdica:

1) onda T INVERTIDA simétrica à onda T normal

2) Porém NEGATIVA

Isquemia Subendocárdica:

1) Onda T POSITIVA e PONTIAGUDA

Ondas melhores detectadas nas derivações

precordiais (V1 A V6)

LESÃO elevação do segmento ST

R

P

Q

ST

INFARTO Necrose: alteração do

complexo QRS

FASES DO INFARTO

A ondas T hiperagudas (primeiros minutos)

B supradesnível do segmento ST (± 30 minutos)

C surgimento de ondas Q (± 6 horas)

D inversão da onda T (± 2 horas)

E regressão do supradesnivelamento ( pouco menos de 1 semana)

A onda Q aumenta a partir de 6 horas de evolução, enquanto o

supradesnivelamento de ST diminui progressivamente; a onda T, muito

ampla e positiva no inicio, torna-se achatada e depois negativa, e a

profundidade aumenta.

LOCALIZAÇÃO PELAS

DERIVAÇÕES Local do IAM Supra de ST Local no ECO Coronária

ANTERIOR V1-4 Apical e ântero-septal média

DA

ANTERIOR

EXTENSO

V1-V6 (D1, AVL) Apical e ântero-septal

DA

INFERIOR D2, D3, AVF Inferior e dorsal CD ou Cx

POSTERIOR V7-8 e infra de ST na parede anterior

Posterior e/ou lateral

Cx ou CD

LATERAL

ALTO

D1, AVL Lateral e/ou dorsal

Cx

VD DV3-5, V1 Posterior e lateral do VD

CD

Escore TIMI para estratificação de risco no IAMCST

Por definição, pacientes com síndrome coronária aguda e supradesnível

do segmento ST são classificados como de alto risco para eventos,

embora exista ainda muita heterogeneidade neste grupo.

AVALIAÇÃO HOSPITALAR Killip I Ausculta cardíaca normal. Ausculta pulmonar normal.

FC < 100 bpm. PAS > 90 mmHg. FR < 20 irpm.

Killip II Presença de B3 ou estertoração nas bases pulmonares. FC < 100 bpm. PAS > 90 mmHg. FR < 20 irpm.

Killip III

(Congestão

pulmonar)

Presença de B3. Estertoração > 50% nos hemitóraces. FC > 100 bpm. PAS > 90 mmHg. FR > 20 irpm.

Killip IV

(Choque

cardiogênico)

Presença de B3. Estertoração > 50% nos hemitóraces. FC > 100 bpm. PAS < 90 mmHg. FR > 20 irpm. Perfusão capilar lentificada. Oligúria.

1) ECG

2) Nitrato Sublingual

3) Marcadores de Necrose Miocárdica

4) Ecocardiograma

5) Teste de esforço – ergometria (TE)

6) Cintilografia miocárdica de repouso

7) Radiografia de tórax e tomografia de tórax

NITRATO SUBLINGUAL

No pronto-socorro, quando o paciente

apresenta melhora da sua dor com o nitrato

sublingual, há a tendência de valorizar esse

dado como indício de doença cardíaca

isquêmica.

Entretanto, estudos recentes não têm

confirmado esse valor diagnóstico do nitrato

sublingual.

MARCADORES DE NECROSE

MIOCÁRDICA

Marcadores Elevação

inicial

Pirco sem

trombolise

Normalizaçã

o SEM

trombólise

Pico com

trombólise

Normalizaçã

o COM

trobmbólise

MIOGLOBINA 1-3 horas 6-7 horas 24horas - -

CKMB 3-12 horas 20-24 horas 48-72 horas 10-12 horas 24 horas

cTnI 3-12 horas 24-48 horas 5-10 dias 18-24 horas 4 dias

cTnT 3-12 horas 24-48 horas 5-14 dias 12-48 horas 4-5 dias

ECOCARDIOGRAMA

Quando negativo, não afasta IAM

Importante para: Eao e Dissecção aortica

O tratamento precoce dos pacientes com IAM é medida salvadora de vidas e deve ser iniciado, quando indicado, em até 30 minutos a partir da chegada do paciente no hospital para trombólise química, e de 1 hora para angioplastia primária.

Da mesma forma, mesmo que os paciente tenham contraindicações para receber o trombolítico ou não haja angioplastia, eles se beneficiarão de tratamento medicamentoso para isquemia.

TROMBÓLISE QUÍMICA

Estreptoquinase Dose: 1.500.000 UI IV em 30-60 minutos.

Alteplase – rtPA Dose: 100 mg IV divididos em 15 mg em bolus,

50 mg em 30 minutos e 35 mg em 60 minutos.

Obrigatoriamente deve ser seguido da infusão de heparina não-fracionada IV na dose de 12 UI/Kg/h até no máximo 1000 UI/h por 48-72 horas.

Tenecteplase – TNK-PA Dose: 0,5 mg/Kg IV em bolus (Máximo 50 mg).

Também deve ser seguido da infusão de heparina IV por 48-72 horas.

ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA

Laboratório de hemodinâmica disponível com backup cirúrgico

IAM de alto risco

1) Choque cardiogênico

2) Killip class ≥ 3

Contra-indicações para fibrinólise

Apresentação tardia: Início dos sintomas ≥ 3 horas

Diagnóstico de IAM é duvidoso

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Ácido acetilsalicílico

Trombolíticos

Medicamentos semelhantes ao ácido acetilsalicílico para ajudar a prevenir a formação de coágulos novos, incluem clopidogrel e outros, chamados inibidores da agregação plaquetária

Outros medicamentos para afinar o sangue

Analgésicos

Nitroglicerina

Betabloqueadores

Inibidores de ECA

Medicamentos para baixar o colesterol.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Se o ECG mostrar uma elevação do segmento ST em duas derivações contíguas > 1 mm indicar trombólise ou angioplastia primária e transferi-lo para uma unidade coronariana (UCO). Da mesma forma, pacientes com aumento de enzimas (IAM sem

elevação do segmento ST) e angina de alto risco devem ser internados em UCO.

Pacientes com diagnóstico de dor torácica definitivamente não isquêmica avaliados para uma causa específica (embolia pulmonar, pneumonia etc.). Esses pacientes terão alta da UDT e serão encaminhados conforme

a causa (alta hospitalar, tratamento antimicrobiano, outros exames complementares etc.).

Pacientes com baixo risco de eventos submetidos a um TE (ou cintilografia se não for possível realizar o TE); e se normal, terão alta hospitalar. Alternativamente, eles poderão ter alta hospitalar e realizar o TE em até 72 horas.

INSTABILIDADE HEMODINÂMICA

1) Hipotensão, choque cardiogênico

2) Edema agudo de pulmão

3) Insuficiência cardíaca congestiva

ARRITMIAS

1) Taquicardias ventriculares

2) Fibrilação ventricular

3) Bloqueios atrioventriculares avançados

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS