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JOELHO

“ Instabilidade Femuro-Patelar“

Marcos Ósseos Anatômicos• Fêmur

–– Côndilos femurais ( Medial e Lateral )– Sulco Troclear ou Fossa Intercondiliana– Epicôndilos femurais ( Medial e Lateral )– Tubérculo Adutor

• Tíbia–– Platôs tibiais ( Medial e Lateral )– Côndilos tibiais ( Medial e Lateral )– Tuberosidade ( ou tubérculo ) lateral– Tuberosidade ( ou tubérculo ) tibial

•• Cabeça da fíbula

Marcos Ósseos Anatômicos

TendãoPatelar

Tuberosidade Tibial Côndilo Tibial

Epicôndilo femural

Côndilo Femural

Platô Tibial

Bursas

Bursite mais comum : Prepatelar ( bursite de faxineira )

A Cápsula ArticularA Cápsula Articular

Estrutura fibrosa protetora que envolve a articulação . Seu inte-rior é revestido com um tecido fino e macio : a sinóvia .

A cápsula fibrosa é bastante inervada e pouco vascularizada. A sinóvia é bastante vasculariza da e pouco inervada .

Funções : a cápsula minimiza o atrito e o desgaste entre as superfícies ósseas , além de distribuir as forças que atuam na articulação . A sinóvia contém o líquido sinovial, respon-sável pela lubrificação da articulação e pela nu trição e excre-ção das partes avasculares da articulação .

Músculos extensores do Músculos extensores do joelhojoelho

• Quadríceps• Reto femural• Vasto medial• Vasto intermédio• Vasto lateral• Vasto lateral oblíquo• Vasto medial oblíquo• Articular do joelho( sub-crural ou tensor da cápsula )

Obs. : O grupo quadríceps atua como extensor contra a gravidade, mas também controla o movimento de flexão do joelho quando o mesmo é feito a favor da gravidade .

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Músculos flexores do Músculos flexores do joelhojoelho

•• Principais ( Principais ( IsquiosIsquios Tibiais )Tibiais )– Bíceps femural– Semimembranoso– Semitendíneo ( ou semitendinoso )

•• SecundáriosSecundários– Adutor grácil– Sartório– Gastrocnêmio– Plantar– Poplíteo– Tensor da fáscia lata

Pata de Ganso

Ligamentos do Joelho •• Ligamentos Ligamentos

colateraiscolaterais

– Ligamento colateral lateral ( ou fibular )

– Ligamento colateral medial ( ou tibial )

•• Ligamentos cruzadosLigamentos cruzados

– Ligamento cruzado anterior

– Ligamento cruzado posterior

Articulações do Joelho

• Articulação femorotibial

• Articulação femoropatelar

• Articulação tíbiofibular ( alguns autores )

O Paradoxo do JoelhoO Paradoxo do JoelhoESTÁVEL EM EXTENSÃO COMPLETAESTÁVEL EM EXTENSÃO COMPLETA

XXMÓVEL EM FLEXÃOMÓVEL EM FLEXÃO

SoluçãoSolução : dispositivos mecânicos complexos ( músculos , ligamentos, meniscos ) e encaixes frágeis das superfícies articulares .

ProblemasProblemas : {Na flexão Na flexão : problemas ligamentares e meniscais .Na extensão : fraturas articulares e rupturas ligamentares .

Fisiologia da Articulaçãop Fêmuro-Patelar

1.1. CinemáticaCinemática2. Características Morfológicas2. Características Morfológicas• 2.1 Sulco Troclear e Patela3. Movimentos da Patela3. Movimentos da Patela

• Plano frontal: Estabilizadores dinâmicos internos (VM e VMO) e externos (Bíceps e TFL)• Plano Sagital: Força de tração do´quadríceps e Tendão patelar

• Relação com peso corporal• Relação com ângulo “Q

Fisiologia da ArticulaçãoFêmuro-Patelar

4. Constritores4. Constritores4.1 Superfícies de contato

4.2 Forças que atuam nas superfícies de contato

4.3 Estabilizadores estáticos do joelho:

- Meniscos, ligamentos e cápsulas

4.4 Estabilizadores dinâmicos do joelho:

- Músculos e tendões

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Esforços na Patela

TENSÃO DO QUADRÍCEPS

TENSÃO DOTENDÃO PATELAR

FORÇA RESULTANTE

Articulação femoropatelar

Instabilidade Femuro-Patelar

• Perda da congruência articular entre a patela e a tróclea femoral– Desalinhamento do aparelho extensor

Luxação da patelaLuxação da patela

Instabilidade Femuro-Patelar

•• Causas:Causas:

– Traumática

– Atraumática

Luxação Traumática

• Aparece de forma aguda:– Dor forte– Trauma direto– Movimento torcional do

joelho seguido de estalido e queda ao solo com o joelho fletido

• Faz-se extensão do joelho e reduz ao sulco troclear

Luxação Atraumática

•• SubdivideSubdivide--se em:se em:– Recidivante– Habitual– Permanente

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Luxação Atraumática•• CongênitaCongênita

–– Ocorre em associação com outras anormalidades Ocorre em associação com outras anormalidades observadas no nascimentoobservadas no nascimento

•• RecidivanteRecidivante– Sexo feminino – 2º década de vida– Refere episódio inicial seguido de luxações

subsequentes•• Habitual Habitual

– Ocorre luxação na flexão na extensão voltando ao sulco espontaneamente ou permanente

• Posição normal em extensão luxará em flexão, normalizando em extensão

• O mesmo ocorrendo com a luxação em extensão•• Na permanente a pNa permanente a patela encontra-se luxada tanto em

flexão quanto em extensão

Instabilidade Femuro-PatelarComplicaçõesComplicações

• Luxação• Condromalácia

Exame FísicoExame Físico• Patela lateralizada• Hipotrofia do vasto medial• Crepitação• Teste de Apreensão e subluxação

positivo• Teste de Ober positivo

Diagnóstico • Deve-se fazer o diagnóstico etiológico da

instabilidade•• História clínica:História clínica:

– Queixa do paciente• Dor• Medo de luxar• Se já houve episódio de luxação

– Início do problema• Se houve trauma que desencadeou a instabilidade ou

início espontâneo• Termos idéia do grau de falha do sistema de

contenção da patela no sulco• Analisar o número de repetições da luxação.

Instabilidade Femuro-Patelar•• Observar alguns fatores predisponentes que Observar alguns fatores predisponentes que

são:são:• Genovalgo acentuado• Tendão patelar alongado• Desequilibrio dos vastos • Torção tibial externa• Sulco intercondiliano raso• Displasia patelar• Patela alta• Hiperextensão do joelho• Ângulo Q aumentado• Hipermobilidade acentuada

Índice de Caton e Deschamps

PARÂMETRO = 0,8 À 1,2 cm

< 0,8 = PATELA BAIXA

> 1,2 = PATELA ALTA

“Medida do espaço “Medida do espaço entre a extremidade entre a extremidade inferior da superfície inferior da superfície articular da patela e articular da patela e bordo anterior do bordo anterior do

planalto tibial; com a planalto tibial; com a medida do comprimento medida do comprimento da superfície articular da superfície articular

da patelada patela”

Ângulo do Sulco = Ponto + profundo do sulco até topos dos côndilos = 138°

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Ângulo de Congruência =

-Ponto + profundo do sulco até o ápice da patela

- Ponto + baixo da crista da patela à ao ponto + profundo do sulco

Ponto + baixo lateral = (+) ; Ponto + baixo medial= (-) ;

Parâmetro de Merchant = - 6° (DP ± 11°)

Diagnóstico •• O ângulo Q O ângulo Q é formado

entre uma linha que parte da espinha ilíaca antero-superior até o centro da patela e outra partindo deste ponto a tuberosidade anterior da tíbia. Realizar com o Joelho em flexão de 30º– Valor normal:

• 10º homem• 15 à 20º mulher

O ângulo Q( Ângulo do Quadriceps )

Ângulo QÂngulo Q

Tubérculo TibialTubérculo Tibial

CentroCentrodada

PatelaPatela

Linha Linha Média da Média da

CoxaCoxa

Teste de Smilie

• Coloca os polegares sobre o aspecto medial da patela subluxando-a externamente combinando com flexão passiva sendo positivo com a apreensão do paciente ou até luxar a patela

Teste de Smilie - modificado• Com o joelho do

paciente apoiado no joelho do examinador.

• Coloca os polegares sobre o aspecto medial da patela subluxando-aexternamente combinando com flexão passiva sendo positivo com a apreensão do paciente ou até luxar a patela

Diagnóstico

• Manobra do deslizamento patelar– Joelho a 30º de flexão, divide-se a patela em 4

partes, faz-se medialização e lateralização da mesma.

– Normalmente é possivel deslizar entre 0,5 e 2 quadrantes.

– Acima de 3 contenção medial incompetente– Menor ou igual a 1 significa tensão lateral

excessiva.– Paciente pode ficar apreensivo durante a

manobra por medo de luxar (sinal de apreensão).

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Teste de Ober Diagnóstico–– Exame radiológicoExame radiológico

Perfil APPerfil AP AXIAL

Tratamento

• Conservador - fisioterapia• Cirúrgico:

– Liberação do retináculo lateral – devido aumento da tensão lateral

– Realinhamento proximal, avançando a inserção do vasto medial mais lateralmente

– Osteotomia varizante, para correção de geno valgo

– Combinação de 2 ou mais técnicas conforme a necessidade.

Tratamento

5. Técnicas cirúrgicas

- Transposição da tuberosidade tibial anterior medialmente através de parafuso (ROUX, 1888);

- Aprofundamento da tróclea + liberação do vasto lateral (POLLARD, 1891);

- Elevação do côndilo lateral (ALBEE, 1915)

- Outras