LINHA DE CUIDADO

Carla Andries Crês

Lígia Garcia Leonel

Marília Ikeda Serizawa

2009

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE CAMPINAS

IDENTIFICAÇÃO

D. L., masculino, branco, 88 anos, casado, católico, natural de São Jerônimo da Serra-PR e procedente de Campinas há 30 anos, aposentado, trabalhou em lavoura de subsistência no Paraná, foi vigia por 2 anos em Campinas e cobrador de ônibus por 6 anos, alfabetizado.

GENOGRAMA

Francisca, 79 anos Dionízio, 88 anos

José, 51 anos

Valdeci, 47 anos

4 filhos 5 filhos

Clóvis (São

Paulo)

Alzira Joaquina Maria Devanilda

ANTECEDENTES PESSOAIS

Cirurgia p/ Catarata há +/- 15 anos. Nega outras cirurgias. Antecedente epidemiológico fortemente

positivo p/ Doença de Chagas, por área endêmica (São Jerônimo da Serra–PR);

Ex-tabagista de muitos cigarros de palha, por 20 anos. Parou há 30 anos.

Nega etilismo.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Mãe tinha bronquite.

Pai falecido por problema no estômago.

2 irmãos e 2 irmãs falecidos (não sabe a causa).

1 irmão vivo.

LINHA DO TEMPO

C.S. IPAUSSURAMA

QD: Dor à deambulação, fraqueza muscular e “corpo dormente” há 2 anos.

HPMA: Paciente refere formigamento do braço (?) que melhora ao decúbito dorsal.

EXAME FÍSICO: PA: 130x90 mmHg IMC: 25,5 Kg/m2

Pulmonar: MV + e simétrico, presença de estertores crepitantes em base D.

Coração, abdome, MMSS e MMII sem alterações.

HD: - DM 2 controlada - Osteoartrose generalizada

- HAS controlada - Bronquite crônica

CD: - Dipirona 30 gotas 3x/dia, por 3 dias.

- RX-Tórax.

20 de Janeiro 1999

LINHA DO TEMPO

2000

PS da PUCC

QD: Dispnéia

CD: - Soro (EV) e Inalação;

- Metildopa suspenso;

- Captopril 25 mg ½ cp 12/12h;

- AAS 100mg 2 cp após almoço;

24 de Fevereiro 1999

C.S. IPAUSSURAMA

PA: 150x110 mmHg

CD:

- Introdução de Metildopa 500mg ½ cp 2x/dia

- AAS 100 mg 1cp/dia

- Orientação dietética.

LINHA DO TEMPO

Agosto 2000

QD: Paciente retorna com exames.

Ecocardiograma: Hipertrofia concêntrica moderada de VE. Sem demais alterações.

EXAME FÍSICO: sem alterações.

HD: - D. Chagas

- DPOC

- HAS – Cardiopatia

CD: - ECG - Solicito: Sorologia p/ D. Chagas; Ác. Úrico; Colesterol total e frações;

- RX-tórax Triglicérides; Glicemia de jejum e pós-sobrecarga; Uréia e

- Trará medicações em uso Creatinina; Na, K. Dra. Cristina Gurgel

GEDOCH

LINHA DO TEMPO

Novembro 2000

Resultados dos exames:

RX-Tórax: ECG: - Taquicardia sinusal

- Área cardíaca normal - ADRV

- Compressão esofágica extrínseca (hipertrofia de AE?) - Bloqueio ramo interfascicular

- Alongamento aórtico

HAP + ELISA p/ D. Chagas: Reagente Medicações em uso:

Ác. úrico: 9,60 - Captopril 25 mg (1-1-1)

Colesterol total: 171 (HDL=29, LDL=99, VLDL=43) - HCTZ 50 mg 1 cp/dia

Triglicérides: 214 - AAS 100 mg 2 cp/dia

Glicemia: Jejum=108; Pós-sobrecarga=167

Uréia: 39; Creatinina: 1,4: Na: 141; K: 4,8

GEDOCH

LINHA DO TEMPO

HD: - D. Chagas Cardiopatia Batmopatia?

- HAS Cardiopatia

- Aneurisma de aorta torácica?

CD: - Solicito novo Ecocardiograma

- Retorno em 30 dias

Dra. Cristina Gurgel

LINHA DO TEMPO

Novembro 2000

C.S. IPAUSSURAMA

QD: Retorno com exames.

PSA: 1,13

EXAME FÍSICO: MMII: discreto edema.

HD: - HAS

- Cardiopatia por HAS

- Gota

- DM 2

CD: - Mantenho medicação;

- Manter seguimento na PUCC e, se necessário, será encaminhado ao C.S..

Dezembro 2000

C.S. IPAUSSURAMA

QD: Leve dificuldade p/ iniciar ato miccional, gotejamento terminal e sensação de esvaziamento incompleto.

CD: - Solicito PSA

- Introduzo HCTZ 50 mg 1 cp/dia

- Retorno com exames.

LINHA DO TEMPO

05 de Março 2001

EXAME FÍSICO: sem alterações.

Resultado do Ecocardiograma:

- Hipertrofia concêntrica do VE leve;

- AE de dimensões normais;

- Aorta normal.

Resultado do RX-tórax:

- Área cardíaca normal;

- Espessamento pleural à esquerda.

HD:

- D. Chagas Cardiopatia Batmopatia

- HAS Cardiopatia

- Compressão extrínseca a/e Neoplasia de pulmão?

CD: Encaminhamento p/ Pneumo.

GEDOCH

LINHA DO TEMPO

09 de Março 2001

*Dr. José Henero conversou c/ a cardiologista Dra. Cristina p/ saber do caso, porque não tinha a pasta do paciente, que estava em acompanhamento no GEDOCH.

Resultado RX-tórax (perfil):

- Rechaçamento do esôfago p/ região anterior.

EXAME FÍSICO:

- Pulmão: MV em campo médio esquerdo; FR=28 irpm;

- Discreto baqueteamento dos dedos.

HD: Neoplasia de pulmão

CD: Solicito exames: Na, K, Ca; AST, ALT; TC de tórax.

PNEUMO

LINHA DO TEMPO

23 de Março 2001

Resultado TC de tórax:

- Mediastino centrado;

- Calcificação ateromatosa de crossa da aorta;

- Ausência de linfonodomegalia;

- Átrio esquerdo;

- Cardiomegalia;

- Ausência de coleções pleurais;

- Parênquima pulmonar normal.

CD: Alta

LINHA DO TEMPO

Julho 2001

QD: Tosse seca esporádica.

Nega dispnéia e sibilância

Resultados dos exames:

Ca: 9,5

Na: 142

K: 4,2

Uréia: 51

Creatinina: 1,3

AST: 18

ALT: 11

Hemograma:

Hb: 16

Ht: 46,5

Leucócitos totais: 9.300

Eosinófilos: 4,1.

PNEUMO

LINHA DO TEMPO

Novembro 2001

HD: - D. Chagas – forma inaparente

- HAS Cardiopatia

CD: - Solicito exames laboratoriais

- Solicito RX- tórax (PA e perfil), ECG, Teste ergométrico e controle de PA.

Carolina I1

Dra. Cristina Gurgel

GEDOCH

LINHA DO TEMPO

Janeiro 2002

C.S. IPAUSSURAMA

CD: - Alopurinol 100 mg 1 cp 8/8h

- Captopril 25 mg (2-0-2)

- HCTZ 25 mg 1 cp/dia

LINHA DO TEMPO

2003

C.S. IPAUSSURAMA

QD: Persiste dificuldade de passos curtos, fraqueza MMII, dor articular.

EXAME FÍSICO:

MMSS: volume em cotovelo D.

MMII: Ausência de déficits motores e tremores.

CD: - Arnica tópico

- Suspendo HCTZ

2005

C.S. IPAUSSURAMA

QD: Mantém fraqueza em MMII; deambulação lenta.

HD: - Osteoporose

- Hiperuricemia

- HAS

CD: - Captopril 25 mg (2-0-2)

- AAS 100 mg 2 cp após almoço

- HCTZ 25 mg 1-0-1

LINHA DO TEMPO

Fevereiro 2007

Abril 2007

C.S. IPAUSSURAMA

Resultados dos exames:

PSA: 1,08 Uréia: 54

TSH: 5,09 Controle PA alterado

Ác. Úrico: 8,9

HD: TSH, ác. Úrico e uréia aumentados; HAS descompensada.

CD: - Solicito TSH e T4livre

- Captopril 25 mg (2-1-2)

C.S. IPAUSSURAMA

Resultados dos exames:

TSH: 4,02 T4 livre normal

HD: Mantida - IVP

- ICC

CD: - Calcemia - Urina I

- Calciúria - ECG

- RX-Tórax

LINHA DO TEMPO

Agosto 2007

C.S. IPAUSSURAMA

Paciente retorna c/ resultados dos exames.

- Urina I: sem alterações.

- RX-Tórax: área cardíaca normal, aorta alongada?, parênquima pulmonar normotransparente, seios costofrênicos livres.

- ECG: ritmo sinusal, BAV 1º grau.

LINHA DO TEMPO

EXAME FÍSICO: PA: 130x85mmHg FC: 96 bpm

Cardio: 2 BR hipofonéticas com SS ++/4+ em todos os focos

MMII: pulsos +, simétricos; ausência de edema; podagra em hálux D e E; hálux D com calor local e hiperemiado; força grau IV.

HD: - HAS - Ex-tabagista - IRC

- Gota - Hiperuricemia - Fraqueza MMII

CD: - Encaminho p/ Nutrição

- Suspendo HCTZ

- Captopril 25 mg (2-2-2) Mariana I1

Dr. José Maurício

LINHA DO TEMPO

Agosto 2008

REUMATO

Junho 2008

REUMATO

Acompanhamento de:

- Gota tofácea;

- Hipotrofia mínima de MMII.

CD: - Solicito exames: RX-Joelho

Ác. Úrico

- Retorno no dia 10/08/08.

Dr. Igor

Paciente não retornou.

LINHA DO TEMPO

11 de Outubro 2008

QD: Tremor + salivação + repuxamento de pernas + língua enrolada há 20 minutos.

EXAME FÍSICO: sem alterações.

PA: 140 x 90 mmHg Dextro: 180 mg/dL

HD: Convulsão ?

CD: - TC Crânio

- ECG

- RX-tórax

- Triagem p/ foco infeccioso e metabólico

- Avaliação da Neuro p/ dia seguinte

PS DA PUCC

LINHA DO TEMPO

12 de Outubro 2008

BEG, contactuante, orientado, consciente. Nega tremores.

EXAME FÍSICO:

• Cardio: 2BR hipofonéticas, s/ sopros audíveis.

• Pulmonar: MV +, simétrico, globalmente.

• Abdome e MMII: sem alterações.

HD: - HAS - Convulsão?

- Osteoporose

CD: Aguardo exames.

PS DA PUCC

LINHA DO TEMPO

Resultados dos exames:

• TC de Crânio: Imagem micronodular “neurocisticercose”?

• Hemograma:

- Hb: 14 - VCM: 90,9 - Leucócitos: 9.006 s/ desvio

- Ht: 42% - HCM: 30,3 - Plaquetas: 268.000

• Glicemia: 160

• Uréia: 46

• Creatinina: 1,0

• Na: 141

• K: 5,1

• Mg: 2,1

• Ca: 9,3Dr. Rafael R1

Urina I

• Hemácias: 16.000

• Leucócitos: 40.000

• Nitrato: -

• Células raras

• Bactérias raras

LINHA DO TEMPO

12 de Outubro 2008 NEURO

HPMA: Segundo familiares, paciente foi encontrado ontem cedo em casa, com alteração da fala.

HD: - AIT

- Neurocisticercose calcificada

- HAS

CD: - INTERNAÇÃO

- US Doppler de CarótidasDr. Rafael Scarpa

LINHA DO TEMPO

13 de Outubro 2008 NEURO

PAs: 90-140 mmHg

PAd: 60-80 mmHg

Paciente sem queixas.

CD: - Ecocardiograma

Dr. Rafael Scarpa

LINHA DO TEMPO

14 de Outubro 2008 NEURO

Controle:

PAs: 100-120 FC: 84-88 Dextro: 10h30: 96 mg/dL

PAd: 60-90 FR: 19-20 16h30: 168 mg/dL

00h00: 139 mg/dL

EXAME NEUROLÓGICO:

Tônus normal

Reflexos vivos em MMSS; difícil avaliação de MMII, devido à deformidade óssea.

Força muscular: preservada em MMSS; difícil avaliação em MMII.

Pares cranianos: sem alterações

Coordenação: preservada.

Sensibilidade: preservada.

LINHA DO TEMPO

HD: Mantida

CD: - Aguardo Ecocardiograma

- AAS 100 mg 3cp/dia

- Atovastatina 10 mg

- Captopril 25 mg (2-2-2)

- Enoxaparina sódica 40 mg

- Dipirona, se dor

- Metoclopramida 5?, se náuseas

- Diazepam 5 mg

- Insulina regular 100UI/mLMarília R1

Dr. Rafael R2

Dra. Helen R3

Dr. Junior

LINHA DO TEMPO

Resultado Ecocardiograma:

• Dilatação leve AE;

• Espessura normal;

• Função ventricular esquerda normal;

• Valvar: espessamento leve de folheto da valva aórtica, anel mitral hiperecogênico (calcificação);

• Fluxo mitral c/ escape, inversão do padrão E/A, TDE prolongado, sugerindo alteração de VE;

• Sem derrame pericárdico.

• Conclusão: - Dilatação leve AE

- Déficit relaxamento VE

LINHA DO TEMPO

15 de Outubro 2008 NEURO

Controle:

PAs: 90-140 mmHg FC: 76-92 bpm

PAd: 60-80 mmHg FR: 16-20 irpm

EXAME NEUROLÓGICO: mantido.

HD: - AIT - Cardiopatia hipertensiva - Gota

- HAS - Osteoporose

CD: - ALTA - Encaminhamento p/ ambulatório de Cardio e UBS

- Orientação - Investigo DM 2

- Repouso - Prescrevo AAS 100 mg 2cp/dia; Captopril 25 mg 3 cp/dia

LINHA DO TEMPO

16 de Outubro 2008

Resultado US Doppler de Carótidas:

• Artéria comum D e E; externa D e E; e interna D e E tópica, pérvia, ? Espessada por placas.

• Estenose inferior a 50% em a. carótida interna D na porção bulbar.

• Estenose inferior a 50% em a. carótida interna E na porção bulbar.

• Velocidade pico sistólico e diastólico normal.

• Fluxo normal.

• Ausência de tortuosidades.

• CONCLUSÃO: - Ateromatose de aa.carótidas moderada.

- Estenose < 50% em aa. carótidas internas D e E.

RESUMO DE ALTA

Data da Internação: 12/10/08 Data da Alta: 15/10/08 Evolução: HAS; encontrada alteração na fala e força muscular à esquerda, com

reversão completa do quadro; interno para investigação AIT. Evolui bem. HD: AIT; HAS; Osteoporose; Gota ?; Neurocisticercose calcificada. Alta:

- Acompanhamento no C.S.- Captopril 25 mg 1 cp 8/8h.- AAS 100 mg 2cp/dia.- Sinvastatina 20 mg 1 cp/dia.- Encaminho p/ Cardio.- Investigar DM2 e DLP.- Holter 24h.- Retorno p/ Ambulatório Neuroclínica para acompanhamento.

Dr. Rafael R2

Dr. Junior

LINHA DO TEMPO

03 de Fevereiro 2009 C.S. IPAUSSURAMA - VISITA DOMICILIAR

QD: Paciente sem queixas, voltou a andar há 2 dias, com dificuldade.

IDA: Paciente nega dor, dispnéia; HU: 6X/dia, com urina sem alterações; HI: 1X a cada 2 dias, com fezes ressecadas.

EXAME FÍSICO: BEG, corado, hidratado, acianótico, anictérico.

PA: 180x110 mmHg Peso: 54 Kg FC: 80bpm FR: 24 irpm Dextro: 98 mg/dL

Cardio: 2BR hipofonéticas, sem sopros audíveis.

Pulmonar: MV + e simétrico; presença de estertores crepitantes em base D

MMII: ausência de edema; pulsos + e simétricos. Presença de tofos em hálux D e E.

HD: HAS, Gota sem crise, AIT, Intolerância à glicose, Ex-tabagista, DPOC, Doença arterial obstrutiva crônica.

CD: Mantida: Captopril 25 mg (2-0-2);

AAS 100mg 1 cp/dia

Marília I1

Dr. Everton

FLUXOGRAMA DA LINHA DE CUIDADO

ENTRADA - 11/10/08

PS da PUCCD.L., masculino,

88 anos.

QD: Tremor + salivação +

repuxamento de pernas + língua enrolada há 20

minutos.

AP: HAS, Gota, D. Chagas

RECEPÇÃO DECISÃO DE OFERTA

Exames Solicitados:- TC Crânio

- ECG- RX-tórax

- Triagem p/ foco infeccioso e metabólico

Paciente encaminhado p/

Neuroclínica

12/10/08

SAÍDA – 15/10/08

HD: AIT; HAS; Osteoporose; Gota; Neurocisticercose calcificada.

CD: Acompanhamento no C.S.;

Encaminhamento p/ Cardio;

Medicações;

Retorno p/ Ambulatório Neuroclínica.

Internação hospitalar

do paciente

12/10/08

ENTREVISTA

Paciente Como avalia o Centro de Saúde?

“ Acho muito bom, estou satisfeito.”

Cuidador Quem cuida?

Esposa: Francisca, 79 anos.Filhos: José Maria, 51 anos; Valdeci, 47 anos; Alzira, 61 anos.

ENTREVISTA

Médico Como a pessoa foi vista?

OBRIGADA