LINFADENOPATIAS CERVICAISETIOLOGIAS, DIAGNSTICO DIFERENCIAL & TERAPUTICAInternato de Pediatria - HMMC

Interno: Dario Hart SignoriniProf: Maria Aparecida Ribeiro Leite

INTRODUOLinfonodos cervicais palpveis:

Na maioria dos casos:

Ocasionalmente:

INTRODUOLinfonodos cervicais palpveis:

Extremamente comuns na infncia. Presentes em at 38 a 45% das crianas normaisNa maioria dos casos: Ocasionalmente:

INTRODUOLinfonodos cervicais palpveis:

Na maioria dos casos: Processo Infeccioso Local Processo Infeccioso Generalizado Ocasionalmente:

INTRODUOLinfonodos cervicais palpveis: Na maioria dos casos:

Ocasionalmente: Neoplasia Auto-imunidade Distrbio Metablico

DEFINIO

Linfadenopatia cervical

Linfonodos cervicais > = de 1 cm de dimetros

CONCEITOSLinfadenopatia ou adenopatia: Aumento e/ou inflamao do linfonodo.

Linfadenite ou adenite: Aumento E Inflamao do linfonodo.

Hiperplasia reacional Maior causa de Linfadenopatia na pediatria.

Mais que 80% das adenites cervicais envolvem cadeia submandibular e/ou cervical posterior.

IMPORTNCIA MDICA

Linfadenopatia cervical

Doena Benigna

Doena Maligna

ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA

Localizao: Superficiais x Profundos

Fisiopatologia:1. Leung AK, Robson WL. Childhood cervical lymphadenopathy. J Pediatr Health Care. 2004;18(1):3-7.

ANATOMIA E FISIOPATOLOGIALocalizao: Cabea e Pescoo (ex: Faringoamigdalite bacteriana) Doena Sistmica(Ex: Mononucleose Infecciosa)

Superficiais x Profundos

Fisiopatologia:1. Leung AK, Robson WL. Childhood cervical lymphadenopathy. J Pediatr Health Care. 2004;18(1):3-7.

ANATOMIA E FISIOPATOLOGIALocalizao:

Superficiais x Profundos Linfonodos superficiais = Injrias epiteliais (Mucosas oral e nasal, pele) Linfonodos profundos =Injrias mais centrais( Orelha mdia, Faringe Posterior)

Fisiopatologia:1. Leung AK, Robson WL. Childhood cervical lymphadenopathy. J Pediatr Health Care. 2004;18(1):3-7.

ANATOMIA E FISIOPATOLOGIALocalizao:

Superficiais x Profundos

Fisiopatologia: Proliferao normal de clulas imunes(Ex: APCs Linfcitos B e T) Infiltrao por clulas extrnsecas (Ex: Neutrfilos e Cls malignas)

1. Leung AK, Robson WL. Childhood cervical lymphadenopathy. J Pediatr Health Care. 2004;18(1):3-7.

CADEIAS LINFONODOS

ANAMNESE & EXAME FSICO

ANAMNESEEvoluo , Lateralidade, Tamanho: Agudo x Crnico Unilateral x Bilateral Cresceu?Diminuiu? Sintomas Associados Dor, Perda de peso, febre, artralgia, conjuntivite, rash Contatos com pessoas doentes:

Infeco respiratria viral(Rhinovirus, adenovirus) CMV, EBV, Strepto B-hem grupo A(GAS em ingls) TBInfeco Alimentar: Leite no pasteurizado. (Brucelose, M. bovis) Carne mal cozida (Toxoplasmose)

ANAMNESEProblemas dentais: Anaerbios Leses na pele/Trauma: S aureus, GAS, arranhadura do gato

Exposio animal: Arranhadura do gato e Toxoplasmose (Gatos) Brucelose (Caprinos)

ANAMNESECarteira Vacinao: Difteria, Sarampo e Rubola Medicaes: Fenitona, Carbamazepina Localizao geogrfica e Viagens: Tuberculose

EXAME FSICO

Geral: Desnutrio ou distrbios de crescimento

Cadeias linfonodais:

Os linfonodos palpveis: Pesquisa obrigatria.

EXAME FSICOGeral: Desnutrio ou distrbios de crescimento Tuberculose Malignidade Imunodeficincia Cadeias linfonodais: Os linfonodos palpveis: Pesquisa obrigatria.

EXAME FSICOGeral: Desnutrio ou distrbios de crescimento

Cadeias linfonodais: nica, Local Mltiplas, Generalizada Os linfonodos palpveis: Pesquisa obrigatria.

EXAME FSICOGeral: Desnutrio ou distrbios de crescimento Cadeias linfonodais: Os linfonodos palpveis: Pesquisa obrigatria. Medir tamanho para comparaes futuras. Flogose Mobilidade & Consistncia Flutuao & Confluncia

EXAME FISICO DESCRIO LINFONODAL

Linfonodos Reativos Linfonodos Infectados:

Linfonodo Maligno

EXAME FSICO DESCRIO LINFONODAL

Linfonodos Reativos Pequenos, multplos, movis e fibroelsticos.

Linfonodos Infectados: Linfonodo Maligno

EXAME FISICO DESCRIO LINFONODALLinfonodos Reativos Linfonodos Infectados: Isolados,nicos, assimtricos, sinais flogsticos Flutuao Menor mobilidade Linfonodo Maligno

EXAME FISICO DESCRIO LINFONODALLinfonodos Reativos Linfonodos Infectados: Linfonodo Maligno

Duros Fixos e/ou aderidos Grandes ou Crescimento progressivo.

VDEO - BATES

PRINCIPAIS ETIOLOGIAS

ETIOLOGIAS PEDITRICAS

Em crianas e adolescentes: 75% - Infecciosas e/ou Inflamatrias >20% - Alterao desenvolvimento embrionrio Cistos, Lifangiomas e Hemangiomas >5% Neoplasias

ETIOLOGIAS - INFECCIOSASInfecco BacteriasAgente/DoenaStaphylococcus aureus Streptococcus -hemoltico do grupo-A Anaerbios Difteria Doena da arranhadura do gato Micobactrias atpicas Tuberculose Infeces virais de vias areas superiores Epstein-Barr vrus, Citomegalovirus Rubola Varicella-zoster vrus Herpes simplex Coxsackievirus HIV Doena de Chagas Toxoplasmose Miase Pediculose Paracocidiodomicose Histoplasmose

Vrus

Protozorios

ParasitasFungos

Etiologias Faixa EtriaFaixa Etria Neonatos Micro-organismos Staphylococcus aureus Streptococcus do grupo B (Streptococcus agalactiae) Staphylococcus aureus Streptococcus do grupo B (Streptococcus agalactiae) Staphylococcus aureus Strepto hemoltico do grupo A Micobactria atpica(M Avium) Bactrias anaerbicas Toxoplasmose Doena da arranhadura do gato Tuberculose

At 1 ano

1 a 4 anos

5 a 15 anos

FORMA AGUDA BILATERALA mais comuns - Autolimitadas Vrus VAS Rhinovirus, Adenovrus e etc. Inflamao de garganta, rinorria, congesto nasal, tosse

Outras:

Faringite pelo Mycoplasma pneumoniaeGengivoestomatite herptica

Linfonodo: Pequeno, elstico, mvel, sem flogose

GAS (Streptococcus grupo A): Faringites

EBV e CMV Mais associados forma generalizada e subaguda /crnica

FORMA AGUDA UNILATERAL

S.aureus e GAS40-80% * < 05 anos Histria de impetigo e/ou infeco de pele Febre, taquicardia, malestar, sem toxemia Linfonodos 3-6cm, com flogose, menos mvel, + - flutuao(at 30%)

FORMA AGUDA UNILATERAL

Streptococcus grupo BLactentes Manifestao tardia da infeco(3 - 7 semana) Febre, irritao, recusa alimentar Eritema facial/inchao submandibular, margens mal definidas BacteremiaLactente com adenite por GBS;Medical Discussion Forum

FORMA AGUDA UNILATERALAnaerbios Crianas mais velhas com afeces dentrias

Tularemia Francisella tularensis Animais infectados (coelhos, hamster) ou mordedura de artrpodes (caros) Leso papular na rea do linfonodo inflamado

FORMA BILATERAL SUBAGUDA/CRNICAEBV e CMV Mononucleose ou Mono-like Febre, faringite exsudativa, linfadenopatia generalizada, hepatoesplenomegalia Predomnio de linfcitos linfcitos atpicos > 10% Toxoplasmose, HIV, Sfilis, Tuberculose

Atpia Linfocitria Cl de Downy

FORMA UNILATERAL SUBAGUDA/CRNICA

Micobactria no tuberculosa NTM Complexo Mycobacterium avim Aumento + insidioso(semanas) Submandibular Rseo violceo Dor e febre so incomuns Drenagem purulenta + tardia

FORMA UNILATERAL SUBAGUDA/CRNICA

Arranhadura do gato Bartonella henselae(Bartonellose) Ndulo satlite quente e eritematoso Ppula no local da inoculao Sd. Parinaud: Febre e sintomas sistmicos Conjuntivite em30% por 4-6 semanas Adenite ipsilateral(submandibular adenopatia por meses (pode ousupurar) periauricular)

FORMA UNILATERAL OU BILATERAL SUBAGUDA/CRNICATuberculose Extenso de ndulos peritraqueais (submandibulares) ou pleura apical (supraclaviculares) Coalescncia e Fistulizao Emagrecimentohttp://www2.bago.com.bo/sbp/revista_ped/vol41_2/imagenes/Image10.jpg

FORMA UNILATERAL SUBAGUDA/CRNICA

Toxoplasmose Toxoplasma gondii Congnita Adquirida * assintomtica ou mono-like * benigna e auto-limitada Adenite discreta no supurativa, persistente (meses) Cadeias Cervicais Posteriores

Source: Patrick Hickey, MD, FAAP, DTMH, and Michael Rajnik, MD

OUTRAS CAUSASPARACOCCIDIODOIMICOSEConsenso em paracoccidioidomicose http://www.scielo.br/pdf/rsbmt/v39n3/a17v39n3.pdf

Paracoccidioides brasiliensis Forma aguda/subaguda Tipo Juvenil- Pico com 10-20 anos rea agrcola Transmisso Area Instalao em 4-12 semanas

Quadro Clnico: Linfadenomegalia multpla Manifestaes digestivas Hepatoesplenomegalia steo-articular (Ex: Clavculas) Leses cutneas

OUTRAS CAUSASMEDICAMENTOSA

Pacientes em uso de Fenitona Reao Linfonodal multpla Aspecto Reacional Melhora gradativa com a descontinuidade da droga Outras drogas: Carbamazepina, alopurinol, atenolol, penicilinas, cefalosporinas, pirimetamina e sulfonamidas

Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 39(3):297-310, mai-jun, 200

ETIOLOGIAS - NEOPLSICAS

Tumores Cabea e Pescoo

At 6 anos de vida:

Aps os 6 anos:

ETIOLOGIAS - NEOPLSICAS

Tumores Cabea e Pescoo 25% dos tumores malignos na infncia At 6 anos de vida:

Aps os 6 anos:

ETIOLOGIAS - NEOPLSICASTumores Cabea e PescooAt 6 anos de vida:

Neuroblastoma Leucemias Agudas Rabdomiossarcoma Linfoma no-Hogdkin.(Linfoma de Burkitt)Aps os 6 anos:

ETIOLOGIAS - NEOPLSICASTumores Cabea e Pescoo At 6 anos de vida: Aps os 6 anos:

Linfoma de Hogdkin o mais frequente Linfoma no-Hogdkin Rabdomiossarcoma

SUSPEIO MALIGNIDADE

Sinais de Alerta: Palidez ou anemia ou pancitopenia Febre persistente Emagrecimento Hepatoesplenomegalia Gnglios: Aderidos a planos profundos ou pele, coalescentes, endurecidos, supraclaviculares Envolvimento mediastinal em RX/TC de TraxTracy TF Jr, Muratore CS. Management of common head and neck masses. Semin Pediatr Surg. 2007;16(1):3-13.

CURIOSIDADE HISTRICA

Associao EBV e Tumores: Linfoma de Burkitt Pop Africana Subsaariana Carcinoma de Nasofaringe Pop Asitica e AlascaDenis Burkitt, cirurgio que trabalhava em Uganda, descreveu pela primeira vez um linfoma que incidia de maneira endmica em certas regies da frica, acometendo principalmente crianas

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

DIAGNSTICO DIFERENCIALAnamnese + Exame fsico

Apresentaes ClnicasUnilateral

LocalizaoLinfadenopatia Cervical Local ou Generalizada

Aguda (Dias) Bilateral

CronologiaCrnica (Semana meses)Unilateral

Bilateral

Clnica Associada

APRESENTAO CLNICAApresentao Aguda Bilateral ComumRhinovirus e Adenovirus Enterovirus EBV & CMV HSV M. pneumoniae Group A streptococcus

IncomumRoseola Parvovirus B19

Aguda unilateral

Staphylococcus aureus Group A streptococcus Anaerobic bacteria

Group B streptococcus Tularemia Alpha streptococcus Pasteurella multocida Yersinia pestisToxoplasmosis Tuberculosis Actinomycosis HIV Toxoplasmosis Tuberculosis Syphilis

Crnica Unilateral

Nontuberculous Mycobacterium Cat scratch disease

Crnica Bilateral

Epstein-Barr virus Cytomegalovirus

ABORDAGEM DIAGNSTICA1) Aguda Bilateral: Auto-limitada(viral)

Exames:Doena leve

Suporte Sintomtico Acompanhar evoluoSevera, progressiva ou persistente Febre; > 6-8 semanas, sem melhora ou com piora, solicitar:

HC (contagem de clulas) VHS/PCR TGO e TGP Hemocultura PPD Sorologia (EBV, CMV, HIV e conforme epidemiologia)

ABORDAGEM DIAGNSTICA2) Aguda Unilateral:Leve Acompanhar

Grave Febre, toxemia, flutuao + - celulite Hemocultura US (suspeita de abscesso) Drenagem Gram e cultura incluir micobactria e fungo Bipsia Excisional

Moderada Febre, sem flutuao PAAF Gram e cultura; BAAR Hemocultura Cultura de exsudato de pele e garganta (no confirma GAS) Cultura no exclui anaerbios

ABORDAGEM DIAGNSTICA3) Subaguda/crnica: VHS e PCR PPD 5-15mm NTM ou TB > 15mm TB Considerar aspecto e evoluo Sorologias B. henselae, tularemia, toxoplasmose No definio: Bipsia excisional

Indicao de Bipsia: Ausncia de resposta teraputica Adenite supraclavicular ou escalnica(Cervical Profunda) Adenite de crescimento rpidoDiagnostic approach to and initial treatment of cervical lymphadenitis in children; 2011 UpToDate.

ABORDAGEM DIAGNSTICA

Bipsia Adequada Nunca biopsiar o linfonodo mais acessvel, a no ser que seja omais comprometido do ponto de vista clnico; Havendo possibilidade de escolha, procedimento;

evitar a bipsia de linfonodos cervicais de cadeia profunda, minimizando a morbidade doimprints (decalques) em lminas;

Retirar o linfonodo inteiro e reparti-lo em duas metades para fazer Enviar o material para o exame histopatolgico com o pedido corretamente preenchido, com todas as informaes clnicas e os resultados de exames laboratoriais.

SUSPEIO DIAGNSTICA POR LINFONODO ACOMETIDO

Cervical Posterior / Retroauriculares e OccipitaisPr-auriculares

Cervicais Laterais e ProfundosSubmentonianos e Submandibulares

SUSPEIO DIAGNSTICA POR LINFONODO ACOMETIDO

Cervical Posterior / Retroauriculares e Occipitais Leses infecciosas do couro cabeludo, orelha externa, toxoplasmose e outras Mono-like

Pr-auriculares

Cervicais Laterais e ProfundosSubmentonianos e Submandibulares

SUSPEIO DIAGNSTICA POR LINFONODO ACOMETIDOCervical Posterior / Retroauriculares e Occipitais Pr-auriculares Orelha Externa ipsilateral Subluxao de articulao tmporo-mandibular Afeco da Partida

Cervicais Laterais e Profundos

Submentonianos e Submandibulares

SUSPEIO DIAGNSTICA POR LINFONODO ACOMETIDOCervical Posterior / Retroauriculares e Occipitais Pr-auriculares Cervicais Laterais e Profundos Orofaringe Neoplasias larngeas e tireoideanas, Hemopatias malignas, Granulomatoses: Sarcoidoses e Tuberculose

Submentonianos e Submandibulares

SUSPEIO DIAGNSTICA POR LINFONODO ACOMETIDOCervical Posterior / Retroauriculares e OccipitaisPr-auriculares Cervicais Laterais e Profundos Submentonianos e Submandibulares Odontolgicos e Orofaringe Leses inflamatrias/neoplsicas de lngua, lbios e glndulas salivares Paracoccidioidomicose

OUTROS DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS

CaxumbaO edema da partida Pode cruzar o ngulo da mandbula.

Cisto Tireoglosso(Mais comum) Poro Medial do pescoo Cisto movel mobilizao da lngua

Cisto Dermide Em geral mais slido-cstico. Calcificaes radiografia Cisto Imvel mobilizao.

Cistos Branquiais(Raro) So encontrados na regio pr-auricular (anomalias da primeira fenda branquial) Na borda anterior do M. ECOM(anomalias da segunda, terceira e quarta fendas branquiais).

RESUMINDO

TRATAMENTO

TRATAMENTO INICIALAguda bilateral: Acompanhar evoluo Tratamento conservador Doena severa, persistente ou progressiva pesquisar e tratar conforme etiologia Aguda unilateral: Leve Acompanhar Moderada ATB VO Grave ATB EV + drenagem cirrgica

AGUDA UNILATERAL MODERADA

VO emprico: 10 a 14 dias Cefalexina 25-100mg.kg.dia 6x6h (mx. 4g) Clindamicina 30mg.kg.dia 6x6 ou 8x8h (mx. 1.8g) MRSA ou anaerbios Resposta 1s 24-48 horas Se no responder PAAF e/ou drenagem

AGUDA UNILATERAL SEVERA EV emprico: Cefazolina50100mg.kg.dia 8x8h (mx. 6g) Oxacilina 150mg.kg.dia 6x6h (mx. 12g) Clindamicina 40mg.kg.di(mx. 4.8g) Associar Vancomicina se h ameaa vida da criana

Troca para VOMelhora clnica e laboratorial - PCR/VHS Completar 10-14 dias

Falha teraputica Considerar outras causas Incluir no-infecciosas: Neoplasicas, Metablicas e Auto-imunes

TRATAMENTO INICIALSubaguda/Crnica: Doena da arranhadura do gato/Bartonellose Caso suspeito no confirmado: Mesmo tratamento da forma aguda unilateral Caso confirmado: Auto-limitado Azitromicina, rifampIcina, gentamicina

Mycobacteria Atipica Macroldeo (Azitro ou claritromicina) + Etambutol/Rifabutina quando exciso no possvel Exciso cirrgica tratamento de escolha Inciso + drenagem contra-indicado pela grande chance de fistulizao crnica

TESTES ADICIONAISEtiologia incerta; 6-8 semanas sem resposta Sorologias - EBV, CMV, HIV, Histoplasmose, paracoccidioidomicose, toxoplasmose, brucelose PAAF E Culturas Radiografia e TC de trax Bipsia Excisional

PROGNSTICO Remisso total em semanas na maioria

Reativao Predisposio infeces Fonte no tratada (abscesso dentrio)

Complicaes Doena disseminada (micobactria) Celulites e abscessos GNDA (GAS)

BIBLIOGRAFIA1. Matos,LLD et al. Linfadenopatia cer vical na infncia: etiologia, diagnstico diferenciale teraputica: [reviso] Arq. bras. cinc. sade;35(3), set-dez. 2010. 2. Leung AK, Robson WL. Childhood cer vical lymphadenopathy. J Pediatr Health Care. 2004;1 8(1):3 -7. 3. Etiology and clinical manifestations of cer vical lymphadenitis in children; Swanson, S.D.; 2011 UpToDate . 4. Diagnostic approach to and initial treatment of cer vical lymphadenitis in children; ; Swanson, S.D.; 2011 UpToDate . 5. Consenso em paracoccidi oidomi cose http://www.sciel o.br/pdf/r sbmt/v39n3/a17v39n3.pdf

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