LIVE PARETO TRATAMENTO DA PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE/ECLÂMPSIA

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GO

Profs. Thábata e Barreto

LIVE PARETO TRATAMENTO DA

PRÉ-ECLÂMPSIA

GRAVE/ECLÂMPSIA

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LIVE PARETO

Objetivo

Fazer com que o aluno JJ acerte mais questões e,

portanto, tenha mais chances de escolher a sua

residência médica ao final do ano

Metodologia

Discussão dos principais CCQs de um determinado

tema a partir da resolução de questões antigas

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ENUNCIADO

M.M., de 36 anos G1P0A0, idade gestacional de

37 semanas, comparece ao serviço de urgência

referindo cefaleia, distúrbios visuais e

epigastralgia. Ao exame, presença de edema de

face e mãos, PA = 150 x 100 mmHg. Batimentos

cardíacos fetais = 135 bpm, altura uterina = 31

cm, tônus uterino normal, ausência de

contrações. Toque: colo grosso, posterior,

impérvio. Neste caso o diagnóstico e a conduta

adequada são:

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A) Iminência de eclâmpsia. Internação, prescrição de sulfato de magnésio com dosede ataque de 4 g EV, em 15 minutos, e manutenção de 1 g/hora. Solicitar TGO,TGP, DLH, bilirrubinas, ureia, creatinina, ácido úrico, hemograma com plaquetas.Interrupção da gravidez;

B) Suspeita de pré-eclâmpsia. Internação, solicitação de ultrassonografia obstétricacom doppler, hemograma e proteinúria de 24 horas. Prescrever analgésicos eantiácidos e interromper a gravidez, caso seja confirmado o diagnóstico de pré-eclâmpsia. Caso contrário, com a intenção de evitar cesariana desnecessária,recomendar repouso domiciliar até entrar em trabalho de parto e avaliar vitalidadefetal com doppler ou cardiotocografia a cada três dias;

C) Eclâmpsia. Internação, prescrição de 10 mg de Diazepam, caso ocorra criseconvulsiva. Solicitar hemograma com plaquetas. Interrupção da gravidez;

D) Pré-eclâmpsia. Internação, repouso em decúbito lateral esquerdo, prescrição demetildopa 750 mg/dia. Solicitar TGO, TGP, DLH, bilirrubinas, ureia, creatinina,ácido úrico, hemograma com plaquetas. Interrupção da gravidez quando chegar atermo ou caso haja piora do quadro clínico. Avaliar vitalidade fetal com doppler oucardiotocografia a cada três dias.

ALTERNATIVAS

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A) Iminência de eclâmpsia. Internação, prescrição de sulfato de magnésio com dosede ataque de 4 g EV, em 15 minutos, e manutenção de 1 g/hora. Solicitar TGO,TGP, DLH, bilirrubinas, ureia, creatinina, ácido úrico, hemograma com plaquetas.Interrupção da gravidez;

B) Suspeita de pré-eclâmpsia. Internação, solicitação de ultrassonografia obstétricacom doppler, hemograma e proteinúria de 24 horas. Prescrever analgésicos eantiácidos e interromper a gravidez, caso seja confirmado o diagnóstico de pré-eclâmpsia. Caso contrário, com a intenção de evitar cesariana desnecessária,recomendar repouso domiciliar até entrar em trabalho de parto e avaliar vitalidadefetal com doppler ou cardiotocografia a cada três dias;

C) Eclâmpsia. Internação, prescrição de 10 mg de Diazepam, caso ocorra criseconvulsiva. Solicitar hemograma com plaquetas. Interrupção da gravidez;

D) Pré-eclâmpsia. Internação, repouso em decúbito lateral esquerdo, prescrição demetildopa 750 mg/dia. Solicitar TGO, TGP, DLH, bilirrubinas, ureia, creatinina,ácido úrico, hemograma com plaquetas. Interrupção da gravidez quando chegar atermo ou caso haja piora do quadro clínico. Avaliar vitalidade fetal com doppler oucardiotocografia a cada três dias.

ALTERNATIVAS

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Pré-eclâmpsia com sinais de gravidade: lesão de órgão-alvo

• Pressão arterial sistólica maior ou igual a 160 mmHg e/ou diastólica maior ou igual a

110 mmHg, confirmada em duas aferições com intervalo de 10 a 15 minutos;

• Sintomas de iminência de eclâmpsia:

SNC – cefaleia, obnubilação, torpor, alteração do comportamento;

Visual – escotoma, fotofobia, turvação, embaçamento;

Gástrica – dor epigástrica ou no hipocôndrio direito, náusea, vômito.

• Eclâmpsia: crise convulsiva e/ou coma na ausência de condições neurológicas que

expliquem.

• Síndrome HELLP:

Hemólise – BT > 1,2 mg/dL / LDH > 600 UI/L / anemia / esquizócitos em sangue

periférico;

Elevação das enzimas hepáticas – TGP ou TGO > 70 UI/L

Trombocitopenia – contagem de plaquetas < 100.000/mm³

• Insuficiência renal aguda: creatinina > ou = 1,2 mg/dL

• Oligúria: diurese < 500 mL/24h

• Edema agudo de pulmão

• Comprometimento cardiorrespiratório: dor torácica, dispneia, cianose

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CCQ

O TRATAMENTO DA IMINÊNCIA DE

ECLÂMPSIA E DA ECLÂMPSIA INDEPENDE

DOS NIVEIS PRESSÓRICOS NO

MOMENTO

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ENUNCIADO

Gestante na 32ª semana de gestação, hipertensa

crônica, dá entrada no serviço de emergência

obstétrica com quadro de crise hipertensiva. A conduta

imediata para esta paciente é:

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A) Administrar hidralazina endovenosa;

B) Administrar metildopa e aguardar 24 horas;

C) Administrar sulfato de magnésio;

D) Maturação pulmonar fetal e interrupção da gestação ematé 24 horas.

ALTERNATIVAS

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A) Administrar hidralazina endovenosa;

B) Administrar metildopa e aguardar 24 horas;

C) Administrar sulfato de magnésio;

D) Maturação pulmonar fetal e interrupção da gestação ematé 24 horas.

ALTERNATIVAS

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ESQUEMAS

TERAPÊUTICOS:

AGENTE DOSE INICIAL REPETIR, SE

NECESSÁRIODOSE MÁXIMA

HIDRALAZINA 5 MG IV 5 MG A CADA 20 MIN 30 MG

NIFEDIPINO 10 MG VO 20 MG A CADA 20 MIN 50 MG

NITROPRUSSIATO DE

SÓDIO0,5 A 10 MCG/KG/MIN IV EM BI - -

TRATADO DE OBSTETRÍCIA DA FEBRASGO, 2019

A ampola de hidralazina contém 1 mL e 20 mg. Diluir em 19 mL

de água destilada para ter uma solução de 1 mg/mL.

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CCQ

AS MEDICAÇÕES DE ESCOLHA PARA O

TRATAMENTO IMEDIATO DA EMERGÊNCIA

HIPERTENSIVA NA GESTAÇÃO É

HIDRALAZINA VENOSA OU NIFEDIPINA DE AÇÃO

RÁPIDA VIA ORAL!

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SURCE - CE 2016

Homem de 56 anos, hipertenso, obeso, sedentário, recebeudiagnóstico recente de diabetes mellitus. Seus exames naconsulta inicial revelaram uma glicemia de jejum de 126mg/dl, hemoglobina glicada de 8,0%, triglicerídeos de 250mg/dl e HDL-colesterol de 30 mg/dl. Retornou para consultade reavaliação referindo intolerância gastrointestinal àmetformina. Além das medidas não farmacológicas, aconduta medicamentosa mais adequada nesse momento éprescrever:

QUESTÃO NÚMERO 1

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FRP, 34 anos. Gesta 3 Para 2, admitida na maternidade,

proveniente do HFM, para tratamento clínico. No momento,

paciente com dor epigástrica, torporosa, ictérica e edema

facial, mãos, membros inferiores e abdômen

PA=210/120mmHg Fígado palpável a 2 dedos transversos

da reborda costal direita. Ao exame obstétrico feto único,

situação longitudinal, apresentação cefálica, FU=33cm,

BCF=130bpm, EAS=hematúria. Foi indicada interrupção da

gravidez. Como fazer a prevenção da convulsão?

ENUNCIADO

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A) Amplictil + prometazina;

B) Sulfato de magnésio;

C) Meperidina;

D) Difenil-hidantoina;

E) Benzodiazepínico

ALTERNATIVAS

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A) Amplictil + prometazina;

B) Sulfato de magnésio;

C) Meperidina;

D) Difenil-hidantoina;

E) Benzodiazepínico

ALTERNATIVAS

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ESQUEMA

TERAPÊUTICO

ESQUEMA DO MgSO4 Dose de ataque Dose de manutenção

Pritchard

(1955)

4g IV em 10-15 minutos

+

10g IM (5g em cada nádega)

5g IM 4/4 horas

Zuspan

(1966)4g IV 10-15 minutos 1-2g/h IV em BI

Tratado de Obstetricia da FEBRASGO, 2019.

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A concentração do sulfato de magnésio (MgSO4) pode ser 10%, 20%

ou 50%, sendo essa última a mais utilizada.

Uma ampola a 50% tem 10 mL e, portanto, 5 gramas.

Dose de ataque: 4g = 8mL. Diluir em 12 mL de água destilada e

infundir lentamente 20 mL em cerca de 20 minutos.

Dose de manutenção: 1 ampola (10 mL = 5g) diluída em 490 mL SF

0,9%. Concentração de 1g/mL. Infundir em fluxo de 100 mL/h.

Tempo de uso do MgSO4: 24 horas após o parto ou 24 horas após a

última convulsão.

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Faixa terapêutica: 4-7 mEq/L

Inibição do reflexo tendinoso: 8-10 mEq/L

Depressão respiratória: 12 mEq/L

Parâmetros de avaliação: reflexo patelar + frequência respiratória (>= 16irpm) + diurese > 25 mL/hora

A redução da diurese não é sinal de intoxicação!! É sinal de alarme!Proceder com redução ou parada da infusão do sulfato e a dosagemsérica de magnésio.

Antídoto para os casos de intoxicação: gluconato de cálcio 10% = 1gem 10 mL IV lentamente.

Tenho medo de intoxicar...

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CCQ

A MEDICAÇÃO DE ESCOLHA PARA PREVENÇÃO E

TRATAMENTO DE ECLÂMPSIA É O

SULFATO DE MAGNÉSIO!!

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SURCE - CE 2016

Homem de 56 anos, hipertenso, obeso, sedentário, recebeudiagnóstico recente de diabetes mellitus. Seus exames naconsulta inicial revelaram uma glicemia de jejum de 126mg/dl, hemoglobina glicada de 8,0%, triglicerídeos de 250mg/dl e HDL-colesterol de 30 mg/dl. Retornou para consultade reavaliação referindo intolerância gastrointestinal àmetformina. Além das medidas não farmacológicas, aconduta medicamentosa mais adequada nesse momento éprescrever:

QUESTÃO NÚMERO 1

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Paciente de 41 anos, G2 P1 (1 parto cesáreo), IG: 36semanas e 1 dia, sem comorbidades prévias, é atendida namaternidade do Hospital Universitário Gaffrée Guinle comqueixa de cefaleia e turvação visual. Ao exame, apresentavaPA: 180x110 mmHg; AFU: 35 cm; bcf: 144 bpm; ausência demetrossístoles; tônus uterino normal e toque vaginalevidenciando colo posterior, longo, fechado e sem perdas.Em relação ao quadro clínico, a conduta inicial deve ser:

ENUNCIADO

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A) Internar, administrar hidralazina venosa e iniciar sulfato

de magnésio;

B) Internar e realizar cesariana de urgência;

C) Prescrever nifedipina oral na emergência e liberar após

controle pressórico;

D) Prescrever metildopa para uso regular e liberar para

retornar ao pré-natal;

E) Internar, prescrever anti-hipertensivo e iniciar indução

com misoprostol.

ALTERNATIVAS

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A) Internar, administrar hidralazina venosa e iniciar sulfato

de magnésio;

B) Internar e realizar cesariana de urgência;

C) Prescrever nifedipina oral na emergência e liberar após

controle pressórico;

D) Prescrever metildopa para uso regular e liberar para

retornar ao pré-natal;

E) Internar, prescrever anti-hipertensivo e iniciar indução

com misoprostol.

ALTERNATIVAS

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A meta é chegar a 34 semanas!E O PARTO NA PE

GRAVE?

• Idade gestacional inferior a 24 semanas:

Alta mortalidade perinatal e morbimortalidade materna. A

maioria dos protocolos indica a resolução da gestação.

• Idade gestacional superior a 24 semanas e inferior a 34

semanas:

- Curva pressórica diária, rastreamento dos sintomas de

iminência de eclâmpsia, controle laboratorial semanal

(hemograma, função renal e hepática, coagulograma, ácido

úrico, LDH);

- Vigilância do bem-estar e do crescimento fetal (doppler 2

vezes por semana e CTG diária a partir de 26 semanas);

- Corticoterapia para maturação pulmonar fetal.

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PARTO ANTES DE 34 SEMANAS SE:

- Síndrome HELLP;

- Eclâmpsia;

- Descolamento prematuro da placenta;

- Hipertensão grave refratária ao tratamento;

- Edema agudo de pulmão com SatO2 < 94%;

- Creatinina sérica >= 1,5 mg/dL;

- Trabalho de parto ou RPMO;

- Peso fetal abaixo do percentil 5;

- Desaceleração tardia frequente na cardiotocografia;

- USG com alteração do doppler.

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CCQ

O PARTO NEM SEMPRE É IMEDIATO EM CASOS

DE PRÉ-ECLAMPSIA GRAVE. MAS, EM

CASOS DE ECLÂMPSIA, GERALMENTE O PARTO

É INDICADO APÓS ESTABILIZAÇÃO

CLÍNICA DA GESTANTE.

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CCQS QUE VOCÊ APRENDEU NESSA LIVE PARETO

A IDENTIFICAÇÃO DOS SINAIS DE GRAVIDADE É ESSENCIAL NA CONDUTA DA PRÉ-ECLAMPSIA. OS OBJETIVOS SÃO: ESTABILIZAÇÃO

PRESSÓRICA, TRATAMENTO E PREVENÇÃO DE CONVULSÕES E AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL.

A PRINCIPAL HIPÓTESE DIAGNÓSTICA PARA CRISE CONVULSIVA APÓS A 20ª SEMANA DE GESTAÇÃO É ECLÂMPSIA E A DROGA DE

ESCOLHA PARA O TRATAMENTO É O SULFATO DE MAGNÉSIO.

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CCQS QUE VOCÊ APRENDEU NESSA LIVE PARETO

O TRATAMENTO DO PICO HIPERTENSIVO DEVE SER FEITO COM MEDICAÇÕES DE AÇÃO RÁPIDA VIA VENOSA OU ORAL. A REDUÇÃO ACENTUADA DA PRESSÃO ARTERIAL DEVE SER EVITADA PARA NÃO

COMPROMETER O APORTE SANGUÍNEO FETAL.

O MOMENTO DO PARTO DEVE CONSIDERAR A IDADE GESTACIONAL, OS PARÂMETROS CLÍNICOS E LABORATORIAIS MATERNOS E O BEM-

ESTAR FETAL. A VIA DE PARTO NÃO É EXCLUSIVAMENTE CESARIANA.