CIRROSE E

SUAS COMPLICAÇÕES

Liliana MendesSupervisora do PRM de Gastroenterologia

do HBDFDoutora em Gastroenterologia

FM USP

o sintese de proteinas e acucares o secrecao de sais e acidos biliares

o armazenamento (lipidios, vitaminas); o biotransformacao de substancias toxicas, drogas,

hormonios,o Metabolismo lipidios, proteinas, carboidratos o filtragem e armazenamento de sangue e ferro

o producao de fatores de coagulacaoo Hematopoiese

o armazenamento, ativacao e transporte de vitaminas lipossoluveis (A D E K),vitamina B12 e minerais

(zinco, ferro, cobre e magnesio)

FUNÇÕES HEPÁTICAS

Peso hepatico: ate 1,5 kgCirculam 1,5 l de sangue por minuto

Lobulo hepatico

Seeley et al, 2001

HEPATOPATIA CRÔNICA

• Doenca hepatica constante ou recorrente que dura 6 meses ou mais e leva à fibrose

fibrose

Reversao da fibrose

Fibrose progride ate

cirrose

Fibrose estaciona

EVOLUÇÃO DA HEPATITE C

H. Aguda H.Crônica Fibrose Cirrose Carcinoma

30 anosInfecção em jovens, mulheres

< 25 anosCo infecção AIDS,Abuso Álcool,Imunossupressores, Infecção em idade

avançada

25-30a

O Que e cirrose?

Substituicao da arquitetura hepatica por fibrose, circunscrevendo nodulos hepaticos

www.icfigado.org.br634 × 476

Causas de cirrose

Alcoolica

Virais (VHB,VHC,

VHD…VHE?)

Auto-imunes

(HAI, CBP, CEP)

Metabolicas (NASH,

Hemocromatose, DÇ de Wilson, Def. de A1AT…)

Agressões frequentes aos hepatocitos por > 6 meses

Vasculares(sd De Budd

ChiariICC)

Auto-imunes (HAI, CBP,

CEP)

TEOR ALCOOLICO DAS BEBIDAS

50%

50%

5-6%VINHO 12-13%

25

25

300

15

200 24

21

110

Impacto da cirrose

Pulmao

rim

coracao

cerebro

Supra-renal

Vasos

CLASSIFICAÇÃO DA CIRROSE

COMPENSADA

DESCOMPENSADAASCITE, ICTERÍCIA,

HDA, ENCEFALOPATIA HEPÁTICA …

CHILD A

CHILD B

CHILD C

CHILD PUGH

Ascite

Atrofia testicular

Eritema palmar

Esplenomegalia Figado nodular

Osteoporose

pancitopenia

Varizes esofágicas

Rarefação de pelos

Ginecomastia

Circulação colateral

Hérnia umbelical

petequias

Edema Ascite

Diagnóstico – Biópsia Hepática“Padrão-Ouro” para avaliação de estágios de fibrose hepáticaem pacientes com hepatite crônica pelo HCV

(BEDOSSA, 1996)

Classificação Metavir

Aumentando acesso …

• TESTES RÁPIDOS ANTI HCV

• FIBROSCAN

• MAIOR NÚMERO DE CENTROS E MÉDICOS NO ATENDIMENTO DOS

PORTADORES HEPATITE C

ASCITE

• Acumulo de liquido dentro da cavidade peritoneal > 25 ml

• Complicacao mais comum no paciente cirrotico

• No cirrotico, indica pior prognostico

Mortalidade: 40% em 1 ano

Ferreira C T, Gastroenterologia e hepatologia em pediatria,Medsi, 2003

FISIOPATOLOGIA DA ASCITE

Dificuldade de passagem de sangue no fígado cirrotico

Aumento na producao de Óxido Nitrico

Vasodilatacao venosa e arterialRetencao de Sodio e Água

Renina-Angiotensina-Aldosterona

Acumulo de liquido com extravasamento vascular

• Acumulo de liquido no peritonio (ascite)

• Piora da hemodinamica com intensificacao da retencao de Sodio e Água

ASCITE

Anamnese Exame físico: macicez móvel como alteração mais sensívelSemicírculo de SkodaSinal do piparote

Exames laboratoriais

Exames de imagem

http://gesepfepar.com/semiologia/gastroenterologia/ascite.pdf

GRAU DE ASCITE

GRADUAÇÃO DEFINIÇÃO

Grau 1 Ascite pequena ou detectada pelo USG

Grau 2 Distensão simétrica e moderada do abdome

Grau 3Volumosa ascite com

importante distensão do abdome

ASCITE REFRATÁRIA

Ascite refratária ao uso de diuréticos: baixa resposta a restrição de sódio e uso de diuréticos em dose máxima

Ascite intratável com diuréticos: pacientes com complicações induzidas por diuréticos, que contraindicam a medicação

ASCITE REFRATÁRIA

REQUISÍTOSRestrição salina e dose máxima de diuréticos por mais de 1 semana

Perda ponderal de 0,8 Kg depois de 4 dias ou mais

Ascite Grau 2 ou 3 após 4 semanasComplicações relacionadas ao uso de

diuréticos

TRATAMENTO DA ASCITE REFRATÁRIA

TIPS (Shunt Porto-Sistemico Intrahepático Transjugular) Grau 2

Transplante hepático

http://virchicago.com/wp-content/themes/virchicago/media/liver-stent.jpg

1.5–3.5%: pacientes ambulatoriais 10% dos hospitalizados

INFECÇÕES DO LÍQUIDO ASCÍTICO PBE

• Fisiopatologia

PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA

PROLIFERAÇÃO BACTERIANA

TRANSLOCAÇÃO BACTERIANA

BACTÉRIAS NO SITEMA LINFÁTICO

BACTEREMIA ESPONTÂNEA

COLONIZAÇÃO DO LÍQUIDO ASCÍTICO

• Quadro clinico:

Assintomatico Febre

Alteração da consciência

Dor abdominal

Distensão abdominal

Náuseas e vômitos

PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA

SINDROME HEPATORRENAL

PATOGENESE DA SINDROME HEPATORRENAL

Cirrose avancadaHipertensão portalTranslocação bacteriana

Vasodilatacao esplancnica

Falênciacirculatoria

Disfuncao cardiaca

Reducao do volume arterial efetivo

SINDROME HEPATORRENAL

perfusão renalAtivação de vasoconstrictores

SRAASNSHAD

EASL, 2015

Cardiomiopatia Cirrotica

Cirrose Hepatica X Sistema Circulatorio

• Diminuicao da pressao arterial e aumento do debito cardiaco em um terco de 22 pacientes cirroticos estudados.

Evidências: Transplante

Complicacões cardiovasculares em ate 70% dos pacientes. Eventos maiores como causa de obito em alguns pacientes.

Transplantados apresentaram maior risco de morte cardiovascular que a populacao geral.

Vasodilatacao esplancnica

(menor volume efetivo)

Aumento do debito

cardiaco

Ativacao de sistemas

vasoconstrictores:RAA

SimpaticoADH

Retencao de sodio e agua

Severa vasocontriccao

renal e reducao da filtracao

glomerular (SHR)

Cronotropismo disfuncional.

Downregulation de receptores beta no

miocardio.Sinalizacao beta-

adrenergica prejudicada

(estimulo catecolaminico

constante).Alteracao na

membrana celular (canais ionicos).

PatogêneseHipótese da Vasodilatação Arterial

Cardiomiopatia CirroticaDefinição

Funcao sistolica alterada no estresseDisfuncao diastolica Anormalidades eletrofisiologicas Na ausência de doença cardíaca conhecida.Presentes em 40-50% dos cirróticos (independente da etiologia).Relação controversa com o grau de hepatopatia.

World Congress of Gastroenterology (Montreal 2005)

Disfunção Sistólica

• Resposta contratil debil durante exercicio, aumento de volume ou

estímulo farmacologico.

• Fracao de ejecao no repouso < 55%

Disfunção Diastólica

• Proporcao das fases de enchimento ventricular

(relacao E / A) <1,0 (corrigido para idade) • Tempo de desaceleracao

prolongada (> 200 ms) • Tempo de relaxamento

isovolumetrico prolongado (> 80 ms)

Critérios de Suporte

• Anormalidades eletrofisiologicas

• Resposta cronotropica anormal

• Desacoplamento eletromecanico

• intervalo QT• atrio esquerdo • massa miocardica • BNP ou pro-BNP • troponina

Cardiomiopatia CirroticaCritérios Diagnósticos

World Congress of Gastroenterology (Montreal 2005)

Metodos Diagnosticos

• Ecocardiograma• Ressonancia Magnetica• Biomarcadores– BNP, NT-proBNP– Troponina T– Galectina-3

Ecocardiograma 3D: curvas volume/tempo dinâmicas.

Impacto Clinico Afeta negativamente o prognóstico

• Piora na sobrevida.• Relacao com complicacões da cirrose.• Falência cardiaca no transplante ou apos TIPS

Cardiomiopatia X TIPS• Aumento abrupto do volume circulante

central (pre-carga).

• Pode desmascarar uma cardiopatia silenciosa (inabilidade do coracao em se ajustar ao aumento de volume).

.

Tratamento

• iniciado na presenca de sintomas.• Nao existe terapia farmacologica especifica

para a cardiomiopatia cirrotica. • O manejo e similar ao de outras cardiopatias

(restricao de sal e fluidos, diureticos, reducao da pos-carga).

• A reducao da pos carga e um desafio em cirroticos, que ja tedem a hipotensao arterial.

TratamentoBetabloqueadores

• O benefício na cardiomiopatia cirrotica nao e tao claro quanto nas outras causas de insuficiência cardiaca.

• Pode ocorrer normalizacao do intervalo QT (com benefícios na dissociacao eletromecanica).

• Porem, a reducao no debito cardiaco pode ter efeitos deleterios, principalmente durante estresse.

Melhora significativa dos parametros cardiacos 6-12 meses aposo transplante. Todas as alteracões se normalizaram: • estado hiperdinamico• funcao sistolica basal• hipertrofia da parede

ventricular• funcao diastolica no

repouso e exercicio• resposta sistolica ao

exercicio

SINDROME HEPATOPULMONARSHP: Definicao

• “ Triade clinica caracterizada por oxigenacao arterial deficitaria, causada por dilatacao vascular intra-pulmonar na vigência de doenca hepatica”

J.HEPATOLOGY 42 (2005) 924-927

SHP: Fisiopatologia

Rodríguez-Roisin, Krowka. NEJM 2008

SHP: Definicao

Triade:1) PaO2 ≤ 80 mmHg ou P(A-a) O2≥ 15 mmHg

2) Dilatacões vasculares intra-pulmonares (DVIP)

3) Doenca hepatica e ∕ou hipertensao portal

J.HEPATOLOGY 42 (2005) 924-927

Avaliacao cardiologica

• Ecocardiograma transtoracico contrastado10 ml de SF0,9% agitado

com formação

de microbol

has

IV Bolhas AD

Avaliação AE

Teste positivo para Shunt: presenca de microbolhas em AE apos 3 ciclos cardiacos

Ecocardiograma com contraste

SWISS MED WKLY 2003;133;163 -169

SHP: Avaliacao pneumologica

• Espirometria

• Gasometria arterial Alterada: pO2 ≤80 mmHg

• Ortodeoxia: Queda ≥ 4 mmHg ou 5% quando na posicao ortostatica • Teste da caminhada de 6 minutos Dessaturacao ≥ 4% durante caminhada

Tratamento da SHP = transplante

Ministerio da SaudeGabinete do MinistroPORTARIA Nº 2.600, DE 21 DE OUTUBRO DE 20091º Para as situacões abaixo, o valor minimo do MELD sera 20:IV - sindrome hepatopulmonar - PaO2 menor que 60 mm/Hg em ar ambiente;§ 2º Caso o paciente com os diagnosticos descritos acima, nao seja transplantado em 3 meses, sua pontuacao passa automaticamente para MELD 24 e, em 6 (seis) meses, para MELD 29.

Hipertensao portal: Definicao

• Definida hemodinamicamente pelo aumento patologico do gradiente de pressao portal (diferenca de pressao entre a veia porta e a veia cava inferior) e pela formacao de shunts porto-sistêmicos colaterais. (J.Bosch et al., The management of portal hypertension: rational basis, avaible treatments and future options, J. Hepatology (2008)).

Hipertensao portal: Etiologia

• Cirrose 90% (paises ocidentais)

• Esquistossomose

J.Bosch et al., The management of portal hypertension: rational basis, avaible treatments and future options, J. Hepatology (2008)

Hipertensao portal: Historia natural

• Varizes: 40% dos pacientes compensados 60% dos pacientes com ascite 5-10% ao ano (incidência) pequeno grande: 5 -30% ao ano sangramento: 4% ao ano• Preditores de sangramento: tamanho da variz,

Child, presenca de sinais vermelhos

J.Bosch et al., The management of portal hypertension: rational basis, avaible treatments and future options, J. Hepatology (2008)

Hipertensao portal: Historia natural

• 20% dos pacientes com sangramento agudo

evoluem com obito em 6 semanas.• 5 - 8%: mortalidade imediata.• Sangramento cessa espontaneamente em

40 – 50% dos pacientes.• Ressangramento: 30 – 40% em 6 semanas

J.Bosch et al. / J. Hepatology (38) 2003

Hipertensao portal: fisiopatologia

VASOCONSTRIÇÃO

FATORES MECÂNICO

Aumento da resistência

intra hepatica

Hipertensao portal: fisiopatologia

Hipertensao portal: Fisiopatologia• Óxido nitrico (NO): mediador central das

anormalidades vasorreativas e angiogênicas• Produzido pela oxido nitrico sintetase (NOS)• Promove relaxamento de celulas estreladas

(intra-hepaticas) e celulas musculares lisas (vasculatura)

D.A. Langer,V.H. Shah / Journal of Hepatology 44 (2006) 209-216

Hipertensao portal: fisiopatologia

D.A. Langer, V.H. Shah / Journal of Hepatology 44 (2006) 209-216

Hipertensao portal: fisiopatologia

D.A. Langer, V.A. Shah / Journal of Hepatology 44 (2006) 209-216

Hipertensao portal: fisiopatologia

DENTRO DO FIGADO

REDUÇÃO DE NO AUMENTO SISTEMICO DE NO

Bosch et al , Seminars in Liver Disease/Volume 28, number 1 2008

ENCEFALOPATIA HEPATICA

Metabolismo da Bilirrubina e da amonia

BRI + Alb

BRI -BRD

Amônia

Glutamina ureia

Diagnostico

TRATAMENTO DA EH

• identificacao e remocao (ou tratamento) dos fatores precipitantes;

• reducao do nitrogênio intestinal, atraves de catarticos ou de dissacarideos e/ou antibioticos

TEL 84013142

LILIANA MENDES

mendesliliana2@gmail.com