LUIZ GARCIA MANDARANO FILHO -...

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

LUIZ GARCIA MANDARANO FILHO

Avaliação ultrassonométrica da consolidação

das fraturas mediodiafisárias da clavícula

submetidas ao tratamento incruento

Ribeirão Preto

2015

Luiz Garcia Mandarano Filho

Avaliação ultrassonométrica da consolidação

das fraturas mediodiafisárias da clavícula

submetidas ao tratamento incruento

Ribeirão Preto

2015

Tese apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, para obtenção do título de Doutor em Ciências da Saúde aplicadas ao Aparelho Locomotor. Área de concentração: Ortopedia e Traumatologia Orientador: Prof. Dr. Cláudio Henrique Barbieri

AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

FICHA CATALOGRÁFICA

Mandarano-Filho, Luiz Garcia

Avaliação ultrassonométrica da consolidação das fraturas mediodiafisárias da clavícula submetidas ao tratamento incruento. Ribeirão Preto, 2015.

102 p.: il., 30cm

Tese de Doutorado apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto / USP. Área de concentração: Ortopedia e Traumatologia.

Orientador: Barbieri, Cláudio Henrique.

1. Ultrassom. 2. Acústica. 3. Osso e ossos.

FOLHA DE APROVAÇÃO

Luiz Garcia Mandarano Filho

Avaliação ultrassonométrica da consolidação das fraturas

mediodiafisárias da clavícula submetidas ao tratamento incruento.

Tese apresentada à Faculdade de Medicina de

Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo,

para obtenção do título de Doutor em Ciências da

Saúde aplicadas ao Aparelho Locomotor.

Área de concentração: Ortopedia e

Traumatologia.

Aprovado em:

Banca Examinadora

Prof. Dr.

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Prof. Dr.

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Prof. Dr.

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Prof. Dr.

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Prof. Dr.

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Assinatura:

Prédio Central da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da

Universidade de São Paulo

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho

Aos meus pais, Luiz e Marisa,

pelo apoio incondicional nesta longa jornada. O amor da nossa família é

fortaleza para a vida. É a maior herança e ensinamento que se pode ter.

À minha esposa Larissa,

sua presença traz equilíbrio, força e fé.

Ao meu filho Luiz,

por me fazer lembrar diariamente o que realmente é importante na vida.

AGRADECIMENTO ESPECIAL

Devo ao Prof. Dr. Cláudio Henrique Barbieri a oportunidade de continuar a

caminhada na Faculdade que me formou e que tanto amo. Foi ele quem

me abriu as portas da Cirurgia da Mão no Hospital das Clínicas de

Ribeirão Preto. Foi ele quem me proporcionou a experiência da pós-

graduação orientando Mestrado e Doutorado.

Espero que com dedicação ao ensino, pesquisa e assistência eu possa,

de alguma forma, retribuir tanto apoio e incentivo.

Professor Barbieri,

meu profundo respeito, honesta admiração e eterna gratidão.

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Nilton Mazzer, pelo incentivo, por todas as oportunidades e

pelo desprendimento com que divide o conhecimento. Sua paixão pela

profissão é exemplo e estímulo para os que o cercam.

Ao Dr. Márcio Takey Bezuti, pelo companheirismo no trabalho e na pós-

graduação. Sou grato pela paciência e pelos conselhos. Esse trabalho

não seria possível sem sua ajuda e capacidade técnica. É grande a

satisfação de tê-lo como amigo.

Aos amigos Prof. Dr. Edwin Tamashiro, Prof. Dr. João Marcello

Furtado, Dr. Marcel Koenigkam Santos e Dr. Luís Gustavo Gali, pela

importância da amizade verdadeira na vida.

À Maria de Fátima Feitosa de Lima e Elisângela Bernardi de Oliveira

pelo carinho e pela ajuda irrestrita desde o início da Residência Médica.

À Rosa Pereira Brittes Alves, pela ajuda com a parte gráfica e

diagramação deste trabalho.

À Rita Cossalter, pelo auxílio nas questões burocráticas da pós-

graduação.

Aos Residentes da Ortopedia e da Cirurgia da Mão, pela paciência e

compreensão nos momentos de ausência dedicados à realização deste

trabalho.

RESUMO

MANDARANO-FILHO, LG. Avaliação ultrassonométrica da

consolidação das fraturas mediodiafisárias da clavícula submetidas

ao tratamento incruento. 2015. 102 f. Tese (Doutorado) – Faculdade de

Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto,

2015.

Foi realizado um estudo clínico para avaliar a factibilidade do uso da

ultrassonometria óssea por contato direto axial na clavícula no

seguimento clínico de pacientes com fraturas mediodiafisárias submetidos

ao tratamento incruento. Para tal a técnica foi padronizada em clavículas

íntegras em 20 voluntários e testada na situação de fratura em um estudo

piloto. Dezesseis pacientes com fratura mediodiafisária da clavícula em

tratamento incruento foram submetidos a ultrassonometria óssea durante

o seguimento clínico. As medidas de velocidade do ultrassom foram

realizadas por aparelho projetado para este fim, utilizando a técnica por

contato direto com auxílio de gel de acoplamento, na data do trauma, com

1 semana, 2, 4, 8 e 12 semanas pós-trauma. Os transdutores foram

posicionados com 7 cm de distância entre si e com angulação de 45

graus em relação ao solo, conforme padronização prévia. Os resultados

demonstraram que a velocidade de propagação do ultrassom diminui

imediatamente após a fratura, em relação ao osso contralateral usado

como referência e, sobe progressivamente durante o processo de

consolidação até atingir valores próximos à referência com 12 semanas

pós-trauma. Concluiu-se que a ultrassonometria óssea por contato direto

é factível de aplicação na clavícula in vivo e que pode ser usada para

acompanhamento clínico de pacientes com fratura mediodiafisária da

clavícula submetidos ao tratamento incruento.

Palavras-chave: Ultrassom; Osso, Clavícula.

ABSTRACT

MANDARANO-FILHO, LG. Ultrasonometric evaluation of midshaft

clavicle fractures submitted to conservative treatment. 2015. 102 f.

Tese (Doutorado) – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto,

Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2015.

A clinical study was carried out to evaluate the feasibility of using bone

ultrasonometry in clinical follow-up of patients with midshaft clavicle

fractures who underwent conservative treatment. The technique was

standardized with 20 vollunteers and tested in a pilot experiment. Sixteen

patients in conservative treatment for midshaft clavicle fractures

underwent axial ultrasonometric assessment during clinical follow-up. The

speed of ultrasound measures were performed by a device developed for

this purpose, using direct contact technique with a coupling gel, at the time

of trauma, 1 week, 2, 4, 8 and 12 weeks post-trauma. The transducers

were placed at 45 degrees and 7 cm apart according previous

standardization. The results showed that the speed of sound decreases

immediately after the fracture, relative to the contralateral bone used as a

reference and, gradually rises during the consolidation process to reach

values near landmark with 12 weeks post-trauma. It was concluded that

bone ultrasonometry by direct contact is feasible in the clavicle in vivo and

it can be used in the clinical follow-up of patients with midshaft fractures

who underwent conservative treatment.

Keywords: Ultrasound; Bone; Clavicle.

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1. MÉTODO TRANSMISSÃO-RECEPÇÃO ........................................................................ 19

FIGURA 2. MÉTODO PULSO-ECO ............................................................................................... 20

FIGURA 3. REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA – CÁLCULO DA BUA .............................................. 22

FIGURA 4. GRÁFICO PARA O CÁLCULO DA BUA ......................................................................... 23

FIGURA 5. ANATOMIA DA CLAVÍCULA (VISÃO SUPERIOR E INFERIOR). ..................................... 29

FIGURA 6. RADIOGRAFIA DA CLAVÍCULA EM INCIDÊNCIA ÂNTERO-POSTERIOR. ....................... 32

FIGURA 7: CLASSIFICAÇÃO DE ALLMAN MODIFICADA POR NEER E GRAIG PARA AS FRATURAS

DA CLAVÍCULA. ......................................................................................................................... 33

FIGURA 8: CLASSIFICAÇÃO DE ROBINSON PARA AS FRATURAS DA CLAVÍCULA. ........................ 34

FIGURA 9. CONFIGURAÇÃO MOSTRANDO O SISTEMA DE MEDIDAS ULTRASSÔNICAS;

EQUIPAMENTO ULTRASSÔNICO, OSCILOSCÓPIO E MICROCOMPUTADOR. ............................... 41

FIGURA 10. IMAGEM DA ONDA EMITIDA (AMARELO) E RECEBIDA (VERDE) VISUALIZADA

NO OSCILOSCÓPIO................................................................................................ ................... 42

FIGURA 11. PEÇA DE POLITETRAFLUORETILENO COM 23 MM DE ESPESSURA USADA PARA

CALIBRAÇÃO DO EQUIPAMENTO. ............................................................................................. 43

FIGURA 12. MEDIDA DA VELOCIDADE DO ULTRASSOM PELA TÉCNICA DO CONTATO DIRETO

AXIAL. ....................................................................................................................................... 43

FIGURA 13. MEDIDA DA VELOCIDADE DO ULTRASSOM PELA TÉCNICA DO CONTATO DIRETO

TRANSVERSAL. .......................................................................................................................... 44

FIGURAS 14 A E B. SUPORTE DE ALUMÍNIO PARA ACOPLAMENTO DOS TRANSDUTORES (VISÃO

SUPERIOR EM A E VISÃO LATERAL EM B). ................................................................................. 45

FIGURA 15. TRANSDUTORES ACOPLADOS NO SUPORTE NA DISTÂNCIA DE 5 CM. ..................... 45

FIGURA 16. SISTEMA POSICIONADO A 90 GRAUS. ..................................................................... 46

FIGURA 17. SISTEMA POSICIONADO A 45 GRAUS. ..................................................................... 46

FIGURA 18. SISTEMA POSICIONADO A 0 GRAU. ........................................................................ 47

FIGURA 19. REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DA ANGULAÇÃO DOS TRANSDUTORES

POSICIONADOS NA CLAVÍCULA EM RELAÇÃO AO SOLO. ........................................................... 47

FIGURA 20. COMPARAÇÃO DA VPUS (VELOCIDADE DE PROPAGAÇÃO DO ULTRASSOM EM M/S)

ENTRE OS GÊNEROS (F: FEMININO E M: MASCULINO) INDEPENDENTEMENTE DA ANGULAÇÃO E

DA DISTÂNCIA ENTRE OS TRANSDUTORES. ............................................................................... 49


ENTRE OS LADOS D (DIREITO) E E (ESQUERDO) INDEPENDENTEMENTE DA ANGULAÇÃO E DA

DISTÂNCIA ENTRE OS TRANSDUTORES. ..................................................................................... 50


DAS DISTÂNCIAS (3, 5 E 7 CM) INDEPENDENTEMENTE DA ANGULAÇÃO DOS TRANSDUTORES. 51


ENTRE AS ANGULAÇÕES DOS TRANSDUTORES (GRAUS) INDEPENDENTEMENTE DA DISTÂNCIA

ENTRE OS MESMOS. .................................................................................................................. 52

FIGURA 24. COMPARAÇÕES DAS VPUS (VELOCIDADE DE PROPAGAÇÃO DO ULTRASSOM EM

M/S) VARIANDO AS ANGULAÇÕES DOS TRANSDUTORES (GRAUS) EM CADA UMA DAS

DISTÂNCIAS ENTRE OS MESMOS (CM). ..................................................................................... 53

FIGURA 25. COMPARAÇÕES DAS VPUS (VELOCIDADE DE PROPAGAÇÃO DO ULTRASSOM EM

M/S) VARIANDO AS DISTÂNCIAS ENTRE OS TRANSDUTORES (CM) EM CADA UMA DAS

ANGULAÇÕES (GRAUS). ............................................................................................................ 53

FIGURA 26. REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DA ULTRASSONOMETRIA ÓSSEA PELA TÉCNICA DE

TRANSMISSÃO AXIAL PARA AVALIAÇÃO DA CONSOLIDAÇÃO DE FRATURAS EM OSSOS LONGOS.

.................................................................................................................................................. 55

FIGURA 27: BOX-PLOT PARA A VARIÁVEL VPUS (M/S) X TEMPO (SEMANAS). .......................... 62

REF: REFERÊNCIA (CLAVÍCULA CONTRA-LATERAL). .................................................................... 62

FIGURA 28: BOX-PLOT PARA A VARIÁVEL VPUS (M/S) X TEMPO (SEM) X DISTÂNCIA 3 CM. ...... 64



LISTA DE TABELAS

TABELA 1. MÉDIA DE VELOCIDADES DO SOM (WELLS, 1977; HILL, 1986;NJEH ET AL.,

1997; DE MATOS, 2000). ....................................................................................................................... 25

TABELA 2: RESULTADOS DO ESTUDO PILOTO PARA AS DISTÂNCIAS DE 3, 5 E 7 CM. ... 56

TABELA 3: RESULTADOS AGRUPADOS DO ESTUDO PILOTO. .................................................. 57

TABELA 4: PODER DO TESTE (ALPHA = 0,05). .............................................................................. 57

TABELA 5: TAMANHO DA AMOSTRA. ............................................................................................... 58

TABELA 6: ESTATÍSTICA DESCRITIVA PARA A VARIÁVEL VPUS (VELOCIDADE DE

PROPAGAÇÃO DO ULTRASSOM) EM M/S E TEMPO. T0: DATA DO TRAUMA; T1: 1

SEMANA PÓS-TRAUMA; T2: 2 SEMANAS PÓS-TRAUMA; T3: 4 SEMANAS PÓS-TRAUMA;

T4: 8 SEMANAS PÓS-TRAUMA; T5: 12 SEMANAS PÓS-TRAUMA; REF: REFERÊNCIA

(CLAVÍCULA CONTRA-LATERAL). ...................................................................................................... 61

TABELA 7: COMPARAÇÕES ENTRE OS TEMPOS PARA A VARIÁVEL VPUS. ......................... 63

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

BUA broadband ultrasound attenuation

CDA contato direto axial

CDT contato direto transversal

DMO densidade mineral óssea

FMRP Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

HC Hospital das Clínicas

RM ressonância magnética

US ultrassom

USO ultrassonometria óssea

USP Universidade de São Paulo

USQ ultrassom quantitativo

V Volt

VPUS velocidade de propagação do ultrassom

VS velocidade do som

LISTA DE SÍMBOLOS

% porcentagem

°C graus Celsius

® marca registrada

cm centímetros

dB decibel

dB/MHz decibéis por mega Hertz

kHz quilo Hertz

MHz mega Hertz

mm milímetros

m/s metros por segundo

kg quilograma

SUMÁRIO1

1. INTRODUÇÃO ....................................................................................................................................... 18

1.1 MÉTODOS PARA CARACTERIZAÇÃO DE MEIOS UTILIZANDO ULTRASSOM ...................... 18 1.2 ULTRASSONOMETRIA ÓSSEA .................................................................................................................. 20

1.2.1 OSTEOPOROSE, QUALIDADE ÓSSEA E A ULTRASSONOMETRIA ÓSSEA ......................... 25 1.2.2 AVALIAÇÃO ULTRASSONOMÉTRICA DA CONSOLIDAÇÃO DAS FRATURAS ................... 27 1.3 A CLAVÍCULA ................................................................................................................................................... 29

1.3.1 MECANISMO DE TRAUMA E EPIDEMIOLOGIA .......................................................................... 30 1.3.2 AVALIAÇÃO CLÍNICA E DE IMAGEM .............................................................................................. 31 1.3.3 CLASSIFICAÇÃO RADIOGRÁFICA ..................................................................................................... 32 1.3.4 TRATAMENTO NÃO-CIRÚRGICO E SUAS INDICACÕES NAS FRATURAS DIAFISÁRIAS

................................................................................................................................................................................. 35

2. OBJETIVO ............................................................................................................................................... 38

3. MATERIAIS E MÉTODOS ................................................................................................................... 40

3.1 ANÁLISE ULTRASSONOMÉTRICA .......................................................................................................... 40 3.1.1 GERADOR DE SINAL E TRANSDUTOR ........................................................................................... 40 3.1.2 DEFINIÇÃO DO PONTO DE REFERÊNCIA PARA OS VALORES DO TEMPO DE

PERCURSO ........................................................................................................................................................... 41 3.1.3 CALIBRAÇÃO ........................................................................................................................................... 42 3.1.4 MEDIDA POR CONTATO DIRETO .................................................................................................... 43

3.2 PADRONIZAÇÃO DO MÉTODO NA CLAVÍCULA “IN VIVO” ........................................................... 44 3.3 PLANEJAMENTO ESTATÍSTICO E DESENHO DO ESTUDO ........................................................... 55

4. RESULTADOS ........................................................................................................................................ 60

5. DISCUSSÃO ............................................................................................................................................ 67

6. CONCLUSÃO ........................................................................................................................................... 75

REFERÊNCIAS ............................................................................................................................................ 77

APÊNDICES ................................................................................................................................................. 71

ANEXOS

1Normas de acordo com as Diretrizes para apresentação de Dissertações e Teses

da USP: documento eletrônico e impresso. Parte I (ABNT). 2a edição. São Paulo,

2009. Disponível em http://www.teses.usp.br/info/Caderno_Estudos_9_PT_1.pdf. Acesso em: 20 de setembro de 2010.

http://www.teses.usp.br/info/Caderno_Estudos_9_PT_1.pdf

INTRODUÇÃO

18 Introdução

1. INTRODUÇÃO

Desde os anos 50, as técnicas de ultrassom vêm sendo aplicadas

com sucesso em diversas áreas, para testes e exames de várias

estruturas. Mensurações de distâncias, espessuras, áreas e volumes,

verificação de descontinuidade e rugosidade de materiais, determinação

de falhas na geometria de um objeto, testes não-destrutivos em materiais

como polímeros e madeiras, verificações na forma de estruturas

submersas, estão entre as aplicações principais. Pode-se citar como

áreas que utilizam o ultrassom em suas pesquisas, a medicina, a

oceanografia, a metalurgia, a mecânica e a química (ASSEF et al., 2009).

Atualmente, na medicina, várias são as técnicas usadas baseadas

em radiação. Entre elas, a radiografia convencional e a tomografia

computadorizada. A utilização do ultrassom como método para

diagnóstico médico tem gerado grande interesse devido ao baixo custo,

portabilidade, facilidade de manuseio, possibilidade de conseguir gerar

imagens em tempo real, prover informações de propriedades físicas dos

tecidos, ser um método não invasivo e, principalmente, ter como

característica o fato de não ser radiação ionizante (NJEH et al., 2001).

1.1 MÉTODOS PARA CARACTERIZAÇÃO DE MEIOS

UTILIZANDO ULTRASSOM

As ondas ultrassônicas podem sofrer reflexão, refração, difração ou

espalhamento quando o feixe encontra uma interface entre meios com

características acústicas diferentes, por exemplo, tecidos líquidos e

sólidos. Baseados nesse comportamento, dois métodos experimentais

são geralmente utilizados para caracterização de meios biológicos e não-

biológicos por ultrassom: o método transmissão-recepção e o método

pulso-eco (reflexão). A combinação desses dois métodos permite obter

19 Introdução

informações sobre distância entre objetos, velocidade de propagação e

atenuação de ondas ultrassônicas nos meios (MAIA, 2001).

No método transmissão-recepção (Figura 1), são utilizados dois

transdutores independentes para transmitir e receber as ondas

ultrassônicas. Um pulso elétrico é aplicado ao transdutor transmissor,

gerando uma onda ultrassônica que se propaga através do meio e é

captada no transdutor receptor.

Figura 1. Método transmissão-recepção

No método pulso-eco (Figura 2) o mesmo transdutor atua como

transmissor e como receptor de ondas ultrassônicas. Um pulso elétrico é

aplicado ao transdutor e esse gera uma onda, que se propaga através do

meio 1 e, assim que encontra a interface entre os meios 1 e 2, parte da

20 Introdução

onda é refletida e outra se propaga através do meio 2. As ondas refletidas

que são captadas pelo transdutor trazem informações sobre a distância

ou a velocidade de propagação.

Figura 2. Método pulso-eco

1.2 ULTRASSONOMETRIA ÓSSEA

O ultrassom consiste em ondas acústicas acima da freqüência

audível para o ser humano e normalmente maiores que 20 kHz. São

ondas mecânicas, portanto, livres de radiação ionizante, em contraste

com as ondas eletromagnéticas como os raios-X (KAUFMAN; EINHORN,

1993).

Na maioria das aplicações em diagnóstico médico, freqüências

acima de 2 MHz são usadas para obter imagens de alta resolução,

baseadas na técnica de pulso-eco em que o mesmo transdutor é usado

como emissor e receptor. No entanto, quando o US é usado para

21 Introdução

avaliação óssea, utiliza-se a técnica de transmissão. Nesse caso, um

transdutor age como emissor e outro, do outro lado, como receptor.

Devido à grande atenuação no osso, freqüências entre 200 e 600 kHz são

comumente usadas. A atenuação das ondas acústicas aumenta com o

aumento da freqüência, e a transmissão de freqüências acima de 1 MHz

geralmente resulta em sinal pobre na recepção (PRINS et al., 1998).

O calcâneo é o osso mais usado para ultrassonometria óssea por

várias razões: (1) possui dois lados opostos em planos paralelos; (2) é

circundado por um fino envelope de partes moles; (3) é composto quase

que exclusivamente, por osso esponjoso; (4) é osso que suporta carga.

Água ou gel de acoplamento são usados para obter o contato acústico

entre os transdutores e o tecido.

Os dois parâmetros básicos medidos pelo ultrassom quantitativo

(USQ) são o coeficiente de atenuação de banda larga do ultrassom,

broadband ultrasound attenuation (BUA) e a velocidade do som (VS),

medidos respectivamente em dB/MHz e m/s. A BUA é derivada da

atenuação (AT) de várias freqüências e a VS é calculada pelo tempo de

trânsito de uma única freqüência. Já foi demonstrado que tanto a BUA

como a VS são significativamente diminuídas em mulheres com fraturas

da extremidade proximal do fêmur proximal (BARAN et al., 1988) e com

fraturas da coluna vertebral (GONELLI et al., 1995).

Para obtenção da BUA, sinais acústicos de freqüência crescente

são gerados pelo transdutor emissor. A amplitude do sinal não-atenuado

(ANA) é registrada pela medida no meio de referência, somente com água

entre o transdutor emissor e o receptor. Agora, com o calcâneo submerso

na água, o sinal é atenuado e a amplitude da onda recebe o nome de AA

(figura 3). A atenuação (AT) é expressa em decibéis (dB) e é calculada da

seguinte forma:

22 Introdução

AT1 = 20 logANA1

AA1

Figura 3. Representação esquemática – cálculo da BUA

A freqüência é aumentada progressivamente em medida

sucessivas, resultando em um aumento correspondente da atenuação

calculada. Quando se consegue um número suficiente de medidas, elas

são colocadas em um gráfico como mostra a figura 4. A BUA, que

corresponde ao coeficiente angular da curva freqüência versus

atenuação, é então calculada:

23 Introdução

Figura 4. Gráfico para o cálculo da BUA

BUA =Δ AT (dB)

Δ f (MHz)

A VS é calculada pelo tempo de demora Δt de uma onda, desde a

sua transmissão até a recepção. A onda é transmitida no tempo t=0 e é

detectada pelo receptor no tempo t=Δt. Assim, a velocidade de

propagação do ultrassom é dada pela equação:

VS = a/Δt

24 Introdução

Onde a é a distância entre os transdutores. Água, partes moles e osso

são incluídos nesta medida. Para excluir a influência da água e das partes

moles, a distância do transdutor até as partes moles e a espessura das

mesmas deve ser conhecida. Nestas condições, mede-se o tempo de

percurso no meio de referência e, posteriormente, faz-se a mesma

medida com a amostra entre os transdutores. Segundo Alves (1996),

Evans e Tavakoli (1990), Kotzki et al. (1994), McCloskey et al. (1990),

Nicholson et al. (1996) e Zagzebski et al. (1991), o cálculo da velocidade

do som num determinado meio é feito conforme a equação:

𝑽𝒔 =𝟏

𝟏

𝐕𝐫−

(𝐓𝐫−𝐓𝐬)

𝐝

Onde Vs é a velocidade do som na amostra; Vr a velocidade do

som no meio de referência (água); Tr o tempo de percurso do sinal no

meio de referência (água); Ts o tempo de percurso do sinal com a

amostra e d o comprimento da amostra

A reprodutibilidade das medidas efetuadas com o equipamento é

aferida pela realização periódica de medidas em um material de

referência, em geral o politetrafluoretileno (teflon®), permitindo corrigir

valores e ainda, assegurando melhores resultados para os parâmetros da

velocidade e da atenuação (DE MATOS, 2000). Wells (1977), Hill (1986),

Njeh et al. (1997) e De Matos (2000) descreveram os valores médios da

velocidade do ultrassom em diferentes tecidos biológicos, na água e no

politetrafluoretileno (Tabela 1).

25 Introdução

Tabela 1. Média de velocidades do som (WELLS, 1977; HILL,

1986;NJEH et al., 1997; DE MATOS, 2000).

1.2.1 OSTEOPOROSE, QUALIDADE ÓSSEA E A

ULTRASSONOMETRIA ÓSSEA

A definição de osteoporose está gradualmente deixando de ser

entendida como uma doença de fraturas para uma doença de risco de

fraturas (PRESTWOOD; KENNY, 1988). A osteoporose leva a uma

fragilidade óssea progressiva com consequente maior risco de fraturas,

espontâneas e por trauma mínimo (MOSEKILDE, 1989). É um importante

problema de saúde atual, pelos custos que implica para a sociedade e

para os indivíduos acometidos. Pacientes com fraturas da extremidade

proximal do fêmur apresentam altas taxas de morbidade e mortalidade e,

com o aumento da expectativa de vida, a incidência de fraturas

osteoporóticas vêm sofrendo aumento substancial. Assim, a identificação

de indivíduos em risco de fraturas é de grande importância para iniciar a

prevenção (MELTON et al., 1992).

A mensuração da densidade mineral óssea (DMO) por

densitometria óssea é considerada o mais importante fator de predição de

risco de fraturas osteoporóticas e pode ser realizada em diferentes ossos

e por uma variedade de métodos não-invasivos, os mais comuns sendo o

Meio analisado

Médias de

velocidade do som

(m/s)

Água 1.500

Teflon 1.250

Tecido adiposo 1.450

Tecidos moles 1.500 a 1.600

Osso trabecular 1.600 a 2.000

Osso cortical 2.500 a 4.000

26 Introdução

SEXA (single-energy X-ray absorptiometry) (KELLY; CRANE; BARAN,

1994) e o DEXA (dual-energy X-ray absorptiometry) (HANSEN et al.,

1990). Essas técnicas usam radiação ionizante, tornando o USQ,

baseado em ondas acústicas acima da freqüência audível, uma

alternativa atrativa. Além disso, a tecnologia do US é mais barata, ocupa

menos espaço e é mais fácil de usar.

Na década de 80, começaram as aplicações do US com a

finalidade de diagnosticar e medir a osteoporose, inclusive para prever o

risco de fratura óssea (SIEVÄNEN et al., 2001). Vários autores

demonstraram que a ultrassonometria óssea (USO) oferece uma medida

indireta da anisotropia (variação das propriedades físicas de um material

conforme a direção em que é investigada) e da qualidade do tecido ósseo

(BARBIERI et al., 2006).

Turner e Eich (1991), utilizando um modelo ex vivo de osso

trabecular bovino, demonstraram a capacidade da ultrassonometria óssea

em predizer a resistência mecânica do tecido ósseo. Gluer, Wu e

Gernant (1993), avaliando cubos de osso trabecular extraídos de fêmur

bovino, observaram que o coeficiente de atenuação e a velocidade de

propagação do ultrassom (VPUS) se alteravam linearmente de acordo

com o alinhamento trabecular e a conectividade do tecido ósseo. No osso

cortical, a VPUS é dependente da elasticidade, densidade e

homogeneidade do tecido (PREVRHAL et al., 2001).

Njeh et al. (1997) avaliaram a USO como método para predizer a

resistência mecânica do tecido ósseo em humanos. Vinte e três cabeças

femorais, extraídas de pacientes com osteoartrose, foram submetidas a

exames de USO e densidade óssea. Os autores observaram uma

correlação positiva entre as medidas e a resistência mecânica do osso

analisado. Em um estudo in vivo, onde foram analisadas tíbias de

27 Introdução

humanos, foi demonstrada a correlação entre VPUS, densidade e

espessura da parede cortical (SIEVÄNEN et al., 2001).

O ultrassom quantitativo é uma técnica relativamente nova para

diagnóstico da osteoporose. Ao contrário do método de densitometria

óssea, que avalia a DMO usando raio-X, o USQ não usa radiação

ionizante, é mais barato e mais fácil de usar. Estudos prospectivos

mostram que o USQ pode predizer o risco de fraturas e está sendo usado

para monitorar a resposta aos tratamentos anti-osteoporóticos. O USQ

pode ser realizado na extremidade distal do rádio, calcâneo, tíbia,

falanges e patela (FOLDES et al., 1995; GNUDI et al., 1995; KANN et al.,

1995; STEGMAN et al., 1996; TURNER et al., 1995).

1.2.2 AVALIAÇÃO ULTRASSONOMÉTRICA DA

CONSOLIDAÇÃO DAS FRATURAS

O processo de consolidação de fraturas é tradicionalmente

investigado pela avaliação radiográfica, que identifica a quantidade

visualmente detectável de calo formado (MARKEL; CHAO, 1993). O

exame radiográfico mostra evidências de consolidação óssea apenas

quando começa o processo de calcificação do calo periostal mas, não é

totalmente preciso (TIEDEMAN et al., 1990).

Técnicas mais modernas, como a densitometria e a tomografia

computadorizada estão sendo utilizadas atualmente, não apenas como

métodos de diagnóstico da osteoporose, mas também na avaliação da

consolidação óssea. Apesar da evolução atual dessas técnicas, elas

envolvem o uso de radiação ionizante, que apresentam efeitos deletérios

cumulativos sobre o organismo. Até por esse motivo, a procura por outros

métodos igualmente sensíveis, mas de menor custo, maior praticidade e

destituídos de efeitos deletérios é justificada, o ultrassom sendo um dos

recursos de maior potencial (BARBIERI et al. , 2006).

28 Introdução

Siegel, Anast e Fields (1958) já haviam demonstrado, em estudo

experimental em coelhos, que a velocidade de propagação do ultrassom

tende a se aproximar dos valores medidos no osso intacto conforme

avança o processo de consolidação. Gerlanc et al. (1975), em estudo

realizado em tíbias fraturadas de humanos, nos quais analisaram a

consolidação óssea normal, demonstraram que a VPUS inicialmente

decai, depois aumenta gradativamente até chegar a 95% do valor normal

(osso contra-lateral), após 12 meses da fratura. Os autores concluíram

que a medida da VPUS pode ser usada clinicamente como um

instrumento para monitorar a consolidação óssea. Em ambas as

pesquisas foi utilizada a técnica da transmissão do US sobre a superfície

cortical, em que os transdutores (emissor e receptor) são colocados

perpendicularmente sobre a tíbia (in vivo), paralelos entre si e separados

por uma distância pré-determinada.

A VPUS varia de paciente para paciente e, num mesmo paciente,

de um osso para outro. Um único valor proposto de velocidade não pode

ser usado como indicativo de consolidação óssea completa. O osso

contra-lateral intacto pode ser utilizado para comparações, indicando o

valor do ponto final da consolidação óssea, pois alguns autores

demonstraram que não ocorrem mudanças significativas na densidade do

osso não fraturado contra-lateral, desde a ocorrência da fratura até a

cicatrização total do osso fraturado (CATTERMOLE et al., 1997;

SAULGOZIS et al., 1996).

Atualmente, os estudos da ultrassonometria óssea e da

consolidação das fraturas estão focando em entender a influência que a

geometria da fratura, a presença de diferentes implantes cirúrgicos

(placas, parafusos, hastes intramedulares) e as complicações do

processo regenerativo (atraso de consolidação, não-união e

pseudoartrose) têm sobre a VPUS (SAULGOZIS et al., 1996; DODD et

al., 2007; DODD et al., 2008; MALIZOS et al., 2006).

29 Introdução

1.3 A CLAVÍCULA

A clavícula tem características singulares entre os ossos longos

sob muitos aspectos, como forma, estrutura e relações anatômicas. É o

primeiro osso a ossificar no embrião, na 5a semana gestacional, e o único

osso longo a ossificar a partir de um primórdio mesenquimal (ossificação

intramembranosa) (RING et al., 2000). Recebe seu nome por causa de

sua curvatura em forma de S com um ápice anterior medialmente e um

ápice posterior lateralmente, assemelhando-se ao símbolo musical de

mesmo nome (Figura 5) (MOSELEY, 1968).

Figura 5. Anatomia da clavícula (visão superior e inferior).

FONTE: NETTER, Frank H. Atlas de Anatomia Humana, 2ª. Ed. Porto Alegre: Artmed, 2000

A clavícula é constituída de osso trabecular muito denso

desprovido de um canal medular bem definido. Em corte transversal a

clavícula muda gradualmente entre um aspecto lateral chato, uma porção

média tubular e uma extremidade medial prismática expandida

30 Introdução

(BASMAJIAN, 1963). É subcutânea em toda sua extensão e contribui

esteticamente para o contorno da região cervical e tórax superior.

A anatomia comparada suporta a opinião de que a clavícula

potencializa a função do membro superior em atividades acima da

cabeça, particularmente em ações que exigem força e estabilidade, e

resiste às forças de tração que se tornam tão proeminentes nas

atividades exigidas pelos animais arbóreos, dos quais a clavícula evoluiu

(BASMAJIAN, 1963). Serve também como uma armação óssea para

inserções musculares, fornece proteção para estruturas neurovasculares

subjacentes, transmite as forças dos músculos acessórios da respiração

para o tórax superior e contribui para a estética da base do pescoço

(MOSELEY, 1968).

1.3.1 MECANISMO DE TRAUMA E EPIDEMIOLOGIA

Em adultos as fraturas de clavícula resultam tipicamente de

traumatismos de moderada ou alta energia com impacto na face lateral do

ombro, queda sobre a mão estendida ou, menos comumente, de forma

direta. Em crianças e idosos podem ocorrer após traumas de baixa

energia (RING et al., 2000).

O primeiro pico de incidência é em homens com menos de 30 anos

de idade. O segundo pico, proporcionamelmente menor, ocorre após os

80 anos com discreta predominância feminina (STANLEY et al., 1988).

Segundo Nordqvist et al. (1998), as fraturas da clavícula

respondem por aproximadamente 4% de todas as fraturas do esqueleto

maduro e por 35% de todas as fraturas da região do ombro. O terço

médio é acometido em 76% das vezes, a clavícula distal em 20% e a

31 Introdução

porção medial em 4% dos casos. Variações desses números são

observadas quando se agrupam os casos por faixas etárias. A idade

também influencia o padrão de fratura, a presença de desvio e eventual

cominuição (ROBINSON, 1998; POSTACCHINI et al., 2002).

A razão pela qual o terço médio seja o local mais comum da fratura

da clavícula se deve ao fato de que esta porção é a mais fina e mais

estreita do osso; representa uma região transicional em curvatura,

tornando-a uma área mecanicamente fraca; e é a única área da clavícula

que não é suportada por inserções ligamentares ou musculares. Apesar

da íntima relação da clavícula com o plexo braquial, artéria e veia

subclávias e o ápice pulmonar, a lesão destas estruturas em associação

com a fratura da clavícula é incomum (ROBINSON, 1998).

1.3.2 AVALIAÇÃO CLÍNICA E DE IMAGEM

As fraturas de clavícula resultantes de traumas de baixa e média

energia são facilmente diagnosticadas e associadas com poucas

complicações. Deformidade, edema e equimose geralmente são

evidentes. A inspeção e palpação conseguem determinar a localização da

fratura ao longo da clavícula. O paciente usualmente refere dor para a

movimentação do ombro e à palpação do foco de fratura, além de manter

o membro de encontro ao tronco (RING et al., 2000).

A incidência ântero-posterior (AP) da clavícula identifica e localiza

a maioria das fraturas claviculares (Figura 6). O ideal é conseguir

visualizar ambas as articulações, esternoclavicular e acrômio-clavicular,

já que fraturas-luxacões destas articulações devem ser diferenciadas das

fraturas isoladas da clavícula. Incidências oblíquas, minimizando

sobreposições com outras estruturas, podem ser úteis para avaliação do

32 Introdução

grau e direção de eventuais desvios. A tomografia computadorizada tem

indicação na avaliação de desvios, encurtamento, cominuição, extensão

articular e não-união (RING et al., 2000; SHARR; MOHAMMED, 2003).

Figura 6. Radiografia da clavícula em incidência ântero-posterior.

1.3.3 CLASSIFICAÇÃO RADIOGRÁFICA

Allman (1967) propôs uma classificação baseada na localização

anatômica da fratura. Posteriormente, Neer (1968) classificou somente as

fraturas do terço lateral. Craig (1990) incluiu subdivisões adicionais para

as fraturas do terço lateral e classificou as do terço medial. (Figura 7).

33 Introdução

Figura 7: Classificação de Allman modificada por Neer e Graig para as fraturas da

clavícula.

Mais recentemente Robinson (1998), baseado na análise de 1000 fraturas

claviculares, subclassificou as diafisárias de acordo com o desvio e grau

de cominuição; assim como as do terço lateral e médio de acordo com o

Classificação das fraturas da clavícula

Grupo I: Fraturas do terço médio

Grupo II: Fraturas do terço lateral (distal)

Tipo 1: Fraturas com deslocamento mínimo (interligamentar)

Tipo 2: Deslocamento decorrente da linha de fratura medial em relação aos ligamentos coracoclaviculares

A: Fraturas com o ligamento conóide e trapezoide presos ao fragmento distal

B: Fraturas com o ligamento conóide dilacerado e o trapezoide preso ao fragmento distal

Tipo 3: Fraturas da superfície articular

Tipo 4: Dilaceração da manga periosteal

Tipo 5: Fraturas cominutivas sem ligamentos fixados proximal ou distalmente

Grupo III: Fraturas do terço medial (proximal)

Tipo 1: Fraturas com deslocamento mínimo

Tipo 2: Fraturas deslocadas

Tipo 3: Fraturas intra-articulares

Tipo 4: Separação epifisária

Tipo 5: Fraturas cominutivas

34 Introdução

desvio e acometimento articular. O mesmo autor relatou níveis aceitáveis

de concordância inter e intraobservador. (Figura 8).

Figura 8: Classificação de Robinson para as fraturas da clavícula.

Classificação de Robinson para as fraturas da clavícula

Tipo 1: Fraturas do terço medial

A: Não-deslocadas

A1: Extra-articulares

A2: Intra-articulares

B: Deslocadas

B1: Extra-articulares

B2: Intra-articulares

Tipo 2: Fraturas do terço médio

A: Com alinhamento cortical

A1: Não-deslocadas

A2: Anguladas

B: Deslocadas

B1: Simples ou com fragmento único “em borboleta

B2: Cominutivas ou segmentares

Tipo 3: Fraturas do terço lateral

A: Não-deslocadas

A1: Extra-articulares

A2: Intra-articulares

B: Deslocadas

B1: Extra-articulares

B2: Intra-articulares

35 Introdução

1.3.4 TRATAMENTO NÃO-CIRÚRGICO E SUAS

INDICACÕES NAS FRATURAS DIAFISÁRIAS

É aceito e difundido o conceito de que as fraturas diafisárias (terço

médio) sem desvio devem ser tratadas de maneira incruenta

(conservadora ou não-cirúrgica) (KHAN et al., 2009). No caso de fraturas

desviadas, a literatura apoiava a idéia de que raramente era necessária a

ostessíntese já que os índices de não-união eram reportados como

menores do que 1% (NEER, 1960; ROWE, 1968; ESKOLA et al., 1986;

ANDERSEN et al.,1987; STANLEY et al., 1988). Além disso, Neer (1960)

e Rowe (1968) apresentaram taxas de não-união maiores após a redução

aberta e fixação interna do que após o tratamento incruento. Altos índices

de satisfação dos pacientes após o tratamento conservador também

foram relatados (ESKOLA et al., 1986; ANDERSEN et al.,1987;

NORDQVIST et al., 1998).

Estudos mais recentes, entretanto, demonstraram porcentagem

maior de não-união e piores resultados funcionais com o tratamento não-

cirúrgico, ao passo que os resultados da redução aberta e fixação interna

melhoraram consideravelmente (MCKEE et al., 2003; MCKEE et al.,

2006). Até hoje não há consenso na literatura sobre qual é a melhor

opção terapêutica para os casos de fraturas desviadas do terço médio da

clavícula (KHAN et al., 2009).

Muitos métodos já foram descritos e propostos para o tratamento

conservador das fraturas da clavícula, sendo que os mais usados são a

tipóia simples e a imobilização com a então chamada “figura do oito”. Um

estudo comparativo demonstrou melhores índices de satisfação dos

pacientes com a tipóia e que os resultados funcionais e estéticos de

ambos os métodos são muito similares. O risco de compressão da região

36 Introdução

axilar é maior nos pacientes tratados com a “figura do oito”, razão pela

qual a tipóia tem seu uso mais difundido (ANDERSEN et al., 1987). Em

ambos os casos, a imobilização pode ser descontinuada assim que a dor

esteja ausente. As atividades cotidianas são progressivamente liberadas

e a fisioterapia supervisionada raramente é necessária (KHAN et al.,

2009). Ausência de dor e mobilidade no foco da fratura e presença de

calo ósseo na radiografia convencional confirmam a consolidação

(ROBINSON et al., 2004).

OBJETIVO

38 Objetivo

2. OBJETIVO

O objetivo primário é avaliar a possibilidade do uso da

ultrassonometria óssea no seguimento clínico de pacientes com fratura da

clavícula submetidos ao tratamento incruento.

O objetivo secundário é padronizar a técnica in vivo em humanos.

MATERIAIS E MÉTODOS

40

Materiais e Métodos

3. MATERIAIS E MÉTODOS

3.1 ANÁLISE ULTRASSONOMÉTRICA

3.1.1 GERADOR DE SINAL E TRANSDUTOR

Para a realização dos procedimentos foram utilizados dois

transdutores (um emissor e um receptor), confeccionados com pastilhas

de PZT-5, cerâmica com propriedade piezoelétrica, em forma de disco de

15 mm de diâmetro. Os transdutores estavam conectados a um

equipamento gerador-receptor-amplificador de pulsos de ultrassom 1 ,

conectado a um osciloscópio2 para visualização do sinal recebido. Este,

por sua vez, está conectado a um microcomputador alimentado com um

programa para o processamento dos sinais e para o cálculo da velocidade

do ultrassom (Figura 9). O equipamento ultrassônico utilizado funciona

com um circuito que gera pulsos estreitos com frequência de 1 MHz. A

voltagem de entrada no transformador da fonte é regulável, mas foi

ajustada em 100 V, fixando assim a tensão aplicada no transdutor

emissor, com potência suficiente para o pulso atravessar a amostra óssea

sem ser totalmente atenuado.

1 Biotecnosis do Brasil ®.

2 Digital Storage Oscilloscope 3062A, Agilent Technologies®.

41


Figura 9. Configuração mostrando o sistema de medidas ultrassônicas;

equipamento ultrassônico, osciloscópio e microcomputador.

O sinal recebido pelo transdutor receptor é amplificado por um

circuito específico, dotado de uma chave seletora que permite amplificar

ou não o sinal, tendo sido estabelecida uma amplificação de três vezes,

para melhor visualização das ondas. O osciloscópio visualiza a recepção

da onda e o microcomputador processa os sinais recebidos e armazena

as informações.

3.1.2 DEFINIÇÃO DO PONTO DE REFERÊNCIA PARA OS

VALORES DO TEMPO DE PERCURSO

No cálculo da velocidade é importante identificar o ponto de

chegada da primeira onda (FAS, de first arrived signal), que definirá o

tempo de percurso no trajeto (Figura 10). Podem ser utilizados vários

referenciais para acusar a chegada do sinal, no presente caso ficou

definido como uma deflexão da onda maior que 5% da linha de base e

que é calculado automaticamente pelo programa do computador.

42


Figura 10. Imagem da onda emitida (amarelo) e recebida (verde) visualizada no

osciloscópio.

3.1.3 CALIBRAÇÃO

O equipamento era calibrado utilizando-se um cilindro de

politetrafluoretileno (figura 11), cuja velocidade de propagação do

ultrassom é conhecida e constante. O cilindro era posicionado entre os

transdutores, de forma que a onda ultrassônica incidisse na face plana da

peça. Utilizava-se gel de acoplamento (gel para ultrassom convencional

Nº 3, Farmácia do HCFMRP-USP) entre os trandutores e a peça de

politetrafluoretileno. Esse procedimento era repetido antes da avaliação

de cada paciente, para assegurar a reprodutibilidade das medidas. A

velocidade de propagação do ultrassom no cilindro de teflon, em média,

foi de 1.156 m/s.

43


Figura 11. Peça de politetrafluoretileno com 23 mm de espessura usada para

calibração do equipamento.

3.1.4 MEDIDA POR CONTATO DIRETO

As medidas por contato direto são realizadas com auxílio de um

gel de acoplamento. Dois tipos de montagens podem ser feitas, uma para

aferição da velocidade do ultrassom por transmissão axial e, outra, para a

transmissão transversal. As figuras 12 e 13 ilustram estas possibilidades

em uma lâmina óssea.

Figura 12. Medida da velocidade do ultrassom pela técnica do contato direto

axial.

44


Figura 13. Medida da velocidade do ultrassom pela técnica do contato direto

transversal.

3.2 PADRONIZAÇÃO DO MÉTODO NA CLAVÍCULA “IN VIVO”

Em função de não haver na literatura nenhuma referência ao uso

da ultrassonometria óssea na clavícula, ex vivo e in vivo, a técnica foi

testada para avaliar sua factibilidade e, então, padronizada. Vinte

voluntários, 10 do gênero masculino e 10 do feminino, adultos (idade

mínima de 25 anos e máxima de 60 anos), sem afecções clínicas e sem

história prévia de fratura da clavícula foram submetidos à avaliação

ultrassonométrica com diferentes posicionamentos dos transdutores

(distância entre os mesmos e angulação em relação à clavícula). Para tal

foi confeccionado suporte de alumínio com orifícios específicos para o

acoplamento dos transdutores que permitiam os posicionar em diferentes

distâncias do seu centro geométrico, 3, 5 e 7 cm (Figuras 14 A e B e 15).

45


A

B

Figuras 14 A e B. Suporte de alumínio para acoplamento dos transdutores (visão

superior em A e visão lateral em B).

Figura 15. Transdutores acoplados no suporte na distância de 5 cm.

A ultrassonometria óssea foi realizada em ambas clavículas de

cada voluntário, com os transdutores posicionados nas distâncias de 3, 5

e 7 cm e com o sistema posicionado em três situações distintas,

46


convencionadas como 0°, 45° e 90° em relação ao solo (Figuras 16, 17,

18 e 19). A angulação do sistema era feita com auxílio de goniômetro

manual, com um braço paralelo ao solo e o outro alinhado com o eixo dos

transdutores.

Figura 16. Sistema posicionado a 90 graus.

Figura 17. Sistema posicionado a 45 graus.

47


Figura 18. Sistema posicionado a 0 grau.

Figura 19. Representação esquemática da angulação dos transdutores

posicionados na clavícula em relação ao solo.

Para atender o objetivo proposto, foram utilizados testes t-

Student, que consiste em comparar duas médias provenientes de

amostras não pareadas. Para a utilização deste teste é necessário testar

se as variâncias dos dois grupos são estatisticamente iguais, e se os

dados seguem distribuição normal. Para a realização deste procedimento

foi utilizado o procedimento PROC TEST do Software SAS® (SAS/STAT®

User’s Guide, Version 9.0, Cary, NC: SAS Institute Inc., 2003).

48


Utilizou-se também a metodologia de análise de variância

ANOVA (MONTGOMERY, 2000). Esta metodologia baseia-se em

particionar a variância total de uma determinada resposta (variável

dependente) em duas partes: a primeira devida ao modelo de regressão

(no caso, entre grupos) e a segunda devida aos resíduos (dentro dos

grupos). Quanto maior for a primeira em relação à segunda, maior é a

evidência da diferença entre as médias dos grupos. Esse modelo tem

como pressuposto que seus resíduos tenham distribuição normal com

média 0 e variância constante. Quando esse pressuposto não foi

atendido, foi aplicada uma transformação na variável resposta. Este

procedimento foi realizado através do software SAS®, utilizando a PROC

GLM. Para as comparações foi utilizado contrastes ortogonais baseados

na distribuição t.

Os modelos lineares de efeitos mistos (efeitos aleatórios e

fixos) são utilizados na análise de dados onde as respostas de um mesmo

indivíduo estão agrupadas e a suposição de independência entre

observações num mesmo grupo não é adequada (SCHALL, 1991).

No modelo de efeitos mistos utilizado, foram considerados

como efeito aleatório os indivíduos e, como efeitos fixos, as distâncias, os

tempos e a interação entre os mesmos. Tal modelo, tem como

pressuposto, que o resíduo obtido através da diferença entre os valores

preditos pelo modelo e os valores observados tenha distribuição normal

com média 0 e variância constante. O ajuste do modelo foi feito através

do procedimento PROC MIXED do software estatístico SAS® 9.0.

Inicialmente foi realizada uma análise descritiva dos resultados.

Entre os 20 voluntários, a média de idade foi de 41,3 anos com desvio

padrão de 11,5 (apêndice A). Quanto ao gênero, independentemente da

angulação ou distância entre os transdutores, a média da VPUS foi de

3062,88 m/s para as mulheres e 3059,73 m/s para os homens, sem

diferença significativa (p=0,6018) conforme ilustra a figura 20 e os

apêndices B e C.

49


Figura 20. Comparação da VPUS (Velocidade de Propagação do Ultrassom em

m/s) entre os gêneros (F: feminino e M: masculino) independentemente da

angulação e da distância entre os transdutores.

A comparação entre os lados, independentemente da

angulação e da distância entre os transdutores, evidenciou VPUS média

de 3061,66 m/s no lado direito e 3060,96 m/s no lado esquerdo, sem

diferença significativa (p=0,9079) conforme ilustra a figura 21 e os

apêndices D e E.

F M

3000

3050

3100

3150

VP

US

Gênero

50



m/s) entre os lados D (direito) e E (esquerdo) independentemente da angulação

e da distância entre os transdutores.

A comparação das distâncias entre os transdutores,

independentemente da angulação dos mesmos obteve como médias de

VPUS 3057,98 m/s, 3072,75 m/s e 3053,18 m/s respectivamente para 3, 5

e 7 cm. Houve diferença significativa entre 3 e 5 cm (p=0,0448) e entre 5

e 7 cm (p=0,0080). Não houve diferença significativa entre 3 e 7 cm

(p=0,5132). Resultados apresentados nos apêndices F e G e na figura 22.

D E

3000

3050

3100

3150

VP

US

Lado

51



m/s) das distâncias (3, 5 e 7 cm) independentemente da angulação dos

transdutores.

A comparação das angulações dos transdutores,

independentemente da distância entre os mesmos obteve como médias

de VPUS 3059,17 m/s, 3061,88 m/s e 3062,88 m/s respectivamente para

0, 45 e 90 graus. Não houve diferença significativa entre os grupos.

Resultados apresentados nos apêndices H e I e na figura 23.

3 5 7

3000

3050

3100

3150

VP

US

Distâncias

52



m/s) entre as angulações dos transdutores (graus) independentemente da

distância entre os mesmos.

Fixando os transdutores em uma angulação específica e

analisando os resultados obtidos comparando as distâncias entre os

mesmos par a par só houve diferença significativa em duas situações,

ambas com a posição convencionada em 0 grau e quando se comparou

as distâncias de 3 e 5 cm (p=0,0170) e 5 e 7 cm (p=0,0221). Fixando a

distância entre os transdutores e analisando os resultados obtidos

comparando as angulações par a par não houve diferença significativa em

nenhuma situação. Os dados estão apresentados nos apêndices J, K e L

e figuras 24 e 25.

0 45 90

3000

3050

3100

3150

VP

US

Inclinação

53


Figura 24. Comparações das VPUS (Velocidade de Propagação do Ultrassom em

m/s) variando as angulações dos transdutores (graus) em cada uma das

distâncias entre os mesmos (cm).

Figura 25. Comparações das VPUS (Velocidade de Propagação do Ultrassom em

m/s) variando as distâncias entre os transdutores (cm) em cada uma das

angulações (graus).

0 45 90 0 45 90 0 45 90

3000

3050

3100

3150

VP

US

3 5 7

3 5 7 3 5 7 3 5 7

3000

3050

3100

3150

VP

US

0 45 90

54


Os voluntários foram selecionados em igual número no gênero

masculino e feminino, todos em idade adulta e sem afecções clínicas ou

fratura prévia das clavículas para padronizar a amostra e facilitar a análise

estatística. Não houve diferença significativa nas medidas obtidas entre

os gêneros e entre os lados, independentemente da distância entre os

transdutores ou a angulação dos mesmos. A importância da verificação

da ausência de diferença entre o lado direito e esquerdo, evidencia que a

dominância não interfere nas medidas e que a clavícula contralateral pode

ser usada como referência para as mensurações da clavícula fraturada

num eventual estudo clínico.

Alterando a distância entre os transdutores e a angulação do

sistema, em todas as configurações possíveis, só houve diferença

significativa em 2 situações. Ambas com os transdutores em 0 grau

(paralelos ao solo) e na comparação entre 3 e 5 cm e entre 5 e 7 cm.

Analisando o boxplot dessas medidas verifica-se que as médias e

medianas em cada uma dessas comparações, não apresentaram

diferenças maiores que 50 m/s, o que frente à variação das mínimas e

máximas em todas as situações (150 m/s) minimiza sua importância.

Quanto à angulação do sistema, já que podemos aceitar que todas

as posições têm resultados semelhantes, acreditamos que a melhor é a

de 45 graus pois é de mais fácil adaptação em pacientes com os mais

variados tipos físicos. Quanto à distância entre os transdutores, estudo

recente em osso bovino ex vivo já mostrou que ela não interfere na VPUS

e a dificuldade em captação do sinal estaria na potência do aparelho

gerador de sinal (MANDARANO-FILHO et al., 2012). Quanto maior a

distância entre os transdutores, mais fácil seria a adaptação na clavícula

pensando numa situação clínica em que o foco de fratura deve

permanecer no meio. Com estes dados, com este aparelho e instrumental

e frente às características anatômicas da clavícula, um estudo clínico que

acompanhasse a consolidação das fraturas de clavícula pela

ultrassonometria óssea seria melhor conduzido com os transdutores na

posição de 45 graus e com 7 cm de afastamento.

55


3.3 PLANEJAMENTO ESTATÍSTICO E DESENHO DO ESTUDO

Um estudo piloto foi realizado com uma paciente de 22 anos

com fratura diafisária fechada do terço médio da clavícula submetida ao

tratamento incruento com tipóia simples. Ela não tinha história de fraturas

anteriores em ambas as clavículas e não possuía comorbidades clínicas.

A ultrassonometria óssea foi feita no dia do trauma (em ambas as

clavículas) e na clavícula fraturada em todos os retornos para reavaliação

clínica e radiográfica (T0: data do trauma, T1: 1 semana pós-trauma, T2:

2 semanas pós-trauma, T3: 4 semanas pós-trauma, T4: 8 semanas pós-

trauma e T5: 12 semanas pós-trauma). Com 12 semanas a fratura já

estava clinicamente consolidada, sem dor ou mobilidade do foco de

fratura. A técnica utilizada foi a mesma proposta na padronização, contato

direto e transmissão axial com o conjunto suporte/transdutores

posicionados em 45 graus. O foco da fratura era sempre posicionado

entre os transdutores (figura 26). Apesar do estudo prévio demonstrar que

a distância entre os transdutores não influencia os resultados, optou-se

em avaliar diferentes afastamentos entre os mesmos (3, 5 e 7 cm). As

mensurações foram repetidas 3 vezes para cada distância.

Figura 26. Representação esquemática da ultrassonometria óssea pela técnica de

transmissão axial para avaliação da consolidação de fraturas em ossos longos.

56


A estatística descritiva dos resultados está apresentada nas

tabelas 2 e 3.

Tabela 2: Resultados do estudo piloto para as distâncias de 3,

5 e 7 cm.

Distância Tempo n Média Desvio-Padrão Mínimo Mediana Máximo

3

0 3 1823,00 73,12 1756,00 1812,00 1901,00

1 3 1864,00 62,22 1793,00 1890,00 1909,00

2 3 2091,00 79,50 2011,00 2092,00 2170,00

3 3 2401,67 30,57 2370,00 2404,00 2431,00

4 3 2623,33 31,21 2601,00 2610,00 2659,00

5 3 2798,33 25,66 2770,00 2805,00 2820,00

Referência 3 3087,33 27,43 3056,00 3099,00 3107,00

5

0 3 1807,00 68,35 1743,00 1799,00 1879,00

1 3 1834,67 60,12 1769,00 1848,00 1887,00

2 3 2110,00 40,26 2075,00 2101,00 2154,00

3 3 2419,00 47,79 2367,00 2429,00 2461,00

4 3 2652,33 44,09 2610,00 2649,00 2698,00

5 3 2800,33 40,02 2761,00 2799,00 2841,00

Referência 3 3052,00 57,30 2989,00 3066,00 3101,00

7

0 3 1853,33 70,69 1772,00 1888,00 1900,00

1 3 1809,67 63,45 1751,00 1801,00 1877,00

2 3 2103,00 59,03 2043,00 2105,00 2161,00

3 3 2403,67 39,17 2361,00 2412,00 2438,00

4 3 2645,33 43,62 2600,00 2649,00 2687,00

5 3 2798,33 33,71 2771,00 2788,00 2836,00

Referência 3 3042,33 50,20 2988,00 3052,00 3087,00

57


Tabela 3: Resultados agrupados do estudo piloto.

Tempo n Média Desvio-Padrão Mínimo Mediana Máximo

0 9 1827,78 64,57 1743,00 1812,00 1901,00

1 9 1836,11 58,59 1751,00 1848,00 1909,00

2 9 2101,33 54,09 2011,00 2101,00 2170,00

3 9 2408,11 35,43 2361,00 2412,00 2461,00

4 9 2640,33 37,11 2600,00 2649,00 2698,00

5 9 2799,00 29,15 2761,00 2799,00 2841,00

Referência 9 3060,56 45,38 2988,00 3066,00 3107,00

Para o cálculo do tamanho da amostra e poder do teste utilizou-

se o software estatístico SAS versão 9.0 no PROC POWER (SAS/STAT®

User’s Guide, Version 9.0, Cary, NC: SAS Institute Inc., 2003). Utilizou-se

as médias de cada um dos tempos observados no estudo piloto (T0, T1,

T2, T3, T4, T5 e Referência) e o maior desvio-padrão entre eles. Para um

poder de 0,9 (alpha=0,05) seriam necessários 4 pacientes e um tamanho

amostral de 10 pacientes já seria suficiente para encontrar resultados

estatisticamente significativos. As tabelas 4 e 5 apresentam os resultados.

Tabela 4: Poder do teste (Alpha = 0,05).

Poder n

0,5 3

0,6 3

0,7 3

0,8 4

0,9 4

58


Tabela 5: Tamanho da amostra.

alpha

beta 0,001 0,01 0,02 0,05 0,1 0,15

0,001 14 10 9 8 7 6

0,01 11 8 7 6 5 5

0,02 11 8 7 6 5 4

0,05 9 7 6 5 4 3

0,1 9 6 5 4 3 3

0,2 8 5 4 3 3 2

0,25 7 5 4 3 3 2

O desenho do estudo foi planejado conforme o piloto. Os critérios

de inclusão foram pacientes com idade entre 18 e 75 anos, de ambos os

gêneros, sem afecções clínicas e com fraturas mediodiafisárias unilaterais

da clavícula com indicação de tratamento conservador. Os critérios de

exclusão foram pacientes com fraturas prévias da clavícula, fraturas

bilaterais, menos de 18 ou mais de 75 anos, indicação de tratamento

cirúrgico e afecções clínicas.

RESULTADOS

60 Resultados

4. RESULTADOS

Realizou-se estatística descritiva com os dados. Esta metodologia

tem como objetivo básico sintetizar uma série de valores de mesma

natureza, permitindo que se tenha uma visão global da variação desses

valores, organizando e descrevendo os dados de três maneiras: por meio

de tabelas, de gráficos e de medidas descritivas.

Os modelos lineares de efeitos mistos (efeitos aleatórios e fixos)

são utilizados na análise de dados onde as respostas de um mesmo

indivíduo estão agrupadas e a suposição de independência entre

observações num mesmo grupo não é adequada (SCHALL, 1991).

No modelo de efeitos mistos utilizado, foram considerados como

efeito aleatório os indivíduos e, como efeitos fixos, as distâncias, os

tempos e a interação entre os mesmos. Tal modelo, tem como

pressuposto, que o resíduo obtido através da diferença entre os valores

preditos pelo modelo e os valores observados tenha distribuição normal

com média 0 e variância constante. O ajuste do modelo foi feito através

do procedimento PROC MIXED do software estatístico SAS® 9.0

(SAS/STAT® User’s Guide, Version 9.0, Cary, NC: SAS Institute Inc.,

2003).

No período proposto de seleção de pacientes para o estudo foram

conseguidos 28 casos de fraturas do terço médio da clavícula com

indicação de tratamento conservador. Destes, 2 eram presidiários, 5

estavam fora dos critérios de idade para inclusão no estudo (abaixo de 18

e acima de 75 anos), 4 não compareceram nos retornos agendados e 1

não aceitou participar como voluntário. Dezesseis pacientes completaram

o seguimento, todos com fraturas clinicamente consolidadas e

confirmadas por exame radiográfico, e foram incluídos no estudo, 13 do

gênero masculino e 3 do feminino (Apêndice M). A idade média na data

da fratura foi de 32,94 anos, com mínimo de 18 e máximo de 75 anos

(Apêndice N).

61 Resultados

A Tabela 6 apresenta a estatística descritiva para os valores da

VPUS em todos os tempos e na referência, independentemente da

distância entre os transdutores. A figura 27 ilustra os dados.

Tabela 6: Estatística descritiva para a variável VPUS

(Velocidade de Propagação do Ultrassom) em m/s e tempo.

T0: data do trauma; T1: 1 semana pós-trauma; T2: 2 semanas

pós-trauma; T3: 4 semanas pós-trauma; T4: 8 semanas pós-

trauma; T5: 12 semanas pós-trauma; REF: Referência

(clavícula contra-lateral).

VPUS

Tempo n Obs n Média Desvio-Padrão Mínimo Mediana Máximo

0 144 16 1827.06 44.55 1733.00 1830.00 1909.00

1 144 16 1831.52 51.73 1745.00 1834.50 1907.00

2 144 16 2103.55 45.38 2012.00 2100.00 2169.00

3 144 16 2408.82 27.19 2355.00 2402.00 2460.00

4 144 16 2652.72 31.91 2577.00 2655.00 2698.00

5 144 16 2797.63 85.68 1811.00 2802.00 2841.00

REF 144 16 3050.99 41.23 2989.00 3053.00 3107.00

62 Resultados

Figura 27: Box-plot para a variável VPUS (m/s) x Tempo (semanas).

Ref: referência (clavícula contra-lateral).

As comparações entre os tempos (par a par) evidencia que há

diferença estatisticamente significativa entre todos, exceto na comparação

T0-T1 ( T0: data do trauma; T1: 1 semana pós-trauma), conforme dados

apresentados na Tabela 7.

0 1 2 4 8 12 Ref

1800

2000

2200

2400

2600

2800

3000

VP

US

Semanas

63 Resultados

Tabela 7: Comparações entre os tempos para a variável VPUS.

A análise estatística dos dados, para cada uma das distâncias

entre os transdutores (3, 5 e 7 cm) de forma separada é ilustrada nas

figuras 28, 29 e 30. A descrição dos dados no apêndice O.

Comparações Estimativas p-valor Intervalo de Confiança 95%

(T0 - T1) -4.45833 0.4497 -16.02778 7.11111

(T0 - T2) -276.48611 <0.0001 -288.05555 -264.91667

(T0 - T3) -581.75694 <0.0001 -593.32639 -570.18750

(T0 - T4) -825.65278 <0.0001 -837.22222 -814.08334

(T0 - T5) -970.56944 <0.0001 -982.13889 -959.00000

(T0 - REF) -1223.93056 <0.0001 -1235.50000 -1212.36111

(T1 - T2) -272.02778 <0.0001 -283.59722 -260.45834

(T1 - T3) -577.29861 <0.0001 -588.86805 -565.72917

(T1 - T4) -821.19444 <0.0001 -832.76389 -809.62500

(T1 - T5) -966.11111 <0.0001 -977.68055 -954.54167

(T1 - REF) -1219.47222 <0.0001 -1231.04166 -1207.90278

(T2 - T3) -305.27083 <0.0001 -316.84028 -293.70139

(T2 - T4) -549.16667 <0.0001 -560.73611 -537.59722

(T2 - T5) -694.08333 <0.0001 -705.65278 -682.51389

(T2 - REF) -947.44444 <0.0001 -959.01389 -935.87500

(T3 - T4) -243.89583 <0.0001 -255.46528 -232.32639

(T3 - T5) -388.81250 <0.0001 -400.38194 -377.24306

(T3 - REF) -642.17361 <0.0001 -653.74305 -630.60417

(T4 - T5) -144.91667 <0.0001 -156.48611 -133.34722

(T4 - REF) -398.27778 <0.0001 -409.84722 -386.70834

(T5 - REF) -253.36111 <0.0001 -264.93055 -241.79167

64 Resultados

Figura 28: Box-Plot para a variável VPUS (m/s) x Tempo (sem) x Distância 3 cm.


0 1 2 4 8 12 Ref

1800

2000

2200

2400

2600

2800

3000

Distância 3

VP

US

Semanas

0 1 2 4 8 12 Ref

1800

2000

2200

2400

2600

2800

3000

Distância 5

VP

US

Semanas

65 Resultados


As comparações entre todas as combinações possíveis de tempos

e distâncias para a VPUS está no apêndice P.

0 1 2 4 8 12 Ref

1800

2000

2200

2400

2600

2800

3000

Distância 7

VP

US

Semanas

DISCUSSÃO

67

Discussão

5. DISCUSSÃO

A avaliação quantitativa da qualidade do tecido ósseo por meio da

medida da velocidade de condução do ultrassom tem sido objeto de

inúmeras investigações, principalmente voltadas para a medida da

osteoporose e da consolidação óssea. Com relação à medida da

osteoporose, a literatura atual é mais rica e fornece subsídios sólidos para

a aplicabilidade clínica. Por outro lado, isto não é verdade quando o foco

é o processo de consolidação óssea. Há estudos ex vivo e in vivo, com

fortes evidências que o método possa ser aplicado clinicamente, porém,

muito ainda deve ser entendido até que possa ser padronizado e que os

resultados sejam confiáveis.

O processo de consolidação das fraturas em humanos e animais é

usualmente avaliado através de radiografias ou pela tomografia

computadorizada, métodos que envolvem o uso de radiação ionizante

com conhecidos efeitos deletérios sobre os tecidos (MARKEL; CHAO,

1993). Isto, somado ao fato de que o calo ósseo só é visível ao exame se

estiver suficientemente calcificado, que a consolidação óssea nem

sempre envolve a formação de calo, como nos casos de fraturas

diafisárias rigidamente fixadas submetidas à osteossíntese pelo método

da estabilidade absoluta, e que muitas vezes a linha da fratura não pode

ser visualizada em função da superposição por implantes metálicos,

justifica a busca por um recurso alternativo neste campo. Soma-se isto ao

fato de que pode ser necessário obter muitas e repetidas radiografias no

curso do tratamento, expondo o paciente a uma dose excessiva de

radiação, com grande potencial de lesões secundárias, particularmente

em crianças e gestantes.

A disponibilização de um recurso que envolva o emprego de um

agente físico não-ionizante e que possa ser usado nas fases iniciais da

consolidação seria de grande utilidade, principalmente quando muitas

avaliações sucessivas se façam necessárias. A ressonância magnética

68

Discussão

(RM) reúne as características acima, mas é cara, nem sempre disponível

e as imagens conseguidas sofrem influência dos implantes metálicos,

dificultando uma interpretação adequada. O uso do ultrassom

convencional é uma possibilidade, visto que o método é barato, se

comparado às outras técnicas, amplamente disponível e de fácil

manuseio. Porém, com freqüência, as imagens obtidas são de difícil

interpretação, pouco reprodutíveis e dependem da experiência do

examinador. Os equipamentos que avaliam quantitativamente a condução

transóssea do ultrassom, como os usados no diagnóstico da osteoporose

e osteopenia, reúnem as características ideais para ser um método

auxiliar no estudo do processo da consolidação das fraturas, já que

possuem as vantagens já citadas do ultrassom, somadas a resultados

objetivos.

O uso da ultrassonometria para avaliação óssea foi descrito

inicialmente por Siegel, Anast e Fields (1958). Seu uso para avaliação da

densidade óssea através da BUA (Broadband Ultrasound Atenuation) foi

descrito por Langton et al. (1984), sendo capaz de predizer a qualidade e

a quantidade de massa óssea, ganhando espaço nos últimos anos com

vários modelos comercialmente disponíveis. Muitos estudos comprovam a

possibilidade do seu uso na avaliação de fraturas em modelos

experimentais simulados (XU et al., 2014; PROTOPAPPAS et al., 2006;

DODD et al., 2007; POTSIKA et al., 2014) e ex vivo em animais (XU et al.,

2014; DODD et al., 2007; POTSIKA et al., 2014; BEZUTI et al., 2013).

Poucos são os estudos in vivo, alguns em animais (PROTOPAPPAS et

al., 2005; MALIZOS et al., 2006; BARBIERI; BARBIERI, 2014) e outros

em humanos, todos eles em tíbias (ANAST et al., 1958; SAUGOZIS et al.,

1996; GERLANC et al., 1975; CUNNINGHAM et al., 1990). A explicação

provável para este fato é que a tíbia é um osso longo, subcutâneo, de fácil

acesso ao posicionamento dos transdutores, com pequena interferência

de partes moles e com relativa facilidade de casos dada sua alta

frequência em traumatologia. Porém, estes últimos são todos séries de

casos com interesse primário em mostrar uma nova possibilidade de

69

Discussão

monitoramento da consolidaçãoo das fraturas e não em fazer uma análise

estatística criteriosa.

Em nosso meio, Barbieri et al. (2006) realizaram um estudo ex vivo

sobre o uso da ultrassonometria subaquática transversal para avaliar a

consolidação de osteotomias diafisárias transversas da tíbia de ovelhas

em diferentes períodos, demonstrando que a velocidade de propagação

do ultrassom através do osso aumenta conforme o processo de

consolidação progride. Esta investigação foi realizada com um modelo de

fixação externa da osteotomia da tíbia, que propicia uma consolidação por

calo ósseo, processo inteiramente diferente da consolidação direta obtida

com as placas de fixação rígida por compressão axial. Este último tipo de

fixação tem se tornado cada vez mais frequente na prática clínica,

acarretando, igualmente, um aumento das complicações como o atraso

de consolidação, que pode ter seu diagnóstico dificultado pela

superposição do implante, como exposto anteriormente. Assim, Bezuti et

al. (2013) propuseram o estudo ex vivo da interação entre o osso e a

placa metálica de fixação de fraturas, pela medida da velocidade de

propagação do ultrassom em diferentes planos, demonstrando ser o

método eficiente na detecção da fenda de osteotomia transversa

mediodiafisária de tíbias de carneiros, não havendo influência significativa

do implante, na dependência do plano de incidência das ondas

ultrassônicas.

A ultrassonometria óssea pode ser realizada com os trandutores

posicionados de duas maneiras diferentes; opostos entre si, com o osso

entre eles, sendo a medida chamada de transversal; ou, paralelos entre

si, na mesma superfície cortical, sendo a medida chamada de axial. A

técnica usada também pode diferir entre a por contato direto, em que os

transdutores são colocados diretamente na superfície óssea com o auxílio

de um gel de acoplamento ou, a subaquática, em que o osso fica

completamente mergulhado em um tanque de água. O meio aquático

apresenta melhores condições para a propagação do som e o estudo de

70

Discussão

sua velocidade, porém, a técnica por contato direto é interessante porque,

muitas vezes, a análise subaquática in vivo é inviável.

As ondas ultrassônicas se propagam na forma de um cone, com

ondas divergindo a partir do transdutor emissor, mas com mais de 80%

delas concentradas em uma zona central de ondas quase paralelas,

chamada zona de Fresnel. As ondas dessa zona atingem o objeto e nele

se propagam, algumas percorrendo sua superfície, um percentual delas

chegando ao lado oposto e outro se dissipando; outro contigente

atravessa diretamente até o lado oposto, indo compor o grupo total que é

mensurável. As ondas da periferia do cone de emissão não atingem o

objeto e se refletem nas paredes do tanque acústico até se dissiparem, no

caso da técnica subaquática; ou simplesmente se perdem no ar, que é um

péssimo meio de condução, no caso da técnica por contato direto. Não é

possível quantificar com precisão o percentual de perda das ondas

ultrassônicas, mas de qualquer modo este fenômeno costuma ser igual

para todas as amostras testadas segundo a mesma técnica.

O equipamento usado para as medidas foi construído por empresa

especializada, para o fim específico da ultrasonometria óssea, podendo

ser adaptado tanto para as medidas subaquáticas como as de contato

direto, já tendo sido utilizado em investigações anteriores. Trata-se de um

protótipo que deverá ser implementado para disponibilização comercial e

está dotado de tecnologia digital. O programa de computador

desenvolvido permite medir a velocidade do ultrassom em ambas as

situações (subaquática e por contato direto) com alta confiabilidade.

Para calibração do equipamento utilizou-se um cilindro de

politetrafluoretileno, cuja velocidade de propagação do ultrassom é

conhecida e constante. O politetrafluoretileno é um polímero conhecido

mundialmente pelo nome de teflon®, marca registrada de propriedade da

empresa americana DuPont®. O politetrafluoretileno é um polímero onde

os átomos de hidrogênio são substituídos por flúor, sendo assim um

fluorpolímero.

71

Discussão

Conforme especificado por Hill (1986) o principal parâmetro

escolhido para análise foi a velocidade de propagação do ultrassom

através do osso, por ser considerada a propriedade fundamental da

propagação acústica nos tecidos. A própria velocidade é calculada por

meio de uma equação que pode variar conforme a fonte consultada e, no

caso, foi usada a proposta por Evans e Tavakoli (1990).

Sievänen et al. (2001) comentaram sobre a necessidade de pelo

menos três medidas da velocidade de condução do ultrassom para cada

região de interesse, o que proporcionaria mais confiabilidade aos

resultados obtidos. No presente trabalho foi seguida esta orientação e,

após as medidas, foi calculada a média para chegar ao valor final.

Os resultados obtidos de velocidade de propagação do ultrassom

mostraram que a distância entre os transdutores emissor e receptor não

influenciou nas medidas. No estudo foram usadas três distâncias entre os

transdutores, de 3cm, 5 cm e 7 cm. Distâncias maiores não foram

factíveis devido à potência do equipamento gerador de sinal e à elevada

impedância do osso. Não houve diferença de velocidade, também,

quando comparou-se as diferentes angulações do sistema. Estes

resultados já eram esperados e descritos em estudos anteriores.

A verificação da diminuição da VPUS após a fratura, em relação à

clavícula contralateral, pode ser entendida em função da perda da

solução de continuidade sólida, meio que propaga de forma mais eficiente

e rápida o som. Com a evolução da consolidação, houve um aumento

progressivo da VPUS até, com 12 semanas, os valores estarem próximos

aos usados como referência. Com os dados do estudo não há como

saber se a VPUS igualaria o da clavícula contralateral, porém há forte

tendência para tal. Somente a continuação das mensurações

ultrassonométricas poderia responder esse questionamento. Outra dúvida

seria como a VPUS se comportaria em casos de retardo de consolidação

e não-união. Pelo verificado neste trabalho e em estudos anteriores,

provavelmente a velocidade do som subiria de forma mais lenta e

72

Discussão

estabilizaria em níveis mais baixos. Em função da consolidação de todas

as 16 fraturas acompanhadas neste estudo, este é outro questionamento

sem resposta.

Como já anteriormente demonstrado por Njeh et al. (1999) e

Mandarano-Filho et al. (2012) a velocidade do som na transmissão axial

depende da espessura do osso cortical; quanto maior a espessura, maior

a velocidade. Este fato é verdade até um certo limite, e os autores

postulam que a velocidade aumenta até o ponto em que o comprimento

de onda ainda seja menor que a espessura da cortical, passando a ser

superficial e mais rápida, mas não refletindo as propriedades integrais do

osso (DODD et al., 2007; PROTOPAPPAS; FOTIADIS; MALIZOS; 2006).

Conhecer a relação entre a espessura do osso cortical e a

velocidade de propagação do ultrassom é de extrema importância para a

continuidade dos estudos e padronização da ultrassonometria óssea.

Idade e doenças osteometabólicas alteram a espessura da cortical óssea

e influenciam os resultados obtidos, além da própria variabilidade média

de espessura cortical dos ossos do corpo humano.

Outro aspecto que seria interessante de investigar com o mesmo

modelo de estudo seria o da relação da densidade mineral óssea, medida

pela densitometria óssea, com a velocidade do ultrassom. O objetivo seria

poder comparar duas técnicas quantitativas e conseguir uma análise que

não envolvesse fatores subjetivos. Decidiu-se por não realizar tal estudo

para não fazer uso desnecessário de radiação ionizante, já que o padrão

ouro para avaliação da consolidação de fraturas de clavícula é a

radiografia convencional e o exame clínico.

Atualmente, em função da necessidade de se avaliar as mais

diferentes possibilidades de situações clínicas, os estudos estão usando

modelos sintéticos de ossos e simulações matemáticas com auxílio de

computadores. Os resultados são comparáveis e reprodutíveis aos

obtidos em ossos de animais e de humanos, o que abre espaço para uma

nova fase de pesquisa neste campo do conhecimento.

73

Discussão

A continuidade das pesquisas em ultrassonometria óssea

quantitativa deve focar, além da influência dos implantes, da geometria

dos diferentes padrões de fraturas e da sua consolidação, e das

condições físicas dos ossos, a aplicabilidade em situações clínicas reais.

Considerando o envelope de partes moles ao redor dos ossos e a

dificuldade do uso da técnica subaquática, a técnica de contato direto com

auxílio de um gel de acoplamento parece, até o momento, o caminho

mais provável para que a ultrassonometria óssea ocupe seu espaço como

método auxiliar seguro, de baixo custo e livre de radiação ionizante na

avaliação do processo de consolidação óssea, independentemente da

terapêutica usada, conservadora ou cirúrgica.

CONCLUSÃO

75

Conclusão

6. CONCLUSÃO

A ultrassonometria óssea por contato direto axial na clavícula in

vivo é factível e a técnica padronizada neste estudo (transdutores

afastados 7cm entre si e com inclinação de 45°) permite sua aplicação no

acompanhamento clínico de pacientes com fratura mediodiafisária deste

osso submetidos ao tratamento incruento.

REFERÊNCIAS

77

Referências

REFERÊNCIAS

ALLMAN, F. L. JR. Fractures and ligamentous injuries of the clavicle

and its articulation. J Bone Joint Surg Am, Needham, v. 49, n. 4, p.

774-784.1967.

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APÊNDICES

APÊNDICES

APÊNDICE A Estatística descritiva das idades dos voluntários na

padronização do método.

Idade

n Média Desvio-Padrão Mínimo Mediana Máximo

20 41.30 11.50 25.00 40.50 60.00

APÊNDICE B Estatística descritiva das velocidades obtidas separadas

por gênero independentemente da distância entre os

transdutores e da angulação do sistema.

VPUS

Gênero n Obs n Média Desvio-Padrão Mínimo Mediana Máximo

F 180 10 3062.88 56.82 2972.00 3067.50 3185.00

M 180 10 3059.73 57.82 2972.00 3055.50 3165.00

APÊNDICE C Comparação estatística das velocidades entre os gêneros

independentemente da distância entre os transdutores e

da angulação do sistema.

Comparações Estimativa

Erro

Padrão

Valor

do t

p-

valor*

Intervalo de Confiança

(95%)

(F - M) 3.15555556 6.04202696 0.52 0.6018 -8.72677029 15.03788141

* p-valor referente ao teste t de student.

APÊNDICE D Estatística descritiva das velocidades obtidas separadas

pelo lado (direito e esquerdo) independentemente da

distância entre os transdutores e da angulação do

sistema.

VPUS

Lado n Obs n Média Desvio-Padrão Mínimo Mediana Máximo

D 180 20 3061.66 57.49 2972.00 3058.50 3166.00

E 180 20 3060.96 57.19 2972.00 3057.00 3185.00

APÊNDICE E Comparação estatística das velocidades entre os lados

(direito e esquerdo) independentemente da distância

entre os transdutores e da angulação do sistema.


Erro

Padrão

Valor

do t

p-

valor*


(95%)

(D - E) 0.70000000 6.04421503 0.12 0.9079 -

11.18662895

12.58662895

* p-valor referente ao teste t de student.

APÊNDICE F Estatística descritiva das velocidades obtidas em cada

uma das distâncias (3, 5 e 7 cm) independentemente da

angulação do sistema.

VPUS

Distancia n Obs n Média Desvio-Padrão Mínimo Mediana Máximo

3 120 20 3057.98 58.08 2972.00 3052.50 3185.00

5 120 20 3072.75 56.24 2972.00 3076.00 3166.00

7 120 20 3053.18 56.08 2972.00 3049.50 3165.00

APÊNDICE G Comparação estatística das velocidades entre as

distâncias (par a par) independentemente da angulação

do sistema.


Erro

Padrão

Valor

do t

p-

valor*


(95%)

(3 - 5) -

14.7666667

7.33411135 -2.01 0.0448 -29.1901589 -0.3431744

(3 - 7) 4.8000000 7.33411135 0.65 0.5132 -9.6234922 19.2234922

(5 - 7) 19.5666667 7.33411135 2.67 0.0080 5.1431744 33.9901589

* p-valor referente a ANOVA.

APÊNDICE H Estatística descritiva das velocidades obtidas em cada

uma das angulações do sistema independentemente da

distância entre os transdutores.

VPUS

Inclinação n Obs n Média Desvio-Padrão Mínimo Mediana Máximo

0 120 120 3059.17 56.63 2972.00 3056.00 3165.00

45 120 120 3061.88 58.37 2976.00 3058.00 3185.00

90 120 120 3062.88 57.19 2972.00 3069.50 3166.00

APÊNDICE I Comparação estatística das angulações do sistema (par a

par) independentemente da distância entre os

transdutores.


Erro

Padrão

Valor

do t

p-

valor*


(95%)

(0 - 45) -

2.70833333

7.41033837 -0.37 0.7150 -

17.28173600

11.86506933

(0 - 90) -

3.70833333

7.41033837 -0.50 0.6171 -

18.28173600

10.86506933

(45 - 90) -

1.00000000

7.41033837 -0.13 0.8927 -

15.57340266

13.57340266

* p-valor referente a ANOVA.

APÊNDICE J Estatística descritiva das velocidades obtidas

discriminando todas as angulações do sistema em todas

as distâncias entre os transdutores.

VPUS

Distância Inclinação n Obs n Média Desvio-Padrão Mínimo Mediana Máximo

3 0 40 20 3048.68 58.02 2972.00 3040.00 3165.00

45 40 20 3062.70 60.29 2976.00 3057.00 3185.00

90 40 20 3062.58 56.21 2982.00 3068.00 3166.00

5 0 40 20 3078.90 51.82 2972.00 3082.50 3165.00

45 40 20 3072.03 58.45 2977.00 3075.50 3166.00

90 40 20 3067.33 59.01 2973.00 3066.50 3163.00

7 0 40 20 3049.93 55.98 2974.00 3051.00 3164.00

45 40 20 3050.90 55.82 2980.00 3028.00 3159.00

90 40 20 3058.73 57.44 2972.00 3069.50 3165.00

APÊNDICE K Comparação estatística das distâncias entre os

transdutores (par a par) para cada uma das angulações

do sistema.


Erro

Padrão

Valor do

t

p-

valor*


(95%)

0 (3 – 5) -30.2250 12.5963 -2.40 0.0170 -55.0035 -5.4465

0 (3 – 7) -1.2500 12.5963 -0.10 0.9210 -26.0285 23.5285

0 (5 – 7) 28.9750 12.5963 2.30 0.0221 4.1965 53.7535

45 (3 – 5) -9.3250 12.5963 -0.74 0.4596 -34.1035 15.4535

45 (3 – 7) 11.8000 12.5963 0.94 0.3495 -12.9785 36.5785

45 (5 – 7) 21.1250 12.5963 1.68 0.0945 -3.6535 45.9035

90 (3 – 5) -4.7500 12.5963 -0.38 0.7063 -29.5285 20.0285

90 (3 – 7) 3.8500 12.5963 0.31 0.7601 -20.9285 28.6285

90 (5 – 7) 8.6000 12.5963 0.68 0.4952 -16.1785 33.3785

* p-valor referente ao modelo de efeitos mistos.

APÊNDICE L Comparação estatística das angulações do sistema (par a

par) para cada uma das distâncias entre os transdutores.


Erro

Padrão

Valor do

t

p-

valor


(95%)

3 (0 – 45) -14.0250 12.5963 -1.11 0.2663 -38.8035 10.7535

3 (0 – 90) -13.9000 12.5963 -1.10 0.2706 -38.6785 10.8785

3 (45 – 90) 0.1250 12.5963 0.01 0.9921 -24.6535 24.9035

5 (0 – 45) 6.8750 12.5963 0.55 0.5856 -17.9035 31.6535

5 (0 – 90) 11.5750 12.5963 0.92 0.3588 -13.2035 36.3535

5 (45 – 90) 4.7000 12.5963 0.37 0.7093 -20.0785 29.4785

7 (0 – 45) -0.9750 12.5963 -0.08 0.9383 -25.7535 23.8035

7 (0 – 90) -8.8000 12.5963 -0.70 0.4853 -33.5785 15.9785

7 (45 – 90) -7.8250 12.5963 -0.62 0.5349 -32.6035 16.9535

* p-valor referente ao modelo de efeitos mistos.

APÊNDICE M Estatística descritiva para a variável Gênero.

Gênero

Gênero Frequência Porcentagem Frequência Acumulada Porcentagem Acumulada

F 3 18.75 3 18.75

M 13 81.25 16 100.00

APÊNDICE N Estatística descritiva para a variável Idade.

Variável n Média Desvio-Padrão Mínimo Mediana Máximo

idade

16

32.94

15.89

18.00

25.50

75.00

APÊNDICE O Estatística descritiva para a variável VPUS x Tempo x

Distância.

VPUS

Tempo Distância n Obs n Média Desvio-Padrão Mínimo Mediana Máximo

0 3 48 16 1827.23 47.19 1754.00 1830.00 1909.00

5 48 16 1828.38 45.38 1733.00 1834.00 1899.00

7 48 16 1825.58 41.84 1749.00 1826.50 1899.00

1 3 48 16 1830.27 48.25 1755.00 1826.00 1901.00

5 48 16 1831.75 53.48 1745.00 1841.50 1907.00

7 48 16 1832.54 54.31 1752.00 1833.50 1907.00

2 3 48 16 2102.29 44.20 2016.00 2099.00 2167.00

5 48 16 2097.46 48.99 2012.00 2099.00 2160.00

7 48 16 2110.90 42.64 2012.00 2100.50 2169.00

3 3 48 16 2403.69 24.51 2361.00 2400.00 2458.00

5 48 16 2414.08 28.91 2366.00 2411.50 2460.00

7 48 16 2408.69 27.52 2355.00 2403.00 2458.00

4 3 48 16 2655.42 31.87 2603.00 2654.50 2698.00

5 48 16 2650.31 31.90 2577.00 2655.00 2698.00

7 48 16 2652.42 32.43 2601.00 2656.50 2698.00

5 3 48 16 2803.48 24.08 2762.00 2801.50 2840.00

5 48 16 2805.35 19.64 2764.00 2804.50 2839.00

7 48 16 2784.06 145.21 1811.00 2804.00 2841.00

REF 3 48 16 3049.81 41.96 2989.00 3052.50 3104.00

5 48 16 3045.13 41.83 2989.00 3048.50 3107.00

7 48 16 3058.04 39.68 2990.00 3057.00 3106.00

APÊNDICE P Comparações entre os tempos e distâncias para a VPUS.

Tempo Distância Tempo Distância Estimativas p-valor Intervalo de Confiança 95%

0 3 0 5 -1.1458 0.9099 -21.0141 18.7224

0 3 0 7 1.6458 0.8709 -18.2224 21.5141

0 3 1 3 -3.0417 0.7639 -22.9099 16.8266

0 3 1 5 -4.5208 0.6553 -24.3891 15.3474

0 3 1 7 -5.3125 0.5999 -25.1807 14.5557

0 3 2 3 -275.06 <0.0001 -294.93 -255.19

0 3 2 5 -270.23 <0.0001 -290.10 -250.36

0 3 2 7 -283.67 <0.0001 -303.53 -263.80

0 3 3 3 -576.46 <0.0001 -596.33 -556.59

0 3 3 5 -586.85 <0.0001 -606.72 -566.99

0 3 3 7 -581.46 <0.0001 -601.33 -561.59

0 3 4 3 -828.19 <0.0001 -848.06 -808.32

0 3 4 5 -823.08 <0.0001 -842.95 -803.22

0 3 4 7 -825.19 <0.0001 -845.06 -805.32

0 3 5 3 -976.25 <0.0001 -996.12 -956.38

0 3 5 5 -978.12 <0.0001 -997.99 -958.26

0 3 5 7 -956.83 <0.0001 -976.70 -936.97

0 3 REF 3 -1222.58 <0.0001 -1242.45 -1202.72

0 3 REF 5 -1217.90 <0.0001 -1237.76 -1198.03

0 3 REF 7 -1230.81 <0.0001 -1250.68 -1210.94

0 5 0 7 2.7917 0.7828 -17.0766 22.6599

0 5 1 3 -1.8958 0.8515 -21.7641 17.9724

0 5 1 5 -3.3750 0.7389 -23.2432 16.4932

0 5 1 7 -4.1667 0.6808 -24.0349 15.7016

0 5 2 3 -273.92 <0.0001 -293.78 -254.05

0 5 2 5 -269.08 <0.0001 -288.95 -249.22

0 5 2 7 -282.52 <0.0001 -302.39 -262.65

0 5 3 3 -575.31 <0.0001 -595.18 -555.44


0 5 3 5 -585.71 <0.0001 -605.58 -565.84

0 5 3 7 -580.31 <0.0001 -600.18 -560.44

0 5 4 3 -827.04 <0.0001 -846.91 -807.17

0 5 4 5 -821.94 <0.0001 -841.81 -802.07

0 5 4 7 -824.04 <0.0001 -843.91 -804.17

0 5 5 3 -975.10 <0.0001 -994.97 -955.24

0 5 5 5 -976.98 <0.0001 -996.85 -957.11

0 5 5 7 -955.69 <0.0001 -975.56 -935.82

0 5 REF 3 -1221.44 <0.0001 -1241.31 -1201.57

0 5 REF 5 -1216.75 <0.0001 -1236.62 -1196.88

0 5 REF 7 -1229.67 <0.0001 -1249.53 -1209.80

0 7 1 3 -4.6875 0.6435 -24.5557 15.1807

0 7 1 5 -6.1667 0.5426 -26.0349 13.7016

0 7 1 7 -6.9583 0.4921 -26.8266 12.9099

0 7 2 3 -276.71 <0.0001 -296.58 -256.84

0 7 2 5 -271.87 <0.0001 -291.74 -252.01

0 7 2 7 -285.31 <0.0001 -305.18 -265.44

0 7 3 3 -578.10 <0.0001 -597.97 -558.24

0 7 3 5 -588.50 <0.0001 -608.37 -568.63

0 7 3 7 -583.10 <0.0001 -602.97 -563.24

0 7 4 3 -829.83 <0.0001 -849.70 -809.97

0 7 4 5 -824.73 <0.0001 -844.60 -804.86

0 7 4 7 -826.83 <0.0001 -846.70 -806.97

0 7 5 3 -977.90 <0.0001 -997.76 -958.03

0 7 5 5 -979.77 <0.0001 -999.64 -959.90

0 7 5 7 -958.48 <0.0001 -978.35 -938.61

0 7 REF 3 -1224.23 <0.0001 -1244.10 -1204.36

0 7 REF 5 -1219.54 <0.0001 -1239.41 -1199.67

0 7 REF 7 -1232.46 <0.0001 -1252.33 -1212.59


1 3 1 5 -1.4792 0.8839 -21.3474 18.3891

1 3 1 7 -2.2708 0.8226 -22.1391 17.5974

1 3 2 3 -272.02 <0.0001 -291.89 -252.15

1 3 2 5 -267.19 <0.0001 -287.06 -247.32

1 3 2 7 -280.63 <0.0001 -300.49 -260.76

1 3 3 3 -573.42 <0.0001 -593.28 -553.55

1 3 3 5 -583.81 <0.0001 -603.68 -563.94

1 3 3 7 -578.42 <0.0001 -598.28 -558.55

1 3 4 3 -825.15 <0.0001 -845.01 -805.28

1 3 4 5 -820.04 <0.0001 -839.91 -800.17

1 3 4 7 -822.15 <0.0001 -842.01 -802.28

1 3 5 3 -973.21 <0.0001 -993.08 -953.34

1 3 5 5 -975.08 <0.0001 -994.95 -955.22

1 3 5 7 -953.79 <0.0001 -973.66 -933.92

1 3 REF 3 -1219.54 <0.0001 -1239.41 -1199.67

1 3 REF 5 -1214.85 <0.0001 -1234.72 -1194.99

1 3 REF 7 -1227.77 <0.0001 -1247.64 -1207.90

1 5 1 7 -0.7917 0.9377 -20.6599 19.0766

1 5 2 3 -270.54 <0.0001 -290.41 -250.67

1 5 2 5 -265.71 <0.0001 -285.58 -245.84

1 5 2 7 -279.15 <0.0001 -299.01 -259.28

1 5 3 3 -571.94 <0.0001 -591.81 -552.07

1 5 3 5 -582.33 <0.0001 -602.20 -562.47

1 5 3 7 -576.94 <0.0001 -596.81 -557.07

1 5 4 3 -823.67 <0.0001 -843.53 -803.80

1 5 4 5 -818.56 <0.0001 -838.43 -798.69

1 5 4 7 -820.67 <0.0001 -840.53 -800.80

1 5 5 3 -971.73 <0.0001 -991.60 -951.86

1 5 5 5 -973.60 <0.0001 -993.47 -953.74


1 5 5 7 -952.31 <0.0001 -972.18 -932.44

1 5 REF 3 -1218.06 <0.0001 -1237.93 -1198.19

1 5 REF 5 -1213.38 <0.0001 -1233.24 -1193.51

1 5 REF 7 -1226.29 <0.0001 -1246.16 -1206.42

1 7 2 3 -269.75 <0.0001 -289.62 -249.88

1 7 2 5 -264.92 <0.0001 -284.78 -245.05

1 7 2 7 -278.35 <0.0001 -298.22 -258.49

1 7 3 3 -571.15 <0.0001 -591.01 -551.28

1 7 3 5 -581.54 <0.0001 -601.41 -561.67

1 7 3 7 -576.15 <0.0001 -596.01 -556.28

1 7 4 3 -822.87 <0.0001 -842.74 -803.01

1 7 4 5 -817.77 <0.0001 -837.64 -797.90

1 7 4 7 -819.87 <0.0001 -839.74 -800.01

1 7 5 3 -970.94 <0.0001 -990.81 -951.07

1 7 5 5 -972.81 <0.0001 -992.68 -952.94

1 7 5 7 -951.52 <0.0001 -971.39 -931.65

1 7 REF 3 -1217.27 <0.0001 -1237.14 -1197.40

1 7 REF 5 -1212.58 <0.0001 -1232.45 -1192.72

1 7 REF 7 -1225.50 <0.0001 -1245.37 -1205.63

2 3 2 5 4.8333 0.6332 -15.0349 24.7016

2 3 2 7 -8.6042 0.3956 -28.4724 11.2641

2 3 3 3 -301.40 <0.0001 -321.26 -281.53

2 3 3 5 -311.79 <0.0001 -331.66 -291.92

2 3 3 7 -306.40 <0.0001 -326.26 -286.53

2 3 4 3 -553.12 <0.0001 -572.99 -533.26

2 3 4 5 -548.02 <0.0001 -567.89 -528.15

2 3 4 7 -550.13 <0.0001 -569.99 -530.26

2 3 5 3 -701.19 <0.0001 -721.06 -681.32

2 3 5 5 -703.06 <0.0001 -722.93 -683.19


2 3 5 7 -681.77 <0.0001 -701.64 -661.90

2 3 REF 3 -947.52 <0.0001 -967.39 -927.65

2 3 REF 5 -942.83 <0.0001 -962.70 -922.97

2 3 REF 7 -955.75 <0.0001 -975.62 -935.88

2 5 2 7 -13.4375 0.1847 -33.3057 6.4307

2 5 3 3 -306.23 <0.0001 -326.10 -286.36

2 5 3 5 -316.63 <0.0001 -336.49 -296.76

2 5 3 7 -311.23 <0.0001 -331.10 -291.36

2 5 4 3 -557.96 <0.0001 -577.83 -538.09

2 5 4 5 -552.85 <0.0001 -572.72 -532.99

2 5 4 7 -554.96 <0.0001 -574.83 -535.09

2 5 5 3 -706.02 <0.0001 -725.89 -686.15

2 5 5 5 -707.90 <0.0001 -727.76 -688.03

2 5 5 7 -686.60 <0.0001 -706.47 -666.74

2 5 REF 3 -952.35 <0.0001 -972.22 -932.49

2 5 REF 5 -947.67 <0.0001 -967.53 -927.80

2 5 REF 7 -960.58 <0.0001 -980.45 -940.72

2 7 3 3 -292.79 <0.0001 -312.66 -272.92

2 7 3 5 -303.19 <0.0001 -323.06 -283.32

2 7 3 7 -297.79 <0.0001 -317.66 -277.92

2 7 4 3 -544.52 <0.0001 -564.39 -524.65

2 7 4 5 -539.42 <0.0001 -559.28 -519.55

2 7 4 7 -541.52 <0.0001 -561.39 -521.65

2 7 5 3 -692.58 <0.0001 -712.45 -672.72

2 7 5 5 -694.46 <0.0001 -714.33 -674.59

2 7 5 7 -673.17 <0.0001 -693.03 -653.30

2 7 REF 3 -938.92 <0.0001 -958.78 -919.05

2 7 REF 5 -934.23 <0.0001 -954.10 -914.36

2 7 REF 7 -947.15 <0.0001 -967.01 -927.28


3 3 3 5 -10.3958 0.3048 -30.2641 9.4724

3 3 3 7 -5.0000 0.6215 -24.8682 14.8682

3 3 4 3 -251.73 <0.0001 -271.60 -231.86

3 3 4 5 -246.62 <0.0001 -266.49 -226.76

3 3 4 7 -248.73 <0.0001 -268.60 -228.86

3 3 5 3 -399.79 <0.0001 -419.66 -379.92

3 3 5 5 -401.67 <0.0001 -421.53 -381.80

3 3 5 7 -380.38 <0.0001 -400.24 -360.51

3 3 REF 3 -646.13 <0.0001 -665.99 -626.26

3 3 REF 5 -641.44 <0.0001 -661.31 -621.57

3 3 REF 7 -654.35 <0.0001 -674.22 -634.49

3 5 3 7 5.3958 0.5942 -14.4724 25.2641

3 5 4 3 -241.33 <0.0001 -261.20 -221.47

3 5 4 5 -236.23 <0.0001 -256.10 -216.36

3 5 4 7 -238.33 <0.0001 -258.20 -218.47

3 5 5 3 -389.40 <0.0001 -409.26 -369.53

3 5 5 5 -391.27 <0.0001 -411.14 -371.40

3 5 5 7 -369.98 <0.0001 -389.85 -350.11

3 5 REF 3 -635.73 <0.0001 -655.60 -615.86

3 5 REF 5 -631.04 <0.0001 -650.91 -611.17

3 5 REF 7 -643.96 <0.0001 -663.83 -624.09

3 7 4 3 -246.73 <0.0001 -266.60 -226.86

3 7 4 5 -241.62 <0.0001 -261.49 -221.76

3 7 4 7 -243.73 <0.0001 -263.60 -223.86

3 7 5 3 -394.79 <0.0001 -414.66 -374.92

3 7 5 5 -396.67 <0.0001 -416.53 -376.80

3 7 5 7 -375.38 <0.0001 -395.24 -355.51

3 7 REF 3 -641.13 <0.0001 -660.99 -621.26

3 7 REF 5 -636.44 <0.0001 -656.31 -616.57


3 7 REF 7 -649.35 <0.0001 -669.22 -629.49

4 3 4 5 5.1042 0.6143 -14.7641 24.9724

4 3 4 7 3.0000 0.7671 -16.8682 22.8682

4 3 5 3 -148.06 <0.0001 -167.93 -128.19

4 3 5 5 -149.94 <0.0001 -169.81 -130.07

4 3 5 7 -128.65 <0.0001 -148.51 -108.78

4 3 REF 3 -394.40 <0.0001 -414.26 -374.53

4 3 REF 5 -389.71 <0.0001 -409.58 -369.84

4 3 REF 7 -402.62 <0.0001 -422.49 -382.76

4 5 4 7 -2.1042 0.8354 -21.9724 17.7641

4 5 5 3 -153.17 <0.0001 -173.03 -133.30

4 5 5 5 -155.04 <0.0001 -174.91 -135.17

4 5 5 7 -133.75 <0.0001 -153.62 -113.88

4 5 REF 3 -399.50 <0.0001 -419.37 -379.63

4 5 REF 5 -394.81 <0.0001 -414.68 -374.94

4 5 REF 7 -407.73 <0.0001 -427.60 -387.86

4 7 5 3 -151.06 <0.0001 -170.93 -131.19

4 7 5 5 -152.94 <0.0001 -172.81 -133.07

4 7 5 7 -131.65 <0.0001 -151.51 -111.78

4 7 REF 3 -397.40 <0.0001 -417.26 -377.53

4 7 REF 5 -392.71 <0.0001 -412.58 -372.84

4 7 REF 7 -405.62 <0.0001 -425.49 -385.76

5 3 5 5 -1.8750 0.8531 -21.7432 17.9932

5 3 5 7 19.4167 0.0554 -0.4516 39.2849

5 3 REF 3 -246.33 <0.0001 -266.20 -226.47

5 3 REF 5 -241.65 <0.0001 -261.51 -221.78

5 3 REF 7 -254.56 <0.0001 -274.43 -234.69

5 5 5 7 21.2917 0.0357 1.4234 41.1599

5 5 REF 3 -244.46 <0.0001 -264.33 -224.59


5 5 REF 5 -239.77 <0.0001 -259.64 -219.90

5 5 REF 7 -252.69 <0.0001 -272.56 -232.82

5 7 REF 3 -265.75 <0.0001 -285.62 -245.88

5 7 REF 5 -261.06 <0.0001 -280.93 -241.19

5 7 REF 7 -273.98 <0.0001 -293.85 -254.11

REF 3 REF 5 4.6875 0.6435 -15.1807 24.5557

REF 3 REF 7 -8.2292 0.4165 -28.0974 11.6391

REF 5 REF 7 -12.9167 0.2023 -32.7849 6.9516

ANEXOS

Anexo A. Ofício de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

LUIZ GARCIA MANDARANO FILHO -...

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