Linha de Cuidado - Diabetes do tipo 1 e 2 · antibióticos apoio diagnóstico 6, exames...

Click here to load reader

  • date post

    07-Nov-2018
  • Category

    Documents

  • view

    218
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Linha de Cuidado - Diabetes do tipo 1 e 2 · antibióticos apoio diagnóstico 6, exames...

  • 30

    Linha de Cuidado - Diabetes do tipo 1 e 2ATENO ESPECIALIZADA HOSPITALAR DE ALTA COMPLEXIDADE

    Pblico-alvo Aes Atividades Recursos mnimos necessrios nos pontos de ateno

    Profissionais Medicamentos e outros insumos farmacuticos

    Outros insumos

    Apoio mnimo

    necessrio de

    diagnstico e terapia

    Instrumentos mnimos

    necessrios para o gerenciamento do cuidado gestante

    Linha de Cuidado - DIABETES MELLITUS

    Indivduos diabticos do tipo 1 e 2 - 1 com intercorrncias que demandem procedimentos e/ou cirurgias (transplante renal, cirurgia cardaca, vitrectomia, retinopexia ou outros procedimentos cirrgicos ambulatoriais) de alta complexidade em unidade hospitalar

    Internao hospitalar Avaliao clnica inicial para elucidao diagnstica, avaliao de carter interdisciplinar e solicitao de exames e interconsultas. Elaborao do Projeto Teraputico Individualizado 9 com abordagem interdisciplinar

    equipe multiprofissional contando com especialistas mdicos

    medicamentos de acordo com o caso, sendo indispensveis: Insulina, solues de hidratao, outros tens de reposio, antibiticos

    apoio diagnstico 6, exames laboratoriais de acordo com o caso contando minimamente com: Gasometria arterial, glicemia, creatinina, eletrlitos, urinaI, hemograma, exames radiolgicos, cultivos bacterianos

    pronturio hospitalar, relatrio de referncia/contra-referncia 21 da unidade de origem

  • Linha de Cuidado - Diabetes do tipo 1 e 2ATENO ESPECIALIZADA HOSPITALAR DE ALTA COMPLEXIDADE

    Pblico-alvo Aes Atividades Recursos mnimos necessrios nos pontos de ateno

    Profissionais Medicamentos e outros insumos farmacuticos

    Outros insumos

    Apoio mnimo

    necessrio de

    diagnstico e terapia

    Instrumentos mnimos

    necessrios para o gerenciamento do cuidado gestante

    Linha de Cuidado - DIABETES MELLITUS 31

    Evoluo diria pela equipe multiprofissional

    Instituir aes teraputicas de carter interdisciplinar 4 se necessrio

    Programar as aes educativas 3 com foco no autocuidado

    Programar alta hospitalar com a participao da equipe multiprofissional, realizando orientaes e encaminhamentos para a unidade de origem

    equipe multiprofissional contando com especialistas mdicos

    equipe multiprofissional

    equipe multiprofissional

    equipe multiprofissional

    de acordo com a ao proposta

    material educativo

    pronturio hospitalar

    pronturio, cartilha de autocuidado

    pronturio, cartilha de autocuidado

    relatrio de referncia/contra-referncia 21, cartilha de autocuidado, pronturio hospitalar, relatrio de alta

    apoio diagnstico 6, exames laboratoriais de acordo com o caso contando minimamente com: Gasometria arterial, glicemia, creatinina, eletrlitos, urinaI, hemograma, exames radiolgicos, cultivos bacterianos

    medicamentos de acordo com o caso, sendo indispensveis: Insulina, solues de hidratao, outros itens de reposio, antibiticos

  • Anexos

    Anexos

  • 34Linha de Cuidado - DIABETES MELLITUS

    1 - CRITRIOS PARA O DIAGNSTICO DE DIABETES MELLITUS

    O diagnstico de pr-diabetes estabelecido quando a glicemia de jejum encontra-se entre 101mg/dl e 125mg/dl.

    nessa situao, o paciente deve ser encaminhado para avaliao clnica;

    deve ser solicitado o teste de tolerncia glicose (o teste deve ser realizado conforme descrito pela OMS, usando uma ingesto de 75g de glicose anidra,

    dissolvida em gua).

    O diagnstico do diabetes tipo 1 e 2 estabelecido quando existem as seguintes manifestaes clnicas e alteraes laboratoriais:

    Glicemia de jejum maior ou igual a 126mg/dl em mais de uma ocasio (o jejum definido como ausncia de aporte calrico num perodo de pelo menos 8

    horas, e o resultado da glicemia deve ser de plasma venoso); OU

    Sintomas de hiperglicemia (os sintomas clssicos de diabetes incluem: poliria, polidipsia e perda de peso inexplicada; no lactente, considerar sintomas de

    dispnia, vmitos, febre e quadros infecciosos em geral; na criana maior de 3 anos, anorexia, enurese noturna secundria, monilase) e uma glicemia casu-

    al de 200mg/dl (o termo casual refere-se aferio da dosagem de glicose realizada a qualquer momento do dia, sem levar em considerao o perodo de

    tempo desde a ltima refeio); OU

    Glicemia maior ou igual a 200mg/dl aps 2 horas de uma carga oral de 75g de glicose dissolvida em gua. Na ausncia de hiperglicemia, estes critrios de-

    vem ser repetidos num dia diferente;

    O diagnstico como diabetes tipo 1 baseado na clnica, necessitando eventualmente de comprovao atravs da dosagem do peptdeo-C (que se encontra

    baixa) e de auto-anticorpos anti-GAD e anti-insulina.

    O diagnstico de diabetes gestacional segue parmetros diferenciados em relao a outros tipos de diabetes:

    A glicemia de jejum deve ser solicitada na primeira consulta do pr-natal para todas as mulheres, independente de risco;

    Caso no esteja alterada, deve ser repetida aps a vigsima semana de gestao;

    As mulheres que tm glicemia de jejum maior que 95mg/dl, glicemia ps-prandial aps uma hora maior que 140mg/dl, ou duas horas maior que 120mg/dl

    devem receber terapia.

    Pr-diabetes

    Diabetes tipo 1 e tipo 2

    Diabetes gestacional

  • Linha de Cuidado - DIABETES MELLITUS 35

    2 - SISTEMA HIPERDIA

    O Sistema HiperDia tem por finalidades permitir o monitoramento dos pacientes captados no Plano Nacional de Reorganizao da Ateno Diabetes do tipo 1 e 2 e ao Diabetes Mellitus e gerar informao para aquisio, dispensao e distribuio de medicamentos de forma regular e sistemtica a todos os pacientes cadastrados. O Sistema est integrado ao Carto Nacional do SUS, ga-rantindo a identificao nica do usurio do Sistema nico de Sade, atravs do nmero do CNS Carto Nacional de Sade.

    O HiperDia pode ser implantado em diferentes locais Unidades Bsicas de Sade, Distritos Sanitrios e Secretarias Municipais de Sade com diferentes ambientes de configurao, integrando os nveis de organizao da rede de sade municipal. O Subsistema municipal transfere e recebe dados do Subsistema federal do Sistema HiperDia, gerando a base nacional do Cadastro de Portadores de Diabetes do tipo 1 e 2 e Diabetes Mellitus.

    Texto extrado do Manual do HiperDia Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de pacientes hipertensos e diabticos, do Ministrio da Sade, Secretaria Executiva - Departamento de Informtica do SUS.

  • 36Linha de Cuidado - DIABETES MELLITUS

    3 - AES EDUCATIVAS COM ENFOQUE INTERDISCIPLINAR

    Aes educativas

    Promoo da motivao para os cuidados pessoais, com observao diria de peles e unhas, cuidados com os membros inferiores; manuteno das medicaes; controles glicmico e de presso peridicos; ateno aos sintomas de descompensaes, como hlito cetnico, hipoglicemia, dentre outros, aos processos infeccio-sos e acuidade visual diminuda; controle de peso.Promoo de aes educativas na rea odontolgica, como orientaes sobre higiene bucal, fatores responsveis pela transmissibilidade de doenas, fatores de risco para cries, doenas periodontais, auto-exame bucal e abandono do tabagismo.Aconselhamento pr-concepcional, pr-parto e ps-parto.Conferncia do quadro vacinal para adultos. Estmulo a aquisio de hbitos saudveis atravs de exerccios fsicos orientados conforme a idade, peso e condies clnicas.Orientao sobre o efeito da atividade fsica no controle glicmico, dos lpides e do peso; estmulo prtica de atividades fsicas programadas e no programadas; sobre os cuidados na prtica de atividade fsica visando evitar hipoglicemia e realizao de alongamentos.

    Orientao sobre os grupos alimentares, respeitando hbitos e condies econmicas; efeito dos macronutrientes na glicemia e no peso; importncia dos macro e micronutrientes na alimentao; noes de nutrio saudvel; esclarecimento sobre o conceito de ndice glicmico; interpretao dos rtulos de alimentos; so-licitao de auxlio da famlia para enfatizar a reeducao alimentar e evitar riscos, com reduo do acesso aos alimentos no recomendados, principalmente na clientela infanto-juvenil; orientao sobre o fracionamento da dieta diria e variao do cardpio com lista substitutiva para evitar monotonia alimentar.

    Orientao sobre comportamentos saudveis no ncleo familiar, evitando superproteo, distino e isolamento com discriminaes relacionais e de hbitos, favorecendo a participao do diabtico em todas as atividades em casa ou socialmente.

    Educao para o ato de observar as atividades realizadas no cotidiano (autocuidado, de lazer e/ou ldicas e do trabalho). Proteo em reas do corpo de maiores riscos de leses, uso de vestimentas e calados adequados, preveno de queimaduras e contaminao;Valorizao da atitude atravs do conhecimento e identificao de tais situaes no cotidiano. Em casos infantis estender as orientaes para famlia e nos am-bientes educacionais. Para os adultos, no ambiente de trabalho, a orientao permanece e, se necessrio, propor mudana de funo por deteco de riscos e program-la junto ao empregador.

    A Educao em Sade tem por objetivo transmitir aos usurios do sistema de sade contedos que esclaream suas dvidas e forneam subsdios para o autocuidado, num processo que pode ir da simples transmisso de conceitos at novas formas de organizar o conhecimento. Esse processo implica uma nova postura da equipe multiprofissional, de forma a assegurar, por meio da interdisci-plinaridade, a ruptura com a fragmentao e a justaposio de contedos.A equipe deve envolver os pacientes portadores de Diabetes na implementao do seu plano de cuidado, motivando-os a desenvolverem suas capacidades e explorar seus potenciais, em funo de sua idade, estilo de vida, condies e exigncias cotidianas, a fim de melhorar sua qualidade de vida.

    Aspectos

    Corporais

    Nutricionais

    Psicolgicos

    Outros, relacionados s atividades da vida diria e prtica, ldica e do trabalho

  • Linha de Cuidado - DIABETES MELLITUS 37

    3 - AES EDUCATIVAS COM ENFOQUE INTERDISCIPLINAR

    Observaes

    Locais de desenvolvimento das aes educativas

    Equipe responsvel

    Referncias Jurdico-legais

    Entidades da Sociedade Civil que representam os interesses dos portadores de DM

    As aes educativas podem ser desenvolvidas em vrios ambientes, como: domiclio, escola, outros equipamentos sociais e unidades de sade.

    Agentes comunitrios de sade, auxiliares de enfermagem, enfermeiros, mdicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, nutricionistas, odontlogos, psi-clogos, assistentes sociais entre outros. O contedo educativo deve ser desenvolvido e preparado com a colaborao de profissionais da equipe de referncia, mesmo no caso da unidade no contar com uma equipe multiprofissional completa.As aes educativas no devem ser interrompidas, uma vez que so parte fundamental do tratamento do paciente diabtico.

    LEGISLAO FEDERAL: Portaria n2.583 de 10 de outubro de 2007:Art 1- Define o elenco de medicamentos e insumos que devem ser disponibilizados na rede do SUS, destinados ao monitoramento da glicemia capilar dos portadores de Diabetes Mellitus, nos termos da Lei Federal n 11.347, de 2006.Art 2 - Os insumos do inciso II do artigo 1 devem ser disponibilizados aos usurios do SUS portadores de DM insulino dependentes e que estejam cadastra-dos no carto SUS e/ou no Programa de Diabetes do tipo 1 e 2 e Diabetes-HiperDia.Art 3 - Os usurios portadores de DM isulino dependentes devem estar inscritos nos Programas de Educao para Diabticos, promovidos pelas unidades de sade do SUS.LEGISLAO MUNICIPAL SOBRE DIABETES EM SO PAULO: Lei 10.816 - de 01/06/2001 - Institui o Dia Estadual de Preveno do Diabetes, com o objetivo central de examinar, cadastrar, esclarecer e conscientizar preven-tivamente sobre o diabetes.Lei 13.205 - 08/11/2001 - Dispe sobre a obrigatoriedade de as escolas e creches municipais manterem alimentao diferenciada aos diabticos em sua me-renda escolar.Lei 13.285 - 09/01/2002 - Municipal - Cria o Programa de Preveno ao Diabetes e Anemia Infantil, na rede Municipal de Ensino e d outras providncias.

    Associao de Diabetes Juvenil ADJ; Associao Nacional de Assistncia ao Diabtico ANAD; Brasil Diabetes BD; Sociedade Brasileira de Diabetes SBD; Associao de Renais Crnicos e Transplantados do Brasil.

  • 38Linha de Cuidado - DIABETES MELLITUS

    4 - AES TERAPUTICAS E DE REABILITAO COM ENFOQUE INTERDISCIPLINAR

    Aes teraputicas a serem desenvolvidas por profissionais da sade envolvidos no tratamento do paciente diabtico

    Identificao scio-cultural e econmica, para adequao da dieta alimentar, respeitando hbitos e costumes regionais e condies econmicas. O Valor Calrico Total (VCT) do plano alimentar deve ser calculado individualmente (considerando-se o gasto energtico e o objetivo de reduo ou manuteno do peso) e ser composto de: 50% de carboidratos, 10% de cidos graxos monoinsaturados, < 7% cidos graxos saturados, 10% de cidos graxos poliinsaturados e 15-20% de protenas com um mnimo de 20g de fibras/dia. Pacientes diabticos tipo 1 em tratamento com mltiplas doses de insulina rpida devem ser orientados a realizar contagem de carboidratos em cada refeio e ajuste da dose de cada tomada, de acordo com a monitorizao glicmica e o contedo de carboidrato da refeio. Em pacientes com IMC < 25, o VCT deve ser calculado visando manuteno do peso, e naqueles com IMC 25, reduo de 10% do peso inicial. Promoo de reabilitao cardaca em pacientes no ps-infarto atravs de programa especfico e individualizado de atividades da vida diria, fsica e do traba-lho, com crescente autonomia. Reabilitao de pacientes acometidos por Acidente Vascular Cerebral; amputaes com ou sem prteses; uso de palmilhas e/ou sapatos adequados para corre-o de zonas de presso em pacientes com neuropatia, visando preveno de leses e alteraes da marcha, sempre com o enfoque de readaptar o paciente para a prtica das atividades cotidianas. Valorizao da auto-estima para o enfrentamento do processo da doena, com deteco precoce de sintomas de depresso, agressividade, excluso social, den-tre outros, disponibilizando acompanhamento em grupos teraputicos ou encaminhando para tratamento individual e medicao nos casos elegveis.

    Promoo de tratamento e/ou reabilitao com objetivo de preservar ou desenvolver no paciente habilidades ocupacionais que promovam sua autonomia, capacidade laboral e produtiva, mesmo com sequelas e limitaes da doena.

    Avaliao odontolgica semestral mandatria com exame clnico, com especial ateno para patologias periodontais.

    As aes teraputicas e/ou de reabilitao tm por objetivo instrumentalizar o paciente acerca dos recursos existentes para o seu autocuidado, tratamento e/ou reabilitao, contribuindo com o projeto teraputico individualizado, motivando-o a desenvolver suas capacidades e explorar seus potenciais dentro das limitaes e/ou evoluo da doena. A qualidade de vida e a independncia nas relaes familiares, sociais e do trabalho devem ser o enfoque da equipe multiprofissional e interdisciplinar.

    Aspectos

    Nutricionais

    Fsicos

    Psicolgicos

    Outros, relacionados s atividades da vida diria e prtica, ldica e do trabalho

    Odontolgicos

  • Linha de Cuidado - DIABETES MELLITUS 39

    4 - AES TERAPUTICAS E DE REABILITAO COM ENFOQUE INTERDISCIPLINAR

    Observaes

    Locais de desenvolvimento das aes

    Profissionais envolvidos

    As aes teraputicas podem ser desenvolvidas nas unidades bsicas de sade ou nas unidades de mdia e alta complexidade. Quando houver neces-sidade de atendimento por profissional de uma determinada categoria que no esteja alocado na unidade de atendimento do paciente, este dever ser encaminhado unidade de referncia, com o devido preenchimento do relatrio de referncia/contra-referncia

    Enfermeiros, mdicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, nutricionistas, psiclogos, odontlogos e assistentes sociais.

  • 40Linha de Cuidado - DIABETES MELLITUS

    5 - PRINCIPAIS ASPECTOS A SEREM CONSIDERADOS NA AVALIAO MDICA E DE ENFERMAGEM NO DIABETES TIPO 1 E 2

    Diabetes tipo 1:

    Consulta mdica: nfase no crescimento do paciente, avaliao e orientao nutricional, avaliao psicolgica, rotina de atividades, medida de presso arterial a cada consulta, exame dos ps, avaliao genital, das articulaes, sinais da puberdade. O acometimento de rgos-alvo menos provvel antes dos 10 anos. Nesta fase, o foco o controle da glicemia, considerando as mudanas frequentes da rotina diria do paciente e a dificuldade de garantir uma alimentao adequada.

    Consulta da enfermagem: nfase nos aspectos emocionais, educao alimentar, contagem de carboidratos, se indicada, manuteno da rotina de atividades (especialmente na criana), ad-ministrao correta da insulina, lipodistrofia, controles dirios de glicemia (at 4 vezes ao dia), adeso do paciente e da famlia ao projeto teraputico. Contato com a escola para facilitao da continuidade do tratamento durante o perodo escolar.

    Diabetes tipo 2:

    Consulta mdica: nfase no exame neurolgico, avaliao nutricional e psicolgica, medida de presso arterial a cada consulta, exame dos ps e avaliao da circulao perifrica. No adulto, o acometimento de rgos-alvo mais frequente, sendo, portanto, um dos focos principais de ateno.

    Consulta de enfermagem: nfase na questo nutricional, uso correto da medicao, aspectos nutricionais e emocionais, exame dos ps, controles dirios e da PA, autocuidado, adeso do paciente ao projeto teraputico.

  • Linha de Cuidado - DIABETES MELLITUS 41

    6 - APOIO DIAGNSTICO MINIMAMENTE NECESSRIO PARA OS DIFERENTES NVEIS DE ATENO

    Exames laboratoriais: glicemia, teste de sobrecarga com glicose, hemoglobina glicada, urina (sedimentoscopia, determinao de proteinria e ceton-ria, pesquisa de dismorfismo eritrocitrio), lipdeos sanguneos, creatinina, clearance de creatinina, eletrlitos, hemograma, cultivo bacteriano

    Exames radiolgicos ECG Para os casos de Diabetes tipo 1: dosagem de glicemia e hemoglobina glicada (com o resultado destes exames, o paciente encaminhado para a aten-

    o especializada)

    Exames laboratoriais: glicemia, teste de sobrecarga com glicose, urina (sedimentoscopia, determinao de proteinria e cetonria, pesquisa de dismor-fismo eritrocitrio), lipdeos sanguneos, hemoglobina glicada, creatinina, clearance de creatinina, eletrlitos, hemograma, cultivo bacteriano

    Exames radiolgicos ECG Gasometria arterial Dosagem do peptdeo C, anticorpos anti- GAD e anti-insulina Fundoscopia indireta Mapeamento de retina Campimetria CT abdominal Ultrassom abdominal e doppler de membros inferiores Ultrassom e Doppler de cartidas Eletroneuromiografia Avaliao de potencial evocado Bipsia renal

    Eletro-retinograma Fotocoagulao de retina Angiofluorescncia da retina Angiografia Tomografia de coerncia tica Ecografia B

    Ateno bsica

    Ateno ambulatorial de mdia complexidade

    Ateno ambulatorial de alta complexidade

  • 42Linha de Cuidado - DIABETES MELLITUS

    7 - EXAMES LABORATORIAIS DE ROTINA

    Exame

    Glicemia de jejum

    Teste de tolerncia glicose (TOTG)

    Glicemia ps-prandial

    Glicosria

    Hemoglobina glicada (HbA1C)

    T4 / TSH

    Triglicrides

    Periodicidade

    No diagnstico e a cada 4 a 6 meses

    No diagnstico de diabetes quando a glicemia de jejum estiver entre 100 e 125 mg/dlNo diagnstico do diabetes gestacional, quando a glicemia for maior que 95 mg/dl

    No seguimento do paciente diabtico, podendo ser substituda pela auto-monitorizao

    No diagnstico e a cada 2 a 3 meses

    No diagnstico e a cada 4 a 6 meses

    No diagnstico e anualmente

    No diagnstico e anualmente

    Observaes

    Parmetro no momento do diagnstico: menor ou igual a 100 mg/dl : normalSe o resultado estiver entre 101 e 125mg/dl, considerar como intolerncia a car-boidratos (pr-diabetes)Parmetro de bom controle no seguimento: at 130 mg/dl (na criana at 8 anos, pelo risco elevado de hipoglicemia , considerar limites maiores, no mximo at 200 mg/dl)Resultados at 100 mg/dl em gestantes; repetir aps a 20 semana.

    Parmetro: Diagnstico de diabetes quando a glicemia, aps ingesto de carboidratos, ul-trapassar 200 mg/dlNas gestantes, se > 140 mg/dl na 1a hora e >120 mg/dl na 2a hora: iniciar trata-mento medicamentoso

    Parmetro:

  • Linha de Cuidado - DIABETES MELLITUS 43

    7 - EXAMES LABORATORIAIS DE ROTINA

    Colesterol total

    HDL colesterol

    LDL colesterol

    Creatinina

    Urina I

    Relao Albumina/ creatinina (A/C) na urina.

    Pesquisa de microalbuminria em urina de 24 horas

    No diagnstico e anualmente

    No diagnstico e anualmente

    No diagnstico e anualmente

    No diagnstico e anualmente

    No diagnstico e anualmente

    Utilizado como mtodo de rastreamento.DM 2: No diagnstico solicitar trs amostras em 3 meses caso seja altera-da e anualmente se For normalDM 1: Aps 5 anos do diagnstico e depois disso, anualmente.Semestralmente nos pacientes com microalbuminria presente e em tra-tamento com inibidores da ECA

    Nos casos de Diabetes do tipo 2 com relao A/C alterada.

    Caso esteja alterado, a cada 6 meses. Parmetro: 40 mg/dl para homens e > 50 mg/dl para mulheres

    Caso esteja alterado, a cada 6 meses. Parmetro: < 100 mg/dl (< 70 mg/dl para os com risco cardiovascular elevado)

    Caso haja alterao renal, a cada 6 meses. Na criana, solicitar apenas se for constatada microalbuminria

    Solicitar bioqumica e sedimento

    O resultado desse exame pode sofrer interferncias em determinadas situaes clnicas; nesses casos, confirmar o resultado aps a correo das anormalidades (vide manual tcnico)

    o sinal mais precoce de nefropatia e identifica os pacientes com maior risco para: retinopatia, doena cardiovascular, cerebrovascular e mortalidade. Na criana, no h necessidade de solicitao no incio do tratamento.Definida como uma relao A/C > 30 g de albumina/g de creatinina, encontrada em 2 ou 3 determinaes. O resultado desse exame pode sofrer interferncias em determinadas situaes clnicas; nesses casos, confirmar o resultado aps a correo das anormalidades

  • 44Linha de Cuidado - DIABETES MELLITUS

    7 - EXAMES LABORATORIAIS DE ROTINA

    Proteinria de 24 horas

    Clearance da creatininta

    Pesquisa de co-morbidades

    Dosagem do peptdeo C

    Dosagem de auto-anticorpos anti GAD e anti-insulina

    RX de punho e mos para avaliao da idade ssea

    Pesquisa de doena celaca (transglutaminase)

    Nos casos de Diabetes dos tipos 1 e 2 com relao A/C alterada, ou suspei-ta de sndrome nefrtica.

    Nos casos de estimativa da TFG pelos mtodos da MDRD ou da frmula de Cockroft-Gault alterada

    AST, ALT, GGT anualmente para pesquisa de esteato-hepatite no alcolica Para outros exames, definir a periodicidade de acordo com a queixa clnica e os achados de exame fsico

    Para confirmao diagnstica do Diabetes tipo 1, caso o critrio clnico no seja suficiente

    Para confirmao diagnstica do Diabetes tipo 1, caso o critrio clnico no seja suficiente

    A partir dos 5 anos e a cada 2 a 3 anos ou quando houver atraso no cresci-mento a critrio mdico

    Se detectado atraso no crescimento ou a critrio mdico

    A taxa de filtrao glomerular pode ser calculada com razovel acurcia atravs de frmulas, entretanto o seu resultado deve ser expresso em nveis, sendo neces-sria a investigao mais detalhada atravs do clearance da creatinina, nos casos em que ela inferior a 60 ml/min.A frmula do MDRD : TFG=186 x Cser x idade (multiplicar por 1,212 no caso de negros ou 0,742 em mulheres)

    Parmetro: Peptdeo C 0,2 ng/ml diagnstico de DM1

    Parmetro: Anticorpos positivos confirmam DM1

    Na criana, de acordo com a deciso do mdico

    Na criana, de acordo com a deciso do mdico

  • Linha de Cuidado - DIABETES MELLITUS 45

    8 - CLASSIFICAO DE RISCO CLNICO

    A classificao de risco clnico no Diabetes definida pela presena ou no de leses em rgos-alvo:

    Baixo: sem acometimento de rgos-alvo Alto: com acometimento de rgos-alvo

    A classificao como sendo de baixo risco clnico no significa que o paciente demande menos ateno por parte da equipe de sade. Se considerarmos que as leses de rgos-alvo so irrever-sveis, entendemos que deva ser despendido um grande esforo no sentido de prevenir estas complicaes. Isso exige acompanhamento contnuo, controle metablico rigoroso e a participao ativa do paciente no seu tratamento (autocuidado).

    Embora a classificao de risco auxilie a desenhar as diferentes possibilidades de fluxo do paciente no sistema, ela no determina regras rgidas de encaminhamento, com algumas excees: o diabtico tipo 1 e a gestante diabtica, que devem ser sempre encaminhados ao endocrinologista ou endocrinologista infantil e ao servio de pr-natal de alto risco, respectivamente. Em outras situaes, cada caso exige um plano de cuidado especfico, reavaliado periodicamente e que define o caminhar do paciente pelo sistema. Por exemplo: o paciente de baixo risco pode eventual-mente ser encaminhado para a ateno especializada por dificuldades no controle metablico enquanto o de alto risco pode permanecer na ateno bsica desde que seu quadro clnico esteja bem controlado.

    Alm disso, o fato do paciente ter sido encaminhado para avaliao em outro nvel de complexidade no significa que no deva retornar sua unidade de origem. Em boa parte dos casos, solicitada interconsulta que gera uma contra-referncia, fundamental para a reviso do Projeto Teraputico Individualizado na unidade de origem. Em outras ocasies, o especialista considera necessrio o acompanhamento peridico na especialidade. Nestes casos, o paciente passa a fazer acompanhamento paralelo, mantendo seu vnculo com a unidade de origem.

    Importante ainda ressaltar que as aes de sade demandadas por um paciente de baixo risco representam um menor custo para o sistema, com grande impacto na sua qualidade de vida, ao contrrio das aes demandadas por um paciente de alto risco que resultam num alto custo financeiro sem uma mudana significativa do prognstico.

  • 46Linha de Cuidado - DIABETES MELLITUS

    9 - PROJETO TERAPUTICO INDIVIDUALIZADO

    O que ? Conjunto de propostas teraputicas pensadas a partir da avaliao inicial do caso, com enfoque multiprofissional e interdisciplinar A equipe de sade e o paciente so co-responsveis na formulao e no monitoramento do plano de cuidado Aplicvel na ateno bsica para os casos mais complexos ou de maior risco e em todos os casos na ateno hospitalar

    Como fazer? Elaborar uma avaliao inicial (diagnstico orgnico, psicolgico, social e ambiental) com a participao de todos os profissionais envolvidos, levando em considerao a realidade do paciente Classificar o risco clnico (baixo - sem acometimento de rgos-alvo; alto - com acometimento de rgos-alvo) Definir um plano de cuidado com foco nas trs dimenses

    Autocuidado

    Definir prioridades, aes, atividades, recursos necessrios, responsveis, prazos e metas Monitorar a implantao do plano Reavaliar o projeto periodicamente ou no caso de:

    - intercorrncias clnicas agudas- mudana na classificao de risco clnico- no adeso do paciente ao tratamento- qualquer outra intercorrncia clnica ou no clnica que demande novas aes

    Aes teraputicas medicamentosas Aes teraputicas no medicamentosas com enfoque interdisciplinar

  • Linha de Cuidado - DIABETES MELLITUS 47

    10 - EXAME DOS PS DO INDIVDUO DIABTICO

    Indique a presena (+) ou ausncia (-) de sensibilidade nas

    cinco reas assinaladas, utilizando o monofilamento de 10g

    Comentrios:

    Examinador:

    Inspeo visual somente: deve ser feita a cada visita

    Assinale a presena (+) ou ausncia (-)

    Pedioso Tibial posterior lcera Calo/def. ssea Perda de plos/pele atrfica

    Direita

    Esquerda

    Nome:

    Data do nascimento: Nmero do pronturio:

    Exame detalhado: Inicialmente e anualmente

    Data:

    Normal Anormal Especifique:

    Encaminhamento:

    Data:

    Normal Anormal Especifique:

    Encaminhamento:

    Data:

    Normal Anormal Especifique:

    Encaminhamento:

    Data:

    Normal Anormal Especifique:

    Encaminhamento:

  • 48Linha de Cuidado - DIABETES MELLITUS

    11 - CUIDADOS COM OS PS DO INDIVDUO DIABTICO

    EXAME CUIDADOSO DOS MEMBROS INFERIORES(Freqncia mnima: anual)

    Sintomas Claudicao intermitente Dor em repouso

    Sinais Ausncia de pulsos Palidez elevao Perda de plos Pele atrfica Cianose

    Avaliao (Encaminhamento) Ultrassonografia Angiografia

    Condutas Medicao Exerccios Encaminhar ao especialista

    Exame dirio Pele Unhas

    Utilizao de calado adequado fechado, solado firme

    Solicitao de inspeo visual a cada visita Unidade Bsica

    Verificao de possveis deformidades sseas

    Cessao do tabagismo

    Controle peridico da glicemia e da presso arterial

    O auto-controle deve ser feito por toda a vida e reforado a cada visita

    Neuropatia

    Sintomas Queimao Dor Adormecimento

    Sinais Pele atrfica Formao de calos Unhas distrficas

    Deformidades sseas Atrofia muscular Sensibilidade reduzida Perda de reflexos

    Avaliao Monofilamento Vibrao Reflexos

    Condutas Medicao Controle da dor Eliminao de pontos de presso Encaminhamento ao especialista da bioqumica

    Neuropatia e Doena Vascular Perifrica

    Risco elevado paralceras plantares, Necrose, Infeco e AmputaoEspecialistas envolvidosInfectologistas, Mdico Clnico, Endocrinologista, Cirur-gio VascularCirurgio, Radiologista

    Autocuidado (preveno e deteco precoce de alteraes)Alteraes vasculares Alteraes Neurolgicas

  • Linha de Cuidado - DIABETES MELLITUS 49

    12 - ASSISTNCIA AO INDIVDUO PORTADOR DE DIABETES

    A padronizao de um calendrio de consultas para o paciente diabtico no recomendado, uma vez que o plano de cuidado mais adequado e resolutivo justamente aquele que se estabelece de acordo com as caractersticas e a evoluo de cada caso, ou seja, aquele pensado pela equipe multiprofissional para um determinado indivduo, contando com a sua participao e com reavaliaes peridicas para ajuste. Apesar disso, a prtica clnica permite indicar alguns parmetros bsicos:

    No adulto: Durante a fase de introduo dos medicamentos, os retornos com o mdico devem ser frequentes (mensais), at o ajuste da dose; A partir do momento em que o paciente considerado como controlado do ponto de vista metablico e tendo aderido ao plano de cuidado estabelecido (alimentao, atividade

    fsica, etc.), o agendamento de consultas pode ser feito a cada 4 meses; Se a unidade tiver estrutura fsica e recursos humanos suficientes, recomenda-se um retorno entre as consultas mdicas (2 meses) com a enfermagem, para reforo das aes

    educativas, verificao da correta utilizao dos medicamentos, dos hbitos alimentares, da prtica de atividades fsicas e da eventual necessidade de reavaliao mdica antes do prazo previsto;

    Os exames laboratoriais de rotina devem ser solicitados segundo calendrio estabelecido; A periodicidade das consultas e atividades oferecidas pela equipe multiprofissional vai depender do projeto teraputico definido para cada paciente; O paciente com alguma intercorrncia deve ter garantia de atendimento o mais brevemente possvel, independente das consultas de rotina; O paciente deve ser integrado nas atividades educativas oferecidas pela Unidade, sejam elas individuais ou em grupo.

    Na criana: Durante a fase de introduo da insulina, os retornos com o mdico devem ser com intervalos muito curtos (2 a 5 dias) at o ajuste da dose; A partir do momento em que o paciente considerado como controlado do ponto de vista metablico e tendo sido estabelecida uma rotina alimentar e de atividades que permita

    o adequado controle glicmico, o agendamento de consultas pode ser feito a cada 2 meses; Os exames laboratoriais de rotina devem ser solicitados segundo calendrio estabelecido; A enfermagem deve ser altamente capacitada para orientar os familiares/responsveis quanto administrao de insulina, considerando a dificuldade e o risco de lidar com

    pequenas doses que podem induzir ao erro; A equipe deve acompanhar com ateno a rotina de atividades da criana assim como seus hbitos alimentares (inclusive na escola) que costumam ser bastante variveis, difi-

    cultando o controle glicmico; O acolhimento da famlia com dvidas ou dificuldades deve ser garantido a qualquer tempo, assim como a consulta mdica em caso de intercorrncias clnicas; A periodicidade das consultas e atividades oferecidas pela equipe multiprofissional vai depender do projeto teraputico definido para cada paciente.

  • 50Linha de Cuidado - DIABETES MELLITUS

    13 - AMBULATRIO MDICO DE ESPECIALIDADES AME

    Em 2007, o governo do Estado de So Paulo lanou um novo servio de ateno ambulatorial de mdia complexidade, o Ambulatrio Mdico de Especialidades (AME), que tem por objetivo agilizar a elucidao diagnstica de casos encaminhados pela Ateno Bsica ou pelos servios de mdia complexidade, orientando a conduta e definindo o fluxo do paciente no sistema.

    Para isso, conta com uma equipe de mdicos especialistas e de outros profissionais da sade, alm de um parque de equipamentos pensado para maximizar sua resolutividade com rapidez e eficin-cia, Alm de exames de anlises clnicas, a equipe pode contar com uma srie de mtodos diagnsticos em especialidades mdicas, de acordo com o perfil do AME definido para a regio. Alm disso, est aparelhado para a realizao de uma srie de procedimentos teraputicos e cirurgias ambulatoriais.

    Importante frisar que este arsenal tecnolgico deve ser acionado a partir de uma unidade bsica ou especializada, sempre que houver necessidade de uma elucidao diagnstica rpida.

    Em relao ao Diabetes, o paciente do tipo 1 captado na Unidade Bsica deve ser obrigatoriamente encaminhado para o AME para confirmao diagnstica, classificao de risco e orientao de conduta, sendo posteriormente referenciado para o Ambulatrio de Especialidades para seguimento. O mesmo fluxo acontece no Diabetes Gestacional, sendo a paciente inicialmente referncia da ao AME para num segundo momento ser encaminhada ao servio de Pr-Natal de Alto Risco.

    J o paciente diabtico do tipo 2 permanece sempre que possvel na Unidade Bsica sendo referenciado ao AME quando for necessria uma avaliao especializada. Nesta situao, o AME avalia o caso, realiza os exames necessrios, orienta a conduta e define se o paciente deve ser reencaminhado para a ateno bsica ou se necessita ser referenciado para a ateno de mdia complexidade.

  • Linha de Cuidado - DIABETES MELLITUS 51

    14 - PARMETROS PARA SOLICITAO DE INTERCONSULTAS MDICAS ESPECIALIZADAS

    O diagnstico de acometimento de rgos-alvo no pressupe o imediato encaminhamento do paciente para a ateno especializada. O mdico clnico, na Unidade Bsica, o responsvel final pelo tratamento, ampliando sua capacidade resolutiva atravs da solicitao de interconsultas com especialistas, sendo a contra-referncia um instrumento importante para o adequado manejo teraputico do caso.

    rea comprometida

    Renal

    Cardiolgica

    Neurolgica

    Oftalmolgica

    Vascular

    Exames a serem solicitados pela ateno primria para encaminhamento

    Urina I, proteinria 24 hrs ou microalbuminria, crea-tinina, clearance de creatinina

    ECG, RX de Trax

    O exame de confirmao diagnstica (eletroneuro-miografia), caso necessrio, nem sempre acessvel ateno bsica. Neste caso, encaminhar para a aten-o especializada tendo como base o quadro clnico

    Encaminhamento imediato em caso de alteraes vi-suais. Lembrar que deve ser anualmente solicitada a fundoscopia de rotina

    Os exames de confirmao diagnstica normalmente no so acessveis ateno bsica. Neste caso, en-caminhar para a ateno especializada tendo como base o quadro clnico

    Pr-requisitos para solicitao de interconsulta

    Resultados dos seguintes exames: Clearance de creatinina < 60, ou proteinria > 300mg/dia

    Relatrio de encaminhamento devidamente preenchido

    Evidncias clnicas ou eletrocardiogrficas de cardiopatia isqumica ou insuficincia cardaca congestiva

    Relatrio de encaminhamento devidamente preenchido

    Neuropatia sensitiva sem controle dos sintomas clnicos, confirmada ou no por eletroneuromiografia

    Relatrio de encaminhamento devidamente preenchido

    Alteraes visuais e/ou fundoscopia mostrando retinopatia diabtica proliferativa, glaucoma, hemorragia retiniana, hemorragia vtrea, descolamento de retina ou catarata detectados na avaliao oftalmolgica de rotina

    Relatrio de encaminhamento devidamente preenchido

    Quadro clnico de vasculopatias com ou sem confirmao diagnstica atravs do Doppler arterial de MMII ou Doppler de cartidas mostrando sinais de aterosclerose com obstruo de mais de 50% do lmen arterial

    Relatrio de encaminhamento devidamente preenchido

  • 52Linha de Cuidado - DIABETES MELLITUS

    15 - PRINCIPAIS COMPLICAES AGUDAS QUE PODEM DEMANDAR ENCAMINHAMENTO PARA O SERVIO DE URGNCIA/EMERGNCIA

    Quadro clnico

    Cetoacidose

    Hiperosmolaridade

    Hipoglicemia nos casos em que o paciente no se recupera aps a ingesto de carboidrato ou administrao de glicose endovenosa

    Infarto agudo do miocrdio

    Acidente Vascular Cerebral

    Sinais e sintomas

    Poliria, polidipsia, desidratao, dor abdominal, rubor facial, hlito cetnico, hiperventi-lao, nuseas, vmitosObs.: o idoso raramente desenvolve cetoacidose, mas sim estado de hiperosmolaridade iniciando com confuso, coma ou sinais neurolgicos focais

    Poliria intensa evoluindo para oligria, polidipsia, desidratao, dor abdominal, rubor fa-cial, hipertermia, sonolncia, obnubilao, coma

    Adrenrgicos: palpitao, tremor, suor frio, fome excessiva, ansiedade, sudorese intensa, palidez

    Neuroglipnicos: sonolncia, confuso, torpor convulses, ataxia, distrbios do comportamento, convulso, perda da conscincia, coma, viso borrada, diplopia, tonturas, cefalia, coma

    Dor pr-cordial em aperto, queimao, pontada ou sensao de angstia, irradiada para MSE, costas, estmago ou mandbula, sudorese, dispnia, nuseas, tonturas, desencadea-da aps esforo ou stress emocional

    Paresia, parestesia, hemianopsia e ou diplopia, disartria e ou afasia, confuso mental, nusea e ou vmito associado a um dos sintomas anteriores

    Achados laboratoriais

    Glicosria, glicemia > 300mg/dl, cetonria, acidose alteraes eletrolticas, leucocitose

    Glicosria elevada, hiperglicemia extrema (acima de 700mg/dl), uremia

    Hipoglicemia

    Alteraes eletrocardiogrficas sugestivas de infarto do mio-crdio, elevao do CPK, CKMB

    TC crnio com evidncia de AVC isqumico ou hemorrgico

  • Linha de Cuidado - DIABETES MELLITUS 53

    16 - CRITRIOS DE CONTROLE METABLICO

    Glicemia

    Pr-prandial: 90 a 130mg/dl

    Ps-prandial: < 180mg/dl (2 h aps o incio da refeio)

    OBS.: Na criana at 8 anos, pelo risco elevado de hipo-glicemias severas, o limite glicmico pode ser conside-rado at 200mg/dl

    HbA1C: As metas ideais para A1C em crianas e adolescentes

    no esto rigidamente determinadas e so definidas em funo dos nveis de glicemia pr-prandial, poden-do-se usar como referncia os seguintes valores:

    De 0 a 6 anos: 7,5 a 8,5% De 6 a 12 anos: < 8% De 13 a 19: < 7,5% Na gestante: a A1C no deve ser utilizada como par-

    metro de avaliao para eventuais alteraes no esque-ma teraputico

    No idoso: o nvel de A1C desejado deve ser individuali-zado, podendo chegar a 8% no caso de pacientes mais fragilizados

    No adulto: < 7,0%

    Lipdeos

    LDL < 100mg/dl ou < 70mg/dl se ocorrer doena macrovascular

    HDL > 40mg/dl no homem > 50mg/dl na mulher > 45mg/dl na criana

    Triglicrides: < 150mg/dl (na criana, considerar < de 100mg/dl)

    Colesterol total < de 200mg/dl (na criana, con-siderar < de 150mg/dl)

    Presso Arterial

    < 130/80 (na criana, considerar PAS e PAD < 90 segundo percentis de idade, sexo e estatu-ra - consultar a I Diretriz de Preveno de Ate-rosclerose na Infncia e Adolescncia)

  • 54Linha de Cuidado - DIABETES MELLITUS

    17 - PRINCIPAIS GRUPOS DE MEDICAMENTOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DO DIABETES E CO-MORBIDADES MAIS COMUMENTE ASSOCIADAS

    1 - Medicamentos usados em manifestaes gerais

    Analgsicos Antinflamatrios Antiinfecciosos Anti-spticos Anti-fngicos AntibiticosPenicilinasCefalosporinasTetraciclinasMacroldeosAminoglicosdeosSulfonamidas Quimioterpicos para os tratos respiratrio e urinrio Vitaminas

    2 - Medicamentos que atuam sobre o sistema endcrino

    Hormnio tireoidiano e adjuvantes Insulinas Insulina humana NPHInsulina humana regular Anlogos de insulina de ao prolongada Antidiabticos oraisGlibenclamidaMetformina

    3 - Medicamentos usados em doenas de rgos e sistemas orgnicos

    Medicamentos que atuam sobre o sistema cardiovascular e renal Medicamentos usados na insuficincia cardaca Medicamentos antiarrtmicos Medicamentos usados na cardiopatia isqumica Medicamentos anti-hipertensivos DiurticosBloqueadores adrenrgicosBloqueadores de canais de clcioVasodilatadores diretosBloqueadores de receptor da angiotensinaInibidores da angiotensina II Medicamentos diurticos Medicamentos usados no choque cardiovascular Medicamentos hipolipemiantes Medicamentos anti-varicosos

    4 - Medicamentos tpicos usados em pele, mucosas e fneros

    Antiinfectantes Antonflamatrios esteroidais Anti-spticos

    Observaes a serem consideradas em relao ao manejo teraputico do paciente diabtico:Frmacos que aumentam o risco da hipoglicemia: cido acetil saliclico (aas) e trimetropim, lcool e anticoagulantes, probenecida e alopurinolFrmacos que dificultam o controle glicmico: barbitricos, diurticos de ala, corticides, estrgenoAas 100mg/dia: usado na preveno primria e secundria da doena cardiovascular, exceto se houver contra-indicao

  • Linha de Cuidado - DIABETES MELLITUS 55

    O fluxograma abaixo descreve as possibilidades de manejo do paciente diabtico na ateno bsica, antes do encaminhamento ao especialista. O objetivo a ser perseguido manter, sempre que possvel, o paciente devidamente controlado em acompanhamento na unidade bsica. Esgotadas as possibilidades de controle, o paciente deve ser imediatamente encaminhado ao especialista. A demora no controle glicmico leva a anormalidades metablicas de graves consequncias (retardo do crescimento, puberdade atrasada, leses microvasculares irreversveis) com danos orgnicos de alto custo social e humano.

    18 - FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO E ENCAMINHAMENTO DE PACIENTES COM DIABETES MELLITUS

    Sim

    A

    Diagnstico de Diabetes Mellitus

    Qual o resultado da Glicemia em jejum?

    Qual o tipo de diabetes?

    Tipo 2 Tipo 1 Introduzir insulina NPH 0,3 UI/kg/dia

    Encaminhar ao Endocrinologista FIM

    O resultado do HbA1C > 7%?

    Sim

    Manter o tratamento Repetir periodicamente o exame A

    No

    NoO resultado do HbA1C > 7%?

    Associar sulfoniluia

    Sim

    Introduzir metformina aumentando a dose at pelo menos 1700mg/dia

    < 270mg/dL

    270mg/dL e sintomas insultinopnicos

    Insulinizao plena + melformina

    No

    Manter o tratamentoNo

    Sim

    O resultado do HbA1C > 7%?

    Introduzir insulina NPH ao deitar 0,15 UI/Kg/dia, aumentando a dose enquanto tolervel

    No

    SimInsulinizao Plena

    O resultado do HbA1C > 7% ou

    hipoglicemias frequentes?

    No

    Aumentar a dose de sulfoniluria e metformina at atingir a dose

    mxima tolervelO resultado do HbA1C > 7%?

    O resultado do HbA1C > 7%?

    Encaminhar ao Endocrinologista FIM

  • 56Linha de Cuidado - DIABETES MELLITUS

    Os fluxogramas abaixo descrevem as possibilidades de manejo do paciente diabtico na ateno bsica quando so detectados sinais e/ou sintomas decorrentes do acometimento de rgos-alvo, antes do encaminhamento ao especialista. O objetivo a ser perseguido manter, sempre que possvel, o paciente devidamente controlado em acompanhamento na unidade bsica de forma a preve-nir complicaes. Detectadas tais complicaes, o clnico deve atuar de acordo com o protocolo abaixo, evitando encaminhamentos precoces e, portanto, desnecessrios, ou tardios, quando o paciente j apresenta leses irreversveis que iro impactar negativamente no seu prognstico e na sua qualidade de vida.

    19 - FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO E ENCAMINHAMENTO DE PACIENTES DIABTICOS TIPO 2 COM COMPLICAES DECORRENTES DO ACOMETIMENTO DE RGOS-ALVO

    O Paciente apresenta sintomas

    dolorosos de neuropatia

    sensitiva

    O Paciente apresenta alteraes de zona de presso

    calosidades?

    No Introduzir anti-depressivo

    tricclico(amitriptilina)

    Encaminhar ao fisioterapeuta para

    prescrio de palmilhas/ sapatos para correo de

    zonas de presso

    Sim

    Os sintomas dolorosos esto

    controlados?

    No

    Sim

    Manter o tratamento

    No Os sintomas dolorosos

    persistem?

    Sim

    Encaminhar ao neurologista

    Introduzir carbamazepina

    O Paciente apresenta lceras em membros inferiores

    Solicitar Rx do p e Doppler

    arterial de MMII

    Encaminhar ao ortopedista

    Sim

    No

    H presena de

    osteomielite?

    Encaminhar ao cirurgio vascular

    Manejo da Nefropatia Diabtica Incipiente

    Realizar teste de microalbuminria

    Foi detectada albumina na

    urina?

    NoRepetir o exame periodicamente

    Sim Introduzir IECA at dose tolervel + controle escrito

    da PA e do diabeltesH intolerncia

    a IECA?Sim

    No

    Substituir por bloqueador de receptor de angiotensina II

    Realizar teste de proteinria

    Evoluiu para proteinria?

    Sim

    No

    A taxa de filtrao glomerular < 60?

    Encaminhar para o Nefrologista

    Manejo da Neuropatia Perifrica Manejo da Vasculopatia

  • Linha de Cuidado - DIABETES MELLITUS 57

    O objetivo do tratamento manter o paciente o mais prximo possvel da normoglicemia, sem hipoglicemias e com a melhor qualidade de vida possvel. O esque-ma ideal o que garante a manuteno do objetivo clnico (especialmente crescimento e desenvolvimento) e metablico desejado (avaliado atravs da Hb glicada) de maneira mais simples. Frequentemente os pacientes requerem como tratamento convencional duas injees dirias, distribuindo a dose total em 2/3 antes do caf da manh e 1/3 antes do jantar, porm outros esquemas podem ser adotados. A reposio sub-tima de insulina leva a anormalidades metablicas de graves consequncias (retardo do crescimento, puberdade atrasada, leses microvasculares irreversveis) com danos orgnicos de alto custo social e humano

    Os fatores que devem ser levados em conta para o ajuste da dose so: nmero de refeies, distribuio e contedo de carboidratos, exerccio ou atividade fsica, estgio de desenvolvimento da puberdade, presena de infeces, resultados da automonitorizao e nveis de Hemoglobina glicada nos ltimos 3 meses

    Deve ser mantida refrigerada entre + 2C e + 8C, devendo ser retirada da geladeira meia hora antes da aplicao. No deve ser congelada. Eventualmente a ampola em uso pode permanecer T.A. durante vrios dias (6 sem.) desde que no seja submetida a temperaturas extremas ou exposio direta luz. A aplicao mais indolor em temperaturas mais altas e a reserva deve ser mantida na porta da geladeira

    Alguns cuidados importantes: no agite o frasco (role entre as mos), introduza a agulha perpendicularmente pele (no precisa aspirar antes de injetar), utilize seringas e agulhas prprias para insulina, com graduao adequada para a dose a ser utilizada de modo a evitar erros de dosagem (seringas menores para doses menores existem seringas de 30, 50 e 100 unidades)

    20 - INSULINOTERAPIA

    Tipos de insulina

    Esquemas de tratamento

    Ajuste de dose

    Conservao

    Aplicao

    Anlogos da insulina de ao rpida

    Ao rpida - R

    Ao intermediria - N

    Anlogos da insulina de ao prolongada

    Os anlogos da insulina de ao rpida so utilizados de maneira similar s insulinas regulares, tendo uma ao mais rpida e menos prolongada. Este tipo de insulina inicia sua ao em 0,25 a 0,5 horas, seu pico de ao de 1 a 2 horas e a durao da ao de 2 a 4 horas

    Tambm conhecida como regular, cristalina ou simples. Usada em casos de urgncia (cetose ou cetoacidose) ou incorporada em regimes distintos ou combinadas insulina intermediria. A insulina regular inicia sua ao em 0,5 a 1 hora, seu pico de ao de 1 a 3 horas e a durao da ao de 6 a 8 horas

    A preparao disponvel a NPH estvel, podendo ser utilizada concomitantemente com a Regular sem interferncia em sua ab-soro. A insulina NPH inicia sua ao em 3 a 4 horas, seu pico de ao de 4 a 8 horas e a durao da ao de 16 a 18 horas

    Pode ser utilizada para cobrir necessidades basais em um regime de injees mltiplas, como bolus de insulina antes de cada refeio. A insulina de ao prolongada inicia sua ao em 4 horas e a durao da ao de 24 horas

  • 58Linha de Cuidado - DIABETES MELLITUS

    20 - INSULINOTERAPIA

    Locais de aplicao

    Efeitos colaterais

    Complicaes

    A absoro da insulina regular mais rpida nas pregas do abdomen, em volta do umbigo, enquanto que para a insulina NPH, o local mais adequado so as coxas, ndegas e braos onde a absoro mais lenta. Quando houver atividade fsica, aplicar na parede abdominal ou na regio gltea. Deve ser feito rodzio dos locais de aplicao para evitar lipodistrofia em geral hipertrfica, dificultando a absoro da insulina. Em pacientes com idade inferior a 3 anos, a injeo deve ser subcu-tnea profunda.

    Hipoglicemia (Palpitao, Tremor, Suor frio, Fome excessiva, Ansiedade, Sudorese intensa, Palidez, Sonolncia, Confuso, Torpor, Ataxia, Distrbios do comportamen-to, Convulso, Perda da conscincia, Viso borrada, Diplopia, Tonturas, Cefalia, Coma), ganho de peso e lipodistrofias.

    Hipoglicemia, lipodistrofia hipertrfica ou hipertrofia insulnica, edema insulnico e resistncia insulnica.

  • Linha de Cuidado - DIABETES MELLITUS 59

    21 - RELATRIO DE REFERNCIA/CONTRA-REFERNCIA DO PACIENTE PORTADOR DE DIABETES

    RELATRIO DE REFERNCIA/CONTRA-REFERNCIA DO PACIENTE PORTADOR DE DIABETES

    Unidade de origem: Nome do paciente: Data de nascimento: Nmero do pronturio: Data do encaminhamento: Contato: Encaminhado para Unidade

    ( ) Endocrinologista ( ) Outra Especialidade Mdica ( ) Psiclogo ( ) Nutricionista ( ) Assistente social ( ) Fisioterapeuta ( ) Terapia Ocupacional ( ) Assistente Social ( )Outro:

    DESCRIO SUMRIA DO PROJETO TERAPUTICO INDIVIDUALIZADO (Diagnsticos principais, plano de cuidado interdisciplinar, plano teraputico medicamentoso, motivo do encaminhamento, etc)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    RELATRIO DE AVALIAO

    Comentrios___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    Conduta recomendada ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    Encaminhamento: Retorno unidade de origem: ( ) Retorno unidade de origem com acompanhamento paralelo na especialidade ( )

    Responsvel pela avaliao (com carimbo) Contato: Data:

    Quadro clnico sugestivo de coronariopatia

    Quadro clnico sugestivo de miocardiopatia

    Quadro clnico sugestivo de insuficincia renal Microalbuminria ( ) Proteinria ( )

    Outro/ Obs:

    Quadro clnico sugestivo de retinopatia

    Resistncia insulina

    Manifestaes alrgicas com o uso de insulina

    Sem controle metablico adequado com uso de hipoglicemiantes orais e/ou insulina

    Bom controle glicmico, mas com hipoglicemias Freqentes

    Necessidade de mais de 100U de insulina diria

  • 60Linha de Cuidado - DIABETES MELLITUS

    22 - CARTO DE AUTOMONITORAMENTO

    A medida da glicemia muito importante e deve ser realizada de acordo com as orientaes dos profissionais da unidade de sade onde voc atendido. Anote os resultados na ficha de controle e leve sempre nas consultas para que seu mdico possa analisar e orientar o melhor tratamento para voc. Se voc tambm HIPERTENSO, realize o controle da presso e anote. Esta uma informao importante para o seu mdico.

    Tudo o que voc achar que pode interessar o seu mdico na hora de decidir o tratamento, anote na coluna OBSERVAES

    LEMBRE-SE: VOC DEVE SER O PRIMEIRO A CUIDAR DA SUA SADE Ms:

    DIA 1 APLICAO CAF ALMOO JANTAR DORMIR OBSERVAO

    01

    02

    03

    04

    05

    06

    07

    08

    09

    10

    11

    12

    13

    Completar

    At dia 31

  • Linha de Cuidado - DIABETES MELLITUS 61

    23 - TRATAMENTO DO DIABETES

    CONDUTA INICIAL CONFORME A CONDIO CLNICAPACIENTES COM IMC MAIOR QUE 25 Kg/m2 E GLICEMIA DE JEJUM MAIOR QUE 150mg/dl

    Manifestaes Leves

    Glicemia de jejummenor que 200mg/dl

    +Sintomas leves ou ausentes

    +Ausncia de outras condies graves agudas

    Metformina(425mg por dia, aumentando a dose at 2,55g, caso haja

    necessidade) + recomendaes nutricionais e atividade fsica

    Manifestaes moderadas

    Glicemia de jejum entre 200 e 300mg/dl+

    Sem outras condies de gravidade

    Metformina(425mg por dia, aumentando a dose at 2,55g,

    caso haja necessidade) + recomendaes nutricionais e atividade fsica

    +Adicionar segundo hipoglicemiante oral

    Manifestaes graves

    Glicemia de jejum acima de 300mg/dlOu

    Perda de peso significanteOu

    Outros sintomas gravesOu

    Cetonria

    Insulinoterapia

    Ver detalhes no manual tcnico

    ADIO DO SEGUNDO HIPOGLICEMIANTE ORAL OU INSULINA, CASO NO HAJA CONTROLE METABLICO

    HbA1c 7 - 8%

    Sulfoniluria

    HbA1c 8 - 10%

    Sulfoniluria

    Se necessrio adicionar Insulina NPH ao deitar

    HbA1c 8 - 10%

    Insulina NPH (0,5Kg peso/dia) 2/3 antes do caf e 1/3 antes de deitar com ou sem

    SulfoniluriaMetformina

  • 62Linha de Cuidado - DIABETES MELLITUS

    24 - MICROALBUMINRIA E NEFROPATIA DO DIABTICO - RASTREAMENTO E CONDUTA

    Realizar a pesquisa nos indivduos acima de 12 anos de idade: solicitar o exame de urina com pesquisa de proteinria anualmente

    Enviar urina para determinao da relao albumina/creatinina (A/C) Se A/C < 30, repetir em um ano

    Se A/C > 30 em trs determinaes feitas em 3 meses

    Microalbuminria estabelecida

    TRATAMENTO

    Otimizar o controle glicmico HbA1C < 7% Controlar a Presso Arterial - < 130/80mmHg

    Administrar IECA OU iAT1

    Positiva

    Quantificar a proteinria

    Resultado anormal

    Nefropatia estabelecida

    Quantificao da funo renalDeterminar a taxa de filtrao glomerular (clearance da creatinina)

    Se a creatinina for maior que 1,5mg/dl na mulher ou 1,8mg/dl no homem Ou o clearance for menor que 60

    ENCAMINHAR AO AME PARA CONSULTA COM O NEFROLOGISTA

    As seguintes condies podem causar proteinria ou microalbuminria:

    Febre, exerccio fsico nas ltimas 24 horas, insuficincia cardaca, glicemia no controlada, Diabetes do tipo 1 e 2 no controlada, Infeces.

    Negativa

  • Linha de Cuidado - DIABETES MELLITUS 63

  • Secretaria de Estado da Sade de So Paulo2011

    voltar: